journaal Inhoudsopgave Jaargang 33 nummer Editorial 2 M.J.K. de Kleine

Transcriptie

1 medisch journaal Inhoudsopgave Editorial Jaargang 33 nummer kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum hoofdredacteur: M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur: prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus redactie: J.D.J. Janssen, longarts A.N. van der Linden, radioloog prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog M. Poeze, arts-assistent chirurgie dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. J.M.J.I. Salemans, gastro-enteroloog organisatie: mw. H.H.J.M. de Beer, secretaresse medische staf redactie-adres: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon fax h.debeer@mmc.nl Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. 2 M.J.K. de Kleine Klinische besprekingen 4 Euthanasie. Durven we het aan of lopen we ervoor weg M.C. Huige en L. Meerman 7 Diffusion Weighted Imaging (DWI) een waardevolle nieuwe MRI sequentie in de dagelijkse praktijk F.G. Roos Originele artikelen 10 Preoperatief serum vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) heeft geen prognostische waarde voor gemetastaseerde ziekte bij colorectaal carcinoom R.M.H. Roumen, F.A.A.M. Croiset van Uchelen, G.D. Slooter en H.L. Vader 14 Fysieke training bij kanker Het effect van een krachttrainingsprogramma op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie bij patiënten behandeld met cytostatica S. Martens, A. Vingerhoets, F.J.S. Donker, G. Vreugdenhil, G. Schep en M. van Dam 20 Vals aneurysma van de arteria poplitea na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale tibiaschroeffixatie R.P.A. Janssen, M.R.M. Scheltinga en H.A.G.M. Sala 23 Bacteriologische resultaten bij patiënten die in verband met electieve open colonchirurgie al of niet darmlavage ondergaan P.R. Fa-Si-Oen, R.M.H. Roumen, L.H.M. Verhoef en F.A.A.M. Croiset van Uchelen Beeldspraak 26 Een vrouw met buikpijn na een laparoscopische cholecystectomie Ph. van Rijn en M. Scheltinga Casuïstiek 27 Traumatische diafragmaruptuur M.I. Rashaan, B.J. Keulers, M.R.M. Scheltinga en H.L.M. Pasmans 32 Aanvullende waarde van verschillende beeldvormende technieken bij diagnostiek van levermetastasen M.S. Rahnama i, R.M.H. Roumen, J.P.G. Weerdenburg, I.H. Liem en P.R.M. de Bevere 34 Minocycline- geïnduceerde hyperpigmentatie A.H.E. Herbers en P.G.G. Gerlag 36 Een patiënt met een primair sarcoom van de long J.D. J. Janssen, R.M.H. Roumen, M.W.P.M. van Beek en J.P.G. Weerdenburg Intreerede 39 Máximaal in balans S.G. Oei druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven verkoop@verhagen.nl internet: Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 1

2 Editorial Vorm én vent Rien Huige gaat de redactie van Medisch Journaal verlaten. Samen met Hans de Rooij heeft hij aan de wieg gestaan van Medisch Journaal en 20 jaar is hij managing director geweest. Medisch Journaal is opgericht in een moeilijke tijd voor het toenmalige Sint Joseph Ziekenhuis. Ingrijpende veranderingen kondigden zich aan. Geneeskunst werd steeds meer geneeskunde. Ziekenhuizen stonden aan de vooravond van een omschakeling van een palet van poliklinieken met een vrij losstaande kliniek naar een geïntegreerd bedrijf waarin de scheidslijn tussen polikliek en kliniek ging verdwijnen. Het gebouw van het Sint Joseph Ziekenhuis was verouderd en de spirit dreigde weg te vloeien. Kortom het Sint Joseph Ziekenhuis dreigde de slag te verliezen. Huige en de Rooij hebben de mededelingen uit het Sint Joseph Ziekenhuis, een eenvoudig vorm gegeven periodiek die in wisselende frequentie verscheen, omgebouwd tot een glossy magazine. Hoofdredacteur De Rooij bemoeide zich met de inhoud en managing director Huige met de vorm. Zowel Huige als De Rooij vonden de vorm belangrijk: een medisch blad moest er goed uitzien, prettig om aan te pakken en prettig om te lezen. De door De Rooij gepolijste teksten moesten zijn gezet in een mooie letter en worden gedrukt op glanzend papier met een stijlvolle omslag. In Verhagen vonden zij een drukker die dat tot op de dag van vandaag voortreffelijk verzorgt. Huige wist diverse farmaceutische en medische firma s enthousiast te maken en via advertenties was het blad financieel onafhankelijk. In de controverse tussen vorm of vent, de discussie die door Ter Braak en Du Perron in 1932 is begonnen in het literaire blad Forum, lijkt Huige dus een vertegenwoordiger van de vorm. Niets is echter minder waar. Ter Braak en Du Perron verdedigden de opvatting dat de persoonlijkheid het eerste en laatste criterium is bij de beoordeling van de kunstenaar. Precies dat is de boodschap geweest van Rien Huige in de afgelopen jaren: karakter tonen, ook, ja juist vooral, als het tegenzit. De afloop is bekend: dankzij deze houding is het ziekenhuis uit het dal gekropen en heeft Máxima Medisch Centrum weer de plaats ingenomen die het verdient. De redactie dankt Rien Huige voor zijn niet-aflatende inspanning voor Medisch Journaal, maar vooral voor zijn voorbeeldfunctie: loop niet weg als er problemen zijn, maar toon je een vent. In de klinische les Euthanasie. Durven we het aan of lopen we ervoor weg van Huige in dit nummer van Medisch Journaal wordt hetzelfde thema aangesneden. Huige besteedt zeer veel aandacht aan de vorm. Euthanasie komt niet vaak voor in een ziekenhuis en voordat tot euthanasie kan worden overgegaan moet heel veel goed geregeld zijn. Maar uiteindelijk scheidt niets de arts van de dood die hij veroorzaakt 1 en komt het aan op de persoonlijke inzet. Vorm én vent, geneeskunde én geneeskunst. Er staat veel geneeskunde in dit nummer van Medisch Journaal. Nieuwe technieken worden beschreven in de klinische les van Roos over Diffusion Weighted Imaging, in het artikel van Roumen, Croiset van Uchelen, Slooter en Vader over de prognostische waarde van preoperatief serum vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) bij colorectaal carcinoom, in het valse aneurysma van de arteria poplitea na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale tibiaschroeffixatie van Janssen, Scheltinga en Sala en in Bacteriologische resultaten bij patiënten die in verband met electieve open colonchirugie al of niet darmlavage ondergaan van Fa-Si-Oen, Roumen, Verhoef en Croiset van Uchelen. Máxima Medisch Centrum is up-to-date en wil het laten weten ook. De balans tussen geneeskunde en geneeskunst komt aan de orde in het artikel van Martens, Vingerhoets, Donker, Vreugdenhil, Schep en Van Dam over fysieke training bij kanker. Bij sportgeneeskunde denken we in de eerste plaats aan de vele topsporters die in het Máxima Medisch Centrum worden begeleid. Topsport is activiteit die gaat tot over de grenzen van het kunnen. Om dat proces te begeleiden is fundamentele kennis van de fysiologie nodig. De vorm van de dag is niet een toevalligheid, maar rust op gedegen voorbereiding. De vorm is voorwaarde om te winnen, maar karakter bepaalt uiteindelijk of er wordt gewonnen. De afdeling sportgeneeskunde in Máxima Medisch Centrum gebruikt deze kennis en vaardigheden ook voor patiënten met kanker. Voor hen is activiteit van levensbelang. 2 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

3 Goede casuïstiek schrijven is moeilijker dan het lijkt. Het lukt meestal wel om kundig het ziektebeeld en de samenhang van de details te beschrijven, maar het is de kunst om de boodschap over te brengen. Ik nodig u uit om zo de beeldspraak en casuïstieken in Medisch Journaal te lezen: Een vrouw met buikpijn na een laparoscopische cholecystectomie van Van Rijn en Scheltinga, de traumatische diafragmaruptuur van Rashaan, Keulers, Scheltinga en Pasmans, Aanvullende waarde van verschillende beeldvormende technieken bij diagnostiek van levermetastasen van Rahnama i, Roumen, Weerdenburg, Liem en De Bevere, Minocycline- geïnduceerde hyperpigmentatie van Herbers en Gerlag en Een patiënt met een primair sarcoom van de long van Janssen, Roumen, Van Beek en Weerdenburg. De samenwerking tussen de Technische Universiteit Eindhoven en Máxima Medisch Centrum maakt een aantal unieke projecten mogelijk. Onlangs werd gynaecoloog en redactielid Guid Oei benoemd tot hoogleraar in de fundamentele perinatologie aan de faculteit Biomedisch Technologie van de Technische Universiteit Eindhoven. Op 23 januari 2004 ging hij in zijn inaugurele rede Máximaal in balans in op de schijnbare tegenstelling tussen technologie en het natuurlijke proces van zwangerschap en bevalling. Lange tijd is Nederland, samen met de Scandinavische landen, voorloper geweest in de perinatologie; inmiddels zijn we in Europa een na laatste. Oei geeft aan wat er nodig is om de balans weer in evenwicht is te brengen. De redactie verliest in Huige een vent, maar krijgt er twee mannen voor terug: Toine van der Linden en Joost Janssen hebben de redactie versterkt. We hopen dat met deze twee de balans weer is hersteld en verwachten veel van hen. Martin de Kleine Literatuur 1. Van de Vathorst S. De dood als beste optie. Medisch Contact 2003; 58: Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 3

4 Klinische besprekingen Euthanasie Durven we het aan of lopen we ervoor weg dr. M.C. Huige, cardioloog, mede namens L. Meerman, ziekenhuisapotheker Inleiding Medische beslissingen rond het levenseinde ervaar ik in de dagelijkse cardiologische praktijk frequent als moeilijk. Het naderende levenseinde is een complex gebeuren met veel onzekerheid. Zo spelen er vragen omdat we op voorhand niet weten wat de patiënt nog te wachten staat en hoe het uiteindelijke sterven zal verlopen. Welke complicaties zullen zich in de nabije toekomst voordoen en hoe lang heeft hij nog te gaan? We kunnen niet anders dan onze mening op een zekere verwachting baseren. In deze onzekere situatie is het onze taak de patiënt zoveel mogelijk te helpen en het lijden als mogelijk te verzachten. Naast deze onzekerheid is er ook een zeker dubbel gevoel: enerzijds is het onze taak te staan voor het leven en wordt er van ons verwacht dat wij ons hiervoor tot het uiterste inzetten, maar bij het medisch handelen rond het sterven is er meer sprake van medemenselijkheid ter verlichting van het lijden. Recent kreeg ik het uitdrukkelijke verzoek van een cardiaal terminale patiënt om euthanasie. Het was een weloverwogen verzoek van deze patiënt en ik besloot dit na lang aarzelen in te willigen. De ervaring met deze casus was voor mijzelf emotioneel zo ingrijpend dat ik de behoefte voelde om dit binnen de staf te bespreken. Publicatie in Medisch Journaal geeft de mogelijkheid deze ervaring breder te delen. Medische beslissingen rond het levenseinde Medische beslissingen en procedures rond het levenseinde zijn te verdelen in vijf groepen. De eerste drie van hen vallen onder de wettelijke toegestane terminale zorg; de laatste twee vallen onder de euthanasiewetgeving. 1. Afspraken betreffende een niet reanimeren, niet beademen (NR/NB) beleid. Dit besluit is meestal gebaseerd op medemenselijkheid om de patiënt ingrijpend en zinloos medisch handelen te besparen. Op onze afdeling wordt deze beslissing steeds genomen in overleg met collega s en verpleegkundigen. Het voorleggen van deze beslissing aan de patiënt zelf roept bij mij eerder gevoelens van tegenzin op omdat ik van mening ben dat een dergelijk voorstel bij de patiënt onnodige onrust kan veroorzaken. Ik heb nergens gelezen dat een dergelijk besluit in overleg met patiënt moet worden genomen. Deze beslissing wordt in de status genoteerd. 2. Staken van een zinloos geachte medische behandeling. Deze beslissingen spelen vooral op de intensive care en coronary care, maar in mindere mate ook op de gewone verpleegafdelingen. Het staken van voeding per maagsonde en een intraveneus infuus vallen hier bijvoorbeeld ook onder. 3. Het toedienen van terminale sedatie. In de praktijk is dat vrijwel steeds het intraveneus toedienen van morfine gecombineerd met een lage dosis midazolam (Dormicum ). Deze bovenstaande procedures zijn legaal en vallen niet onder het begrip euthanasie, ook al zou deze handeling een verkorting van het leven tot gevolg hebben. Deze handelingen, die passen bij een levensbeëindigend handelen, worden ook wel ten onrechte passieve euthanasie genoemd. Deze patiënten verkeren meestal in een stervensfase en zijn niet meer in staat het cruciale verzoek om euthanasie te uiten. De volgende twee procedures vallen onder de euthanasie wetgeving. 4. Euthanasie De definitie euthanasie is in de Nederlandse wetgeving versmald tot een heel specifiek medisch handelen en gedefinieerd als: levensbeëindigend handelen op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt door een arts, met het doel een einde te maken aan het uitzichtloze en ondraaglijke lijden van de patiënt, of hulp van de arts bij zelfdoding. Het uitdrukkelijke verzoek van de wilsbekwame patiënt is daarbij een voorwaarde. Er is een belangrijk onderscheid tussen euthanasie, die door de arts wordt uitgevoerd door middel van een intraveneuze injectie, en hulp bij zelfdoding. 5. Hulp bij zelfdoding Hierbij verstrekt de arts de orale euthanatica die de patiënt vervolgens zelf op een door hem nader te bepalen tijdstip mogelijk zal innemen. Deze vorm van euthanasie wordt in ons ziekenhuis niet toegepast. In Nederland komt deze vorm van euthanasie in circa 20% van de gevallen voor. Grote verschillen in Europa Nederland en België zijn de enige landen in de wereld die euthanasie bij wet hebben geregeld. Euthanasie valt onder het strafrecht, maar er vindt geen vervolging plaats als aan de eisen van zorgvuldigheid is voldaan. De regeling in België verschilt in menig opzicht van die in Nederland. Er gelden vooral strengere zorgvuldigheidseisen. Zo mag de procedure niet worden uitgevoerd bij minderjarigen en ook niet bij zuiver psychisch lijden. Ook moet een lange bedenktijd worden betracht bij niet-terminale patiënten. 4 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

