Parelsnoer: een schat aan informatie. Hoe ziek word je van zitten? Specialist genderdysforie. multitrauma zichtbaar in

Transcriptie

1 is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum 81 JUli 2013 Hoe ziek word je van zitten? Specialist genderdysforie neemt afscheid Klachten multitrauma zichtbaar in de hersenen Parelsnoer: een schat aan informatie

2 02 81, juli 2013, achttiende jaargang inhoud Parelsnoer Alle acht umc s verzamelen patiënteninformatie, bloed en andere biomaterialen voor negen verschillende ziektebeelden. Programmadirecteur van VUmc Jacqueline Dekker: Dit hele initiatief draait om mensen. 08 Nebuline-eiwit: groot en lastig Fysioloog Coen Ottenheijm ontrafelde de functie van dit eiwit dat verantwoordelijk blijkt voor een groep spierziekten. 10 Portret Hoogleraar Peggy Cohen-Kettenis over haar werk als expert genderdysforie. 13 Subspecialisatie Ten koste van de patiënt? Drie reacties in Uitgelicht. 14 Ziekmakend zitgedrag Bewegen is goed voor een mens. Maar wat doet langdurig zitten met de gezondheid van kinderen? Een internationaal en innovatief onderzoek. Colofon is het medischwetenschappelijke tijdschrift van VU medisch centrum. Het verschijnt 4 keer per jaar in een oplage van exemplaren. Redactie Caroline Arps (eindredacteur), Maartje van Boekel, Jim Heirbaut, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee, Petra ter Veer Tekst Hidde Boersma, Rob Buiter, Liesbeth Kuipers, Barbara van Male, Marianne Meijerink, Wilma Mik, Petra ter Veer Beeld Mark van den Brink, GGZ ingeest, Aad Goudappel, Hollandse Hoogte, Maartje Kunen, Harry Meijer, Shutterstock, Universiteitsmuseum Utrecht, VUmc. Coverfoto: Harry Meijer Verder werkten mee Jeroen Geurts, Jos Kooter, Cor Oosterwijk en Marcel Levi interventieradiologie Tumor te lijf met twee lange dunne naalden en 3000 volt. 20 Therapie na kindermishandeling De juiste therapie na multitrauma geeft minder klachten en verbetering in hersenfunctie. 23 Psychiatrie Eén samenhangende academische werkplaats. EN VERDER: 03 Eureka! Mysterieuze zwarte puntjes op de MRI 07 Kort en column 16 Kort en agenda 19 Samenwerking Nieuwe weefsels van lichaamseigen materiaal 22 Kort GGZ ingeest 24 Toen & Nu Rood Opmerkelijk Het gebruik van het geneesmiddel thiopurine door zwangere vrouwen heeft geen negatieve invloed op de latere ontwikkeling van hun kinderen. Dat concluderen onderzoekers van VUmc. Lees meer op pagina 16 Vormgeving Studio Corina van Riel, Amsterdam Druk Deltahage, Den Haag Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) Fax (020) synaps@vumc.nl Adreswijzigingen communicatie@vumc.nl Een selectie van de artikelen uit staat ook op: VU medisch centrum en GGZ ingeest zijn partners. VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): VU medisch centrum. issn: Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Nummer 81

3 03 Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan VUmc. Wie zijn deze mensen en wat hebben ze onderzocht? Jeroen Goos onderzocht de aard en achtergrond van mysterieuze zwarte puntjes op de MRIscans van patiënten met dementie. EUREKA! <tekst Rob Buiter foto Mark van den Brink> Stoppen met roken verkleint de kans op bloedinkjes Die zwarte puntjes op de MRI-scans, wat zijn dat? Het gaat om restjes van hele kleine bloedinkjes, soms minder dan 1 milimeter groot. In 2006 is in het VUmc Alzheimercentrum ontdekt dat mensen met de ziekte van Alzheimer twee keer zoveel van die puntjes op hun hersenscans hebben als gezonde controlepersonen. Dat was het startpunt van mijn onderzoek. Wat heb je ontdekt? Als eerste heb ik gekeken of er een samenhang was met dementie. Mensen met veel meer puntjes op de scan blijken ook dementer. Verder heb ik gekeken of er een verband was met andere MRI-maten. Daaruit bleek dat de puntjes samenhangen met schade aan de wittestof van de hersenen. In een derde lijn van onderzoek vond ik in het hersenvocht een verband tussen het Alzheimer amyloïdeiwit en de puntjes. Meer puntjes betekende meer neerslag van dat eiwit in het brein. Wie schiet er iets op met deze kennis: de wetenschap, de dokter, de patiënt? Op dit moment vooral de wetenschap. Dit onderzoek maakt het verband tussen de microbloedinkjes en de zogenoemde amyloïd angiopathie, een specifieke vaataandoening, duidelijker. Het is nog te vroeg om daar consequenties aan te verbinden voor diagnostiek of behandeling. Toch is uit dit onderzoek ook duidelijk geworden dat er behandelbare risicofactoren bestaan voor de bloedinkjes. Roken is een heel duidelijke. Mensen die nooit hebben gerookt, maar ook mensen die zijn gestopt met roken, hebben minder kans op het ontstaan van nieuwe bloedinkjes. Wat was jouw Eureka!-moment in je onderzoek? Mijn eerste klap was een daalder waard. Al vrij snel in mijn promotietraject stuitte ik op het verband tussen de bloedinkjes en de problemen met het amyloïdeiwit. Alle onderzoeken daarna ondersteunden deze relatie. mensen met veel meer puntjes op de scan blijken dementer Je hebt al een publicatie gehad die niet onopgemerkt is gebleven? Ja, dat was voor mij niet eens per se het spannendste onderzoek. Ik beschreef in die publicatie onder andere het spontane optreden van nieuwe microbloedinkjes bij een groep patiënten met de ziekte van Alzheimer: 6%. Amerikaanse autoriteiten wilden studies van de geneesmiddelenindustrie stopzetten omdat de bloedinkjes een bijwerking waren van een studiemedicijn. Naar aanleiding van mijn publicatie konden de onderzoekers onderbouwen dat niet alle gevonden bloedinkjes berustten op bijwerking. Naam: Jeroen Goos Geboren: Dordrecht, 1979 Opleiding: Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam Promotieonderzoek: Microbleeds in dementia; connecting the dots Datum promotie: 6 februari 2013 Promotor: prof. dr.philip Scheltens en prof. dr. Frederik Barkhof Copromotor: dr. Wiesje van der Flier Ambitie: Het dementieonderzoek gaat tegenwoordig in een sneltreinvaart, dus ik hoop dat ik het naast mijn opleiding tot neuroloog kan blijven bijhouden. Paspoort juli 2013

