Verbale diadochokinese bij verbale apraxie

Transcriptie

1 Verbale diadochokinese bij verbale apraxie Analyse van foutenpatronen Nynke Broersma s567 Masterscriptie ATW LTX999M Beoordelaar: dr. R. Jonkers augustus

2 Inhoudsopgave Inleiding Introductie. Definitie en symptomatologie van verbale apraxie. Lokalisatie van verbale apraxie in het spraakproductieproces. Oorzaak van verbale apraxie: het model van 5 Van der Merwe. Verbale apraxie: linguïstische verklaringen 7.5 Diagnostiek bij verbale apraxie: diadochokinese 9 Materiaal en methode Resultaten Discussie. Proefpersonen. Testmateriaal. Methode o.. Testprocedure o.. Scoring o.. Analyse. Kwantitatieve analyse: testscore o.. Totale foutscore 6 o.. Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid 6 o.. CV-, CVC-, CVCC- en CCVC-structuur 6 o.. Sequentieel versus alternerend 7. Kwalitatieve analyse: foutenkarakter o.. Foutenaantallen 8 o.. Foutenkenmerken 9. Kwantitatieve analyse: testscore o.. Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid o.. Sequentieel versus alternerend o.. Invloed van syllabestructuur. Kwalitatieve foutenanalyse: foutenkarakter o.. Foutenaantallen o.. Foutenkenmerken 5 o.. Samenvatting en conclusie 7 5 Literatuur en referenties 9 Appendix A Scoreformulier Appendix B Individuele scores VA-patiënten 6 Appendix C Individuele scores controleproefpersonen 8 Appendix D Overzicht fouten geproduceerd door VA-patiënten Appendix E Overzicht fouten geproduceerd door controleproefpersonen 5

3 Inleiding Introductie In deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek dat is uitgevoerd bij hersenletselpatiënten en controleproefpersonen. In het kader van dit onderzoek is een zogenoemde diadochokinesetest ontwikkeld die bij alle deelnemers aan het onderzoek is afgenomen. Het onderzoek had tot doel het talige gedrag van de specifieke groep hersenletselpatiënten, te weten afasiepatiënten met een verbale apraxie, nauwkeurig te beschrijven en te analyseren op klankniveau. De uitgebreide analyse van voorkomende foutenpatronen in de spraakproductie van de patiëntengroep vormde hierbij het belangrijkste punt van onderzoek. Dit onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van een groeiende, uit de taalwetenschap afkomstige behoefte aan een diagnostisch instrument dat verbale apraxie kan differentiëren van andere stoornissen. Meerdere auteurs hebben de mogelijkheid van diadochokinese genoemd als een dergelijk diagnostisch instrument. In het eerste hoofdstuk van deze scriptie zullen de termen verbale apraxie en diadochokinese uitvoerig geïntroduceerd worden. Er zal een overzicht worden gegeven van de meest relevante en invloedrijke publicaties op het gebied van verbale apraxie en de toepassing van diadochokinese als onderzoeksinstrument. Aan de hand van de bespreking van de voor dit onderzoek relevante literatuur zullen de beweegredenen voor het uitvoeren van het in deze scriptie gepresenteerde onderzoek gemotiveerd worden.. Definitie en symptomatologie van verbale apraxie De term apraxie vindt zijn oorsprong bij Steinthal (87) en is verder uitgewerkt door Liepmann (9, 95, 9). Deze vroege onderzoekers beschouwden apraxie als een stoornis in doelgerichte bewegingen die niet terug te voeren was op krachtverlies, verslechterende coördinatie of verminderende mentale vermogens en die beperkt was tot bepaalde lichaamsdelen en functionele activiteiten. Een aantal decennia later deden Darley, Aronson en Brown (975) specifiek onderzoek naar de verbale vorm van apraxie en zij definieerden het verschijnsel als een stoornis in de doelgerichte productie van spraak die optreedt in de aanwezigheid van intacte linguïstische en motorische vaardigheden. De definitie van verbale apraxie die op dit moment de meeste steun geniet, is uiteengezet door McNeil, Robin en Schmidt (997). Deze onderzoekers karakteriseren verbale apraxie als een fonetisch-motorische stoornis in de spraakproductie. Patiënten met verbale apraxie hebben moeite om de bewegingen die achtereenvolgens nodig zijn om tot de productie van een spraakklank (foneem) of een reeks fonemen te komen, op het juiste moment en in de juiste volgorde te plannen, waardoor verstoringen optreden in de productie van spraakklanken. Bij verbale apraxie is het musculair systeem dat betrokken is bij de articulatie van spraak intact. Dit houdt in dat er geen fysische beperkingen zijn wanneer het de articulatie van spraakklanken betreft. Volgens McNeil et al. (997) zijn de articulatorische bewegingen, die achtereenvolgens gemaakt moeten worden om tot een correcte productie van spraakklanken te komen en die van kinds af aan zonder verdere instructie van buitenaf zijn geleerd, per spraakklank vastgelegd in wat een fonologisch plan genoemd kan worden. In dit plan ligt precies opgeslagen welke bewegingen in welke volgorde door de articulatiespieren uitgevoerd moeten worden om tot een succesvolle articulatie van een spraakklank te komen. Bij patiënten met verbale apraxie treden er problemen op wanneer het fonologische plan daadwerkelijk moet worden uitgevoerd: het plannen of programmeren van de achtereenvolgende spierbewegingen is gestoord. Een van de opvallendste kenmerken van verbale apraxie is een voortdurend zoeken naar de juiste articulatieplaats en -wijze van spraakklanken (Links, Feiken & Bastiaanse, 996). Welke klanken en woorden problematisch zijn, varieert van spreker tot spreker, maar varieert ook binnen een spreker: het ene moment verloopt de articulatie van een bepaald woord foutloos, het andere moment geeft de articulatie van hetzelfde woord plotseling veel problemen. Met deze observatie wordt duidelijk aangegeven dat de problemen bij verbale apraxie de aansturing van de spieren betreffen en dat niet de spieren zelf zijn aangedaan. Iemand die verbale apraxie heeft, worstelt om de juiste klank of het juiste woord te produceren. Wanneer hij merkt dat het mis gaat, worstelt hij

4 opnieuw en kan hierdoor steeds verder van de doelklank of het doelwoord verwijderd raken. De articulatiefouten die optreden bij verbale apraxie zijn zeer verschillend van aard: deze lopen uiteen van substitutie, deletie en insertie tot perseveratie, anticipatie en transpositie van klanken. Darley, Aronson en Brown (975) stelden op basis van hun onderzoeksgegevens vast dat bij verbale apraxie consonanten aanzienlijk meer zijn aangedaan dan vocalen en dat de geproduceerde fouten de complexiteit van de articulatie van een woord eerder verhogen dan dat ze deze vereenvoudigen. Een andere bevinding van de onderzoekers was dat de patiënten met enige regelmaat een schwaklank invoegden in consonantclusters. Kent en Rosenbeck (98) vulden de symptomatologie van verbale apraxie verder aan met uitspraken over een vertraagd spreektempo en problemen met stemgeving en initiatie van uitingen. Niet alle van de genoemde kenmerken van verbale apraxie worden altijd bij elke patiënt geobserveerd en de ernst van de stoornis kan variëren van helemaal niet meer kunnen spreken tot lichte articulatieproblemen die slechts af en toe optreden. Hoewel de meeste van de hierboven genoemde kenmerken niet uitvoerig zijn onderzocht, hebben deze kenmerken de status gekregen van diagnostische indicatoren voor verbale apraxie en worden ze wijdverbreid toegepast in klinische settings (Ballard, Granier & Robin, ). Verbale apraxie kan worden onderscheiden in twee hoofdtypes, namelijk de verworven vorm en de ontwikkelingsvorm van de stoornis. De verworven vorm van verbale apraxie kan een ieder op elk moment treffen en is het gevolg van hersenletsel dat ontstaan is na bijvoorbeeld een CVA, hersentumor of trauma. Van dit type verbale apraxie is sprake bij de patiënten die aan het onderzoek dat centraal staat in deze scriptie hebben deelgenomen. De ontwikkelingsvorm van verbale apraxie komt voor bij kinderen en is aanwezig sinds de geboorte. Verbale apraxie kan geïsoleerd voorkomen (pure verbale apraxie) maar komt in veel gevallen voor in combinatie met een afasie, buccofaciale apraxie en/of een dysartrie (Meilof, Den Exter, Jonkers & Feiken, ).. Lokalisatie van verbale apraxie in het spraakproductieproces Apraxie, in welke vorm dan ook, is per definitie een stoornis die problemen tot gevolg heeft betreffende de uitvoering van een beweging of een reeks bewegingen. In de vorige paragraaf is al kort aan de orde gekomen dat bij verbale apraxie problemen optreden in de uitvoering van de bewegingen van de articulatiespieren, waardoor de articulatie van een klank of een reeks klanken gestoord verloopt. Op welke plaats in het proces van spraakproductie moet nu de stoornis verbale apraxie gelokaliseerd worden? Om een antwoord op deze vraag te kunnen formuleren zal hier het spraakproductieproces worden besproken zoals dat uiteen is gezet door McNeil (). Een schematische weergave van dit model is weergegeven in figuur.. In zijn model beschrijft McNeil de fases van fonologische en fonetische codering op basis waarvan hij de onderliggende stoornis bij verbale apraxie probeert aan te geven. McNeil begint op het niveau van de fonologische codering, dat geactiveerd wordt nadat de semantische en morfo-syntactische aspecten van de boodschap zijn gepland, en dat het laatste niveau is van de conceptueellinguïstische codering. Op het niveau van de fonologische codering maakt McNeil een onderscheid in drie modules. In het prosodisch raamwerk wordt de klemtoonstructuur vastgelegd, in de slotconstructie vindt bepaling van de woordlengte en syllabestructuur plaats en in de laatste module (selectie en invulling van segmenten) worden de spraakklanken geselecteerd en in de juiste volgorde geplaatst. Wanneer er een stoornis is in één van de hierboven genoemde processen dan zal dit leiden tot een onjuiste fonologische Figuur. Spraakproductiemodel van McNeil ()

