cataractchirurgie in België

Transcriptie

1 STUDIES Het kostenplaatje van cataractchirurgie in België

2 Een publicatie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Sint-Huibrechtsstraat Brussel T F commu@mloz.be Redactie > Rudy Van Tielen Chantal Neirynck Coordinatie > Pascale Janssens Layout > Marinella Cecaloni Foto's > Reporters ( ) Onafhankelijke Ziekenfondsen, November 2011 (Ondernemingsnummer )

3 Het kostenplaatje van cataractchirurgie in België DDeze studie wil een beeld geven van het kostenplaatje van cataractchirurgie op basis van de beschikbare factureringsgegevens van patiënten die bij een van de zeven ziekenfondsen zijn aangesloten, die behoren tot de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ). Cataract is de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid over de hele wereld. Cataract is voornamelijk het gevolg van veroudering en komt vooral voor na de leeftijd van 60 jaar, maar soms ook bij jongere mensen. Zo lijden in België 6,2% van de mannen en 12,2% van de vrouwen aan deze ziekte (of hebben eraan geleden). Dit komt neer op 9,7% van de bevolking, ouder dan 65 jaar. Uit cijfers van 2009 blijkt dat 7,3 op 1000 vrouwen en 5,1 op 1000 mannen onder de MLOZ-leden per jaar een operatie ondergaan die verband houdt met deze aandoening. Dit gemiddelde stijgt klaarblijkelijk elk jaar. De gemiddelde leeftijd waarop mensen deze ingreep ondergaan, ligt rond 74,3 jaar voor de mannen en 72,5 voor de vrouwen. Deze operatie wordt trouwens tot op zeer hoge leeftijd uitgevoerd (> 85 jaar). We hebben geen regionale verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië vastgesteld wat cataractingrepen betreft. Zelfs na standaardisering van de leeftijd, het geslacht en de sociale status, stelt men in Brussel een incidentie vast die tweemaal hoger ligt dan in de andere gewesten. Een mogelijke verklaring zou kunnen liggen in de dichte concentratie van ziekenhuizen in Brussel, waardoor er meer patiënten worden aangetrokken die in de rand van de stad wonen. Chirurgische ingrepen voor cataract gebeuren ofwel tijdens een klassieke ziekenhuisopname, ofwel in dagchirurgie (ONE DAY). Sinds 2009 mag cataractchirurgie onder bepaalde voorwaarden in oogcentra buiten de ziekenhuissfeer of in oogheelkundige privécentra uitgevoerd worden. De laatste jaren is er op chirurgisch en medisch vlak veel vooruitgang geboekt, want de therapeutische aanpak en de ziekenhuisbehandeling van deze pathologie zijn zienderogen verbeterd. De huidige chirurgische technieken voor cataract zijn sneller en veiliger, wat uiterst belangrijk is voor de meestal bejaarde - patiënten. 80% van deze ingrepen wordt uitgevoerd in niet-universitaire ziekenhuizen. Patiënten met lage inkomsten (RVV) gaan minder vaak naar universitaire ziekenhuizen dan de gegoede. Tussen 2006 en 2009 gebeurde 90% van de ziekenhuisopnames in de dagkliniek. Het gemiddelde ziekenhuisverblijf duurt 2 tot 5 dagen, maar de duur varieert van ziekenhuis tot ziekenhuis en hangt af van de bijzondere kenmerken van de patiënt. Over de geanalyseerde periode hebben we kunnen vaststellen dat 75% van de klassieke ziekenhuisopnames in een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer gebeurde, en dat de MLOZ-leden met de laagste inkomens (RVV) even vaak eenpersoonskamers bezetten als niet-rvv-patiënten. RVV-patiënten doen overigens vaker een beroep op een klassieke ziekenhuisopname dan op dagchirurgie.

4 Of je nu een RVV-statuut hebt of niet, dit heeft geen invloed op de technieken die de chirurgen gebruiken. Met andere woorden, we hebben geen verschillen opgemerkt tussen RVV- en niet-rvv-patiënten, wat de twee meest toegepaste chirurgische procedures betreft. We hebben een gelijkaardige vaststelling gedaan in verband met het type lens dat men plaatst tijdens een cataractingreep. 99% van de aangebrachte lenzen tussen 2006 en 2009 waren inderdaad plooilenzen en/of multifocale lenzen. De oude soorten intraoculaire lenzen uit polymethylmethacrylaat worden haast niet meer gebruikt (1%). Er zijn ook grote verschillen vastgesteld op het vlak van de anesthesie, maar gemiddeld komt een anesthesist tussen in 90% van de klassieke ziekenhuisopnames en in 75% van de dagopnames. De oogarts dient in 20% van de chirurgische dagopnames de anesthesie zelf toe, maar nooit tijdens klassieke ziekenhuisopnames. In 10% van de klassieke ziekenhuisopnames en in 5% van de ONE DAY-opnames, past men een "gemengde" anesthesie toe. Ook de prijsverschillen zijn beduidend: in 2009 bedroeg het totaalbedrag van de gemiddelde kostprijs voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) van een klassieke ziekenhuisopname 2182 (mediaan: 1845 ). Voor een dagopname, bedroeg de gemiddelde ZIV-kostprijs 1459 (mediaan: 1410 ). De ZIV-kosten voor mannen en vrouwen verschillen niet, wat het type ziekenhuisopname of welke de socio-economische status van de patiënt ook zijn. Aangezien een cataractingreep bij dezelfde persoon niet op dezelfde dag voor de twee ogen mag toegepast worden, hebben we vastgesteld dat, in 2009, de gemiddelde duur tussen de twee ingrepen voor dezelfde persoon 47 dagen bedroeg bij ONE DAY-opnames en 148 dagen bij klassieke ziekenhuisopnames. Jaar na jaar daalt dit gemiddelde voor ingrepen in dagchirurgie, maar stijgt het voor klassieke ziekenhuisopnames. Het remgeld bedraagt 44,3% van de bijdrage van de patiënt voor een dagopname (gemiddeld remgeld: 195 en gemiddelde toeslag: 245 ) en 38,2% voor een klassieke ziekenhuisopname (gemiddeld remgeld: 253 en een gemiddelde toeslag van 406 ). De geregistreerde toeslagen ten laste van de patiënt hangen hoofdzakelijk af van het ziekenhuis, van het type kamer dat de patiënt wenst, van de dokters en van het oogimplantaat (de lens). Het remgeld bestaat voor 95% en voor bijna 80% uit de veiligheids- en afleveringsmarges voor de implantaten, respectievelijk in de ONE DAY en de klassieke ziekenhuisopnames. De toeslagen ten laste van de patiënt bestaan voor respectievelijk 77% en 86% uit de medische honorariumtoeslagen (voor de uit de medische honorariumtoeslagen (voor de oogarts en de antesthesist), respectievelijk voor de ONE DAY- en klassieke ziekenhuisopnames. Voor ONE DAY-opnames moet daar 10% bovenop gerekend worden voor niet-terugbetaalde geneesmiddelen en 5% voor niet-terugbetaalde implantaten. Voor klassieke ziekenhuisopnames mag daar 6% bovenop worden geteld voor toeslagen betreffende niet-terugbetaalde medicijnen. Een niet-rvv-patiënt betaalt twee- tot driemaal meer dan een RVV-patiënt (494 vs. 185 ). Als we de resultaten, gebaseerd op de factureringsgegevens van MLOZ-leden, toepassen op nationaal niveau, kunnen we stellen dat het RIZIV in 2009 een honderdtal miljoen euro heeft besteed aan cataractchirurgie (voor primair cataract). Doordat de gemiddelde levensverwachting alsmaar hoger wordt, de chirurgische technieken vooruitgang blijven boeken én bejaarden langer een actief leven wensen te leiden, zal het aantal chirurgische ingrepen ter bestrijding van cataract in de toekomst blijven stijgen. Ofschoon er maar een kleine bewegingsmarge meer is met de huidige 10% traditionele ziekenhuisopnames, is het zeker aan te raden om de klassieke ziekenhuisopname verder te vervangen door dagchirurgie. De resultaten van deze studie zouden niet alleen het uitgangspunt kunnen vormen voor een dialoog en zelfs voor een succesvolle samenwerking ter bevordering van de doeltreffendheid en de kwaliteit van de zorg, maar ook over de factureringsgewoonten van ziekenhuizen of de toeslagen die patiënten aan medische hulpverleners moeten betalen. Later zal nog een evaluatie gemaakt worden van de chirurgische ingrepen buiten de ziekenhuissfeer, zodra we een klare kijk zullen hebben op de factureringswijzen in dit laatste domein van de cataractchirurgie. Rudy Van Tielen Chantal Neirynck Dienst Studies MLOZ