4 04 In 2007 startten de acht Nederlandse universitaire medische centra met het Parelsnoerinitiatief. Het Parelsnoerinitiatief Op verschillende onderzoeksterreinen delen de umc s niet alleen patiënteninformatie, maar ook bloed en andere biomaterialen. Het is een ware heksentoer om de logistiek in het hele land op orde te krijgen, zegt de programmadirecteur van VUmc, professor Jacqueline Dekker, maar het onderzoek en vooral ook de zorg gaan hier enorm van profiteren. logistieke heksentoer met veelbelovende vooruitzichten <tekst Rob Buiter foto Harry Meijer> W Weet je wel hoeveel werk dit is?! Professor Jacqueline Dekker, hoogleraar diabetesepidemiologie reageert met speelse verontwaardiging op de vraag welke concrete resultaten er nou eigenlijk te melden zijn na de eerste vijf jaren Parelsnoerinitiatief (PSI). Niet alleen hier in VUmc, ook op de andere academische centra zijn ontzettend veel mensen druk om deze samenwerking mogelijk te maken. Het gaat niet alleen om de automatisering van de patiënteninformatie; er is immers nog steeds geen landelijk elektronisch patiëntendossier. Het gaat ook om praktische vragen als op welk moment kan er bloed afgenomen worden? en waar slaan we bloeden andere lichaamsmaterialen op? Er moet toch ergens een fysieke vriezer staan en mensen moeten weten welke buis waar, en onder welke code, is opgeslagen. En nog belangrijker: welke informatie gaan we precies verzamelen? Booming Behalve hoogleraar diabetesepidemiologie is Dekker voor VUmc ook PSIprogrammadirecteur. Dat juist zij als epidemiologe voor die taak werd gevraagd is niet toevallig. Het Parelsnoer was destijds en initiatief van Volgens Dekker wint die behoefte aan aantallen het tegenwoordig ruimschoots van professor Louise Gunning, toen nog bestuursvoorzitter van het AMC en ook de angst om gegevens en daarmee kennis epidemiologe. Want zeker in de epidemiologie geldt de kracht van het getal. Samenwerking in wetenschappelijk onder- en publicatiemacht te delen. Alleen als een onderzoek voldoende statistische power heeft kun je verantwoormiologie. Kijk alleen al naar het samenzoek is booming, niet alleen in de epidede uitspraken doen. Voor goed onderzoek heb je veel patiënten nodig. verschillende grote cohortstudies die je op werken van heel diverse disciplines in de Bijvoorbeeld de patiënten van alle umc s verschillende plaatsen in de wereld hebt. samen. Dit initiatief past in die trend. VUmc-parels: diabetes en neurodegeneratieve ziekten In het Parelsnoerinitiatief verzamelen alle umc s informatie en materiaal voor alle verschillende ziektebeelden, of parels. Op dit moment zijn dat negen verschillende ziektebeelden. De coördinatie voor de individuele parels ligt bij een umc dat gespecialiseerd is in het betreffende ziektebeeld. Zo is VUmc coördinator voor de neurodegeneratieve ziekten, waaronder Alzheimer, en voor de diabetesparel. Professor Jacqueline Dekker, hoogleraar diabetesepidemiologie aan VUmc: Binnen de parel diabetes kijken we nu onder andere naar het vóórkomen van oogproblemen bij mensen met type 2 diabetes. Die problemen zijn de laatste jaren drastisch afgenomen. Maar het vermoeden bestaat dat juist in de lastige patiëntenpopulatie van de academische centra nog wel relatief veel retinopathie te zien is. Met behulp van de database van het Parelsnoer kunnen we dat vermoeden staven, en kunnen we mogelijk ook kijken wat de specifieke risicofactoren zijn voor oogproblemen. Op die manier kunnen we de zorg voor deze patiënten verbeteren, bijvoorbeeld omdat je mensen met een laag risico op oogproblemen niet zo vaak op controle hoeft te laten komen. Nummer 81

5 05 alleen als een onderzoek voldoende statistische power heeft kun je verantwoorde uitspraken doen juli 2013

6 06 Het Parelsnoerinitiatief Vage vragen Het Parelsnoerinitiatief is gestart rond negen ziektebeelden: cerebro-vasculaire accidenten, aangeboren hartafwijkingen, diabetes mellitus, erfelijke darmkanker, inflammatoire darmziekten, leukemie, neurodegeneratieve ziekten, nierfalen en reumatoïde artritis/artrose. Patiënten die zich met een van deze aandoeningen melden in een Nederlands universitair medisch centrum wordt gevraagd of hun klinische informatie en ook relevante biomaterialen zoals bloedmonsters, weefsel of hersenvocht gebruikt mogen worden voor onderzoek naar hun ziekte in de brede zin van het woord. Dat is op zich al vrij bijzonder, zegt Dekker, dat we medewerking vragen aan onderzoek waar nog niet per se een concrete vraag achter zit. Meestal draait onderzoek om heel specifieke vragen. Wat is de waarde van een bepaald experimenteel medicijn voor de behandeling van een ziekte, of welke stof in het bloed zegt iets over het beloop van een aandoening? Binnen de parels van ons snoer kunnen onderzoekers steeds nieuwe vragen stellen waarmee ze de database en de biobank in kunnen duiken. Ondanks die vage onderzoeksvraag doet een overweldigende meerderheid van de patiënten mee, zo stelt Dekker vast. Ruim driekwart van de gevraagde patiënten geeft toestemming om informatie en materiaal op te slaan. Dit zijn in principe ook allemaal mensen die iets onder de leden hebben en dus het belang van goed onderzoek zien. Onder gezonde vrijwilligers is de respons meestal een stuk lager. Privacy Behalve de logistieke inspanning van data- en materiaalverzameling hebben de Parelonderzoekers zich de afgelopen jaren ook gebogen over de vraag wélke informatie ze überhaupt wilden hebben. Dekker: Het lijkt zo makkelijk: als je informatie verzamelt rond mensen met type 2 diabetes, dan kijk je dus onder andere naar bloeddruk, retinopathie of nierfunctie. Maar dan blijkt dat lang niet alle umc s op dezelfde manier naar eventuele oogproblemen van diabetespatiënten kijken, laat staan dat ze op dezelfde manier bloeddrukgegevens verzamelen. Die standaardisatie was een enorme klus. Het is uniek dat clinici landelijk afspraken hebben gemaakt welke gegevens ze verzamelen, het onderzoek op precies dezelfde manier uitvoeren, en dat ook op dezelfde manier registreren. Ook de juridische consequenties van het Parelsnoer vergen de nodige energie, zegt Dekker. Neem alleen al de privacy. De database met klinische informatie moet uiteraard geanonimiseerd zijn. Maar als een onderzoeker op een bepaald risico stuit, dan moet de bijbehorende patiënt nog wel te traceren zijn voor de eigen behandelaar. Mensen hebben ook een informed consent getekend, waarin ze onder andere toestemming Programmadirecteur prof.dr. Jacqueline Dekker: Alles draait om mensen Als hoogleraar diabetesepidemiologie staat Jacqueline Dekker niet dagelijks aan het bed van patiënten. Toch benadrukt zij dat haar werk als programmadirecteur voor het PSI binnen VUmc puur op de patiënt gericht is. Natuurlijk, ik buig mij met een enorm team van collega s over ogenschijnlijk droge vragen, procedureel gedoe. Welke informatie moeten we hoe en waar opslaan? Hoe regel je de IT-infrastructuur? Hoe komt dat buisje bloed op tijd bij het juiste lab? Hoe zorg je dat de juiste onderzoekers bij de juiste data kunnen komen? Maar uiteindelijk draait het om de zorg. We slaan niet alleen getalletjes over de bloeddruk op, maar ook de rapportcijfers van patiënten voor hun kwaliteit van leven. Als je met dat soort cijfers werkt is het niet moeilijk te bedenken dat je met heel relevant onderzoek bezig bent. binnen de parels van ons snoer kunnen onderzoekers steeds nieuwe vragen stellen waarmee ze de database en de biobank in kunnen duiken. geven om op de hoogte te worden gesteld als we in het onderzoek op iets bijzonders stuiten. En omdat er in de toekomst mogelijk ook private partijen zullen meedoen aan het onderzoek is er ook met zorg gekeken naar het intellectueel eigendom van de informatie en de eventuele vondsten die daaruit voortkomen. Dekker beaamt dat de farmaceutische en de biomedische industrie garen kunnen spinnen bij het Parelsnoerinitiatief. Het zou prachtig zijn als hierdoor nieuwe medicijnen ontwikkeld kunnen worden. Maar voorop staat dat de zorg hier veel bij te winnen heeft. Omdat de artsen heel direct betrokken zijn bij het verzamelen van de informatie, ben je er van verzekerd dat er relevante klinische vragen worden gesteld. Ook zal de opgedane kennis rechtstreeks terugvloeien naar de patiënt. Bovendien raken we er zo in de kliniek aan gewend om klinische gegevens in een database te stoppen en te gebruiken, om te kijken hoe goed we ons werk doen. Daardoor wordt het onderzoek makkelijker, beter en goedkoper. Gesubsidieerde vlag De ervaring die we nu met het Parelsnoer opdoen met digitale registratie van klinische gegevens in de praktijk van alledag, kan helpen bij het invoeren van het elektronische patiëntendossier in de umc s, zegt Dekker. Als dit overal is ingevoerd, zal de verzameling van gegevens een stuk eenvoudiger worden. Tot die tijd wordt de dataverzameling nog onder een gesubsidieerde vlag voortgezet. We zijn bovendien al bezig met uitbreiding van ons Parelsnoer, zegt Dekker. In de nabije toekomst zullen endocriene tumoren, ischemische hartziekten, urogenitale tumoren en aandoeningen van de pancreas als vier nieuwe parels aan het snoer worden geregen. En als ook die logistiek eenmaal goed lopen, zal dit snoer nog een heel stuk langer worden. Nummer 81