5 De Erasmus Universiteit publiceerde recent een groot Europees onderzoek naar medische stervensbegeleiding in Europa. Hierin bestaan tussen de verschillende Europese landen onderling grote verschillen. In Nederland is het aantal euthanasiegevallen reeds jaren stabiel rond de 3700 per jaar, terwijl het in een land als Italië zelfs niet zou gebeuren. In ons ziekenhuis wordt de procedure slechts sporadisch uitgevoerd. Euthanasie vindt vooral plaats in de thuissituatie en in het verpleegtehuis. De zorgvuldigheidscriteria Naar aanleiding van jurisprudentie is er een aantal zorgvuldigheidscriteria ontwikkeld waaraan artsen in ieder geval moeten voldoen om niet vervolgd te worden. 1. De arts heeft zich er van vergewist dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk is naar heersend medisch inzicht. 2. De arts heeft zich er van vergewist dat de patiënt het verzoek vrijwillig en weloverwogen heeft gedaan. 3. De arts heeft ten minste één andere arts geraadpleegd over de eigen beoordeling van het verzoek. 4. De arts heeft de toepassing van de euthanasie/hulp bij de zelfdoding zorgvuldig uitgevoerd. Deze criteria in de praktijk Juist bij een handeling die zo zelden door een arts wordt verricht en die daarbij zo ingrijpend en onomkeerbaar is moeten alle aandachtspunten voor de arts aandachtig worden doorgenomen. Overtuigt u ervan dat de medische dossiervorming volledig en duidelijk is, ook voor derden als de gemeentelijke lijkschouwer en de leden van de regionale toetsingscommissie! In de status moet ook tot uiting komen waarom het lijden ondraaglijk is en waarom er geen andere opties ter verlichting van dit lijden meer zijn. Het verzoek van de patiënt dient bij voorkeur schriftelijk te zijn vastgelegd. Hiervoor zijn modelformulieren van de KNMG voorhanden. In gesprek met de patiënt moet worden ingegaan op zijn beweegredenen tot het doen van dit ingrijpende verzoek. Veelal is dit verzoek gebaseerd op angst voor komend lijden. Het is van groot belang dat hij in dat opzicht goede voorlichting krijgt, dat hij wordt gerustgesteld over het mogelijk komend lijden. Hij moet ervan overtuigd zijn dat goede pijnstilling en sedatie mogelijk zijn en dat hierover goede afspraken zijn te maken. Op deze wijze zijn de grenzen van het schijnbaar ondraaglijke vaak te verschuiven en blijkt dat euthanasie in die gevallen niet de beste keuze is om te komen tot een menswaardig sterven. Vaak blijkt dan dat met terminale sedatie en pijnbestrijding een natuurlijke dood kan worden afgewacht. Van deze criteria is ook het tweede van belang. De arts moet er zeker van zijn dat het verlangen van de patiënt vrijwillig en consistent is en niet voortkomt uit een toestand van neerslachtigheid of depressie: het niet meer zien zitten. Daarom is het gebruikelijk de psychiater te vragen juist dit aspect te beoordelen. Het derde criterium spreekt voor zich. Meestal zal men hiervoor een vakgenoot-specialist vragen maar dit is geen vereiste; het mag bijvoorbeeld ook de zaalassistent zijn die nauw bij de desbetreffende patiënt is betrokken. Het oordeel van deze medische Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 collega moet in de decursus of op een consultformulier schriftelijk zijn vastgelegd, maakt deel uit van het medisch dossier en moet beschikbaar zijn voor de collega gemeentelijke lijkschouwer. Het voorbereidend handelen Het voorbereidend handelen is voor een goede afloop van het te starten proces van groot belang. Tijdens de voorbereiding ontving ik de richtlijnen uit verschillende bronnen en daarom heb ik ze bij elkaar gezet: 1. De rol van de verpleegkundige van de patiënt. Het is van belang om de verpleegkundige meteen te betrekken in de besluitvorming en de verdere voorbereiding. Ook voor de verpleegkundige gelden de vragen: Kan de verpleegkundige het aan? Is hij/zij niet te jong? Kan hij/zij het voor zichzelf verantwoorden? Zal hij/zij aanwezig zijn op de afdeling en bij de patiënt in de komende tijd? Hij/zij gaat een cruciale rol vervullen naar patiënt en familie in de periode voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie. Hij/zij helpt mee in de voorbereiding en opbouw van de juiste sfeer rond de patiënt. Ik heb dit als zeer indrukwekkend ervaren. Om al deze redenen zal men kiezen voor een ervaren verpleegkundige. 2. De rol van de apotheker. De rol van de apotheker is heel belangrijk. De apotheker bepaalt de keuze en de dosering van de euthanatica en is hier ook verantwoordelijk voor. De infusen worden onder direct toezicht van de apotheker klaargemaakt. De apotheker geeft uitleg aan de arts over de werking en de te verwachten effecten. Er wordt afgesproken dat de arts, direct voor de procedure, zelf in de apotheek de middelen zal ophalen. in manu medici, en na de procedure verslag komt geven over snelheid en mate van effect en eventuele ongewenste nevenreacties. De arts neemt ook alle overgebleven medicatie in ampullen, oplossingen en spuiten weer mee terug naar de apotheek. Het dreigt te worden vergeten dat het ook voor de apotheker emotioneel een moeilijke zaak is. De arts neemt dus zelf het pakket geneesmiddelen in een letale dosering mee en geeft die ook niet meer uit handen, aan niemand! Denk eens aan het potentiële risico van het verwisselen van infusen! 3. Afspreken van dag en tijd van de procedure. Dag en tijd zijn heel belangrijke punten en het is absoluut nodig om hierin heel precies te zijn! Als eenmaal is afgesproken om tot euthanasie over te gaan, worden ook meteen dag en tijd afgesproken. Op deze afspraak kan de arts niet, de patiënt natuurlijk wel, terugkomen. De patiënt en zijn naasten gaan toeleven naar dit moment. Dit moment moet niet te kort volgen op de beslissing, maar deze mag ook niet te ver vooruit geschoven zijn. Ik denk voor de ziekenhuissituatie aan maximaal twee dagen. 4. Melden aan de gemeentelijke lijkschouwer op welke dag en uur er een melding van onnatuurlijke dood zal volgen uit het ziekenhuis en van welke afdeling dat zal zijn. Het telefoonnummer van de dienstdoende lijkschouwer is bekend bij de telefooncentrale. 5. De patiënt heeft een dag tevoren een infuusnaaldje met een waakinfuus ingebracht gekregen dat zeker goed functioneert! Zeker bij terminaal cachectische patiënten kan dat een probleem zijn. 5

6 De positie van de arts De euthanasiewetgeving behoudt de uitvoering van euthanasie uitdrukkelijk voor aan de arts. De behandelend en handelend arts is dus de centrale figuur en zal deze rol ook op zich moeten nemen. Hij bezit de expertise om te bepalen of diagnose en prognose juist zijn en of andere oplossingen mogelijk zijn. Hiermee bepaalt hij of het lijden naast ondraaglijk ook uitzichtloos is. Hij is ook degene die aan alle eisen van zorgvuldigheid moet voldoen en die de euthanasie uitvoert. Hij komt op het afgesproken tijdstip binnen bij de patiënt en zal dan doortastend als een autoriteit dienen te handelen. Men moet beseffen dat men geen deel uitmaakt van de emotie die de patiënt deelt met zijn aanwezige naasten. Het vereist een goed invoelend vermogen van de arts om zijn plaats te bepalen bij deze zo ingrijpende en emotievolle gebeurtenis. Steeds zal men de medische autoriteit in de kamer zijn, die soms dicht bij de patiënt is zoals tijdens het toedienen van het infuus en die dan weer meer afstand neemt. De arts zelf dient de euthanatica toe en blijft bij de patiënt tot deze is overleden. Deze taak wordt ook niet op het laatste moment overgedragen aan een collega. Zorg ervoor dat er geen onverwachte gebeurtenissen zijn zoals het afgaan van piepers en omgevingslawaai. In de klinische setting zijn er weinig ongewenste nevenwerkingen te verwachten, maar deze zijn ook hier niet uit te sluiten, zoals problemen met het infuus, braken of hevige spierspasmen of het langer uitblijven van het beoogde resultaat. Dit alles wordt in het evaluerend eindgesprek met de apotheker doorgenomen. Na het overlijden Na het overlijden wordt de gemeentelijke lijkschouwer gebeld over de niet-natuurlijke dood. Deze zal meteen naar de afdeling komen en hij zal uit het medische dossier de benodigde kopieën meenemen. De uitvoerende arts schrijft een verslag van de procedure in de status, waarbij vooral van belang zijn de naam en toegediende hoeveelheid van de gebruikte middelen. Ook moet er een uitgebreide vragenlijst worden ingevuld. Deze formulieren zijn voor aanvang aanwezig bij het medische dossier. De gemeentelijke lijkschouwer stuurt alle documenten naar de regionale toetsingscommissie. De arts ontvangt van de commissie bericht dat deze zijn ontvangen en dat de documenten zullen worden beoordeeld. In mijn geval kreeg ik later nog een aanvullende vraag over de gebruikte dosering van de euthanatica. Ik had ingevuld dat deze volgens het ziekenhuisprotocol waren toegediend en dat was onvoldoende. Na enige tijd volgt dan het uiteindelijke oordeel van de regionale toetsingscommissie met het oordeel dat er volgens de zorgvuldigheidseisen is gehandeld en dat de zaak is geseponeerd. Tot slot Het proces van euthanasie is ingrijpend voor de patiënt, maar ook voor diegenen die het in alle zorgvuldigheid moeten voorbereiden en uitvoeren. Ik denk dan in het bijzonder aan de verpleegkundige, de apotheker en de uitvoerende arts. Er was moed voor nodig om het te doen en mij overviel een gevoel van intense kilte, bijna schuldgevoel na het overlijden van deze terminale patiënt. Het was zeker geen natuurlijke dood geweest. Het is ook niet een handeling om te laten uitvoeren door een leerling-verpleegkundige of de jongste arts-assistent. Euthanasie is in Nederland geen routine en moet dat ook nooit worden. Het blijft bijzonder maatwerk voor een individuele patiënt. Ik zelf heb van deze casus geleerd dat mijn waardering voor die andere vorm van terminale medische begeleiding met behulp van sedatie en bestrijding van pijn en benauwdheid sterk is toegenomen. De ondertitel van dit stuk was: kunnen we het aan of lopen we ervoor weg? Euthanasie is ook voor de arts een ingrijpende gebeurtenis. Zorgvuldigheid is een belangrijke voorwaarde voor patiënt, arts en maatschappij. Ik hoop dat deze publicatie aan die zorgvuldigheid bijdraagt. Zorgvuldigheid helpt ook om euthanasie voor de arts aanvaardbaar te maken, maar uiteindelijk moet elke arts voor zichzelf uitmaken of hij het emotioneel aan kan. Anderzijds is ervoor weglopen geen goed alternatief. Daarvoor is de vraag van de patiënt die om euthanasie vraagt te indringend en te ingrijpend. Het is een goed recht van elk mens om op het eind van het leven rustig, op een natuurlijke wijze, te mogen inslapen. Literatuur 1. Van Geldrop G, Cornelisse M. Euthanasie en hulp bij zelfdoding. Rapport editie Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De nieuwe meldingsprocedure euthanasie per 1 november Den Haag: Brochure Maas PJ, Van der Wal GA. Rapport Europees Euthanasieonderzoek. Erasmus Universiteit Van Schaik JM. Een interpretatie naar Hofstede. Cultuur en Euthanasie. December Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

