Indicatieprotocol integrale ondersteuningsarrangementen Wmo Volwassenen. Gemeente Rotterdam

Transcriptie

1 Indicatieprotocol integrale ondersteuningsarrangementen Wmo Volwassenen Gemeente Rotterdam 1

2 Inleiding 3 Hoofdstuk 1 Voorwaarden onderzoek Identiteitsgegevens Gesprek met de cliënt Gebruikelijke zorg Onduidelijke medische situatie Leveringsvorm Zorg in Natura Persoonsgebonden budget Combinatie Zorg in Natura en Persoonsgebonden budget Wisseling zorgaanbieder binnen de termijn van de indicatie Bronnenonderzoek Voorliggende voorzieningen 10 Hoofdstuk 2 Vastleggen van het onderzoek Zelfredzaamheidsmatrix Cliëntgroep Bepaling cliëntgroep Verandering van de situatie Tijdelijke cliëntgroep Ondersteuningsarrangement Resultaatgebieden Beschrijving van de Resultaatgebieden Richtsnoeren resultaatgebieden Duur van de indicatie Getrapte indicatie Overbruggingsarrangement en intramuraal arrangement Overgangsrecht 28 Hoofdstuk 3 Bespreking met cliënt 30 Bijlage 1 Format ondersteuningsplan 33 Bijlage 2 Zelfredzaamheidsmatrix 43 Bijlage 3 Subdoelstellingen per resultaatgebied 48 Bijlage 4 Format zorg- en budgetplan 52 Bijlage 5 Overzicht gecontracteerde aanbieders per cliëntgroep in elk gebied 55 Bijlage 6 Instrumenten W&I 56 Bijlage 7 Begrippenlijst 62 Versie

3 Inleiding Voor u ligt het Indicatieprotocol integrale ondersteuningsarrangementen Wmo Volwassenen van de Gemeente Rotterdam. Het protocol maakt voor zowel de cliënt, de medewerkers(s) van de Gemeente Rotterdam als voor de zorgaanbieders inzichtelijk op welke wijze een indicatie tot stand komt. Het doel van dit indicatieprotocol is met name om de medewerkers handvatten te geven bij het vormgeven van een integraal ondersteuningsarrangement voor de cliënt. Met ingang van de Wmo 2015 wordt er gebruik gemaakt van een nieuw ondersteuningsmodel. Uitgangspunt is dat de zorg en ondersteuning dichtbij de Rotterdammer wordt georganiseerd. Dat betekent dat we zorg en ondersteuning inzetten die de eigen kracht van mensen en hun omgeving bevordert, met aanvullende professionele ondersteuning waar dat echt nodig is. Relatie ondersteuningsarrangementen met 0 e, 1 e lijn en 2 e lijn Tijdens het gesprek in het kader van de vraagverheldering kan blijken dat de cliënt zelf of met hulp van anderen (een gedeelte van) zijn problemen kan oplossen (0 de lijn ondersteuning) of met behulp van ondersteuning vanuit een wijkteam (1 ste lijn ondersteuning). Het kan voorkomen dat de cliënt een mix van deze vormen ondersteuning kan krijgen. De noodzaak voor 0 de en 1 ste lijn ondersteuning wordt vastgesteld binnen de Vraagwijzer en/of het wijkteam of het loket Centraal Onthaal (Jongeren). Daar wordt ook vastgesteld of er een noodzaak is voor een maatwerkvoorziening in de vorm van een integraal ondersteuningsarrangement. Alvorens r een indicatiebeschikking wordt afgegevenzal er eerst onderzocht moeten worden hoe zelfredzaam de aanvrager is en of er door of vanuit het eigen netwerk van de cliënt ondersteuning geleverd kan worden. Hiermee ziet de ondersteuningsopbouw er als volgt uit: 0 e lijnsondersteuning Burgerkracht (bewonersinitiatieven, vrijwilligerswerk, eigen netwerk, mantelzorg, etc.) 1 e lijnsondersteuning De VraagWijzer en kortdurende ondersteuning (4-6 maanden) via het Wijkteam Maatschappelijke Ondersteuning Ondersteuning door gebiedsgerichte welzijns- en wijknetwerkorganisaties Collectieve ondersteuning in het gebied voor inloop en activiteiten gericht op ontmoeting, recreatie en educatie 2 e lijnsondersteuning Ondersteuning via ondersteuningsarrangementen (indicatiebeschikking nodig) Het bovenstaande betekent dat de inzet van professionele ondersteuning in de vorm van een maatwerkvoorziening altijd een aanvulling vormt op de eigen kracht en het sociale netwerk van de cliënt en op de aanwezige algemene voorzieningen. Dit wordt de piramide van zelfredzaamheid genoemd. Deze ziet er als volgt uit: 3

4 Als uit onderzoek naar de vraagverheldering van de klant blijkt dat er professionele zorg in de vorm van een maatwerkvoorziening noodzakelijk is, kunnen zogenaamde integrale ondersteuningsarrangementen worden ingezet. De gemeente Rotterdam is verantwoordelijk voor het afgeven van een indicatiebeschikking die recht geeft op levering van ondersteuning in de vorm van integrale ondersteuningsarrangementen. De Wmo 2015 bepaalt dat een cliënt pas een aanvraag in kan dienen nadat hij eerst een melding om ondersteuning heeft gedaan. Op basis van die melding moet in de regel binnen 6 weken onderzoek worden uitgevoerd naar verheldering van de vraag van de cliënt en een ondersteuningsplan worden opgesteld. Dit protocol wil handvatten bieden aan medewerkers om aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek naar vraagverheldering van de cliënt te komen tot het opstellen van een indicatiebeschikking voor een integraal ondersteuningsarrangement dat op basis van de 2 e lijnsondersteuning geleverd moet gaan worden. Het betreft hier dus het gedeelte van de ondersteuning in de vorm van een maatwerkvoorziening waarvoor een indicatiebeschikking vereist is. Iedere vraag naar ondersteuning is in beginsel uniek en het gaat hier nadrukkelijk om handvatten die ruimte laten voor het bieden van maatwerkoplossingen. Dat houdt in dat per individuele melding en aanvraag van de medewerker altijd een inschatting en afweging van de bijzondere omstandigheden van het geval wordt verwacht en deze in staat moet zijn die te kunnen maken. De processtappen die doorlopen worden bij het indienen en verwerken van een melding, het indienen en verwerken van een aanvraag en het afgeven van een indicatie worden niet in dit protocol beschreven, maar worden in verdere werkinstructies en samenwerkingsafspraken uitgewerkt. 4

