Het psychiatrisch onderzoek

Transcriptie

1 71 Het psychiatrisch onderzoek J.A.M. Kerstens.1 Inleiding Doelen van het psychiatrisch onderzoek Van diagnostiek naar behandelen 72.2 Het psychiatrisch onderzoek Eerste indrukken Cognitieve functies Affectieve functies Conatieve functies 76. Persoonlijkheid 76.4 Psychiatrische meetinstrumenten 81.5 Psychologische tests 81.6 Sociaal onderzoek 84.7 Diagnose en classificatie 84.8 Bijlage.1 Overzicht psychische functies status mentalis 87.9 Bijlage.2 De meest opvallende persoonlijkheidstrekken Bijlage. Psychiatrische meetinstrumenten Bijlage.4 Psychologische tests 90 Literatuur en websites 91

2 72 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek. 1 Inleiding In het psychiatrisch onderzoek worden op een samenhangende, systematische en consequente wijze de oorzaken, de symptomen, het beloop en de gevolgen van een mogelijke psychiatrische stoornis bij een patiënt geëvalueerd. Dit onderzoek moet leiden tot een gericht behandelvoorstel voor een stoornis. De uitgebreidheid van een psychiatrisch onderzoek kan per patiënt en situatie verschillen. Het psychiatrisch onderzoek komt veel overeen met het algemeen medisch onderzoek. Er wordt begonnen met het opnemen van de hoofdklacht (speciële anamnese). Vervolgens worden de klachten geïnterpreteerd als symptomen van een of meer psychiatrische ziektebeelden. Door de klachten verder te onderzoeken wordt geprobeerd de vermoedelijke diagnose te bevestigen of te verwerpen. En tenslotte kan na observatie en onderzoek van objectief waarneembare ziekteverschijnselen tot een voorlopige diagnostische conclusie gekomen worden. Waarin verschilt nu het psychiatrisch onderzoek van het medisch onderzoek? Allereerst wordt in het psychiatrisch onderzoek meer de nadruk gelegd op de subjectieve symptomen. Verder is er een uitgebreidere anamnese. Daarbij is er aandacht voor de sociale en biografische anamnese (levensbeschrijving) van de patiënt. Ten slotte zijn bij het psychiatrisch onderzoek de functies die mogelijk gestoord zijn en door de arts worden onderzocht, dezelfde functies als waarmee de patiënt zijn klachten meedeelt (de psychische functies, zoals waarnemen, denken en praten)..1.1 Doelen van het psychiatrisch onderzoek Het psychiatrisch onderzoek kan verschillende doelen hebben: 4 vaststellen van de psychiatrische symptomen en hun beloop (de zogenoemde status mentalis); 4opsporen van oorzaken, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid, die ertoe hebben bijgedragen dat een psychiatrisch ziektebeeld ontstond, of die ertoe bijdragen dat het voortbestaat; 4 vaststellen van de ernst van de gevolgen van de psychiatrische symptomen: de beperkingen en handicaps voor de patiënt..1.2 Van diagnostiek naar behandelen De belangrijkste bronnen van informatie voor het psychiatrisch onderzoek zijn in de eerste plaats de anamnese met de patiënt en de observaties van het gedrag van de patiënt door de onderzoeker. Andere bronnen kunnen zijn: vragenlijsten en diagnostische tests of eventueel lichamelijk onderzoek en sociaalpsychiatrisch onderzoek. Tijdens het interview met de patiënt wordt de anamnese afgenomen. Deze bestaat in de eerste plaats uit de speciële anamnese van de hoofdklacht, maar tevens uit een algemeen psychiatrische anamnese

3 .2 Het psychiatrisch onderzoek 7 van de (overige) psychische functies, een somatische, sociale en biografische anamnese. Ook kan aanvullend een heteroanamnese (bijvoorbeeld partner, familie) worden verricht. De observaties door de onderzoeker bieden bij uitstek een mogelijkheid om zijn vermoedens over een mogelijke diagnose te bevestigen of te verwerpen. Omdat het gedrag van de patiënt echter ook door de situatie wordt bepaald en niet enkel door een mogelijke psychiatrische aandoening, dienen observaties te allen tijde te worden nagegaan in de (hetero)anamnese.. 2 Het psychiatrisch onderzoek De verschillende anamneses en het verdere onderzoek worden gebruikt om de psychiatrische symptomen en hun beloop vast te stellen. Al deze symptomen worden systematisch genoteerd in wat men de status mentalis noemt. Hierin komen achtereenvolgens de algemene indruk van de patiënt, de cognitieve, affectieve en conatieve functies (zie 7 H. 2 Stoornissen in het psychisch functioneren voor omschrijvingen) en de persoonlijkheid van de patiënt aan de orde. Let wel: het gaat hier niet om de volgorde waarin deze aspecten worden onderzocht. Die hangt af van de wijze waarop de patiënt zich presenteert. Ook is het afhankelijk van de overwegingen die de onderzoeker heeft, en van de wijze waarop het gesprek verloopt. Zie 7 bijlage.1 achteraan dit hoofdstuk. Bij de schematische beschrijving van de status mentalis volgen we de systematiek van het boek Het psychiatrisch onderzoek (W.M. Hengeveld en W.J. Schudel. Derde druk. Utrecht: De Tijdstroom, 2007)..2.1 Eerste indrukken Uiterlijk Een van de eerste indrukken die de onderzoeker opdoet, is die van het uiterlijk van een patiënt. Daarbij kan allereerst gekeken worden naar de lichamelijke gezondheid. Ziet een patiënt er gezond of ziek uit? Zijn er specifieke verschijnselen van somatische aandoeningen te observeren (zoals koortszweet of een gelige huid)? Zijn er overige opvallende uiterlijke kenmerken (zoals tatoeages, littekens van automutilatie, fysieke handicaps)? Ook de lichaamsbouw is een kenmerk van het uiterlijk. Er worden in het algemeen drie verschillende lichaamstypen onderscheiden. Het pycnische type wordt gekenmerkt door een gedrongen bouw, zachte en ronde vormen, weinig spierreliëf en de neiging tot vetafzetting. Het atletische type wordt gekenmerkt door een fors skelet, een sterke spierontwikkeling en een lang, fors gelaat. Het leptosome (of ectomorfe) type wordt gekenmerkt door een tengere bouw met smalle schouders, dunne armen en een hoekig en smal gelaat. Naast een beschrijving van gezondheid en bouw kan de onderzoeker een schatting van de leeftijd maken. Oogt de patiënt overeenkomstig, jonger of ouder dan de kalenderleeftijd? Als een patiënt er ouder uitziet dan men zou verwachten gezien de leeftijd, is dit mogelijk vanwege een dementieel syndroom, een depressieve stoornis, een somatische

