Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling

Transcriptie

1 Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling Deel 3. Verslag van de Expertmeetings. Organisatie: NIZW / Expertisecentrum kindermishandeling en TNO-Preventie en Gezondheid Datum: 12 en 14 juni 2001 Plaats:NIZW te Utrecht Tekst: Klaas Kooijman Frank van Leerdam 1

2 Inhoudsopgave Inleiding Drie presentaties Standaarden JGZ: waarom en hoe? Resultaten systematisch literatuuronderzoek Resultaten veldonderzoek Belangrijkste conclusies: Reacties van de deelnemers op de presentaties Reacties van de managers en leidinggevenden Reacties van de uitvoerend artsen en verpleegkundigen Vragen aan de deelnemers Vragen aan de managers en leidinggevenden Vragen aan de uitvoerend artsen en verpleegkundigen Antwoorden van de deelnemers Rapportages uit de werkgroepen van managers en leidinggevenden Rapportage uit de werkgroepen van uitvoerend artsen en verpleegkundigen Vervolgtraject Bijlage. Programma's en deelnemers Programma

3 Inleiding Zowel het veld van de Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar als betrokken overheden constateerden medio jaren negentig dat een kwalitatief goede jeugdgezondheidszorg gebaat is bij de ontwikkeling van JGZ-standaarden. Volgens TNO-Preventie en Gezondheid (Hirasing e.a., 1998) luidt de definitie van een standaard: Een handleiding, opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen, die wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen geeft voor de uitvoering van preventieprogramma. Voor de JGZ betreft dat in het bijzonder de methode van onderzoek en criteria voor acties zoals controle en verwijzing. In een standaard dienen daarnaast de stappen te worden beschreven die in het traject na verwijzing, zowel binnen als buiten de JGZ, van belang zijn. Een consensus wordt als volgt omschreven: Een gezamenlijke afspraak over de aanpak van een probleem. Deze wordt opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen. Ten behoeve van de ontwikkeling van de diverse JGZ-standaarden is de JGZ Adviesraad Standaarden (JAS) ingesteld. Uit een peiling van de JAS (Hirasing e.a., 1998) onder beroepsbeoefenaren in de JGZ kwam kindermishandeling naar voren als onderwerp waaraan men met overgrote meerderheid prioriteit toekende voor de ontwikkeling van een JGZ-standaard. TNO-PG maakte daarop, in samenwerking met het Expertisecentrum Kindermishandeling van het NIZW, een projectvoorstel met als titel Systematische review kindermishandeling. Dit project beoogt de theoretische en wetenschappelijke onderbouwing te leveren van een te ontwikkelen standaard, via enerzijds een literatuuronderzoek en een anderzijds inventarisatie in het veld. Een derde component betreft een commentaarronde met vertegenwoordigers uit het veld van de JGZ. Het vervolgtraject - de feitelijke ontwikkeling van de standaard of consensus - zal vertrekken vanuit de aanbevelingen en aandachtspunten van dit project. Het vervolgtraject zal naar verwachting drie jaar in beslag nemen en begeleid worden door een breed samengestelde werkgroep. Centrale vraagstelling van de review is: Wat is er aan evidence (wetenschappelijk onderbouwde gegevens dat een activiteit doeltreffend en doelmatig is) aanwezig over opsporing en (secundaire) preventie van kindermishandeling in de JGZ? Welke protocollen / richtlijnen worden gebruikt in de JGZ en hoe wordt de efficiëntie en het effect gemeten?'. Het voorstel voor de review werd begin 1999 ingediend bij ZorgOnderzoek Nederland (ZON), die het voorstel eind 1999 honoreerde met een subsidie. In januari 2000 startte de uitvoering van de review. De review bestaat uit drie onderdelen: 1. Een systematisch literatuuronderzoek naar effectieve (preventieve) interventies. 2. Een raadpleging in het veld van de JGZ 0-19 jaar - door middel van een schriftelijke vragenlijst - ter inventarisatie van werkwijzen op het gebied van kindermishandeling (inclusief protocollen). 3. Een commentaarronde. Hierin worden de uitkomsten van het literatuuronderzoek en de veldinventarisatie voorgelegd aan betrokkenen uit de JGZ. Doel van de commentaarronde is: - de relevantie van de gevonden informatie toetsen aan de Nederlandse praktijk, - de betekenis beoordelen van deze informatie voor het vervolgtraject van de consensusontwikkeling, - de betrokkenheid van de JGZ bij het vervolgtraject van de consensusontwikkeling versterken. In dit deel wordt de commentaarronde beschreven. 3

4 De commentaarronde vond plaats door middel van twee expertmeetings: één voor 15 managers en leidinggevenden in de JGZ (d.d. 12 juni 2001), en één voor 14 uitvoerend artsen en verpleegkundigen in de JGZ (d.d. 14 juni 2001). De expertmeeting op 12 juni werd voorgezeten door de heer B. Prinsen (programmacoördinator Jeugd van het NIZW). Deelnemers waren: E. Penders, G. Kuipers, C. Blaauw, F. van der Graaf, M. Buijs, M. Oey, J. Bemelmans, K. Bos, F.Hoeke, M. Beentjes, B. Rensen, A. Lodder, J. de Vries, B. de Pree, S. Layendecker, M. Dijkema. Voor vollediger informatie over de deelnemers, zie de bijlage. De expertmeeting op 14 juni werd voorgezeten door mevrouw Ina Bakker, hoofd van het centrum voor Opleiding en training van het NIZW. Deelnemers waren: H. Dubbink, C. Chastelet, J. Zandt, W. Boland, E. de Maar, S. van Bodegom, J. Roodbergen, M. Ruhl, G. Kolthof, I. Padberg, L. van Schie, P. Kooij, N. Schröder, G. Kuiper. Zie voor vollediger informatie over de deelnemers wederom de bijlage. Centraal in beide expertmeetings stond de vraag: Wat is er nodig om tot een goede consensusafspraak m.b.t. de aanpak van kindermishandeling te komen (volgens de methodiek van de standaarden JGZ)? Dit rapport bevat een korte samenvatting van de drie inleidende presentaties tijdens de expertmeetings (hoofdstuk 1), gevolgd door de reacties van de deelnemers op deze presentaties (hoofdstuk 2). Hoofdstuk 3 beschrijft de opdrachten en vragen - alsmede toelichtingen daarop - die tijdens de expertmeetings aan de deelnemers zijn voorgelegd. Hoofdstuk 4 vormt de kern van dit verslag en gaat uitgebreid in op de suggesties en aandachtspunten die de deelnemers hebben aangedragen voor een te ontwikkelen JGZ consensus kindermishandeling. In hoofdstuk 5 wordt kort ingegaan op het vervolgtraject: de feitelijk ontwikkeling van de consensus. 4

