Arterieel en veneus access.

Transcriptie

1 Dr. J. De Coster Arterieel en veneus access. Het interpreteren van hemodynamische parameters is één van de keypoints in de anesthesie. Het aanbrengen van veneuze en arteriële katheters maakt bovendien een belangrijk deel uit van het technisch kunnen van de anesthesist. In deze les bespreek ik achtereenvolgens het plaatsen van een perifeer infuus, heb ik het in het kort over drukmonitoring en bespreek daarna de meer invasieve katheters. Elke techniek heeft ook zijn richtlijnen naar asepsis en zijn terug te vinden op de website van de dienst ziekenhuishygiëne. Perifeer infuus. Een goed geplaatst en goed lopend infuus maakt de helft uit van een narcose. Er zijn verschillende type katheters van verschillende diameter, gaande van 26 tot 12 G. Kies de adequate diameter volgens de leeftijd van de patiënt, de geplande ingreep, het te verwachten bloedverlies en de beschikbare venen. Leg een Tourniquet aan, boven veneuze en onder arteriële druk, zodat de venen voldoende kunnen opzetten. Verdoof de huid, zeker bij dikke katheters, span de huid op en prik met de bevel omhoog. Wanneer de kamer zich vult ga dan een paar mm verder zodat de naald niet te paard zit en de teflonkatheter niet opschuift. Wanneer je te diep prikt voorbij de vene zal de katheter uiteraard ook niet opschuiven. De anesthesist prikt meestal op de handrug. Bij voorkeur prik je niet in de elleboogplooi omdat dergelijke katheters snel afknikken. Men prikt ook nooit in de arm aan de kant van een mastectomie met okselevidement om de gecompromitteerde lymfedrainage niet te verergeren. Uiteraard prikt men niet thv. geïnfecteerde plaatsen en ook niet thv. de anatomische snuifdoos, waar je een tak van N. Radialis kan beschadigen. Wanneer de patiënt weinig oppervlakkige venen heeft, angstig is, obees is of het koud heeft, met vasoconstrictie tot gevolg, is het prikken van een perifeer infuus een ware uitdaging. Cytostatica, diprivan 2%, KCL in hoge dosis en vancomycine veroorzaken venenirritatie en de toediening van vaso-actieve medicatie is onbetrouwbaar. Tijdens reanimatie kan men evt. intratracheaal medicatie toedienen en bij kinderen kan men kiezen voor een intra-osseuze toediening. Veneuze katheters zijn gesteriliseerd met ethyleenoxide en mogen daarom niet gebruikt worden bij EO-allergische patiënten. De katheter is latexvrij doch de bruine tourniquet is vervaardigd uit rubber en mag om die reden niet gebruikt worden bij latexallergische patiënten. Invasieve drukmeting. Zoals hoger vermeld zorgt de anesthesist voor hemodynamische stabiliteit. Vochttherapie, titreren van vaso-actieve stoffen en andere cardiale medicatie wordt bepaald door hemodynamische parameters, die bekomen worden via al dan niet invasieve katheters, welke drukken meten op verschillende plaatsen in het hart. Drukmeting gebeurt via een transducer. Deze zet mechanische energie om in elektrische energie. Met behulp van Fourier-analyse worden de verschillende sinussen en cosinussen getransformeerd in een curve, met zijn specifieke karakteristieken. De transducer wordt genuld thv. het rechter atrium. Een foute positie van de transducer geeft een foute waarde (transducer hoger dan rechter atrium: druk is lager dan in werkelijkheid en omgekeerd). Omdat de nulwaarde vaak beïnvloed wordt door de temperatuur moet deze dan ook om de 8 u opnieuw gecalibreerd worden. Arterieel en veneus access Lesreeks co-assistenten Johan De Coster, M.D. 1