4 74 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek ziekte, enzovoort. Zwakbegaafde patiënten en sommige patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zien er dikwijls jonger uit dan de kalenderleeftijd. Ook kan gekeken worden naar de verzorging. Ziet de patiënt er verzorgd of onverzorgd uit of wellicht verwaarloosd? Bij zelfverwaarloosde patiënten is er meestal sprake van een ernstige psychiatrische stoornis, zoals een ernstige depressie of alcoholafhankelijkheid. Soms wordt het tegenovergestelde gezien. Zo kunnen patiënten zich overmatig verzorgen. Opvallend rode handen kunnen bijvoorbeeld wijzen op dwangmatig handen wassen bij een patiënt met een dwangstoornis. Zijn er bijzonderheden op te merken aan de kleding, het kapsel, gebruik van make-up? Is de kleding bijvoorbeeld in overeenstemming met wat verwacht kan worden gezien de leeftijd, sociale status en culturele achtergrond van de patiënt? Bij manische patiënten, maar ook bij patiënten met bijvoorbeeld een theatrale persoonlijkheidsstoornis, kunnen nogal eens felle kleuren en/of overdadige make-up gesignaleerd worden. Ongewassen of verkeerd gesloten kleding kan wijzen op decorumverlies of apraxie bij demente patiënten. Bij bepaalde schizofrene patiënten kan dat wellicht een symbolische betekenis hebben. Ten slotte kan men aan de gelaatsuitdrukking van een patiënt de emoties aflezen, zoals blijdschap, verdriet, verbazing, angst, schaamte of walging. Bij enkele patiënten wordt een zogenaamd maskergelaat gezien (star en weinig emoties tonen). Dit kan veroorzaakt worden door de ziekte van Parkinson, maar is ook vaak een gevolg van antipsychotische medicatie. Contact en houding Al vanaf het begin van het gesprek vormt de onderzoeker zich een indruk van het contact met de patiënt. Het zal duidelijk zijn dat zowel de psychiatrische stoornis als de persoonlijkheid van de patiënt hierin bepalend is. Een depressieve patiënt zal over het algemeen emotionele contacten vermijden. Maar in de loop van de tijd zal het contact wel groeien. De angstige patiënt heeft vaak een koud en vochtig aanvoelende handdruk. De dwangmatige patiënt zal zich bij de start wat formeel en kritisch opstellen, al wordt zijn houding soepeler naarmate het contact vordert. De afhankelijke patiënt durft vaak niet alleen het gesprek aan te gaan. Hij neemt daarom iemand mee naar het onderzoek. Een manische patiënt praat luid en heeft vaak een joviale, familiaire houding. Een demente patiënt begrijpt vaak niet goed wat er van hem verwacht wordt en zal met zijn eigen bezigheden doorgaan. De antisociale patiënt zal dreigen als hij zijn zin niet krijgt. De paranoïde patiënt zal het contact afhouden en bij voorkeur op de stoel dicht bij de deur gaan zitten. Ook het oogcontact kan aanwijzingen geven over de patiënt. Vermijding ervan kan wijzen op vijandigheid, verlegenheid of angst. Overmatig oogcontact kan wijzen op achterdocht. Voortdurend wegkijken kan wijzen op verhoogde afleidbaarheid of de aanwezigheid van hallucinaties. Een gebrek aan oogcontact kan een zogenoemd negatief symptoom (effect dat je zou verwachten is niet aanwezig) zijn van schizofrenie. Het kan ook een teken zijn van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, bijvoorbeeld autisme. Waarnemingen van het contact zijn dus van diagnostische betekenis. Zij geven ook een belangrijke aanwijzing in hoeverre het mogelijk is met de patiënt een behandelrelatie op te bouwen. Indien contactgroei in het eerste gesprek al moeizaam verloopt, is het raadzaam in de eerste contacten meer expliciet aandacht te besteden aan de behandelrelatie.

