LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

Transcriptie

1 LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN JAARGANG 39 (4) Winternummer 2011

2 Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen) INHOUD Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven) Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen) Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen) Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee) Wetenschappelijk raadgever Dr. L. Barbier (Brugge) WOORD VAN DE REDACTIE 190 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Preventieve en Interceptieve Maatregelen in de Orthodontie 191 DOCTORATEN Nele Van Assche: Optimization of oral implant treatment 214 Pascale Habre-Hallange: Assessment of changes in oral tactile function and osseoperception by oral endosseous implant placement 216 PERSONALIA Familiaal nieuws 218 In memoriam Florent Robeyns 219 In memoriam Catherine Van Lindt 221 In memoriam Wilfried Vervaeke 222 In memoriam Renilde Swinnen 224 Tandheelkunde en cultuur 225 Interview met de professoren Declerck en De Laat 226 Interview met Paul Carels 232 LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Lille) Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira AGENDA Wat voorbij is 79ste Promotie Tandheelkunde K.U.Leuven 237 Wat nog komen moet Mededelingen Najaarsvergadering 2012 op 24 november Reis Ecuador 250 L.U.T.V.vzw Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/ (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 016/ Lidgeld: 75 Eerstejaars oud-studenten: 40 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw: Nr: BE BIC: GEBABEBB Tandheelkundige Tijdingen Driemaandelijks tijdschrift Winternummer v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven P PB2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail 189

3 WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae, LUTV NAJAARSVERGADERING 24 NOVEMBER 2012 Centraal Auditorium Gasthuisberg Naar goede gewoonte ronden we kort na de jaarwisseling de lopende jaargang van Tandheelkundige Tijdingen af. We genieten nog even na van de zeer geslaagde najaarsvergadering annex emeritaatsviering van Prof. Vinckier Ons tijdschrift biedt onmiddellijk de gelegenheid om vanuit de redactie en het ganse LUTV-bestuur ieder van u en uw gezin van harte een gezond, gelukkig en inspirerend Nieuw Jaar toe te wensen! Laat het een jaar zijn van nieuwe ontdekkingen en oude ontmoetingen, mede via regelmatig bijwonen van activiteiten georganiseerd door uw Alumnivereniging. Het huidige nummer start met een imposant artikel over preventieve en interceptieve orthodontie. Het onderliggende capita-werk werd vorig jaar bekroond met de Zilveren Penning van de prijs Prof. De Bondt en nadien door de promotor en de redactie gekneed tot een verhelderende, interessante en praktijkgerichte bijdrage. Dank en pro ciat aan alle medewerkers voor deze prestatie. Na deze originele bijdrage volgt de samenvatting van twee doctoraatsthesissen die in de loop van 2011 werden verdedigd. Boeiende bevindingen, die iedereen mede op de hoogte houden over het soort onderzoek dat binnen de School wordt verricht. We moesten spijtig genoeg afscheid nemen van verschillende collegae, dikwijls veel te vroeg, en van Florent die een heel gekende guur was in de prekliniek. Prof. Vanherle zorgde voor aangepaste in memoriams, die ons toelaten even stil te staan bij vergankelijkheid. Bij de personalia treffen we verder een interview aan met Prof. Declerck en mezelf, in het kader van de nieuwe uitdagingen die we aangingen in het bestuur van het Departement en de Dienst, alsook eentje met Paul Carels u allen zeer bekend die vorig jaar met pensioen ging. Het lezen van deze bijdrage doet direct vele goede herinneringen opborrelen. Klassiek voor het laatste nummer van de jaargang, verslaan we de promotieplechtigheid van de nieuw-gediplomeerde collegae: tandartsen, tandarts specialisten, zij die een andere bijkomende opleiding afrondden of na hun stagejaar het echte leven kunnen instappen Er zijn samenvattingen van de toespraken door de Voorzitter, de jaarpraeses, dr. De Ridder van het RIZIV, de vertegenwoordiger van de LUTV en van onze rector. Dit laat u toe mee te genieten van dit feestelijk moment. We zijn al volop bezig met de voorbereiding van het Apolloniabanket. Een nieuw jaar vol evenementen dient zich aan. Nog twee mededelingen: om organisatorische redenen wordt onze najaarsvergadering georganiseerd op 24 november en niet, zoals nog in de PAV-brochure vermeld staat, op 1 december. Noteer 24 november al in uw agenda! de laatste plaatsen voor onze LUTV-reis (groep 2) zijn nog beschikbar tot 31 januari dan worden de inschrijvingen onherroepelijk afgesloten. Meer nieuws op onze website Aan iedereen een frisse en enthousiaste start van 2012 toegewenst! Toon De Laat 190

4 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Preventieve en Interceptieve Maatregelen in de Orthodontie Nathalie Knoors*, Guy Willems**, Guido Vanherle*** * Winnaar van de Zilveren Penning Prof. J. De Bondt 2010 ** Gewoon hoogleraar Faculteit Geneeskunde, afdelingshoofd van de Afdeling Orthodontie, afdelingshoofd van Forensische Tandheelkunde *** Emeritus professor, hoofdredacteur van Tandheelkundige Tijdingen 1. Inleiding Het doel van deze scriptie is een bondig overzicht te schetsen van de verschillende interceptieve maatregelen in de orthodontie voor de algemene practicus. Dit zijn maatregelen die als doel hebben de nood aan orthodontie op latere leeftijd te reduceren of de latere orthodontische behandeling te vereenvoudigen. In realiteit zijn er immers slechts weinig interceptieve maatregelen die de ontwikkeling van een malocclusie kunnen voorkomen. De opvolging is van cruciaal belang en vaak is een tweede behandelingsfase noodzakelijk. Deze maatregelen dienen dus eerder tot het verminderen van de ernst van het probleem dan tot het volledig elimineren ervan. De voordelen zijn dat deze behandelingen technisch redelijk eenvoudig en kostenbesparend zijn en binnen de kunde van de ervaren algemene practicus vallen. Een verlengde totale behandelingsduur kan als nadeel vernoemd worden. 1 Een orthodontische screening op jonge leeftijd is hierbij noodzakelijk. Het is aangeraden deze screening door te voeren vóór de leeftijd van zeven jaar. Op deze leeftijd zijn de eerste de nitieve molaren en incisieven gewoonlijk al doorgebroken. Deze vroege screening is niet alleen belangrijk uit het oogpunt van interceptieve maatregelen. Deze is ook van belang voor het tijdig starten en de juiste timing van de orthodontische behandeling zowel als voor het geruststellen van de ouders. Het spreekt voor zich dat behoud van een gezond melkgebit van primair belang is voor een normale wisseling en aldus bij het voorkomen van orthodontische problemen. Een goede mondhygiëne-instructie en motivatie van de jonge patiënt en de ouders en eventuele adequate cariësbehandeling in het melkgebit zijn dan ook van groot belang. Prematuur verlies van een melkelement kan leiden tot mesiale migratie van de de nitieve molaren. Met als gevolgen een verkorte tandenboog, crowding in het de nitieve gebit en verandering in de anterior-posterior molaarrelatie. Prematuur verlies kan tevens vertraagde eruptie van de de nitieve opvolger veroorzaken met als gevolg een verstoring van het normale wisselpatroon. Bij deze is de belangrijke functie en de niet te verwaarlozen rol van het melkgebit in de wisseling benadrukt. Aangezien preventie en behandeling van cariës behoren tot de conserverende tandheelkunde wordt dit hier niet verder behandeld. gewoontes 2.1. Duim- en vingerzuigen en de fopspeen Duim- en vingerzuigen komt vaak voor in de kindertijd. Het wekt een gevoel van veiligheid en geeft troost bij de jonge kinderen. 2 De meeste kinderen grijpen 191

