SAMENWERKING VOOR GOEDE WIJKZORG. Een praktische handreiking

Transcriptie

1 SAMENWERKING VOOR GOEDE WIJKZORG Een praktische handreiking Eindhoven, maart 2015

2 Handreiking Huisartsen Samenwerking voor goede wijkzorg Versie 1.0 Inhoud 1. Inleiding Aanleiding Uitgangspunten Handreiking Definities 7 2. Samenwerking in de wijk WIJteam Wijkverpleegkundigen Huisartsvoorziening Netwerkbijeenkomsten 9 3. Signalering Algemeen Huisarts/POH of wijkverpleegkundige signaleert vraag voor WIJteam Generalist signaleert vraag voor huisarts/poh of wijkverpleegkundige Overleggen tussen huisartspraktijk, wijkverpleegkundige en Wijteam Periodiek overleg op praktijkniveau Ad hoc casusoverleg (bij bewoner met complexe problematiek) Overleg bij crisis Multidisciplinair overleg (MDO) in de wijk Vastlegging van gegevens en zorgplannen 15 Bijlage 1 Schema samenwerking 16 Bijlage 2 Achtergrondinformatie 17 1 WIJeindhoven 17 2 Huisartsenzorg 17 3 Wijkverpleegkundigen 19 4 BasisGGZ, POH GGZ en nieuwe Jeugdwet 22 Bijlage 3 Pilot stadsdeelgebied Gestel en leden werkgroepen 25 Bijlage 4 Informele zorg en de sociale kaart 27 Bronvermelding: De teksten uit deze uitgave mogen vrij worden gebruikt met bronvermelding Fotografie: Zorg in beeld/frank Mulder (pagina 2, 7, 9 en 15) Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 3

3 1. Inleiding Dit document gaat over samenwerking in de wijk. En in het bijzonder over samenwerking tussen de huisartsenpraktijk, de wijkverpleegkundige en de generalist. Door een optimale afstemming tussen hen en overige betrokkenen kunnen patiënten/bewoners ondersteuning krijgen bij hun vraag. Deze samenwerking levert niet alleen betere zorg en ondersteuning op, maar ook minder werk voor de professionals. De juiste aandacht, op de juiste plek bij de juiste persoon. De handreiking is een hulpmiddel om de samenwerking onderling vorm te geven. Het is een groeidocument. In hoofdstuk 1 worden de kaders neergezet, in de volgende hoofdstukken wordt de samenwerking praktisch omschreven. Leidraad voor de uitwerking van de samenwerking is het schema in Bijlage 1. In Bijlage 2 vindt u meer achtergrondinformatie. 1.1 Aanleiding Gemeente Eindhoven en Coöperatie VGZ (cvgz) hebben op 11 februari 2014 een convenant ondertekend om de samenwerking vorm en inhoud te geven. Binnen het sociaal en zorgdomein hebben zowel de gemeente als de zorgverzekeraars een grote rol. De gemeente via de WIJteams en de zorgverzekeraar via de huisartspraktijken (inclusief POH-functie) en de wijkverpleegkundigen. Door de transities richting de gemeente en de veranderingen in de langdurige zorg ontstaat de noodzaak onderling meer verbindingen te maken. Ook is er vanaf 1 januari 2015 sprake van een belangrijke transitie bij de wijkverpleegkundige zorg. De wijkverpleegkundige in de wijk krijgt naast haar verzorgende en verpleegkundige taken ook een signalerende, preventieve en coördinerende taak op het grensvlak van zorg en welzijn (zgn S1). In het kader van dit convenant zijn cvgz en gemeente Eindhoven gestart met een pilot in stadsdeelgebied Gestel (zie Bijlage 3). Doel van de pilot is de samenwerking gezamenlijk met de huisartspraktijken, wijkverpleegkundigen en generalisten van WIJeindhoven vorm te geven. Daarbij hebben cvgz en gemeente Eindhoven samenwerking gezocht met de zorggroepen DOH, PoZoB en SGE, met de LHV kring Zuid Oost, met het WIJteam Gestel en met ZuidZorg. Op basis hiervan is deze handreiking tot stand gekomen. 1.2 Uitgangspunten De bovengenoemde organisaties hebben samen een aantal uitgangspunten geformuleerd voor de samenwerking tussen het sociale en het zorgdomein: De bewoner staat centraal en wordt maximaal gestimuleerd om zijn eigen kracht en samenkracht (met familie, vrienden, buren of zo mogelijk vrijwilligers) te benutten en zelfzorg toe te passen. Zorg in de wijk is laagdrempelig beschikbaar. Samenwerkingspartners erkennen elkaars rol en verantwoordelijkheden in het geheel. En werken samen vanuit het gezamenlijke belang om ondersteuning voor het huishouden zo efficiënt en effectief mogelijk vorm te geven. Er zijn korte lijnen. Problemen worden zoveel mogelijk opgelost in de zogenaamde voorliggende voorziening in de wijk, dicht bij de bewoner. De ondersteuning wordt gepast ingezet: eenvoudig als het kan en complex (ketenzorg, Multi Disciplinair Overleg (MDO), specialistisch tweedelijns domein) alleen als het moet. Ondersteuning in een gezin wordt in samenhang geboden, er is sprake van één persoon die overzicht heeft en coördinatie voert over deze ondersteuning. De bewoner is zelf verantwoordelijk voor zijn eigen traject en voert hier zelf de regie over. Alleen als dit om veiligheids- en/of overlast gevende redenen niet mogelijk is, wordt de regie overgenomen. Wanneer afstemming is vereist, zal dit zoveel mogelijk gebeuren in aanwezigheid van het huishouden. Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 5

