Pact Gezond Gewicht. Samenwerkingsovereenkomst Oud Oost. Met de focuswijken: Dapperbuurt en Transvaalbuurt

Transcriptie

1 Pact Gezond Gewicht Samenwerkingsovereenkomst Oud Oost Met de focuswijken: Dapperbuurt en Transvaalbuurt April 2017

2 Verklaring van gebruikte afkortingen AAGG CZV GGD JGZ OLVG SAG VVE Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht Centrale zorgverlener/ jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam Gemeentelijke Gezondheidsdienst Jeugdgezondheidszorg Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra Voor- en vroegschoolse educatie Colofon Auteur: Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht Datum: 6 april 2017 Vormgeving: Dirk van der Burgh

3 1. Pact Gezond Gewicht Aanleiding In Amsterdam heeft één op de vijf jeugdigen overgewicht/ obesitas, ofwel zo n kinderen. Circa daarvan kampen met morbide obesitas. Overgewicht heeft ernstige gevolgen voor hun lichamelijke en psychosociale gezondheid. De gemeente neemt de regie op dit probleem, met als missie om in 2033 alle Amsterdamse kinderen op gezond gewicht te krijgen. De basis voor de komende periode is vastgelegd in het programmaplan Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht (AAGG) Het gaat daarbij om een integrale aanpak, met inzet op goede ondersteuning, een ketenaanpak en ouderbetrokkenheid voor kinderen met een ongezond gewicht, met als doel dat kind/ gezin een blijvende gezonde leefstijl aangaan. Pact Om het programma handen en voeten te geven werd in 2013 het Pact Gezond Gewicht ondertekend door de gemeente Amsterdam, Zilveren Kruis en ruim twintig koepelorganisaties op het gebied van welzijn, zorg, civil society en sport. In dat pact worden landelijke zorgstandaarden en richtlijnen voor kinderen met ongezond gewicht op hoofdlijnen vertaald naar de Amsterdamse context. De ondertekenaars streven ernaar om een sluitende keten van preventie, signalering, ondersteuning en zorg te bieden, waarin kinderen met (ernstig) overgewicht in zicht komen en blijven. Dat maakt het mogelijk om hen en hun ouders langdurige ondersteuning te bieden; lang genoeg om hun leefstijl te veranderen en dat vol te houden. Focuswijk Onderzoek wijst uit dat (ernstig) overgewicht meer voorkomt in bevolkingsgroepen met een lage opleiding, een laag inkomen en een niet-westerse achtergrond. In Amsterdam zijn in 2014 vijf focuswijken aangewezen waar deze bevolkingsgroepen sterk zijn vertegenwoordigd en waar overgewicht meer dan elders een probleem vormt. In 2016 is dit uitgebreid naar 10 wijken, waaronder Oud Oost. De specifieke focuswijken in Oud Oost zijn de Dapperbuurt en de Transvaal buurt. Naast gelegen wijken zoals de Oosterpark- en Weesperzijde buurt zijn ook meegenomen in de lokale aanpak omdat het Ouder en Kindteam, dat een centrale rol speelt in de zorgketen, werkt tbv heel Oud Oost. De implementatiemanager van de AAGG heeft in Oud Oost alle stakeholders in kaart gebracht en met iedereen over de problematiek en aanpak gesproken. De betrokken professionals zijn overtuigd van nut en noodzaak van een voortvarende aanpak en willen vanuit hun verantwoordelijkheid graag een bijdrage leveren aan het ondersteunen van deze kinderen en hun ouders. Het afgelopen jaar is door alle partners hard gewerkt aan de doelstellingen van het pact. In het netwerkoverleg is een buurtanalyse gemaakt op de problematiek rondom overgewicht en ongezonde leefstijl. Analyse van de buurt Uit een gezamenlijke analyse van Oud Oost en in het bijzonder de Dapperbuurt en Transvaal Buurt blijkt dat veel gezinnen met overgewicht en obesitas een Turkse/ Marokkaanse achtergrond hebben. Diverse andere culturele achtergronden zijn (in iets mindere mate) ook vertegenwoordigd in de cijfers inclusief autochtone lage SES gezinnen. Vaak geldt dat er sprake is van een lage schoolopleiding van de ouders en weinig inkomen (o.a. door werkloosheid). Een deel van de vaak grote gezinnen is te klein behuisd. De sportdeelname van deze kinderen is laag. Er worden door de ouders veel praktische problemen ervaren om kinderen te laten sporten. Ook buitenspelen is voor sommige kinderen niet vanzelfsprekend; de speelplekken zijn te ver weg en/of worden niet als veilig ervaren door de ouders. Veel ouders hebben zelf een inactieve leefstijl en zijn dus niet een voorbeeld voor hun kinderen. Er is veel onwetendheid over wat gezond leven inhoudt. Kennis over gezonde voeding is beperkt aanwezig. De complexiteit van deze materie maakt dat juist deze doelgroep, die soms de Nederlandse taal onvoldoende machtig is, extra op achterstand staat. Culturele gewoontes en gebruiken maken dat sommige aanpassingen aan bijvoorbeeld de maaltijden of tijdens feesten moeilijk te veranderen zijn. Soms kan de invloed van andere familieleden op de gezinspatronen groot zijn. Ook de sociale druk binnen de gemeenschap van deze gezinnen kan erg bepalend zijn, wat het werken aan een gezonde leefstijl extra moeilijk maakt. Sommige ouders vinden het lastig om eigen keuzes te maken in de opvoeding van hun kinderen. Er zijn acht basisscholen in het gebied. Alle scholen kunnen gebruik maken van de Jump-in helpdesk en toolkit. Zeven scholen kunnen daarnaast begeleiding krijgen van Jump-in adviseurs. Vijf van deze zeven worden op dit moment al actief begeleid. De scholen zelf zijn betrokken op de problematiek van overgewicht en het

