BIJLAGEN. Bijlage 1 Autoriserende en betrokken partijen. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 130

Transcriptie

1 BIJLAGEN Bijlage 1 Autoriserende en betrokken partijen De volgende partijen zijn betrokken bij het reviseren van de richtlijn gliomen: Levenmetkanker-beweging (voorheen NFK) / Vereniging Cerebraal Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN) Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie (NVN) Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 130

2 Bijlage 2 Financiering De revisie van de richtlijn gliomen is met financiële ondersteuning van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) tot stand gekomen. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 131

3 Bijlage 3 Procesbegeleiding en verantwoording IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt. IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 132

4 Bijlage 4 Werkgroepleden Werkgroepleden 2014 Voorzitter Mw. dr. T. Seute, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, gemandateerd namens de NVN Werkgroep mw. drs. M.A.B. Bakker-van der Jagt (namens NVRO - Radiotherapeutisch Instituut Friesland) Mw. S. Bossmann (namens V&VN - Radboudumc Nijmegen) Mw. dr. J.E.C. Bromberg (namens NVN, Erasmus MC - Daniel den Hoed Oncologisch Centrum) Mw. dr. A.M.E. Bruynzeel (namens NVRO - VU medisch centrum) Dhr. dr. W.F.A. Dunnen (namens NVVP - Universitair Medisch Centrum Groningen) Mw. drs. R.E.M. Fleischeuer (namens NVVP - Stg. Elisabeth Ziekenhuis) Mw. E. Gortmaker (namens V&VN - Medisch Centrum Haaglanden) Dhr. dr. Hendrikse (namens NVVR - Universitair Medisch Centrum Utrecht) Dhr. dr. M. Klein (namens NVN - VU medisch centrum) Mw. J.H.F. Leemhuis (namens Leven met kanker-beweging (voorheen NFK) Dhr. J. Moonen (namens Leven met kanker-beweging (voorheen NFK) Mw. drs. S. Polman (namens NVN - Isala) Mw. dr. M. Smits (namens NVVR - Erasmus MC) Dhr. dr. A.J.P.E. Vincent (namens NVvN - Erasmus MC) Dhr. dr. F.Y.F.L. de Vos (namens NVMO - Universitair Medisch Centrum Utrecht) Mw. dr. A.M.E. Walenkamp (namens NVMO - Universitair Medisch Centrum Groningen) Mw. drs. H.L. Weide (namens NVRO - Universitair Medisch Centrum Groningen) Dhr. dr. P.C. de Witt Hamer (namens NVvN - VU Medisch Centrum) Ondersteuning Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL Mw. G.H. Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, procesbegeleider Werkgroepleden 2007 Voorzitter: Dr. T.J. Postma Neurologie: Dr. J.E.C. Bromberg, Erasmus Universitair Medisch Centrum lokatie Daniel den Hoed, Rotterdam (IKR) Dr. T.J. Postma, VU Medisch Centrum Amsterdam Dr. M.J.B. Taphoorn, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Neurochirurgie: Prof.dr. C.M.F. Dirven, VU Medisch Centrum Amsterdam Dr. S. Leenstra, AMC Amsterdam Radiotherapie: Dr. M. Heesters, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. R.W.M. van der Maazen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen Medische Oncologie: Dr. C.J. van Groeningen, VU Medisch Centrum Amsterdam Prof.dr. R.J. Richel, AMC Amsterdam Neuropathologie: Prof.dr.J.M. Kros, Erasmus Universitair Medisch Centrum lokatie Dijkzigt, Rotterdam [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 133

5 Dr. P. Wesseling, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen Neuroradiologie: Dr. G.J. Lycklama à Nijeholt, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 134

6 Bijlage 5 Samenstelling en onafhankelijkheid werkgroep Voor het reviseren van de richtlijn gliomen is in juni 2013 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een glioom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger namens Stichting Cerebraal en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het reviseren van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De belangenverklaringen vindt u via de volgende twee linken: Belangenverklaringen bij aanvang van het traject Belangenverklaringen bij afronding van het traject (volgt) [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 135

7 Bijlage 6 Knelpuntenanalyse De resultaten van de knelpuntenanalyse vindt u via deze link. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 136

8 Bijlage 7 Uitgangsvragen Een overzicht van de uitgangsvragen die zijn uitgewerkt in de richtlijn Gliomen vindt u via deze link. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 137

9 6462 Bijlage 8 Methodieken Bij elke module staat aangegeven volgens welke methodiek deze is uitgewerkt: Consensus based methodiek Evidence based methodiek (EBRO) Evidence based methodiek (GRADE) Consensus based methodiek Methode Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies, de overwegingen en de verantwoording). Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2). Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies Conclusie gebaseerd op Formulering Eén systematische review die ten minste enkele Het is aangetoond dat diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit. Het is aannemelijk dat Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd. Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden) Er zijn aanwijzingen dat De werkgroep is van mening dat Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies Conclusie gebaseerd op Formulering Eén systematische review die ten minste enkele RCT s van goede kwaliteit en met voldoende omvang Het is aangetoond dat [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 138