4 Coördinerende taken worden alleen uitgevoerd door contactpersonen die zelf meewerken in de zorg (vermijden bureaucratie). Er komen pragmatische overlegvormen, die enerzijds recht doen aan de noodzaak tot goed samenwerkingsoverleg, maar anderzijds ook rekening houden met tijdsdruk en de behoefte aan efficiency. Uitwisseling van informatie tussen zorgverleners en WIJeindhoven geschiedt op zorgvuldige wijze en voldoet aan Het Beroepsgeheim in Samenwerkingsverbanden Handreiking Deze handreiking is gemaakt om de afstemming en samenwerking tussen het sociaal- en zorgdomein in de wijk te optimaliseren. De handreiking is ontwikkeld op basis van eerste ervaringen in een pilot in het stadsdeel Gestel in Eindhoven en vervolgens afgestemd met de betrokken organisaties. Zij biedt handvatten aan de overige wijken in Eindhoven om de samenwerking tussen het WIJteam, de wijkverpleegkundige en de huisartspraktijk gezamenlijk vorm te geven. Ook buiten Eindhoven kan deze handreiking worden gebruikt als kapstok voor de samenwerking tussen huisartspraktijken, wijkverpleegkundigen en sociale wijkteams. Uiteraard met ruimte voor de couleur locale. De ervaring leert dat zorgverleners de samenwerking het beste vanuit een gefaseerde aanpak en vanuit de praktijk in de wijk kunnen laten ontstaan om deze van daaruit verder op te bouwen: een groeimodel. Een vaste structuur kan helpen om deze samenwerking te faciliteren. Wat is er nodig voor goede samenwerking? een open houding van iedereen; een positieve attitude ten aanzien van samenwerking; elkaar leren kennen, uitwisseling van kennis, met elkaar meelopen; kennis over elkaars functie, taken en deskundigheid; loslaten, elkaar vertrouwen; dezelfde visie ten aanzien van eigen kracht, samenkracht en wederkerigheid. Vanuit de pilot kwam naar voren dat er behoefte is aan een digitale sociale kaart. In Bijlage 4 vindt u informatie over de sociale kaart van MEE. Deze bevat praktische informatie, adressen en handige links naar websites met alle informatie over zorg, welzijn en wonen, niet alleen binnen Eindhoven maar ook daarbuiten. 1.4 Definities In dit document wordt gesproken van: Bewoner: de patiënt, en de bewoner in de wijk. Huisartspraktijk of huisartsvoorziening: de huisarts, POH-GGZ, POH-jeugd, POH-somatiek, en verpleegkundig specialist. Generalist: de medewerker van het WIJteam. Eerstelijns (zorg)kernteam (EKT): het team van huisarts, POH en wijkverpleegkundige Individueel zorgplan: samenvatting van de afspraken met de doelen en acties van de patiënt dat met en voor de patiënt in de huisartsvoorziening wordt opgesteld (bij alle chronische zorg en GGZ patiënten). Plan voor het huishouden: het plan dat de generalist samen met het huishouden maakt, inclusief doelen en acties van het huishouden. Zorgleefplan: samenvatting van de afspraken van de samenwerkende zorgverleners en generalisten met de bewoner/patiënt over de geplande zelfzorg en de geplande zorgverlening. Netwerkbijeenkomsten: thematische bijeenkomsten van zorgverleners in een wijk (formele zorg en generalisten van WIJteam) ter nadere kennismaking, ter bespreking van knelpunten in de wijk en mogelijke oplossingen. 1 De notitie Het Beroepsgeheim in Samenwerkingsverbanden, Een Wegwijzer voor zorgprofessionals is in December 2014 opgesteld door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) in samenwerking met GGZ Nederland, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Stichting Verslavingsreclassering GGZ (SVG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling (VVAK). Andere organisaties die zich willen aansluiten bij deze Wegwijzer kunnen dat doen door publicatie van deze Wegwijzer op hun website. 6 - Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 7

5 2. Samenwerking in de wijk Een wijknetwerk richt zich op de behoeften van wijkbewoners, en heeft als doel de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van wonen, welzijn en zorg in de wijk te verbeteren. In Eindhoven wordt de schakel tussen het sociale netwerk en het zorgnetwerk vormgegeven door generalisten van het WIJteam, de wijkverpleegkundigen en huisartsvoorziening (zie paragraaf 1, 2 en 3 ). De verbinding tussen zorg en welzijn is van cruciaal belang om de leefkwaliteit van mensen te verbeteren, om hen waar mogelijk te activeren en hen waar nodig passende zorg te bieden. Het wijkteam heeft als doel de gezondheidstoestand van de wijk te verbeteren en speelt daarom (pro) actief in op de behoeften van mensen en op veranderingen in de samenstelling van de wijk. Daarom is het van belang om naast de individuele contacten ook netwerkbijeenkomsten in de wijk te organiseren (zie paragraaf 4) WIJteam Buurtbewoners kunnen bij het WIJteam terecht als zij vragen hebben, maar ook met ideeën en signalen. Het kan gaan om vragen bijvoorbeeld op het gebied van werk, wonen, zorg, opvoeding, samenleven in wijken en buurten of ontmoeting. Een generalist komt dan bij de bewoner langs en gaat hierover met hem in gesprek. Zij bespreken samen wat er nodig is, wat men zelf kan doen om te komen tot een oplossing (eigen kracht). En wie daarbij eventueel kan helpen: familie, vrienden, buren of misschien wel vrijwilligers (samenkracht). De regie ligt bij het huishouden zelf. Lukt het niet om op deze manier te werken aan een oplossing en is extra, professionele ondersteuning nodig? Dan biedt de generalist, die meteen de vaste contactpersoon is, deze zelf. Hoe de ondersteuning er uiteindelijk uitziet, kan voor iedereen verschillen. Maar het WIJteam probeert in elk geval te voorkomen dat de bewoner onnodig te maken krijgt met verschillende organisaties. Soms blijkt dat ondersteuning via deze vaste contactpersoon niet genoeg is. En is er meer specifieke zorg nodig. Bijvoorbeeld: Een kind heeft extra specialistische ondersteuning nodig vanuit een medisch kinderdagverblijf. Dan kan deze via de generalist ingezet worden. Wanneer het probleem ook van medische aard lijkt, wordt de bewoner doorverwezen naar de huisarts. De generalist ondersteunt het gezin wanneer meerdere partijen betrokken zijn om vanuit afstemming te kunnen werken met 1 huishouden en 1 plan. De generalist vervult een belangrijke taak in de schakel tussen het sociaal domein, zorg en onderwijs en legt actief de nodige verbindingen hiertussen Wijkverpleegkundigen De zorg van de wijkverpleegkundige bestaat in de eerste plaats uit individuele zorgverlening, zoals verpleegkundige en verzorgende handelingen, indiceren, coaching en casemanagement. De wijkverpleegkundige is een belangrijke schakel tussen het medische en het welzijnsdomein. Een klein deel van de wijkverpleegkundige zorg richt zich echter niet alleen op individuele bewoners, maar ook op collectieve taken in de wijk, zoals signaleren, netwerktaken en het stimuleren van zelfredzaamheid. De wijkverpleegkundige maakt met huisarts en praktijkondersteuner deel uit van het Eerstelijns Kernteam (EKT). Indien er ook sprake is van sociale en welzijnsproblemen is er samenwerking met de generalist Huisartsvoorziening In de huisartsvoorziening werken de huisarts, de praktijkondersteuners Somatiek, GGZ en Jeugd. In sommige huisartspraktijken werken ook verpleegkundig specialisten. Soms werken huisarts praktijken onder één dak met andere eerstelijns zorgverleners. In alle gevallen werken zij daarmee nauw samen. Huisartsen bieden volgens een bio-psychosociaal model integrale zorg aan hun patiënten. Als onderdeel van hun werk signaleren huisartsen ook vaak sociale en welzijnsproblemen. De huisartspraktijk levert een deel van haar zorg in zogenaamde multidisciplinaire ketenzorgprogramma s. Naast preventieve en somatische programma s zijn er zorgprogramma s voor Kwetsbare ouderen, GGZ en jeugdzorg. Deze worden gecontracteerd en geïmplementeerd door de zorggroepen DOH, SGE en PoZoB. Bij een kleine groep patiënten met complexe problematiek werken huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige samen in het Eerstelijns (zorg)kernteam (EKT) en bespreken daar zorgitems van complexe patiënten. Indien zij ook sociale en welzijnsproblemen signaleren kan daarvoor de generalist worden betrokken Netwerkbijeenkomsten In de pilot is door de medewerkers van het WIJteam en de zorgverleners aangegeven dat er behoefte is aan nadere onderlinge kennismaking en ontmoeting in de wijk. De wens werd geuit om een halfjaarlijkse of jaarlijkse bijeenkomst te organiseren met de zorgverleners in de wijk (zorg en sociaal domein), bij voorkeur rond een bepaald thema, zoals vrijwilligerswerk, angststoornissen of ict-privacy. In een aantal wijken en dorpen vinden dergelijke netwerkbijeenkomsten nu al plaats. Deze netwerkbijeenkomsten zijn ook van belang om met elkaar de gezondheidstoestand van de wijk te bespreken; wat gaat goed, waar liggen de knelpunten en wat zijn mogelijke oplossingen? De input van de bewoners in de wijk is hierbij van belang. Op deze wijze kan men (pro)actief inspelen op de behoeften van bewoners en op veranderingen in de samenstelling van de wijk. Voor de samenwerking tussen de huisartsvoorziening, de wijkverpleegkundigen en het WIJteam is het van belang dat zij met elkaar afspraken maken over signalering en het toestemmingsformulier (zie hoofdstuk 3) en over de onderlinge samenwerking (zie hoofdstuk 4). Belangrijke doelgroepen in de samenwerking zijn de bewoners met GGZ problematiek, de kwetsbare ouderen en de jeugdigen. Bij deze samenwerking spelen ook andere relevante partijen in de wijk een belangrijke rol, bijvoorbeeld de wooncorporaties en het FACT-team. 8 - Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 9