4 belang een gezond schoolbeleid. De ouderbetrokkenheid is relatief laag. Niet alle scholen komen er aan toe om hier volop in te zetten vanwege andere kwesties die aandacht vragen. Ook in de spreekkamer van de centrale zorgverlener is het hard werken om ouders te betrekken en hen te motiveren om hun kind te begeleiden naar een gezonde leefstijl. Het is geen desinteresse, er is juist veel inzet van ouders om goed voor hun kind te zorgen en het goed te voeden, maar aanpassingen aan de leefstijl in een gezin vraagt veel van ouders. Door intensief aan de slag te gaan met gezinnen waar al langere tijd kinderen te zwaar zijn, is gebleken dat veel gezinnen kampen met problemen op meerdere terreinen. Er kan sprake zijn van schulden, een te kleine of slechte woning, gezondheidsproblemen bij de ouders of bij een van de kinderen van fysieke of psychische aard, problemen in de opvoeding, relatieproblemen etc. Deze multi-problem gezinnen hebben aandacht nodig voor al hun problemen in een op maat afgestemd plan. Inzet voor de buurt Iedereen voelt de urgentie om anders dan de afgelopen jaren gezinnen met overgewicht/ obesitas niet alleen een programma aan te bieden maar ook systematisch te volgen en te ondersteunen in hun streven naar een gezond gewicht. We richten ons op de doelgroep van zwangere vrouwen en kinderen tot 19 jaar en hun ouders. Door de aanpak van het Pact in Oud Oost zijn er veel positieve ervaringen bij de gezinnen en bij de professionals. De eenduidige boodschap over Gezond Leven is iets wat de gezinnen in Oud Oost nu vanuit verschillende kanten krijgen aangereikt. Er lijkt meer motivatie te ontstaan om daadwerkelijk de leefstijl aan te passen. Professionals ervaren dat hun inzet niet op zichzelf staat maar een vervolg krijgt. Door onderlinge afstemming tussen professionals kunnen cliënten beter geholpen worden en haken minder cliënten af. In Oost is ook het Leefstijl netwerk volwassenen actief, waarin professionals en actieve buurtpartners samenwerken tbv een gezonde leefstijl voor volwassenen in Oost. Ouders die werken aan een gezonde leefstijl melden soms ook hun kinderen aan voor aanbod. Vanaf 2015 zijn buurtinitiatieven ontwikkeld vanuit Op Gezonde Tour, waarbij buurtpartners ambassadeurs voor een gezonde leefstijl worden en ondersteunende buurtactiviteiten organiseren. Het betreft preventief aanbod zoals kookshops rond gezonde voeding voor volwassenen en bewegen voor kinderen. Iedereen is nodig om gezinnen te stimuleren en te ondersteunen. De zorgpartners willen graag een nauwe samenwerking met de buurtpartners realiseren. Wat betekent; van elkaar weten wat een ieder doet en met elkaar kunnen samenwerken waar gewenst. 2. Afspraken Oud Oost 2.1 Gezamenlijke afspraken netwerkpartners Oud Oost Voor de aanpak van kinderen met overgewicht in Oud Oost verklaren de partners dat zij een optimale samenwerking nastreven, door: Een duidelijke taakverdeling af te spreken; Afspraken over verwijzen, overdracht en terugkoppeling na te komen; Inzet op kwalitatief goede ondersteuning en zorg; Te zoeken naar verbetering en innovatie van het eigen aanbod; waaronder preventief aanbod, begeleiding, beweegaanbod, ondersteuning- & zorgaanbod; Inzet voor een goede ketenaanpak; afstemming tussen zorg, welzijn, sport en buurtaanpak; De regie voerende rol van de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam als de Centrale Zorgverlener te ondersteunen middels goede afstemming, terugkoppeling; Met als belangrijke gezamenlijke doelen: Kinderen met overgewicht (0-19 jaar) komen eerder in beeld en blijven in beeld; Kinderen met overgewicht (0-19 jaar) krijgen een passend ondersteuning- en zorgaanbod (zinnig en zuinig ingezet) Meer kinderen/gezinnen met een gezonder gewicht en een gezondere leefstijl Afspraken per partner Gemeente Amsterdam Het college van B&W heeft het programmaplan Amsterdamse Aanpak Gezond gewicht vastgesteld. Het programma wil bevorderen dat een gezonde leefstijl onderdeel wordt van het dagelijks functioneren van kinderen, ouders en professionals. Eén van de belangrijkste onderdelen van de AAGG is het Pact Gezond Gewicht, waarvan de gemeente Amsterdam en Zilveren Kruis trekker zijn. Het Pact wordt in nauwe samenhang met andere AAGG onderdelen uitgevoerd, waaronder het cluster gezonde omge-

5 ving, het actieplan de eerste 1000 dagen, de scholenaanpak en de buurt- en community-aanpak. Inspanningen gemeente Amsterdam middels het programma AAGG: Amsterdam is door VWS en C4O aangewezen als koploper-proeftuin ketenzorg voor kinderen met overgewicht of obesitas. Dit betekent onder andere dat: De landelijk beschikbare expertise en ontwikkelde middelen stedelijk en lokaal benut kunnen worden; Ervaringen en good practises worden gedeeld en opgehaald in de learning community; Inhoudelijke doorontwikkeling van onderdelen van en/of tools ten behoeve van het Pact Gezond Gewicht; De nog te ontwikkelen Keten Monitoring en Evaluatie instrumenten (op effect-, proces-evaluatie- en ketenontwikkeling indicatoren) in lokale pactnetwerken benut gaan worden om de sterkte en resultaten van het netwerk in beeld te brengen en indien nodig te versterken; Invloed op landelijke discussies en landelijke borging van de gezamenlijke visie ten aanzien van ketenaanpak in onder andere zorgstandaarden, relevante richtlijnen en aanpassingen van curricula van relevante opleidingen en (bijna) scholingen. De gemeente is medeverantwoordelijk voor passend aanbod voor kinderen met overgewicht en hun ouders. Een resultaat daarvan is dat ondersteuning en zorg gericht op beweegstimulering, (gedragsverandering op gebied van) voeding en slapen, de opvoeding binnen het gezinssysteem en psychosociaal welzijn worden ingekocht. Zo worden onder andere LEFF, SimpelFit, en Triple P Lifestyle uitgevoerd en jaarlijks geëvalueerd. De gemeente draagt medeverantwoordelijkheid voor de koppeling tussen aanbod gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet, vanuit de Jeugdwet en vanuit AAGG en de juiste inzet en afstemming tussen verschillende interventies. Het totaaloverzicht van inspanningen staat in het programmaplan en het bijbehorende uitvoeringsplan. Jump-in is het programma dat scholen helpt de Amsterdamse doelen Gezond Gewicht te bereiken. Deze doelen hebben betrekking op het voedingsbeleid, het sport- en beweegaanbod, de zorgstructuur en de ouderbetrokkenheid. Op deze manier wordt de school dusdanig ingericht dat zij optimaal bijdraagt aan gezonde voeding en beweging van haar leerlingen. Zo kan o.a. overgewicht in de toekomst worden voorkomen. Jump-in is dus een preventief programma. Jump-in Oud Oost wil in 2017: 4 scholen begeleiden en ondersteunen bij verdere realisatie van de Amsterdamse doelen gezond gewicht. Waarvan 1 school tot afronding en Jump-in certificering. 1 school ondersteunen bij het behouden van het Jump-in certificaat. Inzet op meer samenwerking met de Ouder- en kindadviseurs op de scholen. Daarnaast is er vanaf 2017 inzet vanuit Jump-in op kinderen op VVE groepen (Vroeg- en Voorschoolse Educatie). Stadsdeel Oost In Oost is een buurtmanager aangesteld tbv de Buurtaanpak Zo blijven wij gezond. Het gaat hierbij om het inspireren, faciliteren en motiveren van bewoners in de Indische Buurt, Dapperbuurt en de Transvaalbuurt (de drie focuswijken van Oost) om zelf met het thema gezonde leefstijl aan de slag te gaan. Specifieke inspanningen in 2017: De succesvolle Zo blijven we gezond buurtactiviteiten samen met bewoners voor de eigen buurt blijven stimuleren, faciliteren, organiseren. Zelforganisaties faciliteren om zelf een preventieve programma te ontwikkelen waarmee ze hun eigen achterban kunnen bereiken en binden. Het stimuleren van eigenaarschap gezonde leefstijl bij bewoners met als doel dat de boodschap in het eigen netwerk wordt doorgegeven. Aanspreekpunt zijn voor ketenpartners die geïnformeerd willen worden over activiteiten in de wijk. Het verspreiden van relevante informatie van de zorgpartners onder buurtpartners, deze met elkaar in contact brengen als samenwerking gewenst is. Daarnaast zet het stadsdeel vanuit sportstimulering beweegprogramma s in en zorgt voor goede communicatie hierover met de doelgroep en alle netwerkpartners. Sportstimulering Oost zet in 2017 in Oud Oost specifiek in op: Een actief programma op het Steve Bikoplein en Joubertplein waarbij jeugd/jongeren en hun ouders worden geactiveerd door diverse sportvormen aan te bieden. Doel hierbij is om hen kennis te laten maken met de reguliere sportaanbieders en hen door te laten stromen naar de sportaanbieders.

