op één lijn 45 Join our family ambassadeurs CAPHRI School for Public Health and Primary Care

Transcriptie

1 CAPHRI School for Public Health and Primary Care op één lijn 45 ambassadeurs Join our family Vakgroep Huisartsgeneeskunde Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML)

2 Colofon Oplage 2300 Hoofd/eindredactie Babette Doorn Redactieleden Henk Goettsch, Hendrik Jan Vunderink, Sjef Swaans, Luc Gidding en Babette Doorn Doelgroep huisartsen Limburg en Brabant, aios en alumni, afdelingen MUMC+ & overige relaties Postadres Vakgroep HAG Universiteit Maastricht Postbus MD Maastricht Bezoekadres P. Debyeplein HA Maastricht Ontwerp/druk Canon Business Services, Maastricht, CBS 9264 Fotografie Cover en pagina 24: ambassadeurs Gemaakt door Fokke Eenhoorn Pagina 14 en 15: IFMSA Gemaakt door Appie Derks (MUMC) Pagina 20: promotie Petra Erkens, Gemaakt door Janneke Holten (Canon Business Services, Maastricht) Deadline volgend nummer 17 juni 2013 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Inhoudsopgave Algemeen Van de redactie Babette Doorn 3 Van de voorzitter Job Metsemakers 4 Broodje Verstand Versterven Mark Martens 5 Verslag sabbatical Australië Geert-Jan Dinant 6 Join our Family: Maastrichts Mooiste Babette Doorn 8 Stellen zich voor Stephanie Lenzen Promovendus 8 Jerome van Dongen Promovendus 9 NHG congres: huisarts en acute zorg Aankondiging redactie 9 Jos Kleijnen Hoogleraar 10 Ies Dijksman Promovendus 11 Onderwijs Aios-co project Nora Paulke en Niels Beurskens 12 Nascholing Yvonne van Leeuwen 13 Avondje zelftesten met IFMSA Babette Doorn 14 Onderzoek Bruikbare wetenschap Eefje de Bont en Jochen Cals 15 WESP-en 17 Esther van Cann en Jonah Knetemann: vage klachten Maxime Rozestraten: communicatie 17 Denny Maessen: polyfarmacie 18 Nicolle Hesselmans en Anouk Kemper: schouderklachten 19 Promotie Petra Erkens Luc Gidding 20 Aankondiging promotie Janaica Grispen Redactie 20 Dikkere arts geeft minder vaak advies om te vallen Sanne Uitentuis, Robert Stoekenbroek en Anouk Barendregt 21 Zitten we op één lijn? Sofie van Hoof 22 Huisartsopleiding Uit het hoofd Jean Muris 23 Ambassadeurs op pad Stijn de Vries en Lilian Aarts 24 Grottentocht MOVAH Eva van Sybille 25 Mieke Winten: Clinicus van het jaar Meer doen met feedback! Joris van Alebeek 26 Opleiders tweedaagse: Kapellerput 2013 Sjoerd Hobma 27 In de leer: Time management- Sophie van der Voort 29 Oud huisarts in opleiding fietst tegen kanker Marc Prudon 30 Niet uniek, wel bijzonder Rhea Heeringa 31 Over samenwerking in de zorg Felix Punt 32 Afscheid Paul Ram Aankondiging redactie 32 De kern van het arts-zijn Maartje Vinken 33 Kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Hendrik Jan Vunderink 35 Nieuw Medisch Centrum: Toekomstvisie in uitvoering Loes van Bokhoven 36 Gezondheidsrechterlijke kwesties: Disfunctioneren Arie de Jong 38 2

3 Van de redactie Knipperlichtrelaties Knipperlichtrelaties. Die hebben we volop bij Huisartsgeneeskunde. Met studenten, met aios, met collega s en met partners in het veld. Moet de GGD zich zorgen maken over deze wisselende contacten? Nee, wat mij betreft. De meeste relaties zijn langdurig van aard, al wordt er soms een relatiepauze ingelast. De meest ideale relatie lijkt die van co naar wesp/gezp, naar aios, naar eventueel medewerker naar vestigt zich als huisarts in onze academische regio en wordt opleider en/of doet mee aan onderzoek. Honderd procent eigen kweek. Hoe langduriger de binding, hoe sterker de band, lijkt het. Wie binnenkomt als aios, voelt zich ook meestal snel thuis. In elk geval zolang de opleiding duurt. Het uitvliegen is een ander verhaal: de een is al geland voordat het diploma op zak is, de ander blijft enkele jaren waarnemen, soms op meer dan een plek. Zo beland ik bij onze alumni. We hebben er velen zien uitvliegen. Maastrichtse huisarts alumni vind je letterlijk overal, binnen en buiten onze (lands)grenzen. Soms valt het te betreuren dat we de alumni uit het oog verliezen, zelfs al wonen en werken ze in Limburg of Brabant. Dat willen we veranderen. We willen met zoveel mogelijk huisartsen een vaste relatie. Hiervoor gaan we een aantal acties inzetten. Voor pas afgestudeerden, voor waarnemers en voor gevestigden. Acties op personen (bijvoorbeeld de inzet van Ambassadeurs of het opsporen van alumni), op kleine groepen huisartsen (verschillende activiteiten op maat in de regio) en op organisaties (periodiek overleg met zorggroepen). We gaan nog beter kijken waar onze aanwezigheid gewenst is en waar die beter kan. Feedback is altijd welkom. Mensen hebben verhalen. Die verhalen kunnen boeiende artikelen opleveren. Dit keer hebben we een indrukwekkend verslag van Maartje Vinken over haar verblijf in Zuid-Afrika. Wie nog verder weg vloog, is Geert-Jan Dinant, hoogleraar onderzoek. Hij zocht inspiratie en ontspanning in Australië. Zijn enthousiaste verhaal met verrassende bevindingen vertelde hij ook tijdens een uitverkochte bijeenkomst van Broodje, onze lunchbesprekingen. Een geheel ander Broodje was van Mark Martens, specialist Ouderenzorg. Het thema Versterven bij een Broodje. Het klinkt vreemd, maar het was bijzonder leerzaam. Vandaar dat we hem vroegen om zijn boodschap op te schrijven. Over boodschappen opschrijven: de voormalige rubriek Voor u geschreven in Maastricht van Jelle Stoffers, heet vanaf nu Bruikbare Wetenschap. Eefje de Bont (AIOTHO) en Jochen Cals (huisarts en onderzoeker) schreven de eerste versie. Ze hadden mazzel, want veel output kwam van henzelf. Zoals altijd hebben we nieuwe medewerkers die zich voorstellen en WESP-en die hun eindverslag samenvatten. De eerste promotie van 2013 is ook een feit: Petra Erkens. Op één Lijn komt zichzelf twee keer tegen: in Eindhoven (Sofie van Hoof) en in Elsloo (Loes van Bokhoven). Het zijn projecten onder de vlag van ZonMw binnen het programma Op één Lijn. De huisartsopleiding wordt ingeleid door de column van het hoofd Jean Muris. Wat betekent de Toekomstvisie Huisartsenzorg voor de opleiding? Daarnaast een fraai verslag van de opleiders tweedaagse door Sjoerd Hobma. En Rhea Heeringa, een aios die promoveerde in de urologie voordat ze de huisartsopleiding instapte. Gelukkig weer een bijdrage van Hendrik-Jan Vunderink. Hij interviewde kaderhuisarts Robert Willemsen over zijn bekwaamheden. Het ging er hart aan toe. Felix Punt liet zijn gedachten gaan over samenwerking in de zorg in zijn gelijknamige column. De MOVAH zat weer niet stil. Aios die de MOVAH enquête over feedback nog niet ingevuld hebben: doen! Geen tijd is geen excuus, aios Sophie van der Voort, leert nog dagelijks bij als dokter in spe op het gebied van timemanagement. Vergeet even timemanagement. Kersverse huisarts Marc Prudon vraagt uw aandacht voor kanker. In juni zal hij de Alpe d Huez beklimmen ter ere van zijn ouders, van wie zijn vader deze ziekte niet overleefde. Tot slot onze meesterlijke huisarts uit Goirle, Arie de Jong. Hij neemt u mee in de wereld van disfunctioneren. Of liever gezegd: hij probeert te zorgen dat iedereen eruit komt of blijft (aandacht voor de KNMG richtlijn). Geniet van de lente, we zien u graag terug in de zomer! Babette Doorn 3op één lijn 45

