Een nieuw, probleemgeoriënteerd geneeskundecurriculum in Utrecht: minder kennis van de basisvakken

Transcriptie

1 Onderzoek Een nieuw, probleemgeoriënteerd geneeskundecurriculum in Utrecht: minder kennis van de basisvakken ONDERZOEK Carolina J.P.W. Keijsers, Eugène J.F.M. Custers en Olle Th.J. ten Cate Doel Evalueren of de overgang van het klassieke, disciplinegeoriënteerde Gemeenschappelijk Biomedisch Onderwijs (GBOcurriculum) naar het probleemgeoriënteerde, geïntegreerde Curriculum Utrecht 1999 (CRU 99) aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht gepaard is gegaan met afname van de kennis van de basisvakken. Opzet Vergelijkend. Methode De verschillen in formeel aandeel van alle basisvakken in de 2 curricula werden gekwantificeerd. Een groep van 37 GBO-studenten en een groep van 37 CRU 99-studenten maakten, op vrijwillige basis, enkele weken voor hun afstuderen, een toets die speciaal was ontwikkeld voor het meten van kennis van de basisvakken. Resultaten Het aandeel van de basisvakken in het nieuwe curriculum vergeleken met het oude was met bijna de helft gereduceerd, van 84 naar 48 voltijdsweekequivalenten. GBO-studenten scoorden significant beter op de kennistoets dan CRU 99- studenten: zij hadden respectievelijk gemiddeld 43,2% (SD: 9,56) en 35,8% (SD: 8,19) van de vragen correct, een groot effect (Cohens d = 0,828). Op het basisvak pathofysiologie/pathologie was er geen verschil tussen beide groepen: GBO-studenten hadden gemiddeld 36,1% (SD: 11,55) correcte antwoorden en CRU 99-studenten 37,2% (SD: 11,66). Conclusie Studenten in het oude curriculum scoorden significant beter op de basisvakkenkennistoets dan studenten in het nieuwe. Op het onderdeel pathofysiologie/pathologie werd geen verschil gevonden, hoewel ook de tijd besteed aan dit onderdeel in CRU 99 aanzienlijk gereduceerd was. Universitair Medisch Centrum Utrecht. Drs. C.J.P.W. Keijsers, student geneeskunde (thans: arts in opleiding tot klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s-hertogenbosch). Directie Onderwijs & Opleidingen, Expertisecentrum voor Onderwijs en Opleiding: dr. E.J.F.M. Custers, onderzoeker medisch onderwijs; prof.dr. O.Th.J. ten Cate, medisch onderwijskundige. Contactpersoon: dr. E.J.F.M. Custers (ecusters@umcutrecht.nl). In 1999 startte het Universitair Medisch Centrum in Utrecht met een nieuw curriculum voor geneeskundestudenten: Curriculum Utrecht 1999 (CRU 99). Dit verving het oude curriculum van het Gemeenschappelijk Biomedisch Onderwijs (GBO). GBO is een klassiek disciplinegeorïenteerd leerplan, waarin studenten geneeskunde en studenten medische biologie een overlappend basisprogramma volgden. CRU 99 is een geïntegreerd curriculum dat basisvakken zoals anatomie, biochemie, fysiologie, en pathofysiologie/pathologie combineert in thema s zoals circulatie, stofwisseling en groei & ontwikkeling. Kennis wordt daarbij probleemgeoriënteerd aangeboden in de context van klinische problemen en niet als losstaande, disciplinegeoriënteerde feitenkennis. 1 De meest vergaande vernieuwing in het CRU 99 betrof de invoering van volwaardige coassistentschappen al in het 3e studiejaar, een op dat moment voor Nederlandse begrippen unieke verandering. 1 De curriculumvernieuwing ging gepaard met een forse inperking van de omvang van de basisvakken in het onderwijsprogramma. Twijfels over de juistheid van deze aanpak waren daarom onvermijdelijk, al geeft de bestaande literatuur niet op voorhand reden tot zorg. 2-7 Eerder wetenschappelijk onderzoek naar verschillen in NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B400 1

2 ONDERZOEK basiskennis tussen studenten in een disciplinegeoriënteerd curriculum en studenten in een probleemgeoriënteerd curriculum laten namelijk geen of slechts een marginaal verschil zien in het voordeel van de eerste groep Deze studies zijn meestal weinig gedetailleerd; er wordt geen onderscheid gemaakt tussen kennis van de afzonderlijke basisvakken. Studies waarin de verschillende basisvakken wel individueel zijn beschreven, laten vooralsnog ook geen eenduidige conclusies toe. 12,13 In het huidige onderzoek probeerden we 3 vragen te beantwoorden: (a) in welke mate is het aandeel van de basisvakken afgenomen in het onderwijsprogramma in CRU 99 vergeleken met het GBO-curriculum; (b) wat zijn de gevolgen van de afname van het aanbod van deze kennis voor de studenten in het nieuwe curriculum; en (c) zijn er verschillen tussen de basisvakken onderling? Methode Aandeel basisvakken in GBO en CRU 99 De hoeveelheid te besteden studietijd per basisvak werd geschat van elk Deze schatting werd gemaakt op basis van de studieprogramma s van GBO en CRU 99 en uitgedrukt in voltijdsweekequivalenten, waarbij 1 equivalent staat voor 40 h studiebelasting. Kennistoets De kennistoets bestond uit 74 vragen over de disciplines anatomie (16 vragen), fysiologie (20 vragen), biochemie (13 vragen), pathologie/pathofysiologie (21 vragen) en 4 vragen uit overige vakken. De toets mat canonische kennis : algemeen aanvaarde kennis uit tekstboeken, waar elke geneeskundestudent mee in aanraking komt tijdens de studie. 15,16 Het waren alle open vragen waarop een kort antwoord gegeven kon worden. Voorbeelden van vragen uit de toets, met een indicatie van de moeilijkheidsgraad ervan, zijn te vinden in tabel 1. Er werden 2 versies van de toets gemaakt die alleen verschilden in de volgorde van de vragen: een helft van 37 vragen werd bij de ene versie als eerste en bij de andere versie als tweede helft aangeboden, en omgekeerd. De twee helften werden ook gebruikt om de betrouwbaarheid van de toets vast te stellen met behulp van de splithalf -methode, met spearman-brown-correctie voor testverlenging. 17 Deelnemers De kennistoets werd afgenomen bij studenten in elk van de twee curricula, enkele weken voordat ze hun artsenbul behaalden. Zesdejaarsstudenten in het GBO-curriculum namen tussen oktober 2002 en februari 2003 als referentiegroep deel aan een onderzoek naar behoud van medische basiskennis op lange termijn. 14 In dit kader maakten TABEL 1 Voorbeelden van vragen uit een toets waarmee de kennis van de basisvakken van 2 groepen studenten werd vergeleken, die een verschillend geneeskundecurriculum hadden gevolgd: het nieuwe probleemgeoriënteerde Curriculum Utrecht 1999 (CRU 99) dan wel het klassieke disciplinegeoriënteerde curriculum Gemeenschappelijk Biomedisch Onderwijs (GBO) basisvak anatomie Hoe heet de buitenste laag van de bijnierschors? 0,05 De myelineschede van neuronen in het perifere zenuwstelsel 0,73 wordt gevormd door een bepaald type grote, langwerpige cellen. Hoe worden deze genoemd? biochemie Welk negatief geladen ion komt het meeste voor in de interstitiële vloeistof? - De reactie CO 2 + H 2 O HCO 3 + H + wordt in de erytrocyt circa 1000 maal versneld door een bepaald enzym. Welk? fysiologie Bij isotonische contractie van een spier blijft de spierspanning gelijk en verandert de lengte. Hoe heet de contractie waarbij de spanning varieert terwijl de lengte gelijk blijft? Voor het vaststellen van de ventrikelfunctiecurve moet men, behalve de einddiastolische druk, nog twee parameters meten. Welke? pathofysiologie en pathologie Hypercalciëmie wordt vaak in verband gebracht met overmaat aan (of verhoogde gevoeligheid voor) een bepaalde vitamine. Welke? Bij acrocyanose is de circulatie in vingers, handen, tenen, en voeten sterk vertraagd. Wat is de belangrijkste directe oorzaak hiervan, indien het fenomeen optreedt in een niet-koude omgeving? Hoe heet de tumor die ontstaat in de interstitiële cellen tussen de tubuli seminiferi? *Maat voor de moeilijkheidsgraad van de vraag. proportie studenten met correct antwoord* 0,64 0,05 0,53 0,13 0,85 0,20 0,07 zij de toets tijdens de pauze van een groepsbijeenkomst in hun laatste algemene coschap. Van 37 GBO-studenten werden bruikbare gegevens verzameld. De CRU 99-studenten werden gerekruteerd in mei 2006, 1 jaar nadat de eerste lichting studenten van dit curriculum was afgestudeerd. Hiermee werd voorkomen dat de onderzochte groep niet-representatief zou zijn als gevolg van een overmaat aan snelle afstudeerders. Van de 85 benaderde studenten legden er uiteindelijk ook 37 de kennistoets af. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B400

3 Procedure De kennistoets werd groepsgewijs afgenomen; alle studenten namen op vrijwillige basis deel. De beide versies van de toets werden om en om uitgedeeld. Er was geen vooraf vastgestelde maximum tijdsduur waarin de toets moest zijn voltooid; de meeste deelnemers deden er min over. Enkele niet-nederlandstalige studenten slaagden er niet in de toets te voltooien voor het einde van de sessie; hun resultaten werden niet meegenomen in de analyse. Analyse toetsresultaten Voor afname van de kennistoetsen was een antwoordsleutel gemaakt, rekening houdend met synoniemen en Latijnse en Nederlandse termen, die alle werden goedgekeurd. Een correct antwoord leverde per vraag maximaal 1 punt op; gedeeltelijk correcte antwoorden werden geteld als 0,5 punt, in een klein aantal gevallen als 0,25 of 0,75 punt. Zowel de score op de totale test als die op de 4 afzonderlijke disciplines anatomie, biochemie, fysiologie, en pathologie/pathofysiologie werd voor iedere student uitgedrukt als percentage van het maximaal haalbare aantal punten. De resultaten van de CRU 99- en de GBOstudenten werden vergeleken met t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven. De verschillen tussen de twee groepen werden uitgedrukt als effectgroottes ( effect sizes ) volgens Cohens d. 18 Resultaten Aandeel basisvakken in GBO en CRU 99 De resultaten van de vergelijking tussen GBO en CRU 99 wat betreft aandeel van de basisvakken in het studieprogramma zijn samengevat in tabel 2. Het bleek dat in CRU 99 bijna de helft minder tijd was ingeroosterd voor de basisvakken in vergelijking met GBO, met respectievelijk 48 en 86 voltijdsweekequivalenten. De verdeling van de totale studietijd over de verschillende basisvakken bleef in grote lijnen gelijk. Betrouwbaarheid van de kennistoets De betrouwbaarheid van de kennistoets berekend op basis van de split-halfmethode, met gebruikmaking van de spearman-brown-formule voor testverlenging, be - droeg 0,84 (voor onderzoeksdoeleinden is dit een zeer goede betrouwbaarheid). Scores op de kennistoets De resultaten van de kennistoets staan vermeld in tabel 3. De GBO-studenten behaalden over de totale toets een gemiddelde score van 43,2% van het maximum aantal te behalen punten, de CRU 99-studenten behaalden gemiddeld 35,8%. Dit was een significant verschil: (t(72) = 3,564, p < 0,005) en het effect was groot (d = 0,828). TABEL 2 Formele tijd beschikbaar voor basisvakken in 2 verschillende geneeskundecurricula. Gegevens zijn uitgedrukt in voltijdsweekequivalenten (FTWE s)* basisvak FTWE (%) FTWE (%) Wat betreft de afzonderlijke basisvakken scoorden de GBO-studenten beter dan de CRU 99-studenten op de onderdelen anatomie (61,2 versus 43,3%; t(72) = 6,193; p < 0,001), biochemie (37,2 versus 28,3%; t(72) = 2,872; p < 0,01), en fysiologie (41,4 versus 33,9%; t(72) = 2,776; p < 0,01). Het gestandaardiseerde verschil tussen deze groepen was zeer groot voor anatomie (d = 1,439) en redelijk groot voor biochemie en fysiologie (d = 0,651 en d = 0,645, respectievelijk). Bij het basisvak pathologie/ pathofysiologie werd geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen: de GBO-studenten scoorden 36,1% en de CRU 99-studenten 37,2% correcte antwoorden. Beschouwing CRU 99 GBO anatomie 3,1 (28) 8,8 (23) biochemie 0,9 (8) 3,1 (8) fysiologie 1,6 (14) 3,1 (15) pathofysiologie/pathologie 2,5 (23) 12,6 (33) overige 3,0 (27) 7,8 (21) totaal 11 (100) 38 (100) totale studietijd basisvakken GBO = Gemeenschappelijk Biomedisch Onderwijs, CRU 99 = Curriculum Utrecht *1 FTWE staat gelijk aan 40 studiebelastingsuren. Cijfers gecorrigeerd voor ingeroosterde zelfstudietijd. Vergelijking beide curricula Uit de vergelijking tussen het oude (GBO) en het nieuwe (CRU 99) Utrechtse studieprogramma bleek dat het formele aandeel van de medische basisvakken in het nieuwe curriculum met ongeveer de helft gereduceerd is ten opzichte van het oude: van 86 naar 48 voltijdsweekequivalenten. Niet geheel onverwacht ging deze reductie gepaard met een afname van algemene feitelijke kennis van deze vakken: op een door ons ontworpen toets scoorden de CRU 99-studenten ongeveer 17% (0,83 standaardafwijking) lager dan de GBO-studenten. Uit een vergelijking van de afzonderlijke basisvakken bleek een sterke achteruitgang in de kennis van anatomie, en in mindere mate van biochemie en fysiologie. Op het gebied van pathologie/pathofysiologie bleken er nauwelijks verschil- ONDERZOEK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B400 3

4 ONDERZOEK TABEL 3 Verschillen in kennis van basisvakken bij studenten na doorlopen van het nieuwe probleemgeoriënteerde Curriculum Utrecht 1999 (CRU 99) dan wel het klassieke disciplinegeoriënteerde curriculum Gemeenschappelijk Biomedisch Onderwijs (GBO). Weergegeven is het percentage correcte antwoorden voor afzonderlijke basisvakken in een kennistoets basisvak aantal gemiddeld percentage p** effectgrootte interpretatie vragen* correct beantwoorde vragen (SD) (Cohens d) van het waargenomen CRU 99 GBO verschil anatomie 16 43,26 (12,88) 61,24 (12,09) 0,000 1,439 zeer groot biochemie 13 28,49 (12,18) 37,22 (14,49) 0,007 0,651 redelijk groot fysiologie 20 33,89 (11,26) 41,35 (11,84) 0,007 0,645 redelijk groot pathologie/pathofysiologie 21 37,15 (11,66) 36,10 (11,55) > 0,05 nvt nvt totale toets 74 35,84 (8,19) 43,21 (9,56) 0,001 0,828 groot nvt = niet van toepassing. *Aantal vragen (totale kennistoets en afzonderlijke disciplines). **Waarde van p bij vergelijking van beide onderzoeksgroepen: t-toets voor onafhankelijke steekproeven, tweezijdige toets. len in kennis te bestaan tussen beide groepen studenten. Dit was verrassend, want ook het aandeel van deze discipline in het curriculum is aanzienlijk gereduceerd. Uitleg De split-half -methode berekent de betrouwbaarheid van een kennistoets. De toets wordt opgedeeld in 2 helften en de mate waarin beide helften vergelijkbare scores opleveren, vormt een maat voor interne consistentie van de toets. Cohens d: geeft een gestandaardiseerd verschil tussen 2 groepen. De d-waarde wordt berekend door het verschil tussen twee groepsgemiddelden te delen door een gepoolde standaarddeviatie. Het geeft resultaten weer als effectgrootte ( effect-size ). Volgens Cohen is een effectgrootte van 0,20 gering, van 0,50 redelijk groot en van 0,80 en hoger groot. 18 Verschil met eerdere studies De resultaten van ons onderzoek wijken af van die van eerdere studies waarin hooguit marginale verschillen in basiskennis tussen studenten in verschillende typen curricula werd gevonden Dit roept de vraag op hoe betrouwbaar onze resultaten zijn. Studenten namen deel aan het onderzoek op basis van vrijwilligheid. Daarbij krijgt men meestal de wat beter scorende studenten. 19 Echter, dit zou voor GBO-studenten evenzeer moeten gelden als voor CRU 99-studenten. Een wellicht steekhoudender verklaring zou kunnen zijn dat de verschillen tussen de GBO- en CRU 99-curricula inhoudelijk extremer zijn dan die tussen de curricula uit eerdere onderzoeken. GBO had, door de expliciete koppeling aan het programma van de toenmalige studierichting medische biologie, een zeer sterke biomedische in - slag. Deze koppeling verdween bij de start van CRU 99. De reductie in het aandeel van de basisvakken in CRU 99 is fors te noemen, zelfs voor een probleemgeoriënteerd Een ander verschil is dat in eerder onderzoek het kennisniveau van studenten meestal is gemeten met de basisvak-vragen uit een voortgangstoets (VGT). De vragen in een dergelijke toets zijn gemaakt voor het curriculum waarin hij gebruikt wordt. Wanneer dit een probleemgestuurd curriculum is dat relatief weinig bio - chemie en fysiologie bevat, zal de VGT hier weinig vragen over bevatten. De toets is dan niet goed in staat onderscheid te maken tussen studenten met weinig en veel kennis van deze basisvakken. Hierdoor kan men ten onrechte tot de conclusie komen dat er weinig of geen verschil is in basiskennis tussen studenten in verschillende curricula. Met andere woorden: het is heel goed denkbaar dat de basiskennis-vragen in de toetsen die gebruikt zijn in eerdere curriculumvergelijkingen voornamelijk de pathologie en pathofysiologie hebben bestreken, en dat daarop weinig verschillen aan het licht zijn gekomen: immers, ook wij vinden op die vakken geen verschillen tussen studenten in het oude en het nieuwe Vereiste basiskennis? Tenslotte kan men zich afvragen of het absolute niveau van basiskennis, zoals vastgesteld met onze toets, reden is voor zorg. Deze kwestie verdient een genuanceerde benadering. De vraag hoeveel basiskennis heeft een afgestudeerd basisarts nodig? kunnen we niet los zien van de beoogde functie van die kennis. Honderd jaar 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B400

5 geleden zag de Amerikaanse onderwijsvernieuwer Abraham Flexner vooral een methodische rol voor de basiswetenschappen: deze zou de latere clinicus de wetenschappelijke denkwijze moeten bijbrengen. 20 Ook in Nederland kon men dit geluid horen. 21 Maar dat was in een tijd toen een student geneeskunde, na een studie van enkele jaren, ongeveer de volledige fysiologie en biochemie beheerste. Een halve eeuw later was het aantal basisvakken zodanig uitgedijd dat er voor het eerst discussie ontstond over de vraag wat er wel en niet in het curriculum moest worden aangeboden ( wel of geen preklinische citroenzuurcyclus? ) en werd een begin gemaakt met snoeien in de omvang van de stof In de loop der jaren kreeg het onderwijs in de basisvakken steeds minder een wetenschappelijk en steeds meer een synoptisch karakter, en werd het gebrek aan relevantie ervan voor de klinische praktijk een steeds dringender probleem. Curriculumhervormingen sinds het midden van de jaren zeventig van de vorige eeuw leidden tot verdere afname van het aandeel van de basisvakken, vooral van de onderdelen die moeilijk rechtstreeks aan orgaansystemen of algemene pathologie te koppelen waren. De ontwikkelingen van de laatste jaren gaan in de richting van steeds verdere integratie van biomedische kennis en klinische problematiek, wat leidt tot verdere vermindering van diepgang en toenemende versnippering. Daarnaast komen in het nieuwe Raamplan Artsopleiding competenties zoals professionaliteit, samenwerking, maatschappelijk handelen, communicatie en organisatie, steeds meer op de voorgrond te staan. 25 In dit klimaat lijkt het weinig zinvol om vast te houden aan de gedachte dat kennis van de basisvakken nodig is voor de bredere en wetenschappelijke ontwikkeling van de student: ook het klinisch georiënteerde onderzoek kan deze functie vervullen. Als argument voor het ontwikkelen van kennis van de basisvakken blijft over dat deze vakken studenten helpen het verband te zien tussen klinische verschijnselen en hoe deze geworteld zijn in de pathofysiologie. Over deze rol voor de basisvakken lopen de meningen echter ook uiteen Het is bovendien lastig om hieruit een criterium af te leiden voor het wel of niet opnemen van specifieke basiskennis in het Zolang minder basiskennis niet aantoonbaar tot problemen in de praktijk leidt, blijft het gevaar van verdere reductie van de basisvakken bestaan, ook al wordt van verschillende kanten het belang ervan benadrukt. 29,30 Wij kunnen de vraag of de basiskennis van Utrechtse CRU 99-afgestudeerden nog acceptabel is, noch op grond van ons onderzoek, noch op grond van andere overwegingen, eenduidig beantwoorden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 30 maart 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B400 > Meer op Leerpunten Eerdere curriculumvergelijkingen laten weinig verschillen zien in feitenkennis van de basisvakken tussen studenten in een conventioneel (disciplinegeoriënteerd) en een nieuw (probleemgeoriënteerd) Op een kennistoets betreffende de basisvakken van de Utrechtse geneeskundestudie presteerden 6e-jaarsstudenten van het nieuwe curriculum slechter dan die van het oude. Deze kennisafname was te zien bij de vakken anatomie, fysiologie en biochemie; op de vragen over pathofysiologie en pathologie was er geen verschil tussen studenten in het oude en nieuwe ONDERZOEK Literatuur 1 Borleffs JC, Mulder H, Smal JA. CRU 99: uitgangspunten en karakteristieken. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs. 2001;20:S7-S10. 2 Cohen RD. How much biochemistry should a medical student be taught? The viewpoint of the General Medical Council. Biochemical Education. 1996;24: Dennick R. How much biochemistry should a good doctor know? An educationalist s perspective. Biochemical Education. 1996;24: Koens F, Custers EJ, ten Cate, OTh. Clinical and basic science teachers opinions about the required depth of biomedical knowledge for medical students. Med Teach. 2006;28: Prince KJ, Scherpbier AJ, van Mameren H, Drukker J, van der Vleuten CP. Do students have sufficient knowledge of clinical anatomy? Med Educ. 2005;39: Wood EJ. How much biochemistry should a good doctor know? A biochemist s viewpoint. Biochemical Education. 1996;24: Mandin H. Foundation science for medicine in the 21st century closing remarks. Clin Invest Med. 2000;23: Albanese MA. Problem-based learning: why curricula are likely to show little effect on knowledge and clinical skills. Med Educ. 2000;34: Albanese MA, Mitchell S. Problem-based learning: a review of literature on its outcomes and implementation issues. Acad Med. 1993;68: Vernon DT, Blake RL. Does problem-based learning work? A metaanalysis of evaluative research. Acad Med. 1993;68: Schmidt HG. Effecten van probleemgestuurd medisch onderwijs; 16 Nederlandse curriculumvergelijkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B400 5

6 ONDERZOEK 12 Verhoeven BH, Verwijnen GM, Scherpbier AJ, Holdrinet RS, Oeseburg B, Bulte JA, et al. An analysis of progress test results of PBL and non-pbl students. Med Teach. 1998;20: Prince KJ, van Mameren H, Hylkema N, Drukker J, Scherpbier AJ, van der Vleuten CP. Does problem-based learning lead to deficiencies in basic science knowledge? An empirical case on anatomy. Med Educ. 2003;37: Custers EJ, ten Cate OTh. Medical students attitudes towards and perception of the basic sciences. A comparison between students in the old and the new curriculum at the University Medical Center Utrecht, the Netherlands. Med Educ. 2002;36: Patel VL, Groen GJ. Knowledge based solution strategies in medical reasoning. Cognitive Science. 1986;10: Dumont F. Expertise in psychotherapy: inherent liabilities of becoming experienced. Psychotherapy. 1991;28: Thorndike RL. Reliability. In: Walberg HJ, Haertel GD, editors. The international encyclopedia of educational evaluation. Oxford: Pergamon Press; p Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Academic Press; Callahan CA, Hojat M, Gonnella JS. Volunteer bias in medical education research. An empirical study of over three decades of longitudinal data. Med Educ. 2007;41: Flexner A. Medical education in the United States and Canada, a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York: Heritage Press; p Van Rijnberk G. De geneeskundige opleiding in Europa. Ned Tijdschr Geneeskd. 1925;69(II): Querido A. De betekenis van de niet-klinische vakken voor de geneeskundige opleiding. Ned Tijdschr Geneeskd. 1965;109: Giel R. Wel of geen preklinische citroenzuurcyclus? Ned Tijdschr Geneeskd. 1965;109: Visscher MB. The decline in emphasis on basic medical sciences in medical school curricula. Physiologist. 1973;16: Borleffs JC. Opleiden van dokters: er is meer dan competenties. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs. 2009;28: Boshuizen HP, Schmidt HG. On the role of biomedical knowledge in clinical reasoning by experts, intermediates and novices. Cognitive Science. 1992;16: Patel VL, Evans DA, Groen GJ. Biomedical knowledge and clinical reasoning. In: Evans DA, Patel VL, editors. Cognitive science in medicine: biomedical modeling. Cambridge: MIT Press; p Koens F, Rademakers JJ, ten Cate OT. Validation of core medical knowledge by postgraduates and specialists. Medical Education. 2005;39: Scheele F. Biomedische basisvakken zijn voor de artsopleiding tegenwoordig minder belangrijk. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs. 2007;26: Kuis W, Kimpen JL, Custers EJ. De biomedische basisvakken zijn onverminderd van belang voor de artsopleiding. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs. 2007;26: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B400