6 Met de voorscholen en aanbieders nieuwe samenwerkingsvormen opzetten rond het thema bewegen voor kinderen van 2,5 tot 4 jaar. Informatie, promotie van het sportaanbod en het belang van bewegen bij ouders onder de aandacht brengen. Buurtsportvereniging specifiek voor de peuter/ kleuter realiseren in Oud-Oost. Ouder- en kindteam Het Ouder- en kindteam is een multidisciplinair samenwerkingsverband dat verantwoordelijk is voor de zorg voor de jeugd binnen de wijk. Dus ook de zorg rondom kinderen met overgewicht en obesitas. Binnen het Ouder- en kindteam werken jeugdpsychologen, jeugdartsen, centrale zorgverleners (jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam) en Ouderen kindadviseurs, deze laatste komen op verschillende plekken in de wijk (school, VVE, OKC, buurtcentra, zelforganisaties, moskees). Binnen dit Ouder- en kindteam is een kernteam actief die met elkaar casussen bespreekt (1x in de 2 weken) van kinderen/ gezinnen met overgewicht/ obesitas en vervolgacties voorstelt en uitvoert in samenspraak met de jongere/ouders. Het kernteam pioniert en innoveert m.b.t. de begeleiding en de onderlinge samenwerking. Een multidisciplinaire werkwijze werpt veel vruchten af in de begeleiding/ behandeling van kinderen met overgewicht/ obesitas. De ervaring leert dat er op meerdere fronten aandacht en begeleiding nodig is, wil kind en gezin succesvol toewerken naar een gezonde leefstijl en gezond gewicht. Inspanningen voor 2017: Het Ouder- en kindteam kernteam wil binnen de kaders van de stedelijke afspraken, op onderdelen experimenteren in de samenwerking met elkaar, met de huisartsen en met partners die op de basisschool werken. De JGZ jeugdartsen en centrale zorgverleners hebben alle kinderen van 0-19 jaar met obesitas graad 2 en 3 in beeld, en stellen, samen met kind en ouders, een leef- en actieplan op. Dit gebeurt altijd op maat, d.w.z. op het moment dat het gezin er aan toe is en er voldoende zicht is op wat er allemaal speelt in het gezin en bij het kind. Het leef- en actieplan sluit aan bij de motivatie van kind en ouders. Om multidisciplinair te kunnen werken, gaat dit Ouder- en kindteam een periode werken met een nieuwe werkvorm voor kinderen met obesitas graad 2 en 3: het eerste gesprek is op het Ouderen kindteam bij de centrale zorgverlener, het tweede gesprek vindt plaats thuis met de ouders, het kind, de centrale zorgverlener en de Ouder- en kindadviseur, het derde gesprek is bij de jeugdpsycholoog. Zo worden meerdere disciplines voorgesteld. Dit werkt drempelverlagend voor inzet van begeleiding vanuit de Ouder- en kindadviseur (opvoedadvisering) en jeugdpsycholoog (psycho-sociale begeleiding) op enig tijdstip in het verdere traject en het biedt meer informatie welke inzet aan begeleiding nodig is en hoe deze aan te gaan. Deze werkwijze zal medio 2017 worden geëvalueerd. Als ouders of kind dit traject niet wensen, zal de centrale zorgverlener in afstemming met hen, de ondersteuning op een andere wijze voortzetten. De JGZ jeugdartsen en centrale zorgverleners werken volgens het Stedelijk verwijsschema jeugdarts/ huisarts/kinderarts en het stroomschema Gezond Gewicht; Om de samenwerking met de huisartsen een goede start te geven is besloten dat voorjaar 2017 de centrale zorgverleners van Oud Oost (met toestemming van de ouders) alle kinderen met obesitas graad 2 en 3 rapporteren aan de desbetreffende huisarts, zodat zij zich bewust worden welke kinderen in beeld zijn en begeleiding ontvangen. Om de samenwerking met de huisartsen te onderhouden brengt de centrale zorgverlener jaarlijks aan de huisarts verslag uit van het verloop van de begeleiding. De centrale zorgverlener meldt aan de huisarts als een gezin zich aan begeleiding onttrekt, zodat de huisarts alsnog kan proberen de begeleiding vlot te trekken. 1x per jaar bespreken de centrale zorgverleners en de huisartsen op het Hagro overleg de samenwerking; zijn de afspraken sluitend en loopt het in de praktijk naar wens? De Ouder- en kindadviseur signaleert op school kinderen met overgewicht/ obesitas en bespreekt dit met de leerkracht van het kind en de centrale zorgverlener. Mocht dit kind nog niet in beeld zijn bij de centrale zorgverlener, dan stimuleert de Ouder- en kindadviseur dat de leerkracht een gesprek aangaat met het kind en met de ouders. De Ouder- en kindadviseur of de centrale zorgverlener kan hierbij aanwezig zijn. De Ouder- en kindadviseur stimuleert en empowert op school de kinderen en ouders die in begeleiding zijn bij de centrale zorgverlener of een beweeg- of zorg programma volgen. Het kernteam heeft een Ouder- en kindadviseur die zich richt op specifieke groepen ouders, meest-