7 Diffusion Weighted Imaging (DWI) een waardevolle nieuwe MRI techniek in de dagelijkse praktijk F.G. Roos, radioloog Samenvatting Diffusion Weighted Imaging (DWI) is een krachtige nieuwe techniek in de dagelijkse neuroradiologische praktijk. DWI biedt de mogelijkheid tot hyperacute beeldvorming van cerebrale infarcering, waardoor gerichte therapeutische actie binnen de prognostisch belangrijke eerste uren en monitoring mogelijk worden. Tevens maakt dit goed onderzoek naar neuroprotectiva mogelijk. Daarnaast biedt DWI een grote mate van zekerheid in de differentiatie tussen acute ischemie en tumor en is DWI als enige radiologische techniek in staat tumor en abces in de hersenen te onderscheiden. Inleiding Het aandeel van Magnetische resonantie onderzoek (MRI) in de radiologie praktijk neemt de laatste jaren sterk toe. Het niet-ioniserend karakter en het sublieme weke delen contrast maakt het tot state-of-the-art beeldvorming bij vele dagelijkse onderzoeken. In de röntgendiagnostiek wordt gebruik gemaakt van absorptie van de röntgenstraling door (zware) elementen. Beeldvorming met magnetische resonantie vindt plaats door waterstofatomen in het lichaam als kleine magneetjes te richten in een sterk magnetisch veld. Door gerichte radiogolven worden deze magneetjes uit positie geslagen. De snelheid en manier waarop de waterstofatomen zich weer naar het veld richten is mede afhankelijk van de directe magnetische omgeving van deze moleculen en typeert de materie waarin dit molecuul zich bevindt. Dit proces van terugkeer kan op diverse manieren worden gemeten. Bekend zijn T1- en T2-metingen waarbij T1-opnamen meer anatomische beelden opleveren en de T2-opnamen meer de pathologie benadrukken. Onder invloed van beweging neemt het signaal af en degradeert het beeld. Toch kan daarvan ook specifiek gebruik worden gemaakt zoals bij MR angiografie. Met de huidige snelle scantechnieken is zelfs diffusie van atomen in materie te meten. Deze willekeurige bewegingen van atomen blijkt verstoord bij herseninfarcten en enkele andere acute hersenafwijkingen. Met behulp van Diffusie MRI (DWI) zijn deze afwijkingen in beeld te brengen. Twee jaar geleden werd DWI voor wetenschappelijk onderzoek binnengehaald door de afdeling klinisch fysica in samenwerking met de afdelingen radiologie en kindergeneeskunde. De noodzakelijke snelle scantechniek (Echoplanar Imaging (EPI)) werd tijdelijk door Philips vrijgegeven. Vandaag de dag is DWI niet meer weg te denken uit de dagelijkse neuroradiologische praktijk en levert DWI in combinatie met fibertracking grensverleggende beeldvorming bij de pasgeborenen in ons ziekenhuis. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste neuroradiologische indicatiegebieden. Diffusie, ook wel Brownse beweging genoemd, wordt veroorzaakt door de willekeurige beweging van moleculen in een substantie. Bij MR-imaging gaat het om beweging van waterstofmoleculen. De snelheid van diffusie van waterstofmoleculen in het menselijk lichaam bedraagt 0,01 tot 0,1 mm / sec, een factor 10 à 100 duizend lager dan de snelheid van bloed in het brein. De snelheid wordt onder andere beïnvloed door de omgevingstemperatuur en de aard en vitaliteit van het weefsel. De diffusie wordt met behulp van een Echoplanner Imaging (EPI)-sequentie gemeten. Dit is een zeer snelle techniek met sterke magnetische gradiënten waarbij het diffusiegedrag van de waterstofmoleculen onder verschillende veldsterkten wordt bepaald. De verkregen diffusiebeelden zijn T2-gewogen. Hierbij zien we hoog signaal van liquor en weefsel met hoog watergehalte zoals ontsteking en tumor. Ten gevolge van diffusie zullen sommige waterstofmoleculen echter wegdiffunderen waardoor het signaal afneemt. Hoge diffusie zien we bij vrij water zoals liquor maar ook vasogeen (reactief) oedeem. Het hoge T2 signaal lekt snel weg waardoor deze gebieden zich zwart afbeelden op DWI-opnamen. Is de diffusie sterk beperkt dan blijft het signaal onveranderd hoog, zoals te zien is bij gezwollen ischemische cellen binnen infarcten (cytotoxisch oedeem). In deze DWI beelden wordt de grootte van het (rest)signaal in grijstinten weergegeven (figuur 1). De diffusie is bij boven beschreven situaties in alle richtingen gelijk. De diffusie kan ook in Figuur 1. DWI beeld van acute ischemie: de diffusie in het geïnfarceerd linker media gebied is laag waardoor het pathologisch hoog signaal niet wegdiffundeert. Het liquorsignaal (normaal hoog op T2) is door de hoge diffusie wel verdwenen. 7

8 één enkele richting afwijkend zijn bijvoorbeeld binnen tubulaire structuren zoals axonen, waarbij de diffusie hoog is in het verloop van de vezels doch beperkt door de wanden in de richting loodrecht hierop. Met behulp van diffusie tensor imaging (DTI) ofwel fibertracking wordt naast de grootte ook de richting van de diffusie(vector) 3-dimensioneel weergegeven. Met deze techniek zijn tracti in de hersenen af te beelden (figuur 2). De beperkte diffusie is vaak goed herkenbaar door een zeer hoog signaal Toch is het belangrijk aan te tonen dat we te maken hebben met een echt diffusie-effect. Het DWI beeld bevat namelijk naast diffusie-informatie ook de oorspronkelijke T2-informatie. Hoog signaal op een diffusiebeeld betekent dus pathologie, al dan niet met sterk beperkte diffusie. Bij een diffusie onderzoek hoort dan ook een kwantitatieve berekening van de diffusie weergegeven in een ADC-map (apparent diffusion coëfficiënt) waaruit het T2-effect is gefilterd. Dit geeft inverse beelden. Een pathologisch lage diffusie heeft zo een hoog DWI-signaal (tegengesteld aan liquor) en een bijbehorend laag ADC-signaal (eveneens tegengesteld aan de liquor) (figuur 3). Indien de ADC hoog blijft is er sprake van T2 effect zonder diffusiecomponent; het zogenaamd T2-doorschijneffect (T2-shine through) en is de DWI negatief. De klinische indicaties voor DWI betreffen vooral de acute ischemie, differentiatie tussen vasogeen en cytotoxisch oedeem ( ischemie versus tumor) en de differentiatie tussen necrotiserende tumor en abces. Acute ischemie Anoxie leidt tot falen van ionenpompen op de celmembraan en uiteindelijk tot celdood. Ionen en daarmee ook water blijven binnen de cel waardoor de intracellulaire druk oploopt. Dit fenomeen staat bekend als cytotoxisch oedeem. De intracellulaire diffusie neemt bij cytotoxisch oedeem sterk af, waardoor dit een hoog signaal behoudt op de DWI., in tegenstelling tot vasogeen oedeem waarbij zich teveel vrijelijk beweegbaar water in de extracellulaire ruimte bevindt. Acute ischemie is hierdoor binnen enkele minuten na het cerebrovasculair accident op de DWI-opnamen al zichtbaar. Bij T2-gewogen MRIopnamen wordt dit pas na 4 tot 24 uur gezien en met CT duurt dit uren tot dagen (figuur 4). DWI geeft daardoor direct zekerheid over de aanwezigheid, de lokalisatie en de uitgebreidheid van infarcering. Hoog-signaalgebieden op de DWI zijn alleen te zien bij cytotoxisch oedeem met irreversibele schade. Andersom zijn er bij reversibele ischemie (vrijwel) nooit afwijkingen op de DWI zichtbaar. Op de Stroke Unit kan de neuroloog bij infarcering met behulp van DWI-beelden binnen de prognostisch belangrijke eerste uren gericht beslissen tot trombolyse om verdere schade te voorkomen. Indien het infarct groter is dan eenderde van het betreffend vaatstroomgebied kan besloten worden niet te ontstollen wegens uit de literatuur bekende verhoogde kans op fatale bloedingen. Met andere onderzoeken is deze informatie niet of slecht zichtbaar en moet men blind deze beslissingen nemen. Met MRI-perfusieopnamen kan bij infarcering met behulp van intravasculair contrast het gebied van verminderde doorbloeding worden weergegeven. De zone van verlaagde perfusie met nog normale diffusie wordt de penumbra genoemd en representeert de weefselzone at risk ; een potentieel van infarcering te redden gebied. De combinatie van DWI- en perfusie-imaging opent de deur naar vroege monitoring van neuroprotectiva. Daarnaast zijn met DWI infarcten jonger dan drie weken van oudere infarcten te onderscheiden Bij multipele afwijkingen is de verse laesie aanwijsbaar, waardoor het beleid en de prognose beter zijn te bepalen. Meerdere laesies in de tijd kunnen de differentiaaldiagnose - bijvoorbeeld emboliën - preciseren (figuur 5). DWI ADC Figuur 3. Acuut media infarct. Een pathologisch lage diffusie heeft een hoog DWI-signaal (tegengesteld aan liquor) en een bijbehorend laag ADC-signaal. Een diffusieonderzoek bevat altijd beide beelden. Figuur 2. Bij DTI (diffusie tensor imaging / fibertracking) wordt de richtingsvector van de diffusie driedimensioneel weergegeven en gecombineerd tot tractus met kleurcodering. Afgebeeld zijn tractus vanuit de hersenstam (witte ROI) naar de achterste poot van de capsula interna ( vanuit caudaal gezien) bij een pasgeborene. De tractus corticospinalis is blauw weergegeven vanwege het verloop in craniocaudale richting. De rode vezels in de hersenstam representeren de decussatie waar de vezels kruizen; de groene vezels verlopen in het anteroposterieure vlak. Figuur 4. Acute ischemie vier uur na accident. 8 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