5 realisatie. Dit resulteert in het optreden van verschillende fouten in de articulatie zoals substituties, deleties en perseveraties van klanken. Ook kunnen fouten met betrekking tot het correct leggen van de klemtoon voorkomen. Wanneer de constructie van de fonologische realisatie eenmaal is afgerond, treedt in het model van McNeil het productiecontroleproces in werking. Dit productiecontroleproces is gebaseerd op het uit drie fases bestaande model van Van der Merwe (997), dat in de volgende paragraaf uitgebreid aan de orde komt. Volgens McNeil kan de fase waarin bewegingen gepland worden beschouwd worden als een strategie voor de spreker om de articulatiespieren aan te passen aan de context. Het aanpassen van klanken aan de omringende klanken en klankstructuur (co-articulatie) is hierbij een belangrijk kenmerk: de /p/ in /pop/ zal hierdoor anders worden gerealiseerd dan de /p/ in /piep/. Voorbeelden van fouten die op dit niveau kunnen optreden zijn valse starts en herstarts, als gevolg van interne feedback, en klankdistorties die vaak in de vorm van substituties kunnen worden waargenomen. Tijdens de tweede stap in het productiecontroleproces van McNeil, de programmering van beweging, worden instructies naar de articulatiespieren gestuurd betreffende de snelheid, kracht en richting waarmee de beweging moet worden uitgevoerd. Wanneer de motorische programmering verstoord verloopt dan resulteert dit in auditief of visueel zoekgedrag van de spreker. Substitutiefouten die in deze fase voorkomen zijn voornamelijk fouten met betrekking tot stemgeving: als gevolg van een onjuiste coördinatie tussen de articulatiespieren en de fonatie wordt een stemhebbende klank zoals /b/ gerealiseerd als een stemloze /p/ doordat de fonatie te laat wordt gestart. Inserties van extra klanken of juist klankdeleties zijn articulatiefouten die ook op het niveau van de motorische programmering te verklaren zijn. De laatste schakel in het productiecontroleproces is executie (uitvoering) van de beweging. Een stoornis die op het niveau van de spraakmusculatuur optreedt en dus puur fysisch van aard is zal niet gediagnosticeerd worden als een verbale apraxie, maar als een dysartrie ten gevolge van een neuromusculaire stoornis.. Oorzaak van verbale apraxie: model Van der Merwe (997) Doordat in het verleden de focus werd gelegd op de klinische karakteristieken van verbale apraxie werd er aanzienlijk minder aandacht geschonken aan de ontwikkeling van theorieën betreffende de onderliggende oorzaken van de stoornis. Vanaf het eind van de jaren 8 verschijnen in de wetenschappelijke literatuur meer artikelen met betrekking tot dit onderwerp. De heersende benadering stelt dat bij verbale apraxie de processen die de fonologische representatie van een boodschap opbouwen intact zijn, maar dat het fonetisch-motorische niveau in de productie verstoord is (onder andere McNeil, Robin & Schmidt, 997; Shriberg, Aram & Kwiatkowski, 997a; Van der Merwe, 997). Volgens Shriberg et al. (997a) treden er bij verbale apraxie verstoringen op wanneer de bewegingen, die de articulatiespieren achtereenvolgens dienen te maken om een klank of een reeks klanken correct te realiseren, in volgorde geplaatst moeten worden. Shriberg et al. wijten de articulatiefouten die veelvuldig voorkomen bij verbale apraxie aan een stoornis in dit proces. McNeil et al. (997) geven een meer verfijnde definitie van verbale apraxie gebaseerd op een groeiend corpus aan experimentele data. Zij stellen dat verbale apraxie een fonetisch-motorische stoornis is waarbij de vertaling van een intacte fonologische representatie van een boodschap in de bijbehorende, geplande bewegingen van de articulatiespieren aangedaan is. Om een klank correct te kunnen articuleren, moet de timing van elke beweging en de grootte of sterkte ervan nauwkeurig gepland worden. Deze voorwaarden (of: parameters) voor een juiste articulatie van spraakklanken worden door taalgebruikers zonder verdere instructie van jongs af aan Figuur.. Supplementaire motorische hersengebieden (Overgenomen uit Corijn, 5)

6 geleerd en zijn tevens voorwaarden voor een juiste perceptie van spraak: wanneer er in een te hoge mate van de parameters wordt afgeweken, zal de luisteraar iets anders waarnemen dan datgene wat de spreker zich oorspronkelijk had voorgenomen te uiten. Van der Merwe (997) heeft een model ontwikkeld met het oog op de diagnose en de hantering van motorische spraakstoornissen, zoals verbale apraxie en dysartrie. In dit model wordt gebruik gemaakt van zowel linguïstisch-symbolische niveaus als van niveaus betreffende de planning, programmering en executie van beweging. Elk niveau wordt gerelateerd aan één of meerdere hersengebieden die betrokken zijn bij de productie en perceptie van taal en spraak, onder andere het gebied van Broca, het gebied van Wernicke en delen van de prefrontale cortex. Het model van Van der Merwe kent veel componenten die ook in eerder ontwikkelde modellen van spraakproductie voorkomen (bijvoorbeeld Levelt, 989) en theorieën die specifiek de programmering van motoriek Figuur.. Overzicht gebieden van Brodman (Overgenomen uit Corijn, 5) betreffen (bijvoorbeeld Schmidt, 975). Het model van Van der Merwe is echter uniek doordat het specifiek wordt toegepast op het verklaren van spraakproblemen. In het model van Van der Merwe (997) begint het spraakproductieproces met een intentie tot communiceren, waarna semantische, syntactische en morfologische planning plaatsvindt. De laatste stap is selectie en combinatie van fonemen en dat resulteert in een fonologische representatie van de uiting. Vanaf dit punt breidt het model van Van der Merwe zich meer in detail uit. Wanneer een fonologische representatie is gegenereerd treedt de fase in werking waarin de motoriek gepland wordt. Een uitgebreid netwerk aan connecties tussen verschillende gebieden in de hersenen ligt ten grondslag aan een complexe associatie tussen opgeslagen representaties aan de ene kant en motorische en sensorische informatie betreffende de planning van fonemen aan de andere kant. De hersengebieden die Van der Merwe in haar model betrekt zijn in de figuren.. en.. gevisualiseerd. Motorische kernplannen, die de aan tijd en ruimte gerelateerde specificaties van klanken bevatten en die onveranderlijk zijn, worden uit een sensorimotorische buffer in het geheugen opgehaald. De daaropvolgende bewegingen die gemaakt dienen te worden om aan deze specificaties te voldoen, worden gepland op het niveau van de articulator (zie ook Levelt, 989). Op dit punt in het model is variatie in de realisatie van de eerder genoemde aan tijd en ruimte gerelateerde klankspecificaties direct terug te voeren op factoren zoals fonetische context, frequentie en bekendheid van de uit te voeren bewegingen, linguïstische invloeden op de duur van de individuele segmenten en bewustheid (van de spreker) van initiële condities van de articulatiespieren, zoals fysieke verstoringen. Van der Merwe argumenteert dat feedback geen rol speelt bij het plannen van motoriek, maar dat dit proces mogelijk wel centraal gecontroleerd kan worden, en dan op de volgende wijze. Het aangepaste motorische plan wordt vergeleken met een intern opgeslagen representatie die precies specificeert hoeveel variatie is toegestaan, of in hoeverre er van het kernplan afgeweken mag worden. Wanneer er te sterk wordt afgeweken van de wijze waarop deze specificaties in het motorische kernplan liggen opgeslagen, dan zal de spreker de oorspronkelijke klank niet correct articuleren en zal de luisteraar distorties en substituties van klanken waarnemen. Het cerebellum en de corticale sensorimotorische gebieden zijn de hersengebieden die een rol spelen in dit proces. De laatste stap van het plannen van de motoriek omvat het tijdelijk organiseren van de door de articulatiespieren te volgen procedures, die het motorische plan vormgeven. Dit geheel wordt vervolgens doorgestuurd naar het niveau waar de programmering van de motoriek plaatsvindt. In het model van Van der Merwe is de programmeringsfase de fase waarin de parameters die betrekking hebben op tijd, ruimte en kracht voor elke articulatiespier afzonderlijk worden ingevuld. Enkele van deze parameters zijn onder andere spierspanning, weerstand, richting, reikwijdte en sterkte

7 van de beweging. Deze programma s kunnen worden bewerkt en aangepast op basis van de sensorimotorische feedback die wordt teruggekoppeld terwijl de beweging zich ontvouwt. De hersengebieden die betrokken zijn bij de programmering van motoriek omvatten onder meer het laterale cerebellum, het frontolimbische systeem en de primaire motor cortex. Het laatste stadium in het model van Van der Merwe is de uitvoering van de beweging, waarbij de articulatie wordt gecontroleerd en uitgevoerd. Veel verschillende delen van de hersenen zijn bij dit proces betrokken, onder andere de primaire motor cortex, cerebellum en thalamus. De gedachte van Van der Merwe is dat verworven motorische spraakstoornissen zoals verbale apraxie direct kunnen worden gerelateerd aan stoornissen in de planning, programmering of uitvoering van bewegingen. Het gedrag dat bij verbale apraxie wordt geobserveerd kan dan worden verklaard door verstoringen op het niveau van de planning van beweging, in het ophalen van de motorische planning van fonemen, in de sequentiële organisatie van bewegingen die nodig zijn om een foneem of een reeks fonemen te realiseren, in adaptatie aan de fonetische context, in inter-articulatorische coördinatie en in de verbinding van de motorische planning met het niveau van de programmering. Dit model is wellicht de meest gedetailleerde poging om stoornissen in het spraakproductieproces te verklaren, waarbij de verschillende subcomponenten van het proces worden gerelateerd aan onderliggende neurale structuren, aan de diagnose van motorische spraakstoornissen en aan de ontwikkeling van behandelingen en strategieën voor deze stoornissen (Ballard, Granier & Robin, ).. Verbale apraxie: linguïstische verklaringen Ondanks het gegeven dat verbale apraxie een veel voorkomende stoornis is, is het een verschijnsel dat zowel in het verleden als in de huidige tijd relatief weinig onderzocht is. Naast het aantal onderzoekers dat verbale apraxie verklaart door uit te gaan van een stoornis in de motorische planning of programmering bestaan er ook artikelen waarin een meer linguïstische verklaring van verbale apraxie wordt gegeven. Varley en Whiteside (a) en Den Ouden () introduceren in hun publicaties de hypothese dat er bij patiënten met verbale apraxie problemen zijn met het ophalen van syllabes uit het zogenoemde syllabary. De term syllabary heeft zijn oorsprong in (en is tevens de kern van) het aangepaste taal- en spraakproductiemodel van Levelt, Roelofs en Meyer (999). Het syllabary is een buffer waarin eenheden ter grootte van syllabes liggen opgeslagen. De input van deze buffer wordt gevormd door de motorische programma s (gestural scores) die de precieze articulatie van een syllabe beschrijven. Volgens Levelt et al. (999) kan de articulatie van syllabes tot de meest geoefende en meest geproduceerde motorische patronen gerekend worden, en daarom is het aannemelijk dat representaties van deze patronen ergens in het motorisch corticale gebied van het brein liggen opgeslagen. Wanneer een woord wordt geproduceerd, worden de motorische programma s van de syllabes waaruit het woord bestaat geactiveerd en worden deze programma s geactiveerd op het niveau van de articulator. Toegang tot kant-en-klare motorische programma s in het syllabary kan de last van fonetische codering aanzienlijk verminderen tijdens het proces van spraakproductie. Deze kortere route is alleen beschikbaar voor de syllabes die in een taal veel gebruikt worden. Syllabes die minder vaak voorkomen, zullen waarschijnlijk nooit als gebruiksklare programma s opgeslagen worden, aldus Levelt et al. (999). Dergelijke laagfrequente syllabes moeten vanuit kleinere syllabische eenheden samengesteld worden. Over de grootte van deze eenheden bestaat echter onduidelijkheid: Levelt et al. (999) suggereren dat laagfrequente syllabes segment voor segment opgebouwd worden, maar zij geven aan dat wellicht ook grotere eenheden zoals onset en rijm een rol spelen. Experimenteel bewijs voor het aannemen van een mentaal syllabary werd afgeleid uit onderzoeksdata van Levelt en Wheeldon (99). In dit onderzoek dat werd uitgevoerd bij gezonde sprekers werd een effect van syllabefrequentie gevonden op vertragingen in de woordproductie. In een overzichtsartikel dat ingaat op de vraag wat de onderliggende stoornis is bij verbale apraxie, sluiten Varley en Whiteside (a) zich aan bij de gedachtegang van Levelt over het syllabary. In het syllabary liggen de articulatiebewegingen van frequent voorkomende syllabes opgeslagen, welke als één geheel geactiveerd kunnen worden.