4 op één lijn 45 Van de voorzitter Toekomstvisie Door Job Metsemakers, voorzitter vakgroep Huisartsgeneeskunde UM Toekomst, visie, ambities en (verborgen) bedreigingen Recent hebben we als huisartsen onder de titel 'Modernisering naar menselijke maat. Huisartsenzorg in 2022' de toekomstvisie huisartsenzorg vastgesteld. Het is een belangrijk document, niet alleen vanwege de inhoud maar ook vanwege het document zelf. We laten immers als beroepsgroep zien dat wij vertrouwen hebben in de toekomst, dat wij gedachten hebben over die toekomst en de positie van de huisartsenzorg daarin. We geven aan verantwoordelijkheid te willen nemen voor de (toekomstige) ontwikkelingen in de zorg, zoals we dat nu ook al doen. Ik denk dat we als huisartsen daarin redelijk uniek zijn want ik kan zo gauw geen toekomstvisie cardiologische, orthopedische of urologische zorg vinden. Belangrijk vind ik dat de die kernwaarden generalistisch, persoonsgericht en continu in stand blijven en een toekomstbestendige invulling krijgen. Het is de moeite waard om het hele document op te lezen, want we zullen met elkaar deze ambities vorm moeten geven. Mijn collega Jean Muris beschouwt elders in dit blad enkele ambities in relatie tot de huisartsopleiding. Genoeg visie en ambities van de kant van de huisartsen is mijn conclusie. En spoort die toekomstvisie nu met die van de politiek? In eerste instantie lijkt het antwoord volmondig JA. De positie van de huisarts staat in het regeerakkoord en iedereen lijkt ervan overtuigd dat de huisartsenzorg cruciaal is voor een duurzame en betaalbare zorg. Toch blijft het opletten op effecten die optreden bij verschuiving van zorg uit de AWBZ. Bij de eerste uitwerking van de Jeugdzorg nieuwe stijl bleek dat de huisarts geen directe verwijzing naar een psychiater meer zou mogen doen. Alles zou immers via het gemeentelijke kanaal lopen. Gelukkig is dit voornemen, wat haaks staat op onze visie en ambities, weer gewijzigd. Maar het is opletten zoals ook bij de discussie over de GGZ zorg, waar een ingewikkelde discussie over het verschil tussen klachten en stoornissen loopt. Kernpunt is natuurlijk de vraag wat uit welk potje vergoed wordt. Daarbij is de POH GGZ goedkoper dan de huisarts, en de huisarts goedkoper dan de psychiater. Maar we moeten opletten dat niet voortdurend taken en activiteiten naar de POH zorg verplaatst worden. Straks is de huisarts een verwijzer in eigen praktijk, en is er wel sprake van continuïteit van zorg binnen het team, maar is de persoonlijke continuïteit van de huisarts verdwenen. We hebben in het verleden de politiek wisselvallig en soms onbetrouwbaar genoemd. Dat lijkt nu minder het geval. Nu lijken de zorgverzekeraars die rol soms over te nemen. Zorgverzekeraars hebben in het verleden sterk ingezet op de inkoop van ketenzorg, waarbij de zorggroepen (huisartsen!) forse inspanning hebben geleverd om een goed doortimmerd zorgprotocol te beschrijven zodat de patiënt optimale zorg krijgt (hoge kwaliteit tegen beperkte kosten). De huisartspraktijken zijn er nu op ingericht met uitbreiding van ondersteunend personeel. En nu haken sommige zorgverzekeraars weer af in de ketenzorgbekostiging en moet de huisarts de vergoeding van zijn inspanningen weer anders declareren. En de huisarts moet opletten en onderscheid maken tussen patiënten op basis van hun verzekeraar. Niet de zorg staat centraal maar de administratie. Dat een zorgverzekeraar verwacht dat je voor bepaalde specifieke verrichtingen ook de deskundigheid opbouwt en behoudt (zoals spirometrie en ECG) is logisch, maar de bureaucratische stappen die een zorgverzekeraar nu koppelt aan het M&I tarief voor Stoppen met Roken is waanzin en remt de huisarts eerder af dan dat hij stimuleert. Zorgverzekeraars hebben laten zien goede partners te kunnen zijn, maar er zijn ook tekenen dat onze belangen niet altijd parallel lopen. Laten we onze ambities voorop stellen en beseffen dat we die alleen waar kunnen maken binnen de juiste randvoorwaarden, waar politiek en zorgverzekeraars een belangrijke rol spelen. 4

5 Lunchbesprekingen Bewust versterven als zelfgekozen levenseinde op één lijn 45 Door Mark Martens, specialist ouderengeneeskunde, Vivre Maastricht Een korte weergave uit de KNMG-handreiking De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde en de praktijk van het verpleeghuis en hospice. Bewust versterven is een term die gebruikt wordt voor het zelfgekozen levenseinde door vocht- en voedingsonthouding, veelal in gevallen waarin er sprake is van voltooid leven of lijden aan het leven en men geen ingang voor een levenseinde middels euthanasie vindt of dit om uiteenlopende redenen niet wenst. Het gaat om zo n geregistreerde gevallen per jaar. In tegenstelling tot euthanasie of aanzetten tot c.q. hulp bij zelfdoding valt deze vorm van zelfgekozen levenseinde juridisch niet onder het Wetboek van Strafrecht en betreft het hier een natuurlijk overlijden. Wanneer een patiënt dit onderwerp ter sprake brengt, heeft een arts vanuit zijn rol als goed hulpverlener de plicht om het gesprek aan te gaan, hem te informeren over de voor- en nadelen en te begeleiden bij de uitvoering. Het is de arts ook toegestaan om zijn patiënt zelf op de mogelijkheid van bewust versterven te wijzen. Zolang een patiënt de consequenties van vocht- en voedselonthouding overziet en redelijkerwijs de voor- en nadelen kan afwegen, is er geen reden om aan de wilsbekwaamheid op dit vlak te twijfelen. Idealiter zien we het traject van versterven door vocht- en voedingsonthouding rustig en voorspoedig verlopen via de weg van dehydratie naar uremisch coma, waarin een patiënt langzaam en vredig wegzakt. De praktijk laat echter een zeer uiteenlopend beloop zien. Zo kan er een sterke honger- of dorstprikkel ontstaan, die het voor de patiënt moeilijk maakt om door te zetten, ondanks zijn intense wens tot sterven. Het voert hier te ver om stil te staan bij de fysiologie van de dorstprikkel in deze fase, maar een belangrijke en beïnvloedbare factor speelt de mondvochtigheid. Even belangrijk is ondersteuning en afleiding, ofwel: psychosociale begeleiding. Mocht het symptoom echt refractair worden, dan kan er intermitterend gesedeerd worden om de zwaarste periode te overbruggen. Bij een langduriger traject door bijvoorbeeld toch nog enige vochtintake of een reeds marginale uitgangsconditie kan snel een toestand van cachexie ontstaan, waarin onder andere problemen als decubitus, pijn en existentiële problematiek zich voortdoen, welke ieder hun specifieke aanpak behoeven. In plaats van een uremisch coma kan een uremie ook leiden tot een delirant toestandsbeeld, welke op de gebruikelijke wijze, i.e. met antipsychotica, te behandelen is of indien refractair: via palliatieve sedatie. Zoals in de gehele palliatieve zorg geldt ook hier dat anticiperen, bij voorkeur multidisciplinair, het sleutelwoord tot een waardig levenseinde is zonder steeds achter de feiten aan te lopen wat symptoomcontrole betreft. Volgende Broodjes Dinsdag 16 april Donderdag 25 april Dinsdag 7 mei Donderdag 16 mei Dinsdag 21 mei Donderdag 30 mei Dinsdag 4 juni Donderdag 13 juni Dinsdag 18 juni Donderdag 27 juni Van 12:30 tot 13:30 uur, in collegezaal B0.124, Debyeplein 1 Om op de verzendlijst te komen: mail naar ria.lumeij@maastrichtuniversity.nl 5