7 07 Jeroen Geurts is hersenonderzoeker aan VU medisch centrum en directeur van stichting Brein in Beeld (breininbeeld.org). In geeft hij commentaar op (hersen)onderzoek en de vragen die daaruit voortkomen. <foto Mark van den Brink> Kleurrijk VUmc VU medisch centrum heeft te maken met een grote diversiteit aan culturen. Dat geldt voor patiënten, maar ook voor medewerkers en studenten. VUmc wil graag iedereen tot zijn recht laten komen en gebruik maken van ieders culturele kennis en vaardigheden. Dit proces waarbij culturen zich positief met elkaar verbinden heet interculturalisatie. Onlangs verscheen het boekje Kleurrijk VUmc met de initiatieven van VUmc rond interculturalisatie en hoe die bijdragen aan de kwaliteit van de patiëntenzorg, onderwijs, opleidingen en onderzoek. Het boek is te bestellen via Wetenschap is mensenwerk Onlangs publiceerde de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen het rapport Vertrouwen in wetenschap. De conclusies in dat rapport laten zien dat het in de basis wel goed zit met het vertrouwen in de wetenschap. Maar risico's zijn er ook, zoals (te) hoge verwachtingen bij het publiek. Vertrouwen van het publiek in de wetenschap hangt voor een belangrijk deel af van de houding die wetenschappers zelf aannemen. Zij moeten namelijk wel uitleggen hoe wetenschap werkt, waarom er bijvoorbeeld vaak tegenstrijdigheden in wetenschappelijke resultaten zitten. Dát er tegenstrijdigheden zijn, is misschien gek voor de leek, die is opgevoed met het idee dat wetenschap onbetwijfelbare kennis oplevert. Wat het publiek moet weten is dat wetenschappers vooral correlaties laten zien, zo betoogde hoogleraar filosofie Gary Cutting een paar maanden terug in The New York Kort Marathon voor onderzoek kanker Zondag 20 oktober vindt de 38e TCS Amsterdam Marathon plaats. Ook dit jaar is VUmc Cancer Center Amsterdam hét goede doel, met deelnemers de grootste marathon van Nederland. In 2012 werd met dit evenement maar liefst binnengehaald voor extra onderzoek in VUmc CCA. De onderzoekers en artsen van VUmc CCA zijn ook nu weer in training voor de TCS Amsterdam Marathon. Lopers en sponsors dragen bij aan grensverleggend onderzoek om zorg voor mensen met kanker te verbeteren door vroegere opsporing, therapie op maat en verbetering van kwaliteit van leven. Meedoen? Zie Té kort door de bocht voor u? Times. En correlaties zeggen niets over oorzaak en gevolg. Sterker nog: 80% van de uitkomsten uit niet-gerandomiseerde studies (vaak ook nog in zogenaamde high impact journals ) blijkt later onjuist. Dat geeft natuurlijk weinig vertrouwen. Kunnen wetenschappers dan niet beter ophouden met het zoeken naar correlaties? Nee, zeker niet. Want het leggen van verbanden draagt bij aan de vorming van nieuwe hypothesen, die vervolgens weer kunnen leiden tot oplossingen voor prangende problemen. En juist de onderzoekers in het veld van de medische wetenschap hebben te maken met een grote mate van onzekerheid en tegenstrijdigheid. Hun metingen worden verricht bij mensen, en niets is zo variabel als de mens. Dat geeft allemaal niet, maar blijf dat wel uitleggen. Dat geeft vertrouwen. Wetenschap werkt, maar is wél gewoon mensenwerk. Wetenschappelijke uitgave over genderdysforie Ter gelegenheid van het afscheid van Prof. dr. Peggy Cohen-Kettenis van het kennisen zorgcentrum genderdysforie VUmc verschijnt het boek Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development: Progress in Care and Knowledge. Het boek, met bijdragen van gerenommeerde wetenschappers en behandelaars in het veld van genderdysforie en disorders of sex development, geeft een state-of-the-art overzicht van de behandeling en huidige wetenschappelijke kennis op dit gebied. Lees ook het interview met prof. Cohen-Kettenis op pagina 10 van deze. Het boek is uitgegeven bij Springer en verkrijgbaar via Amazon.com Meer informatie over deze onderwerpen: COLUMN nieuws juli 2013

8 08 Het onbekende nebuline-eiwit blijkt de oorzaak te zijn van een belangrijke groep fysiologie spierziekten. Fysioloog Coen Ottenheijm ontrafelde de functie van het eiwit en hoopt een medicijn te ontwikkelen tegen deze spierziekten. De nevel rond nebuline is opgetrokken Een groot en lastig eiwit <tekst Hidde Boersma illustratie Maartje Kunen> LLang was het het eiwit met misschien wel de meest toepasselijk naam in het menselijk lichaam: nebuline, latijn voor nevel. Het eiwit, dat zich in de spier bevindt, was al ontdekt in de jaren 70, maar zijn functie bleef dertig jaar in nevelen gehuld. Nebuline is een van de grootste eiwitten in ons lichaam, waardoor er erg lastig mee te werken valt, verklaart Coen Ottenheijm, universitair hoofddocent bij de afdeling fysiologie van het institute for cardiovascular research aan VUmc (ICaR-VU) en betrokken bij het ontsluieren van de functie van het eiwit. Daar kwam bij dat nebuline in alle spieren voorkomt, behalve in het hart, terwijl daar juist het meeste onderzoek naar gedaan wordt. Nebuline raakte daardoor wat in de vergetelheid, waardoor er nooit een functie Optimale kracht Rond de eeuwwisseling werd echter duidelijk dat genetische fouten in het nebuline-gen leiden tot ernstige spierziektes, waardoor wetenschappers vonden dat het tijd werd om meer duidelijkheid te verschaffen wat betreft de functie van het eiwit. Ottenheijm speelde hierbij een belangrijke rol en legt de vooruitgang van het afgelopen decennium uit: Spieren bestaan uit zogenaamde dikke en dunne filamenten, die langs elkaar bewegen en zo kracht genereren. In een goedwerkende spier zijn de dikke en dunne filamenten van een constante lengte, waardoor ze een optimale kracht kunnen produceren. Als het nebuline-eiwit op een of andere manier slecht functioneert, dan blijken de dunne filamenten opeens korter te werd vastgesteld. worden. Dat zorgt ervoor dat de filamen- Afgelopen jaar ontving VUmc-onderzoeker Coen Ottenheijm een VIDI-beurs, een zeer prestigieuze beurs uitgegeven door de Nederlands organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Met de beurs is Ottenheijm in staat om verschillende promovendi, een post-doc en een analist aan te nemen om zijn onderzoek naar de spierziekte nemaline myopathie uit te breiden. Samen met dit team hoopt hij meer inzicht te krijgen in de verschillende uitingsvormen en de progressie van de ziekte. ten niet genoeg kracht kunnen genereren, met spierzwakte tot gevolg, vervolgt hij. Nebuline blijkt een soort lineaalmolecuul te zijn, dat ervoor zorgt dat de lengte van het korte filament precies goed afgesteld wordt. Aandoeningen waarbij nebuline is gemankeerd, vallen daardoor onder nemaline myopathie, een spierziekte waarbij het dunne filament niet goed functioneert. Nemaline myopathie komt voor bij ongeveer 1 op de mensen, en de helft daarvan wordt veroorzaakt door mutaties in het nebuline-gen. Bij de rest zijn andere eiwitten betrokken die ook onderdeel uitmaken van het dunne filament, zegt Ottenheijm. Dat betekent dat er ongeveer 160 mensen in Nederland zijn met een nebuline-afwijking. De meeste daarvan halen de 30 niet, en een groot gedeelte komt al vroeg in de kindertijd te overlijden. Vooral de belangrijkste ademspier, het diafragma, raakt aangedaan als nebuline niet goed werkt. Daardoor stikken patiënten langzaam. Spiercelkracht Nu de nevel rond de functie van nebuline is opgetrokken, is de tijd aangebroken om de ziekte nemaline myopathie beter te begrijpen en wellicht tot medicatie te komen. Een vorig jaar verkregen VIDI- Nummer 81

