VERWIJSFORMULIER Expertisecentrum voor patiënten met chronische moeheid en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten

Transcriptie

1 Expertisecentrum voor patiënten met chronische moeheid en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten DIENST ALGEMENE INWENDIGE ZIEKTEN CONTACT T +32 (0) F +32 (0) E solk@uzgent.be Ingang 69 DIENSTHOOFD Prof. dr. D. Vogelaers ALGEMENE INWENDIGE INFECTIEZIEKTEN REISRAADPLEGING STAFLEDEN Prof. dr. Steven Callens Prof. dr. Bruce Poppe Prof. dr. Linos Vandekerckhove Dr. Diana Huis in t Veld Dr. Marie-Angélique De Scheerder Dr. Jolanda Pelgrom Dr. Bea Van Der Gucht Dr. Filip Van Wanzeele CONSULENTEN Dr. Annelies Aerssens Dr. Dirk Ommeslag Dr. Stefaan Vandecasteele Dr. Marc Van De Putte Dr. Kristina Van De Winkel SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) CNM (Centrum voor neurofysiologische monitoring) STAFLEDEN Prof. dr. An Mariman CONSULENT Prof. dr. Dirk Pevernagie PSYCHOLOGEN Ann De Rick Stefanie Eggermont Gianna Yla Het Expertisecentrum voor chronische moeheid en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) staat in voor patiënten die mogelijk CVS hebben, maar waarvoor een verdere diagnose in een gespecialiseerd centrum nodig is. De patiënt moet door zijn huisarts naar het centrum worden verwezen. Met onderstaande gegevens kunnen de zorgverleners van het centrum inschatten hoe de patiënt functioneert. Het centrum behandelt die gegevens vertrouwelijk. Ze kunnen gebruikt worden om de werking van het centrum te evalueren. Dat gebeurt volstrekt anoniem, met respect voor de privacywetgeving. Gelieve dit document ingevuld binnen een maand terug te sturen naar: SOLK Algemene inwendige ziekten UZ Gent C. Heymanslaan Gent solk@uzgent.be

2 Expertisecentrum voor patiënten met chronische moeheid en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten FORMULIER IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT Pagina 1/6 ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE PATIËNT (in hoofdletters a.u.b.) Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Ander: Nationaliteit: Belg Niet-Belg: Adres: Telefoonnummer: Gsm: adres (IN HOOFDLETTERS): Rijksregisternummer Burgerlijke stand en gezinssituatie Uw huidige woonsituatie Alleen Bij ouders Op kot (kotstudent) Samen met partner Samen met kinderen Inrichting / instelling, nl. Andere woonsituatie, nl. Burgerlijke staat: Alleenstaand Inwonend bij ouders Gehuwd Samenwonend met partner Nieuw samengesteld gezin Weduwe / weduwnaar

3 IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 2/6 Hebt u ooit een echtscheiding of ernstige relatiebreuk doorgemaakt? Ja aantal eigen kinderen: Leeftijd(en): aantal eigen kinderen inwonend: Leeftijd(en): aantal kinderen van partner inwonend: Leeftijd(en): andere personen in uw omgeving waarvoor u zorgt (vb. ouders): eventuele hulp in het huishouden (familiehulp, poetshulp, mantelzorg door familie of anderen ): Opleiding en beroep Niveau hoogst behaalde diploma lager onderwijs lager middelbaar onderwijs hoger middelbaar onderwijs hoger onderwijs korte type (bachelor) hogeschool/universiteit (master) postuniversitair diploma (vb. doctoraat) Huidig of laatst uitgeoefend beroep arbeider bediende zelfstandig of vrij beroep ambtenaar student huisvrouw/-man Huidig statuut voltijds werkend werkloos deeltijds werkend: % gepensioneerd aangepast werk werkonbekwaam duur: maanden ten laste van ziekenfonds ten laste van wetsverzekeraar ten laste van het Ministerie van Sociale Zaken (handicap) ten laste van het Fonds voor de Beroepsziekten andere:

