Evidence-based verzekeringsgeneeskunde: een evaluatie van een EBM-workshop

Transcriptie

1 ONDERZOEK Evidence-based verzekeringsgeneeskunde: een evaluatie van een EBM-workshop R. Kok, J.L. Hoving, J.H.A.M. Verbeek, F.G. Schaafsma, P.B.A. Smits, F.J.M. Vlek, J.H. Duin, F.J.H. van Dijk SAMENVATTING In dit onderzoek is een evidence-based medicine (EBM-)workshop voor verzekeringsartsen geëvalueerd. Uitkomstmaten voor dit onderzoek waren kennis en vaardigheden in EBM, attitude ten aanzien van EBM, intentie om EBM toe te passen, sociale invloed op gebruik van EBM, ervaren bekwaamheid in EBM-gebruik en daadwerkelijk EBM-gebruik. Na de workshop werd een significante verbetering van zelfgerapporteerde vaardigheden en ervaren bekwaamheid in EBM gevonden. Drie maanden na de workshop waren deze verbeteringen nog steeds significant. Verzekeringsartsen hadden vooral prognostische vragen rondom de gevalsbehandeling. Wij concluderen dat een eendaagse inleidende EBM-workshop effectief is voor verzekeringsartsen om kennis te maken met EBM, en dat de EBM-methodiek aansluit bij de bestaande praktijk. De behoefte om meer evidence based te werken binnen de verzekeringsgeneeskunde wordt breed gedragen. Zo adviseerde de Gezondheidsraad in haar rapport Behandelen, Begeleiden en Beoordelen in 2005 dat er meer evidence based gewerkt dient te worden, vooral binnen de verzekeringsgeneeskunde. 1 In het rapport van de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde werd hetzelfde geconstateerd. 2 Ook in een onderzoek onder ongeveer 60 verzekeringsartsen in 2005 werd het ontbreken van evidence-based werken als een grote belemmering gezien voor de verdere vakinhoudelijke ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskunde. 3 Tot op heden is er door middel van een traject van ontwikkeling en implementatie van verzekeringsgeneeskundige richtlijnen op een beperkt terrein invulling gegeven aan het streven meer evidence based te werken binnen de verzekeringsgeneeskunde. Maar het werken volgens de principes van evidence-based medicine (EBM) betekent naast het gebruik van systematische reviews en evidence-based richtlijnen ook dat er voor medische vragen zelfstandig naar het best beschikbare bewijs kan worden gezocht ter onderbouwing van de besluitvorming. 4 De EBM-methodiek biedt handvatten om evidence te gebruiken bij (klinische) beoordelingen. Het is een wijdverbreide methodiek, oorspronkelijk ontwikkeld binnen de klinische setting, die recent ook met succes verder is ontwikkeld en geëvalueerd voor de bedrijfsgeneeskunde. 5,6 Het toepassen van deze EBM-methodiek in de praktijk bestaat uit het vertalen van een medisch probleem in een beantwoordbare vraag, het efficiënt zoeken naar het beste ondersteunende materiaal, het beoordelen van de kwaliteit van de evidence en de toepasbaarheid ervan in de praktijk, en het nemen van een beslissing mede op grond van de evidence. Met evidence wordt bedoeld een aanwijzing, die zo sterk kan zijn dat er nauwelijks twijfel hoeft te bestaan over de juistheid, of zo zwak dat zij nauwelijks overtuigt. 7 De methodiek van EBM komt in dit tijdschrift geregeld over het voetlicht 8-10 en heeft binnen de beroepsopleiding van de NSPOH sinds een aantal jaren een vaste plek gekregen. Toch is de methodiek bij verzekeringsartsen nog relatief onbekend, zo bleek recent nog bij presentaties door het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde (KCVG) tijdens UWV-symposia (november 2007 en januari 2008). Bij verzekeringsartsen bestaat daarom een behoefte aan onderwijs in EBM, zoals ook al naar voren kwam in het rapport van Choy. 3 Aan deze behoefte werd in de regio Amsterdam tegemoetgekomen door de ontwikkeling en evaluatie van een eendaagse, inleidende EBM-workshop voor verzekeringsartsen