Conceptrichtlijnherzieningen van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen (in revisie)

Transcriptie

1 Conceptrichtlijnherzieningen van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen (in revisie) De inhoud van deze conceptrichtlijnherzieningen van gedeelten van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen (in revisie) staat onder embargo. Aan de inhoud van deze conceptrichtlijnherzieningen kunnen geen rechten of plichten worden ontleend Copyright. Alle rechten voorbehouden.

2 Het Trimbos-instituut is het landelijk kennisinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg, de verslavingszorg en de maatschappelijke zorg. Het Trimbos-instituut bevordert de kwaliteit van leven door het ontwikkelen en toepassen van kennis over geestelijke gezondheid, verslaving en lichamelijke ziektes die daarmee samenhangen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedt via programma s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is de wetenschappelijke vereniging van huisartsen. De missie van het NHG is het bevorderen van de wetenschappelijk onderbouwde beroepsuitoefening onder meer door kennis uit onderzoek toepasbaar te maken in de huisartsenpraktijk. Voor dit doel ontwikkelt het NHG: standaarden, standpunten, samenwerkingsafspraken en richtlijnen. Daarnaast ontwikkelt het NHG scholings- en accrediteringsprogramma s. Het NHG participeert ook in samenwerkingsinitiatieven zoals Steunpunt diabeteszorg, het platform voor informatie-uitwisseling over diabeteszorg en Netwerk Eerstelijns Organisaties, samenwerkingsverband van eerstelijns beroepsorganisaties voor de afstemming en samenwerking van het kwaliteitsbeleid in de eerste lijn. Het Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV) is een onafhankelijk kenniscentrum dat zich richt op kwaliteitsverbetering van de zorg door de beroepsuitoefening van verpleegkundigen en verzorgenden te versterken. Daartoe verzamelt het LEVV kennis uit wetenschap en praktijk en maakt die toepasbaar in het dagelijks werk. Hiermee wil het LEVV bijdragen aan een efficiëntere en betere zorg voor de patiënt. Pagina 2 van 100

3 Conceptrichtlijnherzieningen van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen (in revisie) De inhoud van deze conceptrichtlijnherzieningen van gedeelten van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen (in revisie) staat onder embargo. Aan de inhoud van deze conceptrichtlijnherzieningen kunnen geen rechten of plichten worden ontleend Copyright. Alle rechten voorbehouden. Pagina 3 van 100

4 Initiatief Richtlijnconsortium Nederland Projectgroep Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, projectleider, Trimbos-instituut Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap Drs. H. in den Bosch, adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging In samenwerking met Angst Dwang en Fobie stichting Depressie centrum van het Fonds psychische gezondheid Commissie Cliëntenparticipatie in de GGZ Federatie Vaktherapeutische Beroepen Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands Instituut van Psychologen Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk werkers Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Phorza, beroepsorganisatie voor professionals in de sociaal-pedagogische hulpverlening Verplegenden & Verzorgenden Nederland Met ondersteuning van Trimbos-instituut Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO NHG LEVV Financiering Deze conceptrichtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma KKCZ. Colofon Conceptrichtlijnherzieningen van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen (in revisie) 2008 Copyright. Alle rechten voorbehouden. Pagina 4 van 100

5 Samenstelling van de Kerngroep Prof. dr. T. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (voorzitter) Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris) Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging van Psychiatrie Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging van Psychiatrie Samenstelling van de Werkgroep Prof. dr. T. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (voorzitter) Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris) Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid Dhr. O. Glas, Federatie Vaktherapeutische Beroepen Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging van Psychiatrie Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging van Psychiatrie Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging van Psychiatrie Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Pagina 5 van 100

6 Pagina 6 van 100

7 Inhoudsopgave p. Algemene inleiding 8 Update: Basisinterventies 14 Update: Psychofarmaca 21 Update: Psychologische/psychotherapeutische interventies 48 Update: Simultane combinatiebehandeling 66 Gender 72 Update: Verpleegkundige interventies 76 Ervaringen van patiënten met depressie 83 Algoritmes depressie 85 Appendix 1: Systematische literatuursearch 98 Pagina 7 van 100