5 1. Drie presentaties Aansluitend op de vooraf toegezonden documentatie werden drie korte presentaties gegeven over de werkzaamheden die tot nu toe verricht waren in het project Systematische review kindermishandeling. Deze presentaties worden in dit hoofdstuk kort samengevat. Voor uitgebreide beschrijvingen van de behandelde onderwerpen verwijzen wij de lezer naar de volgende bronnen. Voor informatie over de standaarden JGZ zie Hirasing, R.A. e.a. (1998): Methodiek voor de ontwikkeling van JGZ-standaarden. TNO-rapport , Leiden. Voor uitgebreide beschrijvingen van het systematische literatuuronderzoek en het veldonderzoek verwijzen wij naar de betreffende gedeelten eerder in dit rapport. 1.1 Standaarden JGZ: waarom en hoe? Frank van Leerdam Senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid Samenwerkingsproject TNO-PG en NIZW Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling. Voorbereidingsproject voor ontwikkelen JGZ-Standaard (consensus) kindermishandeling. Goedgekeurd na (reeds van te voren bekende) afwijzing ontwikkeling standaard in normale ZON-ronde (standaard is structureel, ZON financiert alleen projecten). Ondertussen eerst een éénjarige en onlangs een meerjarige aanwijzing voor de ontwikkeling van 20 JGZ- Standaarden. Standaarden Jeugdgezondheidszorg CBO maakt sinds 1982 consensusrichtlijnen NHG maakt sinds 1989 Huisartsen-standaarden In mei 1995 vond een werkconferentie plaats voor GGD-en In december 1995 vond een werkconferentie plaats voor Thuiszorginstellingen Conclusie van beiden was heel duidelijk: er dienen standaarden JGZ ontwikkeld te worden. Standaarden: Maken zorg transparant Zorgen voor uniformiteit in zorg Zorgen voor verhoging van de kwaliteit Dragen bij aan doelmatigheid Zijn uitgangspunt voor toetsing Verkleinen de verschillen in de zorg Zijn uitgangspunt voor afstemming met hulpverleners in het vervolgtraject. Methodiek Op verzoek van de NVJG heeft TNO-PG subsidie aangevraagd (en gekregen) bij VWS voor het ontwikkelen van methodiek en eerste pilot-standaard. Methodiek voor de ontwikkeling van JGZ-Standaarden is in april 1998 uitgebracht. 5

6 Achtergrondbeschrijving van de eerste standaard (vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar) is in november 1998 uitgebracht. Doelstelling JGZ-Standaarden JGZ-Standaarden hebben ten doel het op uniforme wijze uitvoeren en toepassen van doeltreffende en doelmatige preventie-programma s, gebaseerd op evidence based onderzoek. Activiteiten in de JGZ dienen eerst ontwikkeld te worden en onderzocht te worden op doeltreffendheid en doelmatigheid alvorens er bij bewezen effectiviteit een standaard van gemaakt kan worden. Soorten onderzoek in de JGZ Wat kunnen we doen? Ontwikkelingsonderzoek van activiteiten en interventies. Is wat we doen nodig? Is wat we doen zinvol? Samen onderdeel van effectiviteitstudies. Doen we wat we doen op de goede manier? Onderdeel van JGZ-Standaarden. Definities zoals door TNO-PG gebruikt Standaard: een handleiding, opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen, die wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen geeft voor de uitvoering van een preventieprogramma. Voor de JGZ betreft dat in het bijzonder de methode van onderzoek en criteria voor acties zoals controle en verwijzing. In een standaard worden daarnaast de stappen beschreven die in het traject na verwijzing, zowel binnen als buiten de JGZ, van belang zijn. Consensus: een gezamenlijk gemaakte afspraak over de aanpak van een probleem. Deze wordt opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen, waarbij zoveel mogelijk de methodiek van de standaardenontwikkeling wordt gevolgd. Positiebepaling van JGZ-Standaarden (wordt aan elke standaard toegevoegd) JGZ-Standaarden zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van professionals in de JGZ. De professionals kunnen deze richtlijnen gebruiken als maat en houvast in hun contacten met individuele kinderen en/of hun ouders/verzorgers. De professionals gaan uit van de individuele situatie en eigen wensen en verantwoordelijkheden van het kind en/of hun ouders/verzorgers en betrekken die bij hun beslissingen. Afweging van deze specifieke situatie, wensen en verantwoordelijkheden kan beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat de JGZ-Standaarden weergeven wat de huidige stand van zaken is onder beroepsgenoten, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Procedure zoals die in de JGZ gebruikt wordt: De JGZ-Adviesraad-Standaarden (JAS) is ingesteld. De JAS prioriteert de onderwerpen. De JAS stelt een projectplan vast en een werkgroep samen. De werkgroep stelt een pre-advies op. De JAS besluit tot het ontwikkelen van de standaard. Zonodig wordt de werkgroep uitgebreid. 6

7 De werkgroep vervaardigt de standaard en biedt die aan de JAS aan (na een pilotfase met de conceptstandaard) De JAS biedt de standaard aan ter accordering aan de NVJG. De NVJG licht de overige betrokken beroepsgroepen in. De NVJG stelt de standaard vast en biedt hem aan aan de werkgeverskoepels. Wanneer actualisering van JGZ-Standaarden? Indien de uitvoeringsmogelijkheden in de JGZ veranderen. Indien er nieuwe (onderzoeks)gegevens beschikbaar komen. Elke 3-5 jaar roept de JAS de oorspronkelijke werkgroep bij elkaar met de vraag: is aanpassing van de JGZ- Standaard nodig en mogelijk? Wie zijn in de JAS vertegenwoordigd? LFC NVJG LVW LVSV-GGD LC-OKZ GGD-Nederland TNO-PG NSPH LVSG (tot aan opheffing) ministerie van VWS IGZ Adviseurs: VNG NHG JGZ-Standaarden bestaan uit 3 onderdelen: Uitvoerige achtergrondbeschrijving met onderbouwing van de standaard. Één-pagina versie voor de dagelijkse praktijk (geplastificeerd). Artikel in relevant(e) tijdschrift(en) om de overige betrokken beroepsgroepen in te lichten over de inhoud van de JGZ-Standaard. Mogelijke volgende onderwerpen (top 10 n.a.v. peiling in het veld) Kindermishandeling Scoliose/houdingsafwijkingen Visusonderzoek Heupdysplasie 78 4 Pre- en dysmaturen 77 5 Zindelijkheid / bedplassen 70 6 Huilen 58 7 Vaccinatie 55 8 Niet-scrotale testes 44 9 Suïcide

