Dr. J. Vandommele MONITORING (SYLLABUS CO-ASSISTENTEN ANESTHESIE)

Transcriptie

1 Dr. J. Vandommele MONITORING (SYLLABUS CO-ASSISTENTEN ANESTHESIE) Van bij de eerst uitgevoerde narcoses met open anesthesie systemen is er steeds een nauwgezette klinische monitoring van de patiënt geweest: de pupilstand en diameter, bewegen van de patiënt, de thoraxexpansie en ademhalingsfrequentie, de polsslag en ritme, de kleur van lippen en nagelbed (oxygenatie, hemodilutie), perifere doorbloeding (shock, sepsis), temperatuur, de geur van de volatiele anesthetica konden zonder gebruik te maken van enige apparatuur een goed idee geven van de narcosediepte en de toestand van de patiënt. Deze beoordeling blijft heden ten dage nog steeds toepasbaar en mag nooit verwaarloosd worden. Progressief in de tijd met het ontwikkelen van intraveneuze anesthetica, half gesloten en recent de gesloten anesthesiecircuits is de noodzaak ontstaan om specifieke monitors te ontwikkelen die toelaten om de veiligheid van de patiënt te blijven garanderen en fysiologische ontsporingen sneller te detecteren. Waar halfweg vorige eeuw het anesthesierisico nog 1 op 650 was en begin 1980 nog 1/ is er daarna onder andere door betere opleiding, een anesthesist/patiënt verhouding van 1 op 1 en sinds 1990 systematisch een minimum basis monitoring voor oxygenatie, ventilatie, circulatie en temperatuur te verplichten nogmaals een 10-voudige reductie bereikt. A. CARDIALE MONITORS 1: Bloeddrukmeting: Systolische bloeddruk(sbp), diastolische(dbp) en de gemiddelde BD (MAP) gemeten op de hoogte van het hart zijn een expressie van de circulatoire toestand van de patiënt. {SVR = MAP-RAP / CI(cardiac index)} 1.1: Niet invasieve BD-meting: Met een gepaste BD-manchet,een BD-meter en palpatie kan de SBP eenvoudig worden gemeten, met stethoscoop SBP en DBP. Meestal wordt nu de automatische oscillometrische BD-meter gebruikt om de 3-5 minuten. Deze monitors geven op het display naast SBP en DBP ook de MAP en hartfrequentie (HR) weer. Doppler, vinger photoplethysmografie en arteriële tonometrie zijn andere niet invasieve methodes. 1.2: Invasieve BD-meting: Wanneer grote hemodynamische veranderingen of eind-orgaan falen verwacht worden, frequente bloednames nodig zijn, gecontroleerde hypotensie of strikte BD-controle nodig zijn is een invasieve BD-meting nodig via a.radialis, evt a.brachialis, a.femoralis, a.dorsalis pedis of a.tibialis post. Niet alleen de absolute waarde van de BD is waardevol maar ook de vorm van de arterieel signaal (upstroke->contractiliteit; downstroke->pvr). Het beat-to-beat grafisch weergeven van het BD signaal laat vaak toe via de systolische pulse variatie (SPV) de vullingstoestand van de beademde patiënt te beoordelen. Het systeem bestaat uit een intra-arteriële catheter, een harde leiding en een transducer die allen luchtvrij met fysiologisch gevuld zijn. Om het systeem niet snel te laten verstoppen moet de catheter langzaam worden gespoeld met een flushsysteem onder druk. De complexe arteriële drukgolf wordt met behulp van een Fourier analyse thv de transducer gereconstrueerd naar een elektrisch signaal en weergegeven op de monitor. Een calibratie tov de heersende atmosferische druk (nulling) is nodig evenals een correcte positionering op de hoogte van het hart van de patiënt. Resonantie (door bvb te lange

2 extentielijnen) en overdreven demping (door gebruik van onverharde lijnen, lucht) kan oorzaak zijn van sterk foutieve waarden. 2. Elektrocardiografie Bij alle patiënten. 5leads of 3leads met eventueel gemodificeerde V 5 afleiding om beter de voorwand ischemie te detecteren. ST-segment analyse is een hulpmiddel om sneller ischemie te detecteren. Ook aritmieën, pacemakerdysfunctie en elektrolytstoornissen worden zo gedetecteerd. 3. Centraal veneuze catheter Deze catheters worden geplaatst als monitor voor de centraal veneuze druk(cvd) ter correctie van hypovolemie en shock, infuus van irriterende medicatie en vloeistoffen (oa parenterale voeding), bij patiënten met slechte perifere veneuze toegang. Ter preventie/evt aspiratie van veneuze luchtembolen. Een goede stolling is nodig (cave arteriële punctie) en de positie van de cathetertip wordt radiografisch gecontroleerd. Meting kan met een waterkolom (in cm H 2 O) of met een transducer (in mmhg). De absolute waarde is soms minder belangrijk dan wel de verandering van die waarde. 4. Pulmonair veneuze catheter Deze catheter, ook thermodilutie (TD) of Swan-Ganz catheter genoemd, is een multilumen catheter die in de circulatie wordt opgeschoven dmv een opblaasbaar ballonnetje, een lumen in het RA voor CVD meting (->vulling RV), een lumen in de arteria pulmonalis ter meting van de PAP (->afterload RV) en PCWP(pulmonair capillaire wedge druk) (->preload LV). Een thermistor thv de tip laat toe met behulp van koude injecties het hartdebiet (CO) te berekenen (thermodilutie). Samen met de artbd laat dit een meer volledige hemodynamische evaluatie toe van zowel rechter als linker circulatie bij hemodynamisch instabiele patiënten. Later zijn extra aanpassingen toegevoegd: glasvezelkabel voor gemengd veneuze saturatie (SvO2), met intermittent verwarming ipv koeling om continu cardiac output te meten (Vigilance), Ook een pacing Swan-Ganz werd ontwikkeld. 5. Cardiac output 5.1 Thermodilutie: zie TD catheter 5.2 Kleurdilutie 5.3 Transoesofageale echocardiografie(2d-tee) 5.4 Bio-impedantie laat continu meting toe van het slagvolume maar is niet in alle klinische situaties betrouwbaar.