5 Hoofdstuk 1 Voorwaarden onderzoek Algemeen Op het moment dat bij een medewerker een melding op grond van de Wmo 2015 binnen komt, zal er onderzoek 1 naar verheldering van de vraag van de cliënt gedaan moeten worden. Welke onderwerpen er tijdens dit onderzoek in ieder geval aan de orde moeten komen, staan hieronder beschreven. Het betreft geen uitputtende opsomming. Afhankelijk van de aard van de ondersteuningsvraag kan het zijn dat aanvullende zaken een nader onderzoek vragen om te komen tot vraagverheldering. 1.1 Identiteitsgegevens Voordat onderzoek gedaan kan worden, moet de cliënt zich kunnen identificeren. Er mag geen kopie van het identiteitsbewijs (ID) in het dossier komen. Het ID-nummer en de geldigheidsduur van het ID moet vermeld worden in het (digitale) dossier van de cliënt dat wordt aangemaakt in het informatiesysteem van de gemeente Rotterdam. Als de cliënt geen ID-bewijs heeft moet de cliënt minimaal een officiële aangifte van diefstal of verlies van het ID bewijs kunnen overleggen. Het weer verkrijgen van een ID-bewijs kan onderdeel zijn van de ondersteuning die de Vraagwijzer/ het Wijkteam/ Centraal Onthaal en CO-Jongeren bieden. Indien de cliënt een vreemdeling is, komt hij slechts in aanmerking voor het verstrekken van een maatwerkvoorziening indien hij rechtmatig verblijft in de zin van artikel 8 onderdelen a t/m e en 1, van de Vreemdelingenwet Een vreemdeling komt niet in aanmerking voor een maatwerkvoorziening die bestaat uit opvang in de gevallen bedoeld in artikel 24 lid 2 van de Richtlijn 2004/38/EG.(= EU-burger die korter dan 1 jaar verblijf heeft en werkzoekende is in Nederland). De vreemdeling moet erop worden gewezen dat het beroep op ondersteuning mogelijk tot gevolg kan hebben dat zijn verblijfsrecht wordt beëindigd. Er geldt voor wat betreft het bieden van opvang aan een niet-rechthebbende vreemdeling echter een uitzondering, indien dat beroep op opvang wordt gedaan in verband met risico s voor de veiligheid van betrokkene als gevolg van huiselijk geweld. 1.2 Gesprek met de cliënt In het gesprek met de cliënt en eventueel zijn vertegenwoordiger, bijvoorbeeld een mantelzorger, komen tenminste de volgende onderwerpen aan de orde: - Behoeften aan ondersteuning, persoonskenmerken en voorkeuren van de cliënt; - Mogelijkheden van eigen kracht en inzet en beroep op gebruikelijke hulp; - Mogelijkheden voor mantelzorg en beroep op sociaal netwerk; - Mogelijkheden algemene voorzieningen of maatschappelijk nuttige activiteiten; - Samenhang en onderling versterkende verbanden in ondersteuning; - Cliënt informeren dat zijn privacygegevens verwerkt en gedeeld gaan worden met derden voor zover dat voor de vraagverheldering en het leveren van de gevraagde ondersteuning noodzakelijk is. De informatie die de medewerker met bovenstaande vragen verkrijgt, legt hij vast in een gespreksverslag en het ondersteuningsplan dat samen met de cliënt wordt besproken. In het ondersteuningsplan wordt de persoonlijke situatie van de cliënt beschreven aan de hand van de onderwerpen die hierboven genoemd zijn. Verder staan in het ondersteuningsplan de afspraken die met de cliënt zijn gemaakt op het gebied van ondersteuning. Tenzij de cliënt daar uitdrukkelijk om vraagt hoeft in beginsel geen ondersteuningsplan opgesteld te worden als blijkt dat de cliënt gebruik kan maken van de algemene voorzieningen in de 0 e en 1 e lijns ondersteuning en er geen inzet van 2 e lijns ondersteuning aan de orde is. 1 Een groot gedeelte van het onderzoek is beschreven in de beleidsregels. Voor een uitgebreide beschrijving hiervan wordt verwezen naar de beleidsregels. 5

6 1.3 Gebruikelijke zorg Indien er sprake is van een huishouden van meerdere personen, waarbinnen gezinsleden van 12 jaar en ouder aanwezig zijn, dient onderzocht te worden in hoeverre voor de gevraagde ondersteuning beroep kan worden gedaan op de gebruikelijke zorg die van leden van het huishouden mag worden verwacht gezinsleden en naar de grenzen van de gebruikelijke zorg binnen het systeem. Gebruikelijke zorg wordt in de wet als volgt gedefinieerd: hulp die naar algemeen aanvaarde opvattingen in redelijkheid mag worden verwacht van de echtgenoot, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten Voor zover het gebruikelijk is dat partners, ouders, inwonende kinderen en/of andere huisgenoten elkaar bepaalde ondersteuning bieden, is een persoon niet zonder meer aangewezen op de ondersteuning vanuit de gemeente. Voor gebruikelijke zorg is geen indicatie mogelijk. Ondersteuning die de gebruikelijke zorg in omvang en intensiteit overstijgt, wordt als mantelzorg gezien. In onze samenleving wordt het normaal geacht dat de echtgenoot, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten waar nodig en mogelijk hun verantwoordelijkheid nemen in het huishouden, zeker daar waar er sprake is van een huisgenoot met een beperkte zelfredzaamheid. Bij kinderen vanaf 12 jaar is daarbij het uitgangspunt dat zij taken in huis kunnen doen, passend bij hun leeftijd. Voor een 12-jarige is dat bijvoorbeeld de afwas doen. Uitgangspunt is dat degene die deze gebruikelijke ondersteuning zou moeten kunnen bieden zelf geen beperkingen heeft die daaraan in de weg staan. Bij gebruikelijke zorg wordt een onderscheid gemaakt in kortdurig en langdurig. Kortdurig: er is uitzicht op herstel. Het betreft hier in het algemeen een ondersteuningsperiode van maximaal drie maanden. Langdurig: het betreft chronische situaties, waarbij naar verwachting de ondersteuning langer dan drie maanden vereist zal zijn. Algemeen aanvaarde opvattingen: In kortdurige gevallen moet alle dienstverlening door de gebruikelijke hulp worden geboden. In langdurige gevallen is de ondersteuning waarvan kan worden gezegd dat deze op basis van algemeen aanvaarde opvattingen door de sociale netwerkomgeving (ouders, partners, volwassen inwonende kinderen en andere volwassen huisgenoten) aan de persoon moet worden geboden gebruikelijke hulp, voor zover zij daartoe ook redelijkerwijs in staat zijn Afweging gebruikelijke en bovengebruikelijke zorg Bij gebruikelijke zorg wordt gekeken naar wat aan tijdsbesteding bij die activiteit bij een gezond persoon gebruikelijk is. Onder gebruikelijke zorg wordt onder meer verstaan de zorg die iedereen nodig heeft (een schoon huis, schone kleding, een verzorgd lichaam, maaltijden en dergelijke) maar ook de zorg die deze activiteiten in verband met gezondheidsproblemen vervangt. Denk hierbij aan stomaverzorging in plaats van toiletgang en het bieden van ondersteuning bij het doen van oefeningen. Van bovengebruikelijke zorg is sprake wanneer mensen elkaar bij ziekte of beperkingen langdurig bovenmatige zorg bieden. Voorbeeld: het is niet gebruikelijk dat een volwassene langdurig hulp nodig heeft bij de toiletgang. Hier is dus sprake van bovengebruikelijke zorg Algemene uitzonderingen op het bieden van gebruikelijke zorg door volwassen huisgenoten De volgende algemene uitzonderingen gelden voor de dienstverlening die onder de Wmo 2015 valt: 6