9 09 fysiologie Schematische weergave van de sarcomeer, de kleinste contractiële eenheid in dwarsgestreepte spier. De sarcomeer is opgebouwd uit dikke (myosine-) filamenten en uit dunne (actine-) filamenten. Tijdens spiercontractie gaan de dikke en dunne filamenten een interactie met elkaar aan waardoor beurs moet Ottenheijm hierbij helpen. Met het geld van deze beurs tuigt hij een nieuwe vakgroep op binnen VUmc, waar nu zeven mensen werken. Daarnaast heeft hij ook nog een aanstelling bij de Universiteit van Arizona in de Verenigde staten, waar hij eerder als post-doc aan dit onderwerp werkte. Hij verwacht ook hier mensen aan te kunnen nemen om aan nebuline te werken. Een belangrijk deel van Ottenheijms werk op dit moment bestaat uit het analyseren van biopten van patiënten met nebuline-afwijkingen, die hij krijgt van Harvard Medical School. Omdat het gen zo groot is komen er veel verschillende mutaties voor, die de aandoening anders tot uiting laten komen. Door de cellen van de biopten te isoleren en weer tot leven te brengen en vervolgens de spiercelkracht te analyseren, linken we de plaats van de mutatie in het gen aan de ernst van de ziekte. Op die manier kunnen we op termijn patiënten inzicht geven in het verloop van de ziekte en wordt het mogelijk om behandelingen persoonlijker af te stellen. ze in elkaar schuiven en de spier verkort. Het dunne filament is gedecoreerd met een aantal eiwitten, waaronder het gigantisch grote eiwit nebuline, die deze interactie reguleren. Een enkel nebulinemolecuul overspant de gehele lengte van het dunne filament (~1 micrometer). Medicijn Bovendien is het niet iets waar Ottenheijm genoegen mee neemt. Zo n medi- Uiteraard hoopt Ottenheijm met zijn beurs ook bij te dragen aan de ontwikkeling van een medicijn. Op dit moment maar het is symptoombestrijding en cijn gaat zeker veel verschil maken, zit er één medicijn in de pijplijn, in een pakt niet de oorzaak aan van de ziekte. vergevorderd stadium. Het is een vrij Daarom kijkt hij met interesse naar de algemeen medicijn, niet specifiek ontwikkeld voor nemaline myopathie, dat spierziekte Duchenne, waar de geneti- ontwikkeling van een medicijn voor de de algehele spierkracht sterkt verbetert. sche oorzaak iets weg heeft van die van Het lijkt heel goed te werken. Toch zal de meest voorkomende variant van het nog lang duren voordat het op de nemaline myopathie. Bij die ziekte markt komt. wordt gepoogd met behulp van gentherapie de genetische fout deels te herstellen, met veelbelovende resultaten. De komende tijd willen we iets soortgelijks met nemaline myopathie de meeste patienten met nemaline myopathie halen de 30 niet proberen. De ontwikkeling van zo n medicijn gaat nog jaren duren en is zeer complex, geeft Ottenheijm toe. Maar met de binnengesleepte beurs en de dubbele aanstelling mag de ambitie best hoog zijn. juli 2013

10 Nummer 81

11 11 Peggy Cohen-Kettenis is specialist genderdysforie De meest adequate behandeling is niet per definitie een operatie 'Het is niet omdat ik zo mannelijk ben, dat ik een geslachtsaanpassende behandeling wil, maar omdat ik een man ben.' Zo schrijft Maxim, voorheen Marjolein Februari over zijn transseksualiteit, het terrein waaraan prof. Peggy Cohen-Kettenis zich een leven lang wijdde. Begin juni was haar afscheid, een terugblik. kenniscentrum genderdysforie <tekst Wilma Mik foto's Harry Meijer> TTransseksualiteit is gedurende de afgelopen kwarteeuw aanzienlijk meer geaccepteerd geraakt dan in de jaren tachtig, toen Cohen er voor het eerst mee in aanraking kwam. Hoewel je nog steeds moet waken voor vooroordelen en stereotypen, weet ze. Transseksuelen worden vaak geassocieerd met extravagantie of psychopathologie, terwijl je bij het overgrote deel van deze mensen niet eens kunt zien dat zij transseksueel zijn. Ik heb altijd geprobeerd in de media het gewone te benadrukken. Over de behandelingen is ook heel wat te doen geweest en telkens moest Cohen behoedzaam tussen de klippen doorzeilen. Eenzijdige berichtgeving in de media, kritische collega's, zwartmakerij, Kamervragen. Sommige mensen dachten dat we twaalfjarigen aan het opereren waren. Dat sloeg natuurlijk nergens op, maar draai dat beeld maar eens terug. En ook was het telkens zoeken naar de juiste balans in het behandelbeleid. Patiënten willen van alles, maar ga je te snel dan bewijs je hen ook geen dienst. Je moet wat je doet ook goed kunnen verantwoorden. Dat hebben we steeds gedaan door pas een volgende stap te zetten als we de vorige goed hadden onderbouwd. Vervroegen Psychologe Cohen kwam bij toeval in contact met haar levensthema, maar al snel werd ze op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van UMC Utrecht beschouwd als de expert op het gebied van genderdysforie. Het viel haar op dat de adolescenten die ze zag redelijk functioneerden, er was zelden sprake van psychopathologie. De meesten zaten te wachten tot ze met de hormoonbehandeling konden beginnen, de grens lag toen op 18 jaar. Cohen nam het initiatief, na overleg met endocrinoloog Louis Gooren van VUmc, om heel gefaseerd jongeren vanaf hun zestiende al hormonen te geven. Dan hoef je later minder ontwikkelingen terug te draaien. Het begeleidende onderzoek liet gunstige resultaten zien. We zijn niet langer die Amsterdammers die allemaal van die gekke dingen doen juli 2013