4 IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 3/6 Indien aangepast werk: welke aanpassingen zijn gebeurd? Wat was uw laatste beroep? Hebt u wachtdiensten of ploegenarbeid verricht in het verleden? Ja Als u werkt, is dat s nachts of in ploegendienst? Ja Als u werkt, zijn er wachtdiensten waarbij u s nachts wordt opgeroepen? Ja Wat zijn uw eigen inkomsten? Inkomsten uit eigen beroep Leefloon via OCMW Pensioenuitkering RVA / werkloosheidsuitkering ZIV / ziekte-uitkering Andere, nl. Hebt u aanvullende inkomsten: Inkomsten van partner Steun van ouders Alimentatie Andere, nl. Hebt u financiële problemen door uw vermoeidheidsklachten? Ja Bent u reeds geconfronteerd met administratieve problemen die te maken hebben met uw vermoeidheid? Schorsing Riziv, sinds (wanneer?) Opgelost Procedure loopt nog Schorsing mutualiteit, sinds (wanneer?) Opgelost Procedure loopt nog Ontslag uit werksituatie, sinds (wanneer?) Opgelost Procedure loopt nog Beroepsprocedure Ja Zo ja, tegen wie?

5 IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 4/6 HUIDIGE PROBLEMATIEK Klachten Belangrijkste klachten Sinds Eventuele oorzaak van de klachten: Vermoedelijke diagnose(n):

6 IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 5/6 Behandeling van klachten of andere lopende behandelingen (vb. kinesitherapie, psychotherapie, fasciatherapie, osteopathie, accupunctuur ), nu of in het verleden. Jaar behandeling Specialisatie + naam behandelaar Type behandeling Kruis aan: Actief Stop Resultaat therapie: Geef aan: + POSITIEF o GEEN ± BEETJE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS Vroeger doorgemaakte medische problemen (ziekten, ongevallen, operaties ):

7 IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 6/6 MEDICATIE EN ANDERE Categorie Middel (naam specifiek) Actief Stop Dosis Hoeveel per dag? Medicatie Alternatieven Vitaminen Voedingssupplementen Hormonen Homeopathie Fytotherapie (kruiden) Roken Alcohol Drugs datum handtekening van de patiënt

8 Expertisecentrum voor patiënten met chronische moeheid en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten FORMULIER IN TE VULLEN DOOR DE HUISARTS Pagina 1/4 ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE HUISARTS (in hoofdletters a.u.b.) Naam en voornaam: Adres: Telefoonnummer: Gsm-nummer: Faxnummer: adres (IN HOOFDLETTERS): Riziv:

9 IN TE VULLEN DOOR DE HUISARTS (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 2/4 MEDISCHE GEGEVENS VAN DE PATIËNT Medische voorgeschiedenis (relevante antecedenten): Familiale voorgeschiedenis (relevante familiale antecedenten): Belangrijkste actuele klachten Klachten Sinds