6 op één lijn 45 Impressies van mijn sabbatical Hoe (on)gezond zijn Australiërs? Door Geert-Jan Dinant, hoogleraar onderzoek vakgroep Huisartsgeneeskunde UM in Melbourne University (zie verder). Er is voorts een cynische paradox aanwezig tussen genoemde gezondheidsproblemen en de sportgekte die het land beheerst. Bij nadere beschouwing lijkt de sportgekte te worden gevoed door een kleine groep topsporters en miljoenen Australiërs die uitblinken in het passief volgen en fanatiek aanmoedigen van deze kleine groep. Gezondheidsproblemen die het land bezighouden zijn deels vergelijkbaar met die in andere welvarende landen. Met de strengste anti-rookwetgeving ter wereld, is het percentage rokers naar een internationaal laagterecord van 15% gedaald (in NL 25%). Onderdelen van de wetgeving zijn een volledig rookverbod in en nabij openbare gelegenheden (inclusief alle terrassen en de eerste meters nabij een terras), plain packaging (alle merknamen zijn verwijderd) met in plaats daarvan afschrikwekkende plaatjes op alle pakjes, een volledig advertentieverbod, het volledige verbod om sigaretten uit te stallen en de hoge prijs per pakje sigaretten. Daar staat helaas tegenover dat het land een snel groeiend obesitasprobleem kent. Naar schatting is meer dan de helft van alle volwassenen (veel) te zwaar en obese ouders met desondanks slanke kinderen komen haast niet voor. Als gevolg hiervan stijgt o.a. het aantal diabetespatiënten snel en deze stijging gaat de komende jaren door. Het laat zich raden welke druk dit op de gezondheidszorg legt. Met deze trend lijkt het land de USA achterna te gaan. In dat verband vallen ook de toegenomen claimcultuur en het overal waarschuwen voor risico s op. Waarschijnlijk zijn veranderde eetgewoontes, inclusief het steeds minder met elkaar aan tafel gaan en daarmee het deels ontbreken van sociale controle een belangrijke oorzaak van de obesitasepidemie. Het is tevens een oorzaak van het groeiende aantal mensen met geestelijke gezondheidsproblemen, vooral depressies. Beide ontwikkelingen zijn weerspiegeld in het onderzoeksprogramma van onze zusterafdeling Sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen De basis van bovenstaande ligt ongetwijfeld in de afgelopen tien jaar snel gegroeide welvaart in Australië. Het land wentelt zich in een topeconomie en kan zich dankzij hoge inkomens voor vrijwel alles hoge prijzen permitteren. Een al heel lang uitstekend florerende mijnbouw draagt hier aan bij. Overigens lijkt de succesvolle mijnbouw een serieuze introductie van zonne-energie en windenergie te blokkeren in een land waar de zon nota bene altijd schijnt en het altijd waait. Voorts profiteert het land van de economische crisis in Europa en de USA en de toenemende welvaart in Aziatische buurlanden. De recent verworven rijkdom lijkt te contrasteren met het grote aantal huizen dat overal te koop staat. Ook verkeren veel huizen in staat van achterstallig onderhoud. Het land kent sociale voorzieningen voor een arme onderlaag, maar de inkomensgrens waaronder men recht heeft op een uitkering van de overheid ligt lager dan in NL. Mede als gevolg daarvan leven in de steden de nodige (vaak verslaafde) mensen op straat. In tegenstelling tot tien jaar geleden lijken welvarende mensen gevoeliger voor uiterlijk vertoon, inclusief snobberig gedrag. Zo viel ons in Tasmanië op dat veel mensen een speedboat bezitten en daar vooral veel kilometers op de weg en vrijwel geen op het water mee maken. De opvallend laag gebleven benzineprijzen dragen aan dit gedrag bij en dat is tevens te zien aan het veel drukkere en gevaarlijker verkeer dan tien jaar geleden. Tegenover deze hier en daar zorgelijke ontwikkelingen staat gelukkig nog steeds veel goeds. Zo blijven de Australiërs zeer toegankelijk, open minded, serieus geïnteresseerd in de ander en bijzonder voorkomend, beleefd en erg prettig in de dagelijkse omgang met elkaar en anderen. Ook maakt het land een meer mondiale indruk dan tien jaar geleden. Illustraties daarvoor zijn dat de oploskoffie na 200 jaar eindelijk wordt vervangen door echte koffie en dat er minder dialect wordt gesproken. In het centrum van Melbourne zijn ongeveer drie van de 6

7 vier mensen op straat van Aziatische afkomst. Een grote meerderheid van de Aziaten heeft een baan of studeert en integratieproblemen met deze bevolkingsgroepen lijken niet te bestaan. Met de groei van het aantal immigranten groeien vooral de grote steden mee. Melbourne heeft bijna viereneenhalf miljoen inwoners en zal over een paar jaren de grootste stad van het land zijn, Sydney jaloers achter zich latend. Buiten het stadscentrum van Melbourne staat nergens hoogbouw, dus wekt het geen verbazing dat de stad een nog steeds groeiende oppervlakte van inmiddels 100 bij 50 km beslaat. Het land is meer dan groot genoeg voor het laten groeien van steden, maar een zwak punt is het niet meegroeien van de infrastructuur. In de grote steden rijden volop bussen en trams, maar deze zijn traag en ze rijden onvoldoende frequent om alle mensen van de vele buitenwijken iedere dag van en naar het stadscentrum te brengen. Buiten de steden is het minder druk maar daar is het land volledig afhankelijk van autoverkeer. Treinen zijn er niet (op slechts een vooral toeristische verbinding na) en interlokale bussen rijden sporadisch, vaak niet meer dan een keer per dag en niet iedere dag. De internationale luchthaven van Melbourne kan alleen per auto of met de bus worden bereikt en reizigers staan met regelmaat in de file. Medische zorg in Australië Iedere inwoner is verzekerd van en voor medische zorg (huisarts en ziekenhuis en een groot deel van alle voorgeschreven medicijnen) via Medicare (de verplichte basisverzekering van de overheid). Daartoe wordt een vast percentage (0,5%) van ieders inkomen afgedragen en is vrije toegang tot alle openbare gezondheidszorgvoorzieningen verzekerd. Er zijn echter veel eigen bijdrages van kracht. Zo betalen patiënten de eerste 500 dollar (400 euro) van een ziekenhuisopname zelf en geldt voor ieder bezoek aan de huisarts een eigen bijdrage van dollar. Het laatste resulteert in veel onnodig out-of-hours bezoeken aan eerstehulpafdelingen van ziekenhuizen, vooral door kinderen met koorts (ik schat aanzienlijk meer dan in NL), want deze consulten zijn gratis. Naast de openbare gezondheidszorg bestaat er private medical care. Voor het laatste kan men zich privé verzekeren. Voordeel van de private sector is dat behandelingen sneller plaatsvinden, nadeel is de beruchte selectie van medische problemen. Zo is men voor grote en complexe ingrepen vaak beter af in de openbare sector. Naar schatting 30-40% van de bevolking maakt deels gebruik van private medical care en dito verzekeringen. De premie die men voor een private insurance betaalt, wordt deels in mindering gebracht op de afdracht aan Medicare. Gek genoeg betalen sommigen meer premie aan Medicare alleen dan aan Medicare plus een private insurance. Huisartsgeneeskunde in Australië De positie van General Practice (huisartsgeneeskunde) is deels vergelijkbaar met die van de huisartsgeneeskunde in Nederland. Zo is het de eerste toegang tot vrijwel alle andere (para)medische zorg en het vervult een krachtige gatekeeper rol: zonder verwijzing van een GP (=huisarts) heeft de patiënt geen toegang tot betaalde ziekenhuiszorg. Er zijn ook belangrijke verschillen, zoals de hierboven genoemde eigen bijdrage per consult (de GP stelt zelf de hoogte vast), de vergoeding die de GP krijgt voor een verwijzing en het ontbreken van een list system (inschrijving op naam). Voorts bestaat een blijvend tekort aan huisartsen in de outback en neemt het aantal huisartsen van buitenlandse afkomst snel toe. Buitenlandse GPs mogen zich niet vrij vestigen: er wordt ze meestal een plaats toegewezen in een rural area. Alle studenten geneeskunde lopen in het laatste studiejaar stage in rural areas, maar dat laatste is wel een ruim begrip want lijkt al enkele kilometers buiten de stad te beginnen. De huisarts krijgt per verrichting een vast bedrag van Medicare (fee for service) en vult deze inkomsten als bovenbeschreven aan. Er bestaat geen abonnementshonorarium. Aan ouderen en (andere) minder welgestelden wordt vaak geen eigen bijdrage gevraagd. Huisartsen zijn in toenemende mate ontevreden over de vergoedingen van Medicare, ondanks incentives die ze krijgen voor initiatieven die tot kwaliteitsverbetering leiden, zoals georganiseerde diabeteszorg. Ongeveer 98% van de GPs is zelfstandig gevestigd. Steeds minder en op dit moment nog slechts heel weinig GPs zijn in dienst van door de overheid gerunde community health centres. Een belangrijke trend is de oprichting van huisartsencoöperaties waar 8-20 GPs samenwerken in een soort HOED-constructie. De inkomsten van de coöperaties worden niet anders gegenereerd dan die van zelfstandig gevestigde huisartsen, maar een deel gaat naar een centraal, professioneel management en de coöperatie mag inkomsten beleggen en winst maken. Mede als gevolg van deze ontwikkelingen is het aantal huisartsenpraktijken in Australië gedaald van 8309 (in 2000) naar 7035 (in 2011), op een bevolking van ongeveer 22 miljoen in Op dit moment is het gemiddelde inkomen van een GP dollar ( euro) per jaar en dat is meer dan het gemiddelde inkomen van een advocaat, dierenarts, architect, of accountant. Er zijn overigens huisartsen die het dubbele verdienen. De opleiding verspreidt deze informatie om artsen en studenten voor huisartsgeneeskunde te interesseren en legt uit dat het inkomen nog steeds lager is dan dat van de gemiddelde ziekenhuisspecialist, maar dat een meer flexibele levensstijl, socialere werktijden en volop mogelijkheden om parttime te werken meer waard zijn dan geld op de bank. op één lijn 45 7