7 1. Voor zover een partner, ouder, volwassen kind en/of elke andere volwassen huisgenoot geobjectiveerde beperkingen heeft en/of kennis/vaardigheden mist om gebruikelijke hulp te verlenen en deze kennis/vaardigheden ook niet kunnen worden aangeleerd, wordt van hen geen bijdrage verwacht. 2. Voor zover een partner, ouder, volwassen kind en/of andere volwassen huisgenoot overbelast is of dreigt te raken, wordt van hem geen gebruikelijke hulp verwacht, totdat deze dreigende overbelasting is opgeheven. Hierbij geldt het volgende: a) Wanneer voor de partner, ouder, volwassen kind en/of andere volwassen huisgenoot eigen mogelijkheden en/of voorliggende voorzieningen zijn om de (dreigende) overbelasting op te heffen moeten deze eigen mogelijkheden en/of voorliggende voorzieningen hiertoe worden aangewend. Als er sprake is van (dreigende) overbelasting vanwege het zelf leveren van geïndiceerde ondersteuning in het kader van de Wmo 2015, moet men die overbelasting opheffen door deze ondersteuning door (andere) hulpverleners uit te laten voeren/in te kopen; b) Voor zover de (dreigende) overbelasting wordt veroorzaakt door maatschappelijke activiteiten buiten de gebruikelijke hulp, wel of niet in combinatie met een fulltime school- of werkweek, gaat het verlenen van gebruikelijke hulp voor op die maatschappelijke activiteiten. 1.4 Onduidelijke medische situatie Indien de medische situatie van de cliënt niet duidelijk is, dient er met voorafgaande toestemming van de cliënt nader advies opgevraagd te worden. Eerst moet worden geïnventariseerd bij de cliënt en/ of (eerder) betrokken instellingen of er reeds recent advies is uitgebracht. Waar nodig kan aanvullend advies worden gevraagd bij de verantwoordelijke hoofdbehandelaar. Het gaat conform de uitleg van het KNMG om gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld medisch of psychologisch advies zijn. Niet iedereen kan en mag medische gegevens van de cliënt inzien en opvragen, dit kan alleen plaatsvinden tussen artsen en behandelaars als psychologen, psychotherapeuten en pedagogen. Er dient zorgvuldig mee omgegaan te worden Leveringsvorm van de maatwerkvoorziening Tijdens het onderzoek moet de cliënt worden voorgelicht dat op het moment dat hij in aanmerking komt voor een indicatie, hij ervoor kan kiezen om deze indicatie af te nemen in natura, een persoonsgebonden budget (pgb) of een combinatie van beide. - Zorg in natura Bij zorg in natura (zin) krijgt een zorgaanbieder de leveringsopdracht om de doelen en resultaten die beschreven zijn in het ondersteuningsplan te behalen. - Zorg in pgb Bij een pgb krijgt cliënt een budget toegekend op basis van een door hem ingediend zorg- en budgetplan. Daarmee kan hij zelf de zorg t inkopen om de resultaten uit het ondersteuningsplan te realiseren. De cliënt ontvangt het pgb niet zelf. Het pgb wordt beheerd door het Zorgkantoor dat uitbetaald aan de zorgaanbieder op basis van ingediende facturen. - Combinatie Zin en pgb Een derde optie is dat de cliënt kiest voor een combinatie van deze twee leveringsvormen. Hierbij kan er per resultaatgebied gekozen worden voor een leveringsvorm in Zin of pgb. De gemeente Rotterdam geeft er niettemin de voorkeur aan om voor alle resultaatgebieden één leveringsvorm te kiezen, zodat de integraliteit van het ondersteuningsarrangement het meest is geborgd. 2 Dit wordt verder uitgewerkt in het privacyprotocol 7

8 Tijdens het onderzoek naar vraagverheldering dient de cliënt over de mogelijke leveringsvormen geïnformeerd te worden en dient de cliënt daaruit een keuze te maken. In het geval de cliënt kiest voor zorg in natura moet tevens de keus gemaakt worden voor een zorgaanbieder. De twee leveringsvormen worden hieronder nader uitgewerkt Zorg in natura Integrale levering De integrale leveringsplicht betekent dat een (hoofd)aanbieder, al dan niet met gebruikmaking van onderaannemers, in staat zal moeten zijn om ondersteuning te leveren op alle resultaatgebieden die voor een cliënt van toepassing zijn. Op het moment dat een cliënt ervoor kiest om de zorg te ontvangen van een door de gemeente gecontracteerde zorgaanbieder, wordt aan deze leverancier een leveringsopdracht verstrekt om de resultaten uit het ondersteuningsplan te realiseren. Er is een onderverdeling naar cliëntgroepen gemaakt waarvoor verschillende zorgaanbieders zijn gecontracteerd. Dit om ervoor te zorgen dat de zorgaanbieder over voldoende kennis beschikt en dat diens voorzieningen zijn afgestemd op de desbetreffende cliëntgroep. Tijdens de bespreking met de cliënt inzake de vraagverheldering wordt bepaald welke cliëntgroep op hem van toepassing is en aangegeven welke zorgaanbieders voor bediening van deze cliëntgroep gecontracteerd zijn. Keuzevrijheid De cliënt kan in beginsel kiezen door welke zorgaanbieder hij ondersteund wil worden. Er zijn per wijk verschillende zorgaanbieders gecontracteerd en er zijn per gebied preferente zorgaanbieders(zie hieronder Gebiedsgericht werken en preferente zorgaanbieders). Daardoor is er keuze mogelijk uit zorgaanbieders. De cliëntgroep is echter bepalend voor het keuzeaanbod aan zorgaanbieders. De cliënt kan kiezen voor zorgaanbieders die ondersteuning bieden in het gebied waar hij woont én die gecontracteerd zijn voor de cliëntgroep waar hij is ingedeeld. De cliënt kan kiezen uit de aanbieders die preferent en niet preferent zijn voor zijn wijk/gebied. Hij kan echter niet kiezen voor een aanbieder die zelf heeft aangegeven niet te zullen leveren in een bepaald gebied. Mocht die aanbieder alsnog daartoe bereid zijn, dan kan dat alleen via een maatwerkvoorziening in de vorm van pgb. In samenwerking met alle zorgaanbieders is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld dat gebruikt kan worden door de medewerker tijdens het gesprek met de cliënt. Ook zal informatie over de zorgaanbieders voor cliënten beschikbaar worden gemaakt via bijvoorbeeld de website. De keuzevrijheid geldt in mindere mate voor de cliëntgroepen GGZ MO intramuraal en GGZ MO extramuraal. De bijzondere aard van deze doelgroep, de vereiste specifieke kennis bij de zorgaanbieder en het beperkte aantal van de voor deze doelgroep beschikbare voorzieningen, maakt dat de cliënt soms niet of slechts uit een beperkt aantal zorgaanbieders kan kiezen. Ook de cliënten met Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) (die vallen binnen de cliëntgroep Lichamelijk Beperkten) en cliënten uit de cliëntgroep Zintuiglijk Beperkten, zijn bijzondere cliëntgroepen waar slechts een beperkt aantal zorgaanbieders ondersteuning aan kan leveren. Voor al deze groepen geldt dat zij hun voorkeur kunnen aangeven voor een aanbieder, en daarmee wordt zoveel mogelijk rekening gehouden, maar de gemeente bepaalt uiteindelijk welke aanbieder de leveringsopdracht krijgt. Gebiedsgericht werken en preferente zorgaanbieders Aan de cliënt dient tijdens het onderzoek uitgelegd te worden dat er per gebied preferente zorgaanbieders zijn. Een preferente zorgaanbieder: Ontwikkelt en benut in samenwerking met het wijkteam de algemene voorzieningen in het gebied; Werkt zoveel als mogelijk met vaste medewerkers in het gebied waardoor voor cliënten, wijkteam en het wijknetwerk herkenbare aanspreekpunten ontstaan; Opereert in het gebied in samenwerking met de 1 e en andere 2e lijns organisaties; 8