door de NSPOH. In dit onderzoek onderzochten wij wat het effect van een EBM-workshop was op een aantal uitkomstmaten waaronder kennis en vaardigheden in EBM, maar ook attitude ten aanzien van EBM. Daarnaast wilden wij weten welke medische vragen verzekeringsartsen hebben ten aanzien van de gevalsbehandeling, daar dit vermoedelijk mede zal bepalen welke informatiebronnen nodig zijn. Verder wilden wij inventariseren welke informatiebronnen verzekeringsartsen nu gebruiken. Een deel van deze resultaten werd eerder in aangepaste vorm gepubliceerd in het tijdschrift Occupational Medicine. 11 METHODE Deelnemers Alle verzekeringsartsen (n = 66) van twee kantoren in de regio Amsterdam namen deel aan een eendaagse inleidende workshop over EBM. In juni 2006 werden vier workshops georganiseerd, EVIDENCE-BASED MEDICINE, KENNIS EN VAARDIGHEDEN IN EBM, EBM-GEDRAG 381

2 waaraan verzekeringsartsen per keer deelnamen. Workshop EBM De inhoud van de workshop was afgestemd op vragen rondom arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen. In deze workshop leerden deelnemers de basisstappen van EBM, waarbij vooral het formuleren van beantwoordbare vragen, het effectief zoeken van literatuur in PubMed en, in mindere mate, het kritisch beoordelen van gevonden artikelen aan bod kwam. De onderwijsvorm was afwisselend kort interactief onderwijs gevolgd door praktisch oefenen door de deelnemers. Vragenlijst en uitkomstmaten Aan het begin, direct na en drie maanden na afloop van de workshop namen we een vragenlijst af. Deze vragenlijst bevatte vragen over: demografische gegevens als leeftijd en werkervaring van de deelnemers; informatiezoekgedrag van verzekeringsartsen; het aantal uren dat verzekeringsartsen besteden aan het bijhouden van hun vak; de frequentie van het zoeken naar literatuur voor het beantwoorden van praktijkvragen; de bronnen die daarbij worden gebruikt, zoals nationale en internationale tijdschriften richtlijnen of standaarden, elektronische databases en websites; de gezondheidskundige vragen die verzekeringsartsen hebben naar aanleiding van een spreekuur, uitgesplitst in diagnostische, etiologische, therapeutische en prognostische vragen; wat verzekeringsartsen doen om praktijkvragen te beantwoorden, zoals vragen aan een collega, opzoeken in PubMed, de vraag bewaren voor een vergadering of overleg. Een eendaagse inleidende EBM-workshop is effectief voor verzekeringsartsen om kennis te maken met EBM. Een inleidende EBM-workshop voor verzekeringsartsen leidt tot verbeteringen in zelfgerapporteerde vaardigheden en zelf ervaren bekwaamheid in EBM. Het zoeken van onderzoeksliteratuur binnen PubMed sluit goed aan bij de bestaande praktijk van verzekeringsartsen. Wij zien mogelijkheden om een bredere EBM-interventie te ontwikkelen met het streven EBM in de dagelijkse praktijk van verzekeringsartsen te gebruiken. Een aantal belangrijke uitkomstmaten van dit onderzoek werd gemeten met een vragenlijst over EBM die eerder is gebruikt in onderzoek onder bedrijfsartsen. 12 De vragenlijst werd aangepast voor verzekeringsartsen. Als leidraad voor het opstellen van stellingen ten aanzien van EBM diende het atitude-social influence-(self)efficacy (ASE-)model van De Vries over gedragsverandering. 13 Dit model biedt de volgende constructen: de attitude ten aanzien van EBM (attitude); de zelf ervaren bekwaamheid in EBM-gebruik (selfefficacy); de invloed vanuit de sociale omgeving om EBM toe te passen (social influence) en de intentie om EBM toe te passen (intention). Deze constructen werden gemeten op een 5-punts Likert-schaal (1= volledig mee oneens tot 5 = volledig mee eens ). Voor het includeren van vragen over kennis en vaardigheden ten aanzien van EBM was het adapted pyramid -model van Miller richtinggevend. 