2 1. Centraal veneuze catheter en CVD-meting a. Indicaties: deze catheter wordt geplaatst voor monitoring van centraal veneuze druk, infusie van caustische stoffen, TPN en vaso-aktieve stoffen, wordt gebruikt voor aspiratie van luchtembolen, voor transveneuze pacing en als alternatief indien een perifeer infuus niet lukt. b. Er zijn verschillende types diepe katheters, met verschillende diameter, met verschillend aantal lumina en die volgens een andere techniek moeten geprikt worden (Seldingertechniek, opschuifcatheters, PICC) c. Deze katheter kan ook op verschillende plaatsen geprikt worden, elk met hun eigen complicaties, voor- en nadelen. d. Een goede anatomische kennis is primordiaal voor het uitvoeren van deze technieken. e. Techniek: Trendlenburg positie vermijdt lucht-aspiratie en zorgt voor het stuwen van de venen. Een goede positionering verhoogt de succes-ratio aanzienlijk. Bij een wakkere patiënt zorgt men voor een adequate lokale verdoving. Bij de Seldinger-techniek moet men de guide-wire altijd vasthouden zodat men die niet accidenteel achter laat in de patiënt. Bovendien mag die guide-wire ook niet te diep ingebracht worden omdat perforatie van de rechter ventrikel niet ondenkbeeldig is. De diepte wordt nagekeken via RX thorax en de tip bevindt zich op de overgang VCS-atrium. Bovendien kijkt men ook na of er geen pneumothorax geprikt werd. f. Drukgolf: de centrale veneuze druk bestaat uit verschillende onderdelen: de a-golf (atriale contractie) c-golf (isovolumetrische RV contractie, begin systole, druk van gesloten tricuspid in rechter atrium) -) x-daling (systolische afname in atriale druk) g. Afwijkende curve: i. Grote a-golf: door een grotere contractie van de atria: PS, AS, MS, TS ii. Canon A golven: bij ritmestoornissen: contractie tegen gesloten Tc-klp: atriale tachycardie of VK-flutter iii. Geen a-golf: bij VKF iv. Grote v-golf: : verhoogde atriale druk bij TI Arterieel en veneus access Lesreeks co-assistenten Johan De Coster, M.D. 2

3 v. X-afname: bij acute tamponade vi. Y-afname: bij trage chronische tamponade h. Afwijkende waarde: i. Toename CVD: overvulling, geforceerde expiratie, spanningspneumothorax, hartfalen, pleura-uitstorting, afgenomen cardiac output, tamponade, mechanische ventilatie en PEEP ii. Afname CVD: hypovolemie, diepe inhalatie, distributieve shock i. Een lage vullingsstatus heeft verschillende symptomen, een lage waarde alleen cvdwaarde is niet voldoende. De patient heeft dorst, is tachycard, is oliguur, heeft donkere urine en de arteriële curve vertoont een pulsus paradoxus. j. Indien je geen transducer hebt kan de CVD bepaald worden met behulp van een drukkolom. Let op de conversie tussen mmhg en cmh20: 1 mmhg = 1.36 cmh2o k. Zoals elke techniek zijn er ook risico s en complicaties verbonden: infectie, lucht- of thrombus-embool, ritmestoornissen (tip), hematoom, pneumothorax, haemo-, hydro- en chylothorax l. Contra-indicaties voor het prikken van een diepe veneuze catheter: i. absoluut: 1. VCS-syndroom (v. Jugularis/subclavia) ii. relatief 1. infectie thv punctieplaats 2. stollingsstoornissen 3. recente pacemaker-leads 4. ipsilaterale carotis-endarterectomie m. een diepe veneuze catheter kan met behulp van echografie real-time geprikt worden, waardoor de kans op het aanprikken van een arterie gereduceerd wordt; bovendien neemt het comfort van de patiënt toe omdat men de procedure sneller gaat. 2. Arteriële catheter en drukmeting a. Indicaties: ingrepen waar men van grote fluid-shifts verwacht, intracraniële HK, uitgebreid trauma, gekende cardiovasculaire pathologie of cardiale HK, anticipatie van bloeddrukschommelingen, indicatie tot peroperatieve hypotensie, frequente bloedgasbepalingen of wanneer niet-invasieve bloeddrukmeting onmogelijk of onbetrouwbaar is zoals bij obesitas. b. Contra-indicaties: patiënten met het syndroom van Raynaud en een arteriële punctie van een arterie zonder collaterale flow, wat men nakijkt via de Allen-test. c. Er zijn verschillende types arteriële katheters, met verschillende diameter en die volgens een andere techniek moeten geprikt worden (gewone catheters en catheters met seldingertechniek) d. Deze katheter kan ook op verschillende plaatsen geprikt worden, elk met hun eigen complicaties, voor- en nadelen. e. De techniek wordt in de presentatie voorgesteld. f. Belangrijk is dat de catheter voldoende ontlucht wordt alvorens aan te sluiten. g. De vorm van de curve verschilt op afstand van de aorta, ttz een radialis-curve is verschillend van een femoraliscurve. De waardes variëren ook met de ademhaling (daling bij inspiratie) h. Complicaties: hematoom, vasospasme, thrombose, lucht-embolisatie, necrose, zenuwletsel, accidentele injectie van medicatie en aanzienlijk bloedverlies bij deconnectie. i. Een arteriële catheter kan met behulp van echografie real-time geprikt worden, waardoor de kans op het aanprikken van een arterie verhoogd wordt; bovendien neemt het comfort van de patiënt toe omdat men de procedure sneller gaat. Arterieel en veneus access Lesreeks co-assistenten Johan De Coster, M.D. 3