7 al vrouwen van Turkse of Marokkaanse komaf die in de buurt samenkomen in hun eigen culturele netwerk. Deze vrouwen zijn minder goed te bereiken via het reguliere circuit (de basisschool, het Ouder- en kindteam). De Ouder- en kindadviseur gaat regelmatig langs bij de verschillende groepen en probeert vertrouwen te winnen. Ze sluit aan bij de onderlinge uitwisseling en vragen die er leven en geeft desgewenst informatie over een gezonde leefstijl of initieert thema s. Opvoedvragen en problemen met het aangaan van een gezonde leefstijl kunnen uiteindelijk binnen de groep en vanuit wederzijds vertrouwen besproken worden. De jeugdpsycholoog experimenteert met en onderzoekt de mogelijkheden van de inzet van laagdrempelige psychologische begeleiding bij het bestrijden van overgewicht. De samenwerking tussen Jumpin- Sport- de centrale zorgverleners en de Ouder- en kindadviseurs wordt versterkt om de inzet voor de verschillende scholen te optimaliseren. Er is minimaal 2x per jaar overleg voor Oud Oost en de Indische Buurt samen. Het kernteam zorgt dat alle collega s binnen het Ouder- en kindteam op de hoogte zijn van het ondersteunings-, zorg- en beweegaanbod in de wijk en van de belangrijkste buurtactiviteiten; Het kernteam neemt de collega s van het Ouderen kindteam mee in hoe zij hun rol kunnen oppakken in de begeleiding van kinderen/ gezinnen met overgewicht/ obesitas, opdat uiteindelijke de begeleiding en samenwerking rondom kinderen met overgewicht en obesitas binnen heel het Ouder- en kindteam goed wordt uitgevoerd. Samen Doen Dit multidisciplinaire team biedt hulp aan niet-zelfredzame gezinnen met problemen in meerdere domeinen. In deze samenwerkingsovereenkomst zegt Samen Doen toe dat diens medewerkers alert zullen zijn op problemen met overgewicht van kinderen. In dat geval worden zulke gezinnen gemotiveerd om daar iets aan te doen, en is er altijd contact met de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam om af te stemmen wie wat binnen dat gezin gaat oppakken. Omgekeerd verwijst de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam ook door naar Samen Doen wanneer blijkt dat de multi-problematiek van een gezin een belemmering vormt voor een gezondere leefstijl en het huishouden daar niet op eigen kracht uit kan komen. Samen Doen heeft een aandachtfunctionaris Gezond Gewicht voor Oud Oost, die de koppeling tussen AAGG en Samen Doen waarborgt. Speerpunten voor 2017 zijn: Alle Samen Doen generalisten in het team zijn op de hoogte van de aanpak van de AAGG Actieve samenwerking tussen Samen Doen en de centrale zorgverleners wordt gestimuleerd; Huisartsen Veertien huisartsen werkzaam in Amsterdam Oud Oost, verbonden aan de Wijkteam Huisartsen rondom het OLVG en het Ouder- en kindteam Pontanusstraat hebben de volgende afspraken gemaakt over de zorg voor kinderen met overgewicht: De huisartsen handelen bij kinderen met overgewicht/ obesitas conform het Stedelijk verwijsschema jeugdarts/huisarts/kinderarts. Zij zijn alert op overgewicht/obesitas bij kinderen die op hun spreekuur komen en stellen dit dan ook aan de orde. Zij berekenen op indicatie de BMI van een kind en vragen na of kind en ouders al contact hebben met de centrale zorgverlener/ jeugdgezondheidszorg van het Ouder- en kindteam. Als dit niet duidelijk is nemen zij zelf contact op met het desbetreffende Ouder- en kindteam of verwijzen ouders en kind door naar het desbetreffende Ouder- en kindteam. Zo nodig laten zij onderzoek uitvoeren (conform het stedelijk verwijsschema). De huisartsen zijn beschikbaar voor overleg met de centrale zorgverlener als die zorgen heeft over het gezin en samenwerking met de huisarts gewenst is. De centrale zorgverlener brengt jaarlijks aan de huisarts verslag uit van het verloop van de begeleiding. De huisarts neemt deze terugkoppeling mee in het contact met het gezin. Wanneer de centrale zorgverlener meldt aan de huisarts dat het gezin zich aan begeleiding onttrekt, probeert de huisarts de begeleiding vlot te trekken. 1x per jaar worden de centrale zorgverleners uitgenodigd op het Hagro overleg om de samenwerking door te spreken; zijn de afspraken sluitend en loopt het in de praktijk naar wens. huisartsen kunnen indien gewenst aansluiten bij het twee wekelijks casuïstiek overleg op het Ouder- en kindteam om een gezinssituatie multidisciplinair te bespreken.

8 Om de samenwerking een goede start te geven is besloten dat begin 2017 de centrale zorgverleners van Oud Oost (met toestemming van de ouders) alle kinderen met obesitas graad 2 en 3 rapporteren aan de desbetreffende huisarts, zodat zij zich bewust worden welke kinderen in beeld zijn en begeleiding ontvangen. Elke huisarts heeft een factsheet ontvangen van het Ouder- en kindteam in de buurt met daarin namen en directe telefoonnummers van professionals. Nummers van andere Ouder- en kindteams zijn via de website van Ouder- en kindteam Amsterdam te vinden. Het contact tussen de centrale zorgverlener/ jeugdgezondheidszorg en de huisarts kan via telefoon of beveiligde zorgmail lopen. Huisartsen de Buitenhof: P. Bindels, G-J Geersing, A. Wewerinke, C. Beugels, S. van de Vijver, B.J. Noort Huisartsen Vrolikstraat: H. Garretsen, C. Wicke, V. Huiskes Huisarts Camperstraat: M. Cohen Huisartsen s-gravesandeplein: N.M. van Moppes, I. van Londen, J.M.L.P. Sieben, M. Holtrop Kinderartsen OLVG De kinderartsen van het OLVG (obesitaspoli) handelen conform het Stedelijk verwijsschema jeugdarts- huisarts- kinderarts. Net als de huisartsen zullen zij voor de continuïteit altijd actief samenwerken met de centrale zorgverlener/ de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam als Centrale Zorgverlener over de gedane verwijzing en voor verdere begeleiding. Speerpunten 2017: De kinderartsen van de OLVG obesitaspoli werken volgens het Stedelijk verwijsschema Jeugdarts- Huisarts- Kinderarts en het stroomschema gezond gewicht; Bij afronding van de zorg voor (morbide) obese kinderen in het OLVG is er altijd contact met de Centrale Zorgverlener/jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam over de nazorg. De kinderartsen vinden casuïstiekoverleg met de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam van belang voor optimale ketenzorg en zoeken samen met de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam naar een effec tieve vorm die vanaf 1 mei 2017 georganiseerd is. Jeugdbescherming regio Amsterdam Jeugdbescherming regio Amsterdam (JBRA) komt in actie als kinderen in de situatie waarin ze opgroeien niet meer veilig zijn, huiselijk geweld meemaken, zelf mishandeld worden, of verwaarloosd zijn. Waarbij ze niet de zorg krijgen die ze nodig hebben en ouders niet zelf willen of kunnen veranderen/ verandering aanbrengen waardoor drang of dwang noodzakelijk is. JBRA wil kinderen blijvend op de veiligheidsnorm krijgen. JBRA werkt volgens de principes van Generiek Gezinsgericht Werken (GGW), in samenwerking met de partners én in samenwerking met de gezinnen. Met deze samenwerkingsovereenkomst zegt JBRA toe dat diens medewerkers alert zullen zijn op problemen met overgewicht of obesitas van kinderen. In dat geval worden zulke gezinnen gemotiveerd om daar iets aan te doen, en is er altijd contact met de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam. Het team Oost van JBRA committeert zich in het kader van de AAGG aan onderstaande afspraken: JBRA signaleert, met samenwerkingspartners, als een kind obees is of dreigt te worden; JBRA maakt de aanpak van obesitas een integraal onderdeel van het gezinsplan; JBRA maakt gebruik van de expertise van de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam als centrale zorgverlener door dit onderdeel te maken van uitvoerders overleggen; De jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam is expert op het domein gezond gewicht. De regie op alle andere domeinen ligt bij de gezinsmanager van JBRA; JBRA kan geconsulteerd worden als ouder- en kind- teams tegen de grenzen van hun mogelijkheden aanlopen waar het gaat om ouders in beweging te krijgen. Diëtistenpraktijk José Ingenbleek Geeft een op maat gemaakt advies, begeleidt ouders en kinderen t.a.v. voeding en dieet en coacht ouders bij de pedagogische vaardigheden die hiervoor nodig zijn Coacht kind, jongere en/of ouders naar blijvende gedragsverandering Overlegt met andere zorgverleners Geeft voedingsvoorlichting aan groepen Inspanningen voor 2017: In opdracht van Rondom de Geboorte interactieve workshops verzorgen voor zwangere vrouwen over gezonde voeding tijdens en na de zwangerschap. Het streven is dit relatief nieuwe aanbod succesvol te maken in de wijken waar het actieplan de eerste 1000 dagen actief is vanwege het hoge percen tage