9 Infarkt T1 DWI ADC Tumor Figuur 5. Multipele ischemische witte-stoflaesies, waaronder een verse laesie rechts paraventriculair. Ischemie versus tumor De differentiatie tumor versus infarct is klinisch vaak goed te stellen. Het infarct ontstaat acuut in tegenstelling tot de langzame tumorgroei. Toch blijkt in de praktijk dit onderscheid niet altijd duidelijk. Door tumoroedeem, liquorcirculatieobstructie of epilepsie kan een tumor zich acuut presenteren. Infarcten kunnen chronisch of deels subklinisch verlopen. Bij verse infarcering is het verschil op de MRI niet altijd duidelijk. Ook een vers infarct toont enige aankleuring ten gevolge van luxury perfusion, tumoren kleuren vaak niet aan. DWI kan in deze gevallen snel zekerheid bieden. In tegenstelling tot cytotoxisch oedeem van geïnfarceerd weefsel, waarbij de diffusie binnen de anoxische cel sterk is beperkt, kunnen de waterstofmoleculen in het extracellulair reactief vasogeen oedeem vrijelijk diffunderen. Tumorsignaal en omgevend oedeem zijn daardoor negatief op de DWI. Ook voor kleine lastig te duiden afwijkingen in de hersenstam blijkt dit een waardevolle aanvulling. DWI, mits binnen drie weken gescand, biedt direct duidelijkheid voor de patiënt en voorkomt onnodige follow-up (figuur 6). Necrotiserende tumor versus abces Een groot dilemma in de neuroradiologische diagnostiek betreft de differentiatie tussen necrotiserende hersentumor en een abces. Tot nu toe was het onderscheid met MRI niet mogelijk. Ook de kliniek is vaak niet betrouwbaar. Mede gezien de lage incidentie van hersenabcessen leidt dit snel tot de verkeerde diagnose en mogelijk onnodige chirurgie. Pus in een abces (niet het omgevend vasogeen oedeem) gedraagt zich op de diffusieopnamen anders dan centrale necrose in een tumor. Abcesinhoud is positief op de DWI, centrale tumornecrose negatief. Voor het eerst blijkt een betrouwbaar onderscheid te maken. De eerste abcessen zijn reeds op deze manier in ons ziekenhuis aangetoond (figuur 7). Figuur 6. Ischemie (= cytotoxisch oedeem) is positief op DWI (hoog signaal DWI & laag signaal ADC). Tumorsignaal is negatief op DWI ( hoog signal op zowel DWI als ADC : T2 shine through). Tumor Abces Resumerend biedt DWI de mogelijkheid tot hyperacute beeldvorming van cerebrale infarcering. Gerichte actie binnen de prognostisch belangrijke eerste uren en monitoring worden daardoor mogelijk. Tevens biedt DWI een zeer grote mate van zekerheid in de differentiatie tussen acute ischemie en tumor en is DWI als enige radiologische techniek in staat tumor en abces in de hersenen te onderscheiden. DWI is daarmee nu al een waardevolle en krachtige nieuwe techniek in de dagelijkse neuroradiologische praktijk in het MMC en belangwekkend voor de ontwikkeling van Stroke-beleid en neuroprotectiva in het algemeen. Het is van groot belang deze techniek voor het MMC te behouden en uit te breiden met perfusieimaging. Literatuur T1-gado DWI ADC Figuur 7. Tumorsignaal is negatief op DWI ( hoog signaal op zowel DWI als ADC ; T2 shine through). Abces inhoud (pus) is positief op DWI (hoog signaal DWI & laag signaal ADC). 1. Atlas SW, Sorenson AC. Topics In Magnetic Resonance Imaging. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2000: volume 11, nr Beauchamp NJ, Barker PB, Wang PY, vanzijl PCM. Imaging of acute Cerebral Ischemia, State of the art. Radiology 1999; 212: Schaefer PW Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain Radiology 2000; 217: Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 9

10 Originele artikelen Preoperatief serum vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) heeft geen prognostische waarde voor gemetastaseerde ziekte bij colorectaal carcinoom dr. R.M.H. Roumen, dr. F.A.A.M. Croiset van Uchelen en dr. G.D. Slooter, chirurgen en prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus Inleiding Angiogenese speelt een zeer belangrijke rol bij tumorgroei en metastasevorming en daarom is remming van dit proces een veelbelovende therapeutische modaliteit. Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), ook bekend als de zogenaamde vasculaire permeabiliteitfactor is een van de meest krachtige en specifieke, door tumor geïnduceerde angiogene factoren 1,2. VEGF wordt door bijna alle celtypen tot expressie gebracht, maar er zijn overvloedige aanwijzingen dat solide tumoren een overexpressie aan VEGF tentoonspreiden. Aan de andere kant worden VEGF- receptoren bijna uitsluitend tot expressie gebracht door endotheliale cellen 2. VEGF overexpressie is duidelijk aangetoond in tumorspecimen van colorectale carcinomen, terwijl met behulp van een Elisa-techniek oplosbare VEGF is aangetoond in het serum en plasma van patiënten met dergelijke tumoren 2,3. In sommige studies is een significante correlatie aangetoond tussen VEGF-concentraties en diverse clinicopathologische factoren, zoals tumorstadium, lymfeklierstatus, respons op chemotherapie en ziektevrije en totale overleving bij coloncarcinoom 4,5,6. Het doel van de huidige studie was te onderzoeken welke relatie er bestond tussen preoperatief in het serum aantoonbare VEGF-spiegels en het stadium van de ziekte én om na te gaan of preoperatief serum VEGF klinisch bruikbaar is als voorspeller van het beloop van de ziekte bij patiënten die geopereerd werden voor een colorectaal carcinoom. Materiaal en methoden Negenenzeventig patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom werd gesteld tussen juni 1995 en december 1997 in het voormalige St. Joseph Ziekenhuis werd gevraagd om deel te nemen aan een studie, waarbij serum werd opgeslagen ten behoeve van het meten van tumormerkstoffen. De studie was getoetst door de lokale medisch ethische toetsingscommissie en toestemming werd verkregen van alle patiënten. Alle patiënten, inclusief diegenen bij wie reeds preoperatief bekend was dat er sprake was van gemetastaseerde ziekte, ondergingen een electieve colon- of rectumresectie. Niemand had preoperatief bloedtransfusie of chemotherapie ontvangen. Twaalf van de 25 patiënten met een rectumcarcinoom zonder preoperatief aangetoonde metastatische ziekte, bij wie een totale mesorectale excisie was gepland, ondergingen in het kader van een multicentrum gerandomiseerde studie preoperatieve radiotherapie (5 x 5 Gray gedurende een week 7 ). Alle patiënten werden geclassificeerd volgens het Dukes classificatie systeem. Bij 21 patiënten werd preoperatief de diagnose levermetastasering vastgesteld, waarbij deze metastasen tijdens de laparotomie later werden bevestigd. Deze patiënten vormden groep A. De overige 58 patiënten ondergingen een in opzet curatieve resectie. Drie-endertig van hen hadden een colontumor en 25 patiënten een rectumtumor. Negentien patiënten werden geclassificeerd als Dukes B en 39 als Dukes C. Alle patiënten die waren geclassificeerd als Dukes C coloncarcinoom, werden postoperatief -volgens de toen geldende richtlijnen- adjuvant chemotherapeutisch behandeld. De follow-up van de curatief geopereerde patiënten vond plaats volgens het lokaal geldende protocol. In het kort bestond de follow-up uit halfjaarlijkse controles, waarbij lichamelijk onderzoek, echo van de lever, CEA-meting en coloscopie op indicatie volgens de Nederlandse richtlijnen werd uitgevoerd. Indien er specifieke klachten of abnormale bevindingen werden gedaan, volgde nader onderzoek met gerichte beeldvorming of bloedbepalingen (tabel 1). Gedurende deze follow-up werd bij 18 patiënten gemetastaseerde ziekte, al of niet met een locoregionaal recidief, vastgesteld. Veertien van deze patiënten waren aanvankelijk geclassificeerd als Dukes C ziekte, 4 als Dukes B. Deze 18 patiënten vormden groep B. Tabel 1. Demografische karakteristieken van de bestudeerde patiënten en controles. Groep aantal leeftijd sex Dukes (v/m) classificatie A. levermetastasen (54-85) 7/14 D B. recidief ziekte (44-85) 6/12 4B/14C C. vijfjaar ziektevrij (50-83) 21/19 15B/25C D. controle (30-79) 9/19-10 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

11 Veertig patiënten bleven gedurende een minimale follow-up van 5 jaar ziektevrij. Deze groep bestond uit 15 patiënten met Dukes B en 25 met Dukes C ziekte. Deze groep vormde groep C. Om de VEGFserumspiegels bij gezonde personen en niet-colorectale kankerpatiënten te meten werd deze bepaling verricht bij 17 gezonde vrijwilligers en 11 patiënten die werden opgenomen voor een electieve colonresectie wegens een benigne reden. Deze 28 personen vormden groep D. Samengevat werden er dus 4 groepen vergeleken: a. 21 patiënten met initiële levermetastasering b. 18 patiënten met secundair gemetastaseerde ziekte tijdens de follow-up periode c. 40 patiënten die minimaal 5 jaar ziektevrij waren d. 28 controle personen. Bloed van patiënten werd vlak vóór de operatie afgenomen en na 30 minuten stolling werd het serum gescheiden en vervolgens bewaard bij 80 graden Celsius, totdat de eerste analyse plaatsvond. Alle bloedmonsters zijn eenmaal ontdooid geweest en opnieuw ingevroren voor een andere tumormerkstof-bepaling, voordat de definitieve VEGF-metingen plaatsvonden. Om na te gaan of deze handeling mogelijk een negatieve invloed had op de validiteit van de data, werden de serummonsters van 5 verschillende patiënten, na herhaald ontdooien en invriezen, opnieuw geanalyseerd met een interval van 3 maanden. Serum VEGF-concentraties (in pg/ml) werden in duplo bepaald met behulp van een commercieel verkrijgbare Quantikine human VEGF immunoassay ELISA kit (R&D systems, Minneapolis), zoals aangegeven volgens de instructies van de fabrikant. De microtiter kits zijn gecoat met een muizenmonoclonaal antilichaam tegen VEGF. CEA-spiegels werden gemeten met behulp van een sequentiële immunometrische chemieluminescentie detectietechniek op een Immulite 2000 analyzer (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles). Volgens de instructie van de fabrikant ligt de normaalwaarde van het CEA bij 5 microgram/l. Statistische analyse Verschillen tussen groepen met betrekking tot verschillende prognostische factoren werden uitgevoerd met behulp van een niet-parametrische test voor onafhankelijke steekproeven (Mann-Whitney U). Correlatie analyse vond plaats met behulp van de Pearson s correlatie coëfficiënt. De data zijn weergegeven als mediaan met spreiding. Een p-waarde van < 0,05 werd beschouwd als significant. Resultaten Figuur 1 illustreert de individuele serum VEGF-spiegels van de controlepersonen en de drie patiëntengroepen. De medianen (spreiding) van de VEGFwaarden bij de controlepersonen was 229 ( pg/ml). Bij patiënten uit groep A was dit 221 ( pg/ml). Bij patiënten van groep B 197 ( pg/ml) en bij patiënten van groep C 233 ( pg/ml). We konden geen enkel significant verschil aantonen tussen de controlegroep en de diverse patiëntengroepen, noch tussen de verschillende patiëntengroepen onderling. De respectievelijke P-waarden waren als volgt: controles versus A: 0,65, versus B: 0,31, versus Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 Figuur 1. Preoperatieve serum VEGF-concentraties (in pg/ml) van de individuele patiënten uit de drie bestudeerde groepen (A,B,C) en controlepersonen (D). Horizontale lijnen geven de mediane waarden aan. C: 0,92, A versus B: 0,74, A versus C: 0,83 en B versus C: 0,33. Er kon geen significant verschil worden aangetoond tussen patiënten met Dukes B of Dukes C ziekte, noch tussen patiënten met een colon- of rectumcarcinoom. Correlatieanalyse toonde dat de serum VEGF-spiegels na ontdooien en opnieuw invriezen van de 5 geselecteerde patiënten uitstekend was met een Pearson correctie coëfficiënt r = 0,99, p = 0,01, hetgeen aangeeft dat deze procedure geen relevante invloed kan hebben gehad op de uiteindelijke gevonden bepalingen (tabel 2). Correlatie tussen preoperatieve VEGF-spiegels en CEA-spiegels bedroeg Pearson r = 0,20 met een p van 0,07, hetgeen irrelevant te noemen is. We vonden een significant verschil ten aanzien van de CEA-spiegels tussen patiënten (groep A) met initiële levermetastasen (11,0 (0 tot 3500) microgram/l) en de overige patiënten die in opzet curatief werden geopereerd (groep B en C, respectievelijk 1,6 (0 tot 140) microgram/l, p = < 0,03). Tussen de patiënten uit groep B en C onderling werd geen significant verschil gevonden (p = 0,88). 67% van de patiënten uit groep A had een preoperatieve CEA-waarde boven de 5 microgram/l, terwijl dit bij de overige patiënten slechts in 23% van de gevallen kon worden gevonden. Discussie Angiogenese en antitumor-immuunrespons vertegenwoordigen de twee belangrijkste biologische fenomenen die verantwoordelijk zijn voor het klinische beloop van de maligne cellen. Fundamenteel onderzoek met betrekking tot de rol van groeifactoren en angiogene substanties heeft aangetoond dat VEGF een zeer krachtige inductor is van angiogenese bij verschillende humane maligniteiten 3. Basaal wetenschappelijk dierexperimenteel en humaan onderzoek toont over- Tabel 2. Correlatieanalyse van VEGF-concentraties (pg/ml) van 5 geselecteerde patiëntenmonsters na herhaald ontdooien en invriezen. Pearson correlatiecoëfficiënt was r = 0,99, p = 0,01. Patiënt nummer analyse 1 analyse

12 vloedig bewijs dat VEGF expressie sterk geassocieerd is met de inductie en het onderhouden van de neovascularisatie van humane coloncarcinomen Bij dergelijke studies is ofwel toegenomen VEGF-expressie op het tumorspecimen dan wel oplosbare substanties van VEGF in serum of plasma bij patiënten met een coloncarcinoom aangetoond. Deze bewijsvoering wordt verder ondersteund door de observatie dat remming van VEGF-activiteit door blokkade van VEGF-receptor-2 functie leidt tot preventie van angioneogenese en daardoor tot vermindering van tumorgroei bij een rattenmodel van coloncarcinoom metastasen 8. Bovendien is aangetoond dat toegenomen VEGF-productie geassocieerd is met een toename van de immunosuppressieve status, wellicht door het verminderen van circulerende dendritische cellen en het verlagen van anticarcinogene cytokine IL-12 spiegels in het bloed 13. Dergelijke studies zijn essentieel voor ons begrip en inzicht met betrekking tot de basale pathofysiologische mechanismen, die betrokken zijn bij deze tumorbiologie. De volgende kwestie echter is of de zogenaamde VEGF-status bij colorectale carcinoom patiënten dienst kan doen als een bruikbare merkstof in de klinische setting. De belangrijkste interesse in de dagelijkse praktijk is of een nieuwe merkstof toegevoegde informatie kan verschaffen bij patiënten die in de curatieve setting zijn geopereerd, bovenop de reeds bekende tumorstageringssystemen. Deze vraag is vooral van belang bij de kliernegatieve (Dukes B) patiënten die tegenwoordig niet geselecteerd worden voor adjuvante chemotherapie, maar bij wie toch in ongeveer 1/3 van de gevallen in de loop van de jaren -na in opzet curatieve chirurgie- een situatie van recidiefziekte ontstaat. In sommige studies is met betrekking tot deze vraag aangetoond dat VEGF-spiegels geassocieerd zijn met een slechte prognose 5 en het ontwikkelen van metastatische ziekte 14. Er kon zelfs worden aangetoond dat het meten van VEGF-spiegels belangrijk kon zijn bij de selectie van patiënten bij wie adjuvante systeemtherapie zinvol kon zijn 4. Zulke studies zijn echter controversieel omdat er verschillende andere rapporten zijn verschenen, waaruit blijkt dat preoperatieve meting van VEGF klinisch niet van belang is 15, of dat er geen verschil bestaat tussen diegenen die ziektevrij blijven en diegenen die recidiefziekte of metastasen op afstand na coloncarcinoom ontwikkelen 6. De huidige studie werd uitgevoerd om de vraag te beantwoorden of het meten van VEGF-spiegels correleert met het ontwikkelen van metastatische ziekte bij patiënten met een in opzet curatieve resectie voor coloncarcinoom. Daarom hebben wij een lange followup van minimaal 5 jaar uitgevoerd. Uit onze data blijkt echter dat er geen enkel significant verschil is in preoperatieve VEGF-spiegels tussen patiënten die ziektevrij blijven gedurende minimaal 5 jaar en zij die binnen deze periode recidiefziekte ontwikkelen. Het meten van VEGF-spiegels bij individuele patiënten heeft dus geen enkele toegevoegde prognostische waarde die zou kunnen bijdragen aan de selectie van patiënten die at risk zijn voor het krijgen van metastasen op afstand en derhalve baat zouden kunnen hebben bij een verandering van ons adjuvante therapiestrategie. Hoe verhouden zich onze bevindingen dan tot de literatuur tot op heden? De eerste vraag betreft de methode van meting: vindt dit plaats met behulp van plasma of met serum? Er zijn argumenten aangevoerd dat het meten van VEGF in plasma de voorkeursmethode zou moeten zijn, omdat dit de werkelijke reflectie is van de angiogene activiteit van de tumor, terwijl metingen in serum meer een reflectie zijn van degranulatie van met name trombocyten die leiden tot een forse cytokinestijging in het serum. Daarom vindt men veelal in het serum 5- tot 8-voudig hogere VEGF-spiegels dan in plasmamonsters. Van de andere kant zijn er diverse studies die aantonen dat er een betere correlatie bestaat tussen serum VEGF en specifieke colorectale tumorkarakteristieken dan plasma VEGF 16,17,18. Werther c.s. concluderen dat, hoewel de preoperatieve serum VEGF concentratie in vitro vooral wordt bepaald door degranulatie van de trombocyten, de toegenomen van trombocyten afkomstige VEGF wellicht een belangrijke invloed heeft op de in vivo tumor biologie en dus mogelijk (beter) een reflectie is van de hoeveelheid tumor op het moment van operatie 16. Daarom werd VEGF in het serum een betere predictor van totale overleving genoemd dan plasma spiegels 16. Heeft de wijze waarop wij de sera hebben behandeld onze resultaten negatief beïnvloed? Het enige verschil met andere studies is dat wij de sera voor een andere tumormarker meting één keer extra ontdooid en weer ingevroren hebben. Een studie van Gunsilius c.s. toonde reeds dat het herhaald ontdooien en invriezen van sera geen effect had op VEGF-spiegels 19. Ook in onze serie konden we deze observatie met onze herhaalde metingen bevestigen, getuige de uitstekende correlatie die we tussen de verschillende metingen binnen één patiënt konden aantonen. Wellicht is het zo dat de wijze waarop in andere publicaties de gegevens worden gepresenteerd er toe leidt dat de gevonden data veelbelovender lijken dan ze werkelijk zijn. Zo is de correlatie tussen het tumorstadium en VEGF-spiegels in sommige studies duidelijk aanwezig 6,11,19, terwijl dit bij andere niet kan worden bevestigd 16,20,21. In sommige onderzoeken is er zelfs geen enkel verschil tussen serum VEGF-spiegels van colorectale kankerpatiënten en controlepersonen 13,16. Ook wij konden een verschil tussen patiënten en controlepersonen niet aantonen. In het huidige studiemateriaal bleek er zelfs een betere discriminerende rol weggelegd voor serum CEAspiegels dan VEGF-spiegels, terwijl er geen enkele zinvolle relatie leek te bestaan tussen deze twee tumormerkstoffen onderling. Sommige studies die concluderen dat VEGF een uitstekende predictor is voor latere uitkomst van de ziekte presenteren fraaie data. De significanties die echter worden getoond betreffen statistische bevindingen tussen groepen patiënten, waarbij eigenlijk nooit heldere cut-off punten worden gevonden. In de studie van Chin et al. die frequent in dit verband wordt gerefereerd 4 blijken 25 van 81 patiënten die in opzet curatief zijn geopereerd tijdens follow-up metastasen te ontwikkelen. Deze patiënten hadden significant hogere VEGF-spiegels vergeleken met de degenen die ziektevrij bleven. Het optimale cut-off point dat werd gekozen bleek 575 pg/ml te 12 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

13 zijn, hetgeen een sensitiviteit van 64% betekende. Dit laatste percentage echter is niet zo indrukwekkend en komt bijna neer op het opgooien van een munt. We zijn van mening dat geen enkele clinicus op grond van een dergelijke sensitiviteit in individuele gevallen het voorgenomen therapieplan zal wijzigen. In de studie van Karayiannakis et al. bleek de sensitiviteit van preoperatieve serum VEGF-spiegels ten aanzien van de diagnose colorectale kanker nog minder te zijn dan het opgooien van een munt, namelijk 43% 15. In diverse andere studies, waarbij verschillen bestaan tussen patiënten en gezonde controlepersonen of verschillende patiëntengroepen, zijn de bevindingen significant, doch indien specifiek wordt gekeken naar de individuele concentraties dan blijken er steeds geweldige overlappen te bestaan. Dit kan de reden zijn dat de verschillende cut-off punten tussen de diverse publicaties zo sterk verschillen. In een recente studie bleek dat herhaalde serum VEGF-metingen geen relevante informatie kon opleveren ten aanzien van de respons op palliatieve chemotherapie bij patiënten met gemetastaseerde colorectale ziekte 20. Wij komen tot de conclusie dat de bevindingen van de zogenaamd positieve studies waardevol zijn, omdat zij aantonen dat de experimenteel aangetoonde belangrijke rol van VEGF inderdaad in de klinische setting aantoonbaar is. Daar staat tegenover dat dit nog niet betekent dat preoperatieve individuele VEGFmetingen een zinvolle marker opleveren voor de voorspelling van de uitkomst van individuele patiënten met een colorectaal carcinoom in de dagelijkse klinische praktijk. Volgens ons is er geen additionele informatie uit deze VEGF-concentraties te halen die behulpzaam kan zijn bij de patiëntenselectie voor verdere therapie na een in opzet curatieve resectie voor colorectaal carcinoom. Literatuur 1. Pinedo HM, Slamon DJ. Translational research: the role of VEGF in tumour angiogenesis. The Oncologist 2000; 5 (suppl 1): Ellis LM, Takahashi Y, Liu W, Shaheen RM. Vascular endothelial growth factor in human colon cancer: biology and therapeutic implications. The Oncologist 2000; 5 (Suppl 1): Papamichael D. Prognostic role of angiogenesis in colorectal cancer. Anticancer Res 2001; 21(6B): Chin KF, Greenman J, Gardiner E, Kumar H, Topping K, Monson J. Pre-operative serum vascular endothelial growth factor can select patients for adjuvant treatment after curative resection in colorectal cancer. Br J Cancer 2000; 83: Werther K, Christensen IJ, Brunner N, Nielsen HJ. Soluble vascular endothelial growth factor levels in patients with primary colorectal carcinoma. The Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Eur J Surg Oncol 2000; 26: Takeda A, Shimada H, Imaseki H, Okazumi S, Natsume T, Suzuki T, Ochiai T. Clinical significance of serum vascular endothelial growth factor in colorectal cancer patients: correlation with clinicopathological factors and tumor markers. Oncol Rep 2000; 7: Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: Bruns CJ, Liu W, Davis DW, Shaheen RM, McConkey DJ, Wilson MR, Bucana CD, Hicklin DJ, Ellis LM. Vascular endothelial growth factor is an in vivo survival factor for tumor endothelium in a murine model of colorectal carcinoma liver metastases. Cance. 2000; 89: Dirix LY, Vermeulen PB, Pawinski A, Prove A, Benoy I, De Pooter C, Martin M, Van Oosterom AT. Elevated levels of the angiogenic cytokines basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor in sera of cancer patients. Br J Cancer 1997; 76: Fujisaki K, Mitsuyama K, Toyonaga A, Matsuo K, Tanikawa K. Circulating vascular endothelial growth factor in patients with colorectal cancer. Am J Gastroenterol 1998; 93: Kumar H, Heer K, Lee PW, Duthie GS, MacDonald AW, Greenman J, Kerin MJ, Monson JR. Preoperative serum vascular endothelial growth factor can predict stage in colorectal cancer. Clin Cancer Res 1998; 4: Hyodo I, Doi T, Endo H, Hosokawa Y, Nishikawa Y, Tanimizu M, Jinno K, Kotani Y. Clinical significance of plasma vascular endothelial growth factor in gastrointestinal cancer. Eur J Cancer 1998; 34: Lissoni P, Malugani F, Bonfanti A, Bucovec R, Secondino S, Brivio F, Ferrari-Bravo A, Ferrante R, Vigore L, Rovelli F, Mandala M, Viviani S, Fumagalli L, Gardani GS. Abnormally enhanced blood concentrations of vascular endothelial growth factor (VEGF) in metastatic cancer patients and their relation to circulating dendritic cells, IL-12 and endothelin-1. J Biol Regul Homeost Agents 2001; 15: Nakayama Y, Sako T, Shibao K, Okazaki K, Rempo N, Onitsuka K, Minagawa N, Akahane K, Nagashima N, Nagata N, Itoh H. Prognostic value of plasma vascular endothelial growth factor in patients with colorectal cancer. Anticancer Res 2002; 22: Karayiannakis AJ, Syrigos KN, Zbar A, Baibas N, Polychronidis A, Simopoulos C, Karatzas G. Clinical significance of preoperative serum vascular endothelial growth factor levels in patients with colorectal cancer and the effect of tumor surgery. Surgery 2002; 131: Werther K, Christensen IJ, Nielsen HJ; Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Prognostic impact of matched preoperative plasma and serum VEGF in patients with primary colorectal carcinoma. Br J Cancer 2002; 86: George ML, Eccles SA, Tutton MG, Abulafi AM, Swift RI. Correlation of plasma and serum vascular endothelial growth factor levels with platelet count in colorectal cancer: clinical evidence of platelet scavenging? Clin Cancer Res 2000; 6: George ML, Dzik-Jurasz AS, Padhani AR, Brown G, Tait DM, Eccles SA, Swift RI. Non-invasive methods of assessing angiogenesis and their value in predicting response to treatment in colorectal cancer. Br J Surg 2001; 88: Gunsilius E, Tschmelitsch J, Eberwein M, Schwelberger H, Spizzo G, Kahler CM, Stockhammer G, Lang A, Petzer AL, Gastl G. In vivo release of vascular endothelial growth factor from colorectal carcinomas. Oncology 2002; 62: Berglund A, Molin D, Larsson A, Einarsson R, Glimelius B. Tumour markers as early predictors of response to chemotherapy in advanced colorectal carcinoma. Ann Oncol 2002; 13: Broll R, Erdmann H, Duchrow M, Oevermann E, Schwandner O, Markert U, Bruch HP, Windhovel U. Vascular endothelial growth factor (VEGF) a valuable serum tumour marker in patients with colorectal cancer? Eur J Surg Oncol 2001; 27: Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 13