8 Wanneer een standaard te ontwikkelen? O.a.: Onderwerp goed af te bakenen. Voldoende evidence in literatuur. Rol JGZ is duidelijk. "Eenvoudig" onderwerp (geldt voor eerste standaarden). Probleem moet of veel voorkomen of ernstig zijn. Ten aanzien van kindermishandeling doen zich hier duidelijk enkele problemen voor: Het begrip kindermishandeling is niet goed af te bakenen Er is weinig of geen evidence over een effectieve aanpak Rol JGZ is niet erg duidelijk Maar: kindermishandeling komt veel voor, is ernstig en de verwachting is dat er op dit punt gezondheidswinst is te bereiken Stand van zaken juni 2001: Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen gedissemineerd maar niet geïmplementeerd (geen financiering voor). Systematische review als voorloper standaard/consensus kindermishandeling. Ontwikkeling van standaard opsporen visuele stoornissen. Ontwikkeling van standaard scoliose/houding. Voorbereiding van standaard/consensus kindermishandeling. Voorbereiding van standaard aangeboren hartafwijkingen. Onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren voor de implementatie van JGZ-Standaarden. Voorbereiding van implementatie via ICT. 8

9 1.2 Resultaten systematisch literatuuronderzoek Ferko Öry Senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid Dit onderzoek laat zich samenvatten in de volgende bevindingen: Er is nauwelijks theoretische onderbouwing van programma's (en van risicofactoren van kinderkindermishandeling) Er is weinig goed onderzoek ten aanzien van screening en predictie 'Evidence' (hard bewijs voor werking van een programma) ontbreekt veelal. Dit geldt voor de uitkomstmaat 'melding van kindermishandeling' Huisbezoek komt als meest doeltreffend programma naar voren Het is nog onvoldoende uitgezocht welk aspect het meest doeltreffend is Vertaalslag naar Nederlandse situatie is nodig Zie voor de volledige rapportage van de bevindingen uit het literatuuronderzoek deel 1 van dit eindrapport. 9

10 1.3 Resultaten veldonderzoek Klaas Kooijman Medewerker Expertisecentrum kindermishandeling van het NIZW Doel: Inventarisatie van het gebruik van protocollen en richtlijnen Inventarisatie van werkwijzen (en knelpunten) t.a.v. signalering en preventie km Methode: Schriftelijke vragenlijst in twee versies, met of zonder protocol (gebaseerd op Burauen) Response: Totaal n=96 (82% van 117), waarvan 63 (66%) met protocol 56 OKZ, waarvan 39 (70%) met protocol 40 GGD, waarvan 24 (60%) met protocol Belangrijkste conclusies: 1. Instellingen die werken met een protocol: Men is doorgaans redelijk tevreden over de implementatie van de protocollen wat betreft acceptatie, iets minder over kennis, maar uitvoering laat kennelijk te wensen over. Aspecten van handelen die a.g.v. het protocol zijn verbeterd: signalering, intern en extern overleg en contact met AMK. Er zijn echter ook zaken onveranderd gebleven: bij de GGD zijn dit de begeleiding van ouders en regels rond geheimhouding. Bij OKZ is de begeleiding van het kind zelfs verslechterd. De rest is licht verbeterd. Het protocol wordt gemiddeld vaak opgevolgd bij OKZ en GGD. Redenen om af te wijken zijn bij de OKZ vooral gebrek aan kennis en gebrek aan tijd/mankracht, bij de GGD vooral de specifiekheid van de situatie en eveneens gebrek aan tijd/mankracht. Bij de OKZ heeft 42% het protocol verplicht gesteld, bij de GGD 22%. Daarmee samenhangend: bij de OKZ heeft 2% geen duidelijk implementatietraject uitgevoerd, bij de GGD is dit 13%. 2. Instellingen zonder protocol Toch vrij veel afspraken, bij OKZ meestal schriftelijk, bij GGD meestal mondeling vastgelegd. Echter, 15% heeft óók geen afspraken. Reden voor geen protocol: geen tijd (40% GGD en 56% OKZ), en geen noodzaak (20% GGD). Afspraken betreffen vooral contacten met AMK (ca. 75%), en daarna bij OKZ over geheimhouding en intern overleg, en bij GGD over signalering en extern overleg. De duidelijkheid van de afspraken scoren minder dan 'neutraal'. Bij de GGD geven afspraken vooral weinig duidelijkheid over de begeleiding van ouders en kind en follow up. Bij OKZ scoort follow up eveneens laag, evenals taakverdeling en begeleiding kind. Bij beide vindt men de afspraken met het AMK nog het meest duidelijk. Evaluatie van de effectiviteit en efficiëntie van handelwijzen lijkt vooral intern plaats te vinden (en niet bij klanten), nl. bij 20% van de GGD en bij 7% van de OKZ. 3. Signalering en preventie 10

11 OKZ en GGD ondernemen een groot scala aan activiteiten op het gebied van signalering en preventie. Met name door opvoedingsondersteuning (cursussen, spreekuren, voorlichtingsactiviteiten, pedagogische thuishulp) en door deelname aan netwerken en projecten met andere instanties. Van de GGD heeft 24% en van de OKZ heeft 13% uitgevoerde preventie-activiteiten wel eens op effectiviteit getoetst, en met name op tevredenheid bij ouders. Registratie van vermoedens van km. laat te wensen over. Slechts 37.5% van de OKZ en 42% van de GGD kon antwoord geven op de vraag hoe vaak men in de afgelopen twee jaar een vermoeden van km. had gehad. Het aantal geregistreerde vermoedens varieert zeer sterk, evenals het aantal geregistreerde meldingen. Een kleine groep registreert en meldt erg veel! Zet bijv. het aantal opgegeven meldingen af tegen de AMK cijfers. De wijze van registreren bestaat meestal uit het maken van losse werkaantekeningen in het dossier. Het gebruik van signaleringsinstrumenten en gespreksmethodieken is zeer divers, en gefragmenteerd. In totaal gebruikt 33% een signaleringsinstrument en 34% noemt tenminste één gespreksmethodiek. Bij de GGD gebruikt ruim een kwart de LSPPK en ruim 10% zowel de KIVPA als een 'eigen vragenlijst'. Bij de OKZ gebruikt 7% een oudervragenlijst peuters en 5% het KIPPPI. Wat betreft gespreksmethodieken scoort de Stap-voor-stap methode goed binnen de OKZ, en daarnaast is het beeld zeer gefragmenteerd. Wat betreft de signaleringsinstrumenten is men het meest tevreden over KIVPA, LSPPK, CBCL en Stap-voorstap. Wat betreft het wel of niet bespreken met de ouders van een vermoeden van km, vinden respondenten dat men dit in principe altijd moet proberen. Belangrijke bevorderende factoren daarbij zijn dat ouders zelf aangeven problemen te hebben, en dat men een goede band heeft met de ouders, of dat er heel duidelijke signalen zijn. Men zal minder snel bespreken als men denkt dat praten een gevaar voor het kind oplevert, of als men bang is voor agressie van de ouders of voor het verbreken van de relatie, bij twijfel over signalen of bij vermoeden van seksuele kindermishandeling. 4. Wensen t.a.v. de standaard Op onze vraag welke aspecten respondenten belangrijk vinden om in een standaard km aan de orde te stellen, bleek dat men feitelijk alle door ons gepresenteerde aspecten belangrijk tot zeer belangrijk vindt. Bij GGD vooral: signalering, registratie en geheimhouding. Bij de OKZ vooral: extern overleg, contact met AMK, signalering, registratie. In het algemeen: men wil meer duidelijkheid, zowel in het vakkundig handelen naar ouders en kinderen (signaleren en bespreken), als naar collega's en andere instanties, als t.a.v de regelgeving op het gebied van privacy en geheimhouding. Als belangrijke knelpunten ervaart men: 1. Gebrek kennis en vaardigheden, vooral m.b.t. signaleren en bespreken en verder handelen in complexe situaties (incl. melden) 2. Tijdgebrek (intern en bij andere organisaties) 3. Verwijzing en taakverdeling met, c.q. beleid van, andere instanties, incl. AMK. Als mogelijke oplossingen ziet men: 1. Bijscholing en deskundigheidsbevordering (training, rollenspelen, casuïstiekbespreking, intervisie) 2. Intern meldpunt of kindermishandeling-team of aandachtsfunctionaris 3. Aanpakken van overbelasting, toename van huisbezoeken op indicatie en wachtlijsten 4. Meer duidelijkheid over, of contact met AMK, Bureau jeugdzorg, Raad (taakverdeling, terugkoppeling) Naar aanleiding van de wensvraag: 'Waaraan zou u aandacht geven bij ontwikkeling standaard?' noemt men: afstemming en goede taakverdeling met andere instanties in de regio (m.n. AMK en scholen), plus goede sociale kaart duidelijke richtlijnen voor handelen op breed gebied van: registratie, privacy/geheimhouding, bespreken vermoedens, beoordelen signalen, intern overleg, contact AMK, casemanagement begeleiding medewerkers 11