8 Algemene inleiding De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is in revisie. Met de voorliggende conceptrichtlijnherzieningen worden betreffende tekstgedeelten in de huidige richtlijn geactualiseerd en aangevuld. De beoogde richtlijnherzieningen zullen worden geïntegreerd in de huidige Multidisciplinaire richtlijn Depressie (in revisie). Richtlijn depressie is aan revisie toe Om van praktische waarde te zijn dienen klinische richtlijnen regelmatig te worden beoordeeld op actualiteit. De vraag daarbij is of de huidige richtlijnaanbevelingen nog geldig zijn en of er nieuwe kwesties zijn die aandacht verdienen. De huidige multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie is gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur tot 2001 en mist in de onderbouwing een aantal belangrijke recente studies op het gebied van farmacotherapeutische behandeling en gesprekstherapie. Nieuwe gezichtspunten en ontwikkelingen in het veld rechtvaardigen de revisie van de Multidisciplinaire richtlijn voor Depressie. Levende richtlijnen Het up-to-date houden van richtlijnen op continue basis duiden we aan met het begrip levende richtlijnen. Goedbeschouwd is het meer dan dat. Beoogd wordt dat richtlijnen 'leven' bij professionals, dat kennis uit richtlijnen gebruikt wordt door behandelaars, dat er terugkoppeling plaatsvindt over toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk en dat de richtlijnen op grond hiervan op continue basis worden herzien, zodat er voor professionals en patiënten een steeds actueel, hanteerbaar en werkzaam beslissingsondersteunend instrument voorhanden is. Met de onderhavige richtlijnrevisie willen de Projectgroep en de Kerngroep de aanzet geven voor levende richtlijnen. Methodiek van richtlijnontwikkeling en herziening Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening wordt de EBROmethode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook wordt het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling GGZ Om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren wordt meer en meer gewerkt volgens richtlijnen. In Nederland werd na een landelijke werkconferentie in 1999 de Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling GGZ geïnstalleerd en sindsdien wordt op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) samengewerkt om te komen tot betere richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Hierbij zijn vele beroepsgroepen betrokken en vanzelfsprekend ook cliënten- en familieorganisaties. In 2005 is de Pagina 8 van 100

9 Multidisciplinaire richtlijn Depressie tot stand gekomen, onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Het Trimbos-instituut en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, als leden van het Richtlijnconsortium Nederland, startten in opdracht van ZonMw het project Herziening en doorontwikkeling van de Multidisciplinaire Richtlijnen Angststoornissen en Depressie. Het project wordt samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV) uitgevoerd binnen de tweede fase van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) en is een van drie pilotprojecten over ontwikkeling, toepassing en evaluatie van innovatieve elementen binnen multidisciplinaire richtlijnontwikkeling van het Richtlijnconsortium Nederland, waarin onder andere Trimbosinstituut, CBO, NHG, LEVV, NVvP, V&VN, NVTAG en KWAZO zijn vertegenwoordigd. Dit pilotproject sluit aan bij het streven van ZonMw en het Richtlijnconsortium Nederland naar vernieuwde multidisciplinaire richtlijnontwikkeling. Doel van richtlijnontwikkeling Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (in revisie) is te zien als een moederrichtlijn : een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen. Fasen in het zorgproces De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (in revisie) beschrijft de samenhang en interactie tussen de verschillende beroepsgroepen en tussen opeenvolgende fasen in het zorgproces. De richtlijn is bedoeld voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressie. Er worden verschillende fasen onderscheiden in het zorgproces. Deze fasen lopen van herkenning tot nazorg en kunnen in de eerste, tweede en derde lijn plaatsvinden. Dit betekent dat verschillende disciplines in deze fasen betrokken kunnen zijn bij het zorgproces. Toepassing van de richtlijn Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (in revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze conceptrichtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid Pagina 9 van 100

10 van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Patiëntenperspectief Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (in revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar onderbouwde aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De aanbevelingen in een richtlijn zijn gericht op het verlenen van optimale zorg zoals die voor ongeveer 80% van de relevante categorie patiënten van toepassing zou kunnen zijn. Zorgverleners kunnen op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van een richtlijn. Als de situatie van de patiënt dat vereist, is afwijken van richtlijnen noodzakelijk. Als van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit wel beargumenteerd en gedocumenteerd worden. Knelpunten Bij deze gedeeltelijke herzieningen van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie is uitgegaan van knelpunten in de zorg en knelpunten in de bruikbaarheid van de aanbevelingen. Deze knelpunten resulteerden in uitgangsvragen die gebruikt worden bij de revisie van de richtlijn. De knelpunten zijn geïnventariseerd op basis van veldraadpleging over de huidige richtlijn, praktijkervaringen in de Doorbraak-implementatieprojecten en prioriteiten die werden aangeven door ZonMw. Op basis van de volgende rubricering zijn knelpunten geïnventariseerd: 1. Bewezen effectiviteit van farmacotherapie/psychotherapie/ combinatiebehandeling 2. Culturele diversiteit 3. Gender (sexe-specificiteit) 4. Stepped care 5. Chroniciteit 6. Taakdelegatie en consultatie 7. Co-morbiditeit 8. Crisis (suïcide, psychose) 9. Diagnostiek 10. Arbeid en functioneren Geprioriteerd voor de huidige ronde van richtlijnherziening zijn de eerste vier knelpunten, waarbij culturele diversiteit wordt uitgewerkt voor angststoornissen en gender voor depressie. Nadat hiervoor extra financiering werd verworven is hieraan het knelpunt rondom arbeid en functioneren toegevoegd en deelproject Arbeid en functioneren is thans in uitvoering. Conceptrichtlijnherzieningen op het gebied van knelpunten in arbeid en functioneren worden in een later stadium ter becommentariëring voorgelegd. Pagina 10 van 100