5 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 39(4) van bij de geboorte naar de duim. Wat men de jonge ouders best aanraadt als tandarts, duim of fopspeen, blijft een twistpunt. Beide veroorzaken dezelfde soort malocclusies, doch de fopspeen eerder een symmetrische, de duim een asymmetrische open beet. Maar de fopspeen biedt op andere vlakken enkele voordelen. Het gebruik is eenvoudiger te controleren, men kan de fopspeen in bed laten zodat het kind enkel s nachts kan zuigen. Dit vermindert de duur van het zuigen ten opzichte van het duimzuigen. 1 De duim draagt het kind overal mee, de gewoonte kan dus ook overdag voortgezet worden. De fopspeen kan men gemakkelijk wegnemen of het kind hem zelf laten weggeven bij een speciale gelegenheid wanneer de gepaste leeftijd bereikt is. Bij het duimen zijn er vaak kleine trucjes nodig zoals het inpakken van het handje in een washandje of een onaangenaam smakende nagellak aanbrengen. Het gebruik van de fopspeen wordt regelmatig vernoemd in studies naar risicofactoren voor middenoor-infecties. 3 Om hier uitspraken over te doen is verdere studie vereist. Als het kind zelf geen aanstalten maakt tot duimzuigen is het ook niet nodig om dit toch te stimuleren. Bij deze kinderen wordt de zuigbehoefte bevredigd door borst- of essenvoeding. Breng de jonge ouders hiervan op de hoogte. De meeste hebben namelijk de neiging om toch een fopspeen aan te reiken, ook al is er geen vraag naar door het kleine kind. Kinderen met duimzuig- en fopspeengewoonte hebben tot zes maal meer kans op het ontwikkelen van een malocclusie in vergelijking met kinderen zonder deze gewoonte. Deze toename van malocclusie wordt enkel waargenomen wanneer de zuiggewoonte voortduurt na de leeftijd van twee jaar. Wanneer de zuiggewoonte stopgezet wordt vóór de leeftijd van twee jaar is er geen associatie met het ontwikkelen van een malocclusie. 4 Het voortzetten van de zuiggewoonte verhoogt het risico op malocclusies zoals open beet, vergrote overjet, 5 Angle klasse II occlusie ter hoogte van molaren 6 en hoektanden en er treedt vaker een smalle maxilla op. 7 De ernst van de malocclusie wordt bepaald door frequentie, duur en intensiteit van de gewoonte. 4 Het voorgaande duidt op het belang van het stopzetten van de zuiggewoonte op de leeftijd van twee jaar. Als tandarts speelt men hierin een cruciale rol. Het is van belang zowel patiënt als ouders te informeren over de gevolgen van een langdurige zuiggewoonte. De ouders kan men best de basisprincipes van een interventie meegeven: Praat met je kind, bespreek de problemen veroorzaakt door deze gewoonte, vaak is dit al voldoende om het kind te doen stoppen. Beloningssysteem, gebruik het uitzicht op een beloning als motivatie. Fysisch ingrijpen, als geen van voorgaande effectief blijkt, en het kind daadwerkelijk wil stoppen is er nog een andere methode, de vervaardiging van een intra-oraal plaatje door de tandarts. Dit plaatje zal het kind verhinderen de gewoonte voort te zetten Habituele mondademhaling Pasgeborenen ademen van nature door de mond. De mogelijkheid om door de neus te ademen treedt eerst op wanneer door stabilisatie van het hoofd op de romp, het tongbeen actief naar voren kan worden gehouden. 2 Dit gebeurt ongeveer terzelfder tijd met het gaan zitten en het doorbreken van de eerste melktanden, rond de leeftijd van zes maanden. Mondademhaling komt relatief vaak voor bij jonge kinderen. De prevalentie bij kinderen tot 14 jaar wordt meestal op 10-25% gesteld. 8 Habitueel mondademen brengt een aantal vervelende gevolgen met zich mee, die het nuttig maken deze afwijking te onderkennen. Naast afwijkingen in de lichaamshouding en in de bovenste luchtwegen zoals grotere kans op luchtweginfectie, ontsteking van neusbijholte en middenoor, 9,10 veroorzaakt het ook problemen in het oro-faciale gebied. Door de passerende lucht droogt het speeksel in de mond sneller op. Hierdoor neemt de beschermende functie van het speeksel af waardoor het risico op cariës en gingivitis toeneemt. Door de verminderde druk van lippen, tong en overige mondspieren bij mondademhaling verandert het evenwicht van krachten ter hoogte van tanden en kaken. Om mondademhaling mogelijk te maken worden mandibula en tong naar onder gebracht. Als deze houding langdurig aangehouden wordt zal de gelaatshoogte toenemen en zullen posterieure elementen overerupteren. Men spreekt dan van een long-face. Tijdens de groei zal de mandibula beneden- en achterwaarts roteren waardoor anterieur een open beet ontstaat en de overjet toeneemt. 11,12 Een verminderde druk van de tong tegen het palatum en een toegenomen druk van de gestrekte wangen kunnen een smallere maxillaire tandenboog veroorzaken. Het palatum heeft in dit geval een gothische vorm. 13 Om deze afwijking te behandelen en zowel orthodontische als andere problemen te voorkomen is het noodzakelijk eerst de diagnose van mondademhaling te stellen. Er zijn verschillende manieren om habituele mondademhaling te diagnosticeren. Een opvallend kenmerk bij een kind dat langdurig door de mond ademt is de openhangende mond. Doch kunnen kinderen met openhangende mond ook neusademhalers 192