9 kwetsbare zwangere vrouwen en het percentage hele jonge kinderen met overgewicht. Inzet op het verbeteren van imago bij professionals en doelgroep zodat duidelijk wordt wat de dietiste specifiek te bieden heeft aan kinderen, ouders en professionals. FitFood FitFood diëtistenpraktijk werkt met een divers samengesteld team aan de begeleiding van ouders en kinderen op het gebied van voeding bij gezondheid en ziektes. De diëtisten begeleiden op een persoonlijke wijze zowel kinderen, als volwassenen en geven deskundig dieetadviezen in verschillende talen o.a. Engels, Turks, Arabisch, Hebreeuws en Chinees. Naast begeleiding bij voeding en leefstijl, wordt ook rekening gehouden met de cultuur en achtergrond van het gezin. Inspanningen voor 2017: Optimaal gebruik maken van het netwerk, om de kinderen en gezinnen op verschillende vlakken te kunnen begeleiden en het traject zo succesvol mogelijk te laten verlopen. Ervoor zorgen dat alle ketenzorg- en buurtpartners van Oud-Oost het aanbod van FitFood Diëtistenpraktijk kennen en weten wanneer zij Fitfood kunnen inschakelen. Fysiotherapiepraktijk FysioHolland De kinderfysiotherapeut van FysioHolland begeleid samen met de diëtisten van FitFood kinderen met overgewicht door middel van een 4 maanden durend beweegprogramma. Het beweegprogramma voor kinderen met overgewicht is aangepast aan de verschillende leeftijden. Peuters in beweging (2 tot 5 jaar), Kinderen in beweging ( 6 tot 12 jaar) Gym (12 jaar en ouder). Na de intake met ouder en kind, start het beweegprogramma waarbij het kind 2 keer per week een beweeginterventie krijgt. Daarnaast krijgt de deelnemer voedingsadvies op maat van de diëtist. Na 1,5 maand vindt er een tussenevaluatie plaats met ouder en kind om de conditie in kaart te brengen en de voortgang te bespreken. Het doel is dat de kinderen na 4 maanden een toename hebben van de conditie en afname van de BMI en kunnen doorstromen naar een sportactiviteit in de buurt. Inspanningen voor 2017: Uitbreiden van het netwerk en samenwerkingsverbanden versterken door meer contact te hebben onderling, zodat we het kind en de vooruitgang goed kunnen monitoren en tijdig kunnen ingrijpen indien nodig. Het aanbod voor peuters doorontwikkelen nav de eerste ervaringen van het programma Peuters in Beweging en in samenspraak met de jeugdverpleegkundige van het Ouder- en kindteam 0-4 onder de aandacht brengen bij ouders met kinderen die daar baat bij hebben. Kinderen sneller/eerder laten doorstromen naar een sportactiviteit in de buurt in goede afstemming met de PACT partners. Gezonde Maatjes Humanitas Maatjesproject voor kinderen (6 t/m 14 jaar) met overgewicht of obesitas. Gemiddeld bezoekt een maatje een kind een dagdeel per week, voor de duur van maximaal een jaar. Doel is het kind zich fitter, gezonder en blijer te laten voelen. De wensen van het gezin staan centraal. Zo kan samen met het kind worden onderzocht welke sport hij/zij leuk zou vinden en wat de mogelijkheden in de buurt zijn, of met de ouders een plan worden gemaakt hoe het lukt om in de ochtend wél te ontbijten. Inspanningen voor 2017: In totaal wil Humanitas in 2017 in drie stadsdelen, Oost, Noord en Zuidoost, 100 kinderen ondersteunen door middel van een maatje. In Oost (dus Indische Buurt en Oud Oost samen) betekent dat minimaal 40 kinderen. Om dit te bereiken blijven we het project actief promoten, werken we samen met allerlei instanties in de buurt en blijven we ons inspannen om voldoende geschikte en enthousiaste vrijwilligers en stagiaires als maatje te kunnen inzetten. Dynamo Een brede Welzijn Organisatie, Basisvoorziening voor kwetsbare bewoners en jeugd in Oost. Inspanningen voor 2017: Naschoolse Activiteiten voor kinderen in de basisschool leeftijd; aandacht voor Gezond Gewicht in programmering Talententent. Standaard: Kookactiviteiten altijd met gezonde recepten, ouders worden met regelmaat meegenomen in de activiteiten. Geen limonade meer tijdens de activiteiten, maar water en smaakwaters