11 Uitgangsvragen Voor het opstellen van deze conceptrichtlijnherzieningen zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze uitgangsvragen zijn naar de mening van de Projectgroep en de Kerngroep een zo goed mogelijke weergave van de geprioriteerde huidige knelpunten binnen de zorg voor patiënten met een depressieve stoornis. Ad 1. Bewezen effectiviteit van farmacotherapie/psychotherapie/combinatiebehandeling van farmacotherapie en psychotherapie en ad 4. Stepped care: Op welke wijze dienen interventies (minimale interventies, psychofarmaca, psychotherapie, combinatiebehandeling) ingezet te worden voor de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek? Ad 2. Gender Op welke wijze dient de hulpverlener rekening te houden met gender bij behandeling van patiënten met een depressie? Samenstelling Kerngroep, Werkgroep en Klankbordgroep De Werkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Werkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Werkgroep. Daarnaast is een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Werkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening. Ook is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, scholen en academische achtergronden. De Werkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Werkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij. Werkwijze Kerngroep, (voltallige) Werkgroep en Projectgroep De Kerngroep werkte gedurende 10 maanden aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werken aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteren, beoordelen en wegen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van aanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te Pagina 11 van 100

12 maken voor commentaar van de voltallige Werkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Werkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Werkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseren de Kerngroep en voltallige Werkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenen commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. Samenvatting van de literatuur De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni Voor de gehanteerde zoekstrategie wordt verwezen naar appendix 1. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje overige overwegingen. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Werkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Pagina 12 van 100

13 Tabel 1.1 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. B C Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole onderzoek, cohortonderzoek) Niet-vergelijkend onderzoek Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek D Mening van deskundigen * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies. Niveau van conclusie Conclusie gebaseerd op 1 2 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Handleiding voor werkgroepleden, januari 2006 Pagina 13 van 100

14 Update: Basisinterventies Uitgangsvraag Op welke wijze dienen basis (niet-specifieke) interventies ingezet te worden voor de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek? Inleiding Onder (niet specifieke) basisinterventies wordt verstaan a) psycho-educatie, b) activerende begeleiding, c) exposure bij (co-morbide) depressie, en d) zelfmanagement, al of niet met begeleiding. Bij de lichtste depressieve stoornissen ligt de nadruk erop de patiënt vooral de klachten onder ogen te laten zien zodat die diens levensproblemen aan gaat pakken. Voor een patiënt met een depressieve stoornis begint het hulpverleningstraject meestal bij de huisarts of de eerstelijnspsycholoog. De rol van de huisarts is in eerste instantie meestal het beoordelen van de a priori lage waarschijnlijkheid dat de depressieve klachten een somatische achtergrond hebben, dan wel of dat valt uit te sluiten (van Marwijk et al, NHG-Standaard Depressieve stoornis, 2003). De afgelopen deccenia is er veel gediscussieerd over mogelijke onderdiagnostiek en onderbehandeling van depressies in de huisartspraktijk. Sinds enige jaren wordt gewaarschuwd voor overdiagnostiek en overbehandeling. Het is belangrijk om mogelijke levensproblemen (behorend tot de normale ervaringen), overspanning, aanpassingsstoornissen en rouwproblemen goed te onderscheiden van depressieve stoornissen. De begeleiding van de depressieve patiënt berust daarna bij huisarts of eerstelijnspsycholoog nog onvoldoende uitgekristalliseerd die we verder (depressie)zorgmanager noemen. De meeste depressieve patiënten hebben overigens in eerste instantie vooral behoefte aan generieke gesprekken (van Schaik, 2003). De zorgmanager zorgt voor een functionele werkrelatie met de depressieve patiënt. De zorgmanager exploreert eerst de aard van de emotionele klachten, en de ideeën die de patiënt heeft over de achtergronden of de betekenis ervan. Daarna bespreekt de zorgmanager de effecten van de klachten op het functioneren, en de verwachtingen die de patiënt heeft ten aanzien van de zorg (Stewart, 2003). Het kan behulpzaam zijn om om klachten wijzend op een depressieve stoornis op te sporen en te kwantificeren (met bijvoorbeeld de Patient Health Questionnaire (PHQ) of de Vier Dimensionele Klachtenlijst (4DKL) (Terluin et al 2006). Daarna benoemt de zorgmanager de klachten als depressief, rekening houdend met bijvoorbeeld nonverbale signalen van de patiënt. De vraag is dan of de patient deze werkhypothese herkent. Is de patiënt het eens met de werkhypothese/diagnose depressie, dan krijgt deze uitleg met NHG-patiëntenbrief en het verzoek het materiaal thuis te bespreken. Daarna volgt ten minste Pagina 14 van 100