14 Fysieke training bij kanker Het effect van een krachttrainingsprogramma op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie bij patiënten behandeld met cytostatica S. Martens en prof. dr. A. Vingerhoets, klinisch gezondheidspsychologen*, dr. F.J.S. Donker, medisch psycholoog, dr. G. Vreugdenhil, internist, dr. G. Schep, sportarts en M. van Dam, fysiotherapeut** Samenvatting Doel Het huidige onderzoek had als doel het effect te onderzoeken van een fysiek krachttrainingsprogramma op a. vermoeidheid b. de algemene gezondheidstoestand c. kinesiofobie en d. coping bij patiënten die met chemotherapie werden behandeld. Methode Veertien kankerpatiënten die hun chemokuur afgerond hadden, namen deel aan een sportprogramma van vier maanden. Voor en na het trainingsprogramma werden vijf vragenlijsten (FACT-fatigue, MVI-20, EORTC-QLQ-C30, Tampaschaal kinesiofobie en de ACQ) afgenomen om respectievelijk vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, kinesiofobie en coping te bepalen. Resultaten Aan het eind van het trainingsprogramma rapporteerden patiënten: a. een significante vermindering van algemene vermoeidheid en lichamelijke vermoeidheid b. een significante verbetering van het rol functioneren en sociaal functioneren en een significante vermindering van benauwdheid c. geen verandering met betrekking tot kinesiofobie, en d. evenmin met betrekking tot coping. Conclusie In overeenstemming met onze verwachtingen lijkt het krachttrainingsprogramma vermoeidheid te verbeteren, evenals het rol functioneren en sociaal functioneren. Tevens lijkt benauwdheid bij patiënten te verbeteren ten gevolge van het trainingsprogramma. Kinesiofobie en coping lijken niet te worden beïnvloed door het trainingsprogramma dat deze patiënten doorlopen. Inleiding Vermoeidheid is het meest voorkomende symptoom bij kankerpatiënten die chemotherapie, radiotherapie of biotherapieën ondergaan. De prevalentie van vermoeidheid bij patiënten die chemotherapie ondergaan * Klinische Gezondheidspsychologie, Universiteit van Tilburg, Tilburg, ** Wijkgezondheidscentrum Heikant, Veldhoven is 75-90%. Van de patiënten die daarbij ook radiotherapie ondergaan ervaart % vermoeidheid 46. Tegenwoordig wordt vermoeidheid als een van de belangrijkste en meest invaliderende symptomen van kanker gezien. Vermoeidheid kan het functioneren van een patiënt in meerdere dimensies beïnvloeden: 1. mentaal: de patiënt heeft last van gebrek aan concentratie en geheugenverlies 2. sociaal: de patiënt ervaart een onvermogen om aan taken te beginnen of heeft de neiging om sociale contacten en activiteiten te vermijden 3. fysiek; de patiënt raakt snel uitgeput of moe van activiteiten die fysieke inspanning vereisen. Winningham 54 stelt voor om in plaats van het woord vermoeidheid, de term kanker gerelateerd vermoeidheidssyndroom te gebruiken, omdat patiënten zelden het woord vermoeidheid in de mond nemen, maar vaker verwante verschijnselen benoemen zoals klachten over zwakheid, constante uitputting, slechte slaap, depressie en subtiele cognitieve problemen. Psychologisch gezien is vermoeidheid de sensatie van het gebrek aan energie om adequaat met dingen om te gaan die energie vereisen. Een persoon ervaart vermoeidheid als diens energievraag en -aanbod niet met elkaar in evenwicht zijn. De mate van dit al dan niet in evenwicht zijn wordt uiteindelijk door het individu zelf geëvalueerd en vastgesteld 42. Recente studies hebben de invloed van het gebruik van EPO (1), psychostimulantia (2), psychosociale interventies (3), voeding (4) en beweegprogramma s (5) op vermoeidheid onderzocht: 1. Bloedarmoede is een veel voorkomende complicatie bij kankerpatiënten; het kan de oorzaak zijn van de vermoeidheid die door een patiënt wordt ervaren 47. Erytropoïetine (EPO) verhoogt de hemoglobine (Hb) concentraties in patiënten met gemiddelde tot gematigde bloedarmoede. Daarmee neemt tevens de vermoeidheid bij patiënten af 3,9,14,20,23,27, Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van psychostimulantia de ervaren mentale vermoeidheid bij kankerpatiënten doet afnemen 7,8,24,31,38. Psychostimulantia zijn drugs die de alertheid en/of motivatie verhogen 25 of drugs met antidepressieve en stemming verbeterende kenmerken 45. Kankerpatiënten ervaren vaak cognitieve veranderingen en 50% van de kankerpatiënten zal een depressieve stoornis ontwikkelen gedurende hun ziekte Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

15 3. Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van psychosociale interventies op kwaliteit van leven 12,13,15,18,43,44,48,53. Naar vermoeidheid is echter niet vaak gekeken. Uit de litteratuur blijkt dat psychosociale interventies niet altijd vermoeidheid verbeteren 12,13,44, Ondervoeding is een nogal eens voorkomend verschijnsel bij kankerpatiënten. Ondervoeding wordt vaak mede veroorzaakt door verlies van eetlust en het ineffectief benutten van voedingsstoffen door het veranderde metabolisme dat ten gevolge van de tumorlast kan ontstaan 26,34. Uit de door ons geraadpleegde literatuur 6,35,49 blijkt echter dat er vooralsnog geen eenduidig effect van voeding op vermoeidheid is aangetoond. 5. Onderzoek naar beweegprogramma s als behandeling voor vermoeidheid heeft wel een verbetering van vermoeidheid laten zien 16,17,30,32,33,37,39. De praktijk is helaas dat, als reactie op de vermoeidheid, patiënten veelal wordt geadviseerd om rust te nemen en hun dagelijkse activiteiten te verminderen. Inactiviteit brengt echter musculair katabolisme teweeg, waardoor rust de vermoeidheid juist verergert. Tegenwoordig wordt meer en meer aërobe beweging, gedefinieerd als ritmische samentrekking en relaxatie van grote spiergroepen voor een lange tijd, voorgeschreven als revalidatie bij kanker 54. In 1996 is op initiatief van het Integraal Kankercentrum Limburg het revalidatieprogramma Herstel en Balans ontwikkeld. Het programma is bedoeld voor kankerpatiënten die de medische behandeling afgerond hadden en voor wie herstel aannemelijk is. Herstel en balans bestaan uit een fysieke trainingsmodule en een psychosociale module; het programma is gericht op verbetering van de algemene gezondheidstoestand en vermindering van vermoeidheid bij kankerpatiënten, waarbij wordt aangenomen dat kinesiofobie, het vermijden van beweging of activiteiten gebaseerd op angst, hierbij een belangrijke rol speelt. Veenstra en Gijsen 50 vonden dat op het einde van het programma een significante toename van emotioneel, rol-, cognitief- en sociaal functioneren van de deelnemers optrad, evenals een verbetering in de beleving van hun algemene kwaliteit van leven. Bij emotioneel functioneren en de algemene kwaliteit van leven speelde de factor coping een rol. De deelnemers met een lage coping, die dus meer moeite hadden met moeilijke situaties, rapporteerden een lager begin- en eindniveau van emotioneel functioneren en algemene kwaliteit van leven, maar boekten meer vooruitgang. Voor de vrouwen die aan het programma deelnamen verbeterde het fysiek functioneren tevens significant. Op het einde van het programma was de afname van vermoeidheid bij vrouwen significant en bij mannen niet. Wat betreft kinesiofobie was er bij de deelnemers aan het eind van het programma een significante afname opgetreden. Het doel van dit pilot onderzoek was om de effecten van een beweegprogramma op vermoeidheid, coping, kinesiofobie en de algemene gezondheidstoestand bij kankerpatiënten die curatieve chemotherapie hadden ondergaan, te beschrijven. Op basis van de gevonden literatuur 16,17,30,32,33,37,39,50 verwachtten we dat op het einde van het beweegprogramma vermoeidheid, de Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie bij de patiënten verbeterd zou zijn. Methode Patiënten Data van veertien patiënten werden verzameld en gebruikt voor statistische analyses in deze studie. De volgende inclusiecriteria werden toegepast: 1. jonger dan 70 jaar 2. de chemotherapie afgerond 3. in principe curatief behandeld met chemotherapie 4. gemotiveerd voor het programma 5. in staat om training in het studiecentrum en thuis uit te voeren 6. geen ernstige andere ziekten of beperkingen welke het volgen van het trainingsprogramma kunnen belemmeren 7. wonend in Veldhoven of directe omgeving. De demografische data en behandelingskarakteristieken zijn weergegeven in tabel 1 en 2. Metingen Als effectmaten werden in dit onderzoek de volgende afhankelijke variabelen gebruikt: a. vermoeidheid b. algemene gezondheidstoestand c. coping en d. kinesiofobie. Vermoeidheid werd gemeten met de FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) - Fatigue 11 en de MVI (Multidimensionale Vermoeidheids Index) De FACT-fatigue bestaat uit 13 gedwongen keuze items op een vijfpunts Likert-schaal, variërend van helemaal niet tot heel veel. Deze vermoeidheidsvragenlijst heeft een interne consistentie van 0,95 en een test-hertest betrouwbaarheid van 0,90 11,56. De MVI-20 bevat 20 items op een zevenpunts Likertschaal. De vijf subschalen -algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie in motivatie en mentale vermoeidheid- omvatten ieder 4 items. Hoe hoger de scores op deze subschalen, hoe meer men last heeft van vermoeidheid. Alle subschalen behalen een alfa (Cronbach) hoger dan 0,80, gevonden bij radiotherapiepatiënten, chronisch vermoeide patiënten, psychologie studenten, medische studenten en militairen 41. Algemene gezondheidstoestand werd gemeten met de Quality of Life Questionnaire van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30 versie 2) 1. Deze vragenlijst bestaat uit 28 items op een vierpunts Likert-schaal en vier losse vragen die over de algemene gezondheidstoestand gaan. De vragenlijst bestaat uit vijf schalen voor functioneren -fysiek, rol, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren-, een schaal voor algemene kwaliteit van leven en een schaal voor symptomen en klachten. De scores op de schalen en vragen worden volgens de EORTC-handleiding lineair getransformeerd naar een score van minimaal 0 tot maximaal 100. Bij de functionele schalen en de globale schaal betekent een hogere waarde een hogere kwaliteit van leven. Bij de symptoomschalen en klachtenvragen betekent een lagere waarde dat een deelnemer minder symptomen en klachten ervaart en dus een hogere 15