6 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Figuren 1, 2 en 3. Een open beet, een vergrote overjet en een smalle V-vormige maxilla zijn. De echte diagnose wordt slechts gesteld door het aantonen van een orale luchtstroom. Tijdens de registratie dienen spreken, huilen en lichamelijke inspanning te worden vermeden aangezien bij deze activiteiten mondademhaling als fysiologisch wordt beschouwd. 14 Registratie tijdens de slaap wordt het meest geschikt geacht, omdat dan externe factoren de minste invloed kunnen uitoefenen. Als kwalitatieve registratiemethoden zijn de klassieke spiegelproef en thermistoren het meest beproefd. Bij iedere uitademing stijgt de temperatuur van de thermistor en daalt daardoor zijn weerstand. Elke uitademing wordt geregistreerd als een toegenomen elektrische stroom. Bij de klassieke spiegelproef geven de condensatieplekken van de uitademinglucht op de koude spiegel aan of er door de neus, de mond of door beide is uitgeademd. Deze methode is eenvoudig. Ze kan door de ouders worden uitgevoerd wanneer het kind slaapt. 9 Dit maakt deze methode het meest geschikt. De kwantitatieve registraties hebben als nadeel dat ze uitgevoerd moeten worden in laboratoriumomgeving. Voor de dagelijkse praktijk bieden ze geen voordelen ten opzichte van kwalitatieve registraties, we gaan hier dan ook niet verder op in Figuur 4. Kentekens van chronisch mondademhaling in profiel 1) afgevlakte neus; 2) korte bovenlip; 3) teruggetrokken kin; 4) voorwaartse positie van het hoofd Habituele mondademhaling is een aangeleerd gedrag. De behandelingsstrategie is erop gericht deze gewoonte af te leren. Deze strategie is onderverdeeld in drie fasen. Vooraleer over te gaan tot deze behandelingsstrategie moet men eventuele anatomische afwijkingen die neusademhaling onmogelijk maken, vaststellen en corrigeren. Voor dit anatomisch onderzoek verwijst men de patiënt door naar een NKO-specialist. Wijs het kind op de openstaande mond. Help het kind door de lippen zachtjes op elkaar te drukken. Dit gebeurt best tijdens rustperiodes zoals s avonds bij het televisie kijken of voor het slapen gaan. Men kan hiermee twee maanden doorgaan. Deze therapie is geslaagd wanneer het kind met gesloten mond gaat slapen. 8 Bij onvoldoende succes tracht men lipsluiting te verkrijgen via het orale scherm, een plastic plaatje dat voor de tanden geplaatst moet worden. Oraal ademen wordt hierdoor bemoeilijkt, maar niet onmogelijk. 9 Test deze methodes eerst uitvoerig zonder dat het kind slaapt. Deze fase moet eveneens twee maanden volgehouden worden vooraleer men uitspraak kan doen over het effect. Bij onvoldoende resultaat kan men beroep doen op een logopedist. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat afwijkingen op orthodontisch gebied kunnen worden voorkomen wanneer deze gewoonte wordt afgeleerd. Het bewijs daarvoor is echter nog niet geleverd. Uit enkele studies haalden we volgende resultaten. 5,12,16,17,18 Volledige nasale obstructie veroorzaakt hoogstwaarschijnlijk een verandering in het groeipatroon en leidt tot malocclusie. Tevens zijn personen met een hoog percentage mondademhaling procentueel meer aanwezig in de long-face populatie dan in een willekeurig geselecteerde populatie. Daar tegenover staat dat het grootste gedeelte van de long-face populatie geen evidentie vertoont van nasale obstructie en er dus een andere etiologische hoofdoorzaak moet zijn. We besluiten dat mondademhaling kan bijdragen tot het ontwikkelen van een orthodontische afwijking maar het is moeilijk aan te wijzen als een frequente etiologische factor. 193

7 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 39(4) 3. Behandeling van plaatsgebrek in het melk- en wisselgebit Behandeling van plaatsgebrek in het wisselgebit speelt een belangrijke rol in de tandheelkundige praktijk. Communicatie over en weer tussen de algemene practicus en de orthodontist is hierbij zeer belangrijk. Uit een studie in Ohio blijkt dat 77% van de algemene practici maatregelen trof om plaatsbehoud te garanderen en 32% gebruik maakte van interceptieve orthodontische maatregelen om plaatsgebrek te behandelen. Uit diezelfde studie blijkt dat 63% van de tandartsen de patiënten tijdig doorverwijst. Met als gevolg dat de resterende 37% van de patiënten te laat wordt doorverwezen naar de specialist. 19 Het is van groot belang plaatsgebrek in het melk- en wisselgebit juist te diagnosticeren en te behandelen omdat hierdoor onnodig verlies van booglengte kan worden vermeden. Een juiste diagnose en behandeling vereist kennis over de etiologie van crowding en de ontwikkeling van de dentitie Men spreekt over eenvoudige en complexe crowding. De de nitie van eenvoudige crowding is: Disharmonie tussen de afmetingen van de tanden en hun beschikbare ruimte zonder bijkomende functionele afwijkingen van het skelet, de spieren of occlusale kenmerken. Complexe crowding wordt gede nieerd als: Disharmonie tussen de afmetingen van de tanden en hun beschikbare ruimte die wel wordt veroorzaakt en gecompliceerd door een gebrekkige skeletale balans, een abnormale lip- en tongfunctie, en/ of een occlusale functie. 21 De exacte etiologie van crowding is niet gekend. Vaak wordt de evolutie in de ontwikkeling van de mens aangehaald waarbij de progressieve afname van de kaakgrootte ten opzichte van de tandgrootte de oorzaak zou zijn. 22 Maar zowel erfelijke als omgevingsfactoren spelen een rol. Kenmerken van crowding veroorzaakt door een erfelijke discrepantie tussen tand- en kaakafmetingen zijn: crowding van de mandibulaire incisieven, maxillaire en mandibulaire dento-alveolaire protrusie zonder interproximale spacing, een middenlijnverschuiving van de de nitieve mandibulaire incisief die resulteert in prematuur verlies van de melkhoektand aan de zijde met crowding,... Omgevingsfactoren die crowding veroorzaken zijn: afwijkingen van het eruptiepatroon en volgorde van wisseling van de de nitieve tanden mogelijk door trauma, afname van booglengte door prematuur verlies ten gevolge van cariës in het melkgebit. 23 We besluiten hieruit een multifactoriële etiolgie Ontwikkeling van de dentitie Het melkgebit In een klassiek artikel van Baume 24 spreekt men van spaced of closed melkgebit. Primaire spacing komt voor bij 70% van de kinderen in de maxilla en bij 63% van de kinderen in de mandibula. De interhoektandafstand is 1,7 millimeter en 1,5 millimeter meer, in respectievelijk maxilla en mandibula, in een spaced melkgebit dan in een closed melkgebit. Een melkgebit zonder spacing wordt in 40% van de gevallen gevolgd door crowding in het de nitieve gebit. Gedurende de fase van het volledige melkgebit treden er geen aanzienlijke veranderingen op in de booglengte anterieur van de eerste de nitieve molaren Het wisselgebit Uit een studie van Moorrees en Reed 25 blijkt dat de booglengte 2 tot 3 millimeter afneemt tussen de leeftijd van 10 en 14 jaar wanneer de melkmolaren worden vervangen door de de nitieve premolaren. Uit diezelfde studie blijkt een afname van boogomtrek van 3,5 millimeter en 4,5 millimeter in de mandibula bij respectievelijk jongens en meisjes gedurende de wisselfase. Wanneer crowding zich manifesteert tijdens de vroege wisselfase, is er dus geen verbetering te verwachten door verdere groei en ontwikkeling. Figuren 5, 6 en 7. Verschillende verschijningsvormen van crowding 194