9 Participeert, indien aanwezig, in het samenwerkingsverband en/of in het ontwikkeltraject van het samenwerkingsverband van het gebied. Dit samenwerkingsverband wordt ook wel wijknetwerk genoemd Persoonsgebonden budget Als een cliënt in aanmerking wil komen voor een pgb, dient hij gewezen te worden op de voorwaarden om hiervoor in aanmerking te komen, alsmede de rechten en plichten die hieraan zijn verbonden. De cliënt mag zich bij het aanvragen en besteden van een pgb laten vertegenwoordigen door iemand uit zijn sociale netwerk. Ook kan hij gewezen worden op organisaties als Per Saldo en de Sociale Verzekeringsbank voor verdere informatie en hulp daarbij. Van de cliënt of diens vertegenwoordiger wordt verwacht dat deze de aan het pgb verbonden taken op een verantwoorde wijze kan uitvoeren. Hierbij kan gedacht worden aan het kiezen van een zorgverlener die de juiste ondersteuning kan bieden, het aangaan van een zorgcontract, het in de praktijk aansturen van de zorgverlener en het bijhouden van de benodigde administratie. Trekkingsrecht Het pgb wordt vanaf 1 januari 2015 niet meer direct op rekening van de cliënt gestort. De cliënt kan uitsluitend over het pgb beschikken op grond van trekkingsrecht. Het budget wordt beschikbaar gesteld via de Sociale Verzekeringsbank (SVB) dat uitbetaald op basis van ingediende facturen. Om de cliënt onder te kunnen brengen bij de SVB, dient hij een zorg- en budgetplan in te dienen bij de gemeente en afgesloten zorgcontract(en) in te sturen naar de SVB. De cliënt kan daarna facturen/declaraties indienen bij de SVB. De SVB controleert deze. Indien de factuur/declaratie door de SVB akkoord is bevonden, wordt deze uitbetaald aan de zorgaanbieder. Aan het begin van het jaar dat volgt op het jaar waarin de ondersteuning is geleverd stuurt de SVB een jaarafrekening naar de cliënt waar in staat vermeld aan wie er zorg uitnaam van de cliënt is uitbetaald. Nadat de cliënt dit heeft geaccordeerd wordt het definitief bestede budget vastgesteld. Hiervan gaat ook een melding naar het CAK om een eventuele herberekening te maken over de betaalde eigen bijdrage 3. Bij de afweging van een pgb zal, bij zwaardere ondersteuningsvormen, zoals bijvoorbeeld de maatschappelijke opvang en beschermde woonvormen, streng gekeken worden naar: - de regiemogelijkheden van de cliënt, al dan niet met hulp van zijn vertegenwoordiger of iemand uit zijn familie of netwerk; - de aansluiting van de beoogde ondersteuning die wordt ingekocht met het pgb op de benodigde kwaliteit en te behalen resultaten. In situaties waarin deze afweging op één of beide punten negatief is, leidt dit tot afwijzing van een pgb en verlening van ondersteuning in natura. In beginsel wordt aan de cliëntgroep GGZ intramuraal en GGZ extramuraal geen maatwerkvoorziening in de vorm van pgb verstrekt maar uitsluitend in de vorm van natura Combinatie zorg in natura en persoonsgebonden budget Cliënten hebben ook de mogelijkheid om per resultaatgebied een maatwerkvoorziening te ontvangen in de vorm van zorg in natura of in de vorm van een pgb. Hiervoor gelden dan dezelfde voorwaarden zoals beschreven in paragraaf en Het combineren van beide leveringsvormen heeft niet de voorkeur van de gemeente, omdat de integraliteit van de ondersteuning dan minder geborgd is. Wanneer de klant kiest toch kiest voor een deel van de indicatie in pgb en een deel in Zin, zal de duur van indicatie bij beide leveringsvormen gelijk zijn. Een getrapte indicatie kan bij één of bij beide leveringsvormen worden toegepast Wisseling zorgaanbieder binnen de termijn van de indicatie Het is mogelijk dat een cliënt gedurende de looptijd van de indicatie wisselt van zorgaanbieder. Gezien de resultaten die aan het eind van de indicatieduur behaald moeten zijn, heeft het de voorkeur van de gemeente dat de cliënt gedurende de indicatieperiode zo 3 De Eigen bijdrage wordt berekend over het uitgekeerd recht. 9

10 min mogelijk wisselt van zorgaanbieder. Mochten er dringende redenen zijn waarom de cliënt wil wisselen van zorgaanbieder dan zal alvorens daarmee wordt ingestemd een zorgvuldige belangenafweging moeten worden gemaakt. De wisseling kan gevolg hebben voor de lopende indicatie. Wanneer de zorgaanbieder aangeeft binnen de indicatieperiode te willen stoppen met de ondersteuning, gelden de hiervoor in het raamcontract uitgewerkte procedures. 1.6 Bronnenonderzoek Ter voorbereiding van het gesprek met de cliënt en/of diens mantelzorger en bij de uitwerking van het ondersteuningsplan zal ook een bronnenonderzoek plaatsvinden. Wanneer bijvoorbeeld het resultaatgebied dagbesteding aan de orde is, is het zinvol om meer te weten te komen over het opleidings- en arbeidsverleden. De cliënt kan zijn CV overleggen, maar intern of bij zorgaanbieders waar de cliënt eerder in traject is geweest, is meer informatie bekend over de leer- en belastbaarheid van de cliënt. Net zoals bij het in kaart brengen van de medische situatie (zie paragraaf 1.4) kan hiervoor contact opgenomen worden met de eerdere zorgaanbieder van de cliënt. Binnen de privacyrichtlijnen kunnen diverse (cliëntvolg)systemen geraadpleegd worden. Ook zal via de Cityportal informatie beschikbaar zijn over een eventuele WLZ-indicatie. 1.7 Voorliggende voorzieningen De Zorgverzekeringswet en de W et Langdurige Zorg zijn voorzieningen die ingezet moeten worden waar dat mogelijk is. De ondersteuning die vanuit deze wetten mogelijk is, respectievelijk medische behandelingen en lijfgebonden ondersteuning (ZVW) en structurele 24-uurszorg (WLZ) kan aangevuld worden met ondersteuning vanuit de Wmo. Zoals gezegd is er een portal waarop informatie beschikbaar zal zijn over de aanwezigheid van een WLZindicatie. 10

11 Hoofdstuk 2 Vastleggen van het onderzoek De informatie die verkregen is in het gesprek met de cliënt, maar ook in gesprek met eventuele derden, komt zoals gezegd in een ondersteuningsplan, zie paragraaf 1.2. In bijlage 1 is hiervoor een format opgenomen. De verkregen informatie wordt daarnaast verwerkt in de volgende onderdelen: 2.1 Zelfredzaamheidsmatrix De medewerker dient een zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) in te vullen. Het kan zijn dat deze al ingevuld is voordat de cliënt doorverwezen is. Als er al een ingevulde ZRM aanwezig is, dient er per cliënt beoordeeld te worden of het meerwaarde heeft om deze opnieuw af te nemen of dat er gebruikt gemaakt kan worden van de ingevulde ZRM. Dit is onder andere afhankelijk van hoe lang het geleden is dat deze is afgenomen en of er in de tussentijd veranderingen plaats hebben gevonden in de situatie van de cliënt. Gebruikelijk is dat er uitgegaan wordt van de situatie en status van de cliënt op het moment. Oude informatie (meer dan 30 dagen voor de beoordeling) over de cliënt kan over het algemeen buiten beschouwing worden gelaten bij de beoordeling van de huidige zelfredzaamheid. De ZRM meet de zelfredzaamheid bij een cliënt op 11 leefdomeinen en met de ZRM scores kan de medewerker indien nodig selecteren op welke leefdomeinen het noodzakelijk is om ondersteuning te verlenen. De ZRM wordt meegenomen in het ondersteuningsplan. In bijlage 2 staat de ZRM en een toelichting daarop. Wanneer een cliënt vanuit een intramurale setting terugstroomt naar zelfstandig wonen met begeleiding vraagt het inzicht om te bepalen hoe de cliënt functioneert in een situatie zonder de structuur en ondersteuning van de intramurale voorziening. Bij het invullen van de ZRM vindt dan indien nodig overleg plaats met de laatste zorgaanbieder. 2.2 Cliëntgroepen Om te zorgen dat cliënten de ondersteuning krijgen die ze nodig hebben, als het gaat om 2 e lijns maatwerkvoorzieningen, is binnen de inkoop van de ondersteuningarrangementen gekozen om onderscheid te maken in zes cliëntgroepen. Het is een hulpmiddel om te komen tot de juiste zorg. Soms zal het lastig zijn om vast te stellen in welke cliëntgroep de cliënt valt doordat er sprake is van meerdere problemen. In die gevallen kan gekozen worden voor de meest passende groep c.q. de meest passende ondersteuning. De verschillende cliëntgroepen zijn: 1. Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening 2. Lichamelijk beperkten (waaronder Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH)) 3. Verstandelijk beperkten (VB) 4. GGZ en Maatschappelijke Opvang extramuraal 5. GGZ en Maatschappelijke Opvang intramuraal 6. Zintuiglijk beperkten (ZB) Afhankelijk van zijn belemmeringen wordt de cliënt in een van de categorieën geplaatst. Bij meerdere beperkingen bepaalt de medewerker in overleg met de cliënt welke cliëntgroep het meest geëigend is. De gemeente heeft daarbij de doorslaggevende stem. Met name voor exgedetineerden en slachtoffers van huiselijk geweld ligt het voor de hand om hen te plaatsen in de cliëntgroepen 4 en 5, maar het kan zijn dat ze qua ondersteuning meer gebaat zijn met een zorgaanbieder gespecialiseerd in verstandelijke beperkingen. Vraagverheldering biedt in dat geval uitkomst. Cliëntgroepen 2, 4 en 5 kennen een aantal bijzondere doelgroepen: Cliënten met NAH, dak- en thuisloze jongeren en dak- en thuisloze gezinnen. Ook deze subgroepen worden hieronder nader uitgewerkt. 11