10 bevat of Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT s van goede kwaliteit en voldoende omvang. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT s van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) Het is aannemelijk dat Er zijn aanwijzingen dat De werkgroep is van mening dat Methode voor het formuleren van Overwegingen Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje Overwegingen in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen. Per uitgangsvraag: Samenvatting literatuur Conclusie(s) Overwegingen Aanbeveling Checklist Overwegingen Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij consensus based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist Overwegingen ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 139

11 Items A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling? 1. Klinische relevantie Ja 2. Veiligheid Ja 3. Patiënten perspectief 4. Professioneel perspectief 5. Kosten effectiviteit Ja Ja Ja 6. Organisatie Ja 7. Maatschappij Ja B) Van de geselecteerde items aangeven welk effect het heeft op de concept aanbeveling Uitleg items checklist overwegingen 1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie - Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies - Generaliseerbaarheid - Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant 2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Bijwerkingen, risico s of complicaties op korte en lange termijn - Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie - Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten. 3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek - Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven - Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien 4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals - Kennis en ervaring met technieken/therapie - Risico s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie - Houding, normen en waarden van de professional - Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 140

12 5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert - Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte 6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals - De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen - De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie - Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals - Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties - Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen. Checklist formuleren van aanbevelingen Conclusie Effect overwegingen op concept aanbeveling Classificatie aanbeveling Formulering aanbeveling Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk) Versterkt concept aanbeveling of is neutraal Sterke aanbeveling Er dient Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk) Verzwakt concept aanbeveling Aanbeveling Er wordt geadviseerd Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat) Versterkt concept aanbeveling of is neutraal Aanbeveling Er wordt geadviseerd Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat) Verzwakt concept aanbeveling Geen aanbeveling Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat Methode voor het formuleren van aanbevelingen In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. De conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist formuleren van aanbevelingen. De EBRO-methodiek Opbouw Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies en evidence [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 141

13 tabellen), de overwegingen en de verantwoording. Voor het evidence based uitwerken van vragen rondom diagnostische interventieshanteren we de EBRO-methodiek, voor therapeutische interventies de GRADE methodiek. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Selectie Aanbevelingen werden gebaseerd op beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek. Critical appraisal De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal. Hierbij is het wetenschappelijk bewijs beoordeeld op vertekening (bias) en gegradeerd naar mate van bewijs. In de laatste kolom van de evidence tabellen wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal (zie bijlage 9 - verwijzing naar evidence tabellen). De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken of paragrafen weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd, is daarbij vermeld. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht Tabel 1. Diagnostische tests Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische test. A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de gouden standaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie. B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A1 en A2 staan genoemd. C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden) [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 142

14 Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs Niveau Conclusie gebaseerd op Formulering van bewijs 1 Eén systematische review (A1) of ten minste Het is aangetoond dat 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar Het is aannemelijk dat uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 Eén onderzoek van niveau A2, B of C Er zijn aanwijzingen dat 4 Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) De werkgroep is van mening dat Methode voor het formuleren van Overwegingen Naast de evidence uit de literatuur (conclusie) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden beschreven onder het kopje Overwegingen in de richtlijntekst. Bij de Overwegingen wordt de conclusie (op basis van de literatuur) door de werkgroep leden geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en maken zij een afweging van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. Vervolgens stellen werkgroepleden door middel van discussie (consensusmethode) gezamenlijk de aanbevelingen op. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen. Per uitgangsvraag: Samenvatting literatuur Conclusie(s) Overwegingen Aanbeveling Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overwegingen en aanbevelingen is een checklist overwegingen en een checklist formuleren van aanbevelingen opgesteld. Checklist overwegingen Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Vul per aanbeveling één checklist overwegingen in. Maak een link naar de ingevulde checklist in het tabblad overwegingen van het betreffende onderwerp. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen zijn dan niet bijdragend en worden niet beschreven. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 143

15 Items A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling? 1. Klinische relevantie Ja 2. Veiligheid Ja 3. Patiënten perspectief 4. Professioneel perspectief 5. Kosten effectiviteit Ja Ja Ja 6. Organisatie Ja 7. Maatschappij Ja B) Van de geselecteerde items aangeven welk effect het heeft op de concept aanbeveling Beschrijving welke aspecten van de geselecteerde items overwegingen van belang zijn en hoe: 1. Klinische relevantie: 2. Veiligheid: 3. Patiënten perspectief: etc 4. Professioneel perspectief: 5. Kosteneffectiviteit: 6. Organisatie: 7. Maatschappij: Uitleg items checklist overwegingen 1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie - Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies - Generaliseerbaarheid - Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant 2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek - Bijwerkingen, risico s of complicaties op korte en lange termijn [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 144