8 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Mesiale shift Bij patiënten met spacing in het melkgebit en een recht afsluitingsvlak, wordt de ruimte in het gebit distaal van de hoektanden gesloten door de doorbraak van de eerste de nitieve molaren rond de leeftijd van zes jaar. Terzelfder tijd verschuift de molaarocclusie naar een klasse I occlusie. 24 Bij patiënten zonder spacing in het melkgebit en een recht afsluitingsvlak vindt deze verschuiving naar een klasse I occlusie pas later plaats, namelijk bij de wisseling van de melkmolaren. Rond de leeftijd van elf jaar zullen de eerste molaren voorwaarts migreren door een verschil in grootte tussen melkmolaren en hun opvolgers, de de nitieve premolaren. De transformatie naar een klasse I occlusie is afhankelijk van een aantal dentale en faciale skeletale veranderingen bepaald door zowel genetische- als milieufactoren. De wisselwerking tussen deze veranderingen bepalen het al of niet tot stand komen van een normale klasse I occlusie. Verschillende factoren kunnen het tot stand komen van een normale posterieure occlusie bemoeilijken. Uitgebreide interproximale cariës of ectopische eruptie van de maxillaire eerste molaren kunnen leiden tot prematuur verlies van de tweede melkmolaren met als gevolg een afname van de booglengte. Periapicale pathologie van de melkelementen kan de eruptie van de de nitieve opvolgers versnellen. Tumoren en surnumeraire elementen kunnen de eruptie verhinderen. Retentie en ankylose van elementen kunnen de volgorde van wisseling verstoren Leeway space Het verschil in grootte tussen melkmolaren en hun opvolgers, de de nitieve premolaren, wordt leeway space genoemd. Deze is zeer verschillend van persoon tot persoon. Volgens een studie van Bishara 26 is de gemiddelde leeway space 2,2 millimeter in de maxilla (1,1 mm per kwadrant) en 4,8 millimeter in de onderkaak (2,4 mm per kwadrant) Incisor liability Het verschil in grootte tussen melk- en de nitieve incisieven wordt incisor liability genoemd. De vier de nitieve maxillaire incisieven zijn gemiddeld 7,6 millimeter groter dan de melkincisieven. In de mandibula is het gemiddeld verschil in grootte tussen beide 6,0 millimeter. 27 Ook deze groottes zijn zeer verschillend van persoon tot persoon. Spacing van de melkincisieven, melkhoektandverbredingsmechanisme, laterale en distale shift van de melkhoektanden, meer labiale positionering van de de nitieve incisieven ten opzichte van de melkincisieven, al deze factoren dragen bij tot een toename van de boogperimeter en zorgen voor de adaptatie noodzakelijk bij de wisseling van de incisieven. 20 Figuur 8. Verschil in grootte tussen melkmolaren en definitieve premolaren leeway space Eruptievolgorde Uit een studie van Lo en Moyers 28 blijkt de meest gunstige eruptievolgorde om een klasse I relatie te verkrijgen de volgende mogelijkheden. In de maxilla: eerste molaar, centrale incisief, laterale incisief, eerste premolaar, tweede premolaar, hoektand, tweede molaar. In de mandibula: eerste molaar, centrale incisief, laterale incisief, hoektand, eerste premolaar, tweede premolaar, tweede molaar. De meest ongunstige situatie bekomt men wanneer in de maxilla de tweede molaar doorbreekt voor de doorbraak van de premolaren, en in de mandibula wanneer de hoektanden pas doorbreken na doorbraak van de premolaren Diagnose van crowding Bij de diagnose van crowding hoort men kaakdiscrepantie, onevenwicht in de spierbalans en invloed van omgevingsfactoren, hierboven opgesomd, in rekening te brengen. De grootte van de crowding kan berekend Tabel 1a. Eruptietijden van de verschillende elementen in de BK Bovenkaak Melkgebit Blijvend gebit Centrale snijtand 8-12 m. 7-8 j. Laterale snijtand 9-13 m. 8-9 j. Hoektand m j. 1 ste Premolaar j. 2 de Premolaar j. 1 ste Molaar m. 6-7 j. 2 de Molaar m j. 3 de Molaar j. 195