15 een aanbod voor een vervolggesprek met de zorgmanager binnen vier weken. De zorgmanager bespreekt nu het concrete behandeldoel: het betekenisvol verminderen van de klachten. Daarna bespreekt de zorgmanager welke opties haar daarvoor open staan (zie onder). Als de patiënt de klachten niet als depressief herkent, volgt in ieder geval een aanbod voor controle na 2-4 weken. De zorgmanager geeft de patiënt in ieder geval ook een patiënt informatiebrief mee over depressieve klachten en stoornissen (NHG) om thuis na te lezen en te bespreken met anderen. Bij (lichte) depressie kan de patiënt de klachten bagatelliseren, deels vanuit de anhedonie. Het is van belang dat de zorgmanager hierin niet te veel mee gaat in dit vaker voorkomende patroon bij depressieve patiënten. Er is een behandelcontract: de patiënt gaf aan snel van de klachten af te willen. De zorgmanager legt uit dat de patiënt toestemming geeft om alles in het werk te zetten om te zorgen dat deze het behandeldoel haalt (tijdscontingente klachtreductie). Dat houdt bijvoorbeeld in dat gebeld wordt waar de patiënt blijft als hij of zij niet verschijnt op controleafspraken of de antidepressiva niet ophaalt bij de apotheek (Gensichen, J, Case management, 2003). Het behandelcontract houdt bovendien in dat de zorgmanager de patiënt steunt om de praktische problemen op bijvoorbeeld het werk ( te druk ) of in diens relatie, op te lossen. De zorgmanager versterkt daarbij vooral goede (nietdepressogene) keuzes die een patiënt maakt om te herstellen en complimenteert zo veel mogelijk. De patiënt heeft dan allerlei opties die eventueel gecombineerd kunnen worden. Algoritme behandeling depressieve stoornis (eerste stappen) 1. Bespreking/bepaling ernst depressie; matig ernstig, ernstig 2. Is er een behandelcontract? Ja: zie stoornis. Nee: vervolgconsult aanbieden. 3. Bij co-morbide angststoornis: volg algoritme angststoornissen Matig ernstige depressie: 1. Psycho-educatie in eerste gesprekken met zorgmanager of in meer therapeutisch vorm (zie onder) 2. Activity scheduling (idem): activering, leuke dingen doen (Cuijpers, 2007) 3. (Guided) self help: zelf-management (zie bibliotherapie hieronder), via internet, of met ander materiaal, met of zonder begeleiding 4. Problem solving treatment (zormanager/praktijkondersteuner GGZ/SPV) 5. Running/lichamelijke activiteit (idem, bijvoorbeeld onder begeleiding fysiotherapie) 6. Afwachten/herbeoordelen met ten minste twee klachtgerichte controles na 4 en 8 weken (Spijker, 2003) 7. Antidepressiva door huisarts. 8. Verwijzing naar psycholoog (bijvoorbeeld als er een patroon in de levenslijn zit), maatschappelijk werkende (als sociale problemen meer op de voorgrond staan) of psychiater (bij onvoldoend herstel). Indien een matige ernstige depressie langer dan half jaar duurt dan over op algoritme: Ernstige depressie 1. Keuze psychotherapie of medicamenteus Pagina 15 van 100

16 2. Als er sprake is van suicidaliteit is sowieso meestal intensievere begeleiding (en verwijzing) nodig. 3. Bij keuze psychotherapie: CGT of ITP (problem solving therapy ipv problem solving treament) 4. Bij keuze medicamenteus: TCA of SSRI Bibliotherapie/zelfhulp, psycho-educatie en Problem Solving Treatment Inleiding Bibliotherapie/zelfhulp is een vorm van een gestandaardiseerde behandeling waarbij geen of slechts minimale begeleiding wordt gegeven door een professional. De behandeling staat op schrift, of op geluidsband/videoband of iets dergelijks en de patiënt werkt deze zelfstandig door. Er is ook een meer formele vorm van psycho-educatie (cursus in de put, uit de put ; cursus omgaan met depressie ). Dat is een sterk gestructureerde behandeling waarbij de begeleiding meestal in cursusvorm plaatsvindt, of binnen een ondersteuningsstructuur (groepsgewijze of individueel). Naast deze twee is ook nog Problem Solving Treatment beschikbaar, een op cognitief gedragstherapeutische principe gebaseerde interventie die patiënten zelfstandig leert problemen op te lossen. Bibliotherapie en psycho-educatie zijn niet altijd goed van elkaar te scheiden. Vaak zijn de interventies in de onderzoeken niet duidelijk omschreven en als dat wel zo is, dan bevatten ze vaak overlappende activiteiten. Hieronder worden de twee interventies los van elkaar besproken, voor zover het onderscheid te maken was. In de conclusie worden ze weer samengenomen. Samenvatting van de literatuur Bibliotherapie Er zijn afgelopen jaren verschillende meta-analyses gepubliceerd over bibliotherapie (Scogin e.a., 1990 (40 onderzoeken); Gould & Clum, 1993 (40 onderzoeken); Marss, 1995 (5 onderzoeken); Cuijpers, 1997 (6 onderzoeken)). Hierbij zijn onderzoeken beoordeeld waarin bibliotherapie de belangrijkste interventie was. Vaak vond bibliotherapie plaats met een minimale ondersteuning, bijvoorbeeld een wekelijks kort contact over de voortgang (hier gaat het al meer op psycho-educatie lijken). In de meeste onderzoeken vonden vergelijkingen plaats met therapeutische behandelingen en met controlegroepen. Na 1997 zijn er nog 5 onderzoeken verricht over bibliotherapie bij depressie (Bowman e.a., 1995; Jamison & Scogin, 1995; Landreville & Bissonnette, 1996; Holdsworth e.a., 1997; Ackerson e.a., 1998). De uitkomsten van deze onderzoeken wijken niet af van de eerdere meta-analyses. Ook literatuuronderzoek van den Boer, e.a. (2004) wijst uit dat bibliotherapie effectiever is dan wachtlijst behandeling, maar de effecten op zich zelf zijn niet erg groot, de gemiddelde effect size voor zelfhulp (vooral bibliotherapie) vs. controle condities was 0,84 (95% BI: 0,59 0,96). De auteur benadrukt de rol die paraprofessionals kunnen spelen bij het verbeteren van de effectiviteit van self help programma s. Christensen en haar medewerkers (Christensen, e.a., 2004a; Christensen, e.a., 2004b; Christensen, e.a., 2006a; Christensen, e.a., 2006b; Griffiths, e.a., 2004) ontwikkelden een online programma voor depressie op Pagina 16 van 100

