NEKPIJNKLACHTEN IN DE ALLEDAAGSE PRAKTIJK

Transcriptie

1 NEKPIJNKLACHTEN IN DE ALLEDAAGSE PRAKTIJK VERBORGEN COMPLEXITEIT IN EEN SCHIJNBARE EENVOUD DRS. JOHN BOS, FT, MT PRAKTISEREND FYSIOTHERAPEUT EN MANUEELTHERAPEUT DOCENT FYSIOTHERAPIE/MANUELE THERAPIE

2 COMPLEXE NEKPIJN VERHALEN CLUES Nekpijn: locatie Afbakening met bovenrug en hoofd Klachten zijn zeer divers

3 NEKPIJNKLACHTEN BREED PALET VAN SYMPTOMEN Halswervelkolom gerelateerde symptomen en tekens: Hoofdpijn, nekpijn, armpijn Stijve (stramme) nek, minder beweeglijk Gevoel dat de nek blokkeert, gevoel van een zwaar hoofd, gevoel dat er zand tussen zit Gevoel van (draai-)duizeligheid, zweverigheid, licht zijn in het hoofd Krachtsverlies in arm(-en) been(-en) Tintelingen in arm(-en) been(-en)

4 NEKPIJNKLACHTEN BREED PALET VAN BEGELEIDENDE KLACHTEN Nekpijngerelateerde klachten verwijzend naar centrale sensitisatie: Overgevoeligheid voor licht, geluid, geur Gevoel van verhoogde druk achter het oog, gevoel van zand in het oog, wazig zien, Pieptoon/bromtoon in het oor Gevoel van brok in de keel Maar ook: Heesheid, hikken 5 D s (Dizziness, Diplopie, Dysfagie, Dyarthrie, Drop attacks) Horner symptomen (miosis en ptosis)

5 AANDOENINGEN VAN DE HALSWERVELKOLOM SMAL PALET Primaire aandoeningen van de halswervelkolom: Fissuren/fracturen Cervicale discopathie (hernia) Spondylartrose/spondylose/uncartrose Reumatische aandoeningen Cervicale instabiliteit (atlasinstabiliteit) Secundaire aandoeningen: Cervicale spondylogene radiculopathie Cervicale spondylogene myelopathie

6 DE HALSWERVELKOLOM IS EEN COMPLEXE ANATOMISCHE EENHEID Kinesiologische eenheid: Bewegingsunit Motorische unit Sensorische unit Propriosensorische input! Relatie met vestibulaire systeem Neurale eenheid Ruggenmerg / Spinale zenuw Vasculaire eenheid Arteriae vertebrales / arteriae carotides

7 DE HALSWERVELKOLOM: BEWEGINGSUNIT Mobiel < > Stabiel Kwetsbaar < > Niet kwetsbaar Trauma cervicis!!! Hoog cervicale beweeglijkheid ---- beweeglijkheid hoofd Midden cervicale beweeglijkheid ---- positioneren beweeglijke hoofd in de ruimte Onafhankelijke motore controle - oefenbeleid! Klinische regel 1: Progressieve sterke bilaterale rotatieafname van de halswervelkolom moet worden beschouwd als een alarmteken

8 VASCULAIRE EENHEID Cervicale arteriële dysfunctie (CAD) Vertebro-(basilaire) dysfunctie Nekpijn / hoofdpijn (occipitaal) Duizeligheid Hoofdpijn (occipitaal) Carotisdysfunctie Nekpijn / hoofdpijn (temporaal) / kaakpijn Horner symptomen! Klinische regel 2: Nekpijn kan verwijzen naar nocisensorische betrokkenheid van de arteria vertebralis: Deze nekpijn heeft een identieke locatie als die van musculoskeletale origine!

9 DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING (1) Maak onderscheid in nekpijnklachten met en zonder een (ernstige) aandoening van de halswervelkolom Excludeer niet-pluis -condities met alarm (red flags) op grond van alarmregels! Nekpijn zonder ernstige aandoening of nekpijn met een aandoening van de halswervelkolom die niet verklaarbaar is voor de nekpijn kan NU worden geduid als aspecifieke nekpijn. Aspecifieke nekpijnklachten zijn gekenmerkt door heterogeniteit Nekpijnsyndromen: Cervicaal Cervicobrachiaal Cervicocephaal

10 CASUS 1 Vrouw, 61 jaar, onbetaald werk als oppasmoeder Sinds 3 maanden nekpijnklachten (links) zonder duidelijke ontstaanswijze nekschouderovergang Eerste episode Wisselend, licht progressief beloop Geen duidelijk verband tussen dagelijkse activiteiten en provocatie van nekpijn Normale beweeglijkheid van de halswervelkolom Begeleidende klachten: Af en toe oprispingen - boeren

11 ALARMCONDITIES Alarmgegevens! Klinische regels: 3 A s Atypisch Afwijkend beloop Andere (niet-halswervelkolomgerelateerde) symptomen Weinig gevalideerde prediction rules voor alarmcondities! Klinische regel 3: Niet bewegingsafhankelijke nekschouderpijnklachten verwijzen naar mogelijke viscerale betrokkenheid gerefereerde pijn

12 CASE 2 Man, 67 jaar, gepensioneerd timmerman Sinds 3 maanden nekpijnklachten (links en rechts) met uitstraling naar beide schouders na schilderen van plafond In het verleden regelmatig episodes van nekpijnklachten gehad Eerdere röntgendiagnostiek heeft cervicale artrose bevestigd Aanvankelijk regressief beloop, sinds 2 maanden stabiel Achteroverbuigen van de nek provoceert de nekpijn Krant lezen en televisie kijken geven last: nekpijn en de krant voelt als zwaar aan Begeleidende klachten: Af en toe spontane spiersamentrekkingen in rechter bovenarm Is een paar keer gestruikeld door het stoten van de linker voet (grote teen) tegen een drempel Lichamelijke onderzoeksbevindingen: positieve voetzoolreflex links, krachtsafname mm. Interossei rechter hand, positief finger escape sign

13 NEURALE EENHEID Neurale symptomen/tekens Arm Sensorische en motorische uitvalsverschijnselen/prikkelingsverschijnselen Neuropathische armpijn Been Sensorische uitvalsverschijnselen/prikkelingsverschijnselen!! Motorische hypertone uitvalsverschijnselen Positieve voetzoolreflex volgens Babinski Romp Teken van l Hermitte!!

14 NEURALE BETROKKENHEID Zijn de neurale symptomen in een herkenbare manifestatie? Wel of geen ordening volgens wetmatigheid van de spinale zenuw? Zijn de neurale symptomen (tekens) objectiveerbaar? Bij verdenking op cervicale radiculopathie Wel of geen spondylogene relatie? Halswervelkolombewegingen/posities provocatief? Bij ontbreken van de spondylogene component: medisch contact!! Klinische regel 4: Nekpijnklachten in combinatie met subtiele neurale arm- en beensymptomen verwijzen naar mogelijke cervicale spondylogene myelopathie

15 ASPECIFIEKE NEKPIJNKLACHTEN: INDELING NAAR SUBGROEPEN

16 DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING VERVOLG (2) Aspecifieke nekpijnklachten vormen een breed continuum: met prikkeling van nocisensoren zonder prikkeling van nocisensoren Stel bij aspecifieke nekpijn op grond van klinische indicatoren het patroon van de vermoede disfunctie vast: articular dysfunction myofascial dysfunction neural dysfunction Stel bij het vermoeden op motore controlestoornissen op grond van klinische indicatoren het patroon van de (sensori-)motore dysfunctie vast

17 CASUS 3 Man, 41 jaar, werkzaam bij ABN-AMRO als hypotheekadviseur Sinds 3 maanden nekpijnklachten (rechts) met af en toe uitstraling naar rechter schouder en voorzijde bovenarm zonder duidelijke oorzaak Branderig en zwaar gevoel in rechter arm Geen neurale symptomen Voornamelijk last tijdens het werk Licht progressief beloop Afgelopen 2 jaar episodes van vergelijkbare nekpijnklachten gehad heeft hiervoor fysiotherapeutische hulp gezocht Lichamelijke onderzoeksbevindingen: draaien van de nek naar rechts is beperkt en pijnlijk / laagcervicale wervelkolom is pijngevoelig aan de rechter zijde / musculaire insufficiëntie halsstabilisatoren Hij denkt zelf dat zijn nek weer vast zit

18 DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING VERVOLG (3) Maak bij nekpijnklachten een verband tussen actuele prikkeling van nocisensoren vanuit de halswervelkolom en aangeleerde nekarmpijnklachten Stel de dysfuncties vast en breng deze in een onderling verband Klinische regel 5: Langdurige recidiverende nekpijnklachten (zonder biomedische oorzaak) verwijzen naar persoonlijke elementen van perceptie en gedrag.

19 DIAGNOSTISCHE SYSTEMATISERING VERVOLG (4) Maak onderscheid tussen nekpijnsyndroom met en zonder centrale sensitisatie Stel bij het vermoeden op aspecifieke nekpijn met centrale sensitisatie op grond van klinische indicatoren het patroon van central disfunction vast Klinische regel 6: Progressieve nekpijnklachten met een verlies aan provocatie/reductie vanuit de halswervelkolom (zonder biomedische oorzaak) verwijzen mogelijk naar processen van centrale sensitisatie.

20 KEY MESSAGES Don t miss the BIO within the biopsychosocial approach Wees alert op (verborgen) alarmgegevens De heterogeniteit bij aspecifieke nekpijnklachten vraagt om diagnostische subgroepering Hanteer klinische indicatoren voor het vaststellen van dysfunctiepatronen Zet persoonlijk gedrag centraal Wees bewust van professioneel woordgebruik in educatieve voorlichting vermijd termen als: chronisch, slijtage, het zit vast, nekblokkering, nekhernia, zenuwbeknelling

21 BEDANKT VOOR UW AANDACHT