5 Inhoud Context van de analyse Inleiding Wat is dat juist, cataract? Aantal ingrepen Aantal patiënten Soorten van hospitalisaties voor cataractchirurgie De verblijfsduur bij cataractchirurgie Kostprijs van een operatie Variaties in de verstrekkingen die gerealiseerd worden tijdens een operatie Conclusies en aanbevelingen Bibliografie

6

7 7 Context van de analyse De heelkundige verstrekkingen die gepaard gaan met cataract, hebben de laatste jaren een hele evolutie gekend, zowel in aantal als in kwaliteit. Er zijn recent nieuwe operatietechnieken ingevoerd, zodat cataract vlugger en veiliger behandeld kan worden bij alsmaar ouder wordende bevolkingsgroepen. Momenteel gaat het hoofdzakelijk om ambulante ingrepen, wat overeenstemt met de algemene trend in de gezondheidszorg om alternatieven te vinden voor de traditionele ziekenhuisopname. De levenskwaliteit van patiënten die aan cataract lijden, gaat er fors op achteruit door de grote vermindering van hun gezichtsvermogen, waartoe deze aandoening leidt. Omdat cataract zich voordoet bij bejaarden die vaak al in een slechtere gezondheid verkeren én het financieel moeilijk hebben, is het zeker de moeite om bijzondere aandacht te besteden aan de verschillende aspecten van de meest voorkomende heelkundige ingreep in ons land. De forse stijging van de ZIV-uitgaven die gepaard gaan met de verstrekkingen voor de behandeling van cataract, heeft de aandacht van de RIZIV-beheerders en de ziekenfondsen gevestigd op de praktijken van ziekenhuizen en artsen (zowel qua heelkunde, als qua anesthesie) of nog op de facturering van de verschillende verstrekkingen aan de verzekeringsinstellingen (VI s) en aan de patiënten. Een inleidende studie van MLOZ (2010) 1, bracht al een aantal punten aan het licht : de snelle opgang van een nieuwe heelkundige techniek (de faco-emulsificatie), de stijging van het aantal geopereerde patiënten en de grote variabiliteit van de gefactureerde verstrekkingen, naargelang de toegepaste soort van anesthesie (zowel ambulant als tijdens een klassieke hospitalisatie). Dit gaf aanleiding tot een onverklaarbare variabiliteit tussen de ziekenhuizen, wat de kosten ten laste van het RIZIV en de patiënt betreft (remgelden voor terugbetaalbare verstrekkingen en toeslagen voor de verstrekkingen die de VI s niet terugbetalen). 1 Leclercq A., De Paepe R., Ceuppens A. Cataractbehandelingen : Wat gebeurt er op het terrein? In «Health Forum» MLOZ n 2 juni 2010,

8

9 9 Inleiding In België is het zo dat bij de vijfenzestigplussers, 6,2% van de mannen en 12,2% van de vrouwen aan deze aandoening lijden of eraan geleden hebben 2. Dit komt neer op 9,7% van de bevolking, ouder dan 65 jaar. In Groot-Brittannië, lijden 2,4 miljoen Engelsen en Welshmen aan cataract 3. In Frankrijk, gaat het om 20% van de bevolking vanaf 65 jaar, om meer dan 35% vanaf 75 jaar en om meer dan 60% vanaf 85 jaar 4. In Canada, zouden 12% van de bejaarden van 65 tot 69 jaar en 28% van de personen, ouder dan 80 jaar, lijden aan cataract 5. De vervanging van de ooglens door een kunstlens is een heelkundige ingreep die, als deze met succes uitgevoerd wordt, de levenskwaliteit van de patiënten aanzienlijk verbetert. Volgens onze raming, worden in België jaarlijks ongeveer van dergelijke operaties uitgevoerd, per jaar 6. Het aantal cataractingrepen met extractie van de ooglens stijgt fors van jaar tot jaar. De heelkundige ingreep gebeurt meestal onder lokale anesthesie en kan dus ambulant uitgevoerd worden: de patiënt gaat in de voormiddag het ziekenhuis binnen, om het nog dezelfde dag al opnieuw te verlaten. De resultaten zijn meestal uitstekend: de patiënt ziet opnieuw goed na enkele dagen en de meerderheid van de geopereerde personen recupereert een gezichtssterkte, gelijk aan of hoger dan 5/10den zonder correctieglazen 7. Uit de inleidende studie van de MLOZ (2010) is een grote variabiliteit gebleken van de praktijken naargelang de soort van ziekenhuisopname, de heelkundige techniek of de anesthesie die het ziekenhuis toepast, de zorgverlener of het sociale statuut van de patiënt. Met deze studie wil de MLOZ de aanzet geven voor de bespreking met de betrokken instanties (o.a. het RIZIV, de ziekenhuizen en de betrokken zorgverleners) van de kostprijs en/of de kwaliteit van de verstrekkingen bij cataract. MLOZ wil aan de beheerders van ziekenhuizen, aan de beroepsverenigingen van oftalmologen, anesthesisten en andere zorgverleners, een raming bezorgen van de kosten die gepaard gaan met de huidige medische of factureringspraktijken. Het is daarbij uitdrukkelijk de bedoeling om de kwaliteit te verbeteren en om te komen tot efficiëntere zorg tegen een optimale kostprijs, met meer transparantie voor de VI s (verzekeringsinstellingen) en de patiënten. 2 Gezondheidsenquêtes 2004 en 2008, ISSP-LP, Belgique 3 Royal College of Ophthalmologists. Cataract Surgery Guidelines ANAES. Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l adulte. Février Millar WJ. Problèmes de vision chez les personnes âgées. Dans : Rapports sur la santé. Volume 16 n 1. Statistique Canada p Nationale extrapolatie op basis van de gegevens MLOZ Ancel JM. Les progrès de la cataracte en E-mémoires de l Académie Nationale de Chirurgie 2008;7:43-44.

10 10 1. Wat is dat juist, cataract? 1.1. Definitie Cataract is het troebel worden van de ooglens die in het oog achter de pupil zit, daar waar het zicht «gemaakt» wordt. Die ooglens is normaal doorzichtig, zodat het beeld mooi op de retina valt. Die retina vangt de visuele informatie op en stuurt die door naar de hersenen. Als de ooglens vertroebelt, heb je cataract. Het licht geraakt dan niet meer door de ooglens en het gezichtsvermogen wordt aangetast. Cataract ontstaat meestal langzaam; het gezichtsvermogen daalt dus gedurende maanden of jaren. De aandoening gaat vaak gepaard met verblinding bij tegenlicht of bij de overgang van licht naar donker (of omgekeerd); andere patiënten hebben dan weer de indruk dat ze door mist kijken of ze zien dubbel. Cataract treft vaak de beide ogen, maar wel in verschillende mate. Leeftijd is ongetwijfeld de grootste risicofactor. De aandoening komt vooral voor bij 65-plussers. Wanneer de vertroebeling van de ooglens zich op late leeftijd voordoet, dan heeft men het over seniele cataract 8. Behalve de leeftijd, zijn er nog andere risicofactoren. Zo kan cataract zich voordoen na een oogletsel. Men heeft het dan over traumatische cataract. Na de schok, kan het enkele dagen tot enkele jaren duren vooraleer de cataract verschijnt. Sommige medische of farmaceutische behandelingen kunnen eveneens bijdragen tot de vertroebeling van de ooglens en kunnen leiden tot een iatrogeen cataract. Het gaat hier vooral om corticoïden, wanneer die over een langere periode genomen worden. Cataract kan ook het gevolg zijn van bepaalde heelkundige ingrepen aan het oog, zoals de inplanting van intraoculaire implantaten voor de behandeling van glaucoom of sterke refractiefouten (myopie, astigmatisme, hypermetropie). Cataract kan, tot slot, ook te wijten zijn aan blootstelling aan X-stralen, bijvoorbeeld in het kader van een radiotherapie 9. Roken, alcoholconsumptie en lange blootstelling aan ultravioletstralen zijn andere risicofactoren van cataract 10.,11. Cataract kan overigens ook al aanwezig zijn vanaf de geboorte, als gevolg van ziektes zoals rodehond. Men heeft het dan over congenitale cataract (minder dan acht geboortes op ) 12. Aan cataract lijden, wil niet langer zeggen blind worden 13. Toch is het zo dat geen enkele behandeling met geneesmiddelen of oogspoelingen de evolutie van cataract kan vertragen of tegenhouden. Het heeft ook geen zin om van bril te veranderen. Als een oogspecialist een heelkundige ingreep aanraadt, dan doet de patiënt er dus goed aan om die keuze in overweging te nemen als hij zijn levenskwaliteit onmiddellijk wil verbeteren, temeer daar dit een veilige ingreep is, die intussen routine geworden is De cataractchirurgie In België, maakt men vooral gebruik van twee technieken voor de extractie van cataract: De intracapsulaire extractie van cataract houdt in dat men een grote opening maakt in het hoornvlies en dat men de ooglens volledig verwijdert via die opening. Vervolgens wordt dan een intraoculair implantaat ingebracht. Deze techniek is nu vervangen door de faco-emulsificatie De extracapsulaire extractie of faco-emulsificatie is nu de techniek geworden die bij uitstek gekozen wordt, dit om drie redenen: dit is een efficiënte en veilige techniek en het gaat vlug, want de aan te brengen incisie is kleiner dan bij andere technieken. De faco-emulsificatie houdt in dat men een kleine incisie maakt in het hoornvlies en dat de kern van de ooglens verbrijzeld wordt met behulp van ultratonen. De fragmenten worden

11 11 vervolgens uit het oog gezogen, terwijl de ooglenscapsule op haar plaats blijft. Er wordt een intraoculair implantaat in aangebracht. 14 Cataractchirurgie gebeurt meestal onder lokale of topische anesthesie, zodat ze ambulant kan worden uitgevoerd. Dit betekent dat de patiënt in de voormiddag opgenomen wordt in het ziekenhuis en dit laatste nog dezelfde dag kan verlaten. Toch kan een gewone ziekenhuisopname in bepaalde gevallen noodzakelijk zijn, namelijk wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt dit vereist of wanneer de gezinstoestand maakt dat de patiënt niet onmiddellijk kan terugkeren naar huis, na de ingreep. Momenteel gebeurt het bijna nooit meer dat de verwijdering van de cataract niet onmiddellijk gevolgd wordt door het aanbrengen van een implantaat. De reden is overduidelijk: als men de vertroebelde ooglens (= de fysiologische intraoculaire lens) verwijdert, dan is het logisch dat men deze vervangt door een kunstlens Indicaties : Wie heeft een heelkundige ingreep nodig? Ofschoon de behandeling van cataract geen dringende zaak is, ziet het er toch naar uit dat de gezichtsscherpte, bij gebrek aan een behandeling, bij 60 à 70% van de patiënten verslechtert na 2 jaar 16. De beslissing om te opereren lijkt af te hangen van de functionele hinder die de patiënt ondervindt en van de gezichtsscherpte die gecorrigeerd kan worden met behulp van een bril. Er bestaat terzake geen drempel voor de beslissing om te opereren, maar een operatie wordt gewoonlijk pas voorgesteld onder de 4 à 5/10den 17. Een operatie is mogelijk tot op zeer hoge leeftijd. Zelfs patiënten van 90 jaar, die bijvoorbeeld met de auto willen blijven rijden of die zo lang mogelijk zelfredzaam willen blijven in hun dagelijks leven, kunnen nog geholpen worden met een cataractoperatie. Wij hebben al vermeld dat cataract vaak de beide ogen treft, zij het niet in dezelfde mate. Om de risico s voor de patiënt tot een minimum te beperken, worden de ogen nooit op dezelfde dag geopereerd, zodat de patiënt niet volkomen hulpeloos wordt, na de operatie. Kortom, men zal pas opereren, als corrigerende glazen geen verbetering meer bieden. De toestand van de patiënt en de algemene toestand van het oog moeten goed genoeg zijn om genoeg gezichtsscherpte te recupereren. De toestand van het oog wordt ingeschat via een hele batterij van oogtesten zoals: het testen van de gezichtsscherpte door ze te corrigeren met behulp van glazen, de meting van de intraoculaire oogdruk, de controle van het gezichtsveld, de doorzichtigheid en de endotheliale dichtheid van het hoornvlies, het biomicroscopische uitzicht van de iris, de retina en de optische zenuw. 8 ANAES. Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l adulte. Février Chodick G. et al. Risk of cataract after exposure to low doses of ionizing radiation: A 20-year Prospective cohort study among US radiologic technologists. Am J Epidemiol 2008;168: Beers MH, Porter RS, Jones VT et al. Cataracte. Dans : Le manuel Merck. Merck Research Laboratories 2006, p ( ) 11 Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, pages 12 Conférence européenne sur les maladies rares. Luxembourg, juin p. 21. ( 13 Organisation Mondiale de la Santé. Prévention de la cécité et des déficiences visuelles - Cataracte Ancel JM. Les progrès de la cataracte en E-mémoires de l Académie Nationale de Chirurgie (France) 2008;7: Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, pages 16 ANAES. Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l adulte. Février Baudouin C, Félix D. Sur quels critères l ophtalmologiste prend-il la décision de proposer une intervention? Dans : Cataracte - Guide à l usage des patients et de leur entourage. Editions Bash 2008, p

12 12 2. Aantal ingrepen 2.1. Evolutie van het aantal ingrepen De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen van het RIZIV bevat 2 specifieke codes voor de cataractingrepen: a) : Extractie van de ooglens, met inbegrip van de inplanting van een lens (N 450: 420,31 in 2009) b) : Extracapsulaire extractie van de ooglens door fragmentering + eventueel inplanten van een lens (N 475: 443,76 in 2009). 18 Onderstaande illustratie 1 bevat, per jaar en per soort van ziekenhuisopname, het aantal gevallen voor die twee verstrekkingen. We stellen een verandering vast sinds De nieuwe techniek van de faco-emulsificatie, vervangt de oude techniek volledig. Figuur 1: Aantal gevallen van cataractchirurgie, Bron: gegevens MLOZ Zowel tijdens de klassieke ziekenhuisopname als in dagchirurgie (ONE DAY), is men overgestapt naar de nieuwe heelkundige techniek. De invoering van die laatste techniek heeft overigens aanleiding gegeven tot een fikse stijging van het aantal ingrepen in 2008 (+8% in vergelijking met 2007). In 2009, is de stijging in vergelijking met 2008 teruggevallen tot het niveau van vóór de invoering van de nieuwe techniek (+5%). Het aantal gevallen is gestegen met 6% per jaar tussen 2006 en In 2009, heeft de nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen (NCGZ), ingevolge een forse overschrijding van de begroting, beslist om de waarde van de verstrekking van N505 in N475 te veranderen. Dit heeft niet alleen een financiële impact op de verstrekking van de oftalmoloog, maar ook op de terugbetaling van de anesthesie. Het RIZV betaalde de faco-emulsificatie nochtans pas terug sinds 1 mei 2007.

13 13 De gegevens van figuur 1 zijn overigens het resultaat van de factureringsgegevens per nomenclatuurcode van het RIZIV voor de leden MLOZ. Het gaat dus om het aantal gevallen waarin een specifieke verstrekking uitgevoerd werd, en niet om het aantal geopereerde individuen. De nomenclatuurcodes waarmee rekening gehouden wordt, zijn de specifieke codes voor cataract, niet die van andere oogaandoeningen zoals glaucoom, misvormingen van het oog, de aandoeningen die gepaard gaan met letsels of met de gevolgen van een eerste cataractoperatie (een verschijnsel dat (naar wij vernemen) ten onrechte secundaire cataract wordt genoemd) Aantal ingrepen volgens leeftijd en geslacht Figuur 2 geeft, in absolute cijfers, de verdeling weer van het aantal heelkundige ingrepen voor cataract, naargelang de leeftijd en het geslacht van de leden MLOZ tijdens de periode Op te merken valt dat men rekening moet houden met twee ingrepen per individu. 1 operatie stemt immers overeen met de operatie van de patiënt aan 1 oog. Figuur 2: Verdeling van het aantal heelkundige ingrepen volgens leeftijd en geslacht, Aantal ingrepen Over de periode , bedroeg de gemiddelde leeftijd bij de ingreep 74,3 jaar bij vrouwen en 72,5 jaar bij mannen. De operatie wordt overigens vrij vaak uitgevoerd tot een zeer hoge leeftijd (>85 jaar). Het absolute aantal ingrepen is hoger bij vrouwen. Qua gemiddelde leeftijd op het ogenblik van de operatie, is er geen verschil tussen mannen en vrouwen, als we alle soorten van hospitalisaties gezamenlijk bekijken. Aangezien cataract vrij geleidelijk ontstaat, is het ook logisch dat we een spectaculaire stijging vaststellen van het aantal operaties vanaf 60 jaar. De relatieve oververtegenwoordiging van vrouwen is gedeeltelijk te verklaren door de hogere levensverwachting. Ofschoon cataract hoofdzakelijk een leeftijdsverschijnsel is, stellen we toch vast dat 10% van de patiënten een operatie gehad heeft met een nomenclatuurcode die op een cataract en niets anders wijst, ofschoon zij jonger waren dan 60 jaar. A priori, is het zonder nauwkeurige gegevens over de reële diagnose van deze patiënten niet mogelijk om uitspraken te doen over de exacte redenen die tot de heelkundige ingreep geleid hebben Een ziekenfonds beschikt niet over de diagnoses, die gepaard gaan met de uitgevoerde verstrekkingen

14 14 3. Aantal patiënten Cataract is een aandoening die, zoals hoger al uitgelegd, meestal de beide ogen treft, zij het in verschillende mate. Een individu wordt dus in twee tijden geopereerd, oog per oog op verschillende tijdstippen. De voornaamste reden hiervan is dat men de bejaarde patiënt, na zijn operatie, thuis toch nog een zekere mate van autonomie wil gunnen. Figuur 3 geeft het aantal verschillende patiënten weer die geopereerd zijn aan cataract, dit per 100 leden van MLOZ in Figuur 3: Aantal verschillende patiënten, geopereerd aan cataract, per 100 leden MLOZ van elke leeftijdsgroep, 2009 Incidentie per 100 leden MLOZ (2009) Uit deze grafiek blijkt duidelijk het belang van de leeftijd bij de verschijning en de heelkundige behandeling van cataract. We kunnen ervan uitgaan dat het hier om de incidentie van cataract in de bevolking MLOZ gaat. Zelfs in relatieve termen, lijken vrouwen vaker cataract te krijgen. Uit tabel 1 blijkt dat de incidentie van cataract (per 100 leden MLOZ) (lichtjes) in de tijd lijkt te stijgen, zowel bij mannen als bij vrouwen. Tabel 1: Incidentie van cataract, per 100 leden MLOZ, per geslacht Incidentie mannen 0,43 0,45 0,48 0,51 Incidentie vrouwen 0,65 0,68 0,71 0,73 Globale incidentie 0,54 0,57 0,60 0,62 Berekeningen: MLOZ Een individu vertoont, ongeacht zijn of haar leeftijd, 2 à 3 maal meer «kans» op een cataractoperatie tussen 70 en 79 jaar dan tussen 60 en 69 jaar. Boven de 80 jaar, stabiliseert het «risico» bij vrouwen, maar lijkt het te stijgen bij mannen. Als we figuur 3 samenvatten in 1 cijfer, dan bedroeg het aantal aan cataract geopereerde patiënten, in 2009, 0,62 per 100 leden MLOZ, alle leeftijden en geslachten samen. Omdat deze operatie vooral uitgevoerd wordt bij bejaarden, kunnen we deze lichte stijging op zijn minst gedeeltelijk toeschrijven aan de natuurlijke veroudering van de bevolking. Dankzij de extracapsulaire techniek, kan men deze operatie overigens op alsmaar latere leeftijd uitvoeren. Het gaat hier immers om een snelle en veilige techniek (< 45 minuten, anesthesie inbegrepen).

15 15 4. Soorten van hospitalisaties voor cataractchirurgie Cataractoperaties zijn mogelijk in het kader van een klassieke ziekenhuisopname, maar ook via een daghospitalisatie voor ambulante chirurgie. Een derde mogelijkheid sinds 2009 in België is die van de oogchirurgie buiten het ziekenhuis. 20 Tabel 2 bevat de onderverdeling van het aantal ingrepen bij de patiënten, geopereerd in de periode Wij stellen vast dat er meer en meer gekozen wordt voor dagchirurgie (ONE DAY), ten nadele van de klassieke ziekenhuisopname. Tabel 2: Aantal ingrepen, per hospitalisatietype, Jaar van de verstrekking Hospitalisatietype Total One Day Klassieke hospitalisaties Chirurgie buiten het ziekenhuis Totaal Bronnen : Gegevens MLOZ, De ontwikkeling van ziekenhuisstructuren voor de ONE DAY en het alledaags worden van cataract- chirurgie lijken dé groeivectoren te zijn in dergelijke structuren voor patiënten die aan cataract lijden (+6,5% per jaar tussen 2006 en 2009). Deze trend naar meer dagchirurgie (om welke reden dan ook) beantwoordt aan de wil van de overheid om de kosten die gepaard gaan met de klassieke ziekenhuisopname te beperken, bij aandoeningen die niet de volledige ziekenhuispanoplie vereisen. Deze instroom bij de dagchirurgie zou overigens aanleiding kunnen geven tot organisatorische problemen, wat het gebruik van de operatiekamers of de beschikbaarheid van de anesthesisten betreft. De klassieke ziekenhuisopname boert dus achteruit, maar zal nooit helemaal verdwijnen, want het zal altijd nodig zijn om de gezondheidstoestand van bepaalde patiënten van dichterbij op te volgen, om incidenten tijdens en na de operatie te vermijden. De oftalmologen verdedigen overigens meer en meer de idee dat chirurgie buiten het ziekenhuis bijkomende besparingen zou kunnen opleveren 21. Deze zou ook een oplossing kunnen bieden voor de te verwachten verzadiging van de bestaande structuren, maar het ontbreekt ons nog aan data én aan voldoende afstand om die bewering te kunnen staven. 20 Op 1r mei 2009 is een wijziging van art.. 15, 2 van de Wet van 25/11/1997 in werking getreden, waardoor het mogelijk wordt om oogchirurgie met een waarde van > N200 buiten het ziekenhuis te attesteren. Om dit te kunnen controleren, hebben de ziekenfondsen erop aangedrongen dat de uitvoerende arts op het kennisgevingsformulier vermeldt dat de voorwaarden, bepaald door de nomenclatuur vervuld zijn. KB 16/03/2009, C-2009/ Galand A et al, Chirurgie ophtalmologique extrahospitalière, fascicule d information, 2007 ; 55 pages

16 16 5. De verblijfsduur bij cataractchirurgie Bij de chirurgie in ONE DAY, bedraagt de verblijfsduur maximaal 4 u, als alles goed verloopt 22. Eigenlijk hangt dit af van de soort van anesthesie die de patiënt krijgt tijdens de ingreep. Als hij volledig in slaap gedaan wordt, dan zal de patiënt onder toezicht gehouden moeten worden in een rustkamer. Bij lokale of topische verdoving, is dit niet nodig. Bij de klassieke ziekenhuisverblijven, hebben we vrij grote onderlinge verschillen vastgesteld tussen de patiënten, wat de duur van het verblijf betreft. Wij hebben in deze studie dus geen rekening gehouden met de abnormaal lange verblijven van patiënten die waarschijnlijk nog andere aandoeningen hadden en die dus langer in het ziekenhuis moesten blijven om redenen die waarschijnlijk niets te maken hadden met de cataractchirurgie. Na de uitsluiting van deze 'outliers', stellen we vast dat voor een patiënt die een cataractoperatie ondergaat, 1 à 2 verblijfsdagen in het ziekenhuis gefactureerd worden, dit is gemiddeld 1,3 dagen zonder dat er een onderscheid gemaakt wordt naargelang het geslacht, de soort van kamer of de sociale status van de patiënt (rechthebbende op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (RVV) of niet) over de periode Dit gemiddelde stemt overeen met de cijfers van de technische cel van het RIZIV, die uitkomt op een gemiddelde gefactureerde duur van 2 dagen Kostprijs van een operatie De kostprijs van een operatie is een raming van alle uitgaven die gepaard gaan met de operatie aan 1 oog tijdens een ziekenhuisopname. Om de volledige heelkundige behandeling aan beide twee ogen te krijgen, volstaat het dus om dit bedrag met 2 te vermenigvuldigen Methodologie We zijn begonnen met de selectie van alle patiënten die een operatie ondergaan hadden in het kader van de specifieke nomenclatuurcode, verbonden met cataract. De verstrekkingen die toegeschreven konden worden aan een andere pathologie (myopie, astigmatisme, secundair cataract, netvliesloslating, ), werden dus uitgesloten 25. De bestudeerde periode omvat de jaren 2006 tot en met De gegevens van het jaar 2010 waren immers nog onvolledig (of niet-afgesloten) op het ogenblik van de extractie van de gegevens betreffende de patiënten MLOZ. 22 Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, pages. 23 Onze hypothese was dat ziekenhuizen de patiënten niet nodeloos langer laten blijven en dat ze hen op de dag van hun vertrek ook laten weggaan vóór 14 u. De vraag is natuurlijk wel of dit klopt (APR-DRG 073 ingreep op de ooglens met of zonder vitrectomie) voor het jaar Secundaire cataract is eigenlijk geen «echte» cataract. Het is een relatieve vertroebeling die zich voordoet achter een implantaat, dat via een operatie ingebracht werd ter behandeling van primaire cataract. Dit fenomeen kan zich 2 tot 5 jaar na de operatie voordoen. Het is een proces dat vergelijkbaar is met littekenvorming; het is geen verwikkeling van de operatie. De behandeling gebeurt via laser (YAG-laser) tijdens de raadpleging en dus niet in de operatiekamer.

17 17 Tabel 3 bevat de nomenclatuurcodes die in aanmerking genomen werden voor de selectie van de patiënten, geopereerd aan primaire cataract. Tabel 3: Nomenclatuurcodes voor een operatie omwille van primaire cataract RIZIV-code Titel Extractie van ooglens, inclusief het inplanten van een lens Extracapsulaire extractie van de ooglens door fragmentering + eventueel inplanten van een lens Inplanten of opnieuw inplanten van een intra-oculaire lens in een andere operatietijd dan de extractie van de ooglens Extractie van de ooglens, met inbegrip van de inplanting van een lens + glaucoom- behandeling Gecombineerde ingreep: extractie ooglens en corneatransplantatie + eventueel inplanten van lens Na de selectie van de patiënten, hebben we voor de berekening van de kostprijs van de ingreep rekening gehouden met alle aangerekende nomenclatuurcodes tijdens het verblijf (geneesmiddelen, toezicht, honoraria, implantaten,...). Op basis van de opname- en de vertrekdatum, hebben we die gewone ziekenhuisopnames uitgesloten, waarvan de duur abnormaal lang was (outliers) op basis van de beschrijvende analyse van de gegevens. We hielden uiteindelijk enkel de verblijven, korter dan 6 dagen over 26. Enkele patiënten werden uit de studie verwijderd, omdat bepaalde uitgavenposten aberraties bleken te bevatten. Voor de dagchirurgie hoefden we niet met uitsluitingscriteria te werken, want de beschrijvende analyse van de beschikbare data heeft geen onregelmatigheden opgeleverd. Alle patiënten zijn minder dan 1 dag gebleven. Elke gefactureerde verstrekking wordt, op basis van de nomenclatuurcodes van het RIZIV, opgesplitst in een uitgave VP, een remgeld en een bedrag voor de toeslag(en) die aangerekend wordt (worden) voor deze verstrekking. De som van het remgeld en de toeslag, is het bedrag ten laste van de patiënt of het aandeel van de patiënt. De verstrekkingen worden gegroepeerd in grote uitgavengroepen (honoraria, geneesmiddelen, verblijfskosten, implantaten, ) Gemiddelde kostprijs per ingreep Wij gaan hier nader in op de gemiddelde kostprijs van een cataractoperatie aan één oog voor de verplichte verzekering (RIZIV via het ziekenfonds) en voor de patiënt (remgeld en toeslagen). Figuur 4 geeft, per hospitalisatietype, de gemiddelde kostprijs weer van een cataractoperatie in De totale kostprijs (VP+remgeld+toeslagen) van een cataractingreep tijdens een klassieke hospitalisatie (2 841, n=897) is 50% duurder dan die van de dagchirurgie (1 899, n=16 287). Het gaat eerst en vooral om de verstrekkingen die gepaard gaan met de chirurgie (45,1%), zoals de honoraria van de oftalmoloog en de anesthesist, de heelkundige handeling zelf,... Op de tweede plaats vinden we alle uitgaven terug die gepaard gaan met de kostprijs van het ziekenhuisverblijf (Begroting van de financiële middelen, dit is 21,4%) 28. Daarna krijgen we dan de post van de implantaten (dwz. de lens ter vervanging van de ooglens en het desbetreffende materiaal), die 10,6% vertegenwoordigt van de van de kostprijs ten laste van het RIZIV. De kosten ten laste van de ziekteverzekering (VP voor de verplichte verzekering, RIZIV) hebben betrekking op 3 grote posten, die meer dan 75% vertegenwoordigen van de openbare uitgaven. 26 De patiënten die als «outliers» beschouwd worden voor de duur van het verblijf, werden uitgesloten op basis van de volgende formule : Q3 + 1,5* (Q3-Q1). 27 Met andere woorden, we hebben de «outliers» die vastgesteld werden in de facturen die verstuurd worden naar de ziekenfondsen, niet uitgesloten, omdat deze uitgaven gebeurd zijn tijdens een verblijf «inlier». 28 Het gaat hier om de forfaitaire bedragen die alle verblijfs- en verzorgingskosten moeten dekken. Er is een opnameforfait, plus een forfait voor elke dag die men doorbrengt in het ziekenhuis (of verpleegdag). Deze bedragen verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis. Een deel van die bedragen wordt terugbetaald door het ziekenfonds. Het andere deel is ten laste van de patiënt. Het is zijn persoonlijk aandeel. Dit aandeel is niet identiek voor iedereen, want bepaalde categorieën van patiënten genieten de voorkeurregeling.

18 18 Figuur 4 : Gemiddelde kostprijs van cataractchirurgie per hospitalisatietype in 2009 Het relatieve aandeel van de verschillende onderdelen van die kostprijs is zo goed als identiek, met een tegemoetkoming van het RIZIV, die 75% van de totale kostprijs dekt en een aandeel voor de patiënt, dat neerkomt op 25%. Tabel 4 bevat de onderverdeling van de totale kostprijs per ingreep in meerdere uitgavenposten voor een klassieke ziekenhuisopname. Tabel 4: Onderverdeling van de gemiddelde kostprijs RIZIV volgens de uitgavenpost bij een klassieke ziekenhuisopname 2009 VP RG Supplementen Chirurgie (honoraria) ,1 % 0 0,1% ,2 % Verblijfskosten (100%) ,4 % 30 11,8 % 3 0,7 % Implantaten ,6 % ,5 % 10 2,4 % Geneesmiddelen 169 7,7 % 2 0,8 % 35 8,6 % Klinische biologie 106 4,9 % 5 2,0 % 0 0,1 % Medische beeldvorming 82 3,7 % 5 1,9 % 1 0,2 % Andere (27) 143 6,6 % 13 5,0 % 8 1,9 % % % %

19 19 De geneesmiddelen geven aanleiding tot 7,7% van de uitgaven, dit is een gemiddelde van 169. Dit bedrag staat niet voor de reële geneesmiddelenconsumptie van de patiënt, want (gemiddeld) 152 van de 169 heeft betrekking op de toekenning van het forfait voor de terugbetaalbare geneesmiddelen. Die terugbetaalbare producten worden hoofdzakelijk gebruikt tijdens de anesthesie 29. Er zijn twee soorten van kosten ten laste van de patiënt. De patiënt betaalt eerst en vooral een deel van de terugbetaalbare verstrekkingen, in de vorm van het remgeld. De patiënt moet vervolgens niet alleen de toeslagen ophoesten die niet terugbetaald worden door de ziekteverzekering (de geneesmiddelen en implantaten die niet terugbetaald worden, de kosten die gepaard gaan met het comfort van de gekozen kamer, ), maar ook de honorariumsupplementen die aangerekend worden door bepaalde zorgverleners. Het remgeld heeft voor 78,5% te maken met het implantaat en meer bepaald met twee welbepaalde posten: 'de afleveringsmarge' 30 en 'de veiligheidsmarge' 31. De afleveringsmarge is eigenlijk een honorarium dat toegekend wordt aan de ziekenhuisapotheker en dat ten laste van de patiënt is. In 2009, bedroeg dit 'honorarium' 20% van de 199. De veiligheidsmarge die afhankelijk is van de prijs die aangerekend wordt voor de gebruikte lens, vertegenwoordigt bijna 50% van het gemiddelde remgeld (dit is 88 ). De patiënt betaalt ook een aandeel in de kosten van het verblijf en de verzorging in het ziekenhuis (gemiddeld 30 ). De supplementen die ten laste van de patiënt blijven tijdens een klassieke ziekenhuisopname, zijn vooral de honorariumtoeslagen die aangerekend worden door de oftalmoloog en door de anesthesist (samen gemiddeld 350, dit is 86% van de toeslagen). De 1,9% van de post «Andere» stemt hoofdzakelijk overeen met verstrekkingen die het RIZIV niet terugbetaalt, zoals bepaalde implantaten of diagnostische verstrekkingen of niet-terugbetaalbare verzorging. Tabel 5 bevat dezelfde onderverdeling van de totale kosten, maar dan voor de dagchirurgie (ONE DAY). De kosten ten laste van de ziekteverzekering (VP) hebben betrekking op dezelfde drie grote posten. Zij vertegenwoordigen bijna 90% van de openbare uitgaven. De verstrekkingen die gepaard gaan met de chirurgie (59,9%), zijn de honoraria van de oftalmoloog, die van de anesthesist en de eigenlijke operatie,... Tabel 5: Onderverdeling van de gemiddelde kostprijs RIZIV volgens de uitgavenpost in de dagchirurgie, in 2009 VP RG Supplementen Chirurgie (honoraria) ,0 % 1 0,3 % ,0 % Verblijfskosten (100%) 37 25,8 % 0 0,0 % 0 0,2 % Implantaten ,0 % ,1 % 7 2,7 % Geneesmiddelen 15 1,0 % 3 1,6 % 21 8,4 % Klinische biologie 75 5,2 % 0 0,0 % 0 0,0 % Medische beeldvorming 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % Andere (27) 44 3,0 % 6 3,0 % 29 11,7 % ,0 % ,0 % ,0 % 29 Voor de klassieke ziekenhuisopnames ontvangt elk ziekenhuis, per opname, een forfait voor de terugbetaalbare geneesmiddelen. Dit bedrag wordt toegekend, of de patiënt die geneesmiddelen nu slikt of niet, tijdens het verblijf. Dit forfait wordt geacht om 75% te dekken van de kostprijs van de terugbetaalbare geneesmiddelen, die gemiddeld gebruikt worden tijdens een verblijf in het betrokken ziekenhuis. De overblijvende 25% wordt terugbetaald op basis van de reële verstrekking. Als we het gemiddelde forfait aftrekken dat toegekend wordt aan elk ziekenhuis (152 ), dan bedraagt het gemiddelde van de terugbetaalbare geneesmiddelen 17 ( ). Die 17 staat voor een deel van de 25% forfaitair gemaakte geneesmiddelen én voor een deel van de niet-forfaitair gemaakte geneesmiddelen. 30 Deze afleveringsmarge dekt de volgende punten : het informeren van potentiële implantaatleveranciers, het aankopen van het implantaat, het stockbeheer, de steriliteit van het implantaat en de levering ervan, alsook het toezicht op het traject dat het implantaat aflegt. De afleveringsmarge van de ziekenhuisapotheker voor implantaten van de categorieën 1 en 2 bedraagt 10% van de verkoopprijs (in het ziekenhuis) btw inbegrepen van de prijs van het implantaat, die aanvaard wordt door het Verzekeringscomité, met een plafond van 148,75. De afleveringsmarge van de leveringen van implantaten zit sinds 2006 in de teller van de MAF. 31 Deze veiligheidsmarge is een percentage dat men toevoegt aan de U-coëfficiënt van het type implantaat van de NGV van het RIZIV, zodat men een grensbedrag krijgt, waarboven er niks meer terugbetaald wordt in de verplichte verzekering. De patiënt betaalt dit «supplement» dan uit eigen zak terug = zijn remgeld. De veiligheids marge voor de implantaten zit in de berekening van de MAF sinds 1 juli 2008.