5 .2 Het psychiatrisch onderzoek 75 Klachtenpresentatie De manier waarop de patiënt zijn klachten presenteert, is om drie redenen van belang. Ten eerste geeft de klachtenpresentatie een indruk van de lijdensdruk van een patiënt (in hoeverre lijdt de patiënt eronder?). Ook geeft het een indruk van de verwachtingen die de patiënt heeft van de onderzoeker en/of de behandeling. Hoe zwaarder de lijdensdruk, hoe meer een patiënt bijvoorbeeld zal klagen en een beroep zal doen op de onderzoeker of hulpverlener. Hierbij dient overigens wel rekening gehouden te worden met de (sub)- cultuur van de patiënt. Een patiënt die nauwelijks een beroep doet op de onderzoeker, kan evengoed zwaar te lijden hebben onder zijn klachten. Ten tweede hangt de klachtenpresentatie sterk samen met de persoonlijkheid van de patiënt. Een theatrale patiënt zal zijn klachten overdrijven. Een dwangmatige patiënt zal de klachten tot in uiterste details uit de doeken doen. Een schizoïde of autistische patiënt presenteert zijn klachten (vaak niet eens alle) op een afstandelijke, kille wijze. Ook kan aan de klachtenpresentatie afgelezen worden welke afweermechanismen de patiënt gebruikt. Bijvoorbeeld: wat vermijdt of ontkent hij, wat legt hij bij de ander? Overigens dient men ervoor te waken om te snel conclusies te trekken over de persoonlijkheid van een patiënt uit slechts houding en klachtenpresentatie. De derde reden waarom de klachtenpresentatie van belang is, is dat psychiatrische stoornissen een grote invloed hebben op de manier waarop iemand zijn klachten ervaart en presenteert. Door bijvoorbeeld een depressie kan een vertekend beeld ontstaan van iemands gebruikelijke gedrag. Gevoelens en reacties bij de onderzoeker Belangrijk is dat de onderzoeker zich realiseert wat zijn eigen reacties zijn op de patiënt. Welke gevoelens roept een patiënt op? Was het contact prettig of roept de patiënt een gevoel van irritatie, machteloosheid of angst op? Was het mogelijk controle te houden over het gesprek of nam de patiënt de leiding? Een goede observatie van de eigen gevoelens en reacties behoedt de onderzoeker voor valkuilen in de relatie. Wanneer de onderzoeker zich ergert aan een patiënt, observeert hij de patiënt namelijk heel anders dan wanneer hij hem graag mag. Het bewust zijn van de eigen gevoelsmatige reacties is om twee redenen van belang. Ten eerste kunnen deze van diagnostische betekenis zijn. De onderzoeker beweegt namelijk mee met de patiënt. Angst, somberheid of verwarring bij de onderzoeker kunnen om die reden wijzen op psychotische angst of een depressie bij de patiënt. Daarnaast kan de onderzoeker waken voor valkuilen in de therapeutische relatie met de patiënt. Als hij bijvoorbeeld irritatie vroegtijdig erkent, zal hij een zorgvuldiger onderzoek afnemen. Laat hij zich leiden door zijn irritatie, dan zou hij de patiënt wel eens te snel kunnen ontslaan. De onderzoeker moet zich te allen tijde goed bewust zijn van de reacties die te maken hebben met overdracht en tegenoverdracht. Bij overdracht brengt de patiënt onbewust gevoelens en ervaringen die hij tijdens de vroege jeugd opgedaan heeft met voor hem belangrijke anderen (vader, moeder, broers, zusters), over op de hulpverlener. Tegenoverdracht he eft te maken met de gedragingen, gevoelens en gedachten die de patiënt door zijn doen en laten bij de hulpverlener oproept. Bij tegenoverdracht reageert

6 76 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek de hulpverlener op de overdracht van de patiënt met zijn eigen onbewuste gevoelens als tegenreactie..2.2 Cognitieve functies In. tabel.1 geven we een overzicht van de cognitieve functies. Voor een beschrijving van de symptomen zie 7 H Aff ectieve functies In. tabel.2 beschrijven we de affectieve functies. Voor een beschrijving van de symptomen zie 7 H Conatieve functies In. tabel. beschrijven we de conatieve functies. Voor een beschrijving van de symptomen zie 7 H. 2. De observatie van de verschillende functies (zie. tabel. ) leiden tot een zogenoemde as-i-diagnose: een omschrijving van de psychiatrische syndromen, dat wil zeggen: een interpretatie van de actuele symptomen waarover de patiënt klaagt of die eventueel waargenomen kunnen worden.. Persoonlijkheid Het verkrijgen van inzicht in de persoonlijkheid van de patiënt is ook van groot belang. De onderliggende persoonlijkheid nuanceert de aanwezige symptomen en klachten. Overigens lukt het zelden om uit slechts de anamnese een helder beeld van de persoonlijkheid van een patiënt te krijgen. Hiervoor dienen meer gegevens verzameld te worden. Gegevens uit de speciële, de sociale en de biografische anamnese moeten in verband gebracht worden met informatie uit de observatie(s) en de heteroanamnese en met informatie verkregen uit eventueel gebruikte meetinstrumenten. De anamnese, de biografie en de heteroanamnese zijn belangrijke bronnen om vast te kunnen stellen of er sprake is van duurzame persoonlijkheidstrekken, dat wil zeggen: steeds terugkerende en vaste reactievormen die het individu meestal zijn leven lang meedraagt. Deze kunnen hem hinderen bij het zich aanpassen aan de omgeving. Het kan subjectieve ellende en/of sociaal disfunctioneren tot gevolg hebben. Op dat moment kan er sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis waarvoor overdreven en rigide gedragspatronen kenmerkend zijn. Om dat te kunnen beoordelen, moet er al langdurig contact zijn met de patiënt. Van belang is vooral dat achterhaald wordt of er sprake is van duurzame persoonlijkheidstrekken of van symptomen van een acute psychiatrische stoornis. Zo kan bij-