10 IN TE VULLEN DOOR DE HUISARTS (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 3/4 INCLUSIECRITERIA (aankruisen wat van toepassing is) 1. Klinisch geëvalueerde, onverklaarde aanhoudende of terugkerende zelfgerapporteerde vermoeidheid gedurende zes of meer opeenvolgende maanden; die nieuw is of een duidelijk begin heeft (niet levenslang); die niet het resultaat is van voortdurende inspanning; die niet aanzienlijk verbetert door rust en die resulteert in een aanzienlijke vermindering van vroegere niveaus van beroepsmatige, schoolse, sociale of persoonlijke activiteiten. 2. Het gelijktijdig aanhoudend of terugkerend voorkomen, gedurende zes of meer opeenvolgende maanden van ziekte, van vier of meer van de volgende symptomen die de vermoeidheid niet voorafgaan zelfgerapporteerde verzwakking van het kortetermijngeheugen of de concentratie, die voldoende ernstig is om vroegere niveaus van beroepsmatige, schoolse, sociale of persoonlijke activiteiten aanzienlijk te verminderen keelpijn gevoelige hals- of okselklieren spierpijn pijn aan meerdere gewrichten zonder begeleidende zwelling of roodheid hoofdpijn van een nieuw type, patroon of ernst niet-verfrissende slaap malaiseklachten na inspanning die langer dan 24 uur duurt EXCLUSIECRITERIA Elke actieve medische aandoening die de chronische vermoeidheid zou kunnen verklaren en elke eerder gediagnosticeerde medische aandoening waarvan de verdwijning niet zonder enige klinische twijfel is aangetoond en waarvan het voortduren de chronisch vermoeiende ziekte zou kunnen verklaren, sluit een rechthebbende in het kader van de overeenkomst uit voor de CVS-diagnose. Voorbeelden van permanente, medische uitsluitingsdiagnoses zijn: 1) orgaanfalen [vb. (long)emfyseem, levercirrose, hartfalen, chronisch nierfalen]; 2) chronische infecties (bv. AIDS, hepatitis B of C); 3) reumatische en chronische inflammatoire aandoeningen (vb. systemische lupus erythematodes, syndroom van Sjögren, reumatoïde artritis, inflammatoire darmziekten, chronische pancreasontsteking); 4) ernstige neurologische aandoeningen (bv. multipele sclerose, neuromusculaire aandoeningen, epilepsie, beroerte); 5) aandoeningen die een systemische behandeling vereisen (bv. orgaan- of beenmergtransplantatie, systemische chemotherapie, radiotherapie van hersenen, borst, buik of bekken); 6) ernstige endocrinologische aandoeningen (vb. hypopituïtarisme, bijnierschorsinsufficiëntie); 7) primaire slaapstoornissen (slaapapneu, narcolepsie). Tot de tijdelijke medische uitsluitingsdiagnoses behoren behandelbare toestanden of aandoeningen die na verloop van tijd opnieuw geëvalueerd moeten worden om vast te stellen in welke mate ze aanleiding geven tot de vermoeidheid. Tot de tijdelijke medische uitsluitingdiagnoses behoren: 1) nieuwe aandoeningen of problemen die ontdekt worden (vb. effecten van medicatie, slaapdeprivatie, onbehandelde hypothyreoïdie, onbehandelde of instabiele diabetes mellitus, actieve infecties); 2) aandoeningen of toestanden die weer overgaan (vb. zwangerschap tot drie maanden postpartum, borstvoeding, belangrijke operaties tot zes maanden na de ingreep, kleine operaties tot drie maanden na de ingreep, belangrijke infecties zoals sepsis of pneumonie tot drie maanden na het verdwijnen ervan, slaapstoornissen zoals restless leg syndrome en periodic limb movement als de symptomen ervan ernstig genoeg zijn om de vermoeidheid te kunnen verklaren; 3) ernstige aandoeningen (vb. hartinfarct, hartfalen) waarvan gedurende vijf jaar onduidelijk blijft of de gevolgen ervan zijn opgelost; 4) morbide obesitas (BMI>40). Permanente psychiatrische uitsluitingsdiagnoses zijn levenslange (lifetime) diagnoses van bipolaire aandoeningen, schizofrenie (van om het even welk subtype), waanstoornissen (van om het even welk subtype), dementie (van om het even welk subtype), organische hersenziekten én alcohol- of middelenmisbruik minder dan twee jaar vóór aanvang van de vermoeidheid. Majeure depressieve aandoeningen met psychotische of melancholische kenmerken, anorexia nervosa, of boulimia, zijn eveneens uitsluitingsdiagnoses als ze zich hebben voorgedaan in het heden of verleden, behalve als ze meer dan vijf jaar vóór aanvang van de vermoeidheid zijn verdwenen.

11 IN TE VULLEN DOOR DE HUISARTS (in hoofdletters a.u.b.) Pagina 4/4 KLINISCHE GEGEVENS (relevante klinische bevindingen * ) TECHNISCHE ONDERZOEKEN (relevante resultaten * ) datum handtekening en stempel van de huisarts-verwijzer * Bedankt om verslagen, beeldvorming en resultaten van alle reeds uitgevoerde onderzoeken mee te geven.