6 3. Signalering 3.1 Algemeen Om een goede afstemming tussen de huisartspraktijk, de wijkverpleegkundige en het WIJteam te bewerkstelligen, is het van belang dat er afspraken worden gemaakt over de signalering van problematiek. Zo kan de huisarts/poh of een wijkverpleegkundige een vraag bij een patiënt signaleren die meer op het terrein ligt van het WIJteam, bijvoorbeeld de behoefte aan huishoudelijke hulp of schuldproblemen. En vice versa kan een generalist signaleren dat het probleem bij de bewoner meer van medische aard is. Doel is om te komen tot maximale inzet richting de sociale basis en het voorkomen van onnodige instroom in het specialistisch tweedelijns domein. Bij de uitwisseling van informatie tussen WIJeindhoven, huisarts/poh en wijkverpleegkundige is het uitgangspunt dat de informatie niet over maar met de bewoner erbij wordt uitgewisseld. Is dit niet mogelijk, dan dient er altijd een getekend en in gescand toestemmingsformulier 2 van de bewoner in de dossiers aanwezig te zijn. 3.2 Huisarts/POH of wijkverpleegkundige signaleert vraag voor WIJteam In dat geval informeert de huisarts de patiënt/bewoner hierover en verwijst naar het WIJteam in de betreffende wijk. Er zijn vijf situaties te onderscheiden: De hulpvrager neemt zelf contact op met het WIJteam in zijn wijk en er is verder geen actie van de huisarts/poh of wijkverpleegkundige nodig. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De hulpvrager belt zelf naar het WIJteam in zijn wijk en de generalist heeft behoefte aan aanvullende informatie* van huisarts/poh of wijkverpleegkundige. De huisarts/poh of de wijkverpleegkundige geeft deze info mee (verwijsbrief) aan de patiënt of stuurt deze info naar de generalist, nadat de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. De huisarts/poh of wijkverpleegkundige ziet een vraag passend bij WIJeindhoven, maar de bewoner zelf ziet dit niet. Op dat moment kan de huisarts/poh of wijkverpleegkundige het initiatief nemen om een generalist te introduceren bij deze bewoner. Als de bewoner toestemming geeft brengt de huisarts/poh of verpleegkundige de bewoner en de generalist met elkaar in contact. Soms kan praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige daarbij de eerste keer aanwezig zijn. De hulpvrager is niet in staat zelfstandig contact op te nemen met de generalist. Als de bewoner toestemming geeft om verwezen te worden, meldt de huisarts/poh of wijkverpleegkundige de hulpvrager aan bij het WIJteam in de betreffende wijk. Bij de aanmelding wordt vermeld dat de hulpvrager niet zelf in staat is contact op te nemen en de reden hiervan. De piketmedewerker belt de bewoner voor vraagverheldering om de aanmelding compleet te maken. De huisarts/poh of wijkverpleegkundige ziet een vraag passend bij WIJeindhoven, maar de bewoner zelf ziet dit niet en de huisarts/poh maakt de inschatting dat het gaat om een onveilige en/of overlast gevende situatie. Conform afspraken beroepsgroep wordt melding gedaan bij het WIJ team of bij meldpunt Veilig thuis (voorheen Advies en Meldpunt Kindermishandeling en het Steunpunt Huiselijk Geweld genaamd). *Aanvullende informatie cq verwijsbrief Informatie die de huisarts/poh of wijkverpleegkundige heeft en die van belang is voor de generalist, bijvoorbeeld over lopende trajecten, relevante zorggebieden of achtergronden. De aanvullende informatie is altijd gericht en heeft alleen betrekking op het onderhavige probleem. Een ongerichte vraag naar het hele medische dossier kan niet worden gehonoreerd. De informatie wordt met toestemming van de patiënt opgenomen in de verwijsbrief of in tweede instantie opgestuurd. Alternatieven hiervoor zijn een beveiligde mailverbinding of de pikettelefoon. 2 De Landelijke Huisartsen Vereniging is bezig met de ontwikkeling van een format toestemmingsformulier Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 11