7 . Persoonlijkheid 77. Tabel.1 Cognitieve functies psychische functie (welk gedrag wordt waargenomen?) symptomen (welk symptoom wordt gerapporteerd?) bewustzijn, aandacht en oriëntatie bewustzijn maakt een afwezige, suffige indruk doezelt weg, maar antwoordt wel op krachtig aanspreken antwoordt niet, maar voert wel eenvoudig opdrachten uit bewustzijnsdaling, bewustzijnsvernauwing somnolent soporeus aandacht en concentratie reageert niet of traag en kort is overmatig oplettend, reageert snel op nieuwe prikkels wordt snel afgeleid verhoogde afleidbaarheid raakt de draad kwijt bij langere antwoorden heeft moeite met concentreren, zoals bij krant lezen of televisiekijken concentratiestoornis oriëntatie heeft geen idee wat voor dag het is, waar hij is, wie anderen zijn, wie hij is desoriëntatie in tijd, plaats, in andere personen, in de eigen persoon geheugen korte- en langetermijngeheugen vergeet recente gebeurtenissen, herinnert zich de naam van de arts niet, kan zich zaken na een paar minuten niet herinneren en/of kan deze niet herkennen vult leemtes in het geheugen als gevolg van stoornissen in het geheugen op met wisselende verhalen van gebeurtenissen als antwoord op vragen, zonder daar zelf van bewust te zijn herinnert zich jaartallen of levensgebeurtenissen niet weet belangrijke feiten op een terrein waarin hij geïnteresseerd is, niet meer herinnert zich (delen van) traumatische levensgebeurtenissen niet vergeet vroegere gebeurtenissen stoornis in het kortetermijngeheugen confabulaties stoornissen in het episodisch geheugen stoornissen in het semantisch geheugen dissociatieve amnesie stoornis in het langetermijngeheugen intellectuele functies oordeelsvorming maakt geen onderscheid tussen de werkelijkheid en de eigen denkbeelden en fantasieën toont zelfoverschatting en gebrek aan zelfkritiek houdt zich niet aan de sociale gedragsregels die gebruikelijk zijn voor de situatie en hemzelf gestoord realiteitsbesef oordeels- en kritiekstoornissen decorumverlies

8 78 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek. Tabel.1 Vervolg psychische functie (welk gedrag wordt waargenomen?) ziekte-inzicht geen besef van symptomen geen besef van de pathologische betekenis daarvan, geen besef van de noodzaak tot behandeling abstractievermogen spreekt in concrete termen, kan niet generaliseren, weet overeenkomsten niet executieve functies kan zijn verhaal niet organiseren, persevereert, kan niet ophouden met praten; heeft moeite met meerdere dingen tegelijk te doen intelligentie opleidings- en beroepsniveau, oordeelsvermogen, abstractieniveau, woordenschat, algemene ontwikkeling en probleemoplossend vermogen taal spreekt moeizaam, niet vloeiend, met weinig woorden die steeds gezocht moeten worden, breedsprakerig, met betekenisloze neologismen, begrijpt soms niet wat er gezegd wordt kan verbaalinhoudelijke (met name het overbrengen van emoties door middel van de taal) taalaspecten (intonatie, klemtoon) niet herkennen of uiten rekenen maakt fouten met eenvoudig rekenwerk, cijferreeksen van vijf à zeven cijfers herhalen, mislukt waarneming voorstelling er dringen zich steeds ongewenste beelden op tegen de wil van de betrokkene waarneming ziet, hoort dingen die er niet zijn heeft het gevoel alsof de omgeving niet echt is zelfwaarneming heeft het gevoel alsof hij zelf niet echt is, beleeft zichzelf als vreemd heeft de gedachte misvormt of dik te zijn symptomen (welk symptoom wordt gerapporteerd?) geen ziektebesef geen ziekte-inzicht verminderd abstractievermogen stoornis in de uitvoerende functies, zoals initiatief nemen, plannen, organiseren schatting van de intelligentie dysfasie dyscalculie, acalculie, dysaritmie, anaritmie dwangvoorstellingen, zich opdringende voorstellingen van een psychotraumatische ervaring, herbelevingen hallucinaties derealisatie depersonalisatie morfodysforie, stoornis in de lichaamsbeleving

9 . Persoonlijkheid 79. Tabel.1 Vervolg psychische functie (welk gedrag wordt waargenomen?) symptomen (welk symptoom wordt gerapporteerd?) denken vorm (tempo, beloop en samenhang) tempo spreekt traag door vertraagd denken heeft het gevoel dat gedachten ongeveer stilstaan heeft weinig gedachten, hoofd is leeg spreekt snel door snel denken bradyfrenie geremd gedachtearmoede gejaagd denken heeft voortdurend nieuwe gedachten beloop kan niet helder denken, denkt in kringetjes gebruikt zelfbedachte woorden met een eigen betekenis inefficiëntie van het denken neologismen zegt weinig of zegt weinig met veel woorden antwoord langs de vragen heen samenhang onderbreekt verhaal met irrelevante, onbegrijpelijke opmerkingen spreekt onlogisch en onsamenhangend springt snel van de ene op de andere gedachte, maar is nog wel te volgen ontsporing incoherentie gedachtevlucht, verhoogd associatief denken inhoud heeft oncorrigeerbare foutieve overtuigingen heeft allesbeheersende irrationele ideeën kan een overtuiging of krachtig verlangen niet loslaten heeft opdringende, ongewenste gedachten wanen overwaardige denkbeelden preoccupatie dwanggedachten voorbeeld uitgelaten en oppervlakkig gedrag en taalgebruik zowel een kenmerk van een manische episode zijn als van een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Vaak wordt te gemakkelijk bij moeilijke mensen gezegd dat zij aan een persoonlijkheidsstoornis lijden. Voor de diagnose moet er sprake zijn van: 4 lijden en/of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren; 4 afwijkingen op het gebied van cognities, affecten, interpersoonlijke relaties en impulsen. Va a k he e ft iemand klachten op lichamelijk, geestelijk of sociaal gebied, die de aandacht opeisen. Ze zijn aanleiding om hulp te gaan zoeken. De hulpverlener zal zich op die klachten richten en deze zo goed mogelijk behandelen. Het risico is dat er een tijdelijk resultaat