3 B. RESPIRATOIRE MOITORS 1. Precordiale en oesofageale stethoscoop 2. Pulse oximetrie Begin de jaren 1980 werd de pulsoximeter klinisch bruikbaar en snel intraoperatief onmisbaar. Een combinatie van plethysmografie en oximetrie met behulp van een snel alternerende rode (660nm) en infrarode (940nm) diode laat toe het variabel deel (=AC) te filteren van het niet pulserend weefsel (bot, vet, veneus en niet pulserend arterieel bloed)(=dc). Het variabel deel is verondersteld puur arterieel bloed te bevatten. Uit de verhouding AC/DC op beide frequenties kan de SpO 2 worden berekend. Vanaf een arteriële po 2 boven 90 mmhg is de SpO 2 > 99%. Een patiënt met een SpO 2 onder de 90% heeft nog weinig reserve (art po 2 <65mmg). Gezien veel patiënten voor intubatie goed gepreoxygeneerd zijn kan het minuten duren vooraleer een slokdarmintubatie met pulsoximetrie gedetecteerd wordt. Daarvoor is capnografie(cfr infra) veel sneller. Door slechts met 2 golflengten te werken ontstaan foute waarden bij methemoglobinemie (vals laag) en CO-intoxicatie (vals hoog): bij twijfel zijn BGW nodig of de allernieuwste pulsoximeters die meten met 8 frequenties. Ook bij lage Hgb waarden is een goede SpO2 geen garantie voor voldoende zuurstof transportcapaciteit. 3. End-Tidal CO 2 analyse (ETCO 2 ) capnografie Capnografie is een goede monitor tijdens alle vormen van anesthesie voor zowel ventilatie, circulatie als de integriteit van ademhalingssystemen. Via een in-line sensor of door sidestream aspiratie wordt (een deel van) de beademingslucht geanalyseerd. Met behulp van infrarode absorptie kan de aanwezige CO 2 worden bepaald. Normaal is er geen CO 2 inspiratoir en ziet men bij expiratie na een plateaufase de hoogste waarde (ETCO 2 ) verschijnen. Bij normale fysiologie is die ETCO 2 enkele mmhg lager dan de arteriële CO 2 en bedraagt ongeveer 38mmHg. Bij COPD wordt dit plateau vaak niet bereikt, zijn grotere gradiënten niet ongewoon en is een lage waarde geen teken van hyperventilatie. Bij circulatoire problemen zal de aanvoer van CO 2 naar de alveolen verminderen en zal de ETCO 2 lager zijn. Longembolen kunnen zo acuut de ETCO 2 doen dalen wat toelaat samen met de SpO 2 daling snel een potentieel levensbedreigende diagnose te stellen. Bij maligne hyperthermie is de snel oplopende ETCO 2 waarde een van de eerste tekenen nog voor de temperatuur snel begin te stijgen. Ook de vorm van de capnografiecurve kan veel informatie geven. Een slokdarm intubatie zal geen of hoogstens een zeer lage CO 2 waarde tonen. Een deconnectie of dysfunctie van de respirator wordt onmiddellijk op de monitor weergegeven. Beginnende decurarisatie wordt gezien bij het zgn curare-capnogram als een deflectie vooraleer de ETCO 2 bereikt is. Een oplopende inspiratoire CO 2 is een gevolg van rebreathing door ventilator dysfunctie of opbruiken van CO 2 absorberende korrels. 4. Anesthesiegas analyse Infrarode spectroscopie is klinisch de meest gebruikte methode voor gasmonitoring. Die laat toe de concentratie te kennen in- en expiratoir van CO 2, N 2 O en de volatiele anesthetica. Die concentraties laten mede toe de anesthesiediepte te beoordelen. Massaspectrometrie en Raman spectroscopie zijn vaak een te dure optie, maar laten tevens O 2 meting toe.

4 5. Zuurstof meting. Aangezien O 2 een levensnoodzakelijk maar een kleur- en reukloos gas is moet zuurstofmeting in ieder anesthesiecircuit verplicht aanwezig zijn met een alarm modus bij te lage concentratie De polarografische O 2 cel: een anode en cathode gedompeld in een elektrolytoplossing laat stroom gemakkelijker passeren in aanwezigheid van de O 2 moleculen die diffunderen doorheen een semi-permeabele membraan. Die stroompotentiaal staat in verhouding tot de O 2 concentratie. Deze O 2 cellen zijn niet blijvend werkzaam, geraken uitgeput in aanwezigheid van O 2, waardoor ze regelmatig aan vervanging toe zijn Paramagnetische O 2 analyser: gebruik makend van de paramagnetische eigenschap van O 2 (in normale omstandigheden het enige paramagnetisch gas aanwezig in anesthesie circuits) kan met behulp van een permanente magneet of een wisselende elektromagneet een zeer betrouwbare en onderhoudsvrije O 2 analyser gemaakt worden. C. NEUROLOGISCHE MONITORS 1. EEG monitoring kan aangewend worden bij carotis chirurgie, hartchirurgie en bij ingrepen onder gecontroleerde hypotensie. 2. Geëvoceerde potentialen: somatosensorisch geëvoceerde potentialen(ssep) en motorisch geëvoceerde potentialen(mep) kunnen aangewend worden bij operaties waar mogelijks neurologische beschadiging kan optreden, zoals ingrepen onder cardiopulmonaire bypass, herstel van abdominale aneurysmata, sommige trepanaties, spinale fusies. Ze vereisen vaak specifiek aangepaste anesthesie technieken. 3. BIS-monitoring: een geavanceerde EEG signaal verwerking dmv Fourier analyse (frequentie en amplitudo) met fase koppeling (bispectrale analyse) laat toe een BIS-parameter te bepalen. Deze BIS waarde correleert met de narcose diepte maar er is geen correlatie met het analgetica niveau. BIS is het enige FDA-approved analysesysteem voor het bepalen van de narcosediepte.

5 D. DIVERSE MONITORS 1. Temperatuur Met thermistors of thermokoppels kan de temperatuur gevolgd worden: tympanisch, rectaal, thv nasopharynx, slokdarm, blaas of huid. Hypothermie kan protectief zijn maar is meestal ongewenst gezien zijn negatief effect op mortaliteit, postoperatieve shivering met toegenomen myocardbeschadiging, vasoconstrictie, bloedplaatjes dysfunctie, etc. Omdat de centrale thermoregulatie-drempel thv de hypothalamus zich onder anesthesie lager instelt en de patiënt niet in staat is te shiveren moet vaak actief opgewarmd worden met externe verwarmingssystemen, in feedback met de gemeten temperatuur. Bij snel oplopende hyperthermie moet steeds aan maligne hyperthermie gedacht worden. 2. Perifere zenuwstimulatie Om de soms grote interindividuele variatie op de werking van curares te kunnen inschatten zijn zenuwmonitors noodzakelijk. Best gestandaardiseerd zijn de n.ulnaris stimulaties met contractie van de duimmuis. Standaard worden stimuli van 200µsec gebruikt. Single twitch kan iedere seconde worden aangewend. Een drempel kan worden bepaald bij een patiënt onder narcose vooraleer een curare wordt toegediend. In principe wordt daarna steeds supramaximaal gestimuleerd. Train-of-four (TOF) stimulatie geeft vier aparte stimuli iedere halve seconde. De verhouding tussen de kracht van het eerste en het vierde antwoord is een goede maat voor curarisatie. Indien T4 > 90% van T1 beschouwt men de patiënt als voldoende gedecurariseerd. Slechts één antwoord of een zwak T2 geeft een goede chirurgische relaxatie. De kracht wordt heden ten dage onrechtstreeks bepaald door de versnelling te meten van een piëzo-elektrisch kristal (kracht = massa x versnelling). Geen antwoord is of een te diepe curarisatie, of een slecht werkend toestel. Tetanische stimulatie aan 50 Hz of 100 Hz wordt nooit bij een wakker individu toegepast wegens te pijnlijk. Het kan wel worden toegepast bij te diepe curarisatie door gedurende 1 seconde tetanisch te stimuleren en daarna door potentialisatie een post tetanic count (PTC) te tellen. Vanaf meer dan 6 PTC s zal er terug een eerste TOF antwoord (T1) verschijnen. Double-burst stimulaties (DBS) zijn minder pijnlijke korte tetanische stimuli (drie pulsen aan 50 Hz gevolgd door twee (DBS 3,2 ) of drie (DBS 3,3 ) idem pulsen na 750ms. Dit zou klinisch een betere evaluatie van de kracht toelaten. Aanbevolen literatuur: Clinical anesthesiology : G.E. Morgan, Jr, M.S. Mikhail Lange medical book. Hoofdstuk 6: Patient monitors Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medecine : C.D. Blitt Chirchill Livingstone Inc. Anesthesiology clinics: Monitoring: J.S. Vender, J.W. Szokol, G.S. Murphy. December 2006 Vol 24 Nr 4