9 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 39(4) Tabel 1b. Eruptietijden van de verschillende elementen in de OK Onderkaak Melkgebit Blijvend gebit Centrale snijtand 6-10 m. 6-7 j. Laterale snijtand m. 7-8 j. Hoektand m j. 1 ste Premolaar j. 2 de Premolaar j. 1 ste Molaar m. 6-7 j. 2 de Molaar m j. 3 de Molaar j. worden via een ruimteanalyse. Er zijn verschillende methodes voorhanden om deze analyse door te voeren. Met de Arch Length Discrepancy analyse kan het verschil tussen de beschikbare en benodigde ruimte worden berekend. Voorwaarde hiervoor is echter dat alle blijvende gebitselementen behalve de tweede en de derde molaar zijn doorgebroken. Indien dat niet het geval is moet worden overgegaan tot de Mixed Dentition Analysis De Arch Length Discrepancy (ALD) of Nance analysis 29 Zowel de benodigde- als de beschikbare booglengte wordt opgemeten. Voor het bepalen van de benodigde booglengte wordt de mesiodistale breedte van de tanden mesiaal van de eerste blijvende molaren in beide tandenbogen opgemeten met een puntige passer en worden deze op de voorziene lijn op de patiëntenkaart ingeprikt. Gewoonlijk wordt in het front begonnen en vanuit de middenlijn naar distaal gewerkt. Overeenkomstige elementen rechts en links worden na elkaar opgemeten zodat asymmetrieën worden opgemerkt. Voor het bepalen van de beschikbare booglengte wordt uitgegaan van de algemene vorm van de bestaande boog. Deze wordt in een aantal segmenten verdeeld. Met een schuifpasser worden de segmenten van de mesiale zijde van de eerste molaar rond de boog tot de mesiale zijde van de eerste molaar aan de andere kant gemeten en ingeprikt op de lijnen voor de beschikbare booglengte. Beschikbare en benodigde booglengte worden van op hun overeenkomstige lijnen opgemeten en de totalen worden vermeld. De beschikbare booglengte minus de benodigde booglengte geeft de Arch Length Discrepancy. ALD = (beschikbare booglengte) (benodigde booglengte) Een positief getal geeft de mate van spacing aan, een negatief getal geeft de mate van crowding. ALD > 0 = spacing ALD < 0 = crowding De Mixed Dentition Analysis (MDA) of Moyers analysis De Mixed Dentition Analysis is een modi catie van de ALD analysis. Ze dient eveneens ter bepaling van het verschil tussen de beschikbare en benodigde booglengte. Het verschil is echter dat er in de tandenboog nog melkmolaren en/of melkhoektanden aanwezig zijn. De grootte van de ongeërupteerde de nitieve elementen kan geschat worden via één van de volgende methodes: de grootte van het element meten op een radiogra e en door de vergrotingsfactor van de R in rekening te brengen kan men de reële afmeting van het element bekomen; Werkelijke breedte eerste molaar Werkelijke breedte eerste premolaar = Breedte eerste molaar op R Breedte eerste premolaar op R een andere manier is de grootte van het element te schatten door middel van een voorspellingstabel met gemiddelde waarden. Door gebruik te maken van de correlatie tussen de maten van de vier ondersnijtanden en de gecombineerde maten van de hoektanden en premolaren in beide tandenbogen kan men vrij nauwkeurig schatten hoeveel ruimte na de wisseling nodig is in beide tandenbogen. De bovensnijtanden worden hierbij niet gebruikt o.w.v een lagere correlatie. In 75% van de gevallen zal de werkelijke breedte gelijk zijn aan of kleiner zijn dan de geschatte breedte. Na deze analyse kan men zich een idee vormen over de ernst van de crowding: beperkte crowding, plaatsgebrek van minder dan 2 millimeter; matige crowding, plaatsgebrek van 2 tot 4 millimeter; ernstige crowding, plaatsgebrek van 5 tot 9 millimeter; extreme crowding, plaatsgebrek van 10 millimeter of meer Behandeling van crowding Beperkte crowding Space maintenance Prematuur verlies van melkelementen is vaak te wijten aan cariës. Onbehandelde cariës leidt hierdoor tot 196

10 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN afname van de booglengte. Space maintenance is geïndiceerd bij verlies van één of meerdere melkelementen op het moment dat plaatsverlies nog niet is opgetreden. Prematuur verlies van melkincisieven Prematuur verlies van melkincisieven als gevolg van cariës of trauma leidt tot zeer beperkte verandering in de dentitie. Uit orthodontisch oogpunt is space maintenance in deze gevallen dus niet strikt noodzakelijk. Maar o.w.v. esthetische redenen bij verlies van anterieure melkelementen op zeer jonge leeftijd wordt er vaak gebruik gemaakt van een partiële uitneembare voorziening of een vaste voorziening zoals een adhesiefbrug die dan tevens dienst doen als space maintainer. Deze voorzieningen vragen om regelmatige opvolging. Systemische aanpassingen om de groei van de kaken niet te belemmeren en het tijdig uitlaten van deze voorziening om de doorbraak van de de nitieve opvolger niet te verhinderen, zijn hierbij van groot belang. 20 Prematuur verlies van melkhoektanden Prematuur verlies van melkhoektanden in de mandibula is vaak het resultaat van grote de nitieve incisieven en ectopische eruptie. Een laterale shift van een incisief gaat vaak gepaard met verlies van de melkhoektand, resulterend in een middenlijnverschuiving. Een vaste linguale boog kan gebruikt worden om de integriteit van de tandenboog te behouden en linguale tipping van de mandibulaire incisieven te voorkomen. 20 Prematuur verlies van melkmolaren Prematuur verlies van de eerste melkmolaar kan leiden tot een distaalwaartse verplaatsing van de melkhoektand. Deze verplaatsing is vooral merkbaar wanneer dit verlies optreedt tijdens de doorbraak van de de nitieve laterale incisief. Prematuur verlies van de tweede melkmolaar is een probleem o.w.v de functie van deze tand als begeleider van de doorbraak van de eerste de nitieve molaar. Prematuur verlies leidt tot reductie van de booglengte te wijten aan de mesiale migratie van de de nitieve molaar. 30 Deze reductie is meer uitgesproken in de maxilla dan in de mandibula. Bij volledige doorbraak van de eerste molaar kan men gebruik maken van een bandloop space maintainer. Deze kan zowel op de melkmolaar als de de nitieve molaar geplaatst worden. 20 Figuur 9. Band-loop space maintainer Als de tweede melkmolaar verloren gaat voor de doorbraak van de eerste de nitieve molaar kan men gebruik maken van een distal shoe als space maintainer. Er zijn wel enkele nadelen verbonden aan het gebruik van dit apparaat, zoals moeilijkheden bij de vervaardiging van het apparaat, de voortdurende aanwezigheid van een vreemd lichaam in de mond en een mogelijke infectieroute tussen intra-orale en submucosale weefsels. Als meerdere melkelementen prematuur verloren zijn gegaan kan men de distal shoe best opnemen in een uitneembare partiële voorziening. 31 De de nitieve eerste bovenmolaren kunnen ectopisch erupteren onder het distale oppervlak van de tweede melkmolaren. Dit veroorzaakt pathologische resorptie Figuren 10 en 11. Distal shoe space maintainer 197