8 Deze wijze van fonetische codering wordt door Varley en Whiteside de directe route genoemd. De auteurs stellen dat er ook een indirecte route mogelijk is waarbij articulatiebewegingen per segment gecodeerd worden. In hun oorspronkelijke publicatie (Varley, Whiteside & Luff, 999) karakteriseerden zij de indirecte route als segmentvoor-segment verwerking, echter in hun latere werk beschrijven zij de eenheden van de subsyllabische route niet in verder detail. Wanneer de directe route gestoord is, moet de spreker noodgedwongen meer gebruik maken van de indirecte route. Door het gebruik van deze route wordt de spraak echter onvoldoende gecompenseerd waardoor fouten optreden in de productie zoals intersyllabische pauzes en inconsistente foutenpatronen. Volgens Varley en Whiteside is het verlies van geautomatiseerde spraak een karakteristiek van verbale apraxie die in de onderzoeksliteratuur over de stoornis steeds weer wordt genoemd. De indirecte route is echter minder efficiënt en minder geautomatiseerd dan de directe route wat de kans op het voorkomen van articulatiefouten aanzienlijk vergroot. Deze hypothese werd hoofdzakelijk gebaseerd op data uit een woordrepetitie experiment (Varley et al., 999) dat werd uitgevoerd bij gezonde sprekers, afasiepatiënten zonder verbale apraxie en bij patiënten met pure verbale apraxie. De twee eerstgenoemde groepen hadden een snellere responstijd op hoogfrequente woorden in vergelijking met laagfrequente woorden, maar bij de patiënten met pure verbale apraxie werd dit effect niet geobserveerd. Den Ouden () vult de door Varley en Whiteside opgestelde theorie verder aan door te stellen dat er behalve een stoornis in het syllabary ook een probleem is met de planning van de articulatie van individuele klanken en dat dus ook de indirecte route gestoord is bij verbale apraxie. Om de hypothese van Varley en Whiteside (a) te testen, onderzochten Aichert en Ziegler () de invloed van syllabefrequentie en syllabestructuur op woordrepetitie bij Duitstalige patiënten met verbale apraxie. De auteurs wilden met een woordrepetitieexperiment onderzoeken of patiënten met verbale apraxie toegang hebben tot het mentale syllabary of dat zij beperkt zijn tot het gebruik van de indirecte, subsyllabische route. Aichert en Ziegler vroegen zich specifiek af of de segmentele fouten die de proefpersonen zouden maken het gevolg zouden zijn van effecten van syllabefrequentie en/of syllabestructuur. De verwachting van de onderzoekers was dat, als de hypothese van Varley en Whiteside (a) zou kloppen en dus de indirecte route intact is, de sprekers met verbale apraxie op zijn hoogst onvloeiend zouden zijn maar geen noemenswaardige aantallen fouten zouden produceren op hoog- Figuur.. Fouten in productie van consonantclusters in verschillende syllabeposities (Aichert & Ziegler, ) dan wel laagfrequente syllabes. Indien ook de indirecte route gestoord is, dan zouden de proefpersonen wel fouten maken maar zouden de aantallen fouten niet afhankelijk zijn van syllabefrequentie. Om de invloed van syllabestructuur te onderzoeken, onderzochten Aichert en Ziegler het aantal reducties van consonantclusters die de proefpersonen zouden maken in relatie tot de syllabeposities waarin deze consonantclusters zich bevonden (bijvoorbeeld in onset, coda of over een syllabegrens heen). De auteurs vonden een significant effect voor syllabefrequentie en de hoeveelheid gemaakte fouten: hoogfrequente syllabes werden beter herhaald dan laagfrequente. Zowel de patiënten met een milde als de patiënten met een ernstige vorm van verbale apraxie maakten de meeste fouten met consonantclusters die zich in de onset van de syllabe bevonden, gevolgd door syllabegrensoverschrijdende consonantclusters. Met clusters in de codapositie van de syllabe werden de minste fouten gemaakt. Het verschil tussen onseten codaclusters was significant, terwijl er geen verschil werd gevonden tussen onset- en codaclusters aan de ene kant en syllabegrensoverschrijdende clusters aan de andere kant. Wat betreft het aantal reducties van consonantclusters werd voor beide patiëntengroepen (milde en ernstige verbale apraxie) een vergelijkbaar patroon geobserveerd: het aantal geproduceerde reducties van grensoverschrijdende clusters was duidelijk lager vergeleken met het aantal reducties van zowel onset- als codaclusters (zie

9 figuur..). Op basis van hun onderzoeksresultaten concluderen Aichert en Ziegler (), in tegenstelling tot Varley en Whiteside (a), dat het syllabary wel degelijk toegankelijk is en dat patiënten met verbale apraxie problemen ondervinden met het correct ophalen van de motorische planning van de articulatie van de syllabes. Aichert en Ziegler lokaliseren de onderliggende stoornis van verbale apraxie in het syllabary en wijten het talige gedrag dat geobserveerd wordt bij patiënten met verbale apraxie aan een stoornis in de motorische programmering..5 Diagnostiek bij verbale apraxie: diadochokinese In standaard protocollen voor het diagnosticeren van spraakstoornissen zijn tests opgenomen waarin snelle herhalingen van een monosyllabe, zoals /pa/, /ta/ en /ka/, gebruikt worden als instrument om de motorische prestaties en capaciteiten te meten van het musculair systeem dat betrokken is bij het spreken. Naar dergelijke tests wordt doorgaans verwezen met de term snelle repetitieve articulatie of verbale diadochokinese (DDK) (Ziegler, ). In een aantal publicaties wordt beschreven dat patiënten met motorische spraakstoornissen vaak traag, inaccuraat en inconsistent presteren op taken van verbale diadochokinese. In een studie van Wertz, La Pointe en Rosenbeck (98) werd aangetoond dat patiënten met verbale apraxie meer problemen hebben met alternerende diadochokinese (het afwisselen van verschillende fonemen, bijvoorbeeld /pa/ /ta/ /ka/) dan met sequentiële diadochokinese (het herhalen van identieke fonemen, zoals /pa/ /pa/ /pa/). Wetenschappelijke artikelen waarin de bij verbale diadochokinese geobserveerde foutenpatronen van patiënten met verbale apraxie op klankniveau geanalyseerd worden, zijn erg dun gezaaid. In een onderzoek van Deger en Ziegler () werden de responstijden en articulatiefouten van patiënten met en zonder verbale apraxie vergeleken met die van gezonde controleproefpersonen. De bevindingen van de auteurs waren dat voor patiënten met verbale apraxie de responstijden van alternerende reeksen (/da/ /ba/, /da/ /ta/) aanzienlijk langer waren dan die van sequentiële reeksen (/da/ /da/). De controleproefpersonen en de patiënten die geen verbale apraxie hadden lieten weliswaar een lengte-effect zien (langere responstijden voor /da/ /da/ /da/ in vergelijking met /da/ /da/), maar geen effect van syllabe-alternering. De patiënten met verbale apraxie produceerden ook de meeste fouten in de reeksen die een langere responstijd hadden. De patiënten met verbale apraxie namen dus weliswaar meer tijd voor de initiatie en executie van de alternerende reeksen, maar zij waren ondanks een langere voorbereidingstijd niet in staat de benodigde articulatorische bewegingen juist uit te voeren. In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk is aangegeven dat verbale apraxie zelden in een pure vorm voorkomt maar vaak gepaard gaat met een dysartrie, buccofaciale apraxie of afasie. Het voorkomen van meerdere stoornissen bij één patiënt en het feit dat bepaalde symptomen bij meerdere stoornissen optreden, maakt het stellen van de differentiaaldiagnose moeilijk. Ook door het ontbreken van gestandaardiseerde en genormeerde diagnostische instrumenten is de differentiaaldiagnose tussen verbale apraxie en de genoemde stoornissen moeilijk gebleken (Meilof, Den Exter, Jonkers & Feiken, ). Wertz et al. (98) en Deger en Ziegler () zijn het erover eens dat de diadochokinesetaak een goed diagnostisch middel is om verbale apraxie van andere stoornissen te differentiëren. De observatie van de onderzoekers dat patiënten met verbale apraxie minder goed presteren op alternerende dan op sequentiële diadochokinese wordt bijvoorbeeld bij patiënten met dysartrie of conductieafasie niet genoemd. De genoemde patiëntengroepen kunnen echter wel verschillen van gezonde sprekers wat betreft de snelheid van antwoorden, de klankproductie of het spreekritme (Ziegler & Wessel, 996). In Nederland is een project gestart dat tot doel heeft een instrument te ontwikkelen voor het diagnosticeren van verbale apraxie (DIAS, zie Meilof, Den Exter, Jonkers & Feiken, ). In dit onderzoek wordt naast de articulatie van individuele spraakklanken en woorden en een test voor buccofaciale apraxie de diagnostische waarde van diadochokinese onderzocht. In de lijn van het huidige onderzoek naar diadochokinese als diagnostisch instrument om te differentiëren tussen verbale apraxie en andere stoornissen is het onderzoek uitgevoerd dat in deze scriptie wordt gepresenteerd. Zoals aan het begin van dit

10 hoofdstuk al kort is samengevat, wordt in deze scriptie verslag gedaan van een onderzoek naar de spraakproductie van patiënten met verbale apraxie. In dit onderzoek is een verbale diadochokinesetest bij de proefpersonen afgenomen en is een nauwkeurige analyse gemaakt van de resultaten. Het onderzoek had tot doel de bevindingen van Wertz, La Pointe en Rosenbeck (98) te kopiëren en door middel van de opzet van de diadochokinesetest de invloed van syllabestructuur op de testscores te onderzoeken. Op basis van de genoemde literatuur waren de verwachtingen dat voor de patiënten de alternerende reeksen meer problemen zouden opleveren dan de sequentiële en dat het aantal articulatiefouten zou toenemen naarmate de syllabestructuur complexer werd. De meerwaarde van het onderzoek ligt echter in de nauwkeurige kwalitatieve foutenanalyse die is uitgevoerd over de resultaten van de patiëntengroep. In het onderzoek is elke door de patiënten gemaakte articulatiefout nauwkeurig op klankniveau geanalyseerd. Er is onderzocht welke soorten fouten werden gemaakt (substituties, deleties en inserties van klanken) en of er patronen bestonden in de fouten die werden gemaakt, waarbij klankeigenschappen zoals sonorantie en stemhebbendheid in de analyse zijn betrokken. Het huidige wetenschappelijke onderzoek naar de mogelijkheid om diadochokinese te gebruiken als diagnostisch instrument om verbale apraxie van andere stoornissen te differentiëren, vraagt om specifieke gegevens over het talige gedrag van patiënten met verbale apraxie (en van de andere patiëntengroepen) dat zij vertonen tijdens het uitvoeren van verbale diadochokinese. Met de specifieke gegevens die tijdens het onderzoek dat in deze scriptie wordt besproken zijn verkregen, kan de symptomatologie van en de informatie over de talige gedragingen die optreden bij de stoornis verbale apraxie worden aangevuld. De gedetailleerde beschrijving en analyse van de fouten op klankniveau die patiënten met verbale apraxie tijdens het uitvoeren van verbale diadochokinese produceren, kan een doorslaggevend hulpmiddel zijn bij het stellen van de uiteindelijke differentiaaldiagnose.