10 Structureel sport en spel activiteiten in aanbod cursussen, circa 630 activiteiten per jaar op talentgebied Sport&Lijf&Bewegen. Deelname per keer gemiddeld 8 kinderen (vanaf groep 2 tot en met 6) Bij indeling kinderen voor sportactiviteiten; voorrang voor die kinderen die weinig bewegen De programmering Talententent is afgestemd op het sportaanbod van de Jump-inscholen Incidenteel: Voorlichting gezonde leefstijl voor vrijwilligers, specialisten, ouders en verzorgers Kinderen en tieners informeren over de gevaren van een ongezonde leefstijl en de voordelen van een gezonde leefstijl. Basisaanbod Brede Talent Ontwikkeling Jeugd en jongerenwerk 45 weken per jaar, in totaal circa 900 activiteiten op talentgebied Sport Lijf en Gezondheid voor tieners en jongeren vanaf 10 jaar tot 23 jaar. Gemiddeld 15 deelnemers per keer. Waaronder wekelijks 4 gezonde kookactiviteiten Waaronder trainen met jongeren in de sportschool Met tips op facebook of op website, en aandacht voor gezonde voeding op de locaties i.p.v. chips, frisdrank, koek etc. Met als hoogtepunt de Kookwedstrijd Club Junior Masterchef; een kookwedstrijd voor tieners van 10 tot 15 jaar met een grootste finale. Voorafgaand doen de deelnemers mee aan een reeks van educatieve kookworkshops. Teams uit verschillende buurten in Oost nemen het tegen elkaar op met een spannende grote finale van deze gezonde kookwedstrijd om de titel Club Junior Masterchef. Expeditie Jij interventie voor jongeren met overgewicht Een van de door de AAGG ingekochte interventies is Expeditie Jij bij Dynamo. Het is een interventie voor jongeren met overgewicht en obesitas en hun ouders/verzorgers. Met deze interventie worden de jongeren bewust gemaakt van hun huidige leefstijl en maken ze kennis met een gezondere, sportieve leefstijl. Expeditie Jij is gebaseerd op een reeds bestaande interventie RealFit. RealFit is een gecombineerde leefstijl interventie (GLI), speciaal ontwikkeld voor jongeren tussen de 13 en 18 jaar met (beginnend) overgewicht. De interventie omvat 13 weken waarin de jongeren aan de slag gaan binnen een fitnesscentrum waarbij ze worden begeleid door een diëtist en gedragsdeskundige. De jongeren en hun ouders doen ideeën op over gezond eten en hoe je op een leuke manier kunt bewegen. De belangrijkste uitkomst is dat de jongere zich beter en gelukkiger gaat voelen. De interventie besteedt daarom ook veel aandacht aan de cognitieve factoren die samenhangen met overgewicht. Expeditie Jij wordt 2x uitgevoerd in Oost Met gemiddeld 10 deelnemers in de leeftijd 13 tot 18 jaar, 80 % maakt programma succesvol af. Voorscholen/halve dagopvang van Dynamo Dynamo biedt voorscholen en halve dagopvang aan kinderen tussen de 2 en de 4 jaar. Elke opvang heeft een voorschoolprogramma. Dynamo wil inzetten op preventief werken aan een gezonde leefstijl voor deze groep kinderen en wil hier ook de ouders in mee nemen door middel van voorlichting en workshops van de oudercontactmedewerker/ functionaris. Dynamo sluit aan bij het Jump-in programma voor de voorscholen Er wordt gestart met een inventarisatie van huidige activiteiten rond dit thema. Het voedingsbeleid wordt onder de loep genomen en verbeterd. Ouders worden geïnformeerd over gezonde voeding voor hun kind en het voedingsbeleid van Dynamo Verloskundigenpraktijken Oud-Oost Verloskundigenpraktijken Oost, Ruysstraat en NOVA Sociaal en medische zorgverleners voor zwangere vrouwen. Inspanningen voor 2017: Meer aandacht besteden aan de folder Rondom de Geboorte tijdens de consulten en navraag doen of vrouwen ook daadwerkelijk zijn gaan deelnemen aan het aanbod. Met als doel dat o.a. de groepsbijeenkomst over gezonde voeding tijdens de zwangerschap en het beweegaanbod tijdens en na de zwangerschap gebruikt wordt door de doelgroep die het ook echt nodig heeft. Vrouwen die naar een diëtist worden verwezen, vragen naar de voortgang van de begeleiding tijdens het verloskundig consult. Als nodig wordt contact gezocht met de diëtist gericht op het op

11 gang komen van adequate zorg en begeleiding van de zwangere. Rondom de Geboorte; (SAG) cursusaanbod pre- en postnataal Rondom de Geboorte biedt in opdracht van de gemeente Amsterdam aanvullende prenatale voorlichting in de vorm van zowel een gratis beweegaanbod en groepsvoorlichting voor zwangere vrouwen (en hun partner) met een lage sociaal economische status. Door in de ketenzorg rondom de geboorte samen te werken met verloskundigenpraktijken, huisartsen, diëtisten, Jeugdgezondheidszorg, intermediairs in de wijk en de 1ste Lijn Amsterdam wordt gezocht naar goede ingangen en werkwijzen. Visie en missie van de 1000 dagen aanpak en de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht worden omarmd en de krachten waar mogelijk gebundeld Inspanningen voor 2017: Zwangere vrouwen krijgen samen met hun partner vroeg in de zwangerschap van een diëtiste informatie over gezond eten voor henzelf en voor de baby; Om de hele zwangerschap in beweging te blijven zijn er wekelijks gratis oefenlessen. Een deskundig oefentherapeut Mensendieck traint met de zwangere vrouwen de bekkenbodem- en buikspieren, leert hoe men het beste kan bukken en tillen en werkt aan de conditie; Na de bevalling oefenen pas bevallen vrouwen om bekkenbodem- en buikspieren weer in conditie te krijgen. Novarum Novarum is een gespecialiseerd behandelcentrum voor eetstoornissen met een supra regionale behandelfunctie. Het klinisch, dag klinisch en ambulante behandelaanbod voor volwassenen, jeugdigen en hun naasten is gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Novarum heeft zich naast de behandeling voor anorexia nervosa, bulimia nervosa en eetbuistoornis gespecialiseerd in het behandelen van eetstoornissen in combinatie met (morbide) obesitas. Inspanningen voor 2017: Novarum biedt gespecialiseerde training aan eerste- en tweedelijnsprofessionals op het gebied van signalering, diagnostiek en behandeling van eetgestoord gedrag en obesitas; Novarum is laagdrempelig bereikbaar voor consultatie voor alle ketenzorgpartners betrokken bij het PACT, in het bijzonder de Centrale Zorgverleners van de JGZ; Het behandelaanbod van Novarum is vlot bereikbaar voor diegenen met een gespecialiseerde behandelindicatie. 1ste Lijn Amsterdam 1ste Lijn Amsterdam (Regionale Ondersteuning Structuur) staat voor zinnige en zuinige zorg in de buurt in Amsterdam. Dit vindt plaats door het ondersteunen van eerstelijns zorgverleners. Kwaliteit van zorg en goed georganiseerde zorg in de wijken draagt bij aan zelfredzaamheid van bewoners en aan beheer-sing van kosten. 1ste Lijn Amsterdam draagt in Amsterdam Oud Oost bij aan het versterken van de eerste lijn en de samenwerking met lokale partners. 1ste Lijn Amsterdam heeft een adviserende rol. Inspanningen voor 2017: In afstemming met de implementatiemanager het (mede) benaderen van eerstelijns professionals die bij het Pact betrokken zij om tot samenwerking te komen. Advisering bij het onderling verbinden van deze professionals en binnen het gehele netwerk en het creëren van draagvlak. Hierbij horen in ieder geval de huisartsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, diëtisten en verloskundigen. Het begeleiden van eerstelijnsprofessionals zodat zij een kwalitatieve bijdrage kunnen leveren aan de keten en de inbedding tussen de nulde, eerste en tweede lijn. Zilveren Kruis Zilveren Kruis is verantwoordelijk voor de inkoop van geïndiceerde preventie en zorg gerelateerde preventie in het kader van de Zorgverzekeringswet. Zilveren Kruis is voorstander van het realiseren van integrale zorg door regionale samenwerking met zorg aanbieders en maatschappelijke organisaties. De Gemeente Amsterdam en Zilveren Kruis vinden dat deze sluitende keten zich zoveel mogelijk in de sociale leefomgeving van het kind moeten plaats vinden. Het betreft veelal problematiek waarbij het sociaal domein en de zorgverzekeringswet nauw op elkaar aangesloten moeten zijn. Ze maken hierover afspraken met de zorgaanbieders. Ten aanzien van het Pact Gezond Gewicht heeft Zilveren Kruis samen met de gemeente een aanjagende en faciliterende rol.