14 Deze werden gemeten op een dichotome schaal (bij ja 1 punt, bij nee 0 punten). Dit gold ook voor vragen over het daadwerkelijk toepassen van EBM in de praktijk. Kennis over EBM en vaardigheden in EBM werden als primaire uitkomstmaten van dit onderzoek gedefinieerd, evenals de attitude ten aanzien van EBM en de intentie om EBM toe te passen. Bij de vragenlijst na drie maanden werden tevens drie open vragen gesteld: 1. Heeft u in de periode na de cursus Kennismaken met EBM nog zelf gezocht naar het best beschikbare bewijs voor een praktijkvraag? Zo ja, wat was uw zoekvraag? 2. Leverden de onderzoeksresultaten u iets op ten aanzien van het praktisch handelen? Zo ja, kunt u hier een voorbeeld van geven? 3. Wat zou er volgens u nodig zijn om verzekeringsartsen in de praktijk het best beschikbare bewijs te laten gebruiken bij hun beoordelingen en rapportages? Analyse We berekenden de gemiddelde scores voor de vragen over attitude ten aanzien van EBM (10 vragen), zelf ervaren bekwaamheid in EBM (8 vragen), invloed vanuit sociale omgeving om EBM toe te passen (7 vragen) en intentie om EBM toe te passen (7 vragen) op de drie genoemde tijdstippen. Somscores werden berekend voor de vragen over kennis, vaardigheden en vragen over daadwerkelijk EBM toepassen. Voor het toetsen van de verschilscores werd een gepaarde t-test gebruikt. RESULTATEN Vóór en na de workshop vulden alle verzeke- 382

3 Tabel 1 Kenmerken van deelnemende verzekeringsartsen (n = 66), hun informatiebehoefte en de elektronische bronnen die zij gebruiken bij de start van de workshop Leeftijd, gemiddelde (sd) in jaren 48,5 (7,1) Man, n (%) 37 (57) Dokterservaring in jaren, gemiddelde (sd) 20,2 (7,0) Registratie als verzekeringsarts, n (%) 55 (85) Ervaring als verzekeringsarts in jaren, gemiddelde (sd) 14,4 (7,1) Aantal werkuren op weekbasis, gemiddelde (sd) 34 (6,7) Aantal uren per week vak bijhouden, gemiddelde (sd) 2,2 (1,8) Aantal keer informatie behoefte per maand, gemiddelde (sd) 3,6 (2,5) - 0 keer, n (%) 1 (2) keer, n (%) 42 (74) - meer dan 4 keer, n (%) 14 (25) Toegang tot PubMed op de werkplek, n (%) 59 (89) Aantal keer werkgerelateerd internet gebruik in de afgelopen maand, gemiddelde (sd) 3,4 (4,6) - 0 keer, n (%) 18 (29) keer, n (%) 33 (52) - meer dan 4 keer, n (%) 12 (19) Aantal keer werkgerelateerd gebruik van PubMed in de afgelopen maand, gemiddelde (sd) 0,9 (1,6) - 0 keer, n (%) 42 (65) keer, n (%) 20 (31) - meer dan 4 keer, n (%) 3 (5) ringsartsen de vragenlijsten in (n = 66). Op de vragenlijst na drie maanden was de respons 77%. In 13 gevallen was de reden voor niet responderen onduidelijk. Eén verzekeringsarts haakte af om medische redenen en één verzekeringsarts gaf aan niet gemotiveerd te zijn. Aangezien de baselinewaarden van de belangrijkste uitkomstmaten, zoals gemeten direct na de workshop, vergelijkbaar waren voor de responders en non-responders, hebben wij geen reden om te veronderstellen dat er een selectieve uitval heeft plaatsgevonden. Kenmerken van de deelnemende verzekeringsartsen (n = 66) bij aanvang van het onderzoek staan in tabel 1. Het merendeel van de verzekeringsartsen had behoefte aan meer informatie naar aanleiding van een spreekuur en 35% gebruikte PubMed in de afgelopen maand. Uit tabel 1 valt ook op te maken dat er een klein aantal missing values is. Bij gezondheidskundige vragen rondom de gevalsbehandeling kwamen prognostische vragen het meeste voor (38% zegt regelmatig vragen te hebben hierover), gevolgd door therapeutische (27%), etiologische of diagnostische vragen (beide 17%). Bij kennisvragen in de praktijk vragen verzekeringsartsen het meest hun collega om advies (79%), gebruiken ze een handboek (70%), vragen tijdens een vergadering om advies (45%), zoeken ze een pragmatische oplossing (32%), of zoeken ze in PubMed (21%). In tabel 2 is weergegeven welke informatiebron- Tabel 2 Het raadplegen van informatiebronnen in de afgelopen maand door verzekeringsartsen (n = 66), n (%) vóór de workshop Bron 0 keer 1 2 keer 3 4 keer > 4 keer NTvG 23 (35) 22 (33) 20 (30) 1 (2) TBV 21 (32) 41 (63) 3 (5) 0 Medisch Contact 22 (33) 23 (35) 21 (32) 0 Occupational & Environmental Medicine 64 (97) 2 (3) 0 0 Occupational Medicine 64 (97) 2 (3) 0 0 Scandinavian Journal of Work, Environment & Health 64 (97) 2 (3) 0 0 Ander tijdschrift 62 (94) 2 (3) 1 (2) 1 (2) Collega 7 (11) 10 (16) 17 (27) 29 (46) Info NVVG 51 (77) 15 (23) 0 0 Intranet UWV 24 (37) 14 (22) 10 (15) 17 (26) Cursussen en/of symposia per jaar 13 (20) 2 (3) 20 (31) 29 (46) UWV-standaarden 25 (38) 35 (53) 2 (3) 4 (6) VG-protocollen (GR) 31 (47) 29 (44) 5 (8) 1 (2) NHG-standaarden 52 (79) 13 (20) 0 1 (2) NVAB-richtlijnen 43 (65) 20 (30) 3 (5) 0 CBO-richtlijnen 60 (91) 4 (8) 1 (2) 0 Andere richtlijn/standaard a 54 (86) 3 (5) 2 (3) 4 (6) a o.a. PubMed, artsennet, codex, handboek Arbeid en belastbaarheid ingevuld. 383

4 Tabel 3 Het raadplegen van literatuurdatabases en websites op het internet voor het werk in de afgelopen maand door verzekeringsartsen vóór de workshop (n = 65), n (%) Bron 0 keer 1 2 keer 3 4 keer > 4 keer Medline (via PubMed) 42 (65) 16 (25) 4 (6) 3 (5) Embase 65 (100) Psycinfo 64 (99) 1 (2) 0 0 Cochrane library 62 (97) 2 (3) 0 0 Andere database a 53 (82) 7 (11) 2 (3) 3 (5) Artsen.startpagina.nl 57 (88) 7 (11) 1 (2) 0 Artsennet.nl 48 (75) 14 (22) 1 (2) 1 (2) NSPOH-site 56 (86) 8 (12) 0 1 (2) Ministerie SZW-website 52 (80) 12 (19) 0 1 (2) STECR-website 52 (81) 12 (19) 0 0 a o.a. Amadeo en Google ingevuld. nen verzekeringsartsen in de afgelopen maand gebruikten. Van de Nederlandse tijdschriften wordt vooral het NTvG, TBV en Medisch Contact geraadpleegd (respectievelijk 65%, 68% en 67% van de verzekeringsartsen doet dit minimaal een keer per maand). Dit in tegenstelling tot een aantal voor het vakgebied van arbeid en gezondheid relevante internationale tijdschriften, die nagenoeg niet worden geraadpleegd (twee van de 66 collega s doen dit een tot twee keer per maand). Het intranet van UWV wordt door 63% van de deelnemende verzekeringsartsen minimaal een keer per maand geraadpleegd. In de meeste gevallen raadpleegt men een collega (89% van de verzekeringsartsen, minimaal een keer per maand, waarvan meer dan de helft meer dan vier keer per maand). Bij de voor het werk geraadpleegde literatuurdatabases in de afgelopen maand werd Medline (via PubMed) door 35% van de verzekeringsartsen genoemd. In de Cochrane library werd door twee verzekeringsartsen een tot twee keer gezocht in de afgelopen maand. Op de vraag of er voor het werk ook in andere databases was gezocht de afgelopen maand, antwoordde 18% van de verzekeringsartsen dat ze minimaal 1 keer per maand hadden gezocht, waarbij ook Google werd genoemd (tabel 3). We vonden een verbetering ten aanzien van vaardigheden in EBM direct na de workshop, een toename van 1,5 tot 5,7 op een schaal van 7 (gemiddelde verschil 4,2; 95% BI: 3,7 4,6). Drie maanden hierna was het verschil nog steeds significant hoger ten opzichte van baseline (gemiddelde verschil 2,3; 95% BI: 1,8 2,9). De verbeteringen ten opzichte van baseline voor de uitkomsten kennis over EBM, attitude ten aanzien van EBM en intentie tot het toepassen van EBM waren klein direct na de workshop en verdwenen na drie maanden. Ten opzichte van baseline liet alleen zelf ervaren bekwaamheid (self-efficacy) een significante verbetering zien (verschil 0,7; 95% BI 0,6 0,8) die ook op de meting na drie maanden (gemiddeld verschil 0,5; 95% BI 0,3 0,6) (tabel 4) significant was. Hoewel enige verbetering te zien was direct na de workshop ten aanzien van het toepassen van EBM (gedrag) en sociale invloed waren de verschillen klein, en niet significant. En ook na 3 maanden waren er geen opvallende veranderingen. In tabel 5 staan voorbeelden van antwoorden door verzekeringsartsen op de gestelde open vragen drie maanden na de EBM-workshop. Het bleek dat 32 van de 51 respondenten aangaf in Tabel 4 De gemiddelde som scores en verschillen in gemiddelde somscores voor de primaire en secundaire uitkomstmaten Vóór de workshop Na de workshop 3 maanden na de workshop Verschil Verschil (T 0 ) (T 1 ) (T 2 ) (T 1 T 0 ) (T 2 T 0 ) gem. (sd) gem. (sd) gem. (sd) (95% BI) (95% BI) Primaire uitkomsten Attitude t.a.v. EBM (1 5) 3,7 (0,4) 3,8 (0,4) 3,6 (0,5) 0,1 (0,0 0,2) 0,1 ( 0,2 0,0) Kennis over EBM (0 6) 5,2 (1,3) 5,4 (1,0) 5,3 (1,2) 0,3 (0,0 0,5) 0,0 ( 0,5 0,4) Intentie EBM-gedrag (1 5) 3,6 (0,4) 3,7 (0,5) 3,5 (0,5) 0,1 (0,0 0,2) 0,2 ( 0,3 0,0) Vaardigheden in EBM (0 7) 1,5 (1,7) 5,7 (0,7) 3,9 (2,0) 4,2 (3,7 4,6) 2,3 (1,8 2,9) Secundaire uitkomsten Sociale invloed (1 5) 3,0 (0,5) 3,1 (0,5) 3,1 (0,5) 0,1 (0,0 0,1) 0,0 ( 0,2 0,1) Self-efficacy (1 5) 2,6 (0,6) 3,3 (0,4) 3,0 (0,5) 0,7 (0,6 0,8) 0,5 (0,3 0,6) EBM-gedrag (0 6) 2,7 (1,6) 2,9 (1,6) 3,0 (1,7) 0,2 (0,0 0,5) 0,4 (0,0 0,8) 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval. n = 66 op T 0 en T 1, n = 51 op T

5 Tabel 5 Het toepassen van EBM door verzekeringsartsen. Enkele voorbeelden en opmerkingen drie maanden na de workshop Voorbeelden van zoekvragen: Wat is de relatie tussen RSI en tilvermogen? Wat is de prognose om aan het werk te blijven bij een positieve RA-factor? Is L-carnitine effectief in de behandeling van CVS? Voorbeelden van praktische bruikbaarheid: Ik kon geen informatie vinden Prognostische informatie verbeterde Informatie ten aanzien van behandeling verbeterde De arbeidsongeschiktheidsbeoordeling werd nauwkeuriger Voorbeelden van aanbevelingen om toekomstig EBM-gebruik te bevorderen: Ik heb meer tijd nodig om een elektronische zoektocht uit te voeren EBM kan gebruikt worden in casuïstiekbesprekingen Toegang tot relevante evidence dient verbeterd te worden (bijv. full text artikelen) PubMed te hebben gezocht gedurende de afgelopen drie maanden. In het geval dat verzekeringsartsen aangaven niet gezocht te hebben in de afgelopen drie maanden (n = 19), bleek vooral een gebrek aan tijd de belangrijkste reden te zijn. Voorbeelden van gesuggereerde verbeteringen voor het daadwerkelijk toepassen van EBM in de praktijk zijn samengevat in tabel 5. DISCUSSIE We vonden een flinke en significante toename in EBM-vaardigheden en in zelf ervaren bekwaamheid in EBM-gebruik direct na de workshop en drie maanden later. Verder waren de verbeteringen in attitude ten aanzien van EBM, kennis over EBM en intentie tot het toepassen van EBM klein. We vonden dat verzekeringsartsen gezondheidskundige vragen hebben rondom de gevalsbehandeling, die zich potentieel goed lenen om met een EBM-strategie te worden beantwoord. Slechts een deel van de verzekeringsartsen bleek al in PubMed te zoeken voor de EBM-workshop. Daarom concluderen wij dat een eendaagse inleidende EBM-workshop effectief is voor verzekeringsartsen om kennis te maken met EBM, en dat de EBM-methodiek aansluit bij de bestaande praktijk. Dit is het eerste onderzoek naar het onderwijseffect van een EBM-workshop onder verzekeringsartsen. Aangezien het geen gerandomiseerd onderzoek betrof met een controle groep, kunnen wij niet uitsluiten dat andere factoren een rol hebben gespeeld in de genoemde effecten. Wij vonden positieve resultaten voor de EBMworkshop op twee kernvaardigheden in EBM: het formuleren van beantwoordbare vragen en het effectief zoeken naar literatuur in PubMed. Dit is een resultaat dat overeenkomt met resultaten uit andere onderzoeken in andere omstandigheden en in andere medische disciplines, zoals kindergeneeskunde en ergotherapie. 15,16 Wij vonden geen duidelijke toename in zelfgerapporteerde kennis over EBM, in tegenstelling tot andere onderzoeken, waar soms ook langduriger effecten werden gemeten. 16,17 Dat wij wel een duidelijke verbetering van vaardigheden in EBM zagen, wordt mogelijk verklaard door het feit dat de nodige tijd werd ingeruimd voor praktische training in het zoeken binnen PubMed. Wij vonden geen significante verbetering van de attitude ten aanzien van EBM direct na de workshop. Echter de attitude ten aanzien van EBM in deze groep verzekeringsartsen was reeds positief voor aanvang van de workshop en deze bleef positief drie maanden na de workshop. De intentie tot het toepassen voor EBM veranderde nauwelijks na de EBM-workshop. Evenals Schaafsma et al. concluderen wij dat deze uitkomst lastig te veranderen is, zeker na een korte interventie zoals in deze workshop. 18 Een mogelijke alternatieve verklaring is dat de scores op kennis, attitude, intentie en vaardigheden ook beïnvloed zijn door een response shift - effect. Response shift treedt op in zelfrapportages in pre- en posttestmetingen onder invloed van een cognitieve verschuiving in de interne standaard (recalibratie), waarden (reprioritering) of betekenis (reconceptualisatie) van het geleerde. Concreet denken wij dat een eerste kennismaking met EBM, verzekeringsartsen ook confronteert met wat zij vooral nog níet weten. Hierdoor kan een in werkelijkheid bestaand positief effect op attitude, intentie, kennis of vaardigheden deels of geheel tenietgedaan worden. Deze verklaring blijft echter tentatief en wij hopen dit in een komend onderzoek beter te kunnen aantonen. Het is echter uiteindelijk vooral interessant om te zien of het mogelijk zal zijn om een toename in het daadwerkelijk toepassen van EBM binnen de verzekeringsgeneeskunde te realiseren met een positief effect op de kwaliteit van het professioneel handelen. Aangezien veel vragen over de zelfervaren bekwaamheid in EBM betrekking hadden op het 385

6 ervaren vertrouwen van verzekeringsartsen ten aanzien van hun vaardigheden in EBM, zijn de beide constructen waarschijnlijk te zien als twee zijden van dezelfde medaille. Ook het feit dat de vaardigheden in EBM door de deelnemers zelf werden gerapporteerd, draagt hieraan bij. Bij praktijkvragen door verzekeringsartsen werd in de meeste gevallen een collega om raad gevraagd. Onderzoek onder bedrijfsartsen liet zien dat het advies van een collega bedrijfsarts of een andere expert in minder dan 50% van de gevallen in overeenstemming was met de onderzoeksliteratuur. 19 Op voorhand lijkt er geen reden waarom deze cijfers bij verzekeringsartsen wezenlijk anders zouden zijn. Dit pleit, evenals bij bedrijfsartsen, voor het gebruik van EBM bij het onderbouwen van beslissingen door verzekeringsartsen. Dat er in dit onderzoek weinig effect werd gevonden op het daadwerkelijk toepassen van EBM, mag geen verbazing wekken aangezien uit de literatuur bekend is dat er vele barrières zijn ten aanzien van het implementeren van EBM in de dagelijkse praktijk. Dit weerhoudt ons er niet van om nu een bredere EBM-interventie te ontwikkelen met het doel om EBM in de dagelijkse praktijk te gebruiken, gezien bestaande voorbeelden van succesvolle EBM-toepassingen. 20 Een dergelijke interventie zal verzekeringsartsen meer handvatten geven om kritisch gebruik te maken van onderzoeksgegevens binnen het eigen werkveld, waarmee een meer inhoudelijke expertiserol vorm kan krijgen, wat aansluit bij het streven van de beroepsgroep. 3 In dit onderzoek hebben wij aangetoond dat de EBM-methodiek succesvol is voor het verbeteren van de vaardigheden in EBM en voor de ervaren bekwaamheid ten aanzien van het gebruik van EBM door verzekeringsartsen. Om het gebruik van EBM in de dagelijkse praktijk van verzekeringsartsen te bevorderen, zal aandacht gegeven dienen te worden aan potentiële barrières die dit in de weg staan. Het lijkt vooral belangrijk te zijn om verzekeringsartsen te faciliteren om EBM in de praktijk te gebruiken en daar voorwaarden voor te scheppen in organisatorische zin (waaronder tijd). Gegeven de beperkte omvang van deze inleidende EBM-workshop, waar de focus lag op de eerste twee EBM-stappen, te weten het formuleren van beantwoordbare vragen en het effectief zoeken in PubMed, zien wij goede mogelijkheden voor een grootschaliger EBM-interventie qua tijd en inhoud, waarbij ook strategieën aan bod kunnen komen met betrekking tot hoe en wanneer EBM in de dagelijkse praktijk te integreren. LITERATUUR 1. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatie nr 2005/ Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde. Den Haag: Raad voor Gezondheidsonderzoek, 2004; publicatie nr Choy J. Het woord is aan de professionals. Rapportage over de raadpleging van de verzekeringsgeneeskundigen en arbeidsdeskundigen over hun gewenste beeld van het sociaal medisch handelen. Amsterdam: Bureau Sociaal Medische Zaken, UWV, Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ 1995; 310(6987): Schaafsma FG, Hugenholtz NI, Boer AG de, et al. Enhancing evidence-based advice of occupational health physicians. Scand J Work Environ Health 2007; 33: Hugenholtz NI, Schaafsma FG, Nieuwenhuijsen K, et al. Effect of an EBM course in combination with case method learning sessions: an RCT on professional performance, job satisfaction, and self-efficacy of occupational physicians. Int Arch Occup Envron Health 2008; 82: Offringa M, Assendelft WJ, Scholten RJ. Inleiding in evidence-based medicine; Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. 2 e herziene druk. Houten/ Antwerpen: Bohn Stafleu van Loghum, Verbeek JH, Dijk FJH van, Malmivaara A, et al. Evidence-based medicine in de praktijk. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2004; 12: Hoving JL, Meijer WT, Willems JHB, et al. Onderzoek in de verzekeringsgeneeskunde in de lift. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2006; 14: Schaafsma FG, Hugenholtz NIR, Boer AG de, et al. Stimuleren van evidence-based werken in de bedrijfsgeneeskundige praktijk. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2007; 15: Kok R, Hoving JL, Verbeek JH, et al. Evaluation of a workshop on evidence-based medicine for social insurance physicians. Occup Med 2008; 58: Schaafsma F, Hulshof C, Dijk FJH van, et al. Information demands of occupational health physicians and their attitude towards evidence-based medicine. Scand J Work Environ Health 2004; 30: Vries H de, Mudde AN. Predicting stage transitions for smoking cessation applying the attitude-social influence-efficacy model. Psychol Health 1998; 13: Smits PBA, Verbeek JHAM, Dijk FJH van, et al. Evaluation of a postgraduate educational programme for occupational physicians on work rehabilitation guidelines for patients with low back pain. Occup Environ Med 2000; 57: Dinkevich E, Markinson A, Ahsan S, et al. Effect of a brief intervention on evidence-based medicine skills of pediatric residents. BMC Med Educ 2006; 6: McCluskey A, Lovarini M. Providing education on evidence-based practice improved knowledge but did not change behaviour: a before and after study. BMC Med Educ 2005; 5: Taylor RS, Reeves BC, Ewings PE, Taylor RJ. Critical appraisal skills training for health care professionals: a randomized controlled trial. BMC Med Educ 2004; 4: Schaafsma F, Hulshof C, Boer A de, et al. Effectiveness and efficiency of a literature search strategy to answer questions on the etiology of occupational diseases: a controlled trial. Int Arch Occup Environ Health 2006; 80:

7 19. Schaafsma F, Verbeek JH, Hulshof C et al. Caution required when relying on a colleague s advice: a comparison between professional advice and evidence from the literature BMC Health Serv Res 2005; 5: Straus SE, Ball C, Balcombe N, et al. Teaching evidencebased medicine skills can change practice in a community hospital. J Gen Intern Med 2005; 20: Belangenconflicten: geen gemeld Financiële ondersteuning: geen gemeld DANKWOORD Wij willen Anastasia Volkova en Wouter Reedijk bedanken voor hun ondersteuning bij de data-analyse. PERSONALIA R. Kok 1,2, J.L. Hoving 1,2, J.H.A.M. Verbeek 2,3, F.G. Schaafsma 2, P.B.A. Smits 2, F.J.M. Vlek 4, J.H. Duin 4, prof. F.J.H. van Dijk 1,2 1 Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde AMC-UWV- Vumc, Amsterdam, Nederland. 2 Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, Nederland. 3 Finnish Institute of Occupational Health, Knowledge Transfer Team, Kuopio, Finland 4 The Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH), Amsterdam, Nederland CORRESPONDENTIEADRES Rob Kok, verzekeringsarts/onderzoeker KCVG, AMC, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, Gebouw HvA, kamer C.4.20, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. R.Kok@amc.uva.nl. NIEUWS Kan de zieke werknemer zelf de regie in handen houden? Het project Sterk naar Werk In de huidige Nederlandse samenleving wordt heel wat van de burger verwacht. Als een zieke werkende gezondheidsklachten heeft, dan komt hij of zij terecht in een web van actoren die allemaal goedbedoelde adviezen geven. Het is dan moeilijk om mondig te zijn, te worden of te blijven. De professional moet zich daarvan bewust zijn en zijn/haar attitude daarop aanpassen. Waarom zou je als patiënt of zieke werkende niet gewoon zelf kunnen (mee)bepalen wat goed voor je is? Of in ieder geval samen met de professional de verantwoordelijkheid nemen voor je eigen functioneren? Kortom, waarom zou iemand die een gezondheidsklacht heeft, niet in staat kunnen worden gesteld om zelf de regie over zijn herstel- of re-integratieproces te nemen? Om ervoor te zorgen dat een individu zijn eigen regie voert, zijn twee dingen nodig: de persoon in kwestie moet weten wat hij kan en mag doen ( empowered worden); de professional dient te leren omgaan met mensen die zelf de regie voeren. Daarvoor is durf nodig: durf van het individu om te zeggen wat hij of zij nodig heeft, en durf van de professional om los te laten. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en Welder (voorheen Breed Platform Verzekerden & Werk) werken in 2008 en 2009 samen in het project Sterk naar Werk dat zelfregie stimuleert. Het project is erop gericht om mensen met gezondheidsklachten beter toe te rusten om hun werk en andere taken weer snel en duurzaam op te pakken. Het project is inmiddels in volle gang. Er is een eerste lichting regionale activiteiten. Een huisarts, bedrijfsarts of andere hulpverlener die zelfregie ( empowerment ) bij (zieke) cliënten wil stimuleren, kan vanuit Sterk naar Werk inhoudelijke en financiële ondersteuning voor regionale initiatieven krijgen. Juist de professionals in de eerste lijn kunnen immers al in een vroeg stadium gezondheidsklachten in verband brengen met iemands werk. Bovendien is het bereik van de eerstelijnszorg heel breed en wordt arbeid in dit project niet beperkt tot de activiteiten die mensen in loondienst verrichten. Ook de activiteiten van vrijwilligers, mantelzorgers, studenten en zelfstandigen worden erbij betrokken. Meer informatie is te vinden op mondig.nl. Belangstellenden kunnen zich aanmelden bij Will Mossink (Welder), , w.mossink@weldergroep.nl, of bij Jos Manders (NVAB), j.manders@nvab-online.nl,