11 Materiaal en methode In dit hoofdstuk wordt uiteengezet hoe het onderzoek, waarvan in deze scriptie verslag wordt gedaan, is opgezet en uitgevoerd. Achtereenvolgens wordt een nauwkeurige beschrijving gegeven van de proefpersonen die aan het onderzoek hebben deelgenomen, het voor het onderzoek gebruikte testmateriaal, de gehanteerde testprocedure, de wijze van scoring en tenslotte de wijze van analyse van de verkregen gegevens.. Proefpersonen Voor het in dit artikel gepresenteerde onderzoek zijn testdata van in totaal tien afasiepatiënten met een verbale apraxie (vanaf hier aangeduid als VA-patiënten) en tien controleproefpersonen zonder hersenbeschadiging geanalyseerd. Alle deelnemers kregen bij aanmelding schriftelijke informatie over het onderzoek toegestuurd en hadden vervolgens twee weken de tijd om te beslissen over deelname aan het onderzoek. De deelnemende VA-patiënten waren geworven in revalidatiecentra in Friesland. Twee VA-patiënten waren reeds uit behandeling op het moment van het onderzoek en waren door de onderzoeker persoonlijk benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Het belangrijkste inclusiecriterium was dat er sprake diende te zijn van een verbale apraxie. De onderzoeksgroep van VA-patiënten bestond uit zes mannen en vier vrouwen die een gemiddelde leeftijd van 5,8 jaar hadden. Zij hadden tenminste lager onderwijs gevolgd en hadden naast een goed gehoor ook een normale of gecorrigeerd tot normale visus. Bij alle patiënten was een CVA in de linkerhemisfeer de oorzaak van de afasie. Alle VApatiënten waren gediagnosticeerd aan de hand van de Akense Afasie Test (Graetz, De Bleser & Willmes, 99) en de aanvullende diagnose verbale apraxie was bij deze personen door een logopedist vastgesteld. De VA-patiënten waren oorspronkelijk (vóór het CVA) rechtshandig, waren op het moment dat het onderzoek werd afgenomen minimaal drie maanden post onset en kregen logopedische behandeling (of zij hadden geruime tijd logopedische therapie ontvangen). In tabel.. zijn de gegevens van de groep patiëntengroep weergegeven. De controleproefpersonen werden geworven via de VA-patiënten (partners, familieleden, vrienden en/of kennissen) en via wervingsposters. De controlegroep bestond uit vier mannen en zes vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 5,6 jaar. Alle proefpersonen waren moedertaalsprekers van het Nederlands en hadden tenminste lager onderwijs gevolgd (zie tabel..). Vanzelfsprekend was er bij deze groep geen sprake van neurologische schade en/of cognitieve stoornissen. Alle controleproefpersonen hadden een goed gehoor en een normale of gecorrigeerd tot normale visus en zij waren alle rechtshandig. Tabel.. Gegevens patiëntengroep Patiënt Geslacht Leeftijd Opleiding Diagnose (AAT¹) MPO² Oorzaak afasie A m 58 MBO Broca 6 CVA links B m 6 LO Conductie CVA links C m 5 MBO Amnestisch CVA links D m 5 HBO Conductie CVA links E v 57 HBO Broca 5 CVA links F v 68 LO Conductie 6 CVA links G v 8 MBO Broca 5 CVA links H v 5 MBO Broca 5 CVA links I m 75 MBO Amnestisch 5 CVA links J m 55 HBO Conductie 6 CVA links ¹ Akense Afasie Test ² Aantal maanden post onset

12 Tabel.. Gegevens controlegroep Proefpersoon Geslacht Leeftijd Opleiding Handvoorkeur A v 5 HBO rechts B v 5 VWO rechts C m HBO rechts D v 6 LO rechts E m 56 HBO rechts F v 66 MBO rechts G m 56 HBO rechts H v 5 WO rechts I m 6 HBO rechts J v 6 LO rechts. Testmateriaal Voor het onderzoek werden de VA-patiënten en de controleproefpersonen getest met een diadochokinesetest. De diadochokinesetest bestond uit 7 testitems die vooraf werden gegaan door twee oefenitems. Elk item had de vorm van een reeks van drie syllabes (bijvoorbeeld ma ma ma ). De 7 testitems waren verdeeld over vier blokken: drie blokken van vier en één blok van vijf items. In de vier blokken werden verschillende syllabische structuren aangeboden die opliepen in articulatorische complexiteit: CV (consonant-vocaal), CVC, CVCC en CCVC. Het blok waarin de CVC-structuur getest werd, bestond uit vijf testitems. Voor elke syllabestructuur gold dat deze eerst sequentieel aangeboden werd, vervolgens alternerend wat betreft plaats van articulatie, alternerend wat betreft wijze van articulatie en alternerend wat betreft vocaal. Bij de samenstelling van de diadochokinesetest was zo veel mogelijk gebruik gemaakt van combinaties van syllabes die in de Nederlandse taal betekenisloos waren. Om de opzet van de test te illustreren zijn in tabel.. de items behorende bij het eerste blok (CV-structuur) van de test opgenomen. Een overzicht van alle testitems (inclusief oefenitems) is opgenomen in de uitgebreide bijlage die bij deze scriptie is gevoegd. Tabel.. Testitems eerste blok (CV-structuur) Testitem Pa pa pa Pa ta ka Da na la Pa po pu Karakter diadochokinese Sequentieel Alternerend articulatieplaats Alternerend articulatiewijze Alternerend vocaal. Methode.. Testprocedure De diadochokinesetest werd schriftelijk aan de proefpersoon aangeboden: elk item was op een afzonderlijk vel A geprint, met zwarte inkt tegen een lichte achtergrond. De VApatiënten kregen de testitems ook auditief aangeboden: de testleider zei de items op een rustige en duidelijke manier voor. De taak voor de proefpersoon was om het testitem zo snel en zo goed mogelijk vijf keer achter elkaar uit te spreken. De instructie die de testleider aan de proefpersoon gaf, was als volgt: Op het papier ziet u steeds een reeks lettergrepen. Het is de bedoeling dat u deze reeks zo goed mogelijk vijf keer achter elkaar zegt. Ik zal meetellen op mijn vingers. We gaan dit eerst oefenen. De eigenlijke test werd voorafgegaan door twee oefenitems; aan de hand van deze items kon gecontroleerd worden of de proefpersoon de instructie had begrepen. Eventueel konden aanwijzingen gegeven worden die de uitvoering van de taak ten goede kwamen: het moest de proefpersoon duidelijk worden dat hij/zij goed verstaanbaar diende te zijn.

13 De testleider telde op zijn/haar vingers mee hoe vaak een item herhaald was. Omdat dit de proefpersoon houvast kon bieden was dit meetellen duidelijk zichtbaar. Wanneer de oefenitems op de juiste manier uitgevoerd waren, werd overgegaan tot afname van de testitems. Tijdens het aanbieden van de testitems mochten geen aanwijzingen meer aan de proefpersoon worden gegeven. Wel was het belangrijk dat de testleider de proefpersoon (indien noodzakelijk) bleef stimuleren om de serie van vijf herhalingen te realiseren. Na elk blok had de proefpersoon de gelegenheid om kort te pauzeren. Zoals al eerder is aangegeven bevatte de diadochokinesetest items die oplopend in moeilijkheidsgraad waren. Op basis van dit gegeven kon verwacht worden dat VApatiënten met een ernstige vorm van verbale apraxie niet in staat zouden zijn alle items uit te voeren en daarom werd een norm gehanteerd voor het afbreken van de test. Wanneer een proefpersoon niet in staat was om twee opeenvolgende items binnen een syllabestructuur uit te voeren (bijvoorbeeld CVC) moest de testleider overgaan tot het aanbieden van de eerste twee items van de volgende syllabestructuur. Als ook deze items niet door de proefpersoon uitgevoerd konden worden diende de test te worden afgebroken. De gehele testafname werd opgenomen met behulp van video- en/of audioapparatuur, zodat de data op een later tijdstip uitgewerkt konden worden... Scoring De testdata van de proefpersonen werden door de testleider met behulp van de video en/of audio-opname gescoord en verder uitgewerkt aan de hand van het bij de diadochokinesetest behorende scoreformulier. Voor elk testitem werd een score toegekend aan de consistentie, de accuraatheid en de vloeiendheid. Het scoreformulier bestond uit twee delen: het eerste scoreblad gaf een overzicht van de behaalde scores op de gehele test, op het tweede scoreblad konden items die qua consistentie, accuraatheid en/of vloeiendheid afweken nader geanalyseerd worden. Van dergelijke items werd op het tweede scoreblad een transcriptie van de vijf herhalingen gegeven. In de bijlage bij deze scriptie is het complete scoreformulier opgenomen. De wijze waarop de drie variabelen consistentie, accuraatheid en vloeiendheid individueel gescoord werden, zal hieronder voor elke variabele afzonderlijk toegelicht worden. Consistentie. Bij de scoring van de consistentie gold het eerste item in de reeks van vijf als de baseline. De consistentie van de vier herhalingen werd vervolgens vergeleken met de vastgestelde baseline. De herhalingen twee tot en met vijf kregen elk één van de volgende scores toegewezen: Score herhaling is identiek aan baseline Score herhaling is anders dan baseline Score herhaling is anders dan herhaling één en twee Score herhaling is anders dan alle eerdere herhalingen Als er sprake was van een zelfverbetering tijdens de eerste herhaling van een item dan werd dit niet meegerekend in de scoring van de consistentie: de eerste, definitieve herhaling die de proefpersoon gaf, werd gerekend als de baseline. Als er een zelfverbetering optrad in de herhalingen twee tot en met vijf dan werd dit wel meegerekend in de scoring van de consistentie. Op het eerste scoreblad werd de hoogst behaalde score genoteerd: omdat de responses onderling vergeleken werden, kon de totaalscore niet een optelsom zijn van de vier losse scores. Accuraatheid. Bij de scoring van de accuraatheid werd per herhaling van een item het aantal gemaakte fouten bepaald. Hiervoor golden de volgende scores: Score productie is identiek aan testitem Score één of twee articulatiefouten Score drie tot vijf articulatiefouten Score meer dan vijf articulatiefouten

14 Deleties, inserties, substituties (fouten in plaats en/of wijze van articulatie en stemhebbendheid) en perseveraties zijn voorbeelden van articulatiefouten die bij de accuraatheid gescoord werden. Een zelfverbetering in de eerste herhaling van een item werd, tegengesteld aan de scoring van de consistentie, wel gescoord wat betreft de accuraatheid. Op het eerste scoreblad werd de totaalscore genoteerd: omdat de responses niet onderling vergeleken werden, kon de totaalscore anders dan bij de scoring van de consistentie hier wel een optelsom zijn van de losse scores. Vloeiendheid. Bij de beoordeling van de vloeiendheid werd een vijfpuntsschaal gehanteerd. Er werd geen score aan elke herhaling gegeven; er werd alleen een totaalscore toegekend aan de vloeiendheid per item, dus over de vijf herhalingen samen. Voor het beoordelen van de vloeiendheid golden de volgende scores: Score productie is vloeiend Score productie is meer vloeiend dan onvloeiend Score productie is evenveel vloeiend als onvloeiend Score productie is meer onvloeiend dan vloeiend Score productie is zeer onvloeiend De vloeiendheid waarmee de proefpersoon de herhalingen produceerde, kon negatief beïnvloed worden door onder andere zelfverbeteringen, intersyllabische pauzes en initiatieproblemen. Een enkele hapering werd al beoordeeld als een onvloeiendheid. Scoring onvolledige en niet aangeboden items. Tijdens afname van de test bij de VApatiënten kwam het een aantal keer voor dat de proefpersoon geen vijf herhalingen van een item produceerde, of dat hij/zij bepaalde items in het geheel niet aangeboden kreeg doordat de testleider de criteria voor het afbreken van de test hanteerde. Dergelijke items werden als volgt uitgewerkt. Aan elke volledige herhaling (reeks van drie syllabes) die de proefpersoon nog geproduceerd had, werd voor de consistentie, accuraatheid en vloeiendheid een score toegekend op de manier zoals die hierboven beschreven staat. Aan elke resterende herhaling die de proefpersoon had moeten produceren maar die niet geproduceerd was, werd voor de consistentie, accuraatheid en vloeiendheid de maximale foutscore toegekend. Voor consistentie was deze maximale foutscore drie, voor accuraatheid drie en voor vloeiendheid vier. Een item dat in het geheel niet door de testleider aan de proefpersoon was aangeboden kreeg dus de scores drie, 5 en vier toegewezen voor respectievelijk de consistentie, accuraatheid en vloeiendheid... Analyse Na de scoring van de testdata van de VA-patiënten en de controleproefpersonen zijn een aantal statistische analyses uitgevoerd over de behaalde scores. Hoewel een gedetailleerde kwalitatieve foutenanalyse centraal staat in dit onderzoek, was er de behoefte om deze diepteanalyse als het ware te laten voortvloeien vanuit harde cijfers die een statistische vergelijking van de testscores van VA-patiënten en controlegroep naar verwachting zouden opleveren. Om een eerste indruk te krijgen van de groepsprestaties op de diadochokinesetest is een statistische vergelijking van de totale foutscore tussen de twee groepen gemaakt. Omdat in het geval van de VA-patiënten ook aan onvolledige en niet aangeboden items een score toegekend werd, kon per proefpersoon de totale foutscore verkregen worden door de scores voor de variabelen consistentie, accuraatheid en vloeiendheid van alle testitems bij elkaar op te tellen. De totale foutscore per groep kon vervolgens verkregen worden door de som te nemen van alle totale foutscores van de groepsleden. Vervolgens zijn de totale foutscores van de twee groepen proefpersonen voor elk van de drie variabelen (consistentie, accuraatheid en vloeiendheid) met elkaar vergeleken. Op dezelfde manier zijn ook de scores voor elk van de vier syllabestructuren die in de diadochokinesetest werden aangeboden onderzocht. Na het uitvoeren van de hierboven besproken kwantitatieve analyse van de testscores is een nauwkeurige kwalitatieve analyse op klankniveau gemaakt van de fouten die door de