8 op één lijn 45 Stelt zich voor Stephanie Lenzen Promovendus Stephanie Lenzen Mijn naam is Stephanie Lenzen. Ik ben geboren in 1986 en woon in Aken. Vanaf 1 mei 2012 ben ik werkzaam als CAPHRI buitenpromovendus aan de Hogeschool Zuyd binnen de kenniskring Autonomie en Participatie. Ik zit altijd op maandag in Maastricht bij de vakgroep huisartsgeneeskunde. In 2009 ben ik afgestudeerd als ergotherapeute aan de Hogeschool Zuyd. Sindsdien was ik werkzaam in een eerstelijns praktijk in Duitsland, waarbij ik vooral gericht was op het behandelen van ouderen, neurologische patiënten en kinderen. Omdat mijn interesse naast het behandelen al vroeg ook uitging naar onderzoek, ben ik in september 2009 met de masteropleiding 'Health Promotion and Education' aan de Universiteit in Maastricht begonnen. In deze tijd heb ik heel erg genoten van de combinatie van werken en studeren. In september 2011 ben ik afgestudeerd en ben ik begonnen om een artikel over mijn thesis te schrijven. Samen met mijn collega Jerôme van Dongen werk ik nu binnen het RAAK Pro Project 'Naar interprofessionele zelfmanagement ondersteuning in de eerste lijn' waarbij wij ons richten op het ondersteunen van eerstelijns professionals bij het bevorderen van zelf-management bij patiënten met complexe chronische aandoeningen. Dit onderzoek is heel praktijkgericht en er bestaat een grote samenwerking met verschillende disciplines uit de praktijk en uit het onderwijs. Met name de link tussen onderzoek, praktijk en onderwijs ervaar ik als een heel interessante en leuke uitdaging. Met veel motivatie en plezier werk ik daarom aan het project. Naast mijn promotie vervul ik vanaf september 2012 binnen de opleiding ergotherapie een aantal docententaken. Ik ben zeer blij om hierdoor het raakvlak met ergotherapie te kunnen blijven behouden. Join our Family! Maastricht Mooiste Dokters Door Babette Doorn, redactie Noteer vast in jullie agenda s: zondag 9 juni Dan is weer de jaarlijkse hardloop wedstrijd in Maastricht, getiteld Maastrichts Mooiste. Ondergetekende zal genietend toekijken vanaf het terras en ondertussen op de kostbaarheden van de hardlopers die zich in het zweet werken letten. Wie mij gezelschap wil houden: dat kan, maar nog leuker: loop mee met een van de teams van Huisartsgeneeskunde (5 of 15 kilometer). We doen zeker mee want er is al volop belangstelling (WESP-en, AIOS en (huisarts)medewerkers). Aanmelden voor HAG-team bij: Babette.Doorn@maastrichtuniversity.nl Meer informatie over de race: 8

9 Stelt zich voor Jerôme van Dongen op één lijn 45 Promovendus Mijn naam is Jerôme van Dongen. Ik ben geboren in 1986 te Geleen en woon in Meerssen. In 2005 ben ik gestart met de bachelor Gezondheidswetenschappen in de richting beleid en management aan Universiteit Maastricht. In december 2009 heb ik de master Health, Policy, Economics en Management afgerond. Na mijn scriptie heb ik in opdracht van een woningcorporatie een enquête opgezet en uitgevoerd naar de maatschappelijke waardes die huurders hechten aan taken van de woningcorporatie. Hier heb ik mijn eerste ervaring opgedaan in het verzamelen en analyseren van gegevens en het bewerken van deze resultaten tot een publicatie. Momenteel werk ik als productiecontroller voor de afdeling Beeldvorming en Laboratoria in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. In deze functie werk ik mee aan de kwaliteitsverbetering van de registratie. Naast mijn werk ben ik sinds 2009 actief als bestuurslid van het WMO-platform (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) in Meerssen. In dit platform vertegenwoordig ik het deel Jeugd en opvoedingsondersteuning. Samen met Stephanie Lenzen ben ik vanaf 1 mei 2012 gestart als CAPHRI buitenpromovendus bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde en het lectoraat Autonomie en Participatie (ZUYD Hogeschool te Heerlen). Mijn promotieonderzoek is onderdeel van een RAAK Pro project. RAAK Pro staat voor 'Regionale Aandacht en Actie voor Kennisinnovatie'. Het is gericht op verdieping van de onderzoekspraktijk van hogescholen. Het doel van dit RAAK Pro is om zorgprofessionals toe te rusten met methodieken, interventies en technologieën om in de eerste lijn patiënten met chronische, complexe aandoeningen te ondersteunen bij zelfmanagement. Mijn aandachtsgebied binnen dit project is de interprofessionele samenwerking tussen de verschillende disciplines in de eerste lijn. Momenteel zijn we in de eerste fase van het onderzoek bezig boven water te krijgen wat de huidige werkwijze is met betrekking tot interprofessioneel samenwerken. We observeren hiervoor een aantal interprofessionele teamoverleggen. Daarnaast willen we weten wat de door de zorgprofessionals ervaren knelpunten in deze samenwerking zijn. Hiervoor nemen we een aantal individuele interviews af. Naast observaties en interviews organiseren we een aantal focusgroepen, waarin de deelnemers nadenken over mogelijke oplossingsrichtingen voor de ervaren knelpunten in het interprofessioneel samenwerken. Samen met mijn collega Stephanie Lenzen en ons begeleidingsteam, gaan we een hele drukke, maar vooral leuke en leerzame periode tegemoet! Jerôme van Dongen HUISARTS EN ACUTE ZORG 22 NOVEMBER 2013 MECC MAASTRICHT NHG congres Wanneer 22 november 2013 Waar MECC te Maastricht Thema Huisarts en acute zorg Scan deze code om de promofilm te bekijken. 9

10 op één lijn 45 Stelt zich voor Jos Kleijnen bijzonder hoogleraar Inleiding Officieel ben ik aangesteld per 1 juli 2011, maar praktisch gezien ben ik begonnen in Mijn thuisbasis ligt binnen het programma Implementation of Evidence (van hoogleraar Trudy van der Weijden, red.). Ik ben terug van weggeweest. Enkelen kunnen zich mij herinneren uit mijn Maastrichtse tijd Ik heb de studie geneeskunde gedaan en daarna zes jaar bij de vakgroep Epidemiologie gewerkt. Toen zijn we al begonnen met systematische reviews. In die tijd ging dat over alternatieve geneeswijzen, samen met Paul Knipschild en Gerben ter Riet. In 1993 verhuisde ik naar het AMC in Amsterdam naar de afdeling Klinische epidemiologie en biostatistiek. Daar zette ik mijn activiteiten op het gebied van systematische reviews voort, o.a. door het oprichten van het Dutch Cochrane Centre. In 1998 ben ik naar Engeland (York) verhuisd, om bij de University of York het Centre for Reviews and Dissemination te leiden. Ik woon nog steeds in Engeland, en run daar nu sinds 2005 een bedrijf met de originele naam Kleijnen Systematic Reviews Ltd. Momenteel hebben wij 21 medewerkers, kijk maar eens op om te zien waar we ons zoal mee bezighouden. Wat zijn systematische reviews? Het doel van een systematische review, een vorm van literatuuronderzoek, is om een zo goed mogelijk antwoord op een onderzoeksvraag te krijgen. Dit doen we door alle relevante studies op te sporen, hun kwaliteit te beoordelen, en hun bevindingen samen te vatten, in woorden, en waar mogelijk ook door metaanalyse (kwantitatief samenvatten van de bevindingen van verschillende studies). Vervolgens wordt alles op gestructureerde wijze opgeschreven, zodat de lezer alles zelf kan controleren. In minder dan 20 jaar hebben (goed uitgevoerde) systematische reviews zich ontwikkeld van een nieuwigheid tot de gouden standaard over de stand van zaken betreffende een onderzoeksvraag. Veel proefschriften met een onderwerp dat voor patiëntenzorg relevant is, bevatten tegenwoordig minstens een systematische review. Voor de liefhebber Iedereen kan mijn hulp en/of advies vragen, gewoon even contact opnemen. Ook ben ik van plan om veel tijd te besteden aan het verder ontwikkelen van de specifieke methoden van systematische reviews, met speciale aandachtsgebieden van diagnostiek, prognostiek/predictie, en indirecte vergelijkingen (mixed treatment comparisons/network meta-analysis). Daarbij valt verder te denken aan ontwikkeling van optimale zoekstrategieën, kwaliteitsbeoordeling van studies, methoden van heterogeniteits beoordeling, en methoden van syntheses zowel kwalitatief als statistisch. Een ander aandachtspunt wordt het verder ontwikkelen van de methoden en rol van systematische reviews bij de ontwikkeling van richtlijnen. Praktisch Zo n zes keer per jaar kom ik een paar dagen naar Maastricht, voor overleg met onderzoekers en onderzoeksgroepen die ik help bij hun systematische reviews. Het merendeel van het werk wordt echter tussendoor gedaan, via , telefoon of Skype. Binnen HAG weet secretaresse Ine Siegelaer altijd wanneer ik er weer zal zijn, en wanneer ik tijd heb voor afspraken (ook s avonds, dan het beste ergens in de stad). Je kunt natuurlijk ook een mailtje sturen om rechtstreeks een afspraak te maken. Het liefst zoek ik mensen zelf op, dan kunnen we direct naar een analyse op de computer kijken, of een studie bespreken. En tenslotte wil ik graag benadrukken dat ik alle onderwerpen (even) interessant vind. Mijn wetenschappelijke interesse is in de methodologie, en die is wat mij betreft even spannend als de data kwalitatief of kwantitatief zijn. jos@systematic-reviews.com 10