12 12 kenniscentrum genderdysforie Research Het kennis- en zorgcentrum genderdysforie kent drie onderzoeksaccenten. Allereerst de altijd doorlopende evaluatie van de behandelingen. Er is inmiddels een enorme database met gegevens. Daarnaast is de etiologie, de leer der oorzaken, onderwerp van studie. Een ingewikkeld terrein waarbij MRI hopelijk meer licht kan laten schijnen. Het lijkt erop dat de hersenen van transgenders anders functioneren dan je zou verwachten op grond van hun geboortegeslacht. De derde lijn is algemener. Aangezien in het centrum veel hormoonbehandelingen worden gedaan, is het mogelijk antwoorden te vinden op algemenere vragen: Wat gebeurt er met hersenen van vrouwen als zij ineens heel veel mannelijke hormonen in het lichaam krijgen? En omgekeerd. Verandert het gedrag? Wat zijn lichamelijke effecten? Kortom: wat doen hormonen op je systemen? En dan de criteria: genderdysforie kan verschillende uitingsvormen hebben. Cohen: Die variëteit dwingt behandelaars veel meer na te denken over de meest adequate behandeling. Dat hoeft niet meteen een hormoonbehandeling of operatie te zijn. Deze benaderingswijze volgen we in VUmc overigens al langer. Dat kan ook de reden zijn dat de wachtlijsten voor diagnostiek en behandeling opliepen. Elk jaar melden zich 300 volwassenen en 125 kinderen en adolescenten aan bij het genderteam, en dat aantal stijgt. Voor kinderen en adolescenten is de wachttijd een jaar, voor volwassenen meer dan twee jaar. Dat is niet te jaarlijks melden zich 300 volwassenen en 125 kinderen en adolescenten aan bij het genderteam De gemiddelde leeftijd van adolescenten die zich aanmelden bij het VUmc kennis- en zorgcentrum voor genderdysforie is de afgelopen 25 jaar flink gedaald, van 17 à 18 jaar eind jaren tachtig tot rond de 14 jaar in 2010 en Een aantal jaren later kwam ze op een nieuw idee, aangereikt door een patiënt die puberteitsremmers slikte. Met deze volledig omkeerbare middelen zou je de behandeling nog verder kunnen vervroegen. In 2002 stapte Cohen over naar VUmc. Daar zette ze samen met kinderendocrinoloog Henriëtte Delemarre een polikliniek op die zich vooral richtte op adolescenten. Sindsdien vinden transgenders van alle leeftijden onderdak in VUmc en kunnen kinderen rond de twaalf starten met puberteitsremming. Cohen: We wachten tot zestien jaar met cross-sexhormonen. Puberteitsremming geeft de ruimte en tijd om na te denken of je dit wel echt wil, dat is een heel proces. Je kunt de behandeling ook terugdraaien als je dat wil, wat overigens hoogst zelden gebeurt. Erkenning Wereldwijd wordt dit protocol inmiddels gevolgd. We zijn niet langer die Amsterdammers die allemaal van die gekke dingen doen. Ze neemt zitting in tal van gerenommeerde instituties, ook daaraan is de erkenning af te lezen. In the World Professional Organisation for Transgender Health introduceerde ze de behandeling van jongere kinderen. De gevestigde Endocrine Society ging mee. De afgelopen vijf jaar zat ze in de DSM- V-commissie. Dat is nog een hele kwestie geweest. Zowel over de opname van genderdysforie in dit systeem als over de criteria. Het is nu nog te vroeg om het eruit te schrappen, meent Cohen. Dan verliezen heel veel mensen in heel veel landen de toegang tot zorg. Immers, als er geen diagnose is, kun je ook geen aanspraak maken op een vergoeding. doen, stelt Cohen. Gelukkig zagen de zorgverzekeraars dit ook in. Onlangs stelden ze extra geld beschikbaar. De lijst met prestigieuze lidmaatschappen is nog niet ten einde. De ICD (international classification of diseases) buigt zich over de classificatie van alle diagnoses. De vraag daar: valt genderdysforie onder psychiatrie of komt er een apart hoofdstuk voor sexual health? Het maakt mij eigenlijk geen klap uit waar het precies wordt ondergebracht, als er maar toegang blijft tot de zorg. Je ziet mensen enorm opknappen na een behandeling. Eindelijk kunnen ze zijn zoals ze zich voelen. Nummer 81

13 13 Meer wetenschappelijke kennis over ziekten, voortschrijdende technologie het is een tijd van sub- of superspecialisatie. Daarom drie reacties op de stelling: Door subspecialisatie verliezen we de patiënt uit het oog uitgelicht Reageren? Mail naar Jos Kooter, internist en opleider VUmc Dit gevaar dreigt, maar dat geldt voor zowel generalisten (die soms eindeloos hameren op een HbA1c) als specialisten, sub- of super-, zo u wilt. Het gaat niet om kunnen, maar durven. Dat ligt niet op mijn terrein is geen antwoord op een vraag van een patiënt. En niet-mijn-terrein betekent iets niet-doen wat niet helemaal is wat een paardenmenner uit Kos ons liet beloven, namelijk wel-doen. De patiënt heeft een probleem, geen ziekte (zo die al bestaan). En heeft daarvoor een dokter nodig, generalist of supersub-specialist, dat maakt niet uit. En waar in de kliniek versnippering dreigt, kan een ziekenhuisarts uitkomst bieden, al waartoe een nieuwe opleiding is gestart, opdat de patiënt niet uit het oog verloren rake. Marcel Levi, internist, voorzitter RvB en decaan AMC Verregaande specialisatie is nodig en nuttig bij een zich sterk ontwikkelende geneeskunde en al helemaal in universitair medische centra, waar de meest complexe patiënten worden gezien. Het is belangrijk dat dokters en verpleegkundigen met de meeste expertise of verregaande vaardigheid op een specifiek terrein aan het bed van de patiënt staan. Maar subgespecialiseerde professionals kunnen naast hun specifieke kennis en kunde diezelfde patiënt ook prima helpen met minder complexe algemene problemen. En daar gaat het mis: dokters die heel gespecialiseerd zijn, willen al die andere dingen niet meer doen. En dat leidt er toe dat de patiënt in kleine stukjes orgaan wordt opgeknipt, tot behandelen van ziektes in plaats van zieken en tot overschatting van de mogelijkheden in de geneeskunde. Daarnaast betekent het voor de patiënt dat hij of zij talloze specialisten moet bezoeken in plaats van één waarmee een band kan worden opgebouwd en die aanspreekbaar is voor alle problemen. <illustratie Aad Goudappel> Cor Oosterwijk, directeur VSOP (voor zeldzame en genetische aandoeningen) Waar gebeurd: een (super)specialist die mij vertelt dat hij het medisch jargon van zijn collega (super)specialist niet begrijpt, terwijl het over dezelfde patiënt gaat. De patiënt als onoplosbare legpuzzel. Dus ja: de stelling is juist! De superspecialist concentreert zich op steeds kleinere deelaspecten, terwijl het zicht ontbreekt op de totale medische en (psych)sociale zorgbehoefte van de patiënt. Erg vervelend voor patiënten met multi-orgaanaandoeningen, syndromen of comorbiditeit, die ruim vertegenwoordigd zijn binnen de achterban van de VSOP. Is er een oplossing? Ik zoek het enerzijds in de anderhalvelijns generalist die zowel specialisten met elkaar, als met de patiënt, kan verbinden en anderzijds in patiënten die meer regie nemen over hun zorg en geïsoleerde zorgeilandjes niet langer accepteren! juli 2013