12 richtlijnen voor laagdrempelige preventie / opvoedingsondersteuning regelmatige deskundigheidsbevordering goed en herhaald implementatietraject volledigheid, maar ook overzichtelijke presentatie 5. Wat betekent dit voor een toekomstige standaard of consensus? De betrokkenheid bij het onderwerp kindermishandeling is groot, getuige het percentage protocollen, en ook de response bij de veldinventarisatie. Maar er is weinig wetenschappelijk onderzoek naar efficiëntie of effectiviteit van bestaande handelwijzen. Formeel betekent dit dus: geen standaard, maar een consensus: gezamenlijke afspraak over aanpak. Daarbij lijkt wel van belang dat er meer onderzoek komt naar of de afgesproken handelwijzen inderdaad worden uitgevoerd, èn wat effecten en efficiëntie daarvan zijn. Gezien de o.h.a. gunstige ervaringen met protocollen, en de kritiek op het gebrek aan duidelijkheid van andersoortige afspraken, lijkt de aanbeveling gerechtvaardigd dat alle instellingen geprotocolleerd zouden moeten werken. Een consensus kan de belangrijkste bouwstenen voor een protocol aandragen, en gezien het feit dat veel instellingen zelf aangeven geen tijd voor protocolontwikkeling te hebben, kan een kant-en-klare consensus welkom zijn. Dit neemt niet weg dat instellingen zelf een belangrijke taak hebben wat betreft de kennisname en de acceptatie van een het protocol door werknemers, en voor een implementatietraject. Overigens is opvallend dat men ondanks, of misschien juist dankzij protocollen, toch nog vrij veel knelpunten ervaart in de praktijkvoering c.q. in de uitvoering van het protocol. Ook op die gebieden waarvan men aangeeft dat het protocol daarop verbetering heeft opgeleverd, zoals signalering en contact met het AMK. Hierop zal men bij de invoering en evaluatie van de consensus alert moeten zijn. Gezien de wensen vanuit de veldinventarisatie moet een consensus afspraken bevatten over een heel breed scala aan onderwerpen: zowel methodisch handelen naar klanten (signaleren, bespreken, begeleiden en follow up), als handelen naar eigen collega's en andere instanties (overleg, taakverdeling, contact AMK), als juridische en verantwoordingsaspecten (privacy, geheimhouding, registratie, dossiervorming), als deskundigheidsbevordering en begeleiding van medewerkers. Als de doelstelling van een consensus alleen gerealiseerd kan worden bij een bij opname in de normale werkroutine, dan zal er nog veel werk verzet moeten worden. Het beeld van handelen op vele van de genoemde terreinen is nu nog zeer uiteenlopend per instelling, en er zijn veel vragen over wat nu de beste manier van handelen is. Anderzijds bestaat er inmiddels een aantal heel goede protocollen waar ook de nodige ervaring mee is opgedaan, en deze kunnen wellicht dienen als koploper voor een toekomstige consensus. De inventarisatie laat zien dat er behoefte is aan duidelijker richtlijnen voor signaleren en gespreksvoering en wellicht zelfs betere instrumenten, maar dat op dit punt ook behoefte is aan meer deskundigheidsbevordering. Het lijkt noodzakelijk zowel instrumentontwikkeling als regelmatig herhaalde deskundigheidsbevordering systematischer ter hand te nemen. Een consensus zal ook moeten aangeven hoe de JGZ zich verhoudt tot het omringende veld, bijv. wat betreft follow up, verwijzing, wachtlijsten, regiovisies, eventueel conflicterende opvattingen. Er zal daarbij ook ruimte moeten zijn voor regionale verschillen, gezien het feit dat JGZ instellingen zelf, maar ook andere instanties, onderling verschillende werkwijzen kunnen hanteren. De houding ten opzichte van protocollen lijkt binnen de GGD iets negatiever dan binnen de OKZ. Men noemt vaker als argument voor geen protocol: 'niet nodig', en men heeft vaker geen duidelijk implementatietraject 12

13 uitgevoerd. Hoe komt dit, en wat zijn implicaties voor een toekomstige standaard? Ik weet het zelf niet, en ben benieuwd naar uw mening hierover. Goede uitvoering van een consensus kent vele voorwaarden. In ieder geval komt uit de inventarisatie naar voren dat uitvoering niet te tijdrovend mag zijn. Inefficiëntie zal de motivatie om met een consensus te werken doen dalen. Daarnaast is een goed implementatietraject, inclusief evaluatie en zonodig bijstelling van belang. Andere belangrijke voorwaarden: - deskundigheid van medewerkers - draagvlak binnen de organisatie - goede registratie van activiteiten - goede samenwerking en afstemming met andere instanties Conclusie: Er is een goede voedingsbodem voor een JGZ consensus (geen standaard). Er zal echter nog veel geïnvesteerd moeten worden in de volgende zaken: - kennis en vaardigheden (methodisch, interne/externe samenwerking, wet- en regelgeving) - draagvlak bij medewerkers binnen het veld (met name GGD) - afstemming tussen instellingen en bevorderen van eenheid van handelen - zichtbaar maken en afgrenzen van kindermishandeling. Zie voor de volledige rapportage van de bevindingen uit het veldonderzoek deel 2 van dit eindrapport. 13