20 20 Vervolgens treffen wij hier de uitgaven aan die gepaard gaan met de kosten van het verblijf en de verzorging, dit is 25,8% van de Deze post is logischerwijs veel lager dan die van een klassieke ziekenhuisopname, aangezien de patiënt maar enkele uren in het ziekenhuis blijft 32. Tot slot hebben we dan nog de post van de implantaten die neerkomt op 13,0% van de kostprijs ten laste van het RIZIV. De terugbetaalbare geneesmiddelen vertegenwoordigen nog slechts 1,0% van de uitgaven, dit is 15 (bij een klassieke ziekenhuisopname bedraagt diezelfde post.169 ). Het enige verschil is de toekenning van het forfait dat de terugbetaalbare geneesmiddelen voor klassieke ziekenhuisopnames (gedeeltelijk) dekt 33. Het remgeld heeft voor 95,1% te maken met het implantaat, dat gemiddeld op 185 komt. Net zoals voor de klassieke hospitalisaties, zijn het ook hier de veiligheids- en de afleveringsmarge die dit bedrag grotendeels verklaren (zij vertegenwoordigen samen 60% van de 185 remgeld). De overblijvende 40% heeft betrekking op het gebruik van (klein) medisch materiaal tijdens de extracapsulaire extractie van de ooglens (materiaal dat het aanbrengen van de lens vergemakkelijkt). Bij dagchirurgie hoeft de patiënt geen aandeel te betalen in de kosten van zijn verblijf en verzorging. De supplementen die ten laste van de patiënt blijven tijdens de klassieke ziekenhuisopname, zijn opnieuw verbonden met de honorariumsupplementen die aangerekend worden door de oftalmoloog en de anesthesist (samen gemiddeld 188, dit is meer dan 77% van de toeslagen). Het is een frappante vaststelling dat de supplementen die deze zorgverleners aanrekenen voor een klassieke hospitalisatie bijna dubbel zo hoog zijn als het bedrag dat aangerekend wordt bij dagchirurgie: 350 versus 188 supplementen voor dezelfde ingreep! De 11,7% van de post «Andere» stemt ook overeen met supplementen voor verstrekkingen die niet terugbetaald worden door het RIZIV, zoals bepaalde implantaten, In absolute waarde, komt dit neer op 29. Dit bedrag is duidelijk hoger dan de 8 die aangerekend wordt bij een klassieke hospitalisatie 34. Het verschil lijkt te maken te hebben met de bijkomende kosten die gepaard gaan met de nietterugbetaalbare implantaten die gebruikt worden tijdens de operatie. Voor de chirurgie en de terugbetaalbare implantaten, is het interessant om de gemiddelde uitgaven tussen 2 soorten van ziekenhuisopnames te vergelijken. Wij stellen immers vast dat de gemiddelde kostprijs van de chirurgie bij een klassieke ziekenhuisopname 230 hoger is dan in het kader van dagchirurgie. Er zijn drie mogelijke verklaringen: de operatiehulp wordt vaker aangerekend tijdens een klassieke hospitalisatie dan tijdens een ONE DAY; de ziekenhuizen lijken de anesthesieverstrekking courant aan te rekenen in haar 'maximale' versie, zonder dat er een verband is met de zwaarte van de heelkundige handeling die gepaard gaat met cataract, én er is de impact van verwante heelkundige ingrepen in het kader van cataract die nooit uitgevoerd worden in dagchirurgie. Het verschil in kostprijs VP van de implantaten is overigens te wijten aan het bijkomende materiaal dat gebruikt wordt bij verwante heelkundige ingrepen (kosten VP: gemiddeld 42 bij een klassieke hospitalisatie en amper 3 bij dagchirurgie). Zie in dit verband het volgende punt. De vergelijking van de tabellen 4 et 5 leert ons dus alvast dat de ambulante uitvoering van een cataractoperatie heel wat besparingen kan opleveren voor zowel de verzekeringsinstellingen als de patiënten Gemiddelde kostprijs van een ingreep naargelang het gewest De studie van de geografische schommelingen van de kostprijs van de geneeskundige verstrekkingen is niet alleen administratief interessant (uniforme toepassing van de wetgeving), maar is ook belangrijk voor de volksgezondheid (identificatie van uiteenlopende noden, van consumptieverschillen en van ongelijkheden in de dekking van de verzorging) 35. Figuur 5 presenteert de gemiddelde uitgaven die berekend werden voor de ziekenhuizen van elk gewest. Deze 'ruwe' bedragen zijn wel degelijk gebaseerd op vaststellingen 'in het veld'. 32 Het bedrag per opname voor een dagchirurgie en het bedrag van de verpleegdagprijs zijn aan het ziekenhuis verschuldigd voor voor de heelkundige verstrekkingen die gepaard gaan met de cataract. Het vermelde bedrag is dit van de verblijfs- en de verzorgingskosten, berekend aan 100%. 33 Er is tot nu toe (nog) geen forfait voor de terugbetaalbare geneesmiddelen in het kader van de dagchirurgie. 34 In bijlage, presenteren wij de evolutie van deze uitgavenpost «Andere» 35 Ruz Torres R., Geografie van de geneeskundige consumptie : Schommelingen van de uitgaven van de verzekering geneeskundige verzorging in België. Data RIZIV,

21 21 Figuur 5: Gemiddelde uitgaven per gewest, 2009 Als verklaring van de verschillen tussen de gewesten, kunnen we die brutogegevens echter niet gebruiken, omdat de realiteit die erachter schuilgaat, vaak zeer verschillend is. De gegevens moeten dus gestandaardiseerd worden om de invloed van factoren die tot een vertekend beeld van de vergelijkingen kunnen leiden, te elimineren, voor zover mogelijk. Wij hebben de bedragen dus 'gecorrigeerd', rekening houdend met de structuur van de bevolking MLOZ die haar toevlucht neemt tot de ziekenhuizen in elk gewest (leeftijd en geslacht) én met het sociaaleconomische statuut van die bevolking (via de proxy RVV - niet-rvv). In ons geval, hebben wij 3 leeftijdsgroepen gekozen, 2 groepen voor het geslacht en 2 niveaus voor het terugbetalingsstatuut van de patiënten. Zo komen we dus aan 12 verschillende lagen. Wij hebben de onrechtstreekse standaardiseringsmethode gebruikt, die een antwoord geeft op de volgende vraag : 'wat zou de gemiddelde kostprijs van het gewest X zijn indien de gemiddelde kostprijs van elk niveau identiek zou zijn aan de gemiddelde nationale kostprijs van elk niveau of met andere woorden, indien het factureringsgedrag van de ziekenhuizen uit het gewest X identiek zou zijn aan het factureringsgedrag van alle Belgische ziekenhuizen op basis van de kenmerken van hun patiënten'? 36 Tabel 6 bevat de brutokosten en de gestandaardiseerde kosten van een ingreep in elk gewest in Wij stellen vast dat de onrechtstreekse standaardisering van de data een regressie-effect heeft naar het nationale gemiddelde toe. Met andere woorden, de verschillen die we kunnen vaststellen met de brutogegevens gaan in dalende lijn na de standaardisering, want ze convergeren naar het nationale gemiddelde. De gewesten kunnen enkel in relatieve termen vergeleken worden, niet in absolute termen 37. Tablel 6: Gemiddelde en gestandaardiseerde brutokosten van een ingreep, per gewest, naargelang de soort van ziekenhuisopname, 2009 Kost VP RG Supplementen One day Klassieke ziekenhuisopname Bruto Standaard Bruto Standaard Bruto Standaard Vlanderen Wallonïe Brussel Belgïe Vlanderen Wallonïe Brussel Belgïe In bijlage, presenteren wij de methode voor de berekening van de onrechtstreekse standaardisering 37 Het is technisch onjuist om de waarden van de bekomen hoegrootheden te vergelijken met behulp van de onrechtstreekse standaardisering voor twee afzonderlijke geografische entiteiten.