Het toepassen van Therapeutic Motion Simulation (TMS) binnen de eerstelijns (geriatrie) fysiotherapie

Transcriptie

1 Het toepassen van Therapeutic Motion Simulation (TMS) binnen de eerstelijns (geriatrie) fysiotherapie (een pilot-study) Fia Traets de Gast, fysiotherapeute Havermans Paramedisch Centrum, Steenbergen. Modulaire Opleiding Geriatrie 2011, AVANS + Breda. Met speciale dank aan dhr. H. Krakauer, die het TMS-platform ter beschikking heeft gesteld voor deze pilot-study. Samenvatting Voor de groep patiënten met Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) is het gebruik van de huidige serious games niet altijd mogelijk in verband met problemen op het gebied van cognitie, stabiliteit en evenwicht. Therapeutic Motion Simulation (TMS) is in 2011 geïntroduceerd voor neurorevalidatie bij NAH. Het systeem bestaat uit een beweegplatform dat gesynchroniseerd is met speciaal voor dit doel geproduceerde films en geeft een multisensorische ervaring (gehoor, gezicht, gevoel en beweging). Door de balansverstoringen, vibraties en krachtenoverdracht wordt de (zit)balans, de rompmusculatuur en rompstabiliteit geoefend. Doelstellingen van deze pilot-study zijn na gaan of TMS binnen een eerstelijns (geriatrie) fysiotherapie praktijk past, bepalen of de NAH-doelgroep nut heeft bij deze nieuwe interventie en na gaan of de oefenintensiteit voldoende is en motiverend werkt voor deze doelgroep. Vijf deelnemers hebben gedurende acht weken een oefeninterventie met TMS uitgevoerd en deelgenomen aan het onderzoek volgens een one-group pretest- posttestdesign. Met dit onderzoek is naar antwoord gezocht op de vraag: Geeft interventie met TMS gedurende acht weken, bij NAH patiënten binnen de eerstelijns fysiotherapie, een verbetering te zien op activiteiten nivo, gemeten middels de Berg Balance Scale, de Timed Up and Go-test en de Tien Meter Looptest? Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat TMS bij NAH patiënten verbetering geeft op activiteiten nivo. De deelnemers hebben de oefeninterventies met TMS als leuk, vernieuwend 1

2 en afwisselend ervaren. Er kan voorzichtig gesteld worden dat TMS een extra tool is voor balanstraining binnen de reguliere behandeling in de eerstelijns (geriatrie) fysiotherapie. Inleiding Al meer dan 15 jaar worden computersimulaties ( virtual therapy ) ingezet bij fysiotherapie en revalidatie bij ouderen (1). Naast SilverFitness (1) vanaf 2008, zijn onder andere de Expressofiets en de Sensamove in gebruik genomen binnen de fysiotherapie. Deze speciaal ontwikkelde beweeggames (serious exergames) zijn digitale spelvormen die fysiek bewegen vereisen en die voor verschillende concepten worden gebruikt met onder andere als doel balanstraining, training van de motoriek en valpreventie(3). Volgens Lamoth (4) zijn de huidige serious games niet ontwikkeld voor ouderen of patiëntengroepen en houden zij geen rekening met leeftijds- of pathologie gerelateerde veranderingen. Voor een groot aantal chronische patiënten is het gebruik van deze apparaten niet altijd mogelijk in verband met problemen op het gebied van cognitie, stabiliteit en evenwicht. Denk hierbij aan de groep patiënten met Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH). Bij NAH of verworven hersenletsel is er schade in de hersenen opgetreden na de geboorte als gevolg van bijvoorbeeld een hersenbloeding of herseninfarct, trauma, tumor, hartstilstand, infectie, operatie of ziekten waardoor degeneratie van het hersenweefsel optreedt (6,7). De prevalentie van NAH is ca in Nederland. De incidentie van NAH op de totale Nederlandse bevolking bedraagt en van hen krijgt 50% problemen in de chronische fase (8). Naast cognitieve problemen, treden er blijvende stoornissen en beperkingen op. Lopen, handhaven van balans en het uitvoeren van transfers geven vaak problemen en hierop zijn therapeutische interventies gericht. Volgens de richtlijn Beroerte (9) is er hoge evidentie gevonden voor het oefenen van de zitbalans, het opstaan en gaan zitten, de houdingscontrole tijdens het staan, de spierkracht en het uithoudingsvermogen en loopbandtraining. Therapeutic Motion Simulation (TMS) is in 2011 geïntroduceerd voor neuro-revalidatie bij NAH. Het is een relatief nieuwe oefeninterventie en is door Herbert Krakauer (2,5) in 2009 als merk gedeponeerd. De TMS-oefeninterventie is in tegenstelling tot de beweeggames niet interactief. Voor de prikkelverwerking binnen de hersenen maakt TMS meer gebruik van automatische reflex-systemen (balans) op het oudere archi- en paleonivo, in tegenstelling tot de interactieve interventies welke meer aangrijpen op het jongere neonivo (willekeurige motoriek) (5, 30). Het systeem bestaat uit een beweegplatform dat gesynchroniseerd is met speciaal voor dit doel geproduceerde muziek-, sport- en natuurfilms. De combinatie van 2