16 - Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie - Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten. 3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek - Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven - Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien 4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals - Kennis en ervaring met technieken/therapie - Risico s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie - Houding, normen en waarden van de professional - Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen. 5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteitsanalyse door expert - Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte 6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals - De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen - De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie - Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals - Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties - Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen. Checklist formuleren van aanbevelingen Niveau van bewijs conclusie Effect overwegingen op concept aanbeveling Classificatie aanbeveling Formulering aanbeveling 1 of 2 Hoge mate van bewijs Versterkt concept aanbeveling of is neutraal Sterke aanbeveling Er dient 1 of 2 Hoge mate van bewijs Verzwakt concept aanbeveling Aanbeveling Er wordt geadviseerd 3 of 4 Lage mate van bewijs Versterkt concept aanbeveling of is neutraal Aanbeveling Er wordt geadviseerd 3 of 4 Lage mate van bewijs Verzwakt concept aanbeveling Geen aanbeveling Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 145

17 Methode voor het formuleren van aanbevelingen In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist formuleren van aanbevelingen. De GRADE-methodiek Opbouw Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies en evidence tabellen), de overwegingen en de verantwoording. Voor het evidence based uitwerken van vragen rondom therapeutische interventieshanteren we de GRADE methodiek, voor alle overige uitgangsvragen de EBRO methodiek. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Selectie Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT s) 2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT s) Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek. Critical appraisal De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT s starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosisrespons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1). Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs Quality of evidence Study design Lower if * Higher if * High (4) Moderate (3) Low (2) Very low (1) Randomized trial Observational study Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 146

18 Algehele kwaliteit van bewijs Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties: a. De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs; b. De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs. Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat Kwaliteit van bewijs Interpretatie Formulering conclusie Hoog Matig Laag Zeer laag Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. Er is bewijs van hoge kwaliteit dat (Referenties) Er is bewijs van matige kwaliteit dat (Referenties) Er is bewijs van lage kwaliteit dat. (Referenties) Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat. (Referenties) Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag Methode voor het formuleren van Overwegingen Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje Overwegingen in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 147

19 Per uitgangsvraag: Samenvatting literatuur Conclusie(s) Overwegingen Aanbeveling Tabel 3. Van bewijs naar aanbeveling Algehele kwaliteit van bewijs hoog / matig / laag / zeer laag 1. Kwaliteit van het bewijs Is de algehele kwaliteit van bewijs hoog? Beslissing 1 ja nee of onduidelijk Toelichting 2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Overtreffen de gunstige effecten de ongunstige effecten, of de ongunstige effecten de gunstige effecten aanzienlijk en is de werkgroep hier zeker van? ja nee of onduidelijk 3. Patiëntenperspectief Hanteren vrijwel alle patiënten hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie? ja nee of onduidelijk 4. Professioneel perspectief Hanteren vrijwel alle zorgverleners hetzelfde perspectief op de wenselijkheid of de onwenselijkheid van de aan te bieden interventie? ja nee of onduidelijk Onderstaande factoren alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 148

20 5. Middelenbeslag Zijn de netto-gunstige effecten de (extra) middelen waard? ja nee of onduidelijk 6. Organisatie van zorg Zijn voldoende condities van zorgorganisatorische aard aanwezig om de interventie toe te passen? ja nee of onduidelijk 7. Maatschappelijk perspectief Zijn voldoende condities van maatschappelijke aard aanwezig om de interventie toe te passen? ja nee of onduidelijk 1. Indien een of meerdere factoren worden geëvalueerd met ja neemt de waarschijnlijkheid van een sterke aanbeveling toe. Sterkte van de aanbeveling sterk / zwak (conditioneel) Toelichting bij Tabel 3 1. Kwaliteit van het bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 2. Balans van gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting: Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel. Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie. Aanwezigheid van comorbiditeit. Klinisch niet relevantie van het effect. 3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. 4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 149

21 sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting: Kennis en ervaring met technieken/therapieën. Risico s die professional loopt bij het toepassen van de interventie. Verwachte tijdbesparing. Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie. N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel dient plaats te vinden (sterk) of wel kan worden overwogen (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling. 5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. 6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting: De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen. De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie. Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan. 7. Maatschappelijk perspectief (Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties) Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting: Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben. Methode voor het formuleren van aanbevelingen GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Formulering: Sterke aanbevelingen: Er dient. te worden gegeven/gedaan Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg.. te geven/te doen. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 150