7 Zoals gebruikelijk bevat de verwijsbrief de persoonsgegevens, reden van verwijzing/aanmelding en eventueel relevante aanvullende gegevens Generalist signaleert vraag voor huisarts/poh of wijkverpleegkundige Er zijn drie situaties te onderscheiden waarin de generalist contact zoekt met huisarts/poh of wijkverpleegkundige: Consultatie: De generalist wil afstemmen met de huisarts/poh of wijkverpleegkundige. Door overleg of afstemming kan de generalist in een aantal gevallen zelf de zorg blijven verlenen en kan doorverwijzing worden voorkomen. De medewerker van het WIJteam stuurt een verzoek voor fysieke, telefonische of consultatie naar de huisarts of wijkverpleegkundige. Eventuele bijzonderheden worden daarbij vermeld. Aanmelding bij huisarts en/of wijkverpleegkundige: De generalist signaleert een gezondheidsprobleem waarvoor hij wil doorverwijzen naar huisartspraktijk en/of wijkverpleegkundige. Het kan gaan om een somatisch probleem, een GGZ probleem of om toegenomen kwetsbaarheid. Bij een acuut probleem is snel overleg het beste en dan meldt de bewoner of generalist (na toestemming van bewoner) de bewoner aan bij de huisarts en/of wijkverpleegkundige. Is het geen acuut probleem, dan maakt de bewoner zelf afspraak met huisarts en/of wijkverpleegkundige. Crisissituatie: De generalist wil met spoed overleg met de huisarts. De huisarts maakt een inschatting of er een beoordeling moet komen door crisisdienst, gedwongen opname etc. Belangrijk is het inschatten van het gevaarcriterium. In crisissituaties zijn korte lijnen van belang. Hieronder de concrete werkafspraken tussen het WIJteam en de huisartspraktijk over bereikbaarheid: De telefoonnummers voor spoedoverleg zijn over en weer bekend bij generalist en huisarts. De generalist kent het nummer van de overleglijn van de praktijk. Het contact van de generalist met de huisarts loopt via de doktersassistente. Zij overleggen samen over de urgentie. Zo nodig verbindt de assistente direct door. Het is voor beide partijen duidelijk in welke situaties direct contact met huisarts nodig is. Als de huisarts direct contact wil met de generalist kan dit via de vaste contactpersoon van de bewoner of via het algemene nummer. Huisarts en generalist maken met elkaar afspraken over de reactietermijn voor die situaties waarbij geen direct contact nodig is. De generalisten zijn bereikbaar tijdens kantooruren. Bij contact dienen altijd de privacy regels van de beroepsgroep in acht te worden genomen. Hieronder de concrete werkafspraken tussen het WIJteam en de wijkverpleegkundige over bereikbaarheid: WIJ-generalist en wijkverpleegkundige hebben onderling bekende telefoonnummers. Bij contact dienen de privacy regels van de beroepsgroep altijd in acht te worden genomen. De WIJ-generalist kent het domein van de wijkverpleegkundige en vise versa. Wanneer de S1-wijkverpleegkundige zich gaat voorstellen bij de huisartsenpraktijk binnen de wijk, is het verstandig dat ook de generalist hierbij aanwezig is. Tijdens het voorstellen kan aandacht worden besteed aan de specifieke taken van de drie professionals binnen deze wijk. Ook kunnen dan afspraken worden gemaakt voor welke hulpvraag naar wie wordt doorverwezen. Het is aan te bevelen hierbij deze handreiking als leidraad te gebruiken Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 13

8 4. Overleggen tussen huisartspraktijk, wijkverpleegkundige en Wijteam Voor een goede samenwerking is het van belang dat er korte lijnen zijn en goede constructieve contacten. Het helpt als zorgverleners elkaar persoonlijk kennen. En het is prettig te werken via het principe van vaste contactpersonen. Daarom worden er afspraken gemaakt wie de vaste contactpersonen zijn vanuit huisartspraktijk, S1-wijkverpleegkundige en het WIJteam: namen met adressen en telefoonnummers. Belangrijk om te vermelden is dat de vaste contactpersoon vanuit het WIJteam voor het gezondheidscentra niet de persoon is die alle casuïstiek van dat gezondheidscentra op zal pakken. Enkel voor de samenwerkingsafspraken en evaluatie hiervan is de generalist als vaste contactpersoon aan het gezondheidscentrum gekoppeld. Er zijn meerdere typen overleggen denkbaar: 4.1 Periodiek overleg op praktijkniveau In dit periodieke overleg gaat het over de samenwerking tussen de huisartspraktijk en de generalisten van WIJeindhoven in algemene zin. Indien bewoner zich niet zelf aan kan melden kunnen in deze overleggen nieuwe aanmeldingen worden doorgegeven, anders niet via dit overleg (aanmeldingen met twijfel worden vooraf anoniem besproken). Ook kan worden besproken of cliënten goed zijn doorverwezen. In dit overleg wordt de caseloadlijst ter plekke aangepast waar nodig. Dit overleg is dus niet bedoeld voor de inhoudelijke bespreking van casuïstiek. De casuïstiekgesprekken vinden plaats met het huishouden. Indien gewenst kan er onderscheid worden gemaakt in een overleg voor bewoners met GGZ-problematiek, een overleg voor kinderen en jeugdigen en/of een overleg voor kwetsbare ouderen. Generalisten of welzijnswerkers kunnen desgewenst op vraag aansluiten bij het Eerstelijns Kernteam. 4.2 Ad hoc casusoverleg (bij bewoner met complexe problematiek) Het streven is dat er (bij complexe problematiek) multidisciplinair wordt samengewerkt vanuit één integraal zorgleefplan, zodat er een goede afstemming van zorg is. Soms is een leefzorgplan niet nodig. De huisarts/poh, wijkverpleegkundige en generalist van WIJeindhoven melden aan elkaar als iemand elders in zorg is of komt en bespreken in overleg met de hulpvrager of en zo ja wie de regie neemt respectievelijk wie casemanager is van de bewoner of het gezin en wie zich eventueel kan terugtrekken. Uiteraard is het specifiek medische deel te allen tijde de verantwoordelijkheid van de huisarts. Bij psychische problematiek is vanuit het medisch perspectief de huisarts of psychiater hoofdbehandelaar. Vaak zit de bewoner in het zorgprogramma GGZ en is er een individueel zorgplan. Regie ligt dan in eerste instantie bij hoofdbehandelaar. Deze kan de regie delegeren naar een ander. 4.3 Overleg bij crisis Voor crisisoverleg zijn er afspraken gemaakt op welke telefoonnummers de generalist, de wijkverpleegkundige en de huisarts bereikbaar zijn. Zie verder hoofdstuk 3 Signalering. Buiten kantoortijden zijn de huisartsen bereikbaar via de Centrale Huisartsen Post (CHP). Via hen is eventueel ook de GGZ crisisdienst bereikbaar. De wijkverpleegkundige is eveneens bereikbaar voor crisis via het centrale nummer van de thuiszorgorganisatie. WIJeindhoven is buiten kantoortijden niet beschikbaar voor crisis. Doet zich een crisis voor bij een bewoner waarbij WIJeindhoven betrokken is, dan vindt er terugkoppeling plaats naar WIJeindhoven. Komt een generalist van het WIJteam een crisis tegen, dan geeft hij dit via de spoedlijn van huisarts of huisartsenpost (in de ANW) door. generalist wenselijk is, kan deze in overleg voor het MDO worden uitgenodigd. In dat MDO wordt het individueel zorgplan bij voorkeur met de patiënt/bewoner besproken en zo nodig aangepast. Ook wordt daar vastgesteld wie de casemanager is. In voorkomende gevallen kan ook buiten de zorgprogramma s om een MDO worden gepland. 4.5 Vastlegging van gegevens en zorgplannen Punt van aandacht zijn de verschillende zorgplannen die er bestaan. Huisartsen, wijkverpleegkundigen en generalisten werken elk met een eigen (zorg/ondersteunings)plan. Het is zaak dat deze plannen optimaal op elkaar af te stemmen. De toekomst zal leren hoe dit het beste kan gebeuren en hoe de bureaucratische last kan worden verminderd. De huisartsen en medewerkers in de huisartsenpraktijk leggen de verwijzingen en overleggen vast in hun informatiesysteem (HIS of KIS Care2U). De generalisten leggen deze gegevens vast in hun informatiesysteem het zogenaamde WIJportaal. Na de wettelijke bewaartermijn worden de gegevens vernietigd. Alle partijen zijn verantwoordelijk voor het archiveren van de ondertekende toestemmingsformulieren. 4.4 Multidisciplinair overleg (MDO) in de wijk Bij patiënten/bewoners die in één van de zorgprogramma s kwetsbare ouderen, GGZ of jeugdzorg zitten, zijn verschillende zorgverleners betrokken. In het kader van dat zorgprogramma wordt bij hen zo nodig een zogenaamde multidisciplinair overleg (MDO) gepland. De praktijkondersteuners organiseren deze MDO s. Als er een generalist van WIJeindhoven is betrokken of als betrokkenheid van een 14 - Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 15