12 Ondertekening Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met, en mij te conformeren aan, de gezamenlijke en individuele afspraken zoals in deze samenwerkingsovereenkomst omschreven: Gemeente Amsterdam AAGG Jump-in Fysiotherapiepraktijk FysioHolland Humanitas- maatjesproject Jeugdbescherming Amsterdam Ouder- en kindteam Oud Oost Samen Doen Oud Oost Kinderartsen OLVG/obesitaspoli Diëtistenpraktijk FitFood Diëtistenpraktijk Jose Ingenbleek Novarum

13 Dynamo Wijkteam huisartsen rondom het OLVG Rondom de Geboorte (SAG) Verloskundigenpraktijken Oud Oost Stadsdeel Oost Buurtaanpak/ communityaanpak Sportstimulering Zilveren Kruis Eerste Lijn Amsterdam

14 Zorg School Juli 2015 Samen naar gezond gewicht Stroomschema bij overgewicht en (morbide) obesitas bij de 0-19 jarigen in Amsterdam Signaleren OKT Jeugdbescherming Begeleiding afstemmen OKA-JGZ stelt leef- en actieplan op met gezin en stemt begeleiding af VVE / Onderwijs Samen Doen OKA JGZ (Centrale zorgverlener) > Zorgen bespreken m.b.t. gewicht > Betrekken OKA JGZ > Kwaliteit van leven bespreken bij vermoeden morbide obesitas Jaarlijkse bepaling GGR door OKA-JGZ. Bij forse gewichtstoename ieder half jaar. Diagnostiek Is OKA, Samen Doen of Jeugdbescherming betrokken? NEE Zijn alle risico's en beschermende factoren binnen het gezin bekend NEE JA NEE JA Zijn alle risico's en beschermende factoren binnen het gezin bekend JA Bepaal wie de risico's en beschermende factoren in kaart brengen JGZ GGR licht verhoogd Geen diagnostiek (JGZ doet RR bij kinderen > 5) Huisarts GGR matig verhoogd Lab huisarts > 10 jaar en op indicatie (verhoogde risicofactoren) > 5 jaar Afwijkend Kinderarts GGR sterk / extreem verhoogd >10 jaar: OGTT + en op indicatie jongere leeftijd en diagnostiek Is betrokken partij toegerust om het leefen actieplan met gezin op zich te nemen? Niet afwijkend Aanpak Afstemming Is het nodig om OKA, Samen Doen of Jeugdbescherming in te schakelen? JA Breng alle risico's en beschermende factoren in kaart m.b.v. een assesmenttool OKA-JGZ behoudt regie NEE NEE JA JA Leef- en actieplan (Doelen m.b.t. bewegen, voeding, opvoeding en systeem, psychosociaal en slapen) Aan welke interventie / GLI wordt deelgenomen OKA, Samen Doen of Jeugdbescherming behoudt regie, OKA-JGZ op achtergrond aanwezig Regiehouder maakt afspraken met gezin en professioneel netwerk over: Zijn de doelen behaald? Wie doet wat in behandeling, onderhoud en/of begeleiding per doel (Mate van) terugkoppeling JA Consult kinderarts > 10 jaar: OGTT en op indicatie op jongere leeftijd Niet afwijkend Afwijkend Zijn er nieuwe doelen nodig? JA NEE JA NEE Gezin gaat zelf met doelen verder Is het nodig om Jeugdbescherming in te schakelen en/of advies te vragen bij Veilig Thuis? NEE < Betrek eigen netwerk bij elke stap < Neem bij elke stap veiligheid en urgentie in overweging

15 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 1

16 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts In september 2013 is het Pact Gezond Gewicht ondertekend. Hierin hebben de gemeente, de zorgverzekeraar en ruim twintig koepelorganisaties op het gebied van welzijn, zorg, civil society en sport de landelijke zorgstandaarden en richtlijnen voor ondersteuning en zorg voor te zware kinderen naar de Amsterdamse context vertaald. In dit Pact zijn op hoofdlijnen afspraken gemaakt wat de Amsterdamse norm is voor goede ondersteuning en (keten)zorg voor kinderen met een ongezond gewicht. De Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht geeft prioriteit aan versterking van de keten voor zorg en preventie voor de 0-18 jarigen en aan de kinderen met morbide obesitas. Het doel van dit document is om een stedelijk kader uit te zetten voor de samenwerking jeugdarts, huisarts en kinderarts met betrekking tot de aanpak van overgewicht en obesitas bij deze kinderen. Lokale uitwerking hiervan vindt in eerste instantie plaats in de vijf focusgebieden, waarbij andere gebieden moeten gaan volgen. Dit leidt tot meer ketenzorg voor kinderen met overgewicht en obesitas en een toename van kinderen die passend aanbod ontvangen. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 2

17 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts Netwerken in de focusgebieden Huisartsen, jeugdartsen en kinderartsen uit de focusgebieden moeten op de hoogte zijn van de ontwikkelingen binnen het Pact, het verwijsschema en zijn betrokken bij de lokale uitwerking: via welke route wordt verwezen (ZorgDomein, zorgmail, anders), welk kind wordt naar welke partner verwezen met welk doel (screening onderliggende aandoeningen, doorverwijzing interventie etc). Binnen de focusgebieden komen de netwerken regelmatig bij elkaar. Hieraan nemen (vertegenwoordigers van) zorgprofessionals, sportaanbieders, welzijn en civil society deel. In het netwerk wordt de voortgang met betrekking tot de ketensamenwerking besproken en eventuele knelpunten opgelost. Daarnaast is een plan van aanpak en borgingsplan voor het netwerk in ontwikkeling of beschikbaar. Uitwerking, monitoring en borging van de stedelijke afspraken vindt plaats in het lokale netwerk. Doorontwikkeling van het stedelijk verwijsschema Het verwijsschema is uitgangspunt binnen de samenwerking tussen JGZ, huisarts en kinderarts bij kinderen met overgewicht/obesitas in Amsterdam. Op deze wijze worden via dit groeimodel ervaringen opgedaan en de samenwerking periodiek geëvalueerd. Dit proces wordt nader omschreven in een implementatieplan. Tot en met 2015 is de implementatiemanager binnen het focusgebied de aanjager voor de samenwerking tussen zorg, sport- en welzijnspartijen. Per focus gebied wordt hiervan de haalbaarheid bepaald en bekeken wie deze rol overneemt. Verwijsschema Doelgroep: 0-18 jaar Huisarts / jeugdarts signaleert een kind met overgewicht / obesitas. Anamnese/ familieanamnese 1. Vaststellen risicofactoren Diabetes Mellitus type 2 (DM2) en hart- en vaatziekten (HVZ): a. Familiegeschiedenis van DM2 in 1e of 2e graad b. Niet westerse afkomst (Amsterdam: Afrikaans, Suris, Turks, Marokkaans, Hindoestaans) c. Laag geboorte gewicht (<2 SDS geboortegewicht t.o.v. zwangerschapsduur. Deze kinderen zijn meestal onder behandeling van de kinderarts geweest) d. Moeder met diabetes of zwangerschapsdiabetes tijdens zwangerschap betreffende kind e. Hypertensie f. Symptomen van DM2: polydipsie, poly-urie, gewichtsverlies zonder dieet. 2. Sociale situatie 3. Psychosociale problematiek 4. Voorkomen bij ouders van obesitas 5. OSAS (obstructief slaapapneu syndroom) 6. Dysmaturiteit 7. Hyperlipidemie 8. Cholesterolemie 9. Hypertensie Lichamelijk onderzoek: let op dysmorfieën, striae, acanthosis nigrans. Diagnose: Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR): Mate van overgewicht obesitas / met of zonder comorbiditeit en risicofactoren. Interpretatie labuitslagen bijlage 1 BMI calculator: BMIcalculator/calculator.asp Tabel BMI bijlage 3 Tabel bloeddruk-lengte-leeftijd bijlage 4 of richtlijn PON Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 3