12 2.2.1 Bepaling cliëntgroep 1. De cliëntgroep mensen met een psychogeriatrische en/of somatische aandoening, die toegeleid moeten worden naar zorgaanbieders die het bestek Ouderen gegund hebben gekregen. Onder deze doelgroep vallen cliënten die door verminderde lichamelijke vitaliteit (minder mobiel, slecht horen en/of zien), door een lichamelijke ziekte of cognitieve beperkingen (vergeetachtigheid, oriëntatieproblemen, verwardheid) minder zelfredzaam zijn en extra hulp nodig hebben. Leeftijd is dus niet bepalend om bij deze cliëntgroep ingedeeld te kunnen worden. 2. De cliëntgroep lichamelijk beperkten Cliënten die vanwege blijvende lichamelijke beperkingen minder zelfredzaam zijn vallen onder deze groep. Daarbij gaat het om mensen die aangeboren beperkingen hebben, maar ook om mensen die beperkingen hebben als gevolg van een ziekte of een trauma. Om tot deze cliëntgroep te behoren, moet de beperking structureel zijn. Dit houdt in dat er geen functionele verbetering van de situatie mogelijk is; dit moet worden vastgesteld door een behandelend arts. Op deze manier verschilt het dus van de bij cliëntgroep 1 genoemde somatische aandoening. 3. De cliëntgroep verstandelijk beperkten Cliënten die voor hun 18 e levensjaar opvallend minder scoren op cognitief en intellectueel gebied (school, lezen en schrijven) en kampen met problemen op het gebied van sociale (zelf)redzaamheid vallen in deze categorie. Het gaat om cliënten die zich door hun mindere ontwikkeling sociaal niet goed kunnen redden waarbij er vaak sprake is van leerproblemen en soms ook ernstige gedragsproblemen. Wanneer in uitzonderingsgevallen onduidelijk is hoe de aard en ernst van het psychiatrisch beeld zich tot de verstandelijke handicap verhoudt, kan eerst nader onderzoek nodig zijn alvorens de cliëntgroep vastgesteld kan worden. De cliënt of zijn vertegenwoordiger is verantwoordelijk voor het aanleveren van de relevante gegevens. Als iemand een verstandelijke beperking heeft maar niemand heeft om zich te vertegenwoordigen dan is er een groot risico dat de relevante gegevens niet (tijdig) geleverd worden. W anneer dit aan de orde is, dient het wijkteam te organiseren dat onafhankelijke cliënt ondersteuning (conform hetgeen is vastgelegd in de Wmo) kan worden ingezet. 4. De cliëntgroep GGZ en Maatschappelijke Opvang extramuraal Er is bij deze doelgroep vaak sprake van psychiatrische ziektebeelden/aandoeningen die ook wel psychische stoornissen worden genoemd, omdat een of meer symptomen van de stoornis veroorzaakt worden door in de psyche gelegen factoren. De psychische stoornissen veroorzaken beperkingen en belemmeringen in het functioneren waardoor vaak problemen rond de zelfredzaamheid ontstaan. Voorbeelden van psychiatrische ziektebeelden zijn psychose, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. Deze kunnen weer leiden tot psychische stoornissen, zoals depressie. Voor de MO / OGGZ 4 doelgroep geldt de volgende definitie: Mensen, met (O)GGZ problematiek en problemen op meerdere levensgebieden (waarvoor geen voorliggende voorzieningen beschikbaar zijn) en die (nog) niet in staat zijn zich op eigen kracht te handhaven in de samenleving; daarnaast vaak de afwezigheid van een adequate hulpvraag. De volgende kenmerken zijn van toepassing op deze doelgroep: Dak- en of thuisloos of mensen op de drempel van dakloosheid; Waarbij sprake is van psychische stoornissen (waaronder verslavingsproblemen), of ernstige psychosociale problemen; 4 MO= Maatschappelijke Opvang; (O)GGZ= (Openbare) Geestelijke Gezondheidszorg 12

13 En waar tegelijkertijd aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden speelt; Die onvoldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging, etc.); Die onvoldoende in staat zijn hun problemen op te lossen; Die onvoldoende in staat zijn hun hulpvraag/hulpvragen te formuleren. Voor de cliëntgroep GGZ extramuraal geldt dat ze nog zelfstandig wonend (extramuraal dus) ondersteund kunnen worden. Bij cliënten met psychiatrische problemen moet men zich er overigens van bewust zijn dat aan de basis daarvan een verstandelijke handicap kan liggen (onderliggende grondslag). Ook een somatische aandoening kan leiden tot een (hier niet nader omschreven) psychiatrisch beeld, bijvoorbeeld aandoeningen van de schildklier of een delirium door een infectieziekte. Bij indicatiestelling dient dit bekend te zijn (mogelijk nader onderzoek bij huisarts of specialistische zorgverlener aanvragen). Men dient zich er van bewust te zijn dat niet alle psychiatrische problemen van structurele aard zijn. 5. De cliëntgroep GGZ en Maatschappelijke Opvang intramuraal Het gaat hier om vrijwel dezelfde doelgroep als bij cliëntgroep 4 (GGZ extramuraal) met dien verstande dat de zelfredzaamheid zodanig beperkt is dat de cliënt niet meer zelfstandig wonend ondersteund kan worden. Verblijf wordt geïndiceerd als de ondersteuning voor de cliënt noodzakelijkerwijs samen gaat met een beschermde woonomgeving en/of een therapeutisch leefklimaat en/of permanent toezicht. Een beschermde woonomgeving is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving voor cliënten die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en/of een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen. Als de cliënt gevaar oplevert voor zichzelf of de omgeving kan hij met een BOPZ maatregel gedwongen worden opgenomen. In een therapeutisch leefklimaat zijn therapie- en zorgfuncties aanwezig in de vorm van: specifieke voorzieningen (oefenruimtes, behandelkamers) omdat er vaak, intensief of specifiek zorg geleverd moet worden; een specifiek woon- en leefklimaat; een structurerende omgeving. Permanent toezicht kan per cliënt verschillend worden ingezet. Het toezicht kan gericht zijn op het bieden van fysieke zorg (valgevaar of complicaties bij ziekte), het leveren van zorg op ongeregelde tijden omdat de cliënt niet zelf hulp kan vragen of om het ingrijpen bij gedragsproblemen (therapeutisch of preventief). 6. De cliëntgroep Zintuiglijk beperkten Onder de doelgroep Zintuiglijk beperkten vallen cliënten die een visuele of auditiefcommunicatieve handicap of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem (of -stoornis) hebben. Het gaat hier om sensorische functies en pijn: zien, horen, smaak, reuk en tast, en om stem en spraak. Cliënten ervaren ernstige beperkingen in hun zelfredzaamheid. Cliënten die in deze doelgroep vallen, hebben specialistische ondersteuning nodig. Indien een cliënt visueel beperkt is, maar geen specialistische ondersteuning nodig heeft, dan valt die cliënt onder de doelgroep 2 (Lichamelijk beperkten). Bijzondere doelgroep binnen cliëntgroep 2: Cliënten met Niet aangeboren hersenletsel (NAH) Onder niet-aangeboren hersenletsel (NAH) wordt verstaan: hersenletsel door welke oorzaak dan ook, anders dan door de geboorte ontstaan, dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn en tot het aangewezen zijn op de hulpverlening. NAH is geen diagnose, maar een verzamelnaam voor een groep van aandoeningen. 13