9 Bijlage 1 Schema samenwerking Bijlage 2 Achtergrondinformatie Gesignaleerde vraag Huisartspraktijk Wijkverpleegkundige (Sociaal)wijkteam In deze bijlage vindt u in paragraaf 1 achtergrondinformatie over WIJeindhoven. Paragraaf 2 gaat over de huisartsenzorg in Eindhoven. Paragraaf 3 gaat in op de wijkverpleegkundige zorg. Tot slot staat in paragraaf 4 informatie over de basis-ggz, de POH GGZ en de nieuwe Jeugdwet. De samenwerking tussen WIJeindhoven, de huisartsenzorg en de wijkverpleegkundigen staat beschreven in de handreiking zelf. Alleen Medisch/GGZ probleem Zorgplan huisartspraktijk/ wijkverpleegkundige Analyse en beoordeling probleem Alleen Sociaal probleem Overdracht naar WIJeindhoven Medisch/GGZ en sociaal probleem Zorgleefplan: In afstemming wordt bepaald: wie heeft regie wie is primair opsteller van plan met betrokkenheid van de ander Nadere probleemanalyse samen met bewoner Opstellen Integraal zorgleefplan Analyse en beoordeling probleem Alleen Sociaal probleem plan voor het huishouden WIJeindhoven Indien nodig: Afstemming huisartspraktijk/ wijkverpleegkundige Alleen Medisch/GGZ probleem Overdracht naar huisartspraktijk/ wijkverpleegkundige 1. WIJeindhoven Bron: Gemeente Eindhoven De verschillende WIJteams in de stad zijn onderdeel van WIJeindhoven. Dat is de manier waarop wij in de stad met elkaar willen omgaan. Iedereen heeft in zijn leven wel eens ondersteuning of een helpende hand nodig. Bij het geven daarvan gaat WIJeindhoven vooral uit van wat mensen wél kunnen. En niet alleen van wat ze niet (meer) kunnen. Vaak zijn ze daar beter mee geholpen! Hebt u een vraag? Bijvoorbeeld over werk? Een vraag over hoe u moet rondkomen met uw inkomen of over schulden? Of over de relatie met uw partner of met uw buren? Of wilt u meer weten over de opvoeding van uw kind(eren)? Als u zelf of samen met anderen geen antwoord weet op uw vraag, kunt u terecht bij het WIJeindhoventeam in uw wijk. Een medewerker van het WIJeindhoventeam, kort gezegd WIJteam, komt bij u langs en gaat met u in gesprek. Wat kunnen WIJ voor u betekenen? Eerst luistert de medewerker van het WIJteam naar uw verhaal. En bespreekt samen met u wat er nodig is voor een goede oplossing in uw situatie. WIJ gaan ervan uit dat u zelf veel kunt. U gaat daarna ook zélf aan de slag om tot die oplossing te komen. Dat is niet altijd makkelijk. Is het nodig, dan bekijkt u samen met de medewerker van het WIJteam wie u daarbij kan helpen: familie, vrienden, iemand uit uw buurt of een vrijwilliger? Maar ook de medewerker van het WIJteam blijft met u in gesprek en ondersteunt u. Hoe die ondersteuning eruit ziet, hangt af van wat er op dat moment nodig is en wat het beste bij u past. Waarom werken WIJ op deze manier? U krijgt de ondersteuning thuis of zo dichtbij mogelijk bij huis. Het WIJteam werkt niet vóór u, maar zoveel mogelijk sámen met u. Zo bepaalt u samen wat er gebeurt en weet u precies waar u aan toe bent. U hebt één contactpersoon: de medewerker van het WIJteam. Ook als andere organisaties gaan helpen (bijvoorbeeld ZuidZorg of de GGzE), blijft de medewerker van het WIJteam uw eerste aanspreekpunt. Organiseren interventies WIJ zijn er voor iedereen! En niet alleen op het moment dat het (even) niet goed gaat. Zo gaan de medewerkers van het WIJteam óók graag in gesprek met bewoners die, bijvoorbeeld iets voor hun wijk willen organiseren. Of met mensen die zich graag vrijwillig voor wijkbewoners willen inzetten. Dus, hebt u een vraag? Wilt u doorgeven dat het met iemand in uw wijk misschien niet goed gaat? Of hebt u een idee voor uw wijk? Neem dan gerust contact op. Indien nodig afstemming / evaluatie zorgleefplan huisartspraktijk en wijkteam (MDO) en andere professionals die bij interventies betrokken zijn. Hoe afstemming geregeld wordt aan veld overlaten 2. Huisartsenzorg Bron: Zorggroepen DOH, PoZoB en SGE De huisartsenzorg richt zich op het medische domein: alle professionele zorg op somatisch- en psychisch gebied in de eerstelijn; oplossingen in de sociale sfeer maken hier regelmatig deel vanuit, 16 - Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 17