14 14 Jeugd en gezondheid Groot innovatief en internationaal onderzoek Hoe ziek word je van zitten? Bewegen is goed voor een mens. Maar hoe ziek word je van zitten? Dat is de kernvraag van een groot onderzoek dat net is gestart onder kinderen tussen 10 en 18 jaar. De manier waarop de onderzoekers het vraagstuk te lijf gaan een combinatie van experimenteel en longitudinaal onderzoek is uniek. Het doel: inzicht krijgen in eventuele negatieve gezondheidseffecten van langdurig stilzitten en aanknopingspunten vinden voor effectieve gezondheidsbevorderingsprogramma s voor de jeugd. <tekst Marianne Meijerink foto Sabine Joosten/HH> DDat bewegen belangrijk is om gezond te blijven staat inmiddels wel vast. Het voorkomt overgewicht en verkleint de kans op diverse aandoeningen waaronder hart- en vaatziektes. Risicofactoren ontwikkelen zich al op jonge leeftijd. Medewerkers van EMGO+/VUmc publiceerden recent nog over verhoogd cholesterol, hypertensie en verhoogd bloedsuiker onder kinderen met ernstig overgewicht in het vakblad Archives of Disease in Childhood. Sociaal-geneeskundige Dorine Collard promoveerde aan VUmc op onderzoek waaruit bleek dat basisschoolleerlingen vandaag de dag aanzienlijk minder fit zijn dan dertig jaar geleden. Zelfs kinderen met een normaal gewicht presteren slechter op het gebied van lenigheid, kracht, snelheid en motoriek dan hun leeftijdsgenootjes van toen. Logisch: ze spelen minder buiten, hebben minder gymlessen en worden per auto of bakfiets naar school vervoerd. Laat die kinderen toch zelf fietsen!, zei VUmc-bewegingsonderzoeker Willem van Mechelen ooit in. Zittend bestaan Het bewegingsonderzoek van EMGO+/ VUmc heeft de basis gelegd voor allerlei campagnes en praktische toepassingen, zoals de aanleg van veilige loop- en fietsroutes naar scholen. Maar is het genoeg om te focussen op bewegen? De leefstijl van kinderen en jongeren is ook in een ander opzicht veranderd, stelt dr. Mai Chin A Paw van het EMGO+instituut. Kinderen brengen een groot deel van hun tijd zittend door, namelijk achter de computer, voor de tv, spelend met een smartphone, tablet of spelcomputer. Ze leiden een zittend leven. Wij willen weten wat de schadelijke effecten daarvan zijn. Want áls die er zijn, is het dus niet voldoende om kinderen alleen maar aan het bewegen te krijgen. Je zult dan ook iets aan dat zitten moeten doen. Toonaangevend onderzoek onder jongeren Onderzoeksleider dr. Mai Chin A Paw is voorzitter van de sectie jeugd & gezondheid (J&G), een onderzoekslijn binnen de afdeling sociale geneeskunde en het EMGO+ onderzoeksinstituut van VUmc. De studies die de wetenschappers van J&G doen, richten zich op kinderen en adolescenten. Het gaat om multidisciplinair en maatschappelijk relevant epidemiologisch en toegepast onderzoek, met interventies en innovatie als resultaat. De aandachtsgebieden zijn het stimuleren van een gezonde leefstijl en ontwikkeling, mentale gezondheid en preventie van metabole disfunctie en diabetes. Het onderzoek naar de gevolgen van zitgedrag valt in de laatste categorie. Nummer 81

15 15 Jeugd en gezondheid Ziekmakende biochemische processen Dat er een negatieve associatie is tussen de tijd die kinderen doorbrengen achter een beeldscherm en hun fitheid, concludeerden dr. Chin A Paw en collega s onlangs op basis van een door hen uitgevoerd systematisch literatuuronderzoek. EMGO+-onderzoekers Mai Chin A Paw en Teatske Altenburg gaan nu veel verder. Zij willen blootleggen welke mechanismen ten grondslag liggen aan de negatieve effecten van zitten, zowel op de korte als de langere termijn. Bovendien willen ze inzicht krijgen in de invloed van persoonlijke en omgevingsfactoren op zitgedrag. Daarom omvat het project zowel experimenteel als longitudinaal onderzoek. Waar het de onderzoekers uiteindelijk om gaat, is te achterhalen na hoeveel tijd zitten schadelijk wordt en op welke manier dat gedrag effectief kan worden doorbroken. Het is fundamenteel onderzoek, en dat is hard nodig, zegt Chin A Paw. Het is namelijk nog maar de vraag of kinderen die veel zitten baat hebben bij de huidige richtlijnen voor bewegen. Weegt 60 minuten lichamelijke activiteit per dag op tegen de effecten van de rest van de dag voornamelijk stilzitten? Daar is nog geen wetenschappelijk bewijs voor. Ons onderzoek moet daar verandering in brengen. Een van onze hypothesen is dat gebrek aan spieractiviteit een negatieve invloed heeft op de stofwisseling, met cardiometabole aandoeningen en diabetes als gevolg. Pas als we weten wanneer dit gebeurt, bij wie en onder welke omstandigheden, kunnen we effectieve preventieprogramma s ontwikkelen en kinderen, ouders en leerkrachten onderbouwde adviezen geven Belgium Greece Hungary The Netherlands Switzerland Wat willen de onderzoekers te weten komen? Het onderzoek Hoe ziek word je van zitten? draait om drie hoofdvragen: Inzicht krijgen in de relatie tussen een zittende leefstijl en cardiometabole biomarkers (o.a. bloeddruk, cholesterol, glucose). Dit wordt uitgezocht in de vorm van longitudinaal onderzoek onder Nederlandse kinderen. Analyse van de mechanismen die ten grondslag liggen aan het negatieve effect van zitten. Dit gebeurt met experimenteel laboratoriumonderzoek. Epidemiologisch en participatief onderzoek onder Europese jeugd naar individuele- en omgevingsdeterminanten van zitgedrag. 0 Sedentary time boys Sedentary time girls Uit het ENERGY-onderzoek (2010) bleek dat Europese kinderen van jaar rond 8 uur per dag (480 minuten) zittend doorbrengen. Het project neemt vijf jaar in beslag en wordt uitgevoerd in samenwerking met onderzoekers van Deakin University en Baker IDI in Melbourne, Australië. NWO/ZonMW financiert het project met een subsidie van euro. juli 2013

16 16 nieuws KortEen selectie uit opvallend nieuws op medischwetenschappelijk gebied Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: Thiopurinegebruik tijdens zwangerschap Het gebruik van het geneesmiddel thiopurine door zwangere vrouwen heeft geen negatieve invloed op de latere ontwikkeling van hun kinderen. Thiopurines worden voorgeschreven bij de behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Patiënten zijn vaak jong, dus artsen vragen zich af of thiopurine Eigen onderzoekslijn voor talentvolle VUmcwetenschappers NWO heeft drie VUmc-onderzoekers een Vidisubsidie van elk zo n euro toegekend. Etto Eringa (fysiologie), Sophia van der Sluis (klinische genetica) en Edith Houben (moleculaire microbiologie) kunnen hiermee een eigen onderzoekslijn ontwikkelen. Deze Vidi-beurzen zijn voor excellente onderzoekers die na het promoveren al een aantal jaren succesvol onderzoek hebben verricht. De wetenschappers behoren tot de beste tien à twintig procent van hun vakgebied. Met een Vidi kunnen zij vijf jaar lang onderzoek doen. Dr. Etto Eringa gaat onderzoeken hoe de opstapeling van vet rondom bloedvaten het risico op hart- en vaatziekten en suikerziekte in de mens verhoogt. Dr. Sophia van der Sluis richt zich met haar VIDI-project op de ziektemodellen die nu standaard gebruikt worden in gedragsgenetisch onderzoek. Zijn deze modellen wel geschikt voor bijvoorbeeld psychiatrische aandoeningen? Dr. Edith Houben bekijkt hoe het ingenieuze eiwittransportsysteem van de tuberculosebacterie precies functioneert. Vervolgens wil ze met deze kennis het huidige tuberculosevaccin verbeteren. <beeld ShutterStock> <foto Harry Meijer> tijdens de zwangerschap nadelige effecten heeft op de foetus en op de latere ontwikkeling van het kind. De VUmc-onderzoekers brachten de lichamelijke en psychosociale ontwikkeling in kaart van dertig kinderen tot zes jaar oud, van moeders die tijdens de gehele zwangerschap thiopurine hadden gebruikt. Het lijkt erop dat deze geneesmiddelen geen langetermijngevolgen hebben voor de kinderen, want hun ontwikkeling is vergelijkbaar met die van leeftijdsgenoten die niet aan de medicijnen zijn blootgesteld, aldus Tim de Meij van VUmc. Ook levert de blootstelling aan thiopurine geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen op. Wel vertoonde zestig procent van de pasgeborenen een milde bloedarmoede, waarop dus wellicht standaard getest zou moeten worden. Sophia van der Sluis Etto Eringa Edith Houben <foto Jean Pierre Jans> Brochure Scientific Research VUmc Onlangs is een Engelstalige brochure verschenen over het wetenschappelijk onderzoek van VUmc. Hierin staat heldere informatie over wetenschappelijk onderzoek binnen VUmc in brede zin en de hoofdlijnen van onderzoek per onderzoekinstituut. Kengetallen maken steeds duidelijk hoeveel publicaties, promoties en citaties er per instituut plaatsvinden. Het gaat hier om de gegevens over In de loop van de zomer komen de cijfers over 2012 beschikbaar. De brochure is te bestellen via communicatie@vumc.nl en te vinden op Ouder, minder vitaal en meer samen Om hun onafhankelijkheid te behouden gaan oudere echtgenoten met toenemende gezondheidsproblemen steeds meer activiteiten samen doen. Mannen met fysieke beperkingen behouden hun sociale participatie als hun vrouw gezond is. De sociale participatie van diezelfde gezonde vrouwen vermindert echter als hun echtgenoot fysieke beperkingen heeft. Dit concludeert ergotherapeut Fenna van Nes in haar proefschrift waar zij afgelopen juni op promoveerde. Zij pleit voor specifieke aandacht voor de sociale participatie van gezonde vrouwen met een echtgenoot met gezondheidsproblemen. Haar onderzoek laat de onderlinge beïnvloeding van oudere Nummer 81