3 verschillende prikkels (trillingen, geluid en beeld) geeft een multisensorische ervaring (gehoor, gezicht, gevoel en beweging). Doordat het krachtenplatform gebruik maakt van balansverstoringen en vibraties wordt de propriocepsis geprikkeld en de (zit)balans geoefend. Daarnaast zorgt de krachtenoverdracht van de ledematen naar de romp, dat ook de rompmusculatuur en rompstabiliteit geoefend worden. Het kiezen van het juiste TMS platform is belangrijk voor een effectieve training met voldoende intensiteit. Er zijn verschillende platforms ontwikkeld: het loungebed voor liggende patiënten, de senior seat voor oudere en dementerende patiënten, de balancer voor zittende of slecht mobiele patiënten, het paard voor slecht mobiele patiënten en het rolstoelplatform voor zittende en mobiele patiënten (5). Er is steeds meer vraag naar attractieve, innovatieve oefenmethoden die motiverend werken voor patiënten en die kostenbesparend zijn binnen de gezondheidszorg (3, 21, 22). Ondanks het feit dat binnen de eerstelijn nog weinig bekend is over TMS, heeft deze zijn nut bewezen binnen de tweedelijns fysiotherapie. De multisensorische aanpak van TMS is niet evidence based, maar uit onderzoek komt naar voren dat de effectiviteit van de prikkels bijdraagt aan verbetering van balans, ontspanning stimuleert en het welbevinden bevordert (5, 10). Doelstellingen van dit onderzoek zijn na gaan of TMS binnen een eerstelijns (geriatrie) fysiotherapie praktijk past, bepalen of de NAH-doelgroep nut heeft bij deze nieuwe interventie en beoordelen of de oefenintensiteit voldoende is voor deze doelgroep. Verder zijn de ervaringen van de deelnemers gepeild; vinden zij TMS motiverend werken en vinden zij het meerwaarde hebben binnen hun oefenroutine. Op basis van de doelstellingen is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Geeft interventie met TMS gedurende acht weken, bij NAH patiënten binnen de eerstelijns fysiotherapie, een verbetering te zien op activiteiten nivo, gemeten middels de Berg Balance Scale, de Timed Up and Go-test en de Tien Meter Looptest? Methode Onderzoeksopzet Er werd een pilot study gehouden waarbij de deelnemers in één groep zaten, volgens een quasi-experimenteel one-group pretest- posttest-design (11). Allereerst werden de deelnemers via de in- en exclusie-criteria geselecteerd uit het patiëntenbestand van de praktijk waar het onderzoek werd uitgevoerd. Voor de inclusie golden de volgende criteria: de deelnemers waren 18 jaar en ouder, waren 3

4 allen onder behandeling in verband met een chronische behandelindicatie voor Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) en waren voldoende cognitief onderlegd, zodat zij de opdrachten goed begrepen en konden uitvoeren. Er waren geen beperkingen met betrekking tot hulpmiddelen. De deelnemers moesten wel een FAC-score van 3 ( supervisor, maar zonder fysiek contact) of hoger hebben (9). De exclusie-criteria waren het hebben van een pacemaker of ernstige hart- en vaatziekten, een bloedprop of trombose in de afgelopen zes maanden, fracturen of een vervangend gewricht in de afgelopen twaalf maanden, heftige acute rugklachten, hernia, discopathie of spondylolyse, epilepsie of zware migraine, zwangerschap, ontstekingen, tumoren en wonden als gevolg van recente operaties (12, 13). Vervolgens werden de deelnemers geïnformeerd over de onderzoeksopzet en werd er toestemming verkregen voor deelname. Daarna volgde de nulmeting (de pre-test) voordat de deelnemers met de interventie met TMS begonnen. Na acht weken stopte de interventie met TMS en volgde aansluitend een hertest (post-test). Meetinstrumenten Eén van de inclusie-criteria was de FAC-score. Met de Functional Ambulation Categories (FAC) wordt de mate van zelfstandigheid van lopen van de patiënt vastgesteld. De categorieën worden gescoord op een ordinale 6-puntsschaal (0-5 punten). Van niet-funcioneel lopen (0 punten) tot volledig zelfstandig lopen (5 punten). Het gebruik van een loophulpmiddel tijdens de test wordt genoteerd. De validiteit en betrouwbaarheid zijn aangetoond, maar de responsiviteit is gering (9). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij CVA-patiënten in de klinische fase bedraagt 0,98 (26). De sensitiviteit is 100% (17). Bij de beoordeling van de behandeleffecten werd er getest op activiteiten nivo. Er werd gekeken naar de rompbalans, het lopen en de transfer opstaan en gaan zitten. De rompbalans werd gemeten middels de Berg Balance Scale (BBS). De BBS evalueert de balans in zit en stand en bestaat uit 14 testitems (9). De items worden gescoord op een 5-punts ordinale schaal (0-4 punten). In totaal zijn 56 punten te behalen. Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van deze test zijn aangetoond. Bij CVA-patiënten is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid 0,98 en de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid 0,97 (23). De responsiviteit SDD is 9 punten (17). The smallest detectable difference (SDD) is de kleinst meetbare verandering die statistisch significant is (18). Bij CVA-patiënten is de minimal detectable change: 5.8 punten (90% zekerheid een verandering) (23). De validiteit bij ouderen is sensitiviteit 64% en specificiteit 90% (24). Met de BBS kan een inschatting worden 4

5 gemaakt van de valkans van patiënten met een CVA. Zo blijken scores van < 45 punten op de BBS bij ouderen gepaard te gaan met een verhoogde kans op vallen. De BBS is niet voor Parkinson patiënten en voorwaarde voor afname is minimaal een FAC score van 2. Voor het lopen werd de loopsnelheid gemeten middels de Tien Meter Looptest (TML). De TML wordt op comfortabele snelheid afgenomen bij patiënten die in staat zijn om zelfstandig met of zonder loophulpmiddelen of orthese te lopen (FAC 3 en hoger). De looptest is betrouwbaar, valide en responsief (9). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij CVApatiënten is 1,00 (26) en de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is 0,93 (25). De responsiviteit is SDD = 0,16 m/sec (17). Bovendien is uit onderzoek gebleken dat er een statistisch significante samenhang bestaat tussen de snelheid van lopen op een TML en de kwaliteit waarmee men loopt (9). De correlatie tussen TML en FAC, gemeten op 6, 9, 12 en 15 weken na ontstaan van het CVA is hoog: r = 0,89-0,93 (27). De transfer opstaan en gaan zitten werd gemeten middels de Timed Up and Go test (TUG). De TUG-test blijkt valide, betrouwbaar en responsief te zijn. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is zeer goed (0,87-0,99) bij verschillende studies (28). De responsiviteit SDD =1,63 sec.(17). De TUG-test meet niet alleen de loopsnelheid, maar ook de mogelijkheid om te kunnen draaien en daarmee de balans van de patiënt. Het afkappunt is 13,5 seconde of langer. Het geeft een prognose om buiten veilig te kunnen lopen (14). Het peilen van de ervaring en motivatie van de deelnemers werd zogenaamd blind gemeten met een Visual Analogue Scale (VAS) met smiley s (15,16). De deelnemers werden na de interventieperiode gevraagd hun ervaring en motivatie met betrekking tot het oefenen met TMS aan te geven met een smiley : van smiley 1, heel erg leuk (cijfer 10), tot smiley 5, absoluut niet leuk (cijfer 0) (afbeelding 1). De streep mocht over de gehele schaal (lengte 100 mm) aangegeven worden. Aan de achterkant waren de absolute waarden af te lezen en die werden genoteerd. 5

6 Afbeelding 1: VAS-schaal met smiley s De trainingsintensiteit bepalen met behulp van 1-RM testen of andere objectieve metingen was bij de oefeninterventie TMS niet mogelijk. Daarom werd gekozen voor de BORG RPE (Ratings of Perceived Exertion)-schaal, een subjectieve belastingschaal van 6 ( zeer zeer licht ) tot 20 ( zeer zeer zwaar ). Het is een hulpmiddel om de mate van inspanning, de belastingsgraad en vermoeidheid te schatten. De Borgschaal is een valide meetinstrument voor het vaststellen van inspanningsintensiteit, met goede correlaties met fysiologische criteria (16). De correlatie van de BORG RPE met diverse inspanningsfysiologische parameters ( waaronder hartfrequentie, % VO2max, ventilatie en respiratory rate) varieert van r = 0,57-0,72 bij gezonde proefpersonen (29). Trainingsopzet In de periode januari en februari 2014 volgden de deelnemers gedurende acht weken de oefeninterventie TMS, met als doel het verbeteren van de rompbalans (BBS), de loopsnelheid (TML) en de transfer opstaan en gaan zitten (TUG). De deelnemers waren reeds onder behandeling en volgden een conventioneel oefenprogramma, gericht op cardio training en spierkrachtoefeningen voor arm-, been- en rompmusculatuur, zoals ook aangegeven volgens de richtlijnen. Training van de rompbalans kwam ook aan bod, maar vormde slechts een klein onderdeel hierbij. Het oefenschema (per deelnemer variërend in intensiteit en aantal oefeningen) bestond uit 5 tot 10 minuten fietsen, 5 tot 10 minuten loopbandtraining, 5 tot 10 minuten roeien, spierkracht oefeningen met apparatuur 3 series 8 10x, intensiteit 30-50% van 1 RM, balansoefeningen 30 sec. tot 1 minuut achtereen uitvoeren, 3x. Afhankelijk van de fysieke conditie van de deelnemer werd een half uur tot een uur per keer geoefend. Wekelijks werd er 1 of 2x geoefend, afhankelijk van de belastbaarheid van de deelnemer en de praktische mogelijkheden. Er waren 3 deelnemers die 1 of 2 dagen per week ook dagbesteding hadden. Tijdens de onderzoeksperiode bleven de behandelingen (oefenprogramma s) onveranderd en 6

7 werd er daarnaast twee keer per week met TMS geoefend. Er werd gebruik gemaakt van het rolstoelplatform, waarop een stoel met armleuningen was gemonteerd, zodat de deelnemers in zit en stand konden oefenen. Monteren van een rolstoel op het platform was ook mogelijk, maar was in het onderzoek niet nodig. De deelnemers kregen éénmaal TMS-interventie aansluitend aan het oefenprogramma, waarbij dan gedurende één filmsessie werd geoefend. De tweede keer werd er uitsluitend met de TMS-interventie geoefend en dan gedurende twee filmsessies. De oefentijd gedurende een film varieerde tussen vijf en elf minuten. Er kon worden gekozen uit natuur, muziek en sportfilms. Hierbij werd gelet op de gegeven instellingen (intensiteit en vibratie) van de films. Per film was de oefenintensiteit (1-12 nivo s) van het platform maximaal ingesteld. Tussen twee films werd er enkele minuten gerust, afhankelijk van de belastbaarheid van de deelnemer. Voor een voldoende trainingsprikkel moesten de deelnemers een BORG-score tussen de dertien (redelijk zwaar) en vijftien (zwaar) halen. Voor deelnemers waarbij alleen staan op het platform niet intensief genoeg was, werden aanvullende taken gegeven, in de vorm van lichte kniebuigingen erbij te maken, of houding met gebogen knieën gedurende 5 sec. te handhaven. Foto 1: TMS oefeninterventie 7

8 Resultaten Uiteindelijk bleven er na selectie van de in- en exclusiecriteria zes deelnemers (N=6) over, waarvan vijf deelnemers (drie mannen en twee vrouwen) na een CVA (al dan niet met comorbiditeit) en één vrouwelijke deelnemer met subacute scleroserende panencephalitis. Gemiddelde leeftijd was 63,5 jaar (range 43 78) (tabel 1). Van de zes deelnemers die waren gestart, waren er uiteindelijk vijf deelnemers overgebleven. Deelnemer 6 (76 jaar) had de pre-test en 3x de interventie met TMS ondergaan, maar moest daarna om gezondheidsredenen en op advies van de huisarts stoppen. Voor aanvang van de oefeninterventie met TMS varieerden het aantal punten van de BBS van punten en na de interventie van punten. De gemiddelde snelheid van de deelnemers tijdens de TML bedroeg voor de interventie 0,96 m/sec. en na de interventie 1,02 m/sec. De gemiddelde tijd waarmee de deelnemers de TUG uitvoerden was voor de interventie 14,88 sec. en na 14,33 sec. De VAS-scores voor de ervaring en motivatie met betrekking tot de TMS-oefeninterventie varieerden van 7 tot 10, met als gemiddeld punt 8,1. 8

9 Deelnemer Deelnemer Deelnemer Deelnemer Deelnemer geslacht man vrouw man man vrouw leeftijd 72 jaar 66 jaar 78 jaar 43 jaar 46 jaar FAC-score TMS 15x 12x 11x 13x 7x Gem. BORG VAS (ervaring) 7 7,5 7,5 8,5 10 BBS (X-0) 56 pnt 56 pnt 56 pnt 47 pnt 39 pnt BBS (X-1) 56 pnt 56 pnt 52 pnt 52 pnt 45 pnt TML (X-0) 0,91 m/sec 1,13 m/sec 0,91 m/sec 0,99 m/sec 0,84 m/sec TML (X-1) 1,08 m/sec 1,25 m/sec 0,88 m/sec 1,10 m/sec 0,81 m/sec TUG (X-0) 14,07 sec 10,12 sec 12,84 sec 14,14 sec 23,23 sec TUG (X-1) 11,42 sec 9,39 sec 14,37 sec 13,06 sec 23,41 sec Tabel 1: meetgegevens deelnemers onderzoek (X-0 is nulmeting / pre-test en X-1 is hertest / post-test ) Van de 5 deelnemers scoorden 2 deelnemers maximaal (56 punten) bij afname van de BBS, zowel bij de nulmeting als bij de hertest, 1 deelnemer scoorde minder (-4 punten) en 2 deelnemers scoorden beter (+5 punten en +6 punten) bij de hertest na de interventie (grafiek 1). Zowel bij de TML (grafiek 2) als bij de TUG (grafiek 3) scoorden de deelnemers 1, 2 en 4 beter en de deelnemers 3 en 5 slechter bij de hertest. 9

10 60 Berg Balance Scale BBS (X-0) BBS (X-1) 10 0 deelnemer 1 deelnemer 2 deelnemer 3 deelnemer 4 deelnemer 5 Grafiek 1: Scores (0-56 pnt) Berg Balance Scale (X-0 is nulmeting en X-1 is hertest) 1,4 Tien Meter Looptest 1,2 1 0,8 0,6 TML (X-0) TML (X-1) 0,4 0,2 0 deelnemer 1 deelnemer 2 deelnemer 3 deelnemer 4 deelnemer 5 Grafiek 2: Comfortabele loopsnelheid (uitgedrukt in m/sec) gemeten met Tien Meter Looptest (X-0 is nulmeting en X-1 is hertest) 10

11 25 Timed Up and Go TUG (X-0) TUG (X-1) 5. 0 deelnemer 1 deelnemer 2 deelnemer 3 deelnemer 4 deelnemer 5 Grafiek 3: Tijd transfer zit-opstaan (uitgedrukt in sec) gemeten met Timed Up and Go (X-0 is nulmeting en X-1 is hertest) Discussie Met deze pilot-study is geprobeerd antwoord te krijgen op de vraag: Geeft interventie met TMS gedurende acht weken, bij NAH patiënten binnen de eerstelijns fysiotherapie, een verbetering te zien op activiteiten nivo, gemeten middels de Berg Balance Scale, de Timed Up and Go-test en de Tien Meter Looptest?. Bij de BBS is de responsiviteit SDD = 9 (17). Dat betekent dat er minimaal 9 punten verschil gemeten moet zijn tussen de testmomenten. Dit is niet het geval tijdens deze pilot-study. Bij deelnemer 5 is een klinisch relevante verbetering van de BBS te zien; het afkappunt van 45 punten is bereikt, wat betekent dat er geen verhoogde kans op vallen bestaat (< 45 punten geeft verhoogd valrisico). De deelnemers met maximale score, zijn in het onderzoek gebleven, omdat de aangedane zijde nog te trainen was, maar dit niet tot uiting komt in de BBS-score. De responsiviteit van de TML is SDD= 0,16 m/sec.(17). Dat betekent dat bij deelnemer 1 (verbetering van 0,17 m/sec.) de comfortabele loopsnelheid relevant is verbeterd. Voor de TUG is de responsiviteit SDD =1,63 sec.(17). De verbetering van tijd met 2,65 sec. van deelnemer 1 is relevant te noemen. Het afkappunt is 13,5 seconde of langer; dat betekent dat de deelnemers 1 en 4 onder het afkappunt (prognose om veilig buiten te kunnen lopen) zijn gekomen na de interventie en deelnemer 3 er boven. Van Selst (17) geeft 20 sec. aan als 11

12 afkappunt (score > 20 sec. is indicatief voor verhoogd valrisico). Deelnemer 3, die tijdens de interventieperiode een fysieke en cognitieve achteruitgang heeft gehad, scoort op alle testen slechter. Deelnemer 5 heeft slechts 7x de interventie kunnen ondergaan in verband met praktische redenen (dagopvang en vervoer). Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat TMS bij NAH patiënten verbetering geeft op activiteiten nivo. Hierbij kan slechts worden gesproken over klinische relevantie, gezien de kleine omvang van de pilot-study en het niet toepassen van statistische toetsen. Gezien het feit dat de deelnemers al langere tijd een zogenaamd conventioneel oefenprogramma volgen en dat na acht weken interventie met TMS erbij verbeteringen zijn geconstateerd, lijkt TMS effectief te zijn bij deze doelgroep. Of de interventie TMS effectiever is dan alleen het volgen van een oefenschema kan met deze pilot-study niet beantwoord worden. Door de onderzoeksopzet quasi-experimenteel one-group- pretestposttest-design kunnen alleen de resultaten van de deelnemers zelf vergeleken worden. Bij toepassing van een onderzoeksopzet met een controlegroep kan een vergelijking worden gemaakt tussen twee onderzoeksgroepen; één groep die een oefenprogramma in combinatie met de interventie TMS volgt en één die eenzelfde oefenprogramma volgt zonder interventie TMS. TMS is een relatief nieuwe interventie en er zijn geen wetenschappelijke onderzoeken van bekend. Bij TMS wordt een beweegplatform gebruikt, die balansverstoringen en vibraties teweeg brengt. Een andere vorm is Whole Body Vibration (WBV), waarbij het lichaam in trilling wordt gebracht door een trilplaat, zonder verdere prikkels. Naar het effect van WBV zijn al verschillende onderzoeken gedaan. Claerbout e.a.(19) concluderen dat na een oefenprogramma van drie weken op een trilplaat een significant verschil in toename van de spierkracht, maar geen functionele verbetering bij MS patiënten aantoonbaar is. Van Nes e.a. (20) hebben de korte termijn effecten van WBV onderzocht bij 23 chronische CVA- patiënten, waarbij aangetoond is dat WBV een positieve bijdrage levert aan verbetering van de houdings-propriocepsis. Trillingen en vibraties bij oefeninterventies (TMS en WBV) lijken een positief effect te hebben bij NAH patiënten. Om tot meer gevalideerde uitspraken te komen over de doelstellingen van dit onderzoek, is er naast het toepassen van een onderzoeksopzet met een controlegroep en een groter aantal 12

13 deelnemers, ook een groter aantal heterogene ziektebeelden binnen de NAH-doelgroep noodzakelijk. Bij een volgend onderzoek verdient het aanbeveling om het cognitief functioneren van de deelnemers objectief vast te stellen middels klinimetrie, bijvoorbeeld met de Mini-Mental State Examination (MMSE). Tijdens de selectie bij deze pilot-study is er subjectief een inschatting gemaakt op basis van het feit dat alle deelnemers reeds onder behandeling zijn bij de onderzoeker. Voor de oefeninterventie is gekozen voor het rolstoelplatform, gezien de (mobiele) patiëntenpopulatie binnen de praktijk en de inclusie-criteria FAC score 3 en hoger. Hiermee kan in zit én stand geoefend worden. De andere platforms, bestemd voor met name patiënten die FAC score 0-2 hebben, zijn niet intensief genoeg binnen deze pilot-study. Om ook voor NAH patiënten met een hogere BBS-score een voldoende intensieve oefeninterventie met TMS te kunnen aanbieden, is een aanbeveling films met een hogere intensiteit te ontwikkelen. Binnen de eerstelijns geriatrie fysiotherapie betekent het aanschaffen of eventueel huren van een TMS-apparaat een kostbare investering, omdat de TMS als extra oefeninterventie wordt gezien naast de reguliere oefenapparatuur en niet als aparte apparatuur wordt aangeschaft. Het zal dan ook sterk afhankelijk zijn van de grootte van een praktijk, van de specialisaties en van de patiëntenpopulatie binnen een eerstelijns praktijk. In de nabije toekomst wordt er een grotere doelgroep met ernstigere problematiek voor revalidatie binnen de thuissituatie verwacht. Wellicht kan TMS in een vroeger stadium van revalidatie ingezet worden, waardoor de toepasbaarheid binnen de eerstelijn toeneemt. Conclusie Uit het onderzoek is naar voren gekomen, dat voor de patiëntengroep met NAH de oefeninterventies met TMS meerwaarde kunnen hebben, mits aan de juiste belastingsintensiteit (BORG-score 13-15) kan worden voldaan. Voor de eerstelijns (geriatrie) fysiotherapie praktijk betekent dit, dat het afhankelijk is van de patiëntenpopulatie of de TMS past binnen de praktijksetting. De deelnemers hebben de oefeninterventies met TMS als leuk, vernieuwend en afwisselend ervaren. Het motiveren van patiënten met chronische aandoeningen (waaronder ook NAH) kan al doel op zich zijn. TMS kan bijdragen aan de 13

14 vraag naar attractieve, innovatieve oefenmethoden die motiverend werken. Voorzichtig concluderend is TMS een extra tool voor balanstraining binnen de reguliere behandeling ( eens iets anders dan de oefentol )

15 Literatuurlijst 1) Van der Burgt Rolf, Wiersinga Joris J., Moderne ouderenzorg: Revalidatie met behulp van computerspellen, vakblad NVFG Fysiotherapie en ouderenzorg, sept. 2009, pag ) 3) Scholten Carla, Inzet beweeggames bij ouderen: inactiviteit bij ouderen, Fysiopraxis, dec. 2013, pag ) Lamoth Claudine, Interactief bewegen: Exergaming, Centrum voor Bewegingswetenschappen Groningen, Universiteit Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Research center of excellence-sprint, nov ) Krakauer Herbert, Ivanovski Tanja, van de Voort Julius, Vita, Therapeutic Motion Simulation, achtergrond en onderzoek, januari ) Drs. Boelen D., e.a., Richtlijn Cognitieve Revalidatie Niet-aangeboren Hersenletsel, Een publicatie van Consortium Cognitieve Revalidatie, december ) 8) Mertens J.B.C., psychiater, Cursus Niet Aangeboren Hersenletsel: behandeling voor huisartsen (Psygids i.s.m. BAVO Europoort) Rotterdam 12 oktober ) Van Peppen R.P.S., Kwakkel G., e.a., KNGF-richtlijn Beroerte, Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 114, nummer 5, ) De_Brink NL_.pdf 11) Pas Jolien, Experimentele en Quasi-Experimentele Proefopzetten, College 5, ECO ) 13) Dries Susan, De theoretische achtergrond en praktische toepassingen van Whole Body Vibration (WBV), Een exploratieve studie naar de cognitieve effecten en het draagvlak bij ouderen, (ongepubliceerde masterthese), 2013, Rijksuniversiteit Groningen. 15

16 14) Van der Leeden M., Meetinstrumenten, Optimale fysiotherapeutische interventies, Fysiopraxis, sept. 2010, pag ) 16) 17) Van Selst Elly, Klinimetrie neurorevalidatie, cursus Neurorevalidatie bij CNA, juni ) Kropmans Th.J.B., e.a., Smallest Detectable Difference in Outcome Variables Related to Painful Restriction of the Temporomandibular Joint, Journal of Dental Research, ) Claerbout M., Gebara B., Ilsbroukx S., Verschueren S., Peers K., Van Asch P., Feys P., Effects of 3 weeks' whole body vibration training on muscle strength and functional mobility in hospitalized persons with multiple sclerosis., Mult Scler., 2012 Apr;18(4): , Epub 2011 Nov ) Van Nes IJ.W., Geurts A.C.H., Hendricks H.T., Duysens J., Short-term effects of wholebody vibration on postural control in unilateral chronic stroke patients: Preliminary evidence. Am J Phys Med Rehabil, 2004;83: ) Wetenschappelijke onderbouwing 22) Kleynen Melanie, Braun Susy, Spreeuwenburg Marieke en Van Rossum Erik, Zijn exergames ook zinvol voor ouderen? Een kritisch literatuuroverzicht, vakblad NVFG Fysiotherapie en ouderenzorg, juni 2011, pag ) Blum L., Korner-Bitensky N., Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review, Physical therapy, 2008 May;88(5): ) Steffen T.M., Hacker T.A., Mollinger L., Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds., Physical therapy, 2002 Feb;82(2):

17 25) Leerar P.J., Miller E.W. Concurrent validity of distance-walks and timed-walks in the well- elderly, Journal of geriatric physical therapy, 2002;25(2): ) Van der Burgt G.C.M., van Opstal M., Nelissen L.H., Theunissen C.T.H., Lenssen A.F., Klinimetrie bij CVA-patiënten: een onderzoek naar de interbeoordeelaars-betrouwbaaerheid van de Trunk Control Test, de Functional Ambulation Categories en de 10-meter looptest, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie,2005;115(6): pag ) Van Peppen R.P.S., de Bie R.A., Meetinstrumenten. Systematisch meten van evenwicht en loopvaardigheid bij patiënten met een CVA, Stimulus, 22 e jaargang, nummer 4, ) Wittink Harriët, Basistest ouderenzorg. Betrouwbaarheid Timed Up and Go Test, Fysiopraxis, jaargang 19, nummer 4, april 2010, pag ) Chen M.J., Fan X., Moe S.T.. Criterion-related validity of the Borg ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis, Journal of sports sciences, 2002 Nov; 20(11): ) Dr. Bernards J.A., dr.bouman L.N., Fysiologie van de mens, Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht, Bronnen: Afbeelding 1) 17