17 internet en vonden dat de toevoeging van dit programma aan een individuele of groepsbehandeling met CGT een gunstig effect had, maar het programma op zich, zonder CGT hadden ze echter een beperkt effect. Uit de onderzoeken blijkt ten minste dat internet programma s kunnen worden ontwikkeld die de positieve resultaten van een gangbare behandeling kunnen versterken. De werkgroep acht het de moeite waard om zulke programma s ook voor het Nederlandse taalgebied beschikbaar te maken. Conclusies Niveau 2 Het is aannemelijk dat bibliotherapie (zelfhulp), effectief is, eventueel met minimale ondersteuning, bij unipolaire depressies, vaak net zo effectief als individuele of groepstherapie. Voor zover in de verschillende studies ook ander dan geschreven materiaal is beoordeeld, dan gold ook daarvoor dat ze minstens zulke positieve effecten hadden als geschreven materiaal. Over de interpretatie van de effecten bestaan twijfels die vooral te maken hebben met de wijze van selecteren van respondenten. Vaak melden mensen zichzelf aan, waardoor een zekere motivatie aanwezig is; vaak ook beoordelen mensen zelf of ze depressief zijn aan de hand van een ingevulde lijst. De uitkomsten van deze zelfdiagnose instrumenten is niet zondermeer betrouwbaar. Internet programma s hebben een positief effect op individuele of groepstherapieën. Over de effecten van Internet therapieën op zich, als monotherapie, zijn de meningen niet eensluidend. A2 Christensen H. et al 2006c Psychoeducatie Cuijpers heeft een meta-analyse (bestaande uit 20 onderzoeken) verricht naar het effect van een omgaan-met-depressie-cursus bij unipolaire depressies (Cuijpers, 1998). De cursus is sterk gestructureerd en het leren van vaardigheden staat centraal. De cursusleider heeft meer de rol van docent dan van therapeut. De meta-analyse laat zien dat de cursus effectief is bij depressies, hoewel er ook hier weer twijfels zijn over de betrouwbaarheid van onder meer de diagnose. De meeste bestudeerde onderzoeken stellen de DSM-criteria niet als maat. Rokke e.a. (2000) hebben twee soorten groepspsycho-educatie vergeleken: mondelinge overdracht van theoretische informatie plus interactie, en informatie gericht op zelfmanagement plus interactie. Onder invloed van beide interventies verbeterde de depressie significant meer dan bij de controlegroep. Tussen de beide benaderingen was geen significant verschil. Wegens de kleine onderzoeksgroepen is de generaliseerbaarheid van de uitkomsten beperkt. Problem Solving Therapy Pagina 17 van 100

18 Van een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gespreksmodel dat oplossingsvaardigheden van patiënten met een depressie vergroot, de Problem Solving Therapy (PST), is de werkzaamheid ruim voldoende aangetoond (Barrett ; Dowrick e.a. 2000; Mynors-Wallis ; Unutzer e.a. 2002; Wilkinson e.a. 1994; Williams e.a. 2000). De effectiviteit van deze op concreet gedrag gebaseerde kortdurende PST is voor de Nederlandse eerste lijn veelbelovend. PST is gemakkelijk te leren, vergt vijf gesprekken en valt ook goed in een stepped-care-model te combineren met andere vormen van behandeling. Conclusies Niveau 1 Niveau 3 Niveau 3 Het is aangetoond dat Problem Solving Treatment (PST) werkt bij depressie. PST is een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gespreksmodel voor de eerste lijn dat de oplossingsvaardigheden van patiënten met een lichte depressie vergroot. PST is ook goed in een stepped-care-model te combineren met andere vormen van behandeling. Het is waarschijnlijk dat bibliotherapie/zelfhulp, op schrift dan wel audiovisueel aangeboden, en psychoeducatie zinvolle interventies zijn bij mensen met een depressieve stoornis. Het is waarschijnlijk dat internet zelfhulp programma s op zich een gering effect hebben maar zijn wel nuttig als ondersteuning van individuele en groepstherapie en kunnen het aantal benodigde sessies reduceren. A2 Christensen, H, et al (2006) Overige overwegingen In ieder geval kan gesteld worden dat in het kader van de WGBO het noodzakelijk is dat mensen dusdanig geïnformeerd zijn over hun aandoening dat zij weloverwogen beslissingen kunnen nemen over/in kunnen stemmen met de aanpak ervan. Dit maakt een vorm van psycho-educatie in alle gevallen noodzakelijk. Aanbevelingen Het is de mening van de werkgroep dat het zinvol is om met (eventueel groepsgewijze) bibliotherapie/ psychoeducatie te starten, als mensen zich bij de hulpverlening aanmelden met een depressie. Het is de mening van de werkgroep dat een andere behandelvorm overwogen moet worden als na een periode van 6 weken geen, of onvoldoende effect van de interventie blijkt. Pagina 18 van 100