11 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 39(4) tweede melkmolaar. Deze arm is verbonden met het occlusale oppervlak van de eerste molaar. Activatie van de arm gebeurt iedere drie tot vier weken tot de verbinding met de tweede melkmolaar is verbroken. Bij impactie van de helft van de kroon van de eerste molaar, is de resorptie zo uitgebreid dat mobiliteit van de tweede melkmolaar kan worden waargenomen. In dit geval gaan we over tot extractie en het opstellen van een behandelingsplan om plaats terug te winnen. 20 Figuur 12. Apparatuur ter desimpactie van de ectopisch geërupteerde eerste definitieve molaar van de wortels van de tweede melkmolaar. 32 Dit eruptiepad veroorzaakt een verlies aan booglengte. Het moet tijdig opgemerkt en indien nodig behandeld worden, om verlies van booglengte te voorkomen. Spontane correctie van geïmpacteerde eerste molaren treedt op in 66% van de gevallen. In deze gevallen vertoont de tweede melkmolaar resorptie van de distobuccale wortel. Meestal blijft de tweede melkmolaar behouden tot het normale tijdstip van wisseling. Wanneer er geen spontane correctie optreedt, kan interventie nodig zijn. Als de eerste molaar klinisch toegankelijk is, kan men gebruik maken van separatiemethodes om desimpactie te bekomen. Door gebruik te maken van een brass wire, veer-type desimpactor of een elastische separator, kan men via reciproke verankering desimpactie bekomen. Als de graad van impactie of ontoegankelijkheid van de eerste molaar separatie bemoeilijkt, kan men gebruik maken van actieve therapie om desimpactie te bekomen. Deze therapie bestaat uit een band met een distaalwaartsgerichte actieve veer of arm gecementeerd op de Gebruik van leeway space bij crowding in het wisselgebit Er zijn situaties waarbij uit de ruimteanalyse geen plaatsgebrek blijkt maar waarbij er toch crowding van de incisieven optreedt. Dit is vaak het geval bij grote de nitieve incisieven, grote melkmolaren maar kleine de nitieve premolaren. Uit verschillende studies 25,33 blijkt dat bij crowding van de incisieven tot 2 millimeter spontane correctie optreedt. Bij kinderen waarvan de premolaren kleiner zijn dan de de nitieve molaren, kan de leeway space benut worden om crowding van de incisieven op te lossen. Een studie van Gianelly 34 toont aan dat crowding van 4,5 millimeter in 77% van de gevallen opgelost kan worden zonder actieve behandeling, door gebruik te maken van de leeway space. Methodes als het strippen van melkincisieven of extractie van melkhoektanden worden voorbehouden voor gevallen van zeer ernstige crowding Matige crowding Matige crowding is meestal het resultaat van een inherent plaatsgebrek of van plaatsverlies. In de maxilla manifesteert vroegtijdig plaatsverlies zich meestal als mesiale tipping of mesio-linguale rotatie van de eerste de nitieve molaren. 35 Men kan plaats winnen d.m.v distale tipping of distaalwaartse bodily movement van de eerste molaren. Het terug winnen van plaats is eenvoudiger in de maxilla dan in de mandibula omdat men door het palatum een hogere graad van verankering kan bekomen. Men kan gebruik maken van de transpalatale Figuren 13, 14 en 15. Lipbumper, linguale boog en transpalatale boog 198

12 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN boog om derotatie en distaalwaartse verplaatsing van de molaren te bekomen. Bij bilateraal plaatsverlies ter hoogte van de mandibula kan men gebruik maken van de lipbumper. Plaats wordt gewonnen door distaalwaartse tipping van de molaren en door de krachten van de lip ter hoogte van de incisieven op te heffen. Dit laatste resulteert in een labiaalwaartse verplaatsing van de onderincisieven door toename van de druk door de tong. Bij unilateraal plaatsverlies kan men gebruik maken van de linguale boog. De linguale boog bevat een lus die, wanneer geopend, een distaalwaartse kracht op de molaren uitoefent Ernstige crowding Beslissen tot het winnen van plaats enerzijds, of tot het overgaan tot extractie anderzijds, is niet eenvoudig. Bij ernstige crowding is verbreding van de maxillaire en mandibulaire boog of extractie van melk- en later de nitieve elementen de enige oplossing om de ALD te reduceren. Maxillaire expansie kan op verschillende manieren tot stand komen, zowel orthodontisch als orthopedisch. Orthodontische expansie bestaat uit het lateraalwaarts verplaatsen van de tanden in het alveolair bot. Orthopedische expansie bestaat uit het verplaatsen van het basale bot van de maxilla, namelijk de palatale welvingen. Een studie toont aan dat een toename van 1 millimeter van de transpalatale breedte, een toename van de boogperimeter van 0,7 millimeter oplevert. 36 De mogelijkheden voor expansie van de mandibula zijn beperkt. Door afwezigheid van een middenlijnsutuur is chirurgische interventie noodzakelijk om expansie te bekomen. Een alternatief is het begeleiden van de eruptie van de de nitieve elementen bij crowding. Door middel van seriële, goed getimede extracties van melkelementen en eventueel de nitieve elementen, tracht men de de nitieve elementen op een minimum van plaats te laten doorbreken. De ideale timing en volgorde van seriële extracties volgt verder Extreme crowding Bij een plaatsgebrek van 10 millimeter of meer is er geen twijfel over de noodzaak van extractie. Seriële extracties of begeleiding van de eruptie zijn ook hier aangewezen Timing van de behandeling Uit een onderzoek van Gianelly, 34 van 100 patiënten in de wisselfase blijkt dat 77% voldoende plaats heeft om een gealigneerde dentitie te verkrijgen indien de leeway space benut wordt. 84% heeft voldoende plaats indien men een distalisatie van de mandibulaire eerste molaren van 1 millimeter d.m.v. een lipbumper doorvoert. Uit een onderzoek van Gianelly besluit men dat de late wisselfase het meest gunstige moment is om de behandeling voor crowding te starten. Het is aangewezen patiënten met matige crowding door te verwijzen naar een specialist indien ze zich in een verdere fase van ontwikkeling dan het late wisselgebit bevinden. Patiënten met ernstige crowding vereisen vroeger evaluatie door een specialist om te bepalen of seriële extractie de geschikte behandeling is. 20 De behandeling van plaatsgebrek speelt een belangrijke rol in de tandheelkundige praktijk. Inzicht in de ontwikkeling van melk- en wisselgebit kan helpen bij de beslissing van hoe en wanneer te handelen bij detectie van crowding. Space maintainers geplaatst in de ontwikkelende dentitie kunnen onnodig plaatsverlies voorkomen. Bij het merendeel van de patiënten met een plaatsgebrek van minder dan 4,5 millimeter kan de crowding worden opgelost door de leeway space te benutten of door verloren gegane plaats terug te winnen. Patiënten met ernstige of extreme crowding, of patiënten met matige crowding in een verdere ontwikkelingsfase dan de late wisselfase worden best doorverwezen naar de orthodontische specialist om diagnose en meest aangewezen behandelingsplan op te stellen. 4. Extractie van elementen 4.1. Extractie van melkelementen De gevolgen van een genoodzaakte extractie in het melkgebit worden verderop besproken onder gevolgen van prematuur verlies. Een extractie die wordt uitgevoerd in het melkgebit kan gewenst zijn in het geval van crowding in het kader van een seriële extractie. Dit wordt verderop gedetailleerd besproken De extractie van een de nitief element is ingrijpend en onomkeerbaar. Een extractie van een de nitief element in het kader van een orthodontische behandeling dient daarom enkel plaats te vinden na een volledige orthodontische analyse. Dit valt niet meer binnen het kader van preventieve of interceptieve maatregelen. Indien men in het kader van een conserverende behandeling genoodzaakt is om een de nitief element te verwijderen, is het aangeraden orthodontisch advies in te winnen om op die manier het ideale moment van extractie te bepalen. 199