10 80 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek. Tabel.2 A ffectieve functies psychische functie (welk gedrag wordt waargenomen?) stemming en affect stemming is abnormaal opgewekt, zichzelf overschattend voelt zich somber, wanhopig, pessimistisch heeft geen interesse of plezier in activiteiten voelt zich hopeloos, denkt aan suïcide heeft geen gevoelens meer voor zijn naasten voelt zich ontstemd, wantrouwig, prikkelbaar, boos voelt zich ongerust, bezorgd, gespannen, schrikachtig heeft aanvallen van heftige angst is zeer angstig in situaties waaruit vluchten niet mogelijk of vernederend is heeft buitenproportionele angst voor situaties waarin de aandacht van andere mensen ertoe kan leiden dat men zich bekeken, uitgelachen of vernederd voelt heeft buitenproportionele angst voor dieren, afgesloten ruimten, hoogten, bloed en/of medische handelingen affect toont amper emoties toont snel afwisselende emoties zonder externe aanleiding somatische klachten en verschijnselen somatische symptomen van stemmingsstoornissen heeft een verminderde of toegenomen eetlust heeft problemen met slapen voelt zich s avonds in de regel beter dan s morgens of omgekeerd voelt zich moe en lusteloos somatische angstequivalenten heeft last van lichamelijke klachten als gevolg van angst heeft problemen met slapen en is angstig symptomen (welk symptoom wordt gerapporteerd?) eufore stemming depressieve stemming interesseverlies, anhedonie suïcidaliteit onthechting dysfore stemming angstige stemming paniekaanvallen agorafobie sociale fobie specifieke fobie vlak affect labiel affect gewichtsverandering doorslaapstoornissen, verminderde of toegenomen slaapbehoefte, slaperigheid dagschommelingen energieverlies blozen, hartkloppingen, kortademigheid, slikklachten, duizeligheid, rillingen, buikklachten inslaapstoornissen, nare dromen

11 .5 Psychologische tests 81. Tabel.2 Vervolg psychische functie (welk gedrag wordt waargenomen?) symptomen (welk symptoom wordt gerapporteerd?) pseudoneurologische symptomen heeft last van uitvalsverschijnselen stoornissen in zien, doofheid, slikklachten, spierzwakte, verlammingsverschijnselen, evenwichtsstoornissen overige somatisch niet (geheel) verklaarbare klachten heeft last van onbestemde lichamelijke klachten pijnklachten, hartklachten, ademhalingsklachten, gastro-intestinale klachten, urologische of gynaecologische klachten, huidklachten, seksuele klachten of dysfuncties gerealiseerd wordt als de klachten niet in verband gebracht worden met de onderliggende patronen. Een persoon blijft dan zoeken naar oplossingen en van behandeling naar behandeling lopen. Daarbij kunnen de frustraties wederzijds hoog oplopen. Van belang is dat er uitgebreid en zorgvuldig met de persoon gepraat wordt en dat belangrijke anderen erbij betrokken worden. Ten slotte kan een persoonlijkheidsonderzoek een goed inzicht geven in de vraag welke persoonlijkheidsstoornis zich ontwikkeld heeft. Zie 7 bijlage.2 achteraan dit hoofdstuk.. 4 Psychiatrische meetinstrumenten Om tot een duidelijke psychiatrische diagnostiek te komen, kunnen ook andere instrumenten aangewend worden. Dit kan nodig zijn om verantwoorde beslissingen te kunnen nemen over de behandeling van de patiënt. Zo is het interview een belangrijk instrument voor de diagnostiek. Voordelen ervan zijn flexibiliteit en het in gesprek gaan met de patiënt. De onderzoeker gaat dus een relatie aan met de patiënt en heeft de mogelijkheid hem te observeren tijdens het interview. Interviews kunnen zowel gestructureerd als semigestructureerd zijn. Gestructureerde interviews bestaan uit een groot aantal vaste vragen, waarop de patiënt meestal met een ja of nee kan antwoorden. Bij een semigestructureerd interview kan de onderzoeker aanvullende vragen stellen. Er zijn veel psychiatrische meetinstrumenten in het kader van interviews en vragenlijsten ontwikkeld. Zie 7 bijlage. achteraan dit hoofdstuk.. 5 Psychologische tests Psychologisch onderzoek wordt gebruikt voor het inventariseren van de klachten, diagnostiek, indicatiestelling, om het beloop van een psychiatrische stoornis te volgen en om de mogelijkheden van een patiënt te bepalen.

12 82 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek. Tabel. Conatieve functies psychische functie (welk gedrag wordt waargenomen?) psychomotoriek algemeen maakt onwillekeurige (niet-)ritmische bewegingen maakt obscene gebaren maakt bizarre, chaotische bewegingen is bewegingloos en spreekt niet bij helder bewustzijn doet mimiek, bewegingen, spraak na beweegt weinig, vertraagd of niet, voelt zich geremd spreekt (zo goed als) niet beweegt snel door onrustig gevoel plukt schijnbare draadjes van de (schijnbare) deken (plukken) heeft problemen met het uitvoeren van doelgerichte, willekeurige en aangeleerde handelingen die voorheen goed konden worden uitgevoerd heeft bij helder bewustzijn een kortdurende en voorbijgaande verslapping van de skeletspieren mimiek en gestiek doet dwangmatig na van bij anderen opgemerkte gezichtsuitdrukkingen geeft een antwoord dat geen verband heeft met de gestelde vraag laat gemaniëreerde bizarre, overdreven bewegingen van de gelaatsmusculatuur zien spraak kuchen, keelschrapen, grommen, snuffen, blaffen, het herhalen van woorden of zinnen die nergens op slaan het onvrijwillig, dwangmatig uiten van schokkende woorden, zoals vloeken en obscene taal (letterlijk: poep praten) het steeds herhalen van woorden die niet bestaan het dwangmatig herhalen van woorden of zinnen van een gesprekspartner symptomen (welk symptoom wordt gerapporteerd?) tremor, motorische en vocale tic, chorea en athetose copropraxie katatonie stupor echomimie, echopraxie, echolalie psychomotorische vertraging, remming mutisme psychomotorische versnelling, agitatie apraxie kataplexie echomimie grimasseren vocale tics coprolalie verbigeratie echolalie