19 Het de mening van de werkgroep dat het verstandig is bibliotherapie/ psychoeducatie te ondersteunen door een lichte vorm van, al dan niet groepsgewijze, begeleiding. De werkgroep beveelt ontwikkeling van ondersteunende therapieprogramma s op internet aan. Het is de mening van de werkgroep dat het zinvol is om over te stappen op een andere vorm van behandelen, te weten cognitieve gedragstherapie en/of medicatie als mensen eerder bibliotherapie/ psycho-educatie ontvingen met onvoldoende resultaat. Het is de mening van de werkgroep dat dit ook het geval is bij patiënten die niet speciaal gemotiveerd of te motiveren zijn voor bibliotherapie / psychoeducatie. De werkzaamheid van de op concreet gedrag gebaseerde kortdurende Problem Solving Therapy (PST) is aangetoond. Dit is een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gespreksmodel dat oplossingsvaardigheden van patiënten met een depressie vergroot. De effectiviteit voor de Nederlandse eerste lijn is veelbelovend. De PST valt ook goed in een stepped-care-model te combineren met andere vormen van behandeling. Literatuur Ackerson, J., Scogin, F., McKendree-Smith, N., e.a. (1998). Cognitive bibliotherapy for mild and moderate adolescent depressive symptomatology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Barrett, J.E., e.a. (2001). Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized trial in patients aged 18 to 59 years. Journal of Family Practice, 50, Barrett, J.E., Williams, J.W. Jr., Oxman, T.E., e.a. (1999). The treatment effectiveness project. A comparison of the effectiveness of paroxetine, problem-solving therapy, and placebo in the treatment of minor depression and dysthymia in primary care patients: background and research plan. Gen Hosp Psychiatry 1999;21: Boer, P.C.A.M. den, Wiersma, D., Bosch, R.J. van den (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine,, 34, Bowman, D., Scogin, F., & Lyrene, (1995). The efficacy of self-examination therapy and cognitive bibliotherapy in the treatment of mild to moderate depression. Psychotherapy Research, 5, Christensen, H.,Griffiths, K.M., Britliffe, A.E., Groves, C. (2004). A comparison of changes in anxiety and depression symptoms of spontaneous users and trial participants of a cognitive behaviour website. Journal of medical Internet Reseearch,6,e46.doi: /jmir.6.4.e46. Christensen, H., Griffiths, K.,Groves, C.,Korten, A. (2006a) Free range users and hit wonders: community users of an internet-based cognitive behavour therapy program. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,40, Christensen, H.,Leach, L.S.,Barney,L.,Mackinnon, A.J., Griffiths, K.M. ((2006b). The effect of web based depression interventions on self reported help seeking: a randomized controil trial. BMC Psychiatry,6, 13. Christensen, H., Griffiths, K.M., Mackinnon, A.J., Brittliffe, K. (2006c). Online randomized controltrial of brief and full cognitive behaviour therapy for depression. Psychological Medicine, 36, Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression. J. Behav Ther Exp Psychiatry, 28, Cuijpers, P. (1998). A psycho-educational approach to the treatment of depression; a meta-analysis of Lewinsohn s Coping with Depression course. Behavourial Therapy, 29, Cuijpers, P. (2000). In de put, uit de put; effecten en effectpredictoren van een cursus omgaan met depressie. Huisarts en Wetenschap, 43, Cuijpers, P., Tiemens, B., & Willemse, G. (2001). Minimal contact psychotherapy for depression (Protocol for a Pagina 19 van 100