16 Tabel 1. Demografische variabelen (N=14) Tabel 2. Behandel - variabelen (N=14) Variabele N Variabele N Leeftijd - gemiddelde 47 - standaarddeviatie 13 Geslacht - man 4 - vrouw 10 Burgerlijke Staat - alleenstaand 1 - gehuwd/samenwonend 11 - gescheiden/uit elkaar - weduwe/weduwnaar - LAT-relatie 2 Kinderen (thuiswonend) - ja 7 - nee 7 Opleiding - lagere school - lager beroepsonderwijs - middelbaar onderwijs 5 - hoger beroepsonderwijs 5 - universitair onderwijs - onbekend 4 Werkstatus - werkend 6 - niet-werkend 8 Hulp in de huishouding - ja 8 - nee 6 Sportbeoefening - ja 12 - nee 2 kwaliteit van leven heeft. Deze vragenlijst heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit 1. De Appraisal and Coping Questionnaire (ACQ) 3 meet coping met ziekte en bestaat uit acht subschalen -zelfevaluatie, acceptatie, minimaliseren, probleemoplossend plannen, ontwijking, volharding, toewijzing van verantwoordelijkheid en zoeken van steundie respectievelijk bestaan uit 10, 3, 4, 3, 4, 2, 2 en 3 items. Hendriks, van Olffen en Vingerhoets 22 hebben de vragenlijst vertaald in het Nederlands. De antwoordcategorieën zijn: dit geldt in sterke mate voor mij, dit geldt voor mij, dit geldt niet voor mij en dit geldt absoluut niet voor mij. De TAMPA-schaal voor Kinesiofobie (TSK) 51 is een vragenlijst voor kinesiofobie die gevalideerd is voor lage rugpijnpatiënten; deze is aangepast voor de doelgroep kankerpatiënten. Het vermijden van beweging of activiteiten gebaseerd op angst, wordt kinesiofobie genoemd. Hoe lager de score op de TSK, hoe minder men last heeft van kinesiofobie. Deze schaal bevat 17 items op een 4-punts schaal van in hoge mate mee oneens tot in hoge mate mee eens. Naast de vier hier genoemde effectmaten werden angst en depressie gemeten als variabelen die mogelijk de effectmaten beïnvloeden (confounders). Dit werd gedaan aan de hand van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 57. Deze schaal werd ontwikkeld om angststoornissen en depressieve stoornissen bij patiënten in algemene ziekenhuizen te identificeren. De HADS heeft een angst subschaal en een depressie subschaal, beide bestaande uit 7 items. Type Kanker - borstkanker 4 - bloedlymfklierkanker 3 - gynaecologische kanker 3 - darmkanker 1 - leverkanker 1 - urogenitale kanker 1 - onbekend 1 Type Behandeling - chemotherapie 8 - chemotherapie en radiotherapie 6 Medicatie - ja 10 - nee 4 Gemiddelde tijd tussen einde van chemotherapie en begin training - 0 mnd 1-1 mnd 1-1,5 mnd 1-2 mnd 6-6,5 mnd 1-8 mnd 1-13 mnd 1 - onbekend 2 Om interferentie vanuit somatische stoornissen te voorkomen, zijn alle depressieve en angstsymptomen die te maken kunnen hebben met een fysieke stoornis, zoals misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, vermoeidheid, er uitgefilterd. Symptomen die te maken hebben met ernstige mentale stoornissen zijn er ook uitgefilterd, omdat deze toch weinig zullen voorkomen bij patiënten in een algemeen ziekenhuis. In een recente metanalyse 5 gaven alle daarin betrokken studies een bevredigende interne consistentie en betrouwbaarheid van de HADS te zien: alle studies vonden een Cronbach s alfa van boven de 0,60. De sensitiviteit en specificiteit liggen in orde van grootte van 0,70 en 0,90. De resultaten geven aan dat de HADS geschikt is angst in combinatie met depressie op te sporen bij mensen die hulp zoeken binnen de somatische gezondheidszorg. Tot slot zijn een aantal persoonlijke gegevens en medische gegevens in dit onderzoek meegenomen. De persoonlijke gegevens betreffen onder andere geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, het hebben van kinderen, al dan niet werken, etc.. Medische gegevens betreffen onder andere type kanker en behandeling (tabel 1 en 2). Procedure Na toestemming van de medisch ethische toetsingscommissie (METC) van Máxima Medisch Centrum werden in de periode van het onderzoek (11 maanden) de gegevens verzameld van 14 patiënten, die net hun curatieve chemotherapie afgerond hadden. Zij werden benaderd door hun behandelend arts met een verzoek tot deelname aan het onderzoek. Beweegprogramma Als beweegprogramma werd gekozen voor een door extramuraal werkende fysiotherapeuten begeleid krachttrainingsprogramma, gecombineerd met vibratietraining en elementen van intervaltraining. Aan de 16 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

17 hand van periodieke testen werd iedere 4 weken de trainingsbelasting aangepast. De eerste 12 weken bestond de training uit 2 sessies begeleide training per week en werd patiënten geadviseerd 3 huiswerk sessies te doen (bijvoorbeeld wandelen of fietsen). De volgende 6 weken was er 1 begeleide training per week en na 18 weken volgde de effectmeting. De deelnemers werd gevraagd twee keer een vragenlijst in te vullen. De afname van de vragenlijsten werd verbonden aan een conditietest, die aan het begin van het trainingsprogramma en aan het einde, 18 weken later, in het ziekenhuis plaatsvond. Statistische analyses Alle data werd geanalyseerd met behulp van SPSS 11. Gepaarde t-toetsen werden gebruikt om verschillen tussen voor- en nametingen van de gebruikte instrumenten weer te geven. Het significantieniveau voor iedere toets werd gesteld op α = 0,05. Resultaten In tabel 3 staan de gemiddelde scores van de voor- en nametingen van de gebruikte meetinstrumenten weergegeven, alsmede de t-waarden die toetsing van de verschillen heeft opgeleverd. De in de tabel genoemde resultaten kunnen als volgt worden samengevat: 1. bij de deelnemers aan het sportprogramma worden significante afnames van zowel de algemene vermoeidheid (FACT-fatigue en MVI-20) alsook van de lichamelijke vermoeidheid (MVI-20) gevonden. Hierbij werd gecorrigeerd voor de invloed van depressie en angst (HADS) 2. een belangrijke verbetering wordt gezien ten aanzien van het rol functioneren en het sociaal functioneren van de deelnemers 3. de benauwdheid nam af 4. de copingstijlen van de deelnemers veranderden gedurende de onderzoeksperiode niet 5. we zagen geen verandering in kinesiofobie gedurende het sportprogramma. Tabel 3. Resultaten gepaarde T-toetsen (N=14) Meting voormeting voormeting nameting nameting t-waarde p gemiddelde sd gemiddelde sd FACT-fatigue 14,69 12,91 9,54 10,53 2,958 0,012 MVI-20 - algemene vermoeidheid 10,64 4,72 7,27 4,45 4,691 0,001 - lichamelijke vermoeidheid 16,00 6,66 11,45 5,66 3,316 0,008 - reductie in activiteit 14,36 6,15 12,37 4,71 1,135 0,283 - reductie in motivatie 9,55 4,72 8,45 3,30 0,886 0,379 - mentale vermoeidheid 14,82 7,22 11,91 5,17 1,437 0,181 HADS - angst 11,43 6,62 11,29 2,87 0,085 0,933 - depressie 9,50 5,88 9,43 2,17 0,043 0,966 ACQ - zelfevaluatie 33,57 6,10 33,86 4,40-0,332 0,745 - acceptatie 9,29 1,44 9,14 1,35 0,694 0,500 - minimaliseren 10,29 2,49 9,79 2,52 0,683 0,507 - probleemoplossend plannen 6,00 1,73 6,38 1,71-0,891 0,391 - ontwijking 11,57 2,65 12,00 2,18-1,194 0,254 - volharding 4,00 0,88 4,00 1,57 0,000 1,000 - toewijzing verantwoordelijkheid 7,07 0,92 7,21 0,80-0,618 0,547 - zoeken van steun 8,36 2,02 8,00 2,18 1,235 0,239 Tampaschaal Kinesiofobie 30,67 8,60 29,58 7,14 0,701 0,489 EORTC-QLQ-C30 - fysiek functioneren 80,00 18,26 86,15 17,10-1,171 0,264 - rol functioneren 55,95 33,08 75,00 20,41-2,447 0,029 - emot. functioneren 77,98 16,54 83,33 12,66-1,058 0,309 - cognitief functioneren 79,76 29,37 89,29 15,48-1,665 0,120 - sociaal functioneren 60,71 24,98 89,29 19,18-5,326 0,000 - algemene gezondheid 71,43 18,41 74,70 13,62-0,991 0,340 - vermoeidheid 41,27 26,30 30,95 19,09 1,272 0,226 - misselijkheid en braken 5,95 12,46 2,38 06,05 0,898 0,385 - pijn 20,24 27,09 15,48 19,02 1,000 0,336 - benauwdheid 33,33 36,89 14,29 25,20 2,828 0,014 - slapeloosheid 30,95 38,04 30,95 33,24 0,000 1,000 - verlies van eetlust 14,29 28,39 11,90 30,96 0,366 0,720 - obstipatie 9,52 20,38 4,76 12,10 0,806 0,435 - diarree 2,38 8,91 4,76 12,10-1,000 0,336 - financiële moeilijkheden 4,76 12,10 4,76 12,10 0,000 1,000 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 17

18 Conclusies en discussie Dit is een eerste pilotstudy met de vraag of een trainingsprogramma in de huidige opzet aan het doel beantwoordt en effecten bewerkstelligt op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie. Op basis van de gevonden literatuur 16,17,30,32,33,37,39,50 werd verwacht dat het trainingsprogramma de ervaren vermoeidheid en de algemene gezondheidstoestand zou verbeteren. Op basis van onderzoeksresultaten zoals door bijvoorbeeld Veenstra en Gijsen 50 gepubliceerd, werd verwacht dat coping en kinesiofobie zouden verbeteren. Uit de resultaten van de huidige pilotstudy lijkt het trainingsprogramma de algemene vermoeidheid, de lichamelijke vermoeidheid, het rol functioneren, het sociaal functioneren en de benauwdheid significant te verbeteren. Echter, voor de andere componenten van vermoeidheid werden geen significante resultaten gevonden; ook de factoren algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie veranderden niet. Opvallend is dat kinesiofobie in deze onderzoekspopulatie niets doet, hetgeen een aanwijzing zou kunnen zijn dat het onvermogen te bewegen eerder samenhangt met fysiologische beperkingen dan met angst. De deelnemersgroep bestond uit veertien patiënten. Een dergelijke groepsgrootte is natuurlijk dermate gering dat de betrouwbaarheid van het onderzoek beperkt is. Alleen zeer forse veranderingen kunnen binnen het voorliggende design significantie bereiken; het is daarbij denkbaar dat bij uitbreiden van het onderzoek naar een grotere groep ook voor andere variabelen effecten gevonden zullen worden. De deelnemersgroep bestond voornamelijk uit vrouwen. Mannen en vrouwen kunnen op verschillende wijze met hun ziekte omgaan. Uit het hierboven aangehaalde onderzoek van Veenstra en Gijsen 50 hadden vrouwen wel een significante afname van vermoeidheid en verbetering van fysiek functioneren op het einde van het revalidatieprogramma, echter mannen behaalden geen significante verschillen. Patiënten die aan dit onderzoek hebben deelgenomen, deden dit op vrijwillige basis. Hierdoor kan er sprake zijn van een selectiebias; zo deden alle patiënten die aan dit onderzoek deelnamen ook al vóór hun diagnose aan sport. Een zwakte in de opzet van het onderzoek is dat om logistieke redenen geen gebruik is gemaakt van een controlegroep van vergelijkbare patiënten die aan een alternatief programma meededen. Er is slechts naar verschillen binnen de groep patiënten gekeken ten aanzien van verschillen voordat zij begonnen met het trainingsprogramma en nadat zij het trainingsprogramma hadden afgerond. Evenmin is er in dit onderzoek gecontroleerd voor de tijdsduur tussen het einde van de chemotherapie en de deelnamestart aan het sportprogramma, waardoor de resultaten die in dit onderzoek gevonden zijn voor een deel toegeschreven zouden kunnen worden aan de factor tijd; de waarschijnlijkheid hiervan is anderzijds ook weer niet zo groot aangezien ervaringen bij deze patiëntengroep leren dat de vermoeidheidsklachten zonder gerichte interventie heel lang en stabiel kunnen blijven bestaan. Grootschaliger onderzoek naar vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie is gewenst. Geslacht, tijdsduur tussen het einde van de chemotherapie en deelname aan het beweegprogramma, en het gegeven of de patiënt van te voren aan sport deed kunnen van invloed zijn op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie. Hier zou men zich in toekomstig onderzoek op kunnen richten. Toekomstig grootschaliger onderzoek is gebaat bij het gebruik van een controlegroep, zodat patiënten at random aan het sportprogramma of aan het alternatieve programma kunnen worden toegewezen. Door het gebruik van het alternatieve programma kan voor de ervaren sociale steun worden gecontroleerd. Gezien de inmiddels in ander onderzoek aangetoonde gunstige effecten van beweegprogramma s is het echter de vraag of het onthouden van deze behandeling aan patiënten nog wel verantwoord is. Om te kijken of de verkregen significante resultaten stabiel zijn in de tijd, zou er tevens een langere termijn follow-up meting gedaan moeten worden. Literatuur 1. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A, Flechtner H, Fleishman SB, Haes de JCJM, Kaasa S, Klee M, Osoba D, Razavi D, Rofe PB, Schraub S, Sneeuw K, Sullivan M, Takeda F. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 : A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute 1993; 85: Anderson SI, Ekdahl C. Self-appraisal and coping in out-patients with chronic disease. Scandinavian Journal of Psychology 1992; 33: Abels RI, Larholt KM, Krantz KD. Recombinant human erythropoietin (rhuepo) for the treatment of the anemia of cancer. Blood Cell Growth Factors: Their Present and Future Use in Hematology and Oncology. Proceedings of the Beijing Symposium. Dayton, OH: Alpha Med Press Berglund G, Bolund T, Fornander T, Rutqvist E, Sjoden PO. Late effects of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of life among breast cancer patients. European Journal of Cancer 1991; 27: Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated review. Journal of Psychosomatic Research 2002; 52: Bozetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De Cico M, Donati D, Gilli G, Percolla S, Pironi L. Quality of life and lenght of survival in advances cancer patients on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2002; 21: Bruera E, Fainsinger R, MacEachern, Hanson J. The use of methylphenidate in patients with incident cancer pain receiving regular opiates. A preliminary report. Pain 1992 ; 50 : Bruera E, Miller MJ, Macmillan K, Kuehn N. Neuropsychological effects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain. Pain 1992; 48: Case DC, Bukowski RM, Carey RW. Recombinant human erythropoietin therapy for anemic cancer patients on combination chemotherapy. Journal of the National Cancer Institute1993; 85: Cella DF. The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: A new tool for the assessment of outcome in cancer anemia and fatigue. Seminars in Hematology 1997; 34: Cella DF. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and fatigue. Seminars in Oncology 1998; 25: Cunningham A, Edmonds C, Jenkins G, Pollack H, Lockwood G, Warr D. A randomized controlled trial of the effects of group psychological therapy on survival in women with metastatic breast cancer. Psycho-Oncology 1998; 7: Decker TW, Cline-Elsen L, Gallagher M. Relaxation therapy as an adjunct in radiation oncology. Journal of Clinical Psychology 1992; 48: Demetri GD, Kris M, Wade J, Degos L, Cella D. Quality-of-Life Benefit in Chemotherapy Patients Treated With Epoetin Alfa Is Independent of Disease Response or Tumor Type: Results From a Prospective Community Oncology Study. Journal of Clinical Oncology 1998; 16: Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