18 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts BMI Overgewicht 25 BMI < 30 Geen risicofactoren of comorbiditeit Licht verhoogd Risicofactor of comorbiditeit Matig verhoogd Obesitas graad I 30 BMI < 35 Matig verhoogd Sterk verhoogd Obesitas graad II 35 BMI < 40 Sterk verhoogd Extreem verhoogd Obesitas graad III 40 BMI Extreem verhoogd Extreem verhoogd Tabel: Niveaus van gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico bij kinderen. De afkappunten in de tabel aangeduid met overgewicht dan wel obesitas graad I, zijn gebaseerd op internationale percentielen van BMI naar leeftijd en geslacht die op volwassenen leeftijd overeenkomen met een BMI van 25 resp. 30 kg/m2. De afkappunten aangeduid met obesitas graad II en III zijn gebaseerd op percentielen afkomstig van de nationale groeistudie uit 1980 van BMI naar leeftijd en geslacht die op volwassen leeftijd overeenkomen met een BMI van 35 resp. 40 kg/m2. Deze tabel betreft een verduidelijking van de tabel met niveaus van GGR voor kinderen zoals deze in de eerste druk van de Zorgstandaard Obesitas op pagina 25 gepubliceerd is. JGZ GGR licht verhoogd Geen diagnostiek (JGZ doet RR bij kinderen > 5) Huisarts GGR matig verhoogd Lab huisarts* > 10 jaar en op indicatie (verhoogde risicofactoren) > 5 jaar Afwijkend** Niet afwijkend Standaardbrief jeugdarts huisarts Kinderarts GGR sterk / extreem verhoogd Consult kinderarts > 10 jaar: OGTT en op indicatie op jongere leeftijd Niet afwijkend >10 jaar: OGTT + en op indicatie jongere leeftijd en diagnostiek Afwijkend Standaardbrief huisarts jeugdarts kinderarts * Lab huisarts: Nuchter glucose Nu chter triglyceride HDL-cholesterol LDL-cholesterol Totaal cholesterol TSH Vitamine D Verwijscriteria bij afwijkende waarden (Zie bijlage 1) > Afkapwaarden voor verhoogd cardiovasculair risico bij kinderen. >Afkapwaarde nuchter glucose: 5,6 mmol/l > Bij glucose 5-5,6 mmol/l: nuchter glucose na drie maanden. ** Matig verhoogd risico + afwijkend lab huisarts, >10 jaar en op indicatie (verhoogde risicofactoren) >5 jaar Verwijzing voor OGTT + consult kinderarts. Drie weken na de OGTT volgt een consult kinderarts: indien de OGTT niet afwijkend is: gaat het kind retour huisarts. Indien afwijkend dan blijft het kind medisch onder verantwoordelijkheid van de kinderarts, de OKA-JGZ blijft de centrale zorgverlener. Bericht naar huisarts en JGZ. Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 4

19 Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts Standaardbrief (Zie bijlage 2) Huisarts en jeugdarts en eventueel de kinderarts, houden elkaar op de hoogte bij diagnose (eerste brief) en vervolgens tenminste 1x per jaar (tweede brief), tenzij zich belangrijke wijzigingen voordoen in de situatie. Deze brief bevat de volgende informatie: Standaardgegevens: Naam, telefoon nummer en jeugdarts, huisarts en OKA-JGZ (de centrale zorgverlener) Relevante bij gezin/ouders betrokken organisaties/ behandelaars: Naam organisatie, aanspreekpersoon, telefoonnummer en , school. Inhoud eerste brief: Gegevens over gewicht, risicofactoren en comorbiditeit, verwijzing naar GLI-aanbod of GLI-onderdelen (maatwerk) en sociale context. Inhoud tweede brief: Gegevens over gewicht, risicofactoren en comorbiditeit, verwijzing, sociale context en resultaat en plan, tenminste 1x per jaar. Gestelde doelen leef- en actieplan Plan bij afname gewicht en afname BMI Plan bij gelijk blijven gewicht: afname BMI Plan bij toename gewicht en toename BMI > Let op: In ontwikkeling: als gewicht van kinderen blijft toenemen of de situatie verslechtert, moet melding bij Veilig Thuis overwogen worden. Kinderen 0-4 jaar moeten intensieve zorg ontvangen door jeugdarts/oka-jgz, huisarts en kinderarts en lab controle. Rol van de centrale zorgverlener, de OKA-JGZ Bij de zorgverlening aan kinderen met ernstige gezins- en of kindproblematiek (waaronder morbide obesitas) zijn er vaak verschillende zorgverleners betrokken. Het is belangrijk dat er daarbij één algemene regisseur is. In de Zorgstandaard Obesitas spreekt men van de centrale zorgverlener. Deze heeft niet als enige contact met het gezin. De centrale zorgverlener monitort de ingezette plannen en stuurt bij waar nodig. Een kind met morbide obesitas moet langdurig in beeld blijven en begeleid worden gedurende de behandelfase, onderhoudsfase en begeleidingsfase. De Zorgstandaard spreekt van twee a drie jaar. De Ouder- en Kindadviseur Jeugdgezondheidszorg (OKA-JGZ) heeft kennis van het inschatten van de gezondheidsrisico s en is specialist op het gebied van overgewicht en (morbide) obesitas. Vandaar dat gekozen is om de OKA-JGZ (als onderdeel van het OKT) in te zetten als centrale zorgverlener. De OKA-JGZ kan direct schakelen met overige collega s waaronder jeugdarts, jeugdpsycholoog en Ouder- en Kindadviseurs met LVB expertise. De kinderarts blijft medisch verantwoordelijk voor het kind met morbide obesitas. De OKA-JGZ zal in veel gevallen ook een aanvullende regierol hebben. Immers bij morbide obesitas is vaak sprake van multiproblematiek en is bijvoorbeeld een generalist van Samen Doen of een gezinsmanager van Jeugdbescherming de regisseur binnen het gezin voor alle problematiek. De specialist van OKA-JGZ voegt haar kennis en expertise op het gebied van overgewicht en (morbide) obesitas toe als centrale zorgverlener overgewicht en (morbide) obesitas. De huisarts stuurt bij iedere verwijzing naar de kinderarts een bericht naar JGZ. De OKA-JGZ houdt contact met de ouders over het verloop van de behandeling/begeleiding bij de kinderarts. De kinderarts informeert de OKA-JGZ als een kind niet op de afspraak verschijnt. De OKA-JGZ kan kind en ouders motiveren het contact te herstellen. In ontwikkeling: om uitval te voorkomen streeft JGZ naar een check na één maand. Is er een afspraak gemaakt bij de kinderarts? In eerste instantie check door JGZ bij de ouders ( wat is de datum? ) en vervolgens bij kinderarts als de ouders het niet weten (bij voorkeur in aanwezigheid van de ouders). Stedelijk verwijsschema jeugdarts / huisarts / kinderarts 5