14 2. Reacties van de deelnemers op de presentaties 2.1 Reacties van de managers en leidinggevenden Opgemerkt wordt dat de literatuurreview vooral betrekking heeft op primaire preventie, terwijl het veldonderzoek veel nadruk legt op signalering. Bepleit wordt in de consensus aandacht te besteden aan beide zaken: zowel preventie als signalering. Frank van Leerdam (FvL): de consensus zal aandacht geven aan 1) algemene preventie, 2) activiteiten gericht op risicogroepen en 3) signalering. In de praktijk van de JGZ zal vooral de signalering en de daaropvolgende secundaire preventie waarschijnlijk veel nadruk krijgen. Een opmerking van een andere deelnemer is dat de aanpak van kindermishandeling een ketenverantwoordelijkheid is, waarbij de JGZ één schakel is. Belangrijke andere werkvelden die worden genoemd zijn GVO en onderwijs. Dat laatste geldt met name voor de JGZ 4-19 jaar. Algemeen is men het erover eens dat ook het benaderen van de groep NVZB (= niet verschenen zonder bericht, de groep ouders die zonder bericht niet meer bij de JGZ komen) een plaats moet krijgen in de consensus. Belangrijk wordt gevonden dat de JGZ-zorg niet stopt, totdat het gezin is overgedragen. Dat betekent dat de JGZorganisatie met het gezin meegaat en het blijft vasthouden, zolang als nodig is. In de praktijk blijkt het echter wel moeilijk om zorgwekkende gezinnen in beeld te blijven houden. De overdracht van cliënten naar het Bureau Jeugdzorg (BJz) levert soms problemen op vanwege wachtlijsten. Opgemerkt wordt dat de Inspectie Gezondheidszorg heeft aangegeven dat de JGZ - door gezinnen lang te blijven vasthouden - soms te veel op de stoel van het BJZ gaat zitten. Moet in een consensus worden opgenomen dat bij een verwijzing het altijd de verantwoordelijkheid van de JGZ is om na te gaan wat ermee gebeurt? Is dit inpasbaar binnen de organisatie? Duidelijk is dat dan ook de middelen hiervoor aanwezig moeten zijn. De verwachting is echter dat de budgetten voor de JGZ niet gaan toenemen. Op dit moment al kun je door gebrek aan registratie vaak niet aangeven wat niet goed gaat, bijvoorbeeld hoeveel kinderen op de wachtlijst van het BJz staan. Voor het succes van een consensus kindermishandeling is het belangrijk om een koppeling te maken met de vaststelling van het basispakket JGZ. Bijvoorbeeld één huisbezoek voor kinderen kost vijf formatieplaatsen. Met het huidige budget kom je daarmee niet uit. Je frustreert jezelf en je medewerkers als je een fantastische consensus maakt die vervolgens niet uitvoerbaar is. Wat kost een huisbezoek? Pakweg ƒ115,-. Hoeveel zou je hiermee kunnen besparen op latere kosten? Consequentie: je zou de kosten en de besparingen van alle standaarden c.q. consensussen moeten doorrekenen. 2.2 Reacties van de uitvoerend artsen en verpleegkundigen De plannen voor een consensus zijn op zich toe te juichen maar een deelnemer maakt zich wel zorgen over de haalbaarheid van allerlei goede voornemens, gezien de huidige ontwikkelingen binnen de JGZ, waarin cb's worden opgeheven, er een schaarste aan financiële middelen is en er krapte is op de arbeidsmarkt, leidend tot tekorten aan cb-artsen en goed opgeleide verpleegkundigen. Met andere woorden: de vraag of een consensus uitvoerbaar is, zal ook aan de politiek gesteld moeten worden. De noodzaak van voldoende personeel binnen de JGZ zal zeer sterk benadrukt moeten worden in de uiteindelijke aanbevelingen bij een consensus. Overigens kan 14

15 een consensus juist bij veel wisseling van personeel ook een belangrijke bijdrage leveren aan continuïteit in de zorg. Continuïteit van personeel is een belangrijke voorwaarde van een goed signalerend vermogen van de JGZ. Bekendheid in een wijk, gezinnen die langere tijd door dezelfde arts of verpleegkundige worden gezien etc. Gezinnen staan minder open voor huisbezoeken als ze een JGZ-verpleegkundige helemaal niet kennen. Tegelijkertijd ondervindt men dat dit soort continuïteit is in de praktijk bijna niet meer haalbaar is. Ouders hechten voor het cb-bezoek meer belang aan een gunstig tijdstip dan aan een vaste verpleegkundige. Dit leidt tot samenwerking met andere beroepsgroepen die wel een meer continue band met gezinnen met jonge kinderen kunnen opbouwen, met name de kinderopvang. Maar met name het eerste jaar heeft JGZ een veel groter bereik dan de kinderopvang. Belangrijk is dat de JGZ probeert continuïteit in de zorg voor een kind te waarborgen, zodat het kind niet tussen de wal en het schip van diverse instellingen terecht komt. Wat dat betreft moet de JGZ ook de rol van casemanager op zich kunnen nemen, of zorgen dat een andere instelling deze rol op zich neemt. In elke consensus of standaard zal komen te staan: het hoort tot de verantwoordelijkheid van de JGZ om na te gaan wat er gebeurt met een verwijzing. De zorg voor het kind blijft de verantwoordelijkheid van de JGZ tot duidelijk is dat een verwijzing goed is aangekomen en een ander instantie de zorg overneemt. Maar ook daarna blijft de JGZ verantwoordelijk voor haar eigen deel in de zorg voor het kind, dus bijvoorbeeld ook als er een gezinsvoogd voor het kind is aangesteld. FvL: Een consensus beschrijft de werkwijze zoals de JGZ die idealiter zou moeten uitvoeren, een soort gemiddelde. Dat laat onverlet dat de uitvoeringsmogelijkheden per instelling kunnen verschillen, bijvoorbeeld door tijdelijk personeelsgebrek of door verschillen in lokaal beleid. Tegelijk vormt de consensus, als onderlinge afspraak binnen de JGZ hoe dingen het beste kunnen gebeuren, ook een soort bescherming tegen al te grote lokale verschillen. Je kan dan makkelijker zeggen: zo vinden wij landelijk dat we moeten werken, dus verschillen zullen in ieder geval verantwoord moeten worden. Standaarden en consensus gaan in principe over de functies uit het uniforme deel van het basispakket JGZ, dus dit betreft zaken die gemeenten niet zomaar kunnen schrappen. Veel GGD-en leveren vertrouwenspersonen aan scholen. Dezen houden zich ook bezig met mishandeling binnen en buiten gezinsverband (bijvoorbeeld op scholen zelf), dus breder dan alleen kindermishandeling. Ook het handelen van deze vertrouwenspersonen zou volgens een deelnemer in de consensus moeten worden meegenomen. Ouders en kinderen kunnen bij deze vertrouwenspersoon terecht. Voor de GGD-en die zo'n vertrouwenspersoon leveren is dat vaak een heel goede ingang om een goede relatie met scholen op te bouwen. Aan de andere kant kan het ook een situatie opleveren van 'met twee petten op' werken, omdat je er bijvoorbeeld zit als schoolarts en als vertrouwenspersoon. De functie van vertrouwenspersoon kan erg veel tijd kosten, dus hiervoor moeten wel financiën en mensen beschikbaar zijn. Geconcludeerd wordt dat binnen de consensus hooguit een omschrijving komt dat het een taak is van de JGZ om goede netwerken te hebben, en dat er goede overlegstructuren met scholen zijn. Maar het hele traject van vertrouwenspersonen zal daarin waarschijnlijk niet worden meegenomen. Naar aanleiding van de opmerking dat de meeste uitvoerend werkers in de JGZ weinig ervaring opbouwen met situaties van kindermishandeling, omdat men het zo weinig tegenkomt noemt FvL vergelijkenderwijs een aantal cijfers: het aantal kinderen dat overlijdt als gevolg van kindermishandeling per jaar is 50 tot 80. T.g.v. drugsgebruik sterven ongeveer 50 mensen per jaar, zinloos geweld op straat: 38 mensen per jaar, ongelukken bij onbewaakte spoorwegovergangen 49 sterfgevallen, kinderen die overlijden in het verkeer: 47 per jaar, ongevallen in de privé-sfeer: 54 kinderen onder de vijf jaar, vrouwenmishandeling: 40 tot 60 doden per jaar. Kindermishandeling is dus cijfermatig geen gering probleem. Dat we daar zo weinig ervaring mee hebben is eigenlijk verbazingwekkend. Wel zal men veel vaker met een vermoeden rondlopen dan men soms zelf beseft of 15