15 VA-patiënten en de controleproefpersonen zijn geproduceerd. Hierbij zijn de aantallen substituties (vervangingen van doelklanken), deleties (weglatingen van doelklanken) en inserties (invoegingen van extra klanken) onderzocht en is het karakter van de geproduceerde fouten geanalyseerd. Door een analyse te maken van de eigenschappen van de klanken die worden vervangen, weggelaten en/of ingevoegd is onderzocht of er, in het geval van de VA-patiënten, patronen bestaan betreffende de soorten fouten die geproduceerd worden en betreffende de klanken die onderwerp van substitutie, deletie en/of insertie zijn.

16 Resultaten In dit hoofdstuk worden de scores gepresenteerd die door de VA-patiënten en de controleproefpersonen op de diadochokinesetest zijn behaald. De resultaten zijn kwantitatief en kwalitatief geanalyseerd: zowel de testscores als het karakter van de geproduceerde fouten zijn onderzocht. De interpretatie van de hier gepresenteerde resultaten volgt in het volgende hoofdstuk.. Kwantitatieve analyse: testscore.. Totale foutscore Bij de groep VA-patiënten kwam het in totaal 6 keer voor dat een testitem was afgebroken en/of niet was aangeboden. Bij de controlegroep kwam dit geen enkele keer voor. Met een mogelijke maximale foutscore van 7 over de gehele test per proefpersoon was het totale goedpercentage over de gehele test voor de VA-patiënten 5.%; voor de controlegroep was dit 98.5%. De gemiddelde totale foutscore betrof voor de VA-patiënten 8. (standaarddeviatie= 6.) en voor de controlegroep 5.6 (standaarddeviatie=.). Een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven laat zien dat de gemiddelden van de twee groepen significant verschillend zijn: t (8)= 5.5, p<.5. De groep VA-patiënten scoort dus significant slechter op de diadochokinesetest in vergelijking met de controlegroep... Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid In tabel.. is voor de twee groepen proefpersonen de totale foutscore uitgesplitst naar gemiddelde foutscores voor de drie variabelen consistentie, accuraatheid en vloeiendheid. De individuele scores van alle proefpersonen zijn opgenomen in de bijlage die bij deze scriptie is gevoegd. Tabel.. Gemiddelde foutscores consistentie, accuraatheid en vloeiendheid Consistentie Accuraatheid Vloeiendheid VA-patiënten Gemiddelde SDª Controlegroep Gemiddelde.5..7 SD.8..9 ªSD=standaarddeviatie Er werden voor de VA-patiënten en de controleproefpersonen significant verschillende gemiddelde totale foutscores gevonden (zie..). Deze significantie komt wederom naar voren wanneer de scores voor consistentie, accuraatheid en vloeiendheid met elkaar worden vergeleken. Een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven toont aan dat de verschillen in gemiddelde foutscore tussen de twee groepen significant zijn voor zowel de consistentie (t (8)=5.7, p<.5), als voor de accuraatheid (t (8)=.8, p<.5) en de vloeiendheid (t (8)=6., p<.5)... CV-, CVC-, CVCC- en CCVC-structuur In tabel.. zijn voor de twee groepen proefpersonen de gemiddelde foutscores voor elk van de vier syllabestructuren weergegeven. Tabel.. Gemiddelde foutscores voor elk van de vier syllabestructuren CV CVC CVCC CCVC VA-patiënten Gemiddelde SDª Controlegroep Gemiddelde SD

17 ªSD=standaarddeviatie Een t-test voor twee onafhankelijke steekproeven laat zien dat het verschil in gemiddelde foutscore tussen de VA-patiënten en de controleproefpersonen voor elk van de vier syllabestructuren significant is: CV (t (8)=., p<.5), CVC (t (8)=.67, p<.5), CVCC (t (8)=5.5, p<.5), CCVC (t (8)=5.65, p<.5). Door het uitvoeren van gepaarde t-tests wordt vervolgens onderzocht of er binnen de groep VA-patiënten significante verschillen bestaan tussen de vier syllabestructuren betreffende de gemiddelde foutscore. In tabel.. zijn voor de VA-patiënten de resultaten van deze t-tests weergegeven. De daarbij behorende gemiddelden en standaarddeviaties kunnen worden teruggevonden in tabel... Tabel.. Vergelijking gemiddelde foutscores syllabestructuren Vergelijking t (df)ª p VA-patiënten CV-CVC t (8)=.7.* CV-CVCC t (8)=.6.* CV-CCVC t (8)=.9.* CVC-CVCC t (8)=..68 CVC-CCVC t (8)=..5 CVCC-CCVC t (8)=.78. ªdf=aantal vrijheidsdomeinen *=significant op significantieniveau.5 Binnen de groep VA-patiënten zijn de resultaten van de vergelijkingen van de gemiddelde foutscores van CV en CVC, van CV en CVCC en van CV en CCVC significant op significantieniveau.5. De overige vergelijkingen leveren geen significante verschillen op... Sequentieel versus alternerend In tabel.. zijn voor de twee groepen proefpersonen de gemiddelde foutscores weergegeven van de sequentiële diadochokinese en van de drie verschillende soorten alternerende diadochokinese (achtereenvolgens alternerend wat betreft articulatieplaats, articulatiewijze en vocaal). Tabel.. Gemiddelde foutscores voor herhalende en alternerende reeksen Sequentieel Plaats Wijze Vocaal VA-patiënten Gemiddelde SDª Controlegroep Gemiddelde...8. SD ªSD=standaarddeviatie Door het uitvoeren van gepaarde t-tests wordt vervolgens onderzocht of er binnen de groep VA-patiënten significante verschillen bestaan tussen de sequentiële reeksen enerzijds en de alternerende reeksen anderzijds. Tevens wordt onderzocht of er onderlinge verschillen bestaan tussen de drie soorten alternerende reeksen. In tabel..5 zijn de resultaten van deze t-tests weergegeven. Tabel..5 Vergelijking gemiddelde foutscores herhalende en alternerende reeksen Vergelijking t (df) ª p VA-patiënten sequentieel-plaats t (8)=..* sequentieel-wijze t (8)=.878.5* sequentieel-vocaal t (8)=.95.* plaats-wijze t (8)=.55.* plaats-vocaal t (8)=.88.65

18 wijze-vocaal t (8)=.97.* *=significant op significantieniveau.5 De vergelijkingen van de gemiddelde foutscore van de sequentiële reeksen met die van elk van de drie soorten alternerende reeksen leveren alle significante resultaten op. De VA-patiënten scoren dus significant beter op sequentiële diadochokinese dan op alternerende diadochokinese. Ook twee vergelijkingen van gemiddelde foutscores van alternerende reeksen onderling (plaats versus wijze en wijze versus vocaal) leveren een significant resultaat op.. Kwalitatieve foutenanalyse: foutenkarakter.. Foutenaantallen In tabel..a zijn de door de VA-patiënten en de controleproefpersonen geproduceerde gemiddelde aantallen substituties, deleties en inserties weergegeven. Deze aantallen zijn opgesplitst in fouten die betrekking hebben op consonanten (C) en fouten die betrekking hebben op vocalen (V). In tabel..b zijn deze foutenaantallen voor de patiëntengroep verder uitgesplitst naar syllabestructuur. Tabel..a Gemiddelde foutenaantallen van VA-patiënten en controlegroep VA-patiënten Controlegroep Substitutie Gemiddelde C Gemiddelde V 9.. Deletie Gemiddelde C Gemiddelde V. Insertie Gemiddelde C.. Gemiddelde V. Totaal Gemiddelde.8.5 In totaal werden er door de VA-patiënten 8 verschillende fouten gemaakt, de controleproefpersonen produceerden samen verschillende fouten. De fout met de hoogste frequentie betrof bij de VA-patiënten deletie van de s in initiële syllabepositie (voorafgaand aan de vocaal): deze fout werd maal gemaakt. Binnen de controlegroep was substitutie van f door s met een frequentie van zes de meest geproduceerde fout. Tabel..b Gemiddelde foutenaantallen van VA-patiënten per syllabestructuur CV CVC CVCC CCVC Substituties C V Deleties C V. Inserties C V. Totaal Omdat het aantal fouten dat door de controleproefpersonen werd geproduceerd zeer gering is, zal hieronder alleen voor de patiëntengroep het karakter van de geproduceerde fouten besproken worden.