14 Bij deze bijzondere doelgroep gaat het om NAH in de chronische fase: dat is de fase waarin duidelijk is welke stoornissen en beperkingen blijvend zijn. Deze stoornissen en beperkingen vertonen een wisselende mate van ernst en zijn van mentale (cognitieve/psychische) en/of fysieke aard. Bijzondere doelgroepen binnen cliëntgroepen 4 en 5: Dak- en thuisloze jongeren Het gaat hier om jongeren van 18 tot 23 jaar met regiobinding met Rotterdam, die de thuissituatie hebben verlaten of waar dat binnenkort waarschijnlijk gebeurt als gevolg van een problematische thuissituatie. De redenen daarvoor kunnen verschillen. Sommige jongeren zijn daadwerkelijk zwervend en overnachten op straat (dakloos), andere jongeren overnachten her en der maar hebben geen eigen thuis (thuisloos). Het gaat daarnaast om jongeren die onvoldoende zelfredzaam zijn om zich te handhaven in de samenleving en die niet in staat zijn hun situatie te verbeteren. Behalve op het leefgebied huisvesting hebben deze jongeren vaak problemen op diverse andere leefgebieden, zoals financiën, dagbesteding, geestelijke gezondheid of maatschappelijke participatie. Om vooruitgang te bereiken op deze leefgebieden is, naast onderdak, begeleiding nodig. Regiobinding betekent dat de jongere of zijn/haar ouders in de laatste 3 jaar, tenminste 2 jaar in de gemeente Rotterdam of een regiogemeente stond ingeschreven, of in de afgelopen 2 jaar bij één van de Rotterdamse jongerenopvang-instellingen in begeleiding is geweest. Dak- en thuisloze gezinnen Dit is aan de orde in geval van huiselijk geweld: geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer is gepleegd. Met huiselijke kring worden (ex-)partners, familieleden en huisvrienden bedoeld. Het woord huiselijk verwijst niet naar de plaats van het delict (het kan zowel binnenshuis als buitenshuis plaatsvinden) maar naar de relatie tussen pleger en slachtoffer. Bij huiselijk geweld kan het gaan om lichamelijk, psychisch of seksueel geweld. Het kan de vorm aannemen van (ex-)partnergeweld, kindermishandeling, verwaarlozing van ouderen of geweld tegen ouders. De volgende kenmerken zijn van toepassing op de doelgroep huiselijk geweld waar de gemeente zich op richt: waarbij sprake is van ernstige psychosociale problemen of; psychische stoornissen en waar tegelijkertijd aanwezigheid van meerdere problemen op andere leefgebieden speelt; die onvoldoende in staat zijn om in de eigen bestaansvoorwaarden te voorzien (huisvesting, inkomen, sociale contacten, zelfverzorging, etc.); gebrek aan mogelijkheden hebben om de problemen zelfstandig op te lossen; In sommige gevallen is het mogelijk dat deze doelgroep zelfstandig wonend is en ambulant ondersteund kan worden. In andere gevallen is een intramurale setting noodzakelijk. Er is altijd sprake van een veiligheidsaspect. Overzicht slachtoffers huiselijk geweld (verbijzondering): o partnergeweld o seksueel geweld o huwelijksdwang o vrouwelijke genitale verminking o achterlating in herkomstland o ouderenmishandeling o eergerelateerd geweld o extreme stalking o mannenopvang 14

15 Meer informatie over clientgroepen is te vinden in de brochure van het Transitie Bureau Wmo (mei 2014): Clientgroepen extramurale AWBZ-begeleiding en de mogelijkheden van de vernieuwing in de Wmo Verandering van de situatie Als blijkt dat er sprake is van een langdurige verandering in de situatie van de cliënt, dient er een onderzoek gedaan te worden door de indicatiesteller. Als blijkt dat de cliënt door deze verandering ondersteuning nodig heeft die beter geboden kan worden door een zorgaanbieder van een andere cliëntgroep, dient een nieuwe indicatie te worden afgegeven. Dit is ook het geval op het moment dat er blijkt dat er meer, minder of andere professionele zorg noodzakelijk is (verandering van intensiteitstrede of verandering van resultaatgebieden). Als blijkt dat de cliënt geen beperkingen meer heeft waarvoor 2 e lijnsondersteuning nodig is, vervalt de aanspraak op zorg in het kader van de Wmo. Het kan zijn dat een cliënt aangeeft dat hij onvoldoende ondersteuning heeft. Er moet dan opnieuw onderzoek gedaan worden of sprake is van een gewijzigde situatie en of er een nieuwe indicatie afgegeven dient te worden. Dit onderzoek kan verschillende conclusies hebben: - Er is geen verandering van de situatie, dit dient beschreven te worden in het gespreksverslag. Cliënt wordt verwezen naar de zorgleverancier. Zij moeten de gestelde resultaten bereiken en hiervoor voldoende zorg leveren. - Er is wel een verandering van de situatie, de cliënt hoort in een andere cliëntgroep of er dient een ander arrangement geleverd te worden (dit kan een lichter of een zwaarder arrangement zijn). Hiervoor dient een nieuw gespreksverslag en ondersteuningsplan opgesteld te worden. - Er is wel een verandering van de situatie, maar er is geen sprake van een nieuwe indicatie omdat de afgegeven indicatie nog voldoet. Dit dient beschreven te worden in het gespreksverslag en het ondersteuningsplan. Cliënt wordt verwezen naar de zorgleverancier. Zij moeten de gestelde resultaten bereiken en hiervoor voldoende zorg leveren Tijdelijke cliëntgroep Het is mogelijk dat nader onderzoek gedaan moet worden naar de situatie van cliënt (bijvoorbeeld medisch of psychologisch advies) maar ondertussen wel professionele hulp noodzakelijk is. Dan wordt er een integraal ondersteuningsarrangement afgegeven op grond van de situatie zoals die dan bekend is. Dit zal altijd een tijdelijk arrangement zijn. Het is mogelijk dat, naar aanleiding van het nadere onderzoek, de cliënt in een andere cliëntgroep komt. 2.3 Ondersteuningsarrangement Een ondersteuningsarrangement (ook wel arrangement genoemd) bestaat uit één tot zeven resultaatgebieden (zie ook 2.3.1). Bij elke cliëntgroep kan een combinatie worden gemaakt van alle resultaatgebieden. Uitzondering is het resultaatgebied huisvesting, dat alleen geïndiceerd kan worden bij de cliëntgroep 5, GGZ intramuraal. Per resultaatgebied is een onderverdeling in treden gemaakt. Hierbij geldt dat: De zwaarte van het arrangement wordt bepaald door de te compenseren ondersteuningsbehoefte van de cliënt op de verschillende resultaatgebieden (de omvang van de benodigde ondersteuning) en de benodigde deskundigheid. Het arrangement wordt bepaald door een combinatie van resultaatgebieden en intensiteiten van de te leveren ondersteuning. Dit leidt tot een integrale leveringsopdracht met daaraan gekoppeld een persoonsvolgende bekostiging. Een arrangement is in feite een budget waarmee een bepaald, vastgelegd resultaat of vastgelegde resultaten bereikt moet worden. 15