13 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 39(4) 5. Seriële extractie 5.1. Seriële extractie is een behandeling die bestaat uit selectieve extracties van melk- en de nitieve elementen met als doel ernstige crowding te verhelpen en eruptie van de de nitieve elementen te vergemakkelijken en hun positie binnen de tandenboog te verbeteren zodat de nood aan orthodontische behandeling gereduceerd wordt. Deze extracties betreffen in een eerste fase melkelementen, in een tweede fase de nitieve elementen. De onderstaande volgorde wordt hierbij meestal in acht genomen: indien de incisieven, voornamelijk de laterale snijtanden, erupteren in een verdraaide positie en in crowding, kan men overgaan tot extractie van de melkhoektanden. Deze behandeling zal, indien een juiste diagnose werd gesteld, resulteren in een verbetering van de positie van de incisieven. Enkele jaren later kan men overgaan tot extractie van de eerste melkmolaren om eruptie van de eerste premolaren te vergemakkelijken en te versnellen. Op het tijdstip van eruptie van de de nitieve hoektanden kan men het doorbreken hiervan vergemakkelijken door extractie van de de nitieve eerste premolaren. 37 doorverwijzen naar de orthodontist voor een volledige orthodontische diagnose. In overleg met de orthodontist kunnen dan de eventuele noodzakelijke extracties worden uitgevoerd Sagittale relatie Niettegenstaande een volledige orthodontische diagnose onmisbaar is alvorens over te gaan tot extracties, is het handig klinisch reeds een inschatting te kunnen maken van de sagittale relatie. Plaats hiervoor de patiënt zodanig dat het hoofd zich in een natuurlijke positie bevindt door bv. de patiënt naar een voorwerp op afstand te laten kijken. De relatie tussen twee denkbeeldige lijnen zijn hierbij van belang. De eerste lijn vertrekt ter hoogte van het voorhoofd (glabella) en eindigt ter hoogte van de neusbasis (subnasale), de tweede van de neusbasis tot de kin (pogonion). Door middel van de hoek, gevormd door beide lijnen, kan men het pro el benoemen. Een convex pro el indiceert een skeletale klasse II relatie. Een concaaf pro el indiceert een skeletale klasse III relatie. 39 Figuur 17. Profiel analyse verschillende soorten profiel: concaaf, recht, convex Figuur 16. Volgorde van seriële extractie 5.2. Diagnose van de orthodontische afwijking in functie van seriële extractie De seriële extractie wordt voorafgegaan door een juiste en volledige diagnose van de malocclusie. De malocclusie moet worden beoordeeld in de drie vlakken van de ruimte: sagittaal, transversaal en verticaal. 38 Daarenboven is een volledige plaatsanalyse noodzakelijk om te bepalen of extracties al dan niet nodig zijn. Dit kan gebeuren op basis van cefalometrisch onderzoek. Indien men hier als algemeen practicus niet in getraind is, kan men de patiënt De seriële extractie methode wordt uitgevoerd in zowel boven- als onderkaak bij een klasse I relatie. Bij een klasse II relatie met protrusie van de bovenkaak, wordt de methode aangewend in de bovenkaak. In het geval van een klasse III relatie gekenmerkt door crowding van de onderincisieven, maakt men gebruik van seriële extractie in de onderkaak. Voorzichtigheid is geboden bij het aanwenden van seriële extractie bij een klasse III relatie. Indien chirurgisch ingrijpen in de toekomst noodzakelijk is, zijn extracties uit den boze. Daarom zal in de onderkaak meestal een afwachtende houding aangenomen worden Liprelatie en prominentie van de incisieven Het herkennen van protrusie of retrusie van de incisieven is cruciaal omwille van het effect op de plaats 200

