Omschrijving object: Plaatselijk bekend als: Adres/Ligplaats: Postcode: Gemeente/Deelgemeente: Provincie: Cultuur. Leegstand. Molen.

Transcriptie

1 INSCHRIJVINGSFORMULIER O b j e c t g e g e v e n s Omschrijving object: Plaatselijk bekend als: Adres/Ligplaats: Postcode: Gemeente/Deelgemeente: Provincie: Wat is de oorspronkelijke functie van het object: Kerk of kapel Bewoning (eventueel met nering) Gezondheidszorg Industrie, transport of opslag Landbouw Militair bouwwerk Onderwijs of wetenschap Recreatie Bijzondere Wat is de huidige functie van het object: Kerk of kapel Bewoning (eventueel met nering) Gezondheidszorg Industrie, transport of opslag Landbouw Militair bouwwerk Onderwijs of wetenschap Recreatie Bijzondere. Abdij, begijnhof of aanverwante Administratie Cultuur Handel of horeca Kasteel of buitenplaats Leegstand Molen Overheid, bestuur of rechtspraak Werken van civiele genie of verkeerswezen Abdij, begijnhof of aanverwante Administratie Cultuur Handel of horeca Kasteel of buitenplaats Leegstand Molen Overheid, bestuur of rechtspraak Werken van civiele genie of verkeerswezen

2 Bouwjaar (indien gekend): Wettelijke bescherming (besluit + delen vermelden): Gemeente/Deelgemeente: Is het gebouw opgenomen in de inventaris van het Onroerend Erfgoed ( Indien ja, ID-nr.: Beschikt u over documentatie over het object en zijn inboedel? Mag Monumentenwacht hiervan gebruik maken? Beschouwt u de inhoud van de opgemaakte toestandsrapporten als strikt vertrouwelijke informatie naar derden toe? Staat u toe dat Monumentenwacht de inhoud van de opgemaakte toestandsrapporten wel doorgeeft aan wetenschappelijke instellingen bevoegd voor monumentenzorg? Ontvangen subsidies (subsidieverlener vermelden + % ten opzichte van totaal onkosten): Zijn er werken gepland? Indien ja: Beschrijving van de werken:.... Weet ik niet. Foto s Plannen Inventaris roerend erfgoed Foto s Plannen Inventaris roerend erfgoed Verwachte startdatum van de werken:. Verwachte einddatum van de werken:..

3 E i g e n a a r / B e h e e r d e r (verplicht in te vullen) Optredende als/namens de eigenaar/beheerder van het hierboven omschreven historisch waardevol onroerend goed, wenst voor dit goed een lidmaatschap af te sluiten met ingang van en verklaart akkoord te gaan met de bijgevoegde aanvaardingscriteria en voorwaarden van dienstverlening. Aanspreking: De heer Mevrouw Voornaam: Straat en nummer: Postcode en gemeente: Wat is het statuut van de eigenaar? Bisdom Kerkfabriek Intercommunale of aanverwante OCMW Stad of gemeente Particulier... Rijk of afhankelijke parastatale Vlaamse gemeenschap of afhankelijke parastatale Provincie Vennootschap Vzw Andere F a c t u r a t i e a d r e s Correct en volledig invullen a.u.b. Indien het een onderneming betreft graag de adresgegevens van de maatschappelijke zetel opgeven. Btw-nummer : Ondernemingsnummer: Rijksregisternummer:

4 A d r e s s l e u t e l / c o n t a c t Enkel invullen indien verschillend van eigenaar I n s p e c t i e r a p p o r t Wenst u het rapport enkel digitaal te ontvangen? Zo ja, naar welke adressen mag het inspectierapport gestuurd worden? Neen, het afgedrukte inspectierapport moet verzonden worden naar: O p m e r k i n g e n o f b i j k o m e n d e i n l i c h t i n g e n Opmerkingen: Bijkomende inlichtingen: B i j l a g e n Foto s: Plannen: Andere

5 Opgemaakt te..., op Handtekening Het inschrijvingsformulier dient ingevuld te worden teruggestuurd naar: Provincie Antwerpen dienst Erfgoed - team Monumentenwacht Ruggeveldlaan Deurne Tel: 03/ Mail: monumentenwacht@provincieantwerpen.be (de inschrijving wordt door Monumentenwacht per post bevestigd).