19 15. DeWit R, Van Dam FL, Zandbelt. A pain education program for chronic cancer pain patients: follow-up results from a randomized controlled trial. Pain 1997; 73: Dimeo FC, Fetscher S, Lange W, Mertelsmann R, Keul J. Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood 1998; 90: Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85: Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, Kemeny ME, Elashoff R, Morton D. A Structured Psychiatric Intervention for Cancer Patients. Archives of General Psychiatry 1990; 47: Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996; 12: Glaspy J. The Impact of Epoetin Alfa on Quality of Life During Cancer Chemotherapy: A Fresh Look at an Old Problem. Seminars in Hematology 1997; 34: Graydon JE. Women with breast cancer: Their quality of life following a course of radiation therapy. Journal of Advanced Nursing 1994; 19: Hendriks MCP, Olffen S van, Vingerhoets AJJM. De invloed van ziekteprecepties en coping op de kwaliteit van leven bij posttraumatische dystrofiepatiënten. Gedrag & Gezondheid 2000; 28: Henry DH, Abels RI. Recombinant human erythropoietin (rhuepo) in the treatment of cancer and chemotherapy-induced anaemia: Results of double-blind and open-label follow-up studies. Seminars of Oncology 1994; 21: Laurence DR, Bennett PN. Clinical Pharmacology. Churchill Livingston, New York 1980: Laviano A, Meguid MM. Nutritional issues in cancer management. Nutrition 1996; 12: Leitgeb C, Pecherstorfer M, Fritz E, Ludwig H. Quality of Life in chronic Anemia of Cancer during Treatment with Recombinant Human Erythropoietin. Cancer 1994; 73: Ludwig H, Sundal E, Pecherstorfer M, Leitgeb C, Bauernhofer T, Beinhauer A, Samonigg H, Kappeler AW, Fritz E. Recombinant Human Erythropoietin for the Correction of Cancer Associated Anemia with and without Concomitant Cytotoxic Chemotherapy. Cancer 1995; 76: McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, Reed DA, Nemeroff CB. Depression in patients with cancer: diagnosis, biology, and treatment. Archives of Gen Psychiatry, 1995; 52: McVicar SB, Winningham ML. Response of cancer patients on chemotherapy to a supervised exercise program. Cancer Bulletin 1986; 38: Meyers CA, Weitzner MA, Valantine AD, Levin VA. Methylphenidate therapy improves cognition, mood, and function of brain tumor patients. Journal of Clinical Oncology 1998; 16: Mock V, Dow KH, Meares C, Grimm P, Dienemann J, Haisfield ME. Effects of exercise on fatigue, physical fuctioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncology Nursing Forum 1997; 24: Mock V, Pickett M, Ropka M, Lin E, Grimm P, Rhodes V. Fatigue, physical functioning, emotional distress, and quality of life outcomes of a walking intervention during breast cancer treatment. Cancer Practitioner 2001; 9: Nixon DW, Heymsfield SB, Cohen AE. Protein-calorieundernutrition in hospitalized cancer patients. American Journal of Medicine 1980; 68: Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: prospective, randomized study. Journal of Clinical Oncology 1993; 11: Schwartz AL. Fatigue mediates the effect of exercise on quality of life. Quality of Life Research 1999; 8: Schwartz AL. Daily fatigue patterns and effect of exercise in women with breast cancer. Cancer Practitioner 2000; 8: Schwartz AL, Thompson JA, Masood N. Interferon-induced fatigue in patients with melanoma: a pilot study of exercise and methylphenidate. Oncology Nursing Forum 2002; 29: E Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta SP, Corsini L, Reid R. Oncology Rehabilitation Program at the Ottawa Regional Cancer Centre: program description. Canadian Medical Association Journal 1999; 161: Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta D, Gauton J, Woodard S, Wells G, Reid R. Structured exercise improves physical functioning in women with stage I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. Clinical Journal of Oncology 2001; 19: Smets EMA, Garssen B, Bonke B, de Haes JCJM. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) Psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. Journal of Psychosomatic Research 1995; 39: Smets EMA, Visser MRM, Garssen B, Frijda NH, Oosterveld P, de Haes JCJM. (1998). Understanding the level of fatigue in cancer patients undergoing radiotherapy. Journal of Psychosomatic Research 1998; 45, Spiegel D, Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastatic cancer. Archives of General Psychiatry 1981; 38: Spiegel D, Bloom JR. Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosomatic Medicine 1989; 45: Stedman s medical dictionary. Boston: Houghton Mifflin, Stone P. Fatigue in patients with cancer. European Journal of Cancer 1998; 34: Tammock IF, Hill RP. The Basic Science of Oncology. New York: Mc Graw-Hill, Telch CF, Telch MJ. Group coping skills instruction and supportive group therapy for cancer patients: a comparison of strategies. Journal Consulting Clinical Psychology1986; 54: Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Langendoen SI, Vondeling H, Kuik DJ, Quak JJ, van Leeuwen PAM. Perioperative enteral nutrition and quality of life of severely malnourished head and neck cancer patients: a randomized clinical trial. Clinical Nutrition 2000; 19: Veenstra MY, Gijsen BCM. Herstel en balans: gezondheidsbevordering en revalidatie voor kankerpatiënten. Effectevaluatie november 2000, Integraal Kankercentrum Limburg. 51. Vlaeyen JWS, Goubert L, Crombez G, Van Damme S, Van den Broeck A, Van Houdenhove B. De Tampa Schaal voor Kinesiofobie: Psychometrische karakteristieken en normering. Gedrag en Gezondheid 2000; 28: Watson PG. The optimal functioning plan: A key element in cancer rehabilitation. Cancer Nursing 1992; 15: Wiesman A, Worden W, Sobel H. Psychosocial screening and intervention with cancer patients. Research Report. Cambridge, Massachusetts, Shea Bros, Winningham ML. The role of exercise in cancer therapy. Exercise and Disease. Boca Raton, FL: CRC Press 1992; Winningham ML. Strategies for managing cancer-related fatigue syndrome: a rehablitation approach. Cancer 2001; 92: Yellen SB, Cella DF, Webster K, Blendowski C, Kaplan E. Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Measurement System. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: Zigmund AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983; 67: Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1 19

20 Vals aneurysma van de arteria poplitea na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale tibiaschroeffixatie R.P.A. Janssen, orthopedisch chirurg, dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, en H.A.G.M. Sala, orthopedisch chirurg Inleiding Een vals aneurysma is een zeldzame complicatie van chirurgie rond de knie. Wij zagen een jonge man met progressieve pijnklachten in de fossa poplitea van de rechter knie 12 dagen na een voorste kruisbandreconstructie. Bij palpatie was er sprake van een pulserende zwelling in de knieholte. Er was sensibiliteitsverlies over zowel het mediale als laterale onderbeen, de voet en de hak. CT-angiografie liet een vals aneurysma zien van de infragenuale arteria poplitea ter hoogte van de punt van de schroeffixatie van de hamstring graft. Bij spoedchirurgische exploratie werd een boorletsel van de arteria poplitea aangetroffen dat met standaard vaatchirurgische technieken werd hersteld. Bij followup na vier maanden was er nog steeds sensibiliteitsverlies in de verzorgingsgebieden van de nervus saphenus, plantaris medialis, calcaneare en peroneus superficialis. Een vals aneurysma als complicatie na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale schroeffixatie in de tibia is in de literatuur nog niet eerder vermeld. Dit artikel is in aangepaste vorm gepubliceerd in Arthroscopy 2004; 20(1): E4-6. Casus Een 24 jaar oude man scheurde 17 maanden voor operatie zijn voorste kruisband van de rechter knie. De voorgeschiedenis vermeldde een partiële mediale meniscectomie van de rechter knie. Een voorste kruisbandreconstructie werd verricht gebruikmakend van een quadruple hamstring graft gefixeerd met een Bone Mulch Screw in het femur en een bicorticale WasherLoc schroef in de tibia (chirurgische techniek volgens S.M. Howell, Arthrotec, Warsaw, IN, USA) 1. Bij deze techniek wordt het tibiakanaal voor de hamstring graft geboord waarna een notch plastiek wordt verricht met speciale aandacht voor impingement van de hamstring graft in de intercondylaire femorale ruimte. Vervolgens wordt de graft aan de tibia gefixeerd met een washer en een bicorticale schroef (3,2 mm boor). Dit gebeurt met de knie in extensie. Peroperatief werden geen complicaties opgemerkt. De dag na operatie werd patiënt volledig belast gemobiliseerd en de kniefunctie geoefend onder begeleiding van de fysiotherapeut. De 3 de dag postoperatief werd patiënt ontslagen waarbij de perifere pulsaties intact waren. Wel was er sensibiliteitsverlies over het laterale proximale deel van het rechteronderbeen, een fenomeen dat vaak voorkomt na een mediale incisie voor het verwijderen van de hamstring graft en dat ontstaat door beschadiging van de infrageniculare tak van de nervus saphenus. Twaalf dagen postoperatief werd patiënt teruggezien waarbij hij klaagde over progressieve pijn in de rechter knieholte, welke enige dagen tevoren was begonnen. Bij lichamelijk onderzoek werd een man gezien die onevenredig veel pijn aangaf in de knieholte en het onderbeen. Er werd een pulserende zwelling in de knieholte vastgesteld met sensibiliteitsverlies over de mediale rechter voet evenals de hak. De perifere pulsaties van de voet en enkel waren intact. Duplex analyse en CT- angiografie lieten een vals aneurysma zien van de arteria poplitea ter hoogte van de tibiaschroef. De grootte van het valse aneurysma bedroeg 3,5 x 1,5 cm in het sagittale vlak en 3,5 x 4 cm in het frontale aspect (figuur 1). Chirurgische exploratie werd met spoed verricht. Er was een vasculair defect (3 mm) van de arteria poplitea, net proximaal van de origo van de arteria tibialis anterior (figuur 2). Echter, de punt van de bicorticale schroef was niet in direct contact met het vals aneurysma. Figuur 1. Sagittale CT-opname van de knie waarop het pseudoaneurysma vlak bij de punt van de schroef zichtbaar is. 20 Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1