14 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN binnen de tandenboog. Incisieven in protrusie worden gekenmerkt door prominentie van de lip. Bij lippen die in rust niet met elkaar in contact staan, spreekt men van incompetente lipsluiting. In dit geval zal het naar achterbrengen van de tanden zowel lipfunctie als esthetiek verbeteren Nood aan expansie van de bovenkaak Constrictie van de maxilla wordt gekenmerkt door een uni- of bilaterale posterieure kruisbeet. De breedte van de mandibulaire boog wordt tevens geëvalueerd. Linguale tipping van de ondermolaren in afwezigheid van een kruisbeet noodzaakt evenzeer expansie van de bovenkaak Evaluatie van de verticale gelaatshoogte Een vergrote mandibulaire kaakhoek komt vaak voor in combinatie met een open beet. Patiënten met een skeletale open beet worden gekenmerkt door een vergrote verticale gelaatshoogte. In dit geval kan orthopedische interventie de oplossing brengen. Doch in sommige gevallen is orthognatische chirurgie of extractie van de de nitieve molaren te verkiezen boven extractie van de premolaren in een poging de anterieure open beet te verhelpen. In het geval van een diepe beet is extractie van de nitieve elementen te mijden. Extractie van de de nitieve premolaren wordt meestal gevolgd door retrusie van de incisieven. Dit is tegenaangewezen bij een diepe beet waarbij steilstand van de incisieven meestal behandeld wordt door proclinatie ervan. Beoordeling van de faciale hoogte gebeurt door het gelaat in drie te verdelen; van haarlijn tot glabella, van glabella tot de neusbasis, van neusbasis tot menton. Een toegenomen onderste derde indiceert een skeletale open beet, een afgenomen onderste derde een skeletale diepe beet Indicatiestelling van seriële extractie Seriële extractie is geïndiceerd in het geval van een ernstige discrepantie tussen tandgrootte en kaakgrootte. De diagnose van ernstige crowding kan reeds gesteld worden in het melkgebit. Afwezigheid van spacing in het melkgebit wordt in 40% van de gevallen gevolgd door crowding in het de nitieve gebit. 24 Indien hier bijkomend sprake is van een aanvaardbaar esthetisch pro el en een normale overjet en overbite, mag men na seriële extractie een goede, stabiele uitkomst verwachten. Extractie van de melkhoektanden zal eruptie van de de nitieve laterale incisieven vergemakkelijken. Getimede extractie van de eerste melkmolaren zal de eruptie van de eerste premolaren versnellen. Tenslotte zal extractie van de eerste premolaren ervoor zorgen dat de de nitieve hoektanden in een gunstige positie in de tandenboog kunnen doorbreken Timing van seriële extractie Extractie van de melkhoektand gebeurt rond de leeftijd van 8-10 jaar. Omwille van het risico van afname trichion bovenste 1/3 glabella middenste 1/3 subnasale onderste 1/3 menton trichion glabella subnasale menton Figuren 18 en 19. Drie-indeling aan de hand van drie punten: trichion, glabella en menton 201

15 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 39(4) van de boogperimeter bij te vroege extractie van de melkhoektand, is het aangeraden slechts over te gaan tot extractie op het moment dat de laterale incisief reeds voor de helft geërupteerd is en indien deze geroteerd doorbreekt waardoor de spontane verbreding van de interhoektand afstand niet kan plaatsvinden. Dit is meestal rond de leeftijd van 9 jaar. Extractie van de eerste melkmolaar gebeurt rond de leeftijd van jaar. Het doel hiervan is eruptie van de eerste premolaar te versnellen. Men extraheert de eerste melkmolaar wanneer minimaal 2/3 van de wortelvorming van de premolaar voltooid is. Indien men de melkmolaar vroeger extraheert zal er in tegenstelling tot de beoogde versnelde eruptie, vertraagde eruptie optreden. Extractie van de eerste premolaar gebeurt rond de leeftijd van 9-12 jaar. Dit is het moment waarop de hoektand op het punt staat te erupteren. In de onderkaak (9-11 jaar) is dit op jongere leeftijd dan in de bovenkaak (10-12 jaar). 37,39 6. Opvolging bij prematuur verlies 6.1. Etiologie van prematuur verlies De oorzaken van prematuur verlies van melkelementen zijn talrijk: cariës, ondermaatse vullingen, congenitale oorzaken, trauma en onverantwoorde extracties. Hierdoor wordt nogmaals het belang van een goede mondhygiëne in het melkgebit benadrukt. Indien eventuele restauraties zich opdringen dient men hieraan gelijkwaardige aandacht te besteden als aan restauraties in het de nitieve gebit. De gevolgen van prematuur verlies zijn moeilijk in te schatten aangezien zij erg verschillen van individu tot individu, maar tevens omdat er onvoldoende uitgebreid onderzoek is verricht rond dit thema. Wat hier volgt zijn daarom praktische richtlijnen die gebaseerd zijn op klinische ondervindingen doorheen de jaren Balanceren en compenseren Men spreekt van een balancerende extractie wanneer men een element verwijdert uit dezelfde boog aan de tegenovergestelde zijde met als bedoeling een verschuiving van de middenlijn te minimaliseren. Men spreekt van een compenserende extractie wanneer men een element uit het antagonistische kwadrant verwijdert. Hierbij is het de bedoeling occlusaal contact te garanderen op het moment dat de tanden migreren. Een compenserende extractie is moeilijk te rechtvaardigen, in het bijzonder wanneer het een extractie in een intacte tandenboog betreft Aanbevelingen en gevolgen in verband met prematuur verlies Radiogra sche screening Het is aanbevolen een orthodontische screening uit te voeren ter evaluatie van de aanwezigheid, positie en formatie van kroon en wortels van de opvolger alvorens tot extractie over te gaan. Doorverwijzing naar de orthodontist om advies in te winnen is tevens aanbevolen Prematuur verlies van melkincisieven Vroegtijdig verlies van melkincisieven heeft weinig gevolgen voor het de nitieve gebit. Het is hierbij dan ook niet aangeraden een compenserende of balancerende extractie uit te voeren Prematuur verlies van melkhoektanden en eerste melkmolaren Vroegtijdig verlies van een melkhoektand heeft vaak een middenlijnverschuiving tot gevolg in combinatie met een lichte retrusie van de onderincisieven. 41 Hoe ernstiger de aanwezige crowding, hoe groter de nood aan een balancerende extractie. Prematuur verlies van de eerste melkmolaar leidt tot een meer mesiale positionering van de eerste de nitieve premolaar omwille van de mesiale inclinatie van de tweede melkmolaar. Hierdoor wordt de plaats voor de de nitieve hoektand kleiner waardoor deze mogelijks geretineerd wordt. 42 Bij verlies van een eerste melkmolaar in een situatie met crowding is één van volgende situaties van toepassing. Geen middenlijnverschuiving. Een balancerende extractie is tegenaangewezen. Middenlijnverschuiving met volledige sluiting van het diasteem. Behandelingsplanning opstellen na volledige orthodontische analyse. Middenlijnverschuiving met een resterend mesiaal diasteem. Goede opvolging om vast te stellen of de migratie zich nog voortzet. Indien de migratie zich voortzet, patiënt doorverwijzen naar de orthodontist Prematuur verlies van tweede melkmolaren Een balancerende extractie is zinloos aangezien verlies van een tweede melkmolaar geen effect heeft op de middenlijn. Verlies van een tweede melkmolaar kan wel leiden tot mesiale migratie van de eerste de nitieve molaar. Het plaatsen van een space maintainer moet men in dit geval dus overwegen Space maintainer Een natuurlijk element is de ideale space maintainer. Men dient dan ook alles in werking te stellen om de 202