11 Stelt zich voor Ies Dijksman op één lijn 45 Promovendus Ies Dijksman Innovatie in de huisartspraktijk: E-diagnostiek bij psychische stoornissen E-zorg wint steeds meer terrein, ook in de huisartsenpraktijk. Een bijzondere vorm van e-zorg is e-diagnostiek bij psychische stoornissen. In 2010 startte TelePsy, een organisatie ter ondersteuning van zorgverleners bij de (triage) diagnostiek van psychische en psychosociale problemen, in samenwerking met verscheidene huisartsen en GGZ-professionals, met de ontwikkeling van een e-diagnostiek instrument. Er werden twee monodisciplinaire projectgroepen ingesteld, bestaande uit huisartsen en POH-GGZ. Zij hebben in 2011 en 2012 een belangrijke bijdrage geleverd aan de invoering en doorontwikkeling van het instrument, de TeleScreen. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen in de meeste gevallen goed de ernstig depressieve patiënten kunnen onderscheiden van de niet depressieve patiënten, maar moeite hebben met het herkennen van lichte of matig ernstige depressieve symptomen. Wij merken in de praktijk een grote behoefte van huisartsen aan informatie over onderliggende persoonlijkheidsproblematiek, psychosociale problemen maar ook informatie over de taboe onderwerpen, zoals middelenmisbruik en seksuele problemen. Dit is van invloed voor een optimale verwijzing of behandeling door de huisarts. De TeleScreen is een zelfdenkend systeem, waarbij alle DSM-IV classificatiegebieden gestructureerd worden uitgevraagd. Afhankelijk van de antwoorden van een patiënt worden vervolgvragen gesteld en eventueel specialistische vragenlijsten afgenomen. Op basis van de testresultaten genereert het systeem hypotheses, welke door een psycholoog telefonisch worden getoetst. Hierna wordt het onderzoeksrapport digitaal naar het HIS van de huisarts gestuurd. Op basis van het rapport kan de huisarts zijn verwijzing en regiefunctie optimaliseren. Het rapport kan vervolgens dienen als werkhypothese voor het vervolgtraject. Internetafname heeft als voordeel dat de patiënt in zijn eigen tijd, vanaf elke locatie (mits verbonden met het internet) en op elk moment, diagnostische vragenlijsten en tests kan invullen. In het algemeen stellen mensen zich openhartig op tijdens het invullen van online tests. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat mensen minder sociaal wenselijke antwoorden geven via het internet, waardoor meer en meer accurate informatie vergaard kan worden (bijvoorbeeld bij suïcidale gedachten). Naast tijdswinst levert dit veel aanvullende informatie op die van belang kan zijn bij het bepalen van het vervolgtraject. Het systeem kent ook nadelen. Zo is het systeem niet geschikt voor crisisgevoelige patiënten, en patiënten die de Nederlandse taal niet goed beheersen. E-diagnostiek opent deuren voor diverse onderzoeksvragen. In samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht, voert ondergetekende onderzoek uit naar deze e-tool. Het onderzoek wordt gefinancierd door Stichting Robuust. Het afgelopen jaar ben ik druk bezig geweest met een uitgebreide procesevaluatie. Resultaten laten zien dat zowel patiënten, huisartsen als POH s enthousiast zijn over de TeleScreen. In veel gevallen geeft het systeem een ander verwijsadvies dan de huisarts of POH in eerste instantie had verwacht. Zij kunnen zich echter meestal wel vinden in de resultaten van het psychologisch onderzoek en het advies. Ik ga mij de komende jaren bezighouden met de betrouwbaarheid en validiteit, evenals de effectiviteit van het E-diagnostiek systeem. Zowel binnen Maastricht University maar ook bij de aangesloten huisartsen, POH s, zorginstellingen en vrijgevestigde therapeuten merk ik een grote betrokkenheid bij het onderzoek. Ik kijk er naar uit om mij de komende jaren verder te verdiepen in dit onderwerp. Mocht u meer informatie willen of wilt u als huisarts/ POH een bijdrage leveren als verwijzer of anderszins, schroom dan niet om mij te mailen of te bellen (i.dijksman@telepsy.nl of ). 11

12 op één lijn 45 Aios-Co-Project Opleiden als spiegel van je eigen functioneren Door Nora Paulke en Niels Beurskens, derdejaars AIOS In navolging van de pilot in 2011 werden opnieuw 4 AIOS benaderd om gedurende een periode van 10 weken een coassistent in de praktijk te begeleiden. Voor een goede start werden AIOS benaderd in het laatste stadium van hun opleiding, met ruimte voor verdieping. Daarnaast moest de huisartsopleider bereid zijn om deze extra begeleidingstaak op zich te nemen, en ervaring hebben met het opleiden van coassistenten. In november 2012 begonnen wij met veel enthousiasme aan dit project: onderwijs geven of het begeleiden van een coassistent zou een dimensie toevoegen aan onze opleiding! Uiteraard niet helemaal in het diepe gegooid, maar onder leiding van Laury de Jonge en Henk Goettsch voorzien van uitgebreid informatiemateriaal en reflecterend op de herinneringen aan onze eigen coschappen. Gedurende het verdere traject volgden nog een aantal lunchbijeenkomsten met Laury en Henk op onze eigen terugkomdagen waarbij wij ervaringen uitwisselden en reflecteerden over onze rol als opleider. Ervaringen De rol van opleider begint met het creëren van de goede randvoorwaarden: het plannen van een kennismakinggesprek en de officiële beoordelings momenten, bespreken van leerdoelen en de momenten van aan- of afwezigheid, het rondleiden en voorstellen van de coassistent in je praktijk. Klinkt vanzelfsprekend, maar het moet wel gebeuren, naast de alledaagse drukte. Daarnaast lag een echte uitdaging in de spreekuurplanning. Zelf inmiddels aanbeland bij een gemiddelde consulttijd van tien tot twaalf minuten, was het nodig om extra pauzes in de agenda te zetten om over de schouder van de coassistent mee te kijken en patiëntencontacten na te spreken. Bovendien moest er tijd gereserveerd worden voor het invullen van beoordelingsformulieren en het nakijken van 24 SOEPel verslagen! Hoewel wij zelf wellicht iets minder patiënten zagen, voelde dat niet zo omdat de begeleiding van een coassistent extra concentratie en verantwoordelijkheid vergt. Zeker in het begin van het coschap herhaal je vaak het hele lichamelijk onderzoek. Ongeveer halverwege heb je een aardige indruk wat een coassistent wel of niet kan, waardoor het bespreken en afhandelen van het gesuperviseerde consult sneller gaat. Wij vroegen ons af hoe kritisch of streng je moet zijn. Moet je bijvoorbeeld na het beoordelen van de SOEPels de coassistent bevragen wat hij of zij heeft opgezocht? Hoe sturend moet je hierin zijn? In hoeverre bewaak je en stel je de leerdoelen opgesteld aan het begin van het coschap samen bij? Enerzijds heb je een intensief en vriendschappelijk contact met de coassistent en anderzijds moet je beoordelen en positief en negatief feedback geven. Het was goed om te realiseren dat de coassistent zelf ook verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen leerproces. Het was geruststellend dat wij hem of haar niet alles moesten bijbrengen. Daarnaast was het goed om met de eigen opleider samen te beoordelen op welk niveau deze coassistent functioneerde. Iedereen vond het erg belangrijk om altijd ook zelf de patiënt te zien en een hand te geven. De patiënt krijgt het gevoel dat die door de dokter is gezien en je kunt voor jezelf beter een inschatting maken ziek of niet-ziek. Het viel op dat de relatie met de opleider veranderde: je bent immers zelf ook opleider. Hierdoor kun je je beter verplaatsen in je eigen opleider, maar je communiceert ook op een ander niveau met elkaar. Het bleek interessant om leergesprekken met zijn drieën te voeren, of om het leergesprek met de coassistent op te nemen en te gebruiken voor het eigen leergesprek. In aansluiting daarop: het kan nuttig zijn om goede afspraken te maken over de eigen leergesprekken en je eigen vraagstukken, anders neigen die verwaarloosd te worden. Ook bij ons bleek maar weer eens: het opleiden van een coassistent werkt als een spiegel van het eigen functioneren. Je kijkt kritischer naar je eigen communicatievaardigheden, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en beleid. Een coassistent dwingt je uit je comfortzone, en zet je aan het denken. Het is erg leuk om naast het vrij solistische werk af en toe een stukje gezelligheid te creëren, het is meer dan meekijken. Door je eigen twijfels te bespreken en zelf ook ontbrekende kennis op te zoeken blijf je zelf scherper. Het was ook goed om te zien welke ontwikkeling wij zelf hebben doorgemaakt in de afgelopen jaren! Voorafgaand aan het coassistentschap hebben we met elkaar doorgenomen wat wij als opleider aan de coassistenten zouden willen meegeven: laten proeven 12