19 .. Foutenkenmerken In tabel... is voor elke VA-patiënt weergegeven hoe groot het aandeel van substitutie, deletie en insertie was in het totale aantal geproduceerde fouten van de patiënt. Tabel.. Percentages geproduceerde fouten per patiënt Patiënt Substitutie Deletie Insertie A 79% % 7% B 9% 7% - C 96% - % D - % - E 7% 7% % F 65% 5% - G 96% % % H 87% % - I 5% 8% 9% J 7% 9% 9% De tabel laat zien dat de VA-patiënten voor het overgrote deel fouten in de vorm van substituties maakten met uitzondering van patiënt D, bij wie alleen klankdeleties geobserveerd werden. Omdat de hoeveelheid fouten en de diversiteit van de fouten die door de VA-patiënten gemaakt werden aanzienlijk is, zullen hieronder per soort fout de karakteristieken besproken worden. Substitutie Algemeen 7% van de door de VA-patiënten geproduceerde fouten betrof substitutie van een doelklank door een andere consonant of vocaal. In 8% van de gevallen was er sprake van substitutie van consonanten, in % van de gevallen ging het om substitutie van vocalen. Het totale aantal verschillende substituties dat door de VA-patiënten werd geproduceerd bedroeg. Er werden 7 verschillende substituties van een consonant geobserveerd, voor de vocalen betrof dit aantal 9. Een consonant werd altijd vervangen door een consonant en een vocaal werd altijd vervangen door een vocaal. Binnen de groep van consonantsubstituties was vervanging van de doelklank g door k de meest voorkomende substitutie: deze fout werd in totaal 79 maal gemaakt. Binnen de groep van vocaalsubstituties was vervanging van de doelklank a door o de fout die het meest frequent werd geproduceerd. % van de doelklanken werd vervangen door een klank met dezelfde wijze van articulatie; 5% van de doelklanken werd vervangen door een klank met dezelfde plaats van articulatie. In 6% van de gevallen van consonantsubstitutie werd de doelklank vervangen door een klank die hetzelfde stemkenmerk had als de doelklank. In % van de gevallen was er sprake van substitutie van een stemloze klank door een stemhebbende, de overige % betrof vervanging van een stemhebbende klank door een stemloze. 6% van de doelklanken die werden vervangen betrof explosieve klanken, 5% betrof fricatieven en in 5% van de gevallen van consonantsubstitutie was de doelklank een sonorante consonant. Wat betreft de plaats van articulatie van de gesubstitueerde doelklanken was de verdeling als volgt: % werd alveolair gearticuleerd, % bilabiaal, % velair en % labiodentaal. 5% van de doelklanken werd vervangen door een explosieve klank, % door een fricatief en 6% door een sonorante consonant. Binnen de sonorante consonanten was de verdeling als volgt: 6% van de vervangende klanken was een nasaal, 9% een lateraal, 5% een ratelaar en 6% een approximant. Wat betreft de plaats van articulatie van de vervangende klanken waren de percentages als volgt: 9% alveolair, 9% bilabiaal, % labiodentaal en 8% velair. Palataal en glottaal gearticuleerde klanken

20 vormden samen de overige %. Hieronder zullen voor de klanken die onderwerp van substitutie waren de exacte foutenpatronen besproken worden. Explosieven In totaal kwam het 6 maal voor dat een explosieve klank werd gesubstitueerd door een andere consonant; dit gebeurde in de vorm van verschillende substituties. In ruim 5% van de gevallen werd de explosief vervangen door een andere plofklank, het vaakst door de p; bij 8% was sprake van ook een gelijke plaats van articulatie voor de doelklank en de vervangende klank. In % van de gevallen van substitutie van een explosieve klank werd de explosief vervangen door een fricatief waarbij de f het meest frequent als vervangende klank voorkwam; slechts achtmaal was de articulatieplaats van de fricatief gelijk aan die van de doelklank. Tenslotte was er in 8% van de gevallen sprake van substitutie van de explosief door een sonorante consonant, waarbij de verhouding totaal aantal substituties/aantal substituties met gelijke articulatieplaats voor doelklank en vervanging als volgt was: nasaal 59/8; lateraal 8/8; ratelaar 8/; approximant 7/. De nasaal m kwam het vaakst voor als vervangende klank. Fricatieven In totaal kwam het 9 maal voor dat een fricatief werd gesubstitueerd door een andere consonant; dit gebeurde in de vorm van 8 verschillende substituties. Alle substituties betroffen stemloze fricatieven en het kwam in totaal maal voor dat de stemloze doelklank werd vervangen door een andere stemhebbende klank. In 5% van de gevallen werd de fricatief vervangen door een andere wrijfklank waarbij de f het vaakst als vervangende klank voorkwam; bij geen van deze substituties was de plaats van articulatie van de vervangende klank gelijk aan die van de doelklank. Het kwam nog iets vaker voor dat een fricatief werd vervangen door een explosieve klank; dit gebeurde 9 maal (6%). De k werd het meest frequent als vervangende klank geproduceerd en in 88% van deze gevallen was de articulatieplaats van de vervangende klank gelijk aan die van de doelklank. Tenslotte was er nog 8 maal (9%) sprake van substitutie van een fricatief door een sonorante consonant, waarbij de verhouding totaal aantal substituties/aantal substituties met gelijke articulatieplaats voor doelklank en vervanging als volgt was: ratelaar /; nasaal 6/; lateraal /. Uit deze opsomming kan afgeleid worden dat hier de r het vaakst als vervangende klank voorkwam. Sonorante consonanten In totaal kwam het maal voor dat een sonorante consonant werd gesubstitueerd door een andere consonant; dit gebeurde in de vorm van 9 verschillende substituties. 58% van de gesubstitueerde sonorante consonanten werd vervangen door een stemloze klank. In 6% van de gevallen betrof de doelklank een nasaal, in de overige 8% van de gevallen was de doelklank een lateraal. Slechts viermaal werd een nasaal door een andere nasale klank vervangen. Een lateraal werd zelfs geen enkele keer vervangen door een andere lateraal. In totaal werd in 7% van de gevallen een sonorante consonant vervangen door een klank uit dezelfde categorie, waarbij in 59% van de gevallen sprake was van een gelijke articulatieplaats van doelklank en vervangende klank. De nasaal m werd hier het vaakst als vervangende klank geproduceerd. Een minderheid van 6% van de sonorante consonanten werd vervangen door een fricatief waarbij de f en s het vaakst als vervangende klank voorkwamen; in % van de gevallen was sprake van gelijkheid betreffende plaats van articulatie. Een meerderheid van 57% van de sonorante consonanten werd vervangen door een explosieve klank waarbij de p het meest frequent als vervangende klank voorkwam; in 6% van deze gevallen hadden de doelklank en de vervangende klank dezelfde plaats van articulatie. Vocalen In totaal werd er door de VA-patiënten 9 maal een vocaal vervangen door een andere vocaal. In totaal was er sprake van 9 verschillende vocaalsubstituties, waarvan substitutie van a door o met een frequentie van 7 de meest voorkomende substitutie was. In 78% van alle gevallen van vocaalsubstitutie bleef het lengtekenmerk van de doelklank en de vervangende klank gelijk. Dit betreft de gevallen waar een korte vocaal

21 door een korte en een lange vocaal door een lange vocaal werd vervangen. De exacte verhoudingen waren als volgt: kort kort (), kort lang (), lang lang (7), lang kort (8). 77% van de gesubstitueerde vocalen betrof klanken die het kenmerk +back hadden; hiervan werd 5% vervangen door een vocaal met hetzelfde kenmerk. Van de % van de substituties die back vocalen betrof, werd 6% vervangen door een vocaal die ook een back kenmerk had. 95% van de vocalen die werden vervangen waren klanken met het kenmerk high. Hiervan werd 7% vervangen door een vocaal met deze zelfde waarde voor het kenmerk high. 5% van de vocaalsubstituties betrof een vocaal die het kenmerk +high had; in alle gevallen betrof dit de vocaal uu. In 8% van de gevallen werd de uu vervangen door een vocaal die high was. In 6% van alle gevallen van vocaalsubstitutie had de doelklank het kenmerk round; van deze groep werd % vervangen door een vocaal die ook round was. Het grootste deel van de doelklanken met het kenmerk round werd vervangen door een vocaal die +round was (66%). De groep gesubstitueerde vocalen met +round als kenmerk (%) werd in 6% van de gevallen vervangen door een vocaal die hetzelfde kenmerk had. 8% van alle gesubstitueerde vocalen droeg het kenmerk tense; hiervan werd 7% vervangen door een vocaal met hetzelfde kenmerk. Alle vervangende klanken die tense waren, vervingen een doelklank die ook tense was. De resterende 8% van de gesubstitueerde vocalen die +tense waren, werden alle vervangen door een vocaal die eveneens het kenmerk +tense had. Deletie % van de door de VA-patiënten geproduceerde fouten betrof deletie van een doelklank uit de syllabe. In bijna alle gevallen was er sprake van deletie van consonanten (99%), slechts % van het totale aantal deleties betrof vocalen. Het totale aantal verschillende gevallen van deletie bedroeg. Er was sprake van verschillende gevallen van consonantdeletie; deze deleties betroffen negen verschillende consonanten. Vijf van de verschillende consonantdeleties betroffen deleties van klanken in initiële posities in de syllabe (voorafgaand aan de vocaal), in de resterende acht gevallen ging het om deletie van consonanten die zich in finale syllabeposities bevonden (volgend op de vocaal). Deleties van consonanten in initiële en in finale posities in de syllabe vormden respectievelijk 8% en 5% van het totale aantal geproduceerde deleties. Deletie van s in initiële positie in de syllabe was met een frequentie van de meest voorkomende fout, gevolgd door deletie van finale s (69) en van finale f (5). Behalve de gevallen van consonantdeletie was er bij de VA-patiënten ook sprake van vocaaldeletie: deze fout werd in totaal viermaal met dezelfde vocaal (aa) gemaakt. Insertie 5% van de door de VA-patiënten geproduceerde fouten betrof insertie van één of meerdere consonanten of vocalen in de syllabe. In 97% van de gevallen ging het om insertie van consonanten, in slechts % van de gevallen was er sprake van insertie van vocalen. Het totale aantal verschillende inserties dat door de VA-patiënten werd geproduceerd bedroeg : verschillende consonantinserties en één vocaalinsertie. Negen van de verschillende gevallen van consonantinsertie betroffen inserties van klanken in initiële syllabeposities, in de overige vier gevallen ging het om insertie van consonanten in finale posities in de syllabe. In totaal werden acht verschillende consonanten in de syllabes ingevoegd. Inserties van consonanten in initiële en in finale posities in de syllabe vormden respectievelijk 55% en % van het totale aantal geproduceerde inserties. Insertie van s (na k) in finale positie in de syllabe was met een frequentie van 5 de meest voorkomende fout, gevolgd door insertie van l (na b) en van l (na p) in initiële syllabepositie. Behalve de gevallen van consonantinsertie was er bij de VA-patiënten ook sprake van vocaalinsertie: er werd in totaal tweemaal een schwa-klank ingevoegd in een consonantcluster in initiële syllabepositie.