16 2.3.1 Resultaatgebieden De resultaatgebieden waarvoor een indicatie afgegeven kan worden zijn: 1. Sociaal en persoonlijk functioneren cliënt 2. Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden 3. Financiën 4. Dagbesteding 5. Ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid 6. Huisvesting 7. Mantelzorgondersteuning zodat de cliënt langer thuis kan wonen In een onderzoek wordt bepaald voor welke resultaatgebieden er professionele ondersteuning noodzakelijk is. Het arrangement wordt opgebouwd vanuit de verschillende resultaten, waarbij per resultaatgebied verschillende intensiteitstreden bestaan, zodat goed kan worden aangesloten bij de ondersteuningsbehoefte van de cliënt. De intensiteitstreden staan weergegeven in onderstaande tabel. De indicatiesteller bepaalt in overleg met de cliënt de resultaatgebieden en de intensiteit die behaald moet worden. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het bereiken van dit resultaat. In de leveringsopdracht aan de zorgaanbieder wordt een omschrijving van de te behalen resultaten per resultaatgebied meegegeven In de onderstaande tabel wordt ook per resultaatgebied aangegeven of er voor bepaalde cliëntgroepen uitzonderingen zijn in de intensiteitstreden. Indien er geen opmerking bij staat, dan zijn de intensiteitstreden voor iedere cliëntgroep gelijk. Na de tabel wordt elk resultaatgebied en de intensiteitstreden beschreven. Resultaatgebieden Onderverdeling treden 1. Sociaal en persoonlijk functioneren - Beperkt - Beperkt/midden - Midden - Midden/intensief - Intensief 2. Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden 7 budgettreden 3. Financiën - Beperkt - Midden - Tijdelijk intensief 4. Dagbesteding - Beperkt - Midden - Intensief/volledig Dit resultaatgebied is niet van toepassing bij cliëntgroep GGZ/MO intramuraal Trede intensief sociale dagbesteding en de soorten gedeeltelijke en arbeidsmatige dagbesteding zijn niet van toepassing bij cliëntgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening. Toewerken naar een arbeidsmatige setting ligt bij deze groep niet voor de hand. Uitzonderingen zijn mogelijk, zie paragraaf Tarieven voor vervoer verschillen per cliëntgroep 16

17 Resultaatgebieden Onderverdeling treden 5. Ondersteuning bij zelfzorg en gezondheid - Beperkt - Midden - Intensief 6. Huisvesting - Tijdelijk licht - Begeleid wonen - Beschermd wonen Dit resultaatgebied is niet van toepassing bij cliëntgroepen Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening en Lichamelijk Beperkten. Voor deze groepen is via de Zorgverzekeringswet lijfgebonden ondersteuning mogelijk. 7. Mantelzorgondersteuning zodat de cliënt langer thuis kan wonen. Dit resultaatgebied is alléén van toepassing voor de cliëntgroep GGZ MO intramuraal - Beperkt - Midden - Intensief Dit resultaatgebied is niet van toepassing bij de cliëntgroep GGZ MO intramuraal Hieronder staan de 7 resultaatgebieden verder uitgewerkt. Daarnaast staan in bijlage 3 nog subdoelstellingen per resultaatgebieden benoemd. Deze subdoelstellingen kunnen een hulpmiddel zijn bij het bepalen van het resultaatgebied en de intensiteitstrede binnen het resultaatgebied Beschrijving van de resultaatgebieden 1. Sociaal en persoonlijk functioneren Beperkt Deze cliënten wonen zelfstandig en redden zich, maar hebben daarbij wel een steuntje in de rug nodig. Het gaat daarbij vooral om ondersteuning in de zin van: Doe je dit?, Heb je daaraan gedacht?, Hoe is het met? De begeleider loopt op alle fronten met de cliënt mee. Ondersteuning op de onderste trede van dit resultaatgebied is vaak enkelvoudig (gericht op structuur/regievoering óf praktische vaardigheden) en vindt hooguit één keer per week plaats. Beperkt/midden De cliënten hebben een onderhoudsdosis aan ondersteuning nodig om zelfstandigheid te vergroten en/of te behouden. De aard en inhoud van de ondersteuning is overeenkomstig de beperkte trede, maar de inschatting is dat een frequentere en/of intensievere ondersteuning nodig is. Midden De cliënten hebben een stevig steuntje in de rug nodig om zelfstandig te kunnen wonen. Ze hebben hun leven net iets minder goed op de rails dan de cliënten die met beperkte ondersteuning op dit resultaatgebied toekunnen en zijn iets minder zelfstandig. De vorm/inhoud van ondersteuning is in hoofdlijnen hetzelfde als de ondersteuning bij de lichte trede. Voor de doelgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening ligt het accent niet op het steuntje in de rug voor de cliënt, maar op het controlemoment van de cliënt en de mantelzorgondersteuning voor zijn mantelzorger. Ondersteuning op de middelste trede van dit resultaatgebied is vaak enkelvoudig (gericht op structuur/regievoering óf praktische vaardigheden) en vindt circa twee of drie keer per week plaats. 17

18 Midden/intensief De cliënten die midden/intensieve begeleiding nodig hebben om (sociale) vaardigheden onder de knie te krijgen en ruimte hebben om zich zelf daarbij te ontwikkelen, worden in deze trede ondersteund. In het kader van de ontwikkeling van de cliënt kan het nodig zijn dat de begeleiding taken overneemt en de cliënt hierbij coacht en begeleidt in het op termijn voorkomen daarvan. De ondersteuning vindt plaats op twee of drie momenten in de week, met een wisselende intensiteit. Intensief Voor de cliënten die zowel op het gebied van structuur/regievoering als op het gebied van praktische vaardigheden/handelingen ondersteuning nodig hebben, is ondersteuning uit de trede intensief essentieel. Het wezenlijk overnemen van taken kan hierbij aan de orde zijn. Wanneer de intensieve trede aan de orde is, spreekt men ook niet meer over wekelijkse ondersteuning. Dagelijkse ondersteuning is hierbij eerder geschikt. Deze dagelijkse ondersteuning kan verdeeld zijn over eventjes-momenten. 2. Ondersteuning en regie bij het voeren van een huishouden Bij de ondersteuning en regie bij het voeren van het huishouden zijn er 7 treden. Inschaling vindt plaats op basis van: de samenstelling van het huishouden; de werkzaamheden waar ondersteuning voor nodig is; het type hulp dat ingezet moet worden (eenvoudig - complex); of er mogelijkheden zijn tot andere oplossingsmogelijkheden te komen (zelfredzaamheid). Onderstaand worden deze criteria nader toegelicht. Inschaling naar een trede gebeurt op basis van de persoonlijke situatie van de cliënt. Er wordt gekeken hoe de cliënt scoort op genoemde criteria waarna op basis van het totaalbeeld een passende trede wordt bepaald. Samenstelling huishouden Voor een alleenstaande is in het algemeen een lager niveau aan ondersteuning nodig dan bijvoorbeeld een meerpersoonshuishouden met kinderen. Ook de leeftijd van de kinderen is, in combinatie met de werkzaamheden waar ondersteuning voor nodig is, relevant (boven/onder 12 jaar, bij zorg voor kinderen gelden afwijkende leeftijdsgrenzen). De grootte van het gezin is dus van invloed op de hoogte van de intensiteitstrede. Het is niet mogelijk dat meerdere personen in hetzelfde huishouden een indicatie voor resultaatgebied 2 ondersteuning en regie bij huishouden kunnen krijgen. Werkzaamheden waar ondersteuning voor nodig is Huishoudelijke verzorging kan de volgende werkzaamheden omvatten: het schoonhouden van het huis het wassen en/of strijken van kleding (inclusief opbergen) het doen van boodschappen (inclusief opbergen) het bereiden van een broodmaaltijd het bereiden van een warme maaltijd zorg voor kinderen Uitgangspunt is dat voor hoe meer werkzaamheden ondersteuning nodig is, hoe hoger de trede waarop cliënt in beginsel wordt ingeschaald. Eenvoudige of complexe ondersteuning Uitgangspunt is de inzet van eenvoudige ondersteuning. Bij een deel van de cliënten is vanwege hun situatie dan wel in de aard van hun persoonlijkheid gelegen factoren complexe ondersteuning nodig. Dit is bijvoorbeeld het geval als de hulp kennis moet hebben van psychiatrische problematiek of als de cliënt de hulp in de weg loopt waardoor de hulp continue onderbroken wordt in de werkzaamheden. Cliënten die complexe ondersteuning nodig hebben worden op een hogere trede ingeschaald dan cliënten in een vergelijkbare situatie die 18

19 eenvoudige hulp behoeven. Trede 1 kan bijvoorbeeld alleen geïndiceerd worden bij cliënten die eenvoudige ondersteuning nodig hebben. Mogelijkheden tot versterking zelfredzaamheid Zelfredzaamheid moet in deze context gezien worden in de breedste zin van het woord. Als de inschatting is dat de zelfredzaamheid van een cliënt versterkt kan worden, dan kan het zo zijn dat de cliënt een gedeelte van de taak zelf kan (leren) doen, dat hij zijn omgeving in kan zetten voor een gedeelte van de taak of dat hij voor een gedeelte van de taak gebruik kan maken van algemeen gebruikelijke voorzieningen. Een cliënt kan bijvoorbeeld zelf de was in de machine (leren) stoppen en de hulp hangt dit op, of de zoon van cliënt die wekelijks langskomt stoft de woonkamer af. Als dit het geval is, krijgt cliënt een getrapte indicatie (zie paragraaf 2.3.4). Treden Huishoudelijke Verzorging Treden Voorbeelden klantprofielen ten behoeve van indicatiestelling 1 - Alleenstaande schoonhuis + versterking zelfredzaamheid 2 - Alleenstaande schoonhuis + was/strijk/kinderen < 12jr + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaande schoonhuis +complex + versterking zelfredzaamheid 3 - Alleenstaande schoonhuis - Alleenstaande schoonhuis + complex + was/strijk/kinderen <12 jr + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaande + was + strijk + versterking zelfredzaamheid 4 - Alleenstaand schoonhuis complex - Alleenstaande schoonhuis + was + strijk + extra bewassing + versterking zelfredzaamheid - Meerpersoonshuishouden + wassen/strijken + versterking zelfredzaamheid - Meerpersoonshuishouden schoon huis + kinderen < 12 jr - Meerpersoonshuishouden schoonhuis complex + versterking zelfredzaamheid - Alleenstaand schoonhuis + kinderen < 12 jr + extra bewassing + complex + versterking zelfredzaamheid 5 - Alleenstaand schoonhuis + was/strijk + toeslag extra bewassing - Alleenstaand schoonhuis + was + strijk - Meerpersoonshuishouden schoonhuis - Alleenstaand schoon huis + kind < 12 jr + complex - Alleenstaande schoonhuis + was/strijk + complex - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + kinderen 12jr + complex + versterking zelfredzaamheid 6 - Alleenstaand schoonhuis + was + strijk + extra bewassing - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + was/strijk - Meerpersoonhuishouden schoonshuis + kinderen < 12 jr. 7 - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + was/strijken + extra bewassing - Meerpersoonshuishouden schoonhuis + was + strijk - Alleenstaande schoonshuis + 2 kinderen < 12jr + was of strijken 3. Financiën In de praktijk hebben de meeste cliënten, zowel in de 1 e als 2 e lijn, problemen met rondkomen. Veel mensen hebben ook (problematische) schulden. Binnen de 1 e lijn zijn er diverse ondersteuningsmogelijkheden via het gebiedsgerichte welzijnswerk, het wijkteam en/of het wijknetwerk: formulierenbrigade, koppeling met een vrijwilliger die ondersteunt bij het voeren van de administratie, budgetteringscursussen. Deze interventies zijn gericht op gedragsverandering. 19

20 In de 2 e lijn is er, naast de arrangementen en mits aan bepaalde criteria wordt voldaan, de mogelijkheid van schuldsanering via de gemeentelijke Kredietbank. Het gaat hierbij om een technisch traject, gericht op de schuldeisers, waarbij op gedrag gerichte begeleiding/motivering van de cliënt geen onderdeel vormt van het traject. Resultaatgebied 3 Financiën vormt een aanvulling op de interventies in de 1 e lijn en/of het traject bij Kredietbank Rotterdam. Beperkt Bij cliënten die behoefte hebben aan lichte ondersteuning op het gebied van financiën is er vaak sprake van een niet-complexe situatie. Alles loopt in principe, alle (vaste) rekeningen worden via automatische incasso betaald en er zijn geen schulden. De ondersteuning bestaat voornamelijk uit het houden van een oogje in het zeil. De begeleider kijkt mee met de cliënt. Denk daarbij aan zaken als: Komt er niet te veel geld op de lopende rekening? Is er een toevallige acceptgiro die moet worden betaald? Met name de sociaal economisch zwakkere cliënten hebben vaak ondersteuning op het resultaatgebied financiën nodig. Vaak hebben zij een zwak sociaal netwerk en kunnen de cliënten daar dus niet op terugvallen. Wanneer cliënten cognitief achteruit gaan (doelgroep Cliënten met psychogeriatrische en/of somatische aandoening) of een verminderde cognitie hebben (doelgroep Verstandelijk Beperkten) kan ondersteuning op dit resultaatgebied ook aan de orde zijn. De ondersteuning kan één keer per week zijn, maar het is ook goed mogelijk om de ondersteuning één keer per twee weken te laten plaatsvinden. Midden Bij cliënten die behoefte hebben aan ondersteuning uit de middelste trede van het resultaatgebied financiën is er vaak sprake van een complexe situatie. Op financieel en administratief gebied is er iets meer aan de hand dan bij de cliënten die met beperkte ondersteuning uit de voeten kunnen. In de complexe situaties kan er bijvoorbeeld sprake zijn van schuldenproblematiek, een huis dat moeten worden verkocht, aflossingsschulden of familie die zich op een negatieve manier met de financiën bemoeit. Ook kan er sprake zijn van misbruik van ouders, doordat kinderen geld van hun (dementerende) ouders pinnen. De cliënten die gebruikmaken van de middelste trede zijn vaak ook mensen met een lage sociaal economische status en problematiek op cognitief gebied. De ondersteuning dient wekelijks plaats te vinden. De begeleiding bestaat uit het inzichtelijk krijgen van de financiële situatie en indien van toepassing naar het toeleiden naar schulddienstverlening (Kredietbank Rotterdam), beschermingsbewind of een andere passende vorm van ondersteuning bij het beheren van de financiën. Tijdelijk intensief Wanneer er bij de cliënt op financieel en administratief gebied sprake is van wanorde en er een flinke achterstand is in het betalen van rekeningen (problematische schulden), is bij aanvang tijdelijk intensieve ondersteuning nodig. Er is veel uitzoekwerk nodig en er zijn vaak veel partijen betrokken bij de problemen. Er moet worden ingezet op het stabiliseren van de financiële situatie en het toeleiden naar schulddienstverlening. Dit vraagt veel tijd. Er moeten relaties worden gelegd met bijvoorbeeld schuldeisers en er zijn gesprekken met de familie nodig. Organisaties/instanties zoals de Kredietbank of het algemeen maatschappelijk werk kunnen worden ingezet, maar hierbij is wel coördinatie nodig van de begeleider. De cliënten die gebruikmaken van de intensieve trede zijn vaak ook mensen met een lage sociaal economische status en problematiek op cognitief gebied. Als alles redelijk op de rit is, kan worden teruggeschakeld naar een lagere intensiteitstrede. 4. Dagbesteding Voor dagbesteding zijn verschillende mogelijkheden in de 1 e en 2 e lijn. Bij het bepalen of dagbesteding aan de orde is, moet beoordeeld worden of de cliënt zelf de stap kan zetten naar vrijwilligers- en/of welzijnsorganisaties in zijn buurt, waar hij aan activiteiten kan deelnemen, of vrijwilligerswerk kan doen. Dat vereist wel dat de cliënt zelf deze stap kan zetten, contacten kan leggen en zich aan afspraken kan houden. Zodra je denkt dat hierbij begeleiding nodig is, komt dagbesteding in beeld. 20