10 ook zonder dat een WIJeindhoven-generalist wordt ingeschakeld. De zorggroepen PoZoB, DOH en SGE hebben met de zorgverzekeraars zorgprogramma s gecontracteerd voor de meest kwetsbare groepen in de wijk, te weten kwetsbare ouderen, GGZ patiënten en jeugdigen. Zij ondersteunen de huisartspraktijken en hun ketenpartners bij de invoering daarvan. De huisarts, praktijkondersteuner en de wijkverpleegkundige werken volgens het bio-psychosociale model samen in een Eerstelijns Kernteam (EKT). 2.1 Samenwerkingspartners bij GGZ problematiek Voor de doelgroepen bewoners met GGZ-problematiek hebben zorgverzekeraars met de zorggroepen speciale afspraken gemaakt. Veel van deze patiënten worden in de huisartsenpraktijk geholpen door praktijkondersteuners GGZ. Als de huisarts de gevraagde zorg niet kan bieden, kan hij doorverwijzen naar de basis-ggz of gespecialiseerde GGZ. Als er geen psychische aandoening wordt geconstateerd, verwijst de huisarts naar andere hulpverleners. Zorgverleners en zorgprogramma bij GGZ-problematiek Deze handreiking is van toepassing voor alle bewoners met GGZproblematiek. Degenen die onder behandeling zijn in de eerstelijn worden behandeld in het zorgprogramma brede GGZ van de zorggroepen PoZoB, DOH en SGE. Het is een multidisciplinair zorgprogramma waarin meedoen: huisarts, POG GGZ, psycholoog, consulent verslavingszorg en psychiater. Er wordt nauw samengewerkt met de generalisten van de sociale wijkteams. Het volledige behandelteam heeft de verantwoordelijkheid de behandeling van de bewoner met GGZ-problematiek op een zo dichtbij mogelijke plek uit te voeren. Werkwijze Na de klachtinventarisatie en eventuele diagnosestelling in de huisartspraktijk wordt een behandelplan opgesteld en uitgevoerd door één of meer zorgverleners uit het team. Een deel van de patiënten krijgt een chronische behandeling/begeleiding. Daarbij steeds vaker ook door de FACT- teams terugverwezen patiënten. De praktijkondersteuner functioneert bij hen doorgaans als casemanager. Samenwerking generalist met eerstelijns zorgverleners De samenwerking tussen de zorgverleners en de generalisten van WIJeindhoven vindt plaats zoals in deze handreiking beschreven. Bij sommige doelgroepen komen er naast deze zorgverleners ook andere spelers kijken, welke integraal onderdeel van het behandelteam kunnen uitmaken, zoals het FACT-team. De generalist van WIJeindhoven schakelt vooral met de praktijkondersteuner GGZ en de huisarts. 2.2 Samenwerkingspartners bij jeugdzorg Zorgverleners en zorgprogramma Deze handreiking is ook van toepassing op alle kinderen en jeugdigen tot 18 jaar. Vanaf 1 januari 2015 is de gemeente verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Hiertoe zijn binnen de WIJteams generalisten aangewezen die vooral de jeugdzorg tot hun taak rekenen. Daarnaast hebben de zorggroepen een zorgprogramma jeugdzorg ontwikkeld, waarin de huisartsenpraktijk (huisarts en POH jeugd) en de kinderpsycholoog nauw samenwerken met de zorgverleners in de jeugdgezondheidszorg en de schooladviesteams. Werkwijze Er zijn drie vindplaatsen: de scholen incusief jeugdgezondheidszorg, de huisartspraktijk en het sociale wijkteam. Op de vindplaatsen zelf wordt zo veel mogelijk aan klachtinventarisatie gedaan. Waar mogelijk wordt het probleem op de vindplaats zelf aangepakt en opgelost. Zo nodig wordt doorverwezen naar elkaar, naar de psycholoog uit het eerstelijnsteam en als het nodig is naar de tweedelijns instellingen. Complexe casus worden besproken op een MDO. Samenwerking met generalist De samenwerking tussen de zorgverleners en de generalist cq. het sociale wijkteam vindt plaats zoals in deze handreiking beschreven. De generalist van het sociale wijkteam, de generalist op de school en de POH jeugd vormen een hecht samenwerkingsteam. Zij schakelen snel en vaak met elkaar om te zien wie in een bepaald geval het beste de regie kan nemen en hoe de taken het beste verdeeld kunnen worden. Zij worden gecoacht door de kinderpsycholoog uit de wijk en kunnen zo nodig snel een beroep op haar doen voor consultatie. 2.3 Samenwerkingspartners bij Kwetsbare Ouderen Zorgverleners en zorgprogramma Deze handreiking is in principe van toepassing op alle ouderen met problemen. De meest kwetsbare ouderen worden in deze regio behandeld binnen het zorgprogramma Kwetsbare ouderen 3 dat is gecontracteerd met de zorgverzekeraars. Het is een multidisciplinair zorgprogramma waaraan meedoen: huisarts, praktijkondersteuner ouderen, wijkverpleegkundige, zorgtrajectbegeleider, specialist ouderengeneeskunde, de sociale wijkteams en vrijwilligersorganisaties. Daarnaast op afroep geriater, GGZE ouderenzorg en paramedici. Werkwijze Na signalering wordt op basis van een onderzoek samen met de patiënt en diens mantelzorgers een individueel zorgplan opgesteld dat wordt besproken in een MDO. Heel vaak ligt bij deze kwetsbare ouderen in het individueel zorgplan een belangrijk focus op de welzijnskant. Er wordt een casemanager aangesteld (afhankelijk van de betrokkenheid is dat de POH, wijkverpleegkundige, zorgtrajectbegeleider of generalist). De praktijkondersteuner functioneert als zorgcoördinator. Samenwerking met generalist De samenwerking tussen het eerstelijns kernteam (EKT) en de generalist cq. het sociale wijkteam vindt plaats zoals in deze handreiking beschreven. Daarbij maken de MDO s structureel deel uit van de zorg. De betrokken generalist schakelt vooral met de casemanager en de zorg coördinator (de POH ouderenzorg). Soms is de generalist casemanager. 3. Wijkverpleegkundigen Bron: ZuidZorg De wijkverpleegkundigen vervullen een spilfunctie in de eerstelijnszorg en ondersteunen wijkbewoners (van 0 tot 100 jaar) om zelfstandig te wonen en vanuit de eigen- en samenkracht een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bereiken. Een wijkverpleegkundige werkt meestal bij thuiszorgorganisaties en geeft ondersteuning aan patiënten in de thuissituatie. Dit doen zij door: 1. Ondersteuningsvragen- of behoeften in de wijk (in een vroeg stadium) te signaleren; 2. Wijkbewoners te informeren, adviseren, ondersteunen en begeleiden bij aan gezondheid, handicap of ouderdom gerelateerde vragen of problemen die de kwaliteit van leven en/of de mate van zelfstandigheid thuis onder druk zetten; de taken van de wijkverpleegkundige zijn het helpen bij de lichamelijke verzorging van de patiënt (mocht dit nodig zijn), het geven van injecties, het aanleggen van een infuus, het toedienen van medicijnen en het verzorgen van wonden. De wijkverpleegkundige stimuleert ondertussen ook de zelfredzaamheid van de patiënten om hen (weer) zo zelfstandig mogelijk te maken. 3 In het zorgprogramma worden alleen die kwetsbare ouderen geïncludeerd bij wie sprake is van een duidelijk verlies aan eigen regie, zodat een proactieve aanpak noodzakelijk is; zij hebben een zeer grote ziektelast met multimorbiditeit, bijv dementie en/of somatische- en psychische aandoeningen, vaak gekoppeld aan beperkte mantelzorg 18 - Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 19