16 daadwerkelijk uitspreekt. De kunst is om dit toch bespreekbaar te maken in het eigen team. Het is belangrijk om bijvoorbeeld via een registratiesysteem ook nog vage vermoedens of zorgen op papier te zetten. Hoe ver moet de consensus gaan? Wat moet er nu precies in komen te staan? Bijvoorbeeld dat huisbezoeken uitgevoerd moeten worden? In principe beschrijft de consensus vooral de huidige praktijk en indien je aanwijzingen hebt dat iets anders beter werkt kan dit ook in de consensus worden opgenomen. Bijvoorbeeld huisbezoeken, alleen is het moeilijk precies aan te geven wat daar nu precies de effectieve elementen van zijn. Misschien kan het effectonderzoek naar MIM hierbij helpen, evenals het project van het LUMC en enkele OKZ instellingen die extra huisbezoeken aanbieden aan een geselecteerde groep gezinnen. Je moet tijd kunnen besteden aan het contact opbouwen met gezinnen, anders zullen ze niet met vragen en problemen bij de JGZ aan willen kloppen. Ouders moeten het gevoel hebben dat je ze waardeert en dat je tijd voor ze hebt. Dat ontstaat meestal pas na enkele jaren. In een consult op het cb is daar vaak nauwelijks tijd voor. Wat ook meespeelt is dat gezinnen in de buurt soms op elkaar letten en vragen waarom je eigenlijk bij dat en dat gezin op huisbezoek ging. Dus huisbezoeken moeten iets normaals hebben, met name ongevraagde huisbezoeken. Het moet gewoon zijn dat je er bent, bijvoorbeeld ook op peuterspeelzalen aanwezig bent. Dit moet je als heel team uitdragen, het kan niet op één persoon hangen. Maar hoe 'bekend' moet een JGZ uitvoerende zijn, en hoe lang moet je dan bijvoorbeeld al in een wijk werken? Bij een net nieuwe huisarts nemen patiënten die toch ook in vertrouwen bij een probleem, ook al kennen ze hem/haar nog niet? Belangrijk is dus ook het landelijk imago van de JGZ als dè organisatie waar je als ouder terecht kunt met problemen rond de opvoeding en ontwikkeling van je kind. 3. Vragen aan de deelnemers 3.1 Vragen aan de managers en leidinggevenden Bij de expertmeeting voor managers en leidinggevenden JGZ is de centrale vraag aan de deelnemers: Wat heeft u nodig om een consensus m.b.t. de aanpak van kindermishandeling binnen uw organisatie in te voeren? Deze vraag valt uiteen in drie deelvragen over respectievelijk de inhoud, de invoering / implementatie en de ontwikkeling van een consensus. Over deze drie thema's vragen wij de deelnemers aandachtspunten of suggesties voor een consensus kindermishandeling te noemen. De vragen luiden dus: 1. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de inhoud van een consensus? 2. Wat is er nodig voor de invoering / implementatie van een consensus binnen uw organisatie? 3. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de ontwikkeling van een consensus? Op basis van de veldraadpleging en ander onderzoek kunnen over deze drie thema's de volgende opmerkingen worden gemaakt. Deze zijn slechts bedoeld als aanzet voor de discussie tussen de deelnemers. 1. Wat betreft de inhoud: Over welke inhoudelijke aspecten moet een JGZ-consensus afspraken c.q. richtlijnen bevatten? Afgaande op de resultaten van onze veldinventarisatie zijn dit in ieder geval de volgende zaken. 1. Signaleren. Primair: van opvoedings- of sociale problemen; secundair: van kindermishandeling. Hierbij is een vraag of er op dit gebied voldoende vaardigheden en geschikte instrumenten voorhanden zijn. 2. Bespreekbaar maken. Houding, methoden, vaardigheden, voorwaarden. 3. Samenwerken en verwijzen. Extern overleg met andere basisvoorzieningen en met BJz, verwijzen en casemanagement. Registratie van bevindingen en interventies. 16

17 4. Advies vragen, consultatie en melden. Waarbij: geheimhoudingsplicht, meldcode, consultatie of melden bij AMK. 5. Preventie en ondersteuning. Welke vormen van opvoedingsondersteuning, o.a. opvoedcursussen, opvoedspreekuur, home visitation? 6. Hulpverlening. Heeft de JGZ hierin een taak? Wat zijn grenzen aan de vangnetfunctie en het begeleiden tot verwijzen van de JGZ? Zijn dit inderdaad de belangrijkste thema s? Moet de consensus, behalve richtlijnen en afspraken over deze zaken, ook uitspraken bevatten over taakopvatting en verantwoordelijkheden van de JGZ(-medewerkers)? Bijvoorbeeld : 'Samenwerken bij casuïstiek is verplicht', of 'Bij een verwijzing hoort altijd te worden nagegaan of deze is aangekomen'. 2. Bij de 'benodigdheden' (voorwaarden) voor de invoering / implementatie van een consensus valt te denken aan zaken als: tijd, geld, personeel, deskundigheid(sbevordering), scholingsprogramma draagvlak intern en extern verplicht stellen binnen de organisatie samenwerkingsrelaties (andere werkvelden en overheden) vervolgtrajecten voor verwijzing instrumentarium registratie en (elektronisch) dossier, etc. evaluatie Bij al deze punten geldt: hoe is de huidige situatie, waar zitten knelpunten, hoe kunnen deze worden aangepakt? Hierbij valt nog onderscheid te maken tussen zaken die 'echt nodig' / onmisbaar zijn en zaken die 'ook nog nodig' / wenselijk zijn. 3. Wat betreft de ontwikkeling van een consensus gaat het om vragen als: op welke manier kan draagvlak in het veld gecreëerd worden? aan welke interessante ontwikkelingen uit verwante werkvelden of bijv. uit het buitenland moet aandacht worden gegeven? welke aanverwante beroepsgroepen en werkvelden moeten bij de ontwikkeling worden betrokken? 3.2 Vragen aan de uitvoerend artsen en verpleegkundigen Bij de expertmeeting voor uitvoerend artsen en verpleegkundigen JGZ zijn er de volgende vragen aan de deelnemers: 1. Wat zijn de belangrijkste (inhoudelijke) thema's in een te ontwikkelen consensus? 2. Welke knelpunten spelen daarbij een rol? 3. Wat zijn belangrijke randvoorwaarden (wat is nodig en wenselijk) om de consensus goed te laten werken? Vanuit de veldraadpleging komen er vier thema's naar voren die van belang zijn voor een te ontwikkelen consensus. 1. Signaleren en bespreek maken van zorgen / vermoedens 2. (Preventieve) interventies / aanbod vanuit de JGZ 3. Verwijzen / samenwerken 17