22 Bijlage 9 Literatuuronderzoek evidence based vragen Hieronder vindt u linken naar de uitkomsten van het literatuuronderzoek van de drie uitgangsvragen die evidence based zijn uitgewerkt. Vraag 1 is uitgewerkt middels de EBRO-methodiek. Vraag 2 en 3 zijn uitgewerkt middels de GRADE-methodiek. 1. Welke diagnostische techniek (MRI, PET, CT perfusie, SPECT) is het beste in staat om bij patiënten met gliomen tumorprogressie en therapie-effect (pseudoprogressie danwel radionecrose) van elkaar te onderscheiden ten einde een optimale behandelingsstrategie te kunnen kiezen? 2. Wat is de beste behandelingsstrategie bij een patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom in termen van kwaliteit van leven, symptoom vrije overleving, progressie vrije overleving, morbiditeit, mortaliteit en totale overleving: resectie versus watchful waiting? 3. Welke vormen van revalidatie en begeleiding zijn effectief om cognitieve klachten, vermoeidheid en stemmingsstoornissen te voorkomen/verminderen bij patiënten met een glioom? [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 151

23 Bijlage 10 Juridische betekenis van de richtlijnen De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 152

24 Bijlage 11 Actualisatie Deze richtlijn is goedgekeurd op [ ]. IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 153

25 Bijlage 12 Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 154

26 Bijlage 13 MRI-protocol Nederlandse Vereniging voor Radiologie/sectie neuroradiologie Aanbevelingen van de sectie Neuroradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie voor MRI hersenen t.b.v. de diagnostiek en follow-up van primaire hersentumoren De volgende sequenties zijn vereist: 1. Axiale 2D T1w spin echo (SE) of gradiënt echo (GE) sequentie met maximale coupedikte 5 mm, FOV 240 mm, matrix 256 of hoger; of 3D T1w sequentie met maximale voxelgrootte ± 1 mm Axiale 2D T2w SE of turbo/fast spin echo (TSE/FSE) sequentie met maximale coupedikte 5 mm, FOV 240 mm, matrix 512 of hoger. Voor infratentoriële tumoren: sagittale in plaats van axiale acquisitie. 3. Axiale en coronale/sagittale 2D (SE) T1w sequentie na toediening van Gadolineumhoudend contrast met maximale coupedikte 5 mm, FOV 240 mm, matrix 256 of hoger; of 3D T1w sequentie na toediening van Gadolineumhoudend contrast met reconstructies in 3 richtingen. De volgende sequenties zijn optioneel: 1. 2D of 3D T2-FLAIR ten behoeve van het beoordelen van de uitgebreidheid van witte stofafwijkingen; bij verdenking op leptomeningeale uitbreiding te verrichten na toediening van Gadolineumhoudend contrast. 2. Diffusie gewogen opnamen (DWI) met b=0 s/mm 2 en b=±1000 s/mm 2 ten behoeve van de differentiële diagnostiek tussen 1. abces en necrotische tumor, en 2. tumorinfiltratie/-oedeem en verse ischemie, m.n. in het postoperatieve stadium. 3. MRI perfusie ten behoeve van verbeterde diagnose, bepalen van optimale biopsie target, vervolgen van behandeling, differentiële diagnose tussen tumorprogressie en therapie-effect. 4. MR spectroscopie ten behoeve van verbeterde diagnose, bepalen van optimale biopsie target, vervolgen van behandeling, differentiële diagnose tussen tumorprogressie en therapie-effect. 5. Functionele MRI en/of diffusie tensor MRI (DTI) ten behoeve van het pre-operatief bepalen van de lokalisatie van eloquente cortex en witte stofbanen [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 155

27 Bijlage 14 Verklarende woordenlijst 3DCRT-techniek 3D conformal radiation therapy ASCO American Society of Clinical Oncology FDG-PET Fluoro Deoxyglucose Positron Emission Tomography FET-PET Fluoro-Ethyl-Tyrosine - Positron Emissie Tomografie HGG Hooggradig glioom IMRT Intensity Modulated Radiotherapy KPS Karnofsky performance status LGG Laaggradig glioom MET-PET Methionine Positron Emission Tomography MGMT Methylguanine methyltransferase MMSE Mini mental state examination MRI Magnetic Resonance Imaging OS Totale overleving PD Progressive Disease PS Performance Status PSF Progressie vrije overleving RT Radiotherapie SPECT Single-Photon Emission Computed Tomography Tc-MIBI-SPECT Technetium Methoxyisobutylisonitrile SPECT TMZ Temozolomide VMAT Volumetric Modulated Arc Therapy [IKNL/Richtlijn Gliomen conceptversie 30 september 2014] Pag. 156