Recept formulier JOVIPAK. links hoofd schouder hand genitaliën onderbeen rechts borst en borstwand arm thorax bovenbeen voet anders/combinatie:

Transcriptie

1 JOBST JOVIPAK Recept formulier JOVIPAK In te vullen door de behandelaar Stap 1 - Indicatiestelling of aandoening: veneus oedeem lip lymfoedeem inactiviteitsoedeem posttrombotisch oedeem posttraumatisch oedeem ulcus cruris primair lymfoedeem secundair lymfoedeem Stap 2 - Aanduiding te behandelen lichaamsdeel: links hoofd schouder hand genitaliën onderbeen rechts borst en borstwand arm thorax bovenbeen voet anders/combinatie: Stap 3 - Compressiehulpmiddel t.b.v. oedeemreductie ter compensatie van langdurig functieverlies van bloed- en/of lymfevaten? Stap 4 - Behandelduur: kortdurig ( < 3 weken) langdurig ( > 3 weken) permanent Stap 5 - Draagadvies: dag en nacht dag of nacht anders, nl.: (hieronder vermelden) ja nee Stap 6 - Naam, handtekening en stempel (huis)arts/verpleegkundig specialist: Specialisme: Voorschrijfdatum: AGB-code: Naam praktijk/instelling, adres, postcode en woonplaats: Compressiehulpmiddel bestemd voor: Adres: Postcode: Woonplaats: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Burgerservicenummer: Besteld door: Naam praktijk/instelling: De declaratie wordt afgehandeld door: deze praktijk anders, nl.: Contactpersoon: adres: Afleveradres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Huisnummer: Huisnummer: Verbandmiddelen kunnen niet gerepareerd, geretourneerd of gecrediteerd worden volgens landelijke richtlijnen apothekers. BSN medical BV, Postbus 1376, 1300 BJ Almere, Telefoon: , Fax: , adres: jovi@bsnmedical.com,

2 JOVIPAK ARM FORMULIER 1 MAATWERK BESTELFORMULIER JOVIPAK ARMVERBAND H G1 G Armverband AG1 Polartec Powerdry Slimline Links Rechts Stuks OPTIES Armverband (+ JoViJacket) met losse hand (AC1 + CG1) Gestikte vingers Rits van pols tot elleboog Rits van elleboog tot oksel E D1 D C B A AC1 AD AE AG AG1* CG1 JoViJacket Voor extra compressie * Kies optie Armverband (+JoViJacket) met losse hand indien u een AG1 armkous in twee delen wilt bestellen. Rits van handrug tot middenvoor op de onderarm Aanbevolen als de hand aanzienlijk dikker is dan de onderarm. Let op: Een rits over de gehele lengte wordt niet aangeraden aangezien deze frictie gaat geven over de bewegende delen. Los verkrijgbaar JoViJacket Black JoViJacket White Dycem aantrekhulp voor JoViPak Let op: wordt niet vergoed en separaat geleverd. Opmerkingen: Voor een maatwerkbestelling stuurt u de volgende formulieren naar: jovi@bsnmedical.com Dit bestelformulier (1) Handomtrek tekening (3a/3b) Maatschema arm (2) Receptformulier KLEUR/AFWERKING (kies materiaal en kleuren) Polartec Powerdry Black Navy Blue Stainless Steel Buff Pink White (zacht roze tint) French Blue Plum Glacier Blue Royal Blue Polartec Silkweight Black Blue Ridge Katoen/Lycra Black Ivory Royal Blue Andere mogelijkheden Slimline (meer kanalen minder schuim) Vingertoppen bedekken Tot basis vingers 2 Blend foam (minder hard schuim voor een zeer gevoelige huid)

3 JOVIPAK ARM FORMULIER 2 MAATWERK MAATSCHEMA JOVIPAK ARMVERBAND LINKS/RECHTS oksel G Omvang in cm G1 G Lengte in cm laterale stijging G-G1 6 cm 10 cm C-G proximale biceps F2 F2 C-F2 midden biceps F1 F1 C-F1 Meet op een rechte arm in ontspannen houding met de handpalm naar boven. Meet de mediale lengte C-G staand met de arm langs de zij. distale biceps F F C-F omvang elleboog E E C-E Patiëntgegevens breedste punt onderarm D1 D1 C-D1 Vrouw Man Links Rechts distale onderarm D D C-D Primair lymfoedeem Secundair lymfoedeem 1e Verstrekking Herhaling Lengte: Gewicht: smalste deel pols C C Markering pols C Maatwerk verbanden hebben een gegarandeerde pasvorm, mits de maten en patiëntinformatie correct aangeleverd zijn. omvang hand, neem duim niet mee B B B-C A A-C

4 JOVIPAK HANDOMTREK TEKENING FORMULIER 3A MAATWERK HANDOMTREK TEKENING JOVIPAK LINKS Plaats de hand plat op deze tekening, handpalm naar beneden met de pols (C) over de C markering. Gebruik een zwarte dunne pen of potlood om de hand te tekenen inclusief alle vingers A B C Teken een stippellijn op het patroon waar het verband zou moeten eindigen. Plaats flexlijn pols C over de stippellijn.

5 JOVIPAK HANDOMTREK TEKENING FORMULIER 3B MAATWERK HANDOMTREK TEKENING JOVIPAK RECHTS Plaats de hand plat op deze tekening, handpalm naar beneden met de pols (C) over de C markering. Gebruik een zwarte dunne pen of potlood om de hand te tekenen inclusief alle vingers. A B C Teken een stippellijn op het patroon waar het verband zou moeten eindigen. Plaats flexlijn pols C over de stippellijn.