13 aan de twijfels en onzekerheden van de eerste lijn; zonder wervend te zijn, laten zien wat een uitdagend en mooi vak we beoefenen; hoe belangrijk de zorg voor de patiënt is, en het belang van een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn. In de evaluatie waren de coassistenten positief over de begeleiding door AIOS, en zijn de meeste van onze eigen leerdoelen gehaald. Afsluitend nog een aantal quotes door onze coassistenten over hun ervaringen met dit project. [ ] Als coassistent sta je dichterbij de, vaak ook nog jonge aios dan bij de huisarts. Daarnaast is de haio ook in opleiding, je moet allebei af en toe iets opzoeken en soms iets navragen bij de opleider. [ ] keuzes en twijfels met mij besprak. De patiënt wel-niet insturen, antibiotica ja-nee? [ ] Kan een AIOS dan ook nog wat van een coassistent leren? Ik hoop het wel. Door het begeleiden, adviseren en de vragen van een coassistent word je naar mijn vermoedens, als AIOS bewuster van eigen functioneren, waarom doe je dingen zoals je ze doet. Bovendien is de leercurve toch pas volledig voltooid na: see one, do one, teach one. op één lijn 45 Als coassistent heb je contact met specialisten, maar je eerste hechtingen, bloedgaasjes, maar toch vooral patiëntcontacten en dus leermomenten, zijn vrijwel altijd onder toeziend oog van je arts-assistent. Zij maken je wegwijs in het ziekenhuisleven, zijn een makkelijker aanspreekpunt voor vragen en staan een stuk dichter bij je. Ze mogen bovendien misschien wel over minder ervaring en kennis beschikken dan de specialisten, het brengt als voordeel dat ook zij zich nog in leersituaties bevinden waardoor je samen opzoekt, leert en ervaart (mits je een goede AIOS hebt getroffen). Wat in mijn ogen een zeer goede manier is om te leren. [ ] De grootste waarde hiervan was voor mij dat de HAIO zijn afwegingen, Nora Paulke en Niels Beurskens. Nora liep stage in Medisch Centrum West Kerkrade en Niels bij praktijk Deckers in Haelen. Nascholing Door Yvonne van Leeuwen, nascholingscoördinator vakgroep Huisartsgeneeskunde UM Eind januari verzorgde ik in Urmond een nascholing over audiologie voor de WDH (Werkgroepen Deskundigheidsbevordering Huisartsen en praktijkpersoneel) van de Westelijke Mijnstreek. Twee uur verkeerden we in het land der minderhorenden. Aan het einde begreep iedereen dat een slechthorende niet het geluid, maar de stilte opzoekt. Het was een geslaagde avond waaraan ook Conny Polleunis, audicien, haar steentje bijdroeg en veel nieuws inbracht over hoortoestellen en andere hulpmiddelen. Deze avond was ook bedoeld als opmaat voor een tweedaagse cursus audiologie op 17 en 18 april. Een cursus die een huisarts volledig equipeert als eerstelijnsexpert audiologie. Op de introductieavond bedachten we dat het mogelijk moet zijn om tegen sterk gereduceerd tarief (150 euro) ook de PO mee te nemen. We hopen op een goede opkomst. Daarna volgt op juni de beroemde Summercourse palliatieve zorg. We hebben de cursus ingekort tot 3 dagen omdat iedereen steeds moeilijker weg kan uit de praktijk, maar na die drie dagen weet men dan ook heel erg veel! De cursus richt zich op bekwamen. In dit geval rond pijnbestrijding in moeilijke gevallen, indicaties voor specialistisch palliatief ingrijpen, levenseinde beslissingen en nog veel meer. Zeker alle huisartsen die patiënten in een hospice begeleiden, zullen blij zijn met deze drie dagen. Zie verder onze site: Kijk onder aanbod en dan nascholing. Tot schools! 13

14 op één lijn 45 Extra-curriculair Avondje zelftesten met IFMSA Door Babette Doorn, redactie Het is dinsdag 5 februari Om iets voor uur loop ik naar nivo 5 van het azm, naar de sfeerloze Greep-zaal. Een handvol studenten van de organisatie staat bij de ingang. Spreker Martine is al binnen, evenals fotograaf Appie Derks. Langzaam druppelen de studenten de zaal in. Tot mijn verbazing zit iedereen braaf vooraan. De eerste drie rijen zijn gevuld. Ik neem plaats op rij vier. Iedereen is vrijwillig aanwezig. Martine steekt van wal, praat vlot en weet direct iedereen te boeien. Tussendoor stelt ze vragen aan het publiek en daarop volgt meteen respons. Studenten zijn gemotiveerd en serieus, ook al hebben de meesten nog geen avondmaal genuttigd. Af en toe worden de studenten uitgenodigd om met hun buur in discussie te gaan over de voor- en nadelen van bepaalde testen. Ook dan slaat de meligheid niet toe. Zelfs de fotograaf mengt zich een enkele keer in de discussie. Leerzaam voor iedereen. De avond wordt tijdig en met tevredenheid afgesloten. De studenten praten na en ik loop met Martine de duisternis in. De volgende dag ontvang ik via Janna Weijers van de organisatie, een mail van een van de aanwezige studenten van de avond ervoor. Hieronder staat wat hij ervan vond. Een van de deelnemers Toen IFMSA Aches & Pains, een zelftestenavond zou organiseren dacht ik in de eerste instantie aan enkele zelftesten die iedereen kent, zoals de zwangerschapstest en cholesteroltest. Maar deze avond leerde mij dat de wereld van zelftesten veel groter is dan het in het eerste opzicht lijkt. Van diverse bloedwaarden tot de aan- of afwezigheid van bepaalde enzymen, alles is mogelijk. Natuurlijk tegen significante bedragen. In de eerste instantie gaan gedachten als 'als mensen het willen weten dan is dat prima' en 'als er een markt voor is' door mij heen. Maar gaandeweg tijdens de presentatie leerde ik dat het niet zo simpel is. Mensen doen om uiteenlopende redenen zelftesten. Zoals puur uit nieuwsgierigheid naar de gezondheid en familieleden met bepaalde aandoeningen. Wat mensen vaak vergeten, is dat zelftesten niet 100% perfect zijn, sensitiviteit en specificiteit in medisch vakjargon. Hierdoor kunnen mensen bij een vals positieve uitslag onterecht ongerust worden en bij een vals negatieve uitslag onterecht gerustgesteld worden. Dit werd zeer overzichtelijk weergegeven tijdens de presentatie met schematische weergaven hoe het kan dat bij bepaalde aandoeningen zoals De International Federation of Medical Students Association (IFMSA) is een internationale vereniging van geneeskundestudenten. De Maastrichtse tak organiseert op projectbasis activiteiten. Eén projectkader is Medisch Onderwijs met een aantal commissies waaronder Aches & Pains ( Kleine Kwalen ). Het reguliere curriculum besteedt hier wel aandacht aan, maar de studentenvereniging zoekt naar extra-curriculaire onderwerpen ten behoeve van een aantal avondbijeenkomsten voor bachelor studentengeneeskunde. Zo kwamen zij in contact met de specialist op dit gebied: de huisartsgeneeskunde. De eerste thema-avond op 5 februari 2013 werd verzorgd door AIOTHO Martine Ickenroth over Zelftesten. Martine volgt de opleiding tot huisarts (bijna klaar) gecombineerd met promotieonderzoek (naar zelftesten). 14

15 op één lijn 45 HIV door de lage prevalentie er een groot aantal mensen een vals positieve uitslag kunnen krijgen. En zich hierom tot een arts wenden. Dit vergroot de (onterechte) medische consumptie, wat momenteel een veelbesproken onderwerp is. De overheid heeft enkel zogenoemde 'hoog risico testen zoals testen op kanker verboden, verder hebben bedrijven nagenoeg vrij spel. Tijdens en na de presentatie was er uitgebreid de ruimte voor discussie waardoor wij als geneeskundestudenten werden aangespoord om zelf na te denken hierover. Bij mij rees onder andere de vraag hoe groot die onterechte medische consumptie kan zijn. Zelftesten zijn in het reguliere curriculum van Geneeskunde (nog) niet ter sprake gekomen, terwijl het wel een van de onderdelen is in de tijd dat mensen zich actiever bezighouden met hun gezondheid en ervoor kiezen om eerst zichzelf te testen alvorens een arts te consulteren. Ik vond het een zeer leerzame avond die een op het eerste oog klein facet van de geneeskunde belichtte maar waar toch een grote wereld achter kan zitten. In april zal AIOTHO Eefje de Bont een IFMSA lezing verzorgen Onderzoek Bruikbare Wetenschap Door Eefje de Bont, AIOTHO en Jochen Cals, huisarts en universitair docent In deze bijdrage vindt u een selectie wetenschappelijke artikelen van Maastrichtse makelij. Zoals u voorheen van Jelle Stoffers gewend was, selecteerden we vooral die artikelen waarmee u mogelijk in de praktijk aan de slag kunt. Alle bruikbare wetenschap voor de spreekkamer voor u op één lijn. COPD en stoppen met roken Acute COPD exacerbaties gaan gepaard met een hoge mortaliteit, vooral wanneer een ziekenhuisopname noodzakelijk is. We weten echter weinig over welke patiënten nu precies een hoger risico hebben op een slecht beloop. Daniel Kotz onderzocht daarom samen met collega s van de afdeling longgeneeskunde welke factoren voorspellers zijn van mortaliteit onder 260 gehospitaliseerde COPD patiënten met een exacerbatie. Wat bleek? Oplopende leeftijd, mannelijk geslacht, eerdere hospitalisatie voor een exacerbatie in de voorbijgaande 2 jaar, hartfalen, hypercapnie en een verhoogd ureum gedurende de ziekenhuisopname bleken een significant hoger risico op sterfte te geven in het jaar na de opname. Met name de eerste factoren zijn natuurlijk geen verrassing. Het helpt u echter mogelijk wel de kwetsbaarheid van COPD patiënten in te schatten. Houd dus zeker uw oudere, mannelijke patiënten in de gaten met een voorgeschiedenis van hartfalen en eerdere exacerbaties! (Slenter, Kotz) Van COPD is het een kleine stap naar stoppen met roken. Voor een succesvolle stoppoging is motivatie van de Eefje de Bont en Jochen Cals patiënt onmisbaar. Er zijn verschillende manieren om deze motivatie te bepalen, maar tijdens een vol spreekuur moet dat instrument vooral kort en effectief zijn. Daniel Kotz onderzocht de voorspellende waarde van de single-item Motivation to Stop Scale (MTSS), waarbij met één vraag de motivatie bepaald kan worden. De MTSS bestaat uit 7 omschrijvingen over de huidige motivatie om te stoppen met roken en de patiënt moet die omschrijving kiezen die het beste bij hem past op dat betreffende moment. De MTSS bleek de kans op een succesvolle stoppoging wel goed te voorspellen: de kans dat iemand succesvol stopte was bijna zeven keer zo hoog voor de hoogste mate van motivatie ten opzichte van de minste motivatie. Wij kijken uit naar de generaliseerbaarheid van dit instrument naar andere populaties. Mogelijk ook een handig instrument voor uw POH die stoppen met roken begeleidt. (Kotz) 15