20 Cochrane Review). Cochrane Library, 2. Oxford: Oxford Update Software. Gould, R.A., & Clum, G.A. (1993). A meta-analysis of self-help treatment approaches. Clinical Psychology Review, 133, Dowrick, e.a. (2000). Problem solving treatment and group psychoeducation for depression: multicentre randomised controlled trial. British Medical Journal, 321, Griffiths, K.M., Christensen, H., Jorm, A.F.,Evans, K., Groves, C. (2004). Effetc of web-based depression literacy and cognitive behaviour therapy interventions on stigmatising attitudes to depression. British Journal of Psychiatry, 185, Holdsworth, N., Paxton, R. Seidel S., e.a. (1996). Parallel evaluations of new guidance materials for anxiety and depression in primary care. Journal of Mental Health UK, 5, Jamison, C., & Scogin, F. (1995). The outcome of cognitive bibliotherapy with depressed adults. Journal of Consulting and Clinicsl Psychology, 63, Landreville, P., & Bissonnette, L. (1997). Effects of Cognitive Bibliotherapy for Depressed Older Adults with a Disability. Clinical Gerontologist, 17, Marss, R.W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23, Mynors-Wallis, L.M. (1996). Problem Solving Treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. Int J Psychiatry in Medicine, 26, Mynors-Wallis, L.M., Gath, D.H., Day, A., e.a. (2000). Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care. British Medical Journal, 320, Mynors-Wallis, L.M., Gath, D.H., Lloyd-Thomas, A.R., e.a. (1995). Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. British Medical Journal, 310, Rokke, P.D., J.A. Tomhave, J.A., & Jocic, Z. (2000). Self-Management Therapy and Educational Group Therapy for Depressed Elders. Cognitive Therapy and Research, 24, Scogin, F., Bynum, J., Stephens, G., e.a. (1990). Efficacy of self-administered treatment programs: meta-analytic review. Professional Psychology, Research and Practice, 21, Schaik, D.J.F. van, van Marwijk, H.W.J., van der Windt, D.A.W.M, e.a. (2002). De effectiviteit van psychotherapie toegepast bij patiënten met een depressieve stoornis in de eerste lijn. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, Terluin B, van Marwijk HW, Ader HJ, de Vet HC, Penninx BW, Hermens ML et al. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006; 6:34. Unutzer, J., Katon, W., Callahan, C.M., e.a. (2002). Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA, 288, Wilkinson, P., & Mynors-Wallis, L.M. (1994). Problem-Solving Therapy in the treatment of unexplained physical symptoms in primary care; a preliminary study. Journal of Psychosomatic Research, 38, Williams, J.W. Jr., Barrett, J., Oxman, T., e.a. (2000). Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: A randomized controlled trial in older adults. JAMA, 284, Pagina 20 van 100

21 Update: Psychofarmaca Uitgangsvraag Op welke wijze dient psychofarmaca ingezet te worden voor de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek? Indicatie voor behandeling met antidepressiva Samenvatting van de literatuur Alle in Nederland geregistreerde antidepressiva zijn werkzaam bij de depressieve stoornis, zij het dat de werkzaamheid ten opzichte van placebo beperkt is (Bijl & Verhoeven, 2002). Globaal leiden antidepressiva bij 50-55% van alle patiënten met een depressieve stoornis tot respons (een vermindering van de ernst van de depressie van ten minste 50%, gemeten met een depressieschaal, en binnen 4-6 weken), vergeleken met een respons op placebo bij 30-35%. Deze percentages gelden zowel voor patiënten die in de GGZ behandeld worden als voor patiënten in de eerste lijn (Williams e.a., 2000). Antidepressiva zijn vooral effectiever dan placebo bij patiënten met meer ernstige vormen van de depressieve stoornis, zoals de depressieve stoornis met melancholische kenmerken (Peselow e.a., 1992; Moleman, 1998) en de depressieve stoornis met psychotische kenmerken (zie Biologische behandelingsmogelijkheden bij een psychotische depressie). Tevens zijn enkele antidepressiva werkzaam gebleken bij de dysthyme stoornis (zie Antidepressiva bij de behandeling van de dysthyme stoornis). Bij de depressieve stoornis kan overigens ook verbetering verwacht worden van andere therapievormen, zoals begeleidende gesprekken, psychotherapie, lichttherapie, running therapie en elektroconvulsietherapie. De uitkomsten van de Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Study maken duidelijk dat de remissiepercentages bij depressiebehandeling in een naturalistische setting teleurstellend zijn. Van de 2876 patiënten in STAR*D werd 38% in de eerstelijn en 62% in de tweedelijn behandeld en bijna 80% had een chronische of recidiverende depressieve stoornis. De behandeling in de eerste stap van STAR*D met citalopram leverde remissie op (gemeten via de HDRS) van 28% (Trivedi e.a., 2006). Een beperking bij het beoordelen van de effectiviteit van antidepressiva is dat slechts een deel van de studies gepubliceerd wordt. Doordat studies die een superieur effect vinden van antidepressiva ten opzichte van een controleconditie meer kans maken te worden gepubliceerd (publicatiebias), is een te positief beeld ontstaan van de effectiviteit van deze medicamenten bij de depressieve stoornis. Slechts een beperkt deel van de studies met een negatief resultaat of onduidelijke uitkomst wordt gepubliceerd. Uit een recente publicatie in de New England Journal of Medicine blijkt dat, als ook niet gepubliceerde trials meegenomen worden in een meta analyse, de effect grootte van antidepressiva met gemiddeld 32% afneemt (range 11-69%). Het optreden van publicatiebias is niet specifiek voor studies naar de effectiviteit van antidepressiva. Omdat wetenschappelijke tijdschriften eerder geneigd zijn Pagina 21 van 100