22 Discussie In dit hoofdstuk zullen de resultaten, zoals deze in het vorige hoofdstuk zijn gepresenteerd, nader worden besproken en geïnterpreteerd. De interpretatie zal plaatsvinden aan de hand van de literatuur die in het inleidende hoofdstuk van deze scriptie uitvoerig is besproken. Deze paragraaf is gelijk aan het vorige hoofdstuk opgesplitst in twee delen. In het eerste deel worden de testscores besproken, in het tweede deel wordt de kwalitatieve foutenanalyse uitgebreid behandeld. De discussie zal uiteindelijk worden afgerond met een conclusie betreffende de resultaten van het gehele onderzoek.. Kwantitatieve analyse: testscore.. Consistentie, accuraatheid en vloeiendheid Uit de in het vorige hoofdstuk gepresenteerde resultaten komt duidelijk naar voren dat de VA-patiënten slechter presteren op de diadochokinesetest dan de controleproefpersonen. De controlegroep scoorde over de hele test op plafondniveau, zoals ook werd verwacht. De VA-patiënten echter wisten gezamenlijk slechts een totaalscore van net iets boven de 5% te halen. Wat uiteraard heeft bijgedragen aan de lage score van de VA-patiënten is het gegeven dat er bij deze groep in totaal 6 keer een testitem is afgebroken of helemaal niet is aangeboden. De niet aangeboden items kregen automatisch de maximale foutscore toegekend en de afgebroken items leverden een hoge foutscore op. Deze hoge foutscores hadden in sommige gevallen misschien lager kunnen uitvallen wanneer de patiënt de reeks had kunnen afmaken. De mogelijkheid bestaat dat de patiënt minder slecht op een testitem had gepresteerd dan dat de foutscore doet vermoeden. Zoals in de testprocedure voorgeschreven staat (zie hoofdstuk..), kreeg iedere proefpersoon echter voldoende gelegenheid om een score neer te zetten op een testitem voordat deze werd afgebroken. Er mag dan ook van worden uitgegaan dat de foutscores een goed beeld geven van datgene waartoe de VApatiënten tijdens de afname van de verbale diadochokinesetest in staat waren. Het verschil in totale gemiddelde foutscore tussen de VA-patiënten en de controlegroep vertaalt zich door in de foutscores van de afzonderlijke factoren consistentie, accuraatheid en vloeiendheid. De VA-patiënten behaalden in vergelijking met de controleproefpersonen een significant hogere foutscore op zowel consistentie, accuraatheid en vloeiendheid. Nader onderzoek van de individuele scores van de VApatiënten (zie de bijlage) leert dat de scores op de genoemde drie factoren op elkaar van invloed zijn. Een betere score op vloeiendheid heeft in sommige gevallen de neiging te resulteren in een minder goede score op accuraatheid en vloeiendheid. Anders geformuleerd houdt dit gegeven het volgende in. Wanneer een VA-patiënt een vloeiende productie heeft en dus sneller spreekt dan wanneer er in de productie veel haperingen optreden, dan vergroot dit de kans op het maken van articulatiefouten. Deze articulatiefouten worden weerspiegeld in een hogere foutscore op accuraatheid en dit heeft weer zijn weerslag op de score op de factor consistentie. Het voorkomen van veel en veel verschillende articulatiefouten heeft tot gevolg dat de responses van de VApatiënt steeds verschillend en dus inconsistent zijn, wat resulteert in een hoge foutscore op consistentie. In een aantal gevallen is er sprake van het omgekeerde patroon, waarbij een hogere foutscore op de vloeiendheid resulteert in een betere score op accuraatheid en consistentie. Wel moet nogmaals worden aangegeven dat de hierboven geschetste patronen niet bij alle VA-patiënten worden geobserveerd en dat het belangrijk is om ook naar de individuele scores van de VA-patiënten te kijken... Sequentieel versus alternerend De resultaten van de vergelijking van de scores op sequentiële en op alternerende reeksen laten duidelijk zien dat de VA-patiënten beter presteerden op de sequentiële dan op de alternerende reeksen. De gemiddelde foutscore op de sequentiële reeksen is significant lager in vergelijking met de gemiddelde foutscore van zowel reeksen waarin de plaats van articulatie wisselt, als van reeksen waarin de wijze van articulatie

23 alterneert. Ook het verschil in gemiddelde foutscore tussen sequentiële reeksen en reeksen met alternerende vocaal is significant. Deze bevindingen sluiten aan bij de resultaten van Wertz, La Pointe en Rosenbeck (98) en Deger en Ziegler () die met hun onderzoek aantoonden dat VA-patiënten meer problemen hebben met alternerende dan met sequentiële diadochokinese. Op dit punt zijn de resultaten van het onderhavige onderzoek niet verrassend of opmerkelijk. In hun analyse maakten Wertz et al. (98) voor wat betreft de alternerende diadochokinese echter geen onderscheid tussen reeksen waarin de articulatieplaats, articulatiewijze en/of vocaal steeds wisselt. In het onderhavige onderzoek werden behalve de verschillen tussen sequentiële reeksen enerzijds en de drie verschillende alternerende reeksen anderzijds ook significante verschillen gevonden voor de alternerende reeksen onderling. Op reeksen waarin de wijze van articulatie wisselt, wordt door de VA-patiënten significant slechter gescoord dan op reeksen waarin de plaats van articulatie wisselt en reeksen waarin de vocaal alterneert. Alleen de gemiddelde foutscores voor alternerende articulatieplaats en alternerende vocaal zijn onderling verschillend. In de testscores van de VA-patiënten en de controleproefpersonen kan een vergelijkbaar patroon geobserveerd worden: beide groepen presteren het beste op sequentiële reeksen, gevolgd door alternerende vocaal en alternerende articulatieplaats op een respectievelijk tweede en derde plaats. Op reeksen waarin de articulatiewijze alterneert, worden door zowel VA-patiënten als controleproefpersonen de hoogste foutscores behaald... Invloed van syllabestructuur Één van de doelen van het in deze scriptie gepresenteerde onderzoek was de invloed van syllabestructuur op de prestaties van VA-patiënten op verbale diadochokinese te onderzoeken. Zoals in paragraaf. staat uitgelegd, was de diadochokinesetest opgedeeld in vier blokken waarin de testitems steeds opliepen in articulatorische complexiteit. Vergelijkingen van de gemiddelde foutscores tussen de VA-patiënten en de controlegroep geven voor elk van de vier syllabestructuren aan dat de door de patiëntengroep behaalde foutscore significant hoger is dan die van de controlegroep. Hoewel de gemiddelde foutscore van de VA-patiënten op de minst complexe syllabestructuur (CV) aanzienlijk lager is dan die op de drie andere syllabestructuren, is het aantal door hen geproduceerde fouten nog zo hoog dat het verschil met de controleproefpersonen significant is. Een onderlinge vergelijking van de door de VApatiënten behaalde gemiddelde foutscores op de vier syllabestructuren levert een significant resultaat op voor de CV-structuur enerzijds en elk van de drie andere complexere structuren anderzijds. Vergelijkingen van de drie complexere structuren onderling bereiken geen significantie, wat niet zo verrassend is aangezien de gemiddelde foutscores op deze syllabestructuren vrij dicht bij elkaar liggen (zie tabel..). Wel kan worden vastgesteld dat de gemiddelde foutscore van de VA-patiënten hoger wordt naarmate de articulatorische complexiteit van de syllabestructuur toeneemt. VApatiënten lijken dus meer moeite te hebben met verbale diadochokinese naarmate de complexiteit van de syllabestructuur toeneemt. Op basis van de resultaten van het onderzoek dat in deze scriptie is gepresenteerd is het lastig om uitspraken te doen betreffende de aard van het syllabefrequentie-effect waarvan sprake is in de taalproductie van sprekers met VVA (Levelt & Wheeldon, 99; Varley et al., 999; Aichert & Ziegler, ). Het testmateriaal dat in het onderhavige onderzoek werd gebruikt bestond immers uit syllabes die in de Nederlandse taal geen betekenis hebben. Van deze pseudosyllabes liggen geen frequenties of representaties, hetzij fonologisch, hetzij fonetisch, opgeslagen in het mentale lexicon. Deze onzinsyllabes zouden volgens Levelt et al. (999) en Varley en Whiteside (a) via de indirecte route verwerkt moeten worden en segment voor segment opgebouwd moeten worden. Deze indirecte route is veel minder efficiënt in vergelijking met de route waarbij syllaberepresentaties in hun geheel uit het syllabary opgehaald worden. Herhalen van onzinsyllabes zou daarom een langere responstijd moeten hebben en wellicht ook meer articulatiefouten tot gevolg moeten hebben in vergelijking tot bestaande (betekenishebbende) syllabes. Hierover kunnen echter geen verdere uitspraken worden gedaan omdat in het in deze scriptie

24 gepresenteerde onderzoek geen responstijden zijn onderzocht en geen vergelijking is gemaakt tussen hoog- en laagfrequente syllabes. Een interessant gegeven is dat met deze steeds hoger wordende gemiddelde foutscore het absolute aantal articulatiefouten (zie paragraaf.) per syllabestructuur niet steeds toeneemt. De verklaring hiervoor moet worden gezocht in de verschillende wijze waarop met de onderzoeksresultaten in de kwantitatieve en in de kwalitatieve analyse is omgegaan. Voor de kwantitatieve analyse van de testscores werd bij testitems die waren afgebroken aan elke ontbrekende herhaling de maximale foutscore toegekend. Ook testitems die helemaal niet meer waren aangeboden als gevolg van het hanteren van de afbreekcriteria van de diadochokinesetest werden met de maximale foutscore beoordeeld. Dit werd gedaan om ten eerste een vergelijking tussen de VA-patiënten en de controlegroep mogelijk te maken en ten tweede om de invloed van verschillende factoren zoals sequentieel en alternerend en syllabestructuur op de testscore te kunnen onderzoeken. De kwalitatieve analyse had tot doel het karakter van de door de VApatiënten geproduceerde fouten in kaart te brengen en deze op klankniveau te analyseren. Hierbij werd slechts gebruik gemaakt van de getelde foutenaantallen. Het afbreken van een testitem of het helemaal niet aanbieden van een tesitem geeft de proefpersoon niet de gelegenheid om een articulatiefout te maken. Logischerwijs is in de kwalitatieve analyse het absolute aantal articulatiefouten van een testitem dat niet is aangeboden nul, terwijl in de kwantitatieve analyse dit testitem met de maximale foutscore beoordeeld wordt (zie tabellen.. en..b).. Kwalitatieve foutenanalyse: foutenkarakter Omdat in de kwalitatieve analyse, beschreven in het vorige hoofdstuk, naar voren is gekomen dat de VA-patiënten voor het overgrote deel articulatiefouten in de vorm van klanksubstituties produceerden zal in de volgende paragraaf ook de meeste aandacht worden geschonken aan deze foutencategorie... Foutenaantallen Zoals in paragraaf. van deze scriptie is weergegeven, produceerden de VA-patiënten over de gehele diadochokinesetest per persoon een gemiddelde van ruim articulatiefouten. Bij de controlegroep blijft de teller per persoon op minder dan drie steken. Omdat de door de controleproefpersonen geproduceerde foutenaantallen zo gering zijn, is voor deze groep afgezien van verdere analyse. Voor de kwalitatieve analyse van de articulatiefouten die door de VA-patiënten tijdens het uitvoeren van de diadochokinesetest werden geproduceerd, zijn de gemaakte fouten in drie categorieën verdeeld: vervanging van een doelklank (substitutie), weglating van een doelklank (deletie) en invoeging van een extra klank (insertie). Binnen deze categorieën zijn de foutenaantallen verder uitgesplitst naar fouten die consonanten en fouten die vocalen betreffen (zie tabel..a). De verhouding tussen het aantal fouten dat consonanten en het aantal fouten dat vocalen betreft is voor alle drie soorten fouten vergelijkbaar: er worden veel meer fouten met consonanten dan met vocalen gemaakt. Substitutie van een doelklank is met grote afstand tot de andere categorieën de meest geproduceerde fout. Tussen het gemiddelde aantal substituties dat consonanten en het aantal dat vocalen betreft, zit eveneens een groot verschil van ruim 58. Na substitutie is deletie de meest geproduceerde fout. Ook hier ligt het aantal gevallen dat op consonanten betrekking heeft flink hoger dan het aantal dat betrekking heeft op vocalen, wat slechts een paar maal voorkomt. Insertie van een extra klank in de syllabe is de minst voorkomende fout bij de VA-patiënten. Het aantal inserties dat vocalen betreft is bijna te verwaarlozen. De hierboven geschetste verhoudingen tussen de aantallen substituties, deleties en inserties op groepsniveau kunnen ook bij de VA-patiënten individueel worden geobserveerd (zie tabel..). Bij de VA-patiënten vormt substitutie van consonanten en vocalen 5% of meer van het totale aantal geproduceerde fouten. Dit is met uitzondering van patiënt D, die alleen fouten in de vorm van klankdeletie maakte. Bij de meeste patiënten komt de categorie deletie op een tweede plaats en insertie, als deze soort fout al geproduceerd is, heeft het kleinste aandeel in het totale aantal geproduceerde fouten.