18 4. Advies vragen / consultatie / melden Op basis van de veldraadpleging en ander onderzoek kunnen over de vier thema s de volgende opmerkingen worden gemaakt. Deze zijn slechts bedoeld als aanzet voor de discussies tussen de deelnemers. 1. Signaleren en bespreekbaar maken van zorgen /vermoedens Signaleren van problematische opvoedingssituaties is een kerntaak van JGZ. De veldinventarisatie laat echter enkele knelpunten zien. Werkers in de JGZ ervaren op dit punt vaak gebrek aan kennis en vaardigheden. Ook missen zij goede instrumenten om te signaleren. Specifieke screeningsinstrumenten voor kindermishandeling zijn in Nederland niet in gebruik. De waarde en toepasbaarheid daarvan zou overigens ook twijfelachtig zijn, aangezien deze instrumenten, bij gebruik onder de brede populatie van ouders, tot een (onacceptabel) hoog aantal vals positieven en negatieven zouden leiden. In de praktijk van de JGZ worden wel her en der signaleringsinstrumenten voor algemenere psychosociale probleemonderkenning gebruikt, zoals het KIPPPI, LSPPK en KIVPA. Degenen die deze instrumenten gebruiken lijken daarover redelijk tevreden, maar het gebruik in de praktijk varieert per instelling en soms per persoon. Daarnaast wordt veel gebruik gemaakt van de klinische blik, ook wel niet-pluis gevoel genoemd. Nadeel hiervan kan zijn dat signalering normatief en selectief plaatsvindt. Soms ervaren werkers gebrek aan tijd (zowel binnen een consult als wat betreft het totaal aantal contactmomenten), waardoor situaties aan hen ontglippen. Naast voldoende tijd lijkt een noodzakelijke voorwaarde voor goed signaleren en bespreekbaar maken: openheid van de werker en het vermogen de ouder te laten praten. Ook - of misschien juist - bij twijfel aan de juistheid van de eigen zorgen. Voor een goede uitvoering van de consensus is de vraag of deze vaardigheden nog verder ontwikkeld moeten worden (deskundigheidsbevordering). 2. (Preventieve) interventies / aanbod vanuit de JGZ De JGZ kan slechts een klein deel van de gezondheidsbedreigende factoren die men signaleert zelf beïnvloeden. Daarom is goede samenwerking met o.m. andere basisvoorzieningen en de jeugdzorg van belang ('ketenbenadering'). Binnen de JGZ (althans de OKZ) is er consensus dat men een taak heeft op het gebied van opvoedingsondersteuning, vooral op het terrein van opvoedingsvragen en opvoedingsspanningen bij ouders (Prinsen en Lim, 1999). Ondersteuning kan bestaan uit vroegtijdig interveniëren bij eerste signalen van opvoedingsproblemen en ouders motiveren voor zonodig verdere hulp. Huidig aanbod bestaat uit onder meer oudercursussen, opvoedspreekuur, huisbezoeken op indicatie, licht pedagogische thuishulp. Als probleem wordt soms genoemd dat men het JGZ-aanbod oneigenlijk moet 'oprekken', onder andere als gevolg van wachtlijsten in de jeugdzorg (de JGZ als vangnet). Zeker bij situaties waarin zorgen over de kwaliteit van de opvoeding bestaan is er het dilemma: enerzijds ingaan op problemen en vragen van ouders, anderzijds de veiligheid van het kind in het oog houden. Hermans (2000) ziet ook kansen voor de JGZ wat betreft preventie op universeel en selectief niveau. Universele preventie (gericht op de hele populatie ouders en kinderen) vooral door bevorderen van competenties van ouders, met name door persoonlijke en schriftelijke voorlichting. Selectieve preventie (gericht op bepaalde subpopulaties of wijken) door home visitation, waarin centraal staat: ouders thuis ondersteunen (zo nodig langdurig en intensief), hen stimuleren hun eigen netwerk te versterken en bemiddelen naar andere voorzieningen, empowerment van ouders. Gezien de grote gevraagde tijdsinvestering bij dergelijke programma's oppert Hermanns als mogelijkheid om de staf uit te breiden met vrijwilligers of paraprofessionals (vgl. met MIM en Home-Start). Het nieuwe basistakenpakket JGZ geeft in het maatwerkdeel ruimte voor dergelijke 'risicogroep gerichte zorg'. Een vraag daarbij is wel: hoe vindt vaststelling van risicogroepen plaats? Men kan ook denken aan andere inspanningen (extra huisbezoeken?) naar slecht bereikte doelgroepen (bijv. de groep 'Niet verschenen zonder bericht'). 18

