(PARA)MEDISCHE GEGEVENS

Transcriptie

1 BEHANDELRICHTLIJN Behandelen en voorkomen van bijwerkingen na instellen op lithium DOELGROEP Lithium is de eerste keus bij de behandeling en profylaxe van patiënten met een bipolair I en II stoornis. Daarnaast zijn belangrijke indicaties: schizoaffectieve stoornis, therapieresistente depressie, post partum depressie (met psychotische kenmerken) en gedragsproblemen (agressie) bij zwakbegaafde patiënten. (PARA)MEDISCHE GEGEVENS Ziektebeeld: Medische diagnose stelling Klachten/ stoornissen Medische Behandeling en doel Contra-indicatie Medische geschiedenis Bipolaire- en verwante stoornissen, zijn psychiatrische ziektebeelden. Volgens de DSM 5-criteria 2013 komen bipolaire stoornissen voor met manische episoden (I) en zonder (II) met daartussen symptoomvrije episoden (1). Bij schizo affectieve stoornis gaan symptomen van schizofrenie, stemmingsstoornis of persoonlijkheidsstoornis geregeld samen (1). Manische episode: een aanhoudende verhoogde (eufore) stemming of prikkelbare (dysfore) stemming. Hypomane episode: minder hevig dan een manische episode maar anders dan normaal gedrag. Depressieve episode: aanhoudend depressieve stemming en het verlies van belangstelling. Soms gepaard gaand met een psychotische verschijnselen. Behandeling met lithium, lithiumcarbonaat (merknamen Priadel, Camcolit) is erop gericht de stemmingsstoornis te normaliseren of na herstel eventuele stemmingsschommelingen in de toekomst te voorkomen. Ernstige nierfunctiestoornis, hartaandoeningen en/of hersenbeschadiging. Onbehandelde of onbehandelbare hypothyreoïdie. Lage natriumspiegels of lage natriuminname. Het geven van borstvoeding wordt afgeraden. Oorzaak, ziekteverloop, complicaties, sociale omgeving, interactie met andere farmaca. Behandelen Voorafgaand aan de behandeling met lithium moet de psychiater: Patiënt goed informeren (diëtist kan hier zeker deel van uit maken) Somatische anamnese afnemen (arts, verpleegkundig specialist) Lichamelijk onderzoek Laboratorium onderzoek 1

2 Laboratoriumgegevens Bijwerkingen en complicaties DIËTETISCHE BEHANDELING Doelstelling Nier-, lever-, schildklierfunctie. Elektrolyten; Glucose; Lipidenspectrum. Zwangerschapstest; Urinescreening; vit D. Bijwerkingen: vroeg optredend, kortdurende bijwerkingen kunnen zijn: misselijkheid, diarree, hypothyreoidie Vroeg optredend, aanhoudende bijwerkingen: gewichtstoename, verandering van smaak, hyposialie/ dorst en tremor, cognitieve- en concentratiestoornissen. Laat optredend, over het algemeen aanhoudende bijwerkingen : polyurie, polydipsie, schildklierafwijkingen, huidaandoeningen, oedeem, renale diabetes insipidus Complicaties : intoxicatie, dehydratie, nierinsufficiëntie, hypercalciëmie (cave suppletie vitamine D). Delier bij ouderen bij onvoldoende vochtopname. Diëtetische behandeling is gericht op voorkoming van vroege en late complicaties m.n. te hoog gewicht en lithiumintoxicatie en ter bevordering therapietrouw GEGEVENS UIT DIËTISTISCH ONDERZOEK Algemene anamnese Externe factoren Persoonlijke factoren Dieetgeschiedenis Persoonsgegevens, verwijsgegevens en medische gegevens Sociale omgeving, woonomgeving of verblijf afdeling Verblijf in warme landen of zware arbeid i.v.m. transpireren Verwachtingen, informatiebehoefte, motivatie, concentratie, gemoedstoestand van de patiënt en misverstanden Gewichtsverloop, slechte voedingstoestand / ondervoeding, eerdere en huidige diëten en relevant medicijngebruik Anamnese van klachten / stoornissen /gezondheidstoestand(aan voeding gerelateerd) Voedingsanamnese Dagelijks eetpatroon Voedingsanalyse Voedingsmiddelen en stoffen Leefstijl Emotionele beleving van het eten Klachten Dietary history methode: samenstelling van de voeding, Regelmaat, energieinname, volwaardigheid, zoutinname en vochtinname Energiebalans en de inname van zout, vocht, alcohol en de volwaardigheid van de voeding Soort dranken (dorstlessend) en hoeveelheid (alcohol)en soort voedsel (energierijk) Huidige leefstijl vergelijken met leefstijl voorheen, die van invloed is op de voedingsanamnese. Angst om aan te komen in gewicht. Wens om af te vallen Vragen naar dorst, diurese en stoelgang 2

3 Antropometrische Lengte, gewicht, BMI, gebruikelijk gewicht en gegevens gewichtsverloop. DIËTISTISCHE DIAGNOSE DIEETBEHANDELPLAN Het beroeps specifieke oordeel van de diëtist is gericht op inname/ verlies van vocht en zout, het gewichtsverloop en de leefstijl. Doel Bevorderen therapietrouw ter stabilisatie stemming Voorkomen verhoogde lithiumspiegels Voorkomen vroege en late complicaties Voorkomen gewichtstoename ontstaan door verhoogde energieopname door vast voedsel en dranken Informeren interactie voeding en lithium en andere farmaca Informeren behandelaar bij signaleren vroege en late complicaties Kenmerken Inname voldoende vocht en zout in relatie tot leeftijd, gewicht, activiteiten, klimaat, lichamelijke gesteldheid als diarree, misselijkheid, verminderde eetlust. Energiebeperkte voeding bij overgewicht, natrium checken en zo nodig extra natrium adviseren. Voeding bij gebruik andere psychofarmaca zoals antidepressiva bv. tyraminebeperkt dieet bij MAOremmer en gezonde voeding bij gebruik atypische antipsychotica zoals olanzapine Bij renale diabetes insipidus: vochtgebruik overeenkomstig de diurese, bij > 3 l vochtgebruik letten op osmotische/ energetische waarde van dranken, bij zoetstoffen niet meer dan ADH BIJZONDERHEDEN Moment van verwijzen Bij start lithiumgebruik Inhoud consulten eerste consult Oriëntatiefase: ziektegeschiedenis/dieetgeschiedenis klachten en complicaties Vervolgconsult Naam, doel en principes van het dieetadvies Uitleg kenmerken dieetbehandeling in relatie tot (voorkomen) klachten (inclusief leefregels) Advies voor dagelijkse toepassing dieet advies op gewoonten van patiënt 3 maanden na start lithium Evaluatie klachten of knelpunten en voedingstoestand 3

4 Vochtopname, dorst en diurese Gewichtscontrole en beweegpatroon Begeleiding bij gedragsverandering gericht op het opheffen van knelpunten / klachten Instructie t.a.v. de thuissituatie, elders of buitenland Uitleg mondgezondheid Laatste consult/follow up Duur en intensiteit 6 maanden na start lithium Evaluatie en advisering voor de lange termijn 3 consulten bij ongecompliceerd verloop Bij complicaties is duur en frequentie afhankelijk van ernst of soort klachten (gewichtstoename, polyurie) Methodiek en hulpmiddelen Vraagstelling / hulpvraag patiënt formuleren Keuze gesprekstechniek aangepast aan stemming Richtlijnen goede voeding Dieetadviezen bij gebruik van lithium (Parnassia Groep) Tabel aanbevolen materialen en methodieken Checklist voeding bij lithium gebruik (zie ook bijlage III) overig Vergoeding dieetkosten Vergoeding consulten diëtetiek (navraag zorgverzekeraar) CE/DBC Patiëntenvereniging VMDB (Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen). DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland) Verantwoording Geraadpleegde literatuur Bijlagen Becommentarieerd door internist Parnassia Groep Zie toelichting Bijlage I Andere psychofarmaca Bijlage II Dieetadviezen bij lithiumgebruik Bijlage III Checklist bij gebruik lithium Datum richtlijn 2015, evaluatie uiterlijk na vijf jaar 4

5 5

6 Behandelrichtlijn: voeding bij lithiumgebruik Inleiding In de klassieke oudheid adviseerde men al aan patiënten met een manie om water te drinken uit bepaalde bronnen. Later bleek dat deze bronnen lithium bevatten. In 1817 werd lithium als scheikundig element ontdekt. De herontdekking van lithium als middel tegen manie werd bij toeval gedaan door Cade in Echter het was niet ongevaarlijk bij gebruik. Pas nadat men ontdekte wat lithium in het lichaam deed werd het, met een goede begeleiding, gebruikt tegen manie, maar ook ter voorkoming van manieën bij bipolaire stoornissen. Bipolaire stoornissen komen in Nederland bij 1,3% van de volwassenen voor, maar kunnen ook bij kinderen voor het 12 e jaar optreden (1, 2). De farmacologie van lithium is complex; er blijken invloeden zowel op het serotonerge als op het noradrenerge systeem te bestaan. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend. Lithium wordt ook gebruikt bij andere aandoeningen: peri partum depressie (optreden van depressie tijdens de zwangerschap of binnen 6 maanden na de geboorte van een kind al dan niet gepaard gaand met psychotische kenmerken.) schizoaffectieve stoornis, een psychiatrisch ziektebeeld dat zowel kenmerken heeft van schizofrenie als van een stemmingsstoornis. Tijdens dezelfde ziekteperiode kunnen zowel wanen als hallucinaties ofwel een psychose optreden als ook manische of depressieve buien gedragsproblemen bij verstandelijk gehandicapten. Sinds de invoering van de generalistische basis GGZ bedoeld voor mensen met lichte tot matig ernstige psychiatrische stoornissen, krijgen diëtisten in de eerste lijn meer te maken met patiënten die psychofarmaca gebruiken. In deze dieetbehandelingsrichtlijnen beperken we ons tot volwassenen en adolescenten en er zal verder alleen ingegaan worden op behandeling bij bipolaire stoornissen. 6

7 (Para)medische gegevens Ziektebeeld Bipolaire stoornis Een bipolaire stoornis is een psychiatrisch ziektebeeld dat tot de bipolaire- en verwante stoornissen behoort volgens de DSM 5 Criteria(1). Er wordt onderscheid gemaakt tussen Bipolaire stoornis I en II Bij I is er sprake van manische episoden en bij II niet. De oorzaken van een bipolaire stoornis zijn niet bekend. Sommige mensen zijn gevoeliger voor deze ziekte en erfelijke factoren spelen daar zeker een rol bij. Het komt vaker voor na traumatische ervaringen en vaker bij alleenstaanden dan bij samenwonenden. Bipolaire stoornis I Er komen zowel manische, hypomane als depressieve episoden voor. Een manische episode kenmerkt zich door een extreem uitgelaten stemming. Mensen kunnen overdreven vrolijk zijn, maar ook opgewonden of geagiteerd. Ze hebben meestal weinig behoefte aan slaap, zijn de hele dag bezig. Ze hebben het gevoel alles aan te kunnen. Er kunnen psychotische verschijnselen optreden. Er zijn duidelijke beperkingen op het sociale, beroepsmatige en relationele functioneren en patiënten kunnen zich overgeven aan onbezonnen bezigheden soms met grote consequenties. Hypomanie kent minder hevige manische symptomen maar is duidelijk verschillend van normaal gedrag. Er treden geen psychotische verschijnselen op. Depressieve episoden kenmerken zich door een lange periode van somber zijn, verlies van interesse en daarnaast allerlei klachten zoals: slecht slapen, of juist veel slapen. Ongewenste gewichtsvermindering, of juist gewichtstoename door een grote neiging tot snoepen. Het vermogen om goed te kunnen nadenken vermindert. Concentratieproblemen kunnen optreden, men voelt zich moe. Angst en spanningsklachten kunnen voorkomen en vaak zijn er terugkerende gedachten aan de dood of gedachten aan zelfmoord. In ernstige gevallen kunnen psychotische verschijnselen optreden. Bipolaire stoornis II 7

8 De Bipolaire stoornis II kent geen manische episoden, maar alleen hypomane en depressieve episoden. Zie Bipolaire stoornis I voor uitleg van de genoemde episoden (3). De medische behandeling van bipolaire stoornissen bestaat uit het zo goed mogelijk instellen met medicatie (in dit geval lithium) ter stabilisatie van de stemming en ter voorkoming van manieën en depressies. Lithium heeft een plasmahalfwaardetijd van ca. 24 uur, daarom moet het iedere dag omstreeks dezelfde tijd worden ingenomen. Wordt de lithiuminname gestopt dan blijkt in 50% van de gevallen een recidief op te treden binnen 6 maanden. Naast de medische behandeling zijn er, vaak in combinatie, ook andere vormen van behandeling mogelijk, waar in deze behandelrichtlijn niet verder op ingegaan zal worden. Contra-indicaties De volgende omstandigheden zijn gegronde redenen om niet of met extra zorg te starten met lithium: (Ernstige) nierfunctiestoornis. Ernstige hartaandoening. (Ernstige) hersenbeschadiging. Onbehandelde of onbehandelbare hypothyroïdie. Lage natriumspiegels, zoals bij gebruik van diuretica, uitdroging, extreme transpiratie, natrium-arme diëten en de ziekte van Addison. (Familieanamnese van) Brugada-syndroom (4). Daarnaast kunnen de volgende punten van invloed zijn op het al dan starten met lithium: Slechte compliance door verwardheid of vergeetachtigheid. Ontoereikende begeleiding of controle mogelijk. Verslaving. Huidaandoeningen, deze kunnen verergeren bij het gebruik van lithium. Zwangerschap, kinderwens (geen contra-indicatie, wel overleg vereist) of borstvoeding. Lithium passeert de placenta, maar er zijn geen aanwijzingen voor congenitale afwijkingen van de foetus. Wel is het advies: alleen op strikte indicatie gebruiken, waarbij men dient te zorgen voor zo laag en zo constant mogelijke plasmaspiegels. Daarnaast moeten tijdens zwangerschap zowel 8

9 lithiumspiegel als schildklierfunctie regelmatig gecontroleerd worden. Tijdens het gebruik van lithium wordt geadviseerd geen borstvoeding te geven (4). Interactie met andere farmaca Verhoging van lithiumspiegel kan door thiazide-diuretica, antibiotica, NSAID s,(niet steroidale anti-inflammatoire drugs, (pijnstillers) en Cox 2 remmers (cyclo-oxygenase remmers) met minder gastro-intestinale en renale bijwerkingen. RAS-remmers (renine angiotensine-aldosteronsysteem remmers). RAS-remmers leiden tot bloeddrukverlaging en behoren tot de antihypertensiva. Deze middelen verminderen de renale klaring van lithium met als gevolg en hoger risico op lithiumintoxicatie. Natriumbevattende preparaten, koolstofanhydraseremmers (acetazolamide) en xanthinederivaten (theofylline, coffeïne) verhogen de lithiumuitscheiding (4). Bij gelijktijdig gebruik van klassieke antipsychotica kunnen EPS (extra piramidale symptomen) toenemen. Antipsychotica kunnen door blokkade van de dopaminereceptoren diverse bewegingsstoornissen indiceren. Carbamazepine en mogelijk fenytoïne kan de werking van lithium versterken. In combinatie met MAOremmers, triptanen en serotonerge antidepressiva kan het 'serotoninesyndroom' optreden (4). Behandeling met lithium Voorafgaande aan de behandeling met lithium dient de patiënt goed voorgelicht te worden. Dit kan zowel klinisch als poliklinisch gebeuren. Een somatische anamnese is noodzakelijk waarin met name schildklierlijden (ook in de familie en in de voorgeschiedenis), nierziekten, cardiale problemen, neurologische aandoeningen en huidziektes worden nagevraagd. Verder wordt de actuele medicatie, niet alleen de psychofarmaca maar ook de overige medicatie, een eventueel dieet, gewichtsproblemen en bij vrouwen met kinderwens en kans op zwangerschap nagevraagd. Lichamelijk onderzoek: pols/tensie, BMI, buikomvang, huidafwijkingen (psoriasis), struma. ECG >60 jaar op cardiale problemen 9

10 Laboratoriumgegevens (5, 6) Nierfunctie (kreatinine, ureum, GFR). Controleren op een verlaagde kreatinineklaring m.b.v. de GFR (glomerulaire filtratiesnelheid van kreatinine in ml/min). Deze wordt berekend met behulp van de MDRD (modification of diet in renal disease)(7). Bij een klaring MDRD) van < 30 ml/min verdient het de voorkeur om een ander middel te kiezen boven lithium. Leverfunctie (AF, ALAT, ASAT, ggt). Schildklierfunctie (TSH, FT4, TPO antilichamen). Elektrolyten (Na, K, Ca) Glucose; Glucose N en/of HbA1c wordt bepaald omdat lithium vaak toename gewicht laat zien en daarmee secundair risico op diabetes mellitus. Lipidenspectrum (triglyceriden, cholesterol, LDL, HDL Zwangerschapstest. Vit D Lithium Lithiumcarbonaat (Camcolit of Priade)l heeft de voorkeur boven Lithiumcitraat ofwel Litarex. Dit middel is niet meer in Nederland in de handel in verband met maagklachten en kans op vastzitten van de pillen in de oesophagus (grote tabletten) Litarex kan nog wel via een internationale apotheek worden verkregen. Omdat na ongeveer drie dagen tot een week bepaalt men de lithiumspiegel en aan de hand daarvan de vervolgdosis(5). Bij acute manie wordt een standaarddosering lithiumcarbonaat geadviseerd op geleide van de plasmaspiegel (0,8 1,2 mmol/l ) Bij ouderen is een lithiumspiegel van 0,4-0,6mmol/l vaak al voldoende,, maar soms is 0,8 mmol/l pas effectief. De therapeutische spiegel wordt bij ouderen vaak al met een lagere dosering bereikt. Lithium kent een smalle therapeutische breedte. Op geleide van de bijwerkingen kan de dosering individueel aangepast worden. Een spiegel lager dan 0,4 mmol/l is echter niet therapeutisch. Over het algemeen kan men het beste letten op neurologische neveneffecten (tremor) om de juiste spiegel te bepalen. Heeft een patiënt geen last van tremoren aan de handen en is geen effectiviteit bereikt, dan kan men voorzichtig de dosis verder verhogen (5). Laboratoriumonderzoek tijdens (profylactische) behandeling 10

11 Bepalen lithiumspiegel 5-7 dagen na elke dosisverandering. Lithiumspiegel minimaal3 maanden na start medicatie en daarna minimaal iedere zes maanden (altijd dalspiegel 12 uur na laatste inname +/- 1 uur). Nierfunctie (kreatinine, GFR,ureum), elektrolyten (Na, K, Ca), schildklierfunctie (TSH, FT4): na 3 maanden, vervolgens 2 maal per jaar. Daling SG/ osmolaliteit kan indicatie zijn voor diabetes insipidus. Na stabilisatie 3 maandelijks controle op: Leukocyten 3 maanden na begin lithiumbehandeling en daarna jaarlijks. Gewichtscontrole en bloeddrukcontrole: minimaal jaarlijks. Buikomvang, nuchter glucose, lipidenspectrum: jaarlijks bij risicofactoren (5). Bijwerkingen Dosisgerelateerde bijwerkingen die vroeg optreden maar kortdurend zijn: - gastro-intestinale problemen (nausea, braken, diarree) en daardoor verminderde eetlust, - hypothyreoidie, Bijwerkingen die vroeg optreden maar aanhouden: - gewichtstoename, waarvan een deel vocht is (8), - hyposialie/dorst, - tremor van de handen, - cognitieve problemen (concentratieproblemen, geheugenstoornissen, soms verwardheid of traagheid in het denken) Laat optredende en aanhoudende bijwerkingen zijn: - polyurie, - polydipsie, - schildklieraandoeningen (struma en hypo- of hyper(para)thyreoidie), - toename van acne vulgaris en oedeem, - nefrogene diabetes insipidus. Het Farmacotherapeutisch Kompas noemt ook de volgende bijwerkingen: sedatie, lethargie (slaapzucht), coördinatieproblemen, haaruitval, geringe leukocytose, lichte agranulocytose. Voor al deze bijwerkingen geldt dat aanpassing van de dosering meestal tot verbetering van de bijwerkingen leidt. 11

12 Bijwerkingen die vroeg optreden maar kortdurend zijn: Over het algemeen zullen de gastro-intestinale problemen na enkele weken verdwijnen en hypothyreoidie binnen een jaar. Soms is aanpassing van de dosering of een andere toedieningsvorm noodzakelijk. Bijwerkingen die vroeg optreden maar aanhouden: Bij gewichtstoename verwijzen naar diëtist voor dieetadvisering. Bij langdurig gebruik van lithium (> 5 jaar) lijkt stabilisatie van gewicht op te treden (6). Hyposialie en dorst: door gebruik lithium neemt de speekselproductie af waardoor een dorstgevoel ontstaat. Patiënt kan worden verwezen naar diëtist voor dieetadviezen; zie hoofdstuk dieetbehandelplan. Laat optredende en aanhoudende bijwerkingen: Ernstige polyurie (met name frequente nycturie: nachtelijke plasfrequentie). Cave diuretica; geven verhoging bloedspiegel lithium. Polydipsie: door de metaalachtige smaak en de optredende dorst wordt meer gedronken en door toename hyposialie en diurese bij NDI. Struma en hypo-hyper(para)thyreoidie zijn te voorkomen of te corrigeren door toediening van schildklierhormoon. Hypothyreoïdie treedt met name bij vrouwen frequent op tijdens lithiumgebruik. Meestal betreft het patiënten die reeds een marginale schildklierfunctie hadden. Bij optreden van hypothyreoïdie dient gescreend te worden op andere oorzaken. Eenmalig consult bij de internist is aangewezen. Afhankelijk van de soort hypothyreoidie behandelt de internist de somatische problemen of suppleert thyrax. Internist verwijst daarna door naar huisarts. Bij acne: lokale therapie of verwijzing dermatoloog. Nefrogene diabetes insipidus (NDI) Bij veel patiënten neemt de nierfunctie in de loop van de tijd af. Meestal moet de dosering lithium aangepast worden. Bij 54% van met lithium behandelde patiënten treedt een stoornis op in het concentrerend vermogen van de nieren. Polyurie, gedefinieerd als een diurese van meer dan 3 liter per dag, ontstaat bij 19% van de lithiumgebruikers (9). 12

13 Polyurie die berust op ongevoeligheid voor het antidiuretisch hormoon (ADH) noemt men renale diabetes insipidus. Nefrogene diabetes insipidus wordt getypeerd d.m.v. een dorstproef en geeft onbehandeld kans op dehydratie en hypernatriëmie. Complicaties Intoxicatie Lithium heeft een smalle therapeutische breedte. Bij de meeste patiënten treedt bij een spiegel > 1,5 mmol/l intoxicatieverschijnselen op: misselijkheid, diarree, wazig zien, duizeligheid, verergering van tremor, verwardheid en verhoogde peesreflexen. Bij spiegels boven de 2,5 mmol/l kunnen irreversibele en ook levensgevaarlijke situaties ontstaan: epileptische insulten, coma, irreversibele neurologische schade en hartritmestoornissen. Bij tekenen die hierop wijzen dient de lithium inname gestaakt te worden en met spoed een spiegel bepaald te worden. Bij spiegels > 2,0 en symptomen die wijzen op intoxicatie: lithium en eventueel ook andere medicatie, die spiegel kunnen verhogen, staken. Tevens extra vocht en zoutinname. Bij een spiegel van > 2,5 en/of neurotoxische verschijnselen: lithium staken en geforceerde vocht en zouttoediening (infuus), opname IC en zo nodig nierdialyse. N.B. Bij ouderen kunnen bij een goede lithiumspiegel toch tekenen van een lithiumintoxicatie optreden zoals tremor, misselijkheid, braakneiging! Het brein is er dan gevoelig voor. Door onvoldoende vochtinname kan bij ouderen een delier ontstaan. Dehydratie Wanneer de vochtinname minder is dan de urine uitscheiding is er een verhoogde kans op dehydratie. Bij warme weersomstandigheden, koorts of diarree is het van belang voldoende te drinken. Zeker wanneer er sprake is van NDI. Het gebruik van een diureticum kan ook zorgen voor dehydratie. Indien een diureticum noodzakelijk is, moet de lithiumspiegel frequent gecontroleerd worden ( 1 maal per 2 dagen tot een therapeutische spiegel is bereikt) (5). Nierinsufficiëntie 13

14 Lithium kan door een groot percentage van de patiënten gebruikt worden zonder complicaties te ontwikkelen, maar bij ongeveer 20% van de patiënten gaat de nierfunctie achteruit bij langdurig lithiumgebruik (>15 jaar). 1,2% van patiënten moet uiteindelijk dialyseren. Bij achteruitgang van de nierfunctie wordt geadviseerd de lithiumdosering zo laag mogelijk te houden en bij een creatinine klaring van 30 ml/min is het advies lithium te staken (9). Hypercalciëmie (cave suppletie vitamine D) Bij patiënten met een psychiatrische aandoening komt vitamine D deficiëntie regelmatig voor. Vitamine D bepaling wordt standaard meegenomen in het algemene laboratoriumonderzoek. Indien nodig wordt dit volgens protocol gesuppleerd. Door verslechtering van de nierfunctie kan echter het serum calcium verhoogd zijn. Daarom is voorzichtigheid geboden bij suppletie van vitamine D en moet serum calcium worden gecontroleerd (9). Diëtistische behandeling en voorkomen van bijwerkingen na instellen op lithium Inleiding De diëtist wordt protocollair in consult gevraagd voor een patiënt die ingesteld wordt op lithium. Het komt vaak voor dat er sprake is van een dubbele problematiek: gewichtsreductie bij lithiumgebruik of diabetes mellitus en/of verhoogd cholesterol/hdl ratio en lithiumgebruik. Bij gewichtsreductie, diabetes mellitus en/of verhoogd cholesterol/hdl ratio etc. kan verwezen worden naar de desbetreffende dieetbehandelrichtlijnen. Gegevens uit diëtistisch onderzoek Algemene anamnese Tijdens het instellen op lithium kan de patiënt tijdelijk in een instelling verblijven waar andere voedingsgewoonten aangehouden worden dan thuis. Men zal zich op de hoogte moeten stellen van de voedingsgewoonten (met specifiek zoutopname) van de patiënt. Tevens is het goed om te vragen naar de mate van activiteit tijdens werk of vrije tijd en vakantievoorkeuren. Dit i.v.m. mate van zout- en vochtverlies. 14

15 Tenslotte en wellicht belangrijkste is bij aanvang van het gesprek te informeren naar de stemming en gewenste informatie, zodat gezamenlijk de duur en inhoud van de behandeling bepaald kan worden. Medische geschiedenis Het is van belang dat de diëtist zich op de hoogte stelt van het ziektebeeld, het ziekteverloop, medicatie, laboratoriumgegevens en mogelijke complicaties, sociale omgeving en bewegingsgewoonten. Dieetgeschiedenis Ten gevolge van een bipolaire stoornis kan zowel sprake zijn van slechte voedingsgewoonten (hieronder valt kwaliteit, frequentie, kwantiteit, tijden, voorkeuren etc.) en daardoor ontstaan van een slechte voedingstoestand als ook van overgewicht/ obesitas. Bij een bipolaire stoornis wordt vaak een onvolwaardige voeding gebruikt omdat de patiënt minder tijd besteedt aan het bereiden of consumeren van een maaltijd. Bij een manie kan een hoge mate van bewegen optreden, terwijl bij depressieve episode er vaak nauwelijks bewogen wordt. Antropometrische gegevens en gewichtsverloop zijn ook relevant. Relevant medicijngebruik De voor de diëtistische behandeling relevante medicijnen vóór en tijdens instellen op lithium dienen te worden nagevraagd. Doordat het enige tijd duurt voordat de werking van lithium merkbaar wordt, begint men bij de behandeling van een manie vaak met een antipsychoticum. Zie hoofdstuk: Interactie met andere farmaca en bijlage I: Geneesmiddelen die gebruikt worden bij behandeling bipolaire stoornis Voedingsanamnese Methodiek De 24-uur recall aangevuld met de dietary history techniek geeft een goed beeld van de gemiddelde opname van (macro-)nutriënten. In een later stadium, wanneer blijkt 15

16 dat iemand minder is gaan eten en dus ook minder natrium opneemt of meer is gaan eten, dus meer energie opgenomen heeft of een andere vochtopname of (nachtelijke) diurese heeft, dan is het wenselijk om nauwkeuriger de vocht- en voedingsopname bij te houden m.b.v. een eetdagboek of vochtlijst. Samenstelling voeding Beoordeling gegevens voedingsanamnese Is de hoeveelheid energie in overeenstemming met de mate van beweging zodat overgewicht wordt voorkomen. Is de voeding volwaardig volgens richtlijnen goede voeding. Hoeveel natrium wordt er gemiddeld opgenomen tijdens het instellen met lithium en is deze hoeveelheid bij opname in een instelling of in de thuissituatie meer of minder. Hoeveel en wat wordt er gedronken en hoe verloopt de diurese overdag en s nachts. Dit ter vergelijking bij verandering vochtopname en diurese. Leefstijl Bij bipolaire stoornis kan de leefstijl door wisselende stemmingen aan veranderingen onderhevig zijn. Denk hierbij aan: bewegen, eetmomenten, keuze producten, voeding en geloof, alternatieve voeding, smaak, eetlust, snelheid van eten, genieten van eten, uit eten gaan, voorkeur producten en vakantiebesteding. Emotionele beleving bij dieetbehandeling bij instellen met lithium Bij het (hernieuwd) instellen met lithium zijn gesprekken vooraf geweest met behandelaren over het gebruik, werking en bijwerkingen. Bij instellen in een instelling worden gesprekken gevoerd met medepatiënten waardoor de patiënt zich een beeld gaat vormen over hetgeen hem te wachten staat. Navragen hoe de patiënt dit ervaart kan bepalend zijn voor de therapietrouw en een basis vormen voor de gewenste informatie. Antropometrische gegevens Als criterium voor de mate van een te hoog of te laag gewicht wordt Body Mass Index (BMI) gebruikt. 16

17 Voor andere etnische groepen geeft de BMI wellicht een vertekend beeld. Door het lithiumgebruik kan meer vocht worden vastgehouden (ca. 3-5 liter. Diëtistische diagnose Het beroepsspecifieke oordeel van de diëtist, dat wordt gesteld na analyse van de verzamelde gegevens: medische diagnose, emotionele beleving van de patiënt, BMI, voedingsanamnese in relatie tot bepaalde voedingsmiddelen, vocht- en zoutgebruik en externe factoren zoals leefomstandigheden, budget, kookfaciliteiten of persoonlijke omstandigheden (bijvoorbeeld zelfstandigheid, stemming). Behandelplan voeding bij instellen lithium Doel Bevorderen van de therapietrouw (het blijven gebruiken van lithium) ter stabilisatie van de stemming Voorkomen verhoogde lithiumspiegels Voorkomen complicaties Voorkomen gewichtstoename Informeren interactie voeding en lithium en andere farmaca Informeren behandelaar bij signaleren vroege en late complicaties Het behandelplan moet voor zover mogelijk SMART worden opgesteld. Therapietrouw De patiënt met bipolaire stoornis kan door zijn depressie of manie verward zijn. Daarnaast kan hij een verminderde of verhoogde eetlust, een matige voedingstoestand en een veranderde stoelgang hebben. Het moment van verwijzen naar de diëtist kan het beste als de stemming (bijna) gestabiliseerd is. Mocht de verminderde eetlust of voedingstoestand of stoelgang medische en/of sociale problemen geven dan is eerdere interventie gewenst. De diëtist kan door navragen van de emotionele beleving en gewenste informatievoorziening bijdragen aan het serieus nemen van mogelijke klachten en voorkomen van vroege en/of late complicaties waardoor de therapietrouw voor inname lithium verbetert. 17

18 Door een herhalingsconsult na 3 maanden en nog één na een half jaar is de patiënt beter doordrongen van de dieetrichtlijnen bij gebruik van lithium en van de mogelijke complicaties dan met een eenmalig consult. Bij het instellen met lithium pleit de DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland) voor een eerste consult en twee herhalingsconsulten, één na drie maanden en één na een half jaar. Door informatie te geven over werking en bijwerking van lithium op voedingsgebied kunnen vroege en late complicaties worden voorkomen. Het pleit er voor de diëtist bij start lithium in te schakelen en niet dan pas wanneer overgewicht is ontstaan. Vaak wordt de diëtist pas ingeschakeld bij overgewicht veroorzaakt door lithiumgebruik al of niet in combinatie met een metabool probleem zoals verhoogde lipiden, glucose of bloeddruk. Voeding ter voorkoming van lithiumintoxicatie Het dieetadvies bij gebruik lithium is een gezonde voeding volgens de richtlijnen goede voeding. Daarnaast zal men minimaal 2 liter en maximaal 3 liter vocht moeten innemen afhankelijk van klimaat (perspiratie/transpiratie) en lichamelijk welbevinden (koorts, diarree of braken). Ook moet het lichaam een constante, niet te geringe natriumopname hebben. Lithium is een natuurlijk mineraal dat zich in het lichaam gedraagt als natrium. Het wordt niet aan een eiwit gebonden en wordt nagenoeg volledig door de nieren uitgescheiden. Wordt het zoutgehalte in het lichaam lager door verminderde opname met de voeding of verhoogde uitscheiding door transpireren, braken of diarree dan zullen de nieren dit zoutverlies tegengaan door minder natrium en dus ook minder lithium uit te scheiden met de urine. Het gevolg daarvan is dat de normale lithiumspiegel van 0,8-1,2 mmol/l overschreden wordt (5). De lithiumspiegel heeft een smalle therapeutische breedte en verhoging van de lithiumspiegel geeft aanleiding tot bijwerkingen en mogelijk lithiumintoxicatie. Suppletie met keukenzout en vocht is in bovengenoemde situaties essentieel en moet in de advisering nadrukkelijk vermeld worden. N.B. Het voorschrijven van een natriumbeperkt dieet in combinatie met lithiumgebruik moet zorgvuldig overlegd worden met behandelaar evenals een vochtbeperking minder dan 1500cc. 18

19 Het adviseren van een energiebeperkt dieet i.v.m. gewichtsreductie en/of het verbeteren van het beweegpatroon zal mogelijk een verhoogde natrium en vochtopname indiceren. Voeding bij vroege bijwerkingen en complicaties Bij gebruik van lithium kunnen in het begin bijwerkingen optreden zoals metaalachtige smaak, misselijkheid, diarree en verminderde eetlust. Na verloop van een aantal weken verdwijnen deze klachten weer. Het wil soms wel helpen om de voeding wat meer over de dag te verdelen of om de lithium samen met een cracker, pap of yoghurt in te nemen of voor inname wat te eten. Soms is een ander preparaat, capsule of drankje met lithium een oplossing als de klachten niet verdwijnen na verloop van tijd. Ook kan men last krijgen van trillende handen. Het informeren naar alcohol/cafeïnegebruik kan zinvol zijn aangezien vermindering van beiden het trillen kan voorkomen. Gewichtstoename Lithium kan, wanneer geen voedingsvoorlichting wordt gegeven, bij veel gebruikers (50% volgens Spreekuur thuis Manisch Depressief) te hoog gewicht veroorzaken in het eerste jaar. Uit een onderzoek door de afdeling diëtetiek van het toenmalig Psychiatrische Centrum Bloemendaal (nu Parnassia Groep) te Den Haag dat in 1992 onder 360 lithiumgebruikers is gehouden, bleek dat de gemiddelde gewichtstoename 10 kg (spreiding 0-25 kg) was. Gewichtstoename door lithiumgebruik kan ontstaan door: 1. Verbetering van de stemming Door verbetering van de stemming neemt de eetlust toe waardoor de energieopname hoger kan worden dan het energieverbruik. Vooral na een periode met gebrek aan eetlust, weinig eten en afvallen, kan men denken extra te moeten eten. Gaat dit gepaard met ongezonde voedingsgewoonten dan zijn deze weer moeilijk af te leren en kan het gewicht toenemen. 2. Toename dorstgevoel Lithium is een zout en geeft soms een zoute, metaalachtige smaak in de mond waardoor de patiënt meer gaat drinken. Lithium kan, net zoals andere medicijnen 19

20 bv.antidepressiva en antipsychotica ook een droge mond geven. Dit berust op een verminderde speekselproductie door een anticholinergische werking. Gebruikt men bij dorstgevoel frisdranken, vruchtensappen, koude zuiveldranken of andere calorierijke dranken dan verhoogt dit de energie-inname. Bij veelvuldig voorkomen van dorstgevoel kan ook het omgaan met dorst veranderen. Niet alleen de frequentie van drinken verandert maar ook de hoeveelheid. Er wordt dan vaak bij het drinken niet enkele slokken maar een kwart tot een halve liter gedronken in één keer. Het is goed om het omgaan met dorst, ook s nachts, te bespreken evenals het benoemen van caloriearme dorstlessende dranken. Zie bijlage II brochure Dieetadviezen bij het gebruik van lithium. 3. Trage schildklierwerking Lithium kan er (tijdelijk) voor zorgen dat de schildklier minder gevoelig wordt voor het signaal uit de hersenen dat de aanmaak van T4 ofwel thyroxine regelt. Er kan dan een trage schildklierwerking optreden. Dit is meestal te corrigeren met schildklierhormonen en vormt geen reden om lithiumgebruik te staken. Wel is het zinvol om de totale energieopname te verminderen om gewichtstoename te voorkomen temeer daar bij trage schildklierwerking ook traagheid optreedt. Ook treedt bij trage schildklierwerking vaak obstipatie op waardoor het geven van vezelrijke voedingsadviezen zinvol kan zijn. 4. Vocht vasthouden Door een serotonair mechanisme kan ook verspreid over het lichaam vocht vastgehouden worden. Men klaagt dan over een opgeblazen gevoel. Het vocht vasthouden kan zo n 3 tot 5 kg bedragen. Hiervoor zijn geen voedingsadviezen te geven. Voeding bij late bijwerkingen en complicaties De diëtist moet dan gespitst zijn op late complicaties als Polydipsie Polyurie Hypothyreoïdie Lithiumintoxicatie 20

21 Nefrogene Diabetes Insipidus Polydipsie: overmatig drinken Dorstgevoel kan in het algemeen ontstaan door: Geringe vochtopname door depressie en gebrek aan eetlust, Droge mond (hyposialie) door anticholinergische (bij)werking door sommige psychofarmaca (tricyclische antidepressiva, serotonineheropnameremmers en klassieke en moderne (atypische antipsychotica) Zie bijlage I Hoge zoutopname in de voeding Droge en warme omgeving. Verandering van smaak (door metaalachtige smaak) Polydipsie bij gebruik van lithium kan ontstaan door Anticholinergische werking lithium. Er wordt weinig speeksel aangemaakt, waardoor de patiënt dorst blijft houden. Friszure dranken die weinig energie bevatten hebben de voorkeur. Polyurie veroorzaakt door overmatig drinken of door verminderde werking anti diuretisch hormoon (ADH). Gewenning om bij dorstgevoel niet een paar slokken te nemen of een glas vol, maar gelijk een halve liter achter elkaar te drinken. Primaire (psychogene) polydipsie (met name bij psychotische patiënten). Polyurie Lithium remt het stimulerend effect van ADH op de resorptie van water in de verzamelbuizen van het nefron. Het onvermogen om voldoende water te resorberen in de verzamelbuizen leidt tot polyurie. Hierdoor ontstaat een lichte dehydratie, met als gevolg dorst en een secundaire, compensatoire polydipsie. Hiervoor wordt Amiloride voorgeschreven Moduretic of Modamine), een kalium sparend diureticum, dat ervoor zorgt dat er weer voldoende natrium in de verzamelbuiscellen uit de primaire urine wordt heropgenomen. Dieetmaatregelen of gebruik van meer water geeft geen verbetering en is geen oplossing. Wel is het van essentieel belang dat er bij ieder consult gevraagd wordt naar de diurese overdag en s nachts. Wordt er meer dan 3 liter vocht genomen en 21

22 neemt de mictie ook s nachts toe dan dient dit gemeld te worden aan de behandelaar om diabetes mellitus, maar ook NDI uit te sluiten. Hypo- en hyper(para)thyreoïdie Schildklierafwijkingen komen frequent voor bij lithiumgebruikers Bij chronisch gebruik krijgt 44-50% een struma, bij 30% wordt een TSH-stijging gevonden en 5-10% heeft daadwerkelijk hypothyreoïdie. Dit valt te corrigeren met schildklierhormonen. Vrouwen ouder dan 45 jaar hebben een grotere kans op hypothyreoïdie maar ook op hyperparathyreoïdie. Protocollair wordt daarom geadviseerd om 2x per jaar de schildklierfunctie (TSH) te controleren. Het is zinvol om de laboratoriumgegevens te bestuderen bij gewichtstoename. Lithiumintoxicatie Voorafgaand aan een lithiumvergiftiging ziet men: (Heftig) braken, diarree, extreme moeheid, sufheid, beven van handen en/of kaak, dysartrie ofwel dronkenmansgelal en duizeligheid. Bij milde intoxicatie is de behandeling gericht op verhoging van de lithiumklaring, die geheel via de nieren verloopt. Wordt de intoxicatie veroorzaakt door braken, diarree, overmatig transpireren, koorts, natriumarm dieet of behandeling met een diureticum, dan zullen aanvullende dieetmaatregelen plaats moeten vinden om de natriumchloridebalans weer te normaliseren. Dieetmaatregelen zijn: Extra vocht en zout verstrekken in de vorm van water en bouillon enz, zie Brochure Bijlage II. Bij ernstige lithiumvergiftiging zal men moeten stoppen met gebruik lithium en in het ziekenhuis opgenomen moeten worden om de natriumchloridebalans in evenwicht te krijgen middels infuus. Nefrogene diabetes insipidus (NDI) Bij langdurig gebruik van lithium kan op den duur een nefrogene diabetes insipidus optreden. 12% van de lithiumgebruikers ontwikkelt op den duur renale diabetes insipidus en 40 of 54% krijgt symptomen die doen denken aan een verminderde urine-concentratie (5). Bij nefrogene diabetes insipidus blokkeert lithium de werking van het ADH 22

23 waardoor onvoldoende water gereabsorbeerd wordt waardoor de diurese toeneemt en de osmolaliteit van de urine afneemt. Indien geen extra vochtinname plaatsvindt zal er een dehydratie en hypernatriaemie optreden. Wanneer de polyurie meer dan 50 ml/kg lichaamsgewicht bedraagt of zoals meer gebruikelijk >3000ml/24 uur dan kan er sprake zijn van NDI. Dit kan met een dorstproef bevestigd worden, maar wordt in de praktijk niet altijd gedaan omdat verhoogde vochtuitscheiding bij chronische lithiumgebruik duidt op NDI. Lithiumbehandeling wordt (tijdelijk) gestaakt of gecombineerd met amiloride (Moduretic of Modamine), een kaliumsparend diureticum. Patiënten die langdurig lithium gebruiken hebben geen baat bij een verlaging van de spiegel. Een andere behandelmogelijkheid is gebruik van thiazidediuretica in combinatie met een lichte natriumbeperking. Dieetmaatregelen Bij patiënten met een gefixeerde urineosmolaliteit, zoals bij NDI het geval is, wordt het dagelijkse urinevolume bepaald door de hoeveelheid osmolen die moeten worden uitgescheiden. Door (beperking van) inname van natrium en eiwit volgens richtlijn gezonde voeding neemt het aantal uit te scheiden osmolen in de vorm van Na+, K+ en ureum af. Bij een gefixeerde urineosmolaliteit leidt dit direct tot een afname van de hoeveelheid geproduceerde urine. Een beperking van het urinevolume kan sociaal gezien voordelen opleveren (9). De vochtinname zal gelijk moeten zijn aan de diurese en kan wel oplopen tot 5 à 8 liter per dag. Water en thee verdienen de voorkeur. Bouillon, zuivel, vruchtensappen en frisdrank verhogen de osmolaliteit en voor een deel ook de energieopname. Grote hoeveelheden koude dranken in één keer veroorzaken een snelle afkoeling van het lichaam en grote hoeveelheden light dranken geeft overschrijding van de ADH voor zoetstoffen. Tenslotte is het belangrijk om gehoor te geven aan de dorstprikkel en de vochtopname goed te verdelen over de dag. Een frequente diurese is hinderlijk doch bij voldoende vochtopname wordt een levensbedreigende dehydratie en hypernatriëmie voorkomen. Bij bovenstaande behandelmogelijkheden is het van belang serum natrium, kalium, calcium en lithium goed te blijven monitoren. Mondgezondheid 23

24 De verminderde speekselproductie bij lithiumgebruik vraagt extra aandacht voor de mondgezondheid. Een verminderde productie vergroot de kans op slijtage, tandbederf en ontstekingen in de mond. Door de toename van de eetlust en het verhoogde dorstgevoel wordt frequenter gegeten en vaak gekozen voor suikerrijke dranken; dit verhoogt de kans op cariës. Voedingsadviezen hierbij kunnen zijn het gebruik van energiebeperkte dranken en de eetmomenten terugbrengen naar maximaal zeven per dag. De speekselproductie kan bevorderd worden door gebruik van lichtzure producten en suikervrije kauwgom. Aandachtspunt hierbij is wel dat lichtzure producten cariës verhogend zijn. Door het verdunnen van vruchtensappen met water wordt de ph hoger. Zure melkproducten tasten het gebit niet aan door de remineralisatie. Ze bevatten Calcium en Fosfor. Gebruik van zure producten vlak voor het tandenpoetsen moet worden vermeden. Door het Ivoren Kruis wordt aanbevolen een tandpasta met fluoride te gebruiken om het tandglazuur te versterken. Daarnaast is verzorging van het gebit en regelmatige controle door tandarts/mondhygiënist van belang (10). Voeding bij gebruik andere psychofarmaca Bij een manie kan naast lithium (tijdelijk) een modern (atypisch) antipsychoticum voorgeschreven worden, zoals clozapine, olanzapine, risperidon of quetiapine waarbij eveneens overgewicht kan optreden. Bij gebruik van olanzapine kan dit oplopen tot 30 kg overgewicht! Men vermoedt dat deze middelen zorgen voor leptine- en insulineresistentie en een verhoging van de insulineafgifte waardoor hongergevoel ontstaat.daarnaast oefenen ze invloed uit op het histamine- en serotonine systeem in de hersenen, waardoor de eetlust toeneemt (3, 11, 12). De toegenomen eetlust met als gevolg gewichtstoename, kan aanleiding geven tot metabole stoornissen. De diëtist geeft adviezen waarbij nadruk gelegd wordt op omgaan met hongergevoel door aanbrengen van structuur in het eetpatroon, waaronder een ontbijt, meer vezelrijke producten en meer bewegen. Zie dieetbehandelingsrichtlijn: voeding bij gebruik van atypische antipsychotica. Bij een depressie kan naast lithium (tijdelijk) een antidepressivum voorgeschreven worden. Incidenteel is dit een klassieke (niet selectieve) MAO-remmer waarbij dieetadviezen protocollair geïndiceerd zijn om een hypertensieve crisis te voorkomen. 24

25 De diëtist geeft dieetadviezen bij gebruik van een niet selectieve MAO-remmer. Zie dieetbehandelingsrichtlijn bij een niet-selectieve MAO-remmer bij depressie. Bijzonderheden Moment van verwijzen Kort na starten met lithium het eerste consult Inhoud consulten Consult Eerste consult Vervolgconsult Inhoud van het consult Opbouw vertrouwensrelatie. Vraagstelling/hulpvraag en ziektegeschiedenis Navragen klachten/complicatie Anamnese en vaststellen behoefte, voedingstoestand en inzicht in voedingsgewoonten/leefstijl Werking en bijwerkingen lithium Uitleg voeding bij lithiumgebruik Relevante brochures meegeven Bijwerkingen lithium (vochtinname, dorst en diurese) bespreken, gewicht bepalen, ingaan op vragen Advies, zo nodig, gericht op behandeling: bij te hoog gewicht Begeleiding bij gedragsverandering t.a.v. voeding Instructie: wat te doen bij ziekte gepaard gaande met koorts, diarree, braken en bij bijzondere omstandigheden bijvoorbeeld hoge temperaturen en vakantie Uitleg mondgezondheid. Laatste consult Evaluatie en advisering voor de lange termijn 25

26 Aantal CE / zorgniveau 6 CE, Zorgniveau I (Artsenwijzer) Duur en intensiteit Richtlijn voor duur en intensiteit van de behandeling Tijdsduur totale behandeling Afhankelijk van ziekteverloop ernst van de ziekte klachten en complicaties voedingstoestand klinische of poliklinische setting organisatorische mogelijkheden van de diëtist. Aantal consulten totale behandeling Afhankelijk van bovenstaande factoren. Minimaal 3 maximaal 6 CE, eventueel verlenging bij overgewicht of andere complicaties Tijdsduur per consult Eerste consult 30 à 45 minuten, vervolgconsult 15 à 30 minuten; Bij laatste consult de mogelijkheid bieden voor consulteren na afronding van de behandeling. Bij ernstig zieke patiënten zijn frequent korte bezoeken te prefereren. Methodiek en hulpmiddelen Men kan gebruik maken van diverse gesprekstechnieken waarvan Motivational Interviewing de voorkeur geniet, doch bij depressie of manie is de directieve aanpak zinvoller met de overweging om bij verminderde concentratie het gesprek op later tijdstip te herhalen. Uitgangspunt is een gezonde voeding volgens richtlijnen goede voeding van het Voedingscentrum. De patiënt dient mondeling en schriftelijk informatie te ontvangen over de voeding die wenselijk is. De brochure: Dieetadviezen bij lithiumgebruik kan standaard meegegeven worden. 26

27 Het al dan niet verstrekken van een voorbeelddagmenu is afhankelijk van onder andere wens, kennis en inzicht van de patiënt Tabel : aanbevolen materialen en methodieken Aanbevolen materialen Brochure Dieetadviezen bij gebruik van lithium Schijf van Vijf brochure, Voedingscentrum Adviezen bij energiebeperkt dieet of energieverrijkt dieet Aanbevolen methodieken Eetdagboek of 24- uurs recall aangevuld met dietary history techniek Bepaling BMI Checklist Het is handig om bij het informeren over voeding bij gebruik van lithium een checklist te hanteren, waarbij aangegeven kan worden wat behandeld is (wat de doelen zijn) en waarvan de kennis getoetst kan worden in een volgend consult. Zie bijlage III Checklist voeding bij lithiumgebruik. Overig Dieetkostenvergoeding Dieetkosten worden niet vergoed aangezien er geen indicaties voor zijn. Vergoeding consulten diëtetiek Door de zorgverzekeraar wordt in de 1 e lijn maximaal drie uur diëtetiek vergoed vanuit het basispakket Patiëntenvereniging De vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen (VMDB) is een landelijk opererende vrijwilligersorganisatie die zich ten doel stelt de leefsituatie van mensen die lijden aan de manisch-depressieve stoornis (MDS) en hun direct betrokkenen te verbeteren. 27

28 De VMDB organiseert regionale- en landelijke bijeenkomsten en geeft het kwartaalblad PlusMinus uit. De website: geeft alle benodigde informatie aan leden en belangstellenden. DPN (Diëtisten Psychiatrie Nederland) De DPN is een netwerk van de NVD met een specifieke deskundigheid en stelt zich ten doel: het geven van een kwalitatief hoogwaardige voedings- en dieetbehandeling die past binnen de psychiatrische setting waarin de patiënt zich op dat moment bevindt, zodat de kwaliteit van leven gehandhaafd, zo niet verbeterd kan worden. Voor meer informatie zie Verantwoording Deze richtlijn is geschreven door J.A Melissen-Leeuwen, J.C. Pruissen-Boskaljon en R.C. van, diëtisten Parnassia Groep Den Haag. De oorspronkelijke richtlijn is becommentarieerd door Dr. D. Ramlal, internist Parnassia Groep Den Haag en Dr E.M. van Gent, Neuropsychiater, GGNet, Slingeland ziekenhuis Doetinchem en oud voorzitter Li+WG (indertijd lithiumpluswerkgroep). Geraadpleegde literatuur. 1. APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington: VA: American Psychiatric Publishing; Bipolaire stoornis; feiten en cijfers Utrecht, The Netherlands: Trimbos Instituut [cited 2015 November 1]. Available from: 3. Kupka RW. De bipolaire stoornis: een beknopt overzicht 2006 [cited 2015 November 1]. Available from: 4. CvZ. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas: Lithium Available from: 5. Kupka RW, Goossens PJJ, van Bendegem M, Daemen P, Daggenvoorde T, Daniels M, et al. Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen. Utrecht De Tijdstroom;

29 6. van Melick EJ, Wilting I, Ziere G, Kok RM, Egberts TC. The influence of lithium on calcium homeostasis in older patients in daily clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry. 2014;29(6). 7. Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek Diëtetiek. Amsterdam: Vu University Press; McKnight RF, Adida M, Budge K, Stockton S, Goodwin GM, Geddes JR. Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9817): de Beus E, Rookmaaker MB. Richtlijn Renale bijwerkingen chronisch lithiumgebruik: Nederlandse federatie voor Nefrologie; van der Molen E, Witteman L. Behandeling van tanderosie door de diëtist: door de zure appel heen bijten? Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek Bak M, Fransen A, Janssen J, van Os J, Drukker M. Almost all antipsychotics result in weight gain: a meta-analysis. PLoS One 2014;9(4). 12. Admiraal M, R, Pruissen-Boskaljon A, Ritsma P, Wierenga C. Zijn antipsychotica dikmakers? Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek

30 Bijlage I met Geneesmiddelen die gebruikt worden bij behandeling bipolaire stoornis Stemmingsstabiliserende middelen Lithium (Priadel) Valproïnezuur (Depakine) Lamotrigine (Lamictal) Carbamazepine (Tegretol) Moderne (atypisch) antipsychotica Risperidon (Risperdal) Olanzapine Zyprexa) Clozapine (Leponex) Quetiapine (Seroquel) 30