25 Bij patiënt C, die geen fouten in de vorm van deletie maakte, en bij patiënt G komt insertie op een tweede plaats. In deze gevallen is echter substitutie wel de soort fout met de hoogste frequentie. Vier van de tien VA-patiënten hebben zelfs geen enkele keer een fout in de vorm van insertie gemaakt. De bevinding van eerdere onderzoekers dat bij verbale apraxie consonanten meer zijn aangedaan dan vocalen (Darley, Aronson en Brown, 975; Ballard, Granier & Robin, ) wordt dus door de resultaten van het onderhavige onderzoek gesteund. Zoals in de vorige paragraaf al is aangegeven wordt het patroon van een toenemende gemiddelde foutscore van de VA-patiënten op de meer complexe syllabestructuren niet weerspiegeld in de geproduceerde foutenaantallen. Zoals in tabel..b is weergeven neemt het gemiddelde aantal fouten toe van CV- naar CVCstructuur maar neemt dit weer flink af van CVC- naar CVCC-structuur. Vervolgens neemt het gemiddelde weer toe van CVCC- naar CCVC-structuur. De verklaring hiervoor is in de vorige paragraaf al besproken, er kan echter nog een opmerking bij deze resultaten geplaatst worden. De VA-patiënten produceerden gemiddeld het minste aantal articulatiefouten in testitems van de minst complexe syllabestructuur (CV). De VApatiënten maakten gemiddeld de meeste fouten in testitems van de CVC-structuur en niet, zoals wellicht verwacht zou worden, in de items van de twee meest complexe syllabestructuren (CVCC en CCVC) waarbij de proefpersonen consonantclusters moesten realiseren. De verklaring hiervoor is dat bij veel VA-patiënten de afname van testitems van deze twee laatste syllabestructuren moest worden afgebroken en dat er dus relatief weinig gelegenheid was voor de VA-patiënten om fouten te maken in deze reeksen. Het gevolg hiervan is dat de gemiddelde foutscore hoog uitvalt maar het absolute aantal articulatiefouten juist laag is. Ondanks het gegeven dat een aantal VA-patiënten geen enkel testitem van de als laatste geteste CCVC-structuur aangeboden hebben gekregen, ligt het gemiddelde aantal fouten van deze structuur echter vrij dichtbij dat van de CVCstructuur. Hieruit kan worden afgeleid dat de VA-patiënten die wel in staat waren één of meerdere items van de CCVC-structuur uit te voeren samen in die enkele items zoveel fouten maakten dat dit het gemiddelde aantal articulatiefouten flink omhoog heeft doen schieten. Het afbreken van de afname van de meer complexe syllabestructuren bij veel VA-patiënten en het toch nog hoge gemiddelde aantal articulatiefouten op deze structuren wijzen erop dat VA-patiënten niet alleen moeite hebben met het realiseren van consonanten op zich (Darley, Aronson & Brown, 975). De problemen lijken nog groter te worden wanneer er meerdere consonanten in een cluster achter elkaar moeten worden gearticuleerd. Deze stelling wordt gesteund door de relatief hoge aantallen deleties en inserties die de VA-patiënten produceerden in testitems van de CVCC- en CCVC-structuur, de structuren waarin consonantclusters voorkomen. Het bewust dan wel onbewust weglaten van een klank uit een consonantcluster kan de moeilijkheidsgraad van de te articuleren syllabe aanzienlijk verlagen. Het invoegen van een vocaal (en daarmee sonorantie) in een consonantcluster trekt als het ware het cluster uiteen, wat eveneens de articulatorische complexiteit van de syllabe kan doen afnemen. Opvallend genoeg echter was er bij de VA-patiënten slechts tweemaal sprake van insertie van een vocaal in een consonantcluster. De overige gevallen van klankinsertie betroffen alle consonanten, welke op één geval na werden ingevoegd na een andere consonant in de syllabe. Op dit punt sluiten de onderzoeksresultaten aan bij de bevindingen van Darley, Aronson en Brown (975), die stellen dat de fouten die VA-patiënten produceren de complexiteit van de articulatie van een syllabe of woord eerder verhogen dan dat zij deze vereenvoudigen... Foutenkenmerken Met een totaal van 8 verschillende articulatiefouten kan bij de VA-patiënten binnen de foutencategorieën substitutie, deletie en insertie een grote verscheidenheid geobserveerd worden met betrekking tot de soort klanken die worden vervangen, weggelaten of ingevoegd.¹ De variatie is in de categorie substitutie nog groter doordat er niet alleen veel verschil zit in de doelklanken die worden vervangen, maar ook in de vervangende ¹ Omdat het aantal fouten dat werd gemaakt met betrekking tot vocalen vrij laag is in vergelijking met het aantal fouten dat consonanten betreft, zullen de fouten met vocalen hier niet uitgebreid besproken worden. Zie voor de kwalitatieve analyse van vocalenfouten paragraaf...

26 klanken zelf. Bijna tweederde van alle doelklanken die werden vervangen betroffen explosieve klanken, gevolgd door fricatieven op een tweede plaats. Slechts een klein deel van de vervangen doelklanken waren sonorante consonanten (nasalen, lateralen, ratelaars en approximanten). De volgorde explosieven fricatieven - sonorante consonanten zoals deze wordt geobserveerd in de groep gesubstitueerde klanken wordt met iets andere percentages ook aangetroffen in de groep vervangende klanken. De meest voorkomende substitutie betrof verrassend genoeg geen klank uit de categorie explosieven, maar de fricatief g. Vervanging van deze fricatieve klank door de explosief k was met een frequentie van 79 de meest geproduceerde substitutie. Ook in de categorieën deletie en insertie is een fricatief de klank die het vaakst weggelaten dan wel ingevoegd wordt. In beide categorieën gaat het dan om de s. De wijze van articulatie blijkt een klankeigenschap te zijn die in relatief weinig gevallen van consonantsubstitutie behouden blijft: in minder dan de helft van de gevallen is de articulatiewijze van de gesubstitueerde doelklank en de vervangende klank hetzelfde. Articulatieplaats is een kenmerk dat echter nog minder robuust blijkt dan articulatiewijze: slechts 5% van de doelklanken wordt vervangen door een klank die dezelfde plaats van articulatie heeft. De volgorde alveolair bilabiaal velair labiodentaal zoals deze wordt geobserveerd in de groep gesubstitueerde klanken wordt niet aangetroffen in de groep vervangende klanken. Hierbij moet wel worden aangegeven dat alleen de articulatieplaatsen velair en labiodentaal van rang wisselen en dat de percentages waarmee de categorieën op de eerste tot en met de derde plaats in de rangorde staan zeer dicht bij elkaar liggen (zie paragraaf..). Volgens McNeil () komen klanksubstituties voor op het niveau van de motorische planning waarbij het proces van co-articulatie in werking wordt gezet. Verstoringen in het proces van het aanpassen van de articulatiespieren aan de context, wat noodzakelijk is om klanken aan de omringende klanken en klankstructuur aan te passen, leiden tot foutieve realisaties van geplande doelklanken. De vele articulatiefouten van de VA-patiënten met betrekking tot de juiste wijze en plaats van articulatie zijn een weerspiegeling van het onsuccesvol aanpassen van de articulatiespieren aan de context. Uit de geobserveerde foutenpatronen blijkt dat deze verstoringen bij VA-patiënten voornamelijk bij de articulatie van explosieve en fricatieve klanken optreden. Deze klanken, die ook wel obstruenten of echte consonanten worden genoemd, zijn de soorten klanken die in vergelijking met sonorante consonanten, die meer vocaalachtig zijn, met relatief veel kracht en met veel constrictie in het mond-keelkanaal gearticuleerd worden. Tijdens de articulatie van sonorante consonanten wordt de lucht vanuit de longen echter niet geblokkeerd, maar kan deze door een verfijnde afstemming van de articulatoren ongehinderd naar buiten stromen. De observatie dat bij VA-patiënten vooral obstruenten gesubstitueerd worden, zou verklaard kunnen worden door het feit dat de overgang van een explosief of fricatief naar bijvoorbeeld een vocaal groter is en dus meer moeite kost dan de overgang van een sonorante consonant naar een vocaal. Als de articulatie van obstruenten echter meer problemen oplevert, waarom worden deze dan vaak alsnog door een andere obstruent vervangen? De verklaring hiervoor zou kunnen liggen op het niveau van de motorische programmering waar facetten zoals kracht, snelheid en richting van de uit te voeren bewegingen van de verschillende articulatiespieren gecoördineerd moeten worden. Het kunnen realiseren van de meer verfijnde standen van de articulatoren waarvan sprake is bij de articulatie van sonorante consonanten vraagt om een zeer nauwkeurige en zorgvuldige programmering van de articulatorische bewegingen. Volgens veel onderzoekers (onder andere McNeil, Robin & Schmidt, 997; Shriberg, Aram & Kwiatkowski, 997a; Van der Merwe, 997) liggen de problemen bij verbale apraxie juist op het niveau van de fonetisch-motorische programmering. Wanneer de doelklank geen sonorante consonant is, lijkt het voor VApatiënten lastig te zijn om de bijbehorende verfijnde articulatorische bewegingen te programmeren en vallen zij terug op de sterkere en meer robuuste articulatorische bewegingen en standen behorend bij explosieven en fricatieven. Op het niveau van de motorische programmering zijn volgens McNeil () ook deleties en inserties te verklaren. Verstoringen in de coördinatie tussen de verschillende parameters zoals kracht, snelheid en richting kunnen ertoe leiden dat een bepaalde geplande beweging uiteindelijk niet tot stand komt, wat de luisteraar waarneemt in de vorm van een niet

27 gearticuleerde klank (deletie). Een onjuiste coördinatie kan er echter ook toe leiden dat een bepaalde ongeplande beweging als het ware in de programmering sluipt, waardoor de luisteraar in de articulatie een extra klank waarneemt (insertie). In tegenstelling tot wijze en plaats van articulatie is stemhebbendheid een klankeigenschap die bij consonantsubstitutie wel vaak behouden blijft. In 6% van de gevallen heeft de vervangende klank hetzelfde stemkenmerk als de oorspronkelijke doelklank. Als het stemkenmerk toch verschillend is, dan komt het aanzienlijk vaker voor dat een stemloze doelklank door een stemhebbende klank vervangen wordt dan het omgekeerde patroon. Volgens McNeil () zijn fouten met betrekking tot stemgeving eveneens te verklaren op het niveau van de programmering van beweging. Een stemhebbende doelklank kan bijvoorbeeld vervangen worden door een stemloze tegenhanger als gevolg van een verkeerde coördinatie tussen de articulatiespieren en het op het juiste moment starten van de fonatie. Uit het relatief hoge percentage substituties waarbij de vervangende klank hetzelfde stemkenmerk heeft als dat van de oorspronkelijke doelklank kan worden afgeleid dat het stemkenmerk aanzienlijk minder gevoelig is voor verstoringen op het niveau van de motorische programmering dan de klankkenmerken wijze en plaats van articulatie... Samenvatting en conclusie In de studie die in deze scriptie is gepresenteerd is onderzoek gedaan naar de spraakproductie van patiënten met een verbale apraxie. In dit onderzoek zijn de prestaties van tien patiënten op een verbale diadochokinesetest onderzocht en is een gedetailleerde analyse op klankniveau gemaakt van de articulatiefouten die door de patiënten zijn geproduceerd. De aanleiding voor het uitvoeren van deze studie werd gevormd door de vanuit het taalwetenschappelijke onderzoek afkomstige behoefte aan een gestandaardiseerd en genormeerd diagnostisch instrument om verbale apraxie te kunnen differentiëren van andere stoornissen. Voortgaand op de uitspraken van Wertz, La Pointe en Rosenbeck (98) en Deger en Ziegler (), die stellen dat diadochokinese een goed diagnostisch middel is om verbale apraxie van andere stoornissen te differentiëren, en voortgaand op het onderzoek van Meilof, Den Exter, Jonkers en Feiken (), waarin onder meer de diagnostische waarde van verbale diadochokinese wