huidige basismeetinstrumenten voor balans bij CVA-patiënten?

Transcriptie

1 Zijn minimale balansveranderingen meetbaar met de huidige basismeetinstrumenten voor balans bij CVA-patiënten? Een case report Elly van Selst, Jacques Neyens, Jeroen Dockx Inleiding Epidemiologisch onderzoek in Nederland toont aan dat er jaarlijks ongeveer patiënten in een ziekenhuis worden opgenomen na een CVA. Ongeveer 20-25% daarvan overlijdt binnen vier weken Een groot deel van de CVA-patiënten waarbij de loopvaardigheid tijdens en na de revalidatiefase terugkeert, ondervindt problemen met de balans. Om balansveranderingen objectief te meten worden in de Richtlijn Beroerte van het KNGF diverse meetinstrumenten aangereikt. Maar zijn deze meetinstrumenten geschikt om veranderingen in de balans bij een CVA-patiënt met minimale balansproblemen (BBS >53) vast te stellen? In dit case report is hier onderzoek naar gedaan. Zowel de Trunk Control Test als de Berg Balance Scale lijken niet te voldoen. Elly van Selst is als geriatrie- en oedeemfysiotherapeut werkzaam bij De Riethorst Stromenland, locatie Altenahove in Almkerk. MSPT in opleiding aan de Avans+ te Breda, afronding in Docent aan de opleiding Fysiotherapie in de Geriatrie bij Avans+ te Breda en docent Neurorevalidatie bij CNA bij Frans van der Brugge. Correspondentie: Dr. Jacques C.L. Neyens is geriatriefysiotherapeut en onderzoeker aan de Universiteit Maastricht, FHML/ZW. Correspondentie: zw.unimaas.nl. Jeroen C.C. Dockx is fysiotherapeut en manueel therapeut M.M.T. aan de gevolgen van het CVA. Patiënten die een CVA overleven ervaren in verreweg de meeste gevallen een verminderde kwaliteit van leven op basis van hun stoornissen en beperkingen (1). Uit onderzoek blijkt dat verreweg het meeste herstel in functies en vaardigheden, plaatsvindt in de eerste drie maanden na het ontstaan van een CVA als gevolg van spontaan neurologisch herstel. Hoewel nog onduidelijk is welke biologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor dit herstel, wordt aangenomen dat revalidatie het beloop in gunstige zin kan beïnvloeden. Epidemiologisch onderzoek toont aan dat ongeveer 70-80% van de patiënten met een CVA na verloop van tijd weer zelfstandig kan lopen. Dit betekent dat de prognose voor terugkeer van loopvaardigheid in principe gunstig is (2). vakblad NVFG, maart

2 De prevalentie van balansproblemen wordt niet specifiek in de literatuur benoemt. De reden waarom dit niet specifiek beschreven staat is waarschijnlijk omdat balansproblemen worden beschreven als mobiliteitsgerelateerde vaardigheden en daarmee onder de vaardigheden zitten, staan en lopen vallen (2). Balans wordt omschreven als het vermogen het evenwicht te handhaven in veranderende situaties (3). Doel Het doel van dit case report is om na te gaan of balansveranderingen meetbaar zijn met de huidige basismeetinstrumenten voor balans bij CVA-patiënten volgens de KNGFrichtlijn Beroerte (2). Methode Een geschikte patiënt om het doel van dit case report te onderzoeken moet aan de volgende criteria voldoen. Inclusiecriteria: een CVA-patiënt in de postacute fase (2de tot 6de maand na het ontstaan van een CVA); bereid om intensief te trainen gedurende een periode van zes weken; minimale balansproblemen (score op de Berg Balance Scale van 53 punten of meer). Exclusiecriteria: cognitieve beperkingen. De CVA-patiënt die beschreven wordt in dit case report voldoet aan al deze criteria. Casus Dit case report beschrijft dhr. H., een patiënt met balansproblemen na een CVA. Dhr. H. is geboren op Hij kreeg op een ischemisch infarct in de linkerhemisfeer, met minimale balansstoornissen als gevolg. Aanvankelijk is hij behandeld met Ascal, later met orale anticoagulantia in verband met paroxismaal atriumfibrilleren. In het verleden heeft dhr. H. een myocardinfarct doorgemaakt en is hij bekend met angina pectoris en hyperthyreoidie. Dhr. H. is verwezen via de revalidatiearts om de fysiotherapeutische behandelmogelijkheden na te gaan. Zelf denkt hij overigens geen therapie meer nodig te hebben. Hij functioneert goed en is erg actief. Wel geeft hij herhaaldelijk aan het erg moeilijk te vinden om te gaan met zijn lichamelijke achteruitgang: het lopen gaat moeilijker; hij heeft het idee dat hij het herstel van balansvaardigheden na een CVA is in belangrijke mate afhankelijk van andere mechanismen dan het herstel van functies van het paretische been soms zwalkt. Dhr. bevindt zich in de postacute fase (2e tot en met de 6e maand na het ontstaan van het CVA) en in de fase van mobilisatie. In de fase van mobilisatie richt de fysiotherapeutische behandeling zich vooral op het verbeteren van activiteiten, zoals het handhaven en veranderen van houdingen, het zelfstandig lopen waarbij ook aandacht geschonken moet worden aan het buiten lopen, het oversteken van de straat, het traplopen en aan besteding van vrije tijd en sport (2). Er is geen sprake van valincidenten of de neiging tegen dingen op te botsen. Meetinstrumenten Momenteel worden de volgende twee meetinstrumenten in de KNGF-richtlijn Beroerte aangemerkt als basismeetinstrumenten om de balans te meten (2): De Trunk Control Test (TCT), beschreven door Collin & Wade, heeft als meetdomein de rompbalans en bedtransfers bij CVApatiënten (). Deze test wordt in de KNGF-richtlijnen aanbevolen als de patiënt nog niet kan staan. De TCT is in deze casus derhalve niet bruikbaar omdat dhr. H. kan lopen. De Berg Balance Scale (BBS), beschreven door Berg, heeft als meetdomein (sta)balans (5). De test is geschikt voor alle doelgroepen behalve Parkinsonpatiënten. Klinimetrische eigenschappen: responsiviteit = vier punten verschil is nodig om minimale belangrijke verandering ( minimal important change, MIC) vast te leggen als de score tussen 5-56 punten ligt (6). Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = Constructvaliditeit versus Timed Up and Go (TUG) Spearman (7). Naast de TCT en de BBS zijn de 10-meter looptest (TML) en de Functional Ambulation Catagories (FAC) in de richtlijn Beroerte op- fysiotherapie & ouderenzorg

3 genomen als basismeetinstrumenten op activiteitenniveau in de mobilisatiefase (2). Bij de TML, beschreven door Wade, wordt de snelheid van comfortabel lopen vastgesteld over een afstand van 10 meter bij mensen die zonder fysieke steun kunnen lopen. Het meetdomein van de TML is lopen. De test is geschikt voor alle doelgroepen. Normgegevens: > 0.58 m/sec. (17,2 sec. over 10 m.) binnenshuis zelfstandig functioneren is waarschijnlijk; > 0.77 m/sec. (13,0 sec. over 10 m.) is de minimale snelheid die nodig is om een straat veilig over te steken. Klinimetrische gegevens: constructvaliditeit ten opzichte van de TUG: Pearson r = Ten opzichte van de 6 Minute Walking Test (6 MWT): Spearman p = 0.95; responsiviteit SDD = 0.16 m/s; interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 1.00; intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.93 (2,9). De FAC, beschreven door Holden et al., evalueert de mate van zelfstandigheid van het lopen op een ordinale zes puntsschaal (10). Het meetdomein van de FAC is lopen. De test is geschikt voor alle doelgroepen. Normgegevens: FAC 5 is normaal voor gezonde mensen. Klinimetrische eigenschappen: intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.95; interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: ICC = 0.91; predictieve validiteit: sensitiviteit = 100%, responsiviteit = 78% (9). Lichamelijk onderzoek Het doel van het lichamelijk onderzoek is het vinden en formuleren van behandelbare grootheden en het registreren van de onderzoeksbevindingen door middel van de geconcludeerd kan worden dat in deze casus balansveranderingen niet meetbaar zijn met de TCT en de BBS basismeetinstrumenten FAC, TML en BBS en de aanbevolen 6 MWT. Het lichamelijk onderzoek is bij aanvang uitgevoerd (beginmeting) en na zes weken herhaald (eindmeting). Beginmeting FAC: 5. Dhr. kan zelfstandig lopen op een vlakke ondergrond, op oneffen ondergronden, op hellingen en kan traplopen. TML: dhr. loopt 10 meter in 12 sec. De loopsnelheid is 0,83 m/sec. BBS: 53 punten. Staan op 1 been; het rechterbeen kan hij 8 sec. optillen en het linkerbeen 6 sec. (hier scoort hij 3 punten in plaats van ). Schredestand: dhr. kan zijn voet niet recht voor de andere voet plaatsen, wel deels met een smal spoor ertussen (hij scoort hier 3 punten in plaats van ). Hometrainer: dhr. fietst 10 minuten tegen weerstandsniveau 5. Loopband: dhr. loopt 10 minuten met een loopsnelheid van 3,6 km/u. Uit het balansonderzoek van de beginmeting blijkt dat dhr. H. erg snel vermoeid is; daarom wordt ook de conditie aan het fysiotherapeutisch onderzoek toegevoegd. Dit wordt gemeten met de 6 MWT. Deze test is beschreven door Bultland en is een test om het uithoudingsvermogen te meten. Het kan gebruikt worden voor alle doelgroepen (11). De validiteit van de test is matig: 0.59 en de betrouwbaarheid hoog: ICC = De test beschrijft de gemiddelde loopafstand die mannen en vrouwen in zes minuten afleggen voor gezonde ouderen in de leeftijdsgroepen 60-69,70-79 en jaar (12). Op de 6 MWT legt dhr. een afstand van 310 meter af. uit literatuuronderzoek mag worden geconcludeerd dat geen eenduidige therapie te vinden is om balans te verbeteren Fysiotherapeutische interventies bij balansproblemen Er is literatuuronderzoek gedaan naar fysiotherapeutische interventies om de balans te verbeteren. De volgende databases zijn geraadpleegd: Pubmed, Google Scholar en DocOnline. De zoektermen waren: stroke, balance, exercise, intervention. Dit leverde aanvankelijk 38 items op. De artikelen vakblad NVFG, maart

4 moesten voldoen aan de volgende criteria: Engels- of Nederlandstalig, recente literatuur geschreven na 200 en full text verkrijgbaar. Op basis hiervan bleven vier interessante artikelen over die hieronder kort worden toegelicht. Geurts concludeert dat het herstel van balansvaardigheden na een CVA in belangrijke mate afhankelijk is van andere mechanismen dan het herstel van functies van het paretische been. Hierbij moet worden gedacht aan betere compensatie door het nietparetische been, betere rompbalans, verbeterde sensorische integratie van veranderde somatosensore afferentie, toegenomen vermogen om anticiperend balans te handhaven en toegenomen zelfvertrouwen. Ieder van deze mechanisme vereist een specifieke behandelaanpak, er is echter geen focus op symmetrie (13). Yelnik vergelijkt twee soorten balanstrainingen om de balans te verbeteren na een CVA: Neuro Developmental Treatment (NDT) en een sensorisch interventie. De conclusie is dat de balans toeneemt ongeacht de therapie die gegeven wordt (1). Langhammer vergelijkt in een RCT met 75 personen ook twee soorten interventies om de balans te verbeteren na een CVA. De eerste interventie (n=35) is een intensieve therapie van gemiddeld tachtig uur in het eerste jaar. De controlegroep (n=0) krijgt geen specifieke therapie. De conclusie is dat beide groepen een verbetering laten zien op de BBS (15). In de KNGF-richtlijn Beroerte staat beschreven (bewijskracht niveau 1) dat geen van de huidige neurologische oefenmethoden/ behandelconcepten een meerwaarde heeft op activiteitenniveau ten opzichte van een andere neurologische behandelmethode bij patiënten met een CVA (2). Uit het literatuuronderzoek mag geconcludeerd worden dat het herstel van balansvaardigheden van veel factoren afhangt waardoor geen eenduidige therapie beschreven is. Om die reden is als interventie in deze casus gekozen voor de hieronder beschreven balansoefeningen. Balansoefeningen die tijdens de interventie gegeven zijn en waarbij getracht is om de oefeningen steeds langer vol te houden 1. staan op 1 been: armen omhoog, omlaag, voorwaarts (daarna idem met ogen dicht); 2. schredestand: 1 voet voor de andere voet (verzwaren door met een bal te stuiteren); 3. voeten afwisselend op een step plaatsen;. voeten afwisselend op de zitting van een stoel plaatsen; 5. staan op 1 been, daarna tenenstand; 6. lopen over een Belgisch trottoir; 7. evenwichtoefeningen op de balansplaat. De eerst drie oefeningen zijn afgeleid uit de BBS (eigen interpretatie), oefening en 5 zijn uit het NDT-concept en de laatste twee oefeningen uit het valpreventieprogramma (oefening 6 en 7, functionele testen) (5,16,17). Er is indirect bewijs (bewijskracht niveau 3) dat valpreventieprogramma s effectief zijn voor patiënten met een CVA (2,17). Oefeningen die tijdens de interventie gegeven zijn om de conditie te verbeteren Dhr. H. oefent op de hometrainer en de loopband. De conditietraining wordt gestart op 0% van Karvonen: hartfrequentie (HF) in rust + 0% van maximale hartslag HF in rust. De HF in rust is 53; % van 96 (( = 19) - 53 = 96) = HF 91. Opbouwen tot 75% van Karvonen (HF=125) en duur van twintig minuten per training (3). Dit houdt in dat de training op de hometrainer wordt gestart met tien minuten fietsen tegen weerstandsniveau 5 (HF 83) en op de loopband met tien minuten lopen, bij een loopsnelheid van 3,6 km/uur (HF 87). Beide onderdelen worden gelijkmatig opgebouwd naar twintig minuten en een HF van 125. Behandelfrequentie Dhr. H. heeft onder begeleiding van een fysiotherapeut 1x per week een uur oefentherapie gevolgd. Om logistieke redenen was een hogere behandelfrequentie niet mogelijk. Het is echter aangetoond dat dagelijks intensief oefenen een positief effect heeft op de snelheid van het herstel van vaardigheden (2,18). Daarom is de afspraak gemaakt om ook huiswerkoefeningen te doen om tot een intensievere therapie te komen, te beginnen met tien minuten buiten lopen. Hij krijgt het advies om dit elke dag met een paar minuten op te bouwen. Het streven is om over zes weken dertig minuten te kunnen wandelen. Daarnaast moet hij de bovenbeschreven balansoefeningen dertig minuten per dag doen. 6 fysiotherapie & ouderenzorg

5 Meting 1: feb 09 Meting 2: mrt 09 Tijd (sec) Meting 1: feb Meting 2: mrt MWT: dhr. legt een afstand van Loopsnelheid Tijd (sec) (km/u) 3,012 5, meter af, een verbetering van Meting 1: feb 09 Meting 2: mrt 09 7% (zie tabel 3 en grafiek 2). De Tijd Tabel (sec) Loopsnelheid 1: Loopsnelheid, (km/u) gemeten 12 met de 3,0 10-meter 7 looptest 5,1 Loopsnelheid Tabel 1: (km/u) Loopsnelheid, gemeten 3,0 met de 10-meter 5,1 looptest norm van de 6 MWT voor mannen Tabel 1: Loopsnelheid, Tabel 1: Loopsnelheid, gemeten met gemeten de 10-meter looptest de 10-meter looptest tussen de jaar is 530 (82-578) meter (12). Hij is dus van een slechte conditie naar een normale 6 conditie gegaan. 6 6 Hometrainer: na 6 weken fietst dhr minuten tegen weerstandsniveau Loopband: na 6 weken loopt dhr. 20 minuten, loopsnelheid 6,0 km/u Huiswerkoefeningen 2 2 Na 6 weken is dhr. in staat 30 minuten buiten lopen. Dhr. zegt elke dag trouw zijn oefeningen gedaan 0 1 te hebben. 0 0 meting 1 meting 1 meting 2 meting 2 Conclusie Grafiek 1: Loopsnelheid meting 1 meting 2 Het doel van dit case report is om Grafiek 1: Loopsnelheid Grafiek 1: Loopsnelheid na te gaan of balansveranderingen Grafiek 1: Loopsnelheid meetbaar zijn met de huidige basismeetinstrumenten Testonderdeel feb 09 mrt 09 voor balans bij CVA-patiënten volgens de KNGFrichtlijn Beroerte. Geconcludeerd 1 Van zit naar stand 2 Zelfstandig Testonderdeel staan feb 09 mrt 09 kan worden dat in deze casus balansveranderingen mrt 09 niet meetbaar 3 1 Zelfstandig Van Testonderdeel zitten naar stand feb Van Zelfstandig Van naar zit zit naar staan stand zijn met 5 3 Transfers de TCT en de BBS. De 2 Zelfstandig Zelfstandig zitten staan 6 Zelfstandig staan met gesloten ogen TCT wordt in de KNGF-richtlijn 3 Van Zelfstandig naar zitten 7 Zelfstandig staan met de voeten tegen elkaar 5 Transfers Van stand naar zit gebruikt als de patiënt nog niet 8 Reiken naar voren met uitgestrekte armen Oppakken Zelfstandig Transfers van een voorwerp staan met van gesloten de grond ogen vanuit stand kan staan. Deze test valt af omdat In stand Zelfstandig Zelfstandig achterom kijken staan staan met met de gesloten voeten tegen ogen elkaar dhr. H. kan lopen. Ook met de BBS In stand Reiken Zelfstandig 360 omdraaien naar voren staan met met uitgestrekte de voeten tegen armen elkaar kunnen de balansveranderingen 12 9 Alternerend 8 Oppakken plaatsen Reiken naar van van voren een voeten voorwerp op bankje met uitgestrekte van vanuit de grond stand armen vanuit stand niet gemeten worden doordat dhr Staan 9 In met Oppakken stand 1 been achterom voor van een kijken 2 voorwerp van de grond vanuit stand H. te 1 Staan op 1 been 3 hoog scoort. De uitkomst is 1110 In In stand stand 360 achterom omdraaien kijken Totaal hierdoor niet bruikbaar, omdat 1211 Alternerend In stand 360 plaatsen omdraaien van voeten op bankje vanuit stand Tabel 2: Testresultaten Berg Balance Scale het verschil 13 in score ook op toeval kan berusten. Er zijn namelijk 12 Staan Alternerend met 1 been plaatsen voor van voeten op bankje vanuit stand Staan Tabel Staan op met 12: been Testresultaten Berg Balance Scale 1 been voor 3 2 Totaal een vooruitgang van minimaal vier 1 Staan op 1 been punten nodig op de BBS om een Tabel Totaal 2: Testresultaten Berg Balance Scale Eindmeting TML: dhr. loopt 10 meter in 7 sec. werkelijke verbetering aan te kunnen tonen. FAC: Tabel 5. Dhr. 2: kan Testresultaten zelfstandig lopen Berg Balance De loopsnelheid Scale is daarmee 1, m/ op een vlakke ondergrond, Meting op 1: feb oneffen 09 sec Meting (zie 2: tabel mrt 09 1 en grafiek 1). Een andere reden dat bij deze casus Afgelegde afstand (m) de balansveranderingen niet meet- Loopsnelheid (km/u) 3,1 5, ondergronden, op hellingen en kan BBS: 56 punten, de maximale score (zie tabel 2). ken van het zogeheten baar zijn met de BBS, is het berei- traplopen. plafondef- km/u km/u km/u Meting 1: feb 09 Meting 2: mrt 09 Afgelegde afstand (m) Meting 1: feb Meting 2: mrt Loopsnelheid Afgelegde afstand (km/u)(m) 3, , 50 vakblad Tabel Loopsnelheid NVFG, 3: Testresultaten maart (km/u) minuten Wandel 3,1 Test 5, 7

6 Meting 1: feb 09 Meting 2: mrt 09 Afgelegde afstand (m) Loopsnelheid (km/u) 3,1 5, Grafiek 2: Testresultaat 6-minuten Wandel Test; afgelegde afstand (links) en loopsnelheid (rechts) fect (19). De resultaten kunnen niet zo hoog uitkomen als ze in werkelijkheid misschien zijn. De BBS is in deze studie niet toereikend gebleken om het verschil in toename van de balans te meten. Aanvullend onderzoek met behulp van een aantal van de huidige aanbevolen meetinstrumenten voor CVA-patiënten is derhalve noodzakelijk om een klinisch relevant verschil vast te leggen in balansveranderingen (2). Discussie Balansproblemen ervaart dhr. H. met name tijdens het lopen. Doordat het uithoudingsvermogen getraind is door middel van functionele training, namelijk looptraining, kan dit het herstel in balans positief beïnvloed hebben. Balans is een dynamisch gebeuren, waarbij meerdere factoren van invloed zijn. Balans moet gezien worden als een onderdeel van het totale functioneren. Bij het omschrijven en vastleggen van balans moet dan ook naar het totaalbeeld van de patiënt gekeken worden. Alle items van de grondmotorische eigenschappen ter verbetering van het lichamelijk prestatievermogen (CLUKS: Conditie, Lenigheid, Uithoudingsvermogen, Kracht en Snelheid) moeten in het onderzoek meegenomen worden. Bij dhr. H. is de balansverbetering waarschijnlijk met name gerelateerd aan de toename in het uithoudingsvermogen. Op de 6 MWT laat dhr. een duidelijke vooruitgang zien: hij is van 310 naar 50 meter gegaan, een vooruitgang van 7%. Het idee dat hij soms zwalkt heeft hij niet meer. Dhr. H. ervaart duidelijk een verbetering in zijn functioneren. Uit het literatuuronderzoek mag geconcludeerd worden dat het herstel van balansvaardigheden van veel factoren afhangt waardoor geen eenduidige therapie te vinden is om balans te verbeteren. Functieherstel na een CVA is in belangrijke mate toe te schrijven aan compensatie. Als patiënten weer goed leren staan en lopen is dit niet primair dankzij veranderingen in het aangedane been, zoals vaak wordt gedacht. Compensatie door het gezonde been is het belangrijkste mechanisme, concludeert Edwin van Asseldonk van de Universiteit Twente na onderzoek onder CVA-patiënten (20). Wanneer gekeken wordt naar het testonderdeel staan op 1 been, dan is dat verbeterd van 8 sec. (beginmeting) naar 30 sec. (eindmeting na 6 weken), zowel van het gezonde als van het aangedane been. Deze test wordt ook wel beschreven als de One Leg Stance Balance (OLSB). De OLSB wordt in de literatuur alleen beschreven als balanstest bij gezonde ouderen (21,22). Over OLSB in combinatie met een CVA is niets bekend. Mijn inziens zou het een goede aanvullende test kunnen zijn om de vooruitgang in balans aan te tonen bij CVA-patiënten met geringe balansproblemen. Een nadeel is dat het een statische test is en balans bij voorkeur ook dynamisch getest wordt. De test is nog niet gevalideerd voor patiënten met een CVA. Dit zou in de toekomst verder onderzocht moeten worden. 8 fysiotherapie & ouderenzorg

7 Literatuurlijst 1) 2) KNGF-richtlijn Beroerte. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 200;11(5). 3) Brugge van der F. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen. Houten, Bohn Stafleu van Loghem, ) Collin C, Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg Psychiatry Jul;53(7): ) Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can. 1989;1: ) Donoghue D. Physiotherapy Research and Older People (PROP) group, Stokes EK. How much change is true change? The minimum detectable change of the Berg Balance Scale in elderly people. J Rehabil Med April;1(5): ) Koolstra M, Burgers-Bots IAL, Lemmens CJ, Smeets CJ, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte, een praktische handleiding. NPI, Amersfoort, ) Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Curr Opin Neurol Neurosurg Oct;5(5): ) Derksen E, Wattel L. UNCO-MOB, Meetinstrumenten voor de Ouderenzorg. Universitair VerpleeghuisNetwerk Nijmegen en Universitair Netwerk Ouderenzorg van het VUmc, ) Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability an meaningfulness. Phys Ther. 198 Jan;6(1): ) Butland RJ, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. Br Med J (Clin Res Ed) May 29;28(6329): ) Bohannon R. Six Minute Walk Test: A meta-analysis of data from apparently healthy elders. Topics in Geriatric Rehabilitation. Function and Cognition April/ June;32(2): ) Geurts AC, Haart de M, Nes van IJ, Duysens J. A review of standing balance recovery from stroke. Gait Posture Nov;22(3): ) Yelnik AP, Le Breton F, Colle FM, Bonan IV, Hugeron C, Egal V, Lebomin E, Regnaux JP, Pérennou D, Vicaut E. Rehabilitation of balance after stroke with multisensorial training: a single-blind randomized controlled study. Neurorehabil Neural Repair Sept-Oct; 22(5): ) Langhammer B, Stanghelle JK, Lindmark B. An evaluation of two different exercise regimes during the first year following stroke: a randomised controlled trial. Physiother Theory Pract Feb;25(2): ) Davies PM. Steps to Follow. The comprehensive treatment of patients with hemiplegia. Berlin Heidelberg, Springer- Verlag, 2000, p ) 18) Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middlecerebral-artery stroke; a randomised trial. Lancet Jul 17;35(917): ) php?title=vloer-_en_plafondeffect 20)Assendonk E. Universiteit Twente, archief/2008/cont_ doc/ 21) Hu MH, Woollacott MH. Multisensory training of standing balance in older adults: I. Postural stability and one-leg stance balance. J Gerontol. 199 Mar;9(2):M52-M61. 22) Jonsson E, Seiger P, Hirschfeld H. One-leg stance in healthy young and elderly adults: a measure of postural steadiness? Clin Biomech (Bristol, Avon). 200 Aug;19(7): vakblad NVFG, maart