11 3. Kwetsbare wijkbewoners zonder een directe zorgvraag proactief te benaderen en advies, ondersteuning en begeleiding aan te bieden en hen waar nodig door te verwijzen naar andere zorgverleners; 4. Zelfstandig en proactief acties uit te voeren die de gezondheid en eigen kracht van de wijkbewoners stimuleren of het sociale steunsysteem in de wijk (mantelzorgers, vrijwilligers) activeren en de samenkracht aanspreken. 5. Zorgvragen integraal te bekijken en waar nodig in een breder perspectief te plaatsen, dit kan betekenen dat de wijkverpleegkundigen andere eerstelijnswerkers (welzijn, wonen, veiligheid of sociale wijkteams) inschakelen of nauw met hen samenwerken. De wijkverpleegkundige is een breed georiënteerde, integraal werkende wijkverpleegkundige HBO-niveau: Laagdrempelig aan te spreken en toegankelijk voor alle wijkbewoners. In staat om zelfstandig op een hoog niveau verpleegkundige zorg in de wijk te verlenen en wijkbewoners te ondersteunen t.a.v. medische behandelingen. Gericht op het bevorderen en versterken van de zelf- en samenredzaamheid in de wijk. De vooruitgeschoven post in de wijk t.a.v. vroegsignalering en preventie. Om haar werk goed te kunnen doen moet de wijkverpleegkundige: Diep verankerd zijn in de wijk; dit betekent dat zij de wijkbewoners kent, een vertrouwensband met hen opbouwt en een uitstekende kennis heeft van de lokale sociale kaart; Een uitstekende samenwerkingsrelatie hebben met de huisarts en andere zorgprofessionals binnen het gezondheidscentrum (maatschappelijk werk, psychologen, fysiotherapeuten, etc.) en met eerstelijnswerkers in de wijk uit andere domeinen: welzijn, wonen, veiligheid, onderwijs, sociaal wijkteam, etc. Evidence-based en volgens de meest recente richtlijnen verpleegkundige zorg kunnen verlenen en in haar werk gericht zijn op het versterken van het zelfmanagement. De taken van de wijkverpleegkundige In 2015 investeert de overheid 40 miljoen euro in wijkgerichte zorg. Daarmee komt de zorg dichter bij de bewoner. In deze nieuwe aanpak is een belangrijke rol weggelegd voor de wijkverpleegkundige. Naast zijn of haar verzorgende en verpleegkundige taken voor cliënten, is de wijkverpleegkundige vanaf 2015 ook hét aanspreekpunt in de wijk voor vragen over ziekte en gezondheid. Hij of zij houdt een oogje in het zeil van met name kwetsbare burgers, signaleert wat er in de wijk speelt en organiseert preventieve (voorlichtings-)programma s. Dat doet hij of zij niet alleen, maar vaak samen met gemeente, maatschappelijk werk, woningcorporatie en politie in een sociaal wijkteam. Segment 1 De algemene activiteiten van de wijkverpleegkundige om een gezonde wijk te bevorderen, noemt de overheid taken in segment 1. Deze taken zijn veelal preventief van aard en zijn niet rechtstreeks toe te schrijven aan individuele cliënten. Voorbeelden van werkzaamheden in segment 1: Het organiseren van voorlichtingsbijeenkomsten over roken, bewegen, afvallen, mantelzorg, COPD. Het ondersteunen van (groepen) kwetsbare burgers om zelf oplossingen te vinden bij (dreigende) zorgvragen. Het vergroten van de eigen kracht en samenkracht van bewoners door hen concrete adviezen en praktische aanwijzingen te geven. Het aan elkaar koppelen van mensen, mogelijkheden en organisaties. Deelname aan overleg in het sociaal wijkteam Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 21

12 Segment 2 Alle verpleegkundige en verzorgende handelingen die een wijkverpleegkundige uitvoert voor een cliënt vallen onder segment 2. Ook het signaleren, stimuleren en coördineren ten behoeve van een individuele cliënt valt hieronder, net als de afstemming tussen medisch en sociaal domein. Nieuw is dat de wijkverpleegkundige segment 2 zelf indiceert. Hoe verhouden segment 1 en segment 2 zich tot elkaar? De wijkverpleegkundige segment 1 inventariseert de behoefte van de wijkbewoner. Doordat de wijkverpleegkundige goede kennis heeft van de sociale kaart en contacten onderhoudt met alle samenwerkingspartners in de wijk en regio, kan hij of zij de wijkbewoner objectief adviseren over de mogelijkheden voor professionele ondersteuning. Hij of zij kan de cliënt in contact brengen met een wijkverpleegkundige segment 2, maar ook met welzijnszorg of een andere zorgorganisatie. 4. BasisGGZ, POH GGZ en nieuwe jeugdwet Basis-GGZ Bron: NIVEL nieuwsbrief, januari 2015 Begin 2014 is in Nederland de basis-ggz ingevoerd. Alleen mensen met psychiatrische stoornissen, zoals bijvoorbeeld depressie, angststoornissen, bipolaire stoornissen of schizofrenie, komen nog in aanmerking voor behandeling binnen de basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ. Mensen met alleen psychische klachten zonder een (DSM) stoornis, worden niet meer behandeld in de BGGZ of SGGZ. Voorbeelden zijn stress, nervositeit, depressieve klachten of relatieproblemen. Deze mensen krijgen dus geen verwijzing meer naar de GGZ. Zij worden behandeld binnen de reguliere huisartsenzorg. Huisartsen krijgen voor deze nieuwe rol de mogelijkheid een praktijkondersteuner GGZ in dienst te nemen en psychologen en psychiaters te consulteren De nieuwe Jeugdwet Bron: Rijksoverheid Vanaf 1 januari 2015 is de nieuwe Jeugdwet ingegaan. De gemeente is verantwoordelijk voor uitvoering van de Jeugdwet. Dat behelst: alle vormen van jeugdhulp (inclusief specialistische hulp zoals jeugd-ggz, jeugd-vb (verstandelijke beperking), gesloten jeugdjulp, en het onderdeel preventie van de jeugdgezondheidszorg; de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen; de uitvoering van jeugdreclassering. Voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar valt onder andere deze zorg (voorheen AWBZ, Zorgverzekeringswet) onder de nieuwe Jeugdwet: behandeling, al dan niet met verblijf voor jongeren met een psychische stoornis; behandeling, al dan niet met verblijf, voor jongeren met een (licht) verstandelijke beperking; begeleiding, persoonlijke verzorging en het bijbehorend kortdurend verblijf voor jongeren met een beperking, stoornis of aandoening; vervoer van en naar de locatie (binnen of buiten de gemeente) waar jeugdhulp voor jongeren met een beperking, stoornis of aandoening wordt geboden. POH GGZ Bron: Coöperatie VGZ De functie Praktijkondersteuning Geestelijke Gezondheidszorg (POHGGZ) betreft zorginhoudelijke ondersteuning van de huisartsen aan alle patiënten met klachten van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. De functie kan worden ingevuld door (een combinatie van) personele inzet, inzet van triage-instrument, e-health, en consultatieve raadpleging van gespecialiseerde zorgaanbieders. Takenpakket POH GGZ: Probleemverheldering en uitvoeren van screeningsdiagnostiek Opstellen en bespreken van een vervolgstappenplan Geven van psycho-educatie Begeleiden / ondersteunen van zelfmanagement / e-health programma s Interventies gericht op verbetering in functioneren van de patiënt met psychische klachten Geïndiceerde preventie Zorggerelateerde preventie Terugvalpreventie Consulteren GBGGZ, SGGZ Indirect patiëntgebonden activiteiten Bij verschillende huisartspraktijken in Zuid Oost Brabant maakt de functie van POH GGZ, inclusief triage, Ehealth en consultatie deel uit van het ketenzorgprogramma brede GGZ, dat de zorggroepen organiseren. Jeugd kan een specifiek aandachtsgebied zijn, waarbij de POH GGZ (Jeugd) over meerdere wijken input levert Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 23