17 17 agenda Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties. nieuws Kunststof plug bij afgescheurde kruisband Een afgescheurde voorste kruisband in de knie is beter te reconstrueren met behulp van een kunststof plug, die het dijbeen via een dubbele band met het scheenbeen verbindt. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Hemanth Gadikota. Een afgescheurde voorste kruisband, bekend van voetballers, is vaak lastig chirurgisch te herstellen. Terwijl de voorste kruisband cruciaal is; hij zorgt ervoor dat het onderbeen niet horizontaal naar voren kan bewegen en niet teveel kan draaien. Gadikota bestudeerde verschillende manieren van opereren. Bij de traditionele techniek het aanbrengen van een enkele kunstmatige band komt het kniegewricht nooit meer terug op het oude niveau. Een dubbele band is beter, maar veel lastiger voor de chirurg. Die moet dan per bot namelijk twee gaten vlak naast elkaar boren, aldus Gadikota. Daarom bedacht hij een kunststof plug die slechts één gat nodig heeft, maar waarin wel twee bandjes passen. Op die manier hoeven chirurgen in elk bot maar één gat te boren, terwijl het voordeel van een dubbele band behouden blijft. echtgenoten zien. Steeds meer echtgenoten zullen samen oud worden en zelfstandig thuis blijven wonen, ook met toenemende gezondheidsproblemen. Cursussen/symposia 10, 11, 12, 17, 18, 19 september 2013 Inleiding biostatistiek en klinische epidemiologie Locatie: Amsterdam Meer info: 19 september 2013 Symposium: De Machinemens in de geneeskunde en in het denken over ziekte en gezondheid Locatie: VU medisch centrum Meer info: (agenda) 24 september 2013 Regionale casuïstiekbespreking prenatale screening VUmc Locatie: VU medisch centrum Meer info: (agenda) 9 oktober 2013 Symposium: Literatuur en Geneeskunde thema 'Hersenziekten', locatie: Amstelzaal VUmc Meer info: (agenda) oktober 2013 Internationale conferentie: Cerebral amyloid angiopathy and related microangiopathies Locatie: LUMC, Leiden Meer info: (professionals) Promoties en oraties VUmc 2 juli 2013 Promotie A.C. Schrier Titel: Depression and anxiety in migrants in the Netherlands. Population studies on diagnosis and risk factors uur, Auditorium Vrije Universiteit 5 juli 2013 Promotie: M.B.A. van der Wal Titel: On Burn Scar Outcome. Clinimetrics and Clinical Studies uur, Aula Vrije Universiteit 5 juli 2013 Oratie: prof.dr. J.P. de Winter Titel: Dokter, heb ik dat kankergen? uur, Aula Vrije Universiteit 4 september 2013 Promotie: P.J. Kaspers Titel: End-of-life care and preferences for (non)treatment decisions in older people during their last three months of life uur, Aula Vrije Universiteit 27 september 2013 Promotie: L.M.G. Geeraedts Titel: Management of trauma patients with life-threatening hemorrhage uur, Aula Vrije Universiteit <beeld ShutterStock> 31 oktober 2013 Internationale conferentie Disability Studies: The art of belonging Locatie: Amsterdam Meer info: Voor meer inschrijvingen, nascholingscursussen, congressen en symposia, kijk op: Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op: juli 2013

18 18 interventieradiologie Volt helpt tumor om zeep Er zijn veel patiënten met een relatief kleine tumor van slechts enkele centimeters op soms onbereikbare plekken. Daar kunnen we dan eigenlijk niets voor doen. Dat frustreert mij, de oncoloog, de patiënt, de familie van de patiënt, iedereen eigenlijk. Voor interventieradioloog Martijn Meijerink zijn dat juist de plekken waar het nanoknife zijn werk kan doen, twee lange dunne naalden die de tumor met Volt bestrijden. <tekst Barbara van Male beeld VUmc> Niet-operabele tumoren worden meestal bestreden via de bloedbaan met bijvoorbeeld chemotherapie, of ze worden door bevriezing, verbranding of bestraling rechtstreeks vernietigd. Nadeel is dat ook gezond weefsel schade oploopt, en bij chemotherapie de tumor meestal niet definitief uitgeschakeld wordt. Het nanoknife gebruikt een andere energievorm: het schiet heel lokaal, heel gericht met een elektrisch veld onherstelbare gaten in de celmembranen waardoor de cel sterft. Meijerink: En dat is wat je wilt. Het gezonde weefsel blijft intact, zonder schade aan zenuwen, galwegen, darmen en bloedvaten. Tegelijk wordt de tumor uitgeschakeld, hopelijk voor altijd. Acht levers De officiële medische term voor het nanoknife is IRE, irreversible electroporation. De aanpak is geschikt voor tumoren van maximaal 5 centimeter groot, die moeilijk bereikbaar zijn of zich nabij grote bloedvaten, zenuwen of galwegen bevinden. Zo n drie jaar geleden kwam Meijerink bijna bij toeval de methode en het apparaat tegen op een Amerikaans congres. Wereldwijd passen nu zo n vijftien medische centra het nanoknife toe in Nederland is Meijerink de eerste en VUmc is vooralsnog het enige medische centrum. We zijn in het meest prille experimentele stadium nu volgen we Beeldvorming van de eerste IREbehandeling in Nederland bij een patiënt met een leveruitzaaiing van dikke-darmkanker vlakbij de poortader en galwegen. (A) CT voorafgaand aan de ingreep met de uitzaaiing naast de poortader (pijlen). (B en E) Na plaatsen van de probes aan de rand van de tumor. (C) CT 20 minuten na IRE met het donkere behandelde gebied dat de tumor geheel omgrenst. (D) MRI-DWI (diffusion weighted imaging) voorafgaand aan de procedure (pijlen) (F) MRI-DWI 18 uur na de ingreep met een witte ring (passend bij oedeem) rondom de behandelde laesie. (Het * geeft een oud operatiedefect weer). acht behandelde levers, een tumor in het kleine bekken en drie alvleeskliertumoren. Maar mensen staan te springen, ze beschouwen dit als hun redding. Toch is voorzichtigheid geboden, want ook al lijkt de techniek veilig en veelbelovend, we hebben gewoonweg nog geen langetermijnresultaten. Spannend Om de behandeling toegelaten te krijgen is veel wetenschappelijke onderzoek nodig, en de afdelingen radiologie en heelkunde van VUmc hebben vier studies op stapel staan. In een ervan worden bij tien patiënten de uitzaaiingen van dikkedarmkanker met het nanoknife gedood, vervolgens wordt het dode weefsel er chirurgisch uitgesneden voor microscopisch onderzoek. Een andere studie is wat het nanoknife doet bij nietuitgezaaide alvleesklierkanker met kleine agressieve tumoren. En voegt Meijerink toe: Bij een deel van de studie wordt de immunologie betrokken. Het lichaam ruimt dode cellen op, dus ook dode tumorcellen. En omdat immuuncellen leren, is de vraag of ze ook de levende tumorcellen kunnen leren herkennen en opruimen? Kortom, voor alle kankerspecialisten is het een spannende ontwikkeling. Voor meer informatie: interventieradiologie@vumc.nl Nummer 81