19 3. Verwijzen / samenwerken Zoals hierboven al is aangegeven is verwijzen en samenwerken rond de aanpak van kindermishandeling een kerntaak van de JGZ. Deze samenwerking moet niet alleen extern, maar ook intern plaatsvinden; JGZmedewerkers moeten bij zorgwekkende opvoedingsituaties niet te lang in hun eentje handelen. Interne consultatiemogelijkheden moeten dus aanwezig zijn, maar er zullen ook goede relaties en afspraken moeten zijn met andere lokale basisvoorzieningen (ook tussen OKZ en GGD onderling) en met de Jeugdzorg. Bijvoorbeeld door deelname aan zorgnetwerken of Buurtnetwerken. JGZ kan de functie hebben van voorportaal naar het Bureau jeugdzorg. Echter, ook hier spelen dilemma s en knelpunten, zoals geheimhouding / bewaken van privacy van gezinnen, de afbakening van taken en verantwoordelijkheden met andere instanties, wachtlijsten in de tweedelijns jeugdzorg, de aanzienlijke tijdsinvestering die samenwerken kost. Taken van de JGZ zoals casemanagement of zorgcoördinatie zijn bij dit thema expliciet aan de orde. Ook liggen hier vragen rond verantwoordelijkheden en taakopvatting van de JGZ(-medewerkers). Een consensus zou bijvoorbeeld richtlijnen kunnen omvatten in de zin van: altijd nagaan of een verwijzing inderdaad is aangekomen, of: samenwerken is verplicht. Een optie voor structurele samenwerking is om de JGZ te versterken met pedagogische deskundigheid, bijvoorbeeld door consultatie en coaching van het JGZ-team door een medewerker vanuit de Jeugdzorg, of door het laten uitvoeren van een pedagogisch spreekuur in het JGZ-bureau door bijvoorbeeld een medewerker van het Bureau jeugdzorg. Op deze manier kan continuïteit in zorg toenemen. Een andere optie voor samenwerking is om vanuit de JGZ een medewerker frequent aanwezig te laten zijn binnen andere voorzieningen, bijvoorbeeld kinderdagverblijven, als aanspreekpunt voor ouders met opvoedingsvragen. In geval van zorgen over of vermoedens van mishandeling of verwaarlozing moeten tussen samenwerkende instellingen duidelijk worden afgesproken wie advies vraagt of een melding doet bij het AMK. 4. Advies, consultatie, melding Er wordt vanuit de JGZ relatief niet vaak contact opgenomen met AMK's voor advies of melding. 'Relatief' wil zeggen: in verhouding tot de totale populatie in zorg bij de JGZ, en in verhouding tot het totaal aantal contacten met AMK's. In 1999: n= 463 contacten vanuit de OKZ (355 adviezen/consulten en 108 meldingen), en n= 818 contacten vanuit de GGD (641 adviezen/consulten en 177 meldingen). Dit is resp. 2.7% en 4.8% van het totaal aantal contacten met AMK's. De vraag is of dit ook betekent dat er weinig kindermishandeling wordt gesignaleerd door de JGZ. Uit een peiling van TNO-PG (Brugman e.a., 1999) komt naar voren dat bij 9% van de 1-4 jarigen en 25% van 5-15 jarigen psychosociale problemen worden gesignaleerd. Binnen deze 'probleemgroep' werd bij ca. 2% mishandeling (inclusief verwaarlozing en seksueel misbruik) geconstateerd. Voor zover het binnen de 'probleemgroep' tot een verwijzing kwam, bedroeg het aantal verwijzingen naar het AMK <1% tot 3% (afhankelijk van de leeftijdsgroep). Bij (overwegingen over) contacten met het AMK spelen onder andere de volgende zaken: de afweging tussen het belang van geheimhouding c.q. de privacy van ouders versus de veiligheid van het kind, de vrees de relatie met de ouders te schaden, het gevoel ouders te 'verraden'. Soms is er angst voor agressie van ouders of voor juridische consequenties (in geval van een klacht van de ouder). Openheid over melding bij AMK wordt vanuit AMK belangrijk gevonden, maar kan ook veel vragen van gespreksvaardigheden en kunnen hanteren van emoties. Soms is er weinig vertrouwen in, of teleurstelling over, het resultaat van een melding of consult. Over het algemeen is er echter veel tevredenheid over de adviesfunctie van het AMK (Baeten e.a., 2000). Onze veldinventarisatie laat zien dat er (met name vanuit de OKZ) behoefte is aan goede richtlijnen voor contact met het AMK. Wat dit betreft kan de consensus ook een 'meldcode' bevatten met afspraken over: wie neemt wanneer contact op met AMK, taakverdeling, follow up, juridische consequenties, etc. 19

20 20 In situaties dat gezinnen in eerste instantie niet open staan voor een hulpaanbod, bepleit Hermanns (2000) dat de JGZ nauw moet samenwerken met AMK en jeugdzorg om een systeem van opvoedingsondersteuning met overtuiging te realiseren.

21 4. Antwoorden van de deelnemers 4.1 Rapportages uit de werkgroepen van managers en leidinggevenden De 15 deelnemers werden ingedeeld in vier werkgroepen van drie of vier personen. Zoals genoemd in 3.1 waren de vragen aan de deze werkgroepen de volgende: 1. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de inhoud van een consensus? 2. Wat is er nodig voor de invoering / implementatie van een consensus binnen JGZ organisaties? 3. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de ontwikkeling van een consensus? Bij de plenaire terugrapportage vanuit de vier werkgroepen bleek dat de derde vraag ofwel niet apart was behandeld, ofwel bevindingen opleverde die bij nader inzien feitelijk thuishoorden onder de noemer inhoud of onder de noemer invoering / implementatie. In onderstaande rapportage hanteren wij dan ook alleen deze twee rubrieken Aandachtspunten / suggesties voor de inhoud van een consensus Groep 1 De inhoud van de consensus moet aansluiten bij de basistaken van de JGZ. Voor preventie van kindermishandeling zijn bijvoorbeeld ook maatschappelijke activeringsprogramma s nodig, maar dit kan niet allemaal een taak van de JGZ zijn. Daarom dicht bij missie van de JGZ blijven. Voor de inhoud van het beleid moet je om te beginnen uitgaan van een epidemiologische basis: eigen onderzoek en gegevens uit de literatuur over de leeftijdsgroepen 0-2 / 0-4 / 4-19 (per leeftijdsgroep heb je andere vindplaatsen), om enig zicht te krijgen op waar je risicogroepen zitten. Per vindplaats zul je uiteindelijk daarop afgestemde activiteiten moeten organiseren. Vervolgens ga je in een risico-inventarisatie specifieker naar je doelgroepen kijken. Daarop volgend moet een consensus stappen beschrijven in verschillende trajecten: preventie (breed), begeleiding van gezinnen en eventueel overdracht van bepaalde gezinnen naar andere instanties. Nodig is een signaleringsinstrument met name bij jonge gezinnen, dat een zekere voorspellende waarde heeft of dat helpt mogelijke latere problemen te signaleren. Groep 2 Er moet geen consensus specifiek over kindermishandeling komen, maar een bredere consensus die het gedrag beschrijft van professionals bij het opsporen van risicokinderen c.q. zorgkinderen c.q. kinderen die in hun ontwikkeling bedreigd worden. Van belang is eerder actief te zijn, dus bijvoorbeeld bij huilbaby s niet volstaan met af en toe een huisbezoek, maar dit ook beschouwen als een situatie die potentieel risico s voor kindermishandeling met zich meebrengt. Maak een consensus die begrijpelijk en hanteerbaar is voor alle professionals die met kinderen te maken hebben, dus niet alleen voor werkers in de JGZ. Maak de consensus toepasbaar voor die situaties waar de vindplaats van kindermishandeling is (veel op huisbezoek, praten met medewerkers in buurthuis, kinderdagverblijf, peuterspeelzaal), met nadruk op de 21