13 Bijlage 3 Pilot stadsdeelgebied Gestel en leden werkgroepen Op basis van het convenant van Gemeente Eindhoven en Coöperatie VGZ (cvgz) is begin 2014 gestart met een pilot in stadsdeelgebied Gestel. Op 13 maart 2014 was er een startbijeenkomst in de wijk voor de huisartsen, praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten en generalisten van het WIJteam Gestel. De wijkverpleegkundigen zijn op een later moment aangehaakt. Een leerpunt uit de pilot is dat het beter is om de wijkverpleegkundigen gelijk bij het opstarten van de samenwerking te betrekken. Het doel van de eerste bijeenkomst was kennismaking en het bespreken van de sociale kaart van de wijk, de bewoners, de voorzieningen etc. De focus lag op de doelgroepen kwetsbare ouderen en bewoners met GGZ problematiek. Er zijn twee werkgroepen gevormd die in kaart hebben gebracht hoe de huidige samenwerking bij deze twee doelgroepen loopt, wat gaat goed, wat kan beter, wat zijn de knelpunten in de wijk en er is een prioritering gemaakt in activiteiten voor de korte- en voor de lange termijn. De werkgroepen zijn aan de slag gegaan met de activiteiten voor de korte termijn. De opbrengsten van deze werkgroepen zijn vervolgens voorgelegd aan diverse stakeholders. Deze reacties zijn verder verwerkt. Het resultaat is deze handreiking. In het afgelopen jaar zijn er in totaal vier bijeenkomsten geweest in stadsdeelgebied Gestel. Tijdens de bijeenkomsten werden de resultaten van de werkgroepen besproken en zijn er onder andere presentaties geweest over WIJeindhoven, de wijkverpleegkundige zorg, het Netwerk Informele Zorg Eindhoven en de sociale kaart van MEE. Leden Werkgroep GGZ S. de Boer SGE Sibelius K. Bos WIJeindhoven J. Boudewijns WIJeindhoven L. Vogels cvgz W. Vugts WIJeindhoven J. van der Weide GC Gestel Midden Leden Werkgroep Kwetsbare Ouderen R. Aswal-Bist WIJeindhoven R. Hazenberg SGE Sibelius R. Dokter cvgz L. Hol ZuidZorg L. Jansen GC Gestel Midden F. van Leeuwen -Schats ZuidZorg P. Meulesteen GC Gestel Midden M. Meulesteen GC Gestel Midden G. Velter WIJeindhoven J. Vogel Gemeente Eindhoven 24 - Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 25

14 Bijlage 4 Informele zorg en de sociale kaart Bron: Netwerk Informele Zorg Eindhoven Informele zorg is onbetaalde zorg voor mensen, die langdurig ziek zijn, een handicap hebben of om andere redenen het alleen niet redden. In Eindhoven geven dagelijks duizenden mensen informele zorg. Het kan gaan om mantelzorg aan hun partner, ouder, vriend of buur. Daarnaast zijn er vele vrijwilligers actief, die hulp en steun bieden. Ook zoeken en vinden mensen deze steun bij lotgenoten in zelfhulpgroepen. Behalve vertegenwoordigers van WIJeindhoven voeren ook vrijwilligersorganisaties keukentafelgesprekken met mensen die hulp nodig hebben. Het komt voor dat de organisatie aan tafel niet de hulp kan bieden, die nodig is en moet doorverwijzen naar een andere organisatie. Soortgelijke hulpvragen komen ook aan de orde tijdens een spreekuur bij de huisarts of zijn/haar praktijkondersteuner. De zoektocht naar hulp wordt dan ingezet. Veel hulpverleners hebben achterin hun agenda een aantal adressen, die zij in voorkomend geval kunnen bellen. Het zou plezierig zijn als er een digitale sociale kaart beschikbaar is. MEE is jaren geleden begonnen met het maken van een digitale sociale kaart en gaat daarbij uit van haar doelgroep. Deze sociale kaart bevat praktische informatie, adressen en handige links naar websites met alle informatie over zorg, welzijn en wonen, niet alleen binnen Eindhoven maar ook daarbuiten. Vrijwel alle hulpverlenende diensten zijn te vinden op deze website zoals zorgaanbieders, welzijnsorganisaties maar ok uitkeringsinstanties, ouderverenigingen en gehandicaptenverenigingen. De gegevens zijn overzichtelijk in kaart gebracht en via zoekcriteria snel te vinden. Het bespaart u de nodige telefoontjes. Inmiddels is er ook een APP van de sociale kaart beschikbaar voor gebruik op de Android tablets en smartphones. Weblinks: netwerkinformelezorg.nl eindhoven.nl/artikelen/de-sociale-kaart-van-eindhoven.htm meezuidoostbrabant.nl 26 - Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg Handreiking Samenwerking voor goede wijkzorg - 27

15