19 19 VUmc streeft naar samenwerking tussen disciplines en onderzoekers. Sinds begin dit jaar is er het centre for Translational Regenerative Medicine (ctrm), een initiatief van onderop. In dit netwerk voor regeneratieve geneeskunde profiteren wetenschappers van elkaars kennis. De groei van kennis en weefsels samenwerking <tekst Barbara van Male beeld ShutterStock> Vincent Everts, hoofd afdeling orale celbiologie, onderzoeksdirecteur ACTA Tandheelkundigen, dermatologen, natuurkundigen, biologen, orthopeden, plastisch chirurgen: verspreid is er veel expertise over en onderzoek naar regeneratieve geneeskunde. Het ctrm vloeit voort uit de wens van al die onderzoekers om van elkaar te leren en tot zeer goed onderzoek te komen. In de regeneratieve geneeskunde zoeken we hoe we verloren gegane of kapotte weefsels opnieuw kunnen laten vormen en de wijze waarop we dat proces kunnen sturen. Je repareert een defect tijdelijk met nagebootste weefsels, en ideaal is wanneer eigen cellen de groei overnemen. Iets wat we in de tandheelkunde al jaren doen bij ACTA weten we inmiddels veel van weefsels en cellen en hun interactie met implantaten. Je kunt er met verschillende ogen naar kijken. Een mechanobioloog ziet dat je een cel kunt uitrekken en daarmee het celgedrag beïnvloedt. Ik denk aan cel-cel gedrag en de manier waarop de cel op de omgeving reageert. We zullen elkaars taal moeten leren begrijpen, dat vergroot je eigen kennis en dat van een ander. Die synergie is echt de meerwaarde. Mijn ambitie? Binnen een jaar of twee met VUmc, AMC, Science Park en ACTA een Amsterdambreed netwerk te hebben op het gebied van de regeneratieve genees- en tandheelkunde. Theo Smit, hoogleraar translational regenerative medicine VUmc Regeneratieve geneeskunde is de geneeskunde van de 21e eeuw. Vorige eeuw lag de aandacht vooral bij vervangingschirurgie en transplantatie nu gaat het om nieuwe weefsels van lichaamseigen materialen. Die worden gekweekt met behulp van oplosbare materialen en eigen cellen, zodat de patiënt niet met vreemd materiaal in zijn lijf blijft rondlopen. Een jong gebied, zelfs het woord bestaat pas zo n vijftien jaar. En nu willen we de klinische problemen verder oplossen. Zo is bijvoorbeeld met bestaande materialen een bekkenbodem niet te herstellen. Met regeneratieve geneeskunde kunnen we nieuw, levend steunweefsel maken. Het ctrm is een spannend netwerk waarin je over eigen wetenschappelijke grenzen heen kunt kijken. Ik zie bijvoorbeeld alles mechanisch, en heb behoefte aan andere expertise over bloedvaten. Clinici krijgen weer te maken met andere technieken de orthopeed zal meer met stamcellen moeten werken en minder met zaag en hamer. Hoe maak je de technieken toegankelijk voor artsen en patiënten? Hoe zit t met regelgeving en toelating op de markt? Want het doel is om de oplossingen ook echt te implementeren. Dat betekent samenwerken met clinici, biologen, natuurkundigen, én met ingenieurs, regelgevers, zakenmensen, verzekeraars. Dus er komt nog veel bij kijken, naast al het onderzoek. juli 2013

20 20 psychiatrie Juiste therapie na multitrauma: Minder klachten én verbetering in hersenfunctie Eén op de tien vrouwen in Nederland is als kind lichamelijk mishandeld of seksueel misbruikt. Zo'n multitrauma leidt bij tien procent tot complexe psychiatrische klachten en een verstoring van de persoonlijkheidsontwikkeling. Dit is zichtbaar in de hersenen. De juiste therapie leidt tot minder klachten en een verbetering in hersenactiviteit, zeggen Kathleen Thomaes en Ethy Dorrepaal. <tekst Petra ter Veer beeld Jean Pierre Jans en GGZ ingeest> NNachtmerries, flashbacks, een vlak gevoel, overmatige waakzaamheid, geheugenproblemen, depressies. De groep patiënten die Thomaes en Dorrepaal onderzochten, lijdt aan alle bekende klachten die bij een posttraumatische stressstoornis horen. Daarnaast hebben ze de symptomen van een complexe PTSS, zegt Thomaes. Dit gaat meestal samen met persoonlijkheidsproblematiek, een laag zelfbeeld, relatieproblemen, somatisatie en dissociatie. Ook hun hersenfunctie is meetbaar verstoord. Lange tijd leek het erop dat er voor deze specifieke groep geen passende behandeling bestond. De therapie 'Vroeger en verder' die wij ontwikkelden, geeft echter duidelijk positieve effecten. In hun gezamenlijke promotieonderzoek richtten de twee psychiaters zich elk op hun eigen deel: Thomaes keek via MRIscans of de verstoorde hersenfuncties verbeterden door de therapie; en Dorrepaal ondervroeg de deelnemers over hun nachtmerries, de mate van schrikachtigheid en ontwijkend gedrag, en keek of dat soort klachten verminderden. Wat bleek? Bij maar liefst 55 pro- cent was er een klinisch relevante verbetering in zowel psychiatrische zin als in hersenfunctie. Droomtoestand Thomaes en Dorrepaal baseerden hun behandeling op een bestaande Amerikaanse therapie van Caron Zlotnick, pasten deze aan en voegden er nog enkele modules over assertiviteit, afscheid nemen en intimiteit aan toe. Wat is er zo nieuw aan deze aanpak? We gaan niet te veel in op de details van het Functionele MRI-scans van mensen met een complexe PTSS na behandeling. Van de linker naar de rechter kolom is te zien dat de hersengebieden de linker en de rechter ACC (Anterior Cingulate Cortex) en de linker insula minder activatie vertonen. Van boven naar onder zijn verschillende doorsnedes van het brein te zien (dwars, transversaal en coronaal). trauma, zoals bij 'incestgroepen' vaak het geval is, maar bieden praktische sessies met veel structuur. Dit maakt het voor de patiënten minder beangstigend. Het is in feite een stabiliserende voorbehandeling. De daadwerkelijke verwerkingsbehandeling volgt eventueel daarna. De deelnemers leren waar hun gedachten en gevoelens vandaan komen ( Waarom raak ik direct in paniek bij een klapperend raampje? ) en hoe ze ermee kunnen omgaan, bijvoorbeeld Nummer 81