13 .5 Psychologische tests 8. Tabel. Ve r v o l g psychische functie (welk gedrag wordt waargenomen?) gebruikt overmatig gestileerde en gekunstelde taal spreekt (vrijwel) niet symptomen (welk symptoom wordt gerapporteerd?) verbaal maniërisme mutisme spreekt langzaam, maar moeizaam voelt een sterke aandrang tot spreken, een woordenstroom het vloeiend verloop van de spraak wordt onderbroken door herhalingen of verlengingen van klanken, lettergrepen of woorden logorroe stotteren motivatie en gedrag gedraagt zich opdringerig en overmatig mededeelzaam gedraagt zich seksueel opdringerig, zonder fatsoen is ongeïnteresseerd en sloom, komt tot niets, is passief en onverschillig gebruikt overmatig alcohol, drugs of geneesmiddelen met schadelijke gevolgen (contact politie, justitie) heeft steeds meer van een middel nodig (tolerantie), kan niet stoppen (controleverlies), heeft last van onthoudingsverschijnselen moet herhaaldelijk dingen controleren, zinloze handelingen uitvoeren neemt veel voedsel in korte tijd in (eetbuien), forceert braken (zelfopgewekt braken) of gebruikt laxerende middelen heeft zelfmoordpoging gedaan, verwondingen bij zichzelf aangebracht (automutilatie) gedraagt zich overmatig sociaal actief heeft zichzelf niet goed verzorgd en gevoed heeft weinig/geen sociale contacten meer heeft veel activiteiten gestaakt vanwege psychische klachten expansief gedrag overmatig seksueel gedrag lethargie, initiatiefverlies, apathie misbruik van middelen afhankelijkheid van middelen dwanghandelingen dranghandelingen impulsief gedrag overmatig sociaal actief gedrag zelfverwaarlozing sociale teruggetrokkenheid vermijdingsgedrag Psychologische tests kunnen inzicht geven in de verschillende aspecten van het psychisch functioneren. Afhankelijk van het soort test wordt inzicht verkregen in bepaalde functies. De meest gebruikte tests bij de diagnostiek van psychiatrische stoornissen zijn de functie- en intelligentietests, persoonlijkheidstests en neuropsychologische tests. Zie 7 bijlage.4 achteraan dit hoofdstuk.

14 84 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek. 6 Sociaal onderzoek Sociaal onderzoek wordt meestal uitgevoerd door de maatschappelijk werker of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Het geeft informatie over het dagelijks leefklimaat van de patiënt, over school- of arbeidsomstandigheden. Deze informatie is van belang voor de aanvullende diagnostiek en later ter voorbereiding van sociale re-integratie (milieuinterventies). Het sociaal onderzoek maakt de diagnostiek van de persoon met de psychiatrische stoornis compleet. Het kan een beeld geven van de patiënt in zijn milieu en geeft mogelijk inzicht in de reden waarom de patiënt zo denkt en doet en wat de invloeden op zijn gedrag en stoornis geweest zijn. Daarbij spelen de verschillende levensgebieden een rol: het gezin, de mensen met wie de patiënt optrok ( peer group ), zijn opvoeding, scholing, werk, politiek en religie. Bij het sociaal onderzoek worden deze gebieden geïnventariseerd. Meestal wordt gebruikgemaakt van een huisbezoek, waarbij rechtstreeks het milieu geobserveerd kan worden. Dan wordt een rapport gemaakt van de woonsituatie, de toestand van het huis en de aard van de woonsituatie. In welke buurt bevindt zich het thuismilieu? De sociale situatie wordt in kaart gebracht. Een beschrijving van het interieur en van bijzonderheden daarin kan een indicatie zijn van de toestand van de patiënt. Soms staan er in huis allerlei bizarre voorwerpen, of is het huisraad bizar geordend, is alles in dozen ingepakt of is het één chaos als weerspiegeling van de psychotische toestand waarin de patiënt leeft. Het huisraad kan erg precies geordend zijn of doen vermoeden dat de persoon een poetsdwang heeft. Observatie van andere bewoners in de woning kan iets tonen van de manier waarop men er met elkaar omgaat. Het in kaart brengen van de gezinsinteracties kan de reacties van de anderen op de stoornis en het eventuele versterken of opvangen ervan verduidelijken. D e financiële situatie van de patiënt of van zijn familie kan invloed hebben gehad op het decompenseren. Mogelijk zijn geldzorgen een overbelasting. Dan zal dit financiële aspect in de diagnostiek en behandeling betrokken moeten worden. De werksituatie, eventuele problemen op of met het werk, overbelasting in het huishouden of onverwerkte werkeloosheid maken onderdeel uit van het sociaal onderzoek. Daarbij kunnen hobby s, clubs, bezigheden en vrienden geïnventariseerd worden door observatie in het milieu en door navragen bij eventuele medebewoners. Deze factoren samen geven een compleet beeld van de patiënt in zijn milieu.. 7 Diagnose en classificatie Nadat op verschillende manieren informatie verzameld is, kan het diagnostisch proces afgerond worden. Samenvattend worden alle relevante onderdelen van het onderzoek beschreven. Vervolgens wordt een psychiatrische diagnose geformuleerd. Regelmatig komt het voor dat een diagnose niet direct met zekerheid kan worden vastgesteld. Men spreekt dan van een voorlopige diagnose. Hiermee gaat men aan het werk. In de loop van de behandeling kan dan de diagnose bijgesteld worden. Ten slotte wordt naast de diagnose aandacht besteed aan de diagnostische classificatie.

15 .7 Diagnose en classificatie 85 Het meest gebruikte classificatiesysteem in Nederland is de DSM-IV-TR. In dit classificatiesysteem wordt een ziektebeeld beoordeeld op verschillende variabelen. Er zijn vijf assen in dit systeem opgenomen om de psychiatrische stoornis te beschrijven. As I geeft een beschrijving van het psychiatrisch syndroom. Het betreft de interpretatie van de actuele symptomen waarover de patiënt klaagt of die eventueel waargenomen kunnen worden. De diagnose op as I betreft de grote klinische syndromen. Voorbeeld Depressieve stoornis met melancholie en paniekaanvallen; ernst: matig; met begin post partum. As II beschrijft de stoornissen in de persoonlijkheid of verstandelijke handicap. Voorbeeld Uitgestelde diagnose, mogelijke kenmerken van een afhankelijke persoonlijkheid. As III heeft betrekking op lichamelijke problemen die samenhangen met de psychiatrische stoornis. Bijvoorbeeld hypothyreoïdie veroorzaakt depressieve symptomen. Een psychiatrische stoornis kan ook een directe gevolg zijn van een somatische aandoening. Bijvoorbeeld aanpassingsstoornis met depressieve stemming naar aanleiding van het ontdekken van een mammacarcinoom. Sommige medicatie kan niet voorgeschreven worden bij een bepaalde stoornis. Voorbeeld Haldol bij de ziekte van Parkinson. As IV heeft betrekking op de psychosociale en omgevingsproblemen. Hier wordt een inschatting gemaakt van stressoren van buitenaf, die de diagnose, behandeling en prognose van psychiatrische stoornissen beïnvloeden. De ernst wordt uitgedrukt op een schaal met een cijfer tussen 0 en 6. Voorbeeld Spanning in relatie met echtgenoot; ernst: (matig). As V geeft een globale inschatting van het hoogste niveau van aangepast functioneren het afgelopen jaar (functioneren op sociaal, beroepsmatig en recreatief gebied). Dit wordt weergegeven op een semikwantitatief continuüm van 0 tot 100, de zogenoemde GAF-score (Global Assessment of Functioning). De DSM-IV-TR geeft de volgende omschrijvingen (zie. tabel.4 ). Een voorbeeld van een classificatie volgens DSM-IV-TR staat in. tabel.5.

16 86 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek. Tabel.4 GAF-score score omschrijving Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, de problemen in het leven lopen nooit uit de hand, persoon wordt op prijs gesteld door anderen door veel goede kwaliteiten. Geen symptomen Geen of minimale symptomen, goed functioneren op alle gebieden, geïnteresseerd en betrokken bij een groot aantal activiteiten, sociaal effectief, doorgaans tevreden met het leven, alleen alledaagse problemen en zorgen Als er symptomen optreden, zijn deze van voorbijgaande aard, te verwachten reacties op psychosociale stress, slechts beperkte hinder in sociale omgang, op het werk of op school Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school, maar functioneert over het algemeen behoorlijk goed, heeft goede interpersoonlijke contacten Matige symptomen OF matige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal functioneren, op het werk of op school Enige vermindering in realiteitsbesef of communicatie OF sterke vermindering op verschillende terreinen, zoals werk of school, gezins- of familierelaties, beoordelingsvermogen, denkvermogen of stemming Gedrag wordt beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen van communicatie of beoordeling OF onvermogen op alle terreinen te functioneren Enig gevaar om zichzelf of anderen te verwonden OF af en toe verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne OF zeer ernstige vermindering van communicatie Blijvend gevaar zichzelf of anderen te verwonden OF blijvend onvermogen de persoonlijke hygiëne te onderhouden OF ernstig suïcidaal gedrag met duidelijke doodsverwachting.. Tabel.5 Voorbeeld DSM-IV-classificatie as code omschrijving I schizofrenie, paranoïde type (hoofddiagnose) misbruik van cannabis II uitgestelde diagnose op as II (kenmerken van een sociale persoonlijkheidsstoornis) III IV geen actuele somatische problematiek geen vaste woonplaats, geen daginvulling, geen inkomsten, beperkt sociaal netwerk V huidige GAF-score: 55

17 .8 Bijlage.1 Overzicht psychische functies status mentalis Bijlage.1 Overzicht psychische functies status mentalis hoofdgroepen subgroepen psychische functies eerste indrukken - uiterlijk - contact en houding - klachtenpresentatie - gevoelens en reacties bij de onderzoeker cognitieve functies bewustzijn, aandacht en oriëntatie - bewustzijn - aandacht - concentratie - oriëntatie geheugen - kortetermijngeheugen - langetermijngeheugen intellectuele functies - oordeelsvorming - ziekte-inzicht - abstractievermogen - executieve functies - intelligentie - taal - rekenen waarneming - voorstelling - waarneming - zelfwaarneming denken - vorm - inhoud affectieve functies stemming en affect - stemming - affect somatische klachten en verschijnselen - somatische symptomen van stemmingsstoornissen - somatische angstequivalenten - pseudoneurologische symptomen - overige somatisch niet (geheel) verklaarbare klachten conatieve functies psychomotoriek - algemeen - mimiek en gestiek - spraak motivatie en gedrag - motivatie en gedrag persoonlijkheid - persoonlijkheidstrekken - copingstijl - afweermechanismen Bron: Hengeveld, W.M. en W.J. Schudel, Het psychiatrisch onderzoek. De Tijdstroom, Utrecht, e druk 2007, pagina 22.

18 88 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek. 9 Bijlage.2 De meest opvallende persoonlijkheidstrekken persoonlijkheidsstoornis paranoïde schizotypische kenmerken van de patiënt cluster a defect in hechten en vertrouwen, vreemde en excentrieke gedragingen; moeite relaties met anderen aan te gaan schizoïde wantrouwend, achterdochtig, weinig tot niet mededeelzaam, snel geprikkeld, snel gekwetst, overgevoelig voor kritiek kil, afstandelijk, vlak affect excentriek uiterlijk, zonderling gedrag, angstig, inadequaat of vlak affect, formele denkstoornissen cluster b instabiliteit, grilligheid, snel wisselen in gedrag, extravert, dramatische, emotionele of onvoorspelbare gedragingen antisociale borderline theatrale narcistische cluster c introvert, angstig, kwetsbaar ontwijkende afhankelijke obsessief-compulsieve onbetrouwbaar, leugenachtig, impulsief, prikkelbaar, agressief, nauwelijks corrigeerbaar gedrag; lijdt zelf niet, maar doet anderen lijden labiel affect, impulsief, onbeheerst, overmatig idealiserend of afwijzend, dissociatieve verschijnselen, stabiel in instabiliteit ongepast verleidelijk of uitdagend, snel wisselend, oppervlakkig, zelfdramatiserend en overdreven affect, uiterlijk vertoon, impressionistische manier van spreken, suggestibel arrogant, hooghartig, snel gekrenkt terughoudend, timide, sociaal onhandig, geremd onderdanig, afwachtend, passief, overmatig meegaand detaillistisch, controlerend, star, koppig

19 .10 Bijlage. Psychiatrische meetinstrumenten Bijlage. Psychiatrische meetinstrumenten instrument psychiatrische stoornis afkorting SCL - 90 SCID - I SCAN MINI PANNS BPRS Y-BOCS MMSE BDI HRSD MADRS omschrijving Symptom checklist Structured Clinical interview for DSM - IV disorders Schedule for Clinical Assesment in Neuropsychiatry Mini International Neuropsychiatric Interview Positive And Negative Symptom Scale Brief Psychiatric Rating Scale Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Mini Mental State Examination Beck Depression Inventory Hamilton Rating Scale for Depression Montgomery Asberg Depression Rating Scale zelf-invulvragenlijst voor screening van verschillende groepen van symptomen interview gericht op diagnostiek van breed scala van psychiatrische beelden interview gericht op diagnostiek van breed scala van psychiatrische beelden interview gericht op diagnostiek van breed scala van psychiatrische beelden kort interview gericht op vaststellen van de aard en ernst van schizofreniesymptomen kort interview gericht op vaststellen van de ernst van schizofrenie kort interview gericht op vaststellen van de ernst van de dwangsymptomen (obsessieve compulsieve stoornis) kort interview gericht op screening van dementie zelf-invulvragenlijst gericht op een depressieve stoornis kort interview gericht op vaststellen van de ernst van depressieve stoornis kort interview gericht op vaststellen van de ernst van depressieve stoornis Voor een uitgebreide toelichting op deze en andere meetinstrumenten verwijzen we naar de website

20 90 Hoofdstuk Het psychiatrisch onderzoek.11 Bijlage.4 Psychologische tests onderzoek van soorten onderzoek afkorting omschrijving intelligentie Revisie Amsterdamse kinderintelligentietest Raven Progressive Matrices Wechsler Adult Intelligence Scale Wechsler Adult Intelligence Scale for Children Revised neuropsychologie 15-woordentest persoonlijkheid Groninger intelligentietest Bourdon-Wiersmatest Stroop kleur-woordtest Trail Making Test Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Revised) NEO Personality Inventory Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst voor jongeren Nederlandse verkorte MMPI Symptom Checklist Utrechtse copinglijst Zinnen aanvultest GIT/ verkorte test om intelligentiequotiënt (IQ) te GIT meten RAKIT intelligentietest toegespitst op kinderen en genormeerd naar leeftijd RavenPM WAIS (III) WISC-R 15 WT BWT Stroop TMT MMPI (2) NEO-PI-R NPV NPV-J NVM SCL-90 UCL ZAT non-verbale intelligentietest; geschikt voor allochtone patiënten intelligentietest vanaf 17 jaar intelligentietest voor de leeftijd van 6-16 jaar test die informatie geeft over het vermogen om nieuwe informatie te leren test voor selectieve aandacht en volgehouden aandacht onderzoek naar de selectieve gefocusseerde aandacht aandachtstest bij kinderen met ADHD en patiënten met schizofrenie persoonlijkheidsvragenlijst die inzicht geeft in verschillende psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsstructuur persoonlijkheidstest waarbij de persoonlijkheid wordt beschreven met behulp van vijf dimensies: neuroticisme, extraversie, consciëntieusheid, altruïsme en openheid persoonlijkheidsvragenlijst voor volwassenen persoonlijkheidsvragenlijst voor jongeren; zegt iets over de persoonlijkheidsontwikkeling persoonlijkheidsvragenlijst gebaseerd op de Nederlandse versie van de MMPI inventarisatievragenlijst voor een groot aantal verschillende klachten van psychopathologische aard, kan gebruikt worden voor monitoring van het effect van een behandeling geeft een indruk van de (al dan niet pathologische) manieren waarop de patiënt met grotere en kleinere problemen omgaat geeft inzicht in belangrijke thema s in het denken van de patiënt Bron: L.J.M. van Nimwegen, R.P. van den Brand, S. Dieleman, M.R. Ju. en M.W. Hengeveld (red.) Leidraad psychiatrie. Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

21 Literatuur en websites 91 Literatuur en websites Hengeveld, M.W. & Schudel, W.J. (2007). Het psychiatrisch onderzoek. e, geheel herziene druk. Utrecht: De Tijdstroom. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (200). Richtlijn Psychiatrisch Onderzoek bij Volwassenen. 7 n e t. Nimwegen, L.J.M. van, Brand, R.P. van den, Dielemaan, S., Ju, M.R. & Hengeveld, M.W. (voorzitter red.) (2008). Leidraad psychiatrie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (red.) (2008). Handboek psychopathologie deel 1. 4 e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (red.) (2006). Handboek psychopathologie deel 2. e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.