22 studies te publiceren waarin een positief effect wordt gevonden voor een bepaalde behandeling, geldt dit probleem vermoedelijk ook voor andere geneesmiddelen en psychotherapeutische interventies. Conclusie Niveau 1 Het is aangetoond dat antidepressiva zijn werkzaam bij de depressieve stoornis. A1 Trivedi e.a., 2006 Aanbevelingen Antidepressiva zijn geïndiceerd bij patiënten met een ernstige episode van de depressieve stoornis, vooral de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken. Aanbevolen wordt om in de eerste maanden na het begin van een eerste, lichte depressieve stoornis te overwegen niet meteen tot een behandeling over te gaan. Dit geldt zowel voor behandeling met antidepressiva als voor psychotherapie. Er moet dan wel voorlichting (en eventueel bibliotherapie) worden gegeven en de werkgroep acht regelmatige controle van de patiënt aangewezen. (zie ook Indicatie voor behandeling en Eerste-stap-behandelingen) Wanneer een lichte (of ook meer ernstige) episode van de depressieve stoornis daarentegen drie of meer maanden bestaat, wordt in elk geval een behandeling aanbevolen: een antidepressivum of psychotherapie. (zie ook Indicatie voor behandeling en Eerste-stapbehandelingen). Wanneer bij patiënten met een depressieve stoornis primair voor een (of meer) andere therapievorm(en) dan een behandeling met een antidepressivum is gekozen en deze niet binnen drie maanden effectief is (zijn), acht de werkgroep een (aanvullende) behandeling met een antidepressivum geïndiceerd. (zie ook Indicatie voor behandeling en Eerste-stapbehandelingen) Bij een behandeling met een antidepressivum hoort een adequate voorlichting en een frequente controle, in het begin zeker om de week. Literatuur Bijl, D., & Verhoeven, W.M.A. (2002). Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Geneesmiddelenbulletin, 36, Moleman, P. (1998). Praktische psychofarmacologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. (A1) Peselow, E.D., Sanfilipo, M.P., Difiglia, C., e.a. (1992). Melancholic/endogenous depression and response to somatic treatment and placebo. American Journal of Psychiatry, 149, Trivedi, M.H., Rush, A.J., Wisniewski, S.R. e.a. (2006). Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry, 163, (A2). Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine Jan 17;358(3): Pagina 22 van 100

23 Williams, J.W., Mulrow, C.D., Chiquette, E., e.a. (2000). A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Annals of Internal Medicine, 132, (A1) Eerstekeuzemiddelen Bij deze vraag spelen diverse factoren mee: naast eventuele verschillen tussen antidepressiva in effectiviteit en in tolerantie, ook verschillen in mogelijkheden om adequaat te behandelen. De antidepressiva kunnen worden onderscheiden in de (klassieke) tricyclische antidepressiva (TCA's), de niet-tricyclische antidepressiva (niet-tca's) en de mono-amineoxidase-(mao)-remmers. Tot de TCA's behoren imipramine en amitriptyline (die de heropname remmen van zowel serotonine als noradrenaline - ofwel gemengde heropnameremmers), clomipramine (dat vooral de heropname remt van serotonine) en nortriptyline (dat selectief de heropname van noradrenaline remt). De belangrijkste representanten van de niet-tca's zijn de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's; citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline), venlafaxine (dat in lage dosering vooral een SSRI is, maar in hoge dosering een gemengde heropnameremmer), mirtazapine (een presynaptische alfa-2-antagonist en serotonine-2-antagonist) en ook trazodon (een serotonineheropnameremmer en serotonine-2-antagonist). De MAO-remmers omvatten de reversibele, selectieve MAO-A-remmer (RIMA) moclobemide en de irreversibele, niet selectieve (klassieke) MAO-remmers tranylcypromine en fenelzine. Deze laatste twee zijn niet in Nederland geregistreerd, maar wel voor te schrijven als orphan drug'. Nieuw verschenen antidepressiva zijn escitalopram (een selectieve serotonineheropnameremmer) en duloxetine (een serotonine en norepinefrine heropname remmer). Recent is ook bupropion (een norepinefrine en dopamine heropnameremmer) voor de nederlandse markt geregistreerd als antidepressivum. De verschillen in werkzaamheid (en effectiviteit) tussen de diverse antidepressiva zijn doorgaans klein. Om statistisch significante verschillen te kunnen aantonen zijn mede daarom in onderzoek aantallen nodig van 500 of meer patiënten. Dergelijke aantallen zijn in geen enkel onderzoek haalbaar. Vragen over verschillen in werkzaamheid zijn daarom alleen te beantwoorden via meta-analyses of systematische reviews van alle gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) met de betreffende antidepressiva. Samenvatting van de literatuur Diverse meta-analyses werden gevonden, waarvan er uiteindelijk 5 werden geselecteerd (Geddes e.a., 2000; Anderson, 2000; Williams e.a., 2000; Anderson, 2001; MacGillivray e.a., 2003). De andere meta-analyses werden terzijde gelegd, omdat deze eerdere publicaties betroffen van dezelfde auteurs van wie later gepubliceerde meta-analyses waren geselecteerd, omdat de meta-analyse ook ongepubliceerde onderzoeken betrof (o.a. Thase e.a., 2001; Smith e.a., 2002; Stahl e.a., 2002), en/of omdat de auteurs financiële banden hadden met de producent van het antidepressivum dat in de meta-analyse werd besproken. Pagina 23 van 100