4 3. Swan Ganz catheter en drukmeting: a. Indicaties: Cardiaal: coronaire pathologie met linker ventrikel-falen of recent infarct, kleplijden, hartfalen (cardiomyopathie, tamponade, cor pulmonale) Pulmonaal: acuut respiratoir fallen (ARDS), ernstige COPD complex vochtbeleid: shock, acute nierinsufficiëntie, acute brandwonden, hemorragische pancreatitis specifieke heelkunde: pericardectomie, klemmen van aorta, zittende craniotomie, portale shunts, levertransplantatie b. Naast de contra-indicaties voor het plaatsen van een DVC, plaatst men ook geen Swan Ganz bij een volledig bundeltakblock of bij een patiënt met WPW. c. Techniek: idem als DVC, doch opgelet want de sheat is zeer dik: vergroot daarom de opening door de huid met optreknaald en schuif daarna de introducer op. Verwijder in één beweging de stamper om het risico op perforatie van rechter atrium en ventrikel te beperken. Ontlucht de lumina met fysiologisch serum. Prik in trendlenburgpositie en schuif op in anti-trendlenburgpositie met de tafel licht naar rechts gedraaid. Check de ballon voor introductie en schuif de sleeve over catheter. Blaas de ballon op met 1,5 cc nadat de Swan zich op 15 à 20 cm bevindt (rechter atrium). Meestal bereikt men de PAP-curve na 45 cm. men schuift enkele cm verder tot in wedge en laat de ballon af. Zolang de catheter te plaatse is moet de curve steeds gemonitored worden en de catheter mag slechts intermittent gewedged worden, anders bestaat het risico op longinfarct. d. De complicaties van een Swan Ganz-catheter zijn dezelfde als die van een diepe veneuze catheter, bijkomend bestaat het risico op knoopvorming en belangrijke ritmestoornissen. Arterieel en veneus access Lesreeks co-assistenten Johan De Coster, M.D. 4

5 e. Normaalwaarden: in normale omstandigheden bij gezonde patiënten komt de LVEDD overeen met de wedgedruk. Location Mean RA 4-8 RV (S) RV (D) 5-8 PA (S) PA (D) PCWP LAP 8-12 LVEDP 8-12 f. Pathologie g. Met een Swan Ganz catheter kan men ook de cardiac output meten, d.i. de hoeveelheid bloed die per minuut rondgepompt wordt door het hart. Deze cardiac output is het produkt van het slagvolume (EDV-ESV) en het hartritme. De cardiac index zorgt voor een aanpassing aan het lichaamsoppervlak. Deze Cardiac Output wordt bepaald via thermodilutie. Een koude vloeistof wordt geïnjecteerd t.h.v. het rechter atrium en de temperatuursverandering wordt gemeten thv de ballon. Hoe minder afkoeling van het bloed, hoe groter de cardiac output. De cardiac output is toegenomen bij sepsis en bij toediening van inotropica en neemt af igv hartfalen. Op de markt bestaan er ook systemen die toelaten de cardiac output op een continue manier te meten. Het voordeel van zo n automatische systemen is dat men een trend van evolutie heeft, dat het onafhankelijk is van de uitvoerder en dat men een gemiddelde waarde bekomt. Het nadeel is dat er een vertraging bestaat tussen effectieve veranderingen en een wijziging van de waarde. h. SvO2(gemengd veneuze saturatie)-meting geeft een snelle weergave van veranderingen in hartfunctie. De SvO2 is het verschil tussen de hoeveelheid zuurstof die aangeboden wordt en het zuurstof dat verbruikt wordt door de weefsels. Meestal bedraagt de extractie (d.i. het zuurstofverbruik) 25%. De SvO2 neemt toe door een toename in het zuurstofaanbod: hogere FiO2 en de SvO2 neemt toe bij verminderd zuurstofverbruik zoals hypothermie, anesthesie en spierparalyse. De SvO2 neemt af bij een toegenomen zuurstofverbruik, zoals bij koorts, pijn, rillen en convulsies Arterieel en veneus access Lesreeks co-assistenten Johan De Coster, M.D. 5