MONITORING SYSTEMEN EN INDICATOREN

Transcriptie

1 Kapucijnenvoer Leuven +32(0) fax: +32(0) MONITORING SYSTEMEN EN INDICATOREN Ontwerptekst ten behoeve van de discussie voor de Denkdag Hervorming van de Geestelijke Gezondheidszorg Veerle De Jaegere Ann DeSmet Prof. dr. Chantal Van Audenhove Leuven Januari 2011

2 Colofon Opdrachtgever Federale Overheidsdienst Volksgezondheid Onderzoeksleiding Prof. dr. Chantal Van Audenhove Wetenschappelijk medewerkers Veerle De Jaegere, Ann DeSmet Administratieve ondersteuning Lut Van Hoof, Manuela Schröder Leuven, januari 2011

3 Inhoud 1 Monitoren van gegevens Criteria van effectieve monitoringssystemen in de huidige hervorming Bestaande monitoringssystemen in het binnenland Verplichte registratiesystemen binnen ziekenhuizen Verplichte registratie instrumenten binnen CGG EPD binnen ziekenhuizen EPD VDIP-score borden (gebaseerd op de FACT-borden uit Nederland) Tool voor Uitkomstenmanagement (TUM) van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG) Zorgcoördinatieplan Bestaande monitoringssystemen in buitenland Het FACT-bord in Nederland Landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) uit Nederland De zorgmonitor in Zuid-Limburg (Nederland) The Clinical Outcome for Routine Evaluation (CORE) system De inter-resident Assessment Instrument (inter-rai) geheel van assessment instrumenten als voorbeeld in binnen- en buitenland Een toepassing van de Inter-RAI in België Een kritische vergelijking tussen bestaande registratiesystemen 38 2 Kwaliteitsindicatoren Inleiding Een stappenplan voor de ontwikkeling van indicatoren Aandachtspunten bij het opstellen van indicatoren Valkuilen bij het werken met indicatoren Een checklist voor indicatoren Kwaliteitsindicatoren vanuit de literatuur Doelstellingen van de hervorming overzicht indicatoren Uitwerking structuur indicatoren Uitwerking proces indicatoren Uitwerking outcomeindicatoren Meetinstrumenten voor het bevragen van kwaliteitsindicatoren Algemeen Schematisch overzicht per groep indicatoren 54

4

5 1 Monitoren van gegevens 1.1 Criteria van effectieve monitoringssystemen in de huidige hervorming In het kader van het hervormingsprogramma Betere GGZ is er nood aan een registratie/monitoringssysteem dat het mogelijk maakt om relevante informatie toegankelijk en bruikbaar te maken over verschillende voorzieningen en sectoren heen. Personen met geestelijke gezondheidsproblemen doen namelijk in toenemende mate beroep op verschillende zorgsettings. Voor die personen verhoogt een communicatiesysteem de continuïteit van zorg. Voor de betrokken organisaties biedt het de mogelijkheid om effectief te communiceren met andere voorzieningen en sectoren, om zorgplannen te implementeren die meer aansluiten bij de noden van cliënten, alsook om het gebruik van zorgplannen ook na ontslag te continueren (Hirdes et al., 2008). Aandachtspunten bij het hanteren van een dergelijk registratie/monitoringssysteem ((Knowles, 2009) en vanuit Interface-studie (Buntinx et al., 2003; De Lepeleire et al., 2005)). Internationale validatie Gestandaardiseerde systemen opdat het mogelijk is om de verzamelde data te hanteren over verschillende voorzieningen en sectoren heen en een samenwerking in een interdisciplinair team mogelijk is. Om deze reden dient de informatie eveneens inhoudelijk relevant te zijn voor elke betrokken organisatie. Rekening houdend met de verschillende culturen van de disciplines die betrokken zijn, kan een opsplitsing in meerdere secties hierbij aangewezen zijn. Vb. een sectie enkel voor psychologen met objectieve en subjectieve informatie die hen kunnen helpen in hun eerste assessment van de cliënt. Een sectie voor zowel de psychologen als de eerstelijnswerkers met informatie rond assessment en planning van de behandeling. Het hanteren van een gedeelde taal om de communicatie te bevorderen. Communicatie dient op een beknopte manier te gebeuren, begrijpbaar voor iedereen. Toegankelijkheid voor professionele zorgverstrekkers op hetzelfde moment. Het is natuurlijk een mogelijkheid dat verschillende personen toegang hebben tot verschillende delen of secties van het registratiesysteem (zie puntje hierboven). De bruikbaarheid van gegevens op niveau van zorgequipe, netwerk, beleid en voor onderzoeksdoeleinden. Geheimhouding en vertrouwelijkheid: het is belangrijk om de cliënt te informeren over de registratie van gegevens en hun toestemming te vragen. Gegevens dienen ook beveiligd te worden opdat ze niet direct beschikbaar zijn voor deze die er geen toegang toe hebben. Het systeem kan eventueel ook registreren wie informatie heeft opgevraagd, op welk moment en met welke bedoeling. 5

6 Evaluatie is mogelijk op een regelmatige basis: Er is een flexibele aanpassing mogelijk aan de noden van specifieke functies (vb. modules die gericht zijn op preventie en vroegdetectie), het is aanpasbaar aan alle zorgcontexten. Inhoudelijke vereisten: Zorgcontinuïteit, de klinische toestand longitudinaal opvolgen. Holistische visie (globaal) op het assessment van de cliënt. Het omvatten van alle relevante informatie voor de behandeling van een bepaalde persoon. (Hulp bij) het opstellen van een zorgplan. Mogelijkheid om kwaliteitsindicatoren te bepalen. Een minimale belasting in gegevensverzameling. Een goed evenwicht vinden tussen te veel en te weinig informatie. Psychologen zouden een key role moeten spelen in het bepalen welke data waardevol is om te verzamelen en documenteren, alsook hoe dit gebruikt wordt als deel van een cliëntendossier. Het KCE (Vlayen et al., 2006) formuleerde een aantal aanbevelingen om in overweging te nemen bij het ontwikkelen van een kwaliteitsindicatorsysteem, namelijk: De doelstellingen en het gebruik van elk kwaliteitsindicatorsysteem dienen op voorhand duidelijk afgesproken en geëxpliciteerd te worden. Een valide en volledige database, met nadruk op een administratieve vereenvoudiging, het vermijden van dubbele registraties, een uniforme registratiemethode en benadering, alsook tijdig feedback geven aan de gebruikers om bruikbaar te zijn. Een transparante betrokkenheid van klinische experten bij de selectie en formulering van klinische kwaliteitsindicatoren. 1.2 Bestaande monitoringssystemen in het binnenland Verplichte registratiesystemen binnen ziekenhuizen 1 De Minimale Psychiatrische Gegevens (MPG) en Résumé Psychiatrique Minimum (RPM) De MPG/RPM is een verplichte registratie in alle Belgische psychiatrische ziekenhuizen (PZ), psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen (PAAZ), initiatieven beschut wonen (IBW) en de psychiatrische verzorgingstehuizen (PVT). De geregistreerde informatie omvat: De socio-economische kenmerken van de cliënt. De diagnose (DSM-IV) en problemen op verschillende domeinen bij opname. De behandelingsgegevens en therapeutische doelstellingen (stabiliseren van symptomen, het aanbieden van omvattende zorg)

7 De diagnose en overblijvende problemen bij ontslag. De registratie van deze informatie gebeurt op continue wijze, namelijk bij de aanvang van de medisch-psychiatrische behandeling, bij elke afzonderlijke periode van de behandeling en bij het afsluiten van de behandeling. Het doel van de MPG/RPM-registratie Het te voeren gezondheidsbeleid te ondersteunen op vlak van: De vaststelling van de behoeften aan psychiatrische voorzieningen. De omschrijving van de kwalitatieve en kwantitatieve erkenningsnormen van de psychiatrische ziekenhuizen en diensten, de psychiatrische verzorgingstehuizen of de initiatieven van beschut wonen. De organisatie van de financiering van de psychiatrische ziekenhuizen en diensten, de psychiatrische verzorgingstehuizen of de initiatieven van beschut wonen, met inbegrip van de controle op het goed gebruik van de overheidsmiddelen. Het uitstippelen van een beleid op basis van epidemiologische gegevens. Knelpunten en mogelijke oplossingen (De Groof, Bianchi, Jacob, Declercq, & Van Audenhove, 2009; Verniest et al., 2008) Ontevredenheid in sector over de MPG/RPM. Het is een vrij uitgebreid instrument waardoor het een grote registratielast met zich meebrengt voor GGZ-voorzieningen. Bovendien levert het niets op voor de hulpverlening, want het omvat geen gevalideerde uitkomstmetingen. Een mogelijke oplossing is het beperken van de registratielast. Dit kan door de continue registratie in te perken en daarnaast op bepaalde momenten uitgebreidere informatie op te vragen over cliënten die op dat moment in de voorziening aanwezig zijn. Op die manier is de bekomen informatie ook fijner en kwaliteitsvoller. Nadelen hierbij zijn dat er niet over alle cliënten informatie wordt verzameld, dat het klinisch profiel van de cliënt niet meer over de tijd kan gevolgd worden, alsook dat er piekmomenten kunnen ontstaan waarop er veel gegevens verzameld dienen te worden. Niet goed afgesteld op bepaalde leeftijdsgroepen (zoals kinderen) en opnamemodaliteiten (zoals IBW). Een mogelijke oplossing is een betere afstelling door voor enkele onderdelen specifieke vragen per leeftijdsgroep en opnamemodaliteit te gebruiken. Het is niet mogelijk om zorgcircuits van cliënten over verschillende voorzieningen heen te volgen. Een mogelijke oplossing is zorgcircuits zichtbaar maken via het aanmaken van een uniek cliëntennummer op basis waarvan in kaart kan gebracht worden in welke voorzieningen een bepaalde persoon hulp ontvangen heeft. Enkel een indicatie of een bepaalde activiteit al dan niet heeft plaatsgevonden. De intensiteit van deze activiteiten, noch de geschiktheid of doelbewust gebruik van deze activiteiten worden in kaart gebracht. 7

8 Data van het InterMutualistisch Agentschap (IMA-gegevens) De gegevens worden verzameld via de individuele ziekteverzekeringsinstellingen ('mutualiteiten') door het Intermutualistisch Agentschap (IMA). Zij omvatten informatie over: de verzekerden: woonplaats, geslacht, leeftijd, terugbetalingsregeling, de medische prestaties, zoals consultaties, medische onderzoeken, labo-analyses, terugbetaalde geneesmiddelen, De informatie over de medische prestaties is beperkt tot de datum en de aard van de voorschrijver. De resultaten van de onderzoeken of de redenen voor consultatie, opname of interventie zijn niet gekend. De IMA gegevens omvatten geen informatie over de inhoud van zorg, of over patiënt profielen en/of klinische profielen. Tabel 1: vergelijking MPG data en IMA data met betrekking tot medicatie (Verniest et al., 2008) MPG IMA Gebruik van medicatie gedurende de laatste 6 maanden. Indeling van medicatie in 9 algemene categoriën. Registratie van medicatie gedurende een verblijf in een specifieke afdeling van 1 ziekenhuis. Gebruik van medicatie gedurende 2 jaar. Gedetailleerde informatie over het gebruik van medicatie. Registratie van medicatie in andere settings/ziekenhuizen/afdelingen bij een kortere onderbreking dan 6 maanden. Informatie over niet terugbetaalde medicatie ontbreekt (Dcategorie), behalve als persoon gehospitaliseerd is en merendeel van personen in PVT. De Minimale ZiekenhuisGegevens (MZG) 2 De MZG is een verplichte registratie in alle Belgische niet-psychiatrische ziekenhuizen. Deze registratie omvat administratieve, medische, verpleegkundige en personeelsgegevens, alsook gegevens in het kader van de functie mobiele urgentiedienst. De registratie van verpleegkundige en personeelsgegevens is per periode van 4 x 15 dagen. De registratie van medische gegevens gebeurt dagelijks. De registratie van de MUG-gegevens gebeurt dagelijks. De registratie van MZG-gegevens heeft enerzijds als doel om het gezondheidsbeleid in het ziekenhuis te ondersteunen via een algemene en individuele feedback. Op die manier kunnen ziekenhuizen zich ten opzichte van andere analoge ziekenhuizen situeren en hun intern beleid 2 Vanaf 2007 omvat de registratie van MZG alle voorgaande registraties van Minimale Klinische Gegevens (MKG), de Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG) en de MUG (Mobiele urgentiegroep). 8

9 bijstellen. Anderzijds heeft het ook als doel om het te voeren gezondheidsbeleid te ondersteunen, namelijk: Het bepalen van de behoeften inzake ziekenhuisinstellingen. Het vaststelen van de kwalitatieve en kwantitatieve erkenningnormen voor de ziekenhuizen en hun diensten. De organisatie van de financiering van de ziekenhuizen. Het uitstippelen van het beleid betreffende de uitoefening van de geneeskunde, de verpleegkunde en de paramedische beroepen. Het uitstippelen van een epidemiologisch beleid. MKG/MFG database Deze database omvat ICD codes die worden gecombineerd met gebruik van nomenclatuurcodes inclusief geneesmiddelen. Deze database kent volgende beperkingen: De mogelijkheid van over- en onderrapportering en het gebrek aan primaire validatie Geen registratie van informatie over bepaalde klinische gegevens, tijdsnotie en informatie over niet-terugbetaalde medicatie. De vertraging waarmee gekoppelde MKG/MFG gegevens beschikbaar zijn, alsook nood aan een vereenvouding van de administratieve procedure om deze gegevens te kunnen exploiteren Verplichte registratie instrumenten binnen CGG Het decreet van 18 mei 1999 betreffende de geestelijke gezondheidszorg bepaalt voor alle vestigingen en antennes van centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG) een verplichte registratie met betrekking tot 3 : Een geüniformiseerde verzameling van kwantitatieve en kwalitatieve gegevens van de kenmerken van de patiëntenpopulatie en van de geleverde verantwoorde zorg en dit met het oog op de zelfevaluatie van het centrum voor geestelijke gezondheidszorg en het leveren van relevante informatie aan de regering (Artikel 12). De factoren die op systematische wijze de geestelijke gezondheid van de bevolking van hun werkgebied beïnvloeden en dit door interpretatie van de gegevens die worden verzameld in het kader van de registratie. Deze signalering aan de regering gebeurt driejaarlijks (Artikel 15). Deze gegevens worden maandelijks geanonimiseerd (namelijk zonder namen of adressen van cliënten of personeelsleden) verstuurd naar de Vlaamse overheid (Agentschap Zorg en Gezondheid). Tot 2007 werkten alle CGG met het registratiesysteem Arcade, ofwel met een 3 9

10 eigen systeem, namelijk "Idefix" (4 centra). In de loop van 2007 werd dit stopgezet en schakelden alle CGG in het Vlaamse en Brusselse Gewest over op een eigen elektronisch patiëntendossier (EPD) waaruit dezelfde informatie kan gehaald worden. Deze registratie gebeurt aan de hand van de elektronische agenda s van de hulpverleners en omvat het aantal, de duur en het al dan niet plaatsvinden van hulpactiviteiten. Er is geen registratie van aanmeldingsactiviteiten (zoals telefonisch onthaal, administratief openen van dossiers, overleg met verwijzer) en indirecte hulpactiviteiten (zoals teamvergaderingen, rapporten schrijven en overleg met hulpverleners die niet binnen een CGG werken) EPD binnen ziekenhuizen De FOD Volksgezondheid heeft E-health-plannen die de uitwisseling van lokaal-regionale zorgdossiers mee wil stimuleren. Eén project (S3 project) omvat het opstarten van een portaalsite dat het mogelijk maakt om onderling medische cliëntengegevens uit te wisselen tussen ziekenhuizen en dokters op een beveiligde manier. Via een portaalsite zal de arts (die inlogt op het systeem) op één centrale plaats alle relevante medische gegevens van zijn cliënten terugvinden, ongeacht in welk ziekenhuis ze zijn opgenomen of onderzocht. De cliënt moet bij opname in het ziekenhuis expliciet toestemming geven vooraleer inzage in zijn medisch dossier wordt toegestaan. Dit project werd echter verdeeld over de 3 gewesten toen de subsidies voor het S3 project werden stopgezet. Wallonië: Réseau Santé Wallon (RSW) 4 Het Waals gezondheidsnetwerk Réseau Santé Wallon (RSW) is de verderzetting van het S3 project (later Flow ) van de Federale Overheid dat in 2005 is stopgezet. RSW heeft als bedoeling om alle Waalse ziekenhuizen met elkaar te verbinden en het persoonlijke medische dossier van patiënten opvraagbaar maakt voor gemachtigde medische zorgverstrekkers, zowel binnen als buiten een ziekenhuiscontext. De gegevens van cliënten blijft binnen ziekenhuizen. Een centrale server houdt alleen maar een index van de beschikbare documenten bij. Het gaat om documenten als een consultatierapport, een uitslag van het laboratorium, een verslag van ziekenhuisopname, Heel wat Waalse zorginstellingen testen het RSW-platform intussen en wisselen informatie uit in realtime. Elk ziekenhuis dat inhaakt op de RSW krijgt een subsidie van euro toegestopt. Brussel De Franstalige ziekenhuizen in Brussel hebben een gelijkaardig project lopen ( Abrumet ), maar uiteindelijk is het de bedoeling dat Abrumet en de RSW aan elkaar gekoppeld worden

11 Vlaanderen In Vlaanderen zijn de initiatieven in navolging van het S3 project minder goed op elkaar afgestemd. Zo vormen er zich een vijftal regionale hubs die elk apart doorverwijzen naar de plaats waar informatie over hun cliënten zit opgeslagen. De hub rond het UZ Leuven is goed voor een 35-tal ziekenhuizen, Gent voor een twintigtal. Op termijn zal er een verbinding komen tussen alle regionale hubs in België EPD De zorg kent slechts één EPD generatiemodel en deze stamt uit 1998 en is opgesteld door de Gartner analist Dr. Thomas Handler. Dit model kent vijf EPD generaties: van eenvoudige systemen met rapportagemogelijkheden tot complexe, geïntegreerde systemen die real-time ondersteuning bieden bij de zorg activiteiten op locatie 5. Eerste generatie (The Collector): Dit zijn simpele systemen die data uit verschillende bronnen aanbieden, zoals data uit laboratoria. Er is sprake van eenrichtingsverkeer. Tweede generatie (The Documentor): Basissystemen waarbij naast gegevens raadplegen ook gegevens kunnen toegevoegd worden door de zorgverlener. Derde generatie (The Helper): Geavanceerde systemen die de zorgverlener ondersteunen bij zijn werkzaamheden, doordat het proces dat de patiënt doorloopt stap voor stap opvolgbaar is. Momenteel zijn de meeste EPD s van de derde generatie. Vierde generatie (The Colleague): Meer geavanceerde systemen die kennis kunnen koppelen aan het specifieke ziektebeeld van een patiënt, om zo adviserend te werken met bv. het voorschrijven van medicatie. Deze systemen worden verwachten rond Vijfde generatie (The Mentor): Deze complexe systemen bestaan nog niet. Ze gaan vanuit de specifieke situatie van de patiënt de zorgverlener ondersteunen bij het nemen van beslissingen. Deze systemen worden verwacht rond Om alle gegevens bij elkaar te brengen zou het EPD moeten gebouwd worden op bestaande systemen zoals CareNet, MyCareNet, e-health, Portahealth, Medibridge en Mediring (Thijssen, 2009). CareNet en MyCareNet verzorgen de uitwisseling tussen zorgverstrekkers en verzekeringsinstellingen. Portahealth is een gecentraliseerd systeem waarmee anonieme gegevens van verschillende registratiesystemen van alle ziekenhuizen in België op een beveiligde manier kunnen uitgewisseld worden tussen het ziekenhuis en de FOD Volksgezondheid. Medibridge en Mediring zijn platformen om uitslagen uit te wisselen tussen alle zorgverstrekkers

12 De primaire doelstelling van het EPD is het ondersteunen van het zorgproces. Het EPD is een geautomatiseerd multidisciplinair zorgdossier waarin diverse hulpverleners verslag doen van de zorgbehoefte en zorgverlening van de toevertrouwde patiënten. Meer bepaald omvat een EPD alle gegevens in elektronisch vorm die nodig zijn om een patiënt te kunnen behandelen waaronder medische, verpleegkundige, psychologische, psychiatrische gegevens, laboratoriumuitslagen, enzovoort. Een goed EPD kan inspelen op zorgtrajecten en de betrokkenen helpen in het opvolgen hiervan. Concreet zou bv. een verpleegkundige een herinnering kunnen krijgen als een bepaalde handeling moet uitgevoerd worden. Hierdoor kan het zorgproces efficiënter en kwaliteitsvoller verlopen (Thijssen, 2009). Het EPD is een communicatie-instrument tussen zorgverleners en een hulpmiddel om grote hoeveelheden informatie sneller te kunnen raadplegen, te verwerken en te bewaren. Het verhoogt de accuraatheid en precisie van cliëntendata, er zijn meer mogelijkheden om documentatie te standaardiseren en de administratieve lasten worden verminderd (Thijssen, 2009). Tabel 2: overzicht van voor- en nadelen van EPD (Thijssen, 2009) 12

13 Minimale inhoudelijke vereisten voor patiëntendossier Het patiëntendossier moet bruikbaar zijn voor elke behandelaar in de gezondheidszorg (algemene richtlijn voor verschillende disciplines). Het dossier omvat volgende documenten (Beenackers, 1999; Beenackers, 2003): Getypt intakeverslag met minstens een duidelijke beschrijving van de klachten en condities die deze klachten mogelijk in stand houden. Onderzoeksverslag Behandelplan Omschrijving van klachten, gespecificeerd in termen van aard, ernst en consequenties daarvan voor het dagelijks leven. Vertrekt vanuit cliënt en zoveel mogelijk formuleren met de woorden van de cliënt Hypothese over condities die de klachten in stand houden (en niet zozeer condities die de klachten veroorzaken). Dit is het terrein van hulpverlener. Voorgenomen behandelmethode/wijze om condities te wijzigen, zowel kwalitatief (methode) als kwantitatief (frequentie en duur). Dit is het terrein van de hulpverlener. Beoogd resultaat. Het is aan de cliënt om te bepalen wat de uitkomst van de behandeling zou moeten zijn. Een aantekening waaruit blijkt dat de cliënt instemt met het plan. Doorlopende aantekeningen die zich toespitsen op het verband tussen de belevenissen van cliënt en de activiteiten van de hulpverlener. Op die manier is er een actueel beeld van het verloop van de behandeling. Tussentijdse evaluatie, vb. om de zes maanden, of incidenteel (als daarvoor een bepaalde reden is), waarbij wordt nagegaan of de middelen volgens plan worden aangewend, en of dat leidt tot het resultaat at in het plan is voorzien: het verdwijnen of verminderen van klachten. Afsluitende evaluatie Correspondentie, zoals brieven voor behandelplan, voor tussentijdse en afsluitende evaluatie, voor aanmelding en verwijzing. Die informatie is feite bestemd voor iedereen die deze informatie nodig heeft. Correspondentie omvat ook de daarvoor benodigde toestemmingsverklaringen van de cliënt. Omslag dossier: dossiernummer, naam van cliënt, namen van alle verantwoordelijke hulpverleners met periode Alle dossierstukken zijn: gedateerd en ondertekend systematisch gerangschikt en gebundeld De inhoud van dossier kan verdeeld worden over twee mappen, namelijk documentenmap en werkmap: Documentenmap omvat stukken die getypt en goed verzorgd zijn. Samen geven deze stukken een volledig beeld van alle belangrijke aspecten van de behandeling. Als er aan 13

14 derden informatie verstrekt moet worden, volstaat het een kopie te maken van bepaalde documenten uit de map. Informatie die van andere instellingen komt, komt ook in deze map. Als er twee of meer behandelaars zijn, delen zij de documentenmap. De werkmap is voor intern gebruik en draagt de stempel van de individuele hulpverlener. Aan deze documenten worden minder hoge eisen gesteld (oa qua leesbaarheid en begrijpbaarheid). De tweedeling biedt volgende voordelen: Het sluit aan bij het gevoel dat niet alle stukken even belangrijk zijn. Elke behandelaar heeft een eigen werkmap (tenzij ze samen dezelfde behandeling geven) en delen de documentenmap met elkaar en stellen dit ook samen op. Integratie kan gegarandeerd worden, terwijl anderzijds iedere individuele therapeut ook genoeg speelruimte krijgt voor zichzelf. Het sluit aan bij de ontwikkeling van een elektronisch dossier, waarbij inhoud van documentenmap dit van het elektronisch dossier wordt. Een studie van LUCAS toetst de haalbaarheid van deze criteria aan behandelingsplannen in een CGG VDIP-score borden (gebaseerd op de FACT-borden uit Nederland) Het digitaal bord bij Vroege Detectie en Interventie bij initiële Psychose (VDIP) is gekoppeld aan het Elektronisch PatiëntenDossier (EPD) van het CGG. Het opvolgbord biedt een overzicht van alle cliënten, ingedeeld volgens de verschillende types van opvolging: Aanmelding: het verrichten van alle pre-intake activiteiten met als afronding het stellen van voorlopige hypothesen binnen het team. Er wordt hierbij tevens een checklist van inclusiecriteria gebruikt. Assessment: dit loopt vanaf het eerste face-to-face contact. Op het einde is er een overeenstemming tussen cliënt en zorgverantwoordelijke over een aantal behandelplandoelen. Individuele opvolging. F-ACT: dit omvat een behandelfocus op het voorkomen van crisis, zorgmijders, hinder en overlast, dreigend herval en opname, onduidelijkheid bij nieuwe cliënten. De cliënt wordt minimaal wekelijks gezien en besproken. Verschillende hulpverleners kunnen bijspringen om dreigend herval of crisis te voorkomen of de familie mee te ondersteunen. Dit opvolgingstype kan enkel veranderd/afgesloten worden door instemming van de psychiater. Follow-up: het gezondheidsniveau bij de cliënt is voldoende stabiel en er is een wederzijds besluit tot het afronden van zorg of doorverwijzing naar een andere zorgaanbieder. 14

15 Watch en Wait: Er zijn tekenen dat de cliënt een zorgwekkende zorgmijder is. Het contact wordt zeer laagdrempelig gehouden met het doel een gunstiger moment te vinden om verder te exploreren. Contacten verlopen met een afgezwakte frequentie (vb. driemaandelijks) via mail of SMS. Een detailfiche van de cliëntbespreking omvat volgende informatie: De klinische monitoring van risicofactoren, met een opvolging bij elke bespreking. Het monitoren van levensdomeinen. Extra toezicht, waarbij de ernst van een dossier aangegeven wordt. Zo zijn cliënten met de sterkste nood aan toezicht duidelijk zichtbaar. Afspraken (do s en dont s) van de huidige bespreking. Datum en type van volgende bespreking. Extra knoppen voor bijzondere registratie, zoals medicatie, opname en FACTcriteria. Een visualisatie van ernst door het gebruik van verschillende kleuren: Groen: het item kent een normaal verloop en vraagt geen specifieke opvolging. Oranje/geel: het item is nog onduidelijk of stelt problemen die de stabiliteit ondergraven. De zorgverantwoordelijke volgt dit item regelmatig op. Rood: F-ACT opvolging is nodig. Het inschakelen van meerdere teamleden en een psychiatrisch consult dient overwogen te worden. Verandering kleur extra toezicht dient overwogen te worden. Meerwaarde Cliënten systematisch opvolgen tijdens cliëntenoverleg. De registratie van relevante gegevens, die niet opgenomen zijn in EPD. Het voorzien van rapporten voor de eigen evaluatie en voor de overheid. Visualisatie van ernst door gebruik van kleuren. Knelpunten Het digitaal VDIP bord is gekoppeld aan het EPD (elektronisch patiëntendossier CGG). Om deze reden moeten cliëntgegevens eerst ingebracht worden in het EPD. Pas na updating zijn die gegevens beschikbaar in het VDIP opvolgbord. Dit bord is een Access toepassing (vs2007) die optimaal werkt op 1 toestel ofwel met verschillende toestellen in eenzelfde netwerk-gebouw. Dit is geen webgeöriënteerde toepassing, maar dit kan wel een volgende stap zijn. Door het VDIP bord op een externe server te plaatsen, is het mogelijk om in een netwerk te werken. 15

16 1.2.6 Tool voor Uitkomstenmanagement (TUM) van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG) Wat is het precies? De TUM bevraagt 4 behandel- en procesaspecten, namelijk klinische evolutie, evolutie met betrekking tot het functioneren, tevredenheid over de behandeling en hulpverlener, alsook therapeutische relatie, als één van de beste voorspellers van behandelresultaten. Aanvankelijk werden die aspecten gemeten aan de hand van betrouwbare, valide en veranderingsgevoelige instrumenten, maar de implementatie ervan bij 35 organisaties (van oktober 2007 tot december 2009) duidde op een aantal praktische problemen bij hulpverleners (instrumenten waren te uitgebreid, niet aangepast aan de Vlaamse GGZ-context of de datacollectie verliep niet geautomatiseerd). Om deze reden werd er in januari 2010 gestart met een web-based Tool voor Uitkomstenmanagement (TUM). Een onderzoek naar de validering van de TUM is momenteel lopende in Vlaamse CGG s. De web-based TUM bestaat uit veertien items die gescoord worden op visueel analoge schalen. De cliënt vult zelf de TUM in en dient dus hiervoor toestemming te geven. Het invullen van de TUM kan zowel online als op papier gebeuren: De eerste zeven items bevragen wat de cliënt de laatste week heeft gevoeld. De afname hiervan gebeurt voor de sessie. De laatste zeven items gaan de tevredenheid en therapeutische relatie na. De meting hiervan gebeurt na de sessie. De gegevens die verzameld worden door de TUM worden ingegeven in een bepaald computersysteem. Dit systeem heeft volgende kenmerken: Cliënten kunnen ingevoerd worden en krijgen hierbij automatisch een patient ID toegekend. Hulpverleners kunnen ook zelf een public ID toekennen (vb. nummer van het elektronisch patiëntendossier). Het ingeven van het geslacht en de geboortedatum is verplicht en wordt doorgestuurd naar de VVGG. Vrijblijvend kan de naam ingevuld worden, alsook bijkomende nota s. Als hulpverlener krijg je een unieke toegangscode waardoor je enkel toegang hebt tot je eigen cliënten. De data verzameld door de TUM kan geëxporteerd worden om verdere analyses op uit te voeren. Momenteel zijn er twee online analysemogelijkheden, namelijk ofwel scores berekenen voor de vier schalen ofwel grafieken genereren over de tijd (namelijk Klinisch, Functioneren, Tevredenheid of Relatie ). Wat is de meerwaarde? Het is een korte, online vragenlijst. De verwerking gebeurt automatisch door een computersysteem waardoor hulpverleners onmiddellijk feedback krijgen over de verandering van behandel- en procesaspecten over de tijd. 16

17 Het aanreiken van handvaten aan hulpverleners en cliënten om behandelingen systematisch te evalueren en bij te sturen. Op een efficiënte en genuanceerde manier het in kaart brengen van verschillende behandeluitkomsten en kernprocessen. Bovendien wordt er ook gewerkt met kleuren (rood en groen) Zorgcoördinatieplan Een West-Vlaamse projectgroep heeft samen met LUCAS een zorgcoördinatieplan ontworpen. In hun studie worden de basisprincipes, het ontwerp en de procedure voor het gebruik van een zorgcoördinatieplan toegelicht (De Rick, Loosveldt, Van Audenhove, & Lammertyn, 2003). Basisprincipes Een eerste basisprincipe is dat het zorgcoördinatieplan is een middel om een overzicht te bewaren van alle ondersteuning die de cliënt krijgt of niet krijgt. Op die manier hebben zowel de cliënt als de hulpverleners of andere betrokkenen een houvast gedurende de periode waarin de cliënt ondersteund wordt. Zo wordt afstemming van zorg mogelijk. Een tweede basisprincipe is dat het zorgcoördinatieplan dient aan te sluiten bij de wensen van de cliënt. Het aansluiten bij de wens van de cliënt kan worden geformaliseerd door de cliënt voldoende te informeren en hem of haar uitdrukkelijk om toestemming vragen voor bepaalde acties (de zogenaamde geïnformeerde toestemming). Ontwerp Een zorgcoördinatieplan omvat een registratie van de gegevens die belangrijk zijn voor de afstemming van de zorg en begeleiding die de verschillende hulpverleners bieden. Het zorgcoördinatieplan is een middel om het overleg tussen verschillende hulpverleners op een gestructureerde manier te laten verlopen. Een gedetailleerde uitwerking van de zorg of begeleiding komt in de individuele begeleidingsplannen die elke hulpverlener apart opstelt. Het zorgcoördinatieplan omvat 7 verschillende rubrieken die in grote lijnen past voor elke cliënt, maar de precieze uitwerking ervan kan verschillen naargelang het belang ervan voor die specifieke cliënt: Persoonlijke gegevens van de cliënt. Een overzicht van hulpverleningsgeschiedenis. Een overzicht van de medicatie. Een overzicht van derden die ondersteund of bij de zorg betrokken moeten worden. Een beschrijving van de behandeling en begeleiding aan de hand van 8 levensdomeinen. Een beschrijving van het verloop van de behandeling en begeleiding. Een formulier met de contactgegevens van alle betrokken (in)formele zorgverstrekkers. 17

18 Procedure voor het gebruik Procedures zijn belangrijk om het werken met zorgcoordinatieplannen te standaardiseren en die ervoor zorgen dat er geen problemen rijzen in verband met aspecten zoals beslissingsvrijheid en autonomie van de cliënt, privacy en verantwoordelijkheid. De procedure bestaat uit volgende stappen: Hulpverleners dienen initiatief te nemen voor het opstellen van het zorgcoördinatieplan. Het vragen van de uitdrukkelijke toestemming aan de cliënt. Afspraken maken over de inhoud en wie er toegang toe heeft. Afspraken maken over de manier waarop informatie gedeeld wordt. 1.3 Bestaande monitoringssystemen in buitenland Het FACT-bord in Nederland FACT staat voor Functie Assertive Community Treatment en is de Nederlandse vertaling van het ACT model. FACT biedt hulp voor alle cliënten in een bepaalde regio en combineert de werkwijze van individueel casemanagement met intensieve teamzorg. Het FACT-bord is een ondersteuning voor het overleg binnen een FACT-model. Op het FACT-bord zijn cliënten weergegeven die intensieve zorg nodig hebben (d.i. zorg van het volledige team) met als doel een fysieke opname te voorkomen of te verkorten. In tegenstelling tot de ACT teams die eveneens dit bord hanteren en waar automatisch alle cliënten komen op te staan, dienen FACT teams wel een keuze te maken over wie er al dan niet op het FACT-bord dient opgenomen te worden. Er zijn duidelijke criteria om te bepalen of iemand op het FACT-bord te plaatsen (OP-criteria), alsook om iemand er af te halen (AFcriteria). Het gebruik van het FACT-bord kent eveneens een duidelijk beschreven procedure (van Veldhuizen, Bähler, Polhuis, & van Os, 2007a). OP-criteria Toename van symptomen, crisis Overlast Verwaarlozing Zich niet houden aan afspraken, zorgmijdend gedrag Cliënten die regelmatig worden opgenomen Cliënten die bovenstaande redenen langdurig vertonen Tijdens en na opname Intensivering van behandeling (vb instellen nieuwe medicatie) Levensgebeurtenissen Nieuwe cliënten 18

19 AF-criteria Beslissing door team tijdens FACT overleg Cliënt informeren Met het team een evaluatie van de periode op effectiviteit en tevredenheid Een evaluatie met cliënt en diens naasten Indien nodig het crisisplan bijstellen Indien nodig het behandelplan aanpassen Een duidelijk beschreven procedure rond het FACT-bord Elke hulpverlener kan een cliënt aanmelden voor het FACT-bord. De plaatsing van een cliënt op het FACT-bord leidt tot een aantal standaardstappen: Een hantering van het crisisplan. De psychiater maakt op basis van het crisisplan en de huidige situatie een inschatting of hij/zij de cliënt wil beoordelen, of er sprake is van gevaar en of de medicatie dient bijgesteld te worden. In principe ziet de psychiater de cliënt binnen 48 uur. Bij een plaatsing op het bord worden de cliënt en zijn netwerk geïnformeerd over de extra zorg die geleverd kan worden door het team en over de werkwijze. De hulpverleners die instaan voor de telefonische bereikbaarheid buiten de kantooruren worden geïnformeerd over de plaatsing van de cliënt op het bord. In geval van crisisdreiging gaat er een melding naar de 24uursdienst en de kliniek. Als teamzorg niet meer nodig is, wordt de naam van de cliënt van het bord verwijderd tijdens de FACT-bordbespreking in aanwezigheid van de psychiater. Ingeval van onenigheid is het de psychiater die beslist. Het FACT-bord overleg De bespreking van het FACT-bord gebeurt idealiter iedere werkdag. Veel teams nemen eenmaal per week extra tijd om uitgebreid de weekplanning te maken ( Wie gaat wanneer naar welke cliënt? ). Op andere dagen duurt dit overleg korter (maximaal een half uur) en gebeurt er een bespreking van de belangrijkste zaken. Dit FACT-bord overleg is geen behandelplanbespreking. Het digibord : illustratie en overzicht Het FACT-bord kent verdere ontwikkelingen, zoals het digitaliseren (nl. het digibord), alsook het hanteren ervan in situaties waarbij er een intensifiering is van de behandeling (vb. bepaalde medicatie waarbij een frequente controle en lab wenselijk is) en niet zozeer van de zorg. Een digibord omvat per cliënt volgende informatie: De categorie waarin de cliënt zich bevindt (zie Tabel 3 voor een overzicht van de verschillende categorieën). De naam en geboortedatum van de cliënt. 19

20 De startdatum van de teamzorg ( datum erop ) 6 De diagnose, wat belangrijk is bij het goed kunnen afwegen van mogelijke interventies. Juridische status. Reden van opname van cliënt op het FACT-bord. De geplande interventies van het FACT-team die regelmatig worden aangevuld en fungeert als de agenda van het team. Familie en maatschappelijk steunsysteem (deze kolom is later toegevoegd vanuit de praktijk en hierdoor krijgt dit nu meer aandacht dan voorheen). Een weekoverzicht dat aangeeft welke medewerkers op welke dagen bij die cliënt op huisbezoek zullen komen. De andere afspraken die een cliënt heeft (vb. het spreekuur van de psycholoog) staan niet op het FACT-bord. Identificatie van de dossierhouder van de cliënt. Vervolgens zijn er ook nog andere tabbladen, namelijk: RM : een lijst met cliënten uit de wettelijke groep. De datum van een cliënt licht op 6 weken voordat een maatregel dient verlengd te worden. Wachtlijst : indien er personen op staan, worden deze regelmatig besproken en gekeken naar de urgentie. Bespreeklijst : cliënten die niet op het FACT-bord staan, maar voor wie het wel wenselijk is dat er kort in het team overlegd wordt (vb. een melding, een vraag aan een behandelaar om iemand op te roepen, een leuk voorval of succes van een cliënt). Tabel 33: een overzicht van de 7 categorieën van cliëntengroepen op het FACT-bord Crisisvoorkomend Intensief kort Cliënten die eerste signalen vertonen van mogelijke decompensatie, al dan niet op basis van het signaleringsplan (opnamevoorkomend). Cliënten met tijdelijke toename van psychiatrische symptomen of crisis, alsook cliënten die na een opname weer thuiskomen. Intensief lang Zorgmijders Zorgwekkende zorgmijders Cliënten die langdurig intensieve zorg nodig hebben, vb. door langdurige decompensatie of door blijvende kwetsbaarheid (GAF-score onder 40) die een blijvende dagelijkse ondersteuning nodig maakt. Cliënten die geen contact willen met GGZ maar waarbij er geen ernstig zorgwekkende situatie is. Het contact wordt wel aangeboden maar niet opgedrongen (presentie). Een mogelijk steunsysteem wordt in kaart gebracht. Cliënten die geen zorg van de GGZ willen, maar wel zichzelf en/of hun omgeving verwaarlozen, of overlast bezorgen. Hierbij is het inzetten van assertieve hulpverlening vereist en ingeval van gevaar desnoods drang en dwang. 6 Automatisch verschijnt in de kolom ernaast dan de datum van 6 weken later ( datum eraf ). Dit heeft vooral met financiëring te maken en niets met het afhalen van de cliënt van het FACT-bord. 20