16 op één lijn 45 Training van communicatie in de spreekkamer Goede communicatie in de spreekkamer is essentieel en de manier waarop men leert communiceren tijdens een opleiding dus ook. Hiervoor bestaan veel richtlijnen die onder andere gebruikt worden tijdens de huisartsopleiding. Via focusgroepen onderzocht Wemke Veldhuijzen waar deze richtlijnen over art-patiënt communicatie aan zouden moeten voldoen, volgens huisartsbegeleiders, gedragswetenschappers, huisartsen in opleiding en medisch studenten. De karakteristieken waaraan men belang hecht, bleken vooral af te hangen van de ervaring van diegene die de training volgt en het doel van de training. Zo geven de auteurs als voorbeeld dat medisch studenten voldoende hebben aan simplistische modellen over arts-patiënt communicatie, maar dat dit model tijdens de huisartsopleiding niet afdoende is. (Veldhuijzen) Maar waarom en hoe kiezen huisartsen voor een bepaalde communicatieve vaardigheid? Ook dat onderzocht Wemke Veldhuijzen in het kader van haar promotie onderzoek. Huisartsen blijken hun techniek constant aan te passen aan de omstandigheden en aan het doel dat ze willen bereiken. Voor de (leer)praktijk betekent dit dat trainingen niet alleen algemeen communicatieve vaardigheden moeten behandelen, maar ook gericht moeten zijn op specifieke situaties. (Veldhuijzen) Antibiotica en kinderen De wachtkamers van de praktijk, maar ook zeker de huisartsenposten zitten vaak vol met snotterende en koortsige kinderen. We worden hierbij geacht om antibiotica beperkt voor te schrijven. Daaraan is het laatste decennium weinig veranderd. Hoe hebben we het dan eigenlijk gedaan de laatste jaren? Ondergetekenden onderzochten samen met de afdelingen GGD en Medische Microbiologie de trends in antibioticavoorschriften bij kinderen tussen op basis van het Registratie Netwerk Huisartspraktijken (RNH). Eén op de zes kinderen ontving de afgelopen 10 jaar minimaal één oraal antibioticum per jaar. Dit aantal nam tussen significant toe en nam vervolgens tussen weer significant af (p<0.001). Mogelijk dat de invoering van het pneumokokkenvaccin in 2006 daarin een rol heeft gespeeld. Jongere kinderen ontvingen meer antibiotica, alsmede kinderen met een chronische ziekte zoals astma. Dat klinkt alleszins herkenbaar. (de Bont) Plakken of hechten? Omdat snijwonden vaak in de huisartsenpraktijk worden behandeld en internationale protocollen schaars zijn schreven ondergetekenden ook een bijdrage voor het British Medical Journal over de behandeling van simpele traumatische snijwonden. In tegenstelling tot wat veel artsen denken, leidt lijmen in vergelijking tot hechten tot een even goed cosmetisch resultaat bij wonden kleiner dan 5 cm. Verder kost het minder tijd, is het goedkoper, en doet het minder pijn. Wel kan zo n geplakt wondje iets sneller loslaten (een risico verschil van slechts 2.4%, 25 van de 381 gelijmde wonden lieten los tegenover 9 van de 401 gehechte wonden). (Cals, de Bont) Maar er is meer. Marika Burda promoveerde recent en publiceerde een studie naar de validatie van adviezen die diabetici kunnen helpen om succesvoller te zijn in het vinden en behouden van een baan. De volgende stap is deze tips te integreren in de praktijk om zo zelfmanagement van diabetici op de werkvloer te kunnen verbeteren. (Burda) Gaby Ronda, Loes van Bokhoven en Trudy van der Weijden onderzochten welke mensen eerder geneigd zijn om thuis zelf een chlamydia test te doen. Dat bleken eerder jongeren te zijn, mensen die hun risico op chlamydia hoger inschatten of eerder chlamydia hadden en diegenen die een sterkere morele verplichting voelden. Toekomstige interventies zouden gebruik kunnen maken van deze psychosociale kenmerken. In de spreekkamer zouden we ons vooral kunnen richten op voorlichting over de foutpositieve- en negatieve uitslagen van zelf-testen. In het geval van Chlamydia mag het advies gerust zijn: zelftest niet doen! (Ronda). Referenties Slenter RHJ, Sprooten RTM, Kotz D, Wesseling G, Wouters EFM, Rohde GGU. Predictors of 1-year mortality at hospital admission for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2013; 85: Kotz D, Brown J, West R. Predictive validity of the Motivation To Stop Scale (MTSS): A single-item measure of motivation to stop smoking. Drug Alcohol Depend 2013; 128: Veldhuijzen W, Ram PM, van der Weijden T, van der Vleuten CPM. Communication guidelines as a learning tool: An exploration of user preferences in general practice. Patient Educ Couns 2013; 90: Veldhuijzen W, Mogendorff K, Ram P, van der Weijden T, Elwyn G, van der Vleuten C. How doctors move from generic goals to specific communicative behavior in real practice consultations. Patient Educ Couns 2013; 90: De Bont EGPM, van Loo IHM, Dukers-Muijrers NHTM, Hoebe CJPA, Bruggeman CA, Dinant GJ, Cals JWL. Oral and topical antibiotic prescriptions for children in general practice. Arch Dis Child 2012; doi: /archdischild Cals JWL, de Bont EGPM. Minor incised traumatic laceration. BMJ 2012; doi: /bmj.e6824. Burda MH, van der Horst F, van den Akker M, Stork AD, van der Weijden T, van Attekum T, Ploeg M, Winkens B, Knottnerus JA. Supporting people with diabetes mellitus in applying for and participating effectively in paid work: validation of successful diabetes-related behaviors by experiential experts and professional care providers. J Occup Environ Med 2012; 54: Ronda G, van Bokhoven L, van der Weijden T. Psychosocial determinants of the intention to use a chlamydia home self-test: awareness of risk behaviour and test accuracy are important elements of educational interventions. Sex Health 2012; doi: /SH

17 WESP-student: Esther van Cann en Jonah Knetemann Vage klachten op één lijn 45 Begeleiders: Loes van Bokhoven Jonah Knetemann Esther van Cann Achtergrond Onverklaarde klachten komen veel voor binnen de huisartsenpraktijk, waarvan moeheid één van de meest voorkomende is. Ongeveer 40% van deze patiënten blijft klachten houden, maar komt niet terug naar de huisarts na een eerste bezoek. Mogelijk vindt een deel van de patiënten een manier met de moeheid om te gaan. Deze succesvolle zelfmanagementstrategieën kunnen een basis vormen voor adviezen die de huisarts kan geven. Doel Het doel van dit kwalitatieve onderzoek is om inzicht te krijgen in de succesvolle zelfmanagementstrategieën die patiënten gebruiken om met hun vermoeidheid om te gaan. Hierbij kijken wij naar patiënten die moe blijven en patiënten die geen klachten meer hebben en of ze wel of niet zijn teruggeweest naar de huisarts. Methode We hebben 750 vragenlijsten verstuurd aan patiënten die een jaar geleden met nieuwe vermoeidheidsklachten bij de huisarts zijn geweest. Op basis van de ingevulde vragenlijsten hebben wij 12 patiënten geselecteerd en geïnterviewd. Resultaten De resultaatverwerking is nog bezig. Er zijn enkele succesvolle strategieën die nu al opvallen. Actief blijven in balans met rust nemen; Nee kunnen zeggen; Luisteren naar je lichaam. Patiënten geven daarnaast aan dat adviezen van huisartsen, die niet aansluiten bij het referentiekader van de patiënt, als ongepast worden ervaren. Conclusie Onder voorbehoud zijn er verschillende adviezen die huisartsen kunnen geven. Bespreek met de patiënt de balans tussen rust nemen en actief blijven, waarbij je als huisarts zo goed mogelijk aansluit bij het referentiekader van de patiënt. WESP-student: Maxime Rozestraten Communicatie Begeleiders: Wemke Veldhuijzen, Esther Giroldi Maxime Rozestraten Achtergrond Relevantie: In het kader van informatie verzamelen in de huisartspraktijk, draagt de anamnese voor 60-83% bij aan het stellen van een juiste diagnose. Breedsprakige en chaotische patiënten vormen een veelvoorkomende en lastige situatie die het hele spreekuur beïnvloeden doordat het consult uitloopt of het irritatie opwekt bij de huisarts. Echter is er nauwelijks literatuur beschikbaar over hoe het beste informatie kan worden verzameld bij deze patiënten. Doel Communicatiestrategieën van ervaren huisartsen in kaart brengen om efficiënt informatie te verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt met als onderzoeksvragen: 17

18 op één lijn 45 Welke problemen ervaart de huisarts met informatie verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt? Welke oplossingen past de huisarts toe voor de problemen met informatie verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt? Methode Wij deden een kwalitatief onderzoek (thematische netwerk analyses) waarbij we enerzijds bestaande stimulated recall interviews met 15 huisartsen over 23 patiënten, waaronder 6 breedsprakige, heranalyseerden en anderzijds zelf stimulated recall interviews met 6 huisartsen afnamen over 9 breedsprakige patiënten. We selecteerden 1-2 consulten per spreekuur, in overleg met de huisarts, gebaseerd op de definitie van breedsprakige en chaotische patiënten. Resultaten In het begin van het consult ervaart de huisarts de volgende problemen: 1. Patiënt kan moeilijk klacht/beleving formuleren. 2. Patiënt kan hulpvraag moeilijk formuleren. 3. Patiënt presenteert meerdere klachten en ideeën door elkaar heen/springt van ene naar andere klacht. Gedurende het consult ervaart de huisarts de volgende problemen: 4. Patiënt blijft praten/patiënt onderbreekt arts. 5. Patiënt gaat associërend over op niet relevante informatie/springt van ene naar andere klacht. 6. Patiënt geeft antwoord dat geen antwoord is op de (open) vraag. 7. Patiënt uit nieuwe klachten gedurende/aan eind consult. De oplossingen die door ervaren huisartsen worden gegeven, worden in het artikel besproken dat deel zal uitmaken van het proefschrift van Esther Giroldi. Conclusie Ervaren huisartsen ervaren de breedsprakige en chaotische patiënt zelf ook als een lastige situatie. Ze kunnen vaak vooraf aanwijzen welke patiënten dit gedrag zullen vertonen. Ervaren huisartsen gebruiken bij deze patiëntengroep verschillende communicatiestrategieën om: 1. Het belangrijkste probleem/problemen te identificeren. 2. De patiënt ook bij het bespreken van dat probleem te houden. Deze communicatiestrategieën vormen een goed startpunt voor het ontwikkelen van communicatieadviezen om efficiënt informatie te verzamelen bij de breedsprakige en chaotische patiënt. WESP-student: Denny Maessen Polyfarmacie Begeleiders: Marjan van den Akker, Jelle Stoffers en Donna Bosch-Lenders (promovendus) Achtergrond Door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking en de stijging van multimorbiditeit is polyfarmacie (langdurig gebruik van 5 of meer medicijnen) een toenemend gezondheidsprobleem in de huisartsenpraktijk. Polyfarmacie leidt o.a. tot verminderde therapietrouw. Eén van de factoren gerelateerd aan therapietrouw is kennis die patiënten hebben ten aanzien van hun medicatie. Doel 1. In kaart brengen van het medicatiegebruik van polyfarmaciepatiënten. 2. Het inzichtelijk maken van kennis van de indicatie van voorgeschreven medicatie, die polyfarmaciepatiënten hebben. 3. Identificeren van factoren die gerelateerd zijn aan deze kennis. Denny Maessen 18

19 Methode In deze cross-sectionele analyse wordt informatie van 754 polyfarmaciepatiënten meegenomen. De POH verrichtte een huisbezoek om het medicatiegebruik en de kennis van de medicatie te inventariseren. Juist benoemen van de anatomische tractus werd als goede kennis gekwalificeerd. Om te onderzoeken welke variabelen samenhangen met medicatiekennis zijn er multivariate statistische analyses uitgevoerd. Resultaten Polyfarmaciepatiënten gebruiken gemiddeld negen voorgeschreven medicijnen en een zelfzorgmiddel. Van de voorgeschreven middelen is 51% cardiovasculaire medicatie. Kennis van de indicatie van de medicatie is teleurstellend. Slechts 15% van de patiënten weet de indicatie van al hun voorgeschreven medicijnen en maar 49% weet de juiste indicatie van minstens driekwart van hun medicatie te benoemen. Factoren die gerelateerd zijn aan slechtere kennis zijn groter aantal medicijnen en leeftijd boven de 80 jaar. Vrouwelijk geslacht en het samenwonen met anderen lijken gerelateerd aan betere kennis. Opleidingsniveau van de patiënten hangt niet samen met kennis van de indicatie. Conclusie Polyfarmaciepatiënten hebben een teleurstellende kennis van de indicatie van hun medicatie. Vooral de meest kwetsbare patiënten zijn zich minder bewust van de indicatie van hun medicijnen. op één lijn 45 WESP-student: Nicolle Hesselmans en Anouk Kemper Schouderklachten Begeleiders: Ramon Ottenheijm Projectteam: Jochen Cals, Albine Moser, Rob de Bie, Geert-Jan Dinant Achtergrond Het diagnostisch proces van schouderklachten is complex en de prognose is ongunstig: na één jaar is 40% nog niet genezen. Uit onderzoek blijkt dat het niet mogelijk is een patho-anatomische diagnose te stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. In 80% van de gevallen betreft het een subacromiale aandoening, waarbij echografie een accuraat diagnostisch middel is. Ondanks de beperkte waarde van de echo volgens de NHG-standaard, stijgt het aantal echografie aanvragen. Doel Een beter inzicht verkrijgen in het perspectief van de huisarts op het diagnostische proces van schouderklachten: 1. Welke classificaties gebruiken huisartsen? 2. Welke problemen ervaren zij in het diagnostisch proces? 3. Hoe gaan ze met deze problemen om? Methode Data verkregen uit semigestructureerde interviews met 18 huisartsen werden geanalyseerd door coderen en categoriseren volgens de constant comparative method. 2. Wisselende invloed van eigen ervaringen en NHG-standaard op het diagnostisch proces 3. Diagnostische onzekerheid resulteert niet in een eenduidig aanvullend diagnostisch beleid. Uitkomsten konden niet gerelateerd worden aan bepaalde artskenmerken. Conclusie De NHG-standaard, die een eenvoudige diagnostische aanpak van schouderklachten adviseert, lijkt van beperkte waarde bij de knelpunten die huisartsen ervaren in het diagnostische proces. Zowel bij huisarts als patiënt is er op enig tijdstip behoefte aan een specifiekere diagnose. Verder onderzoek is nodig naar een juiste oplossing voor deze complexiteit, mogelijk in de vorm van het integreren van echografie in het diagnostisch proces. Nicolle Hesselmans en Anouk Kemper Resultaten Vanuit de data zijn drie hoofdcategorieën ontstaan: 1. Grote variëteit aan diagnostische classificaties. 19

20 op één lijn Longembolie voor huisarts? Promotie Petra Erkens Door Luc Gidding, redactie Op 20 februari jl. verdedigde ons vakgroeplid Petra Erkens haar proefschrift: The role of primary and secondary care in the management of pulmonary embolism. A shifting paradigm? in het openbaar in de Maastrichtse aula op de Minderbroedersberg. Petra Erkens (Sittard, 1981) werkte, na het succesvol afronden van het HBO-Verpleegkunde, zes maanden in een ziekenhuis in Pretoria, Zuid-Afrika als vrijwillig verpleegkundige. Na thuiskomst werkte zij tegelijkertijd als onderzoeksverpleegkundige bij Cardiologie in het Academisch ziekenhuis Maastricht en doorliep zij de Master Epidemiologie. In 2008 slaagde zij voor deze masteropleiding waarna zij bij onze vakgroep haar promotieonderzoek startte. In 2010 verbleef zij in dat kader zes maand in Ottawa, Canada. In 2012 kreeg zij een postdoctorale positie binnen CAPHRI aangeboden. Haar proefschrift betreft het management van longembolieën (LE). In de laatste jaren is er, in landen met hoogontwikkelde eerstelijnszorg zoals Nederland, een verschuiving zichtbaar van bepaalde zorgprocessen en behandelingen van de tweede naar de eerste lijn. Hoewel diagnostiek en behandeling van LE primair nog tweedelijns zorg betreft, is het aannemelijk dat dit in de toekomst steeds meer huisartsgeneeskundig zal worden. Vanwege het levensbedreigende karakter van LE, is het belangrijk dat de eerstelijn adequaat LE kan diagnosticeren en behandelen. Erkens onderzocht ondermeer het gebruik van de combinatie van de klinische beslisregel van Wells voor LE in combinatie met een point-of-care D-dimeer test om veilig longembolie uit te kunnen sluiten in de eerste lijn. Haar conclusie is dat deze combinatie veilig en efficiënt is. Ook inventariseerde zij de veiligheid van poliklinische behandeling van hemodynamisch stabiele patiënten met een LE met als conclusie dat het merendeel van deze patiënten inderdaad poliklinisch behandeld kan worden indien zij een laag risico op mortaliteit, veneuze tromboembolieën en grote bloedingen hebben. Proefschrift Petra Erkens Petra Erkens (midden) met haar paranimfen Promotie aankondiging Op woensdag 12 juni 2013 promoveert Janaica Grispen op haar onderzoek naar Zelftesten. U leest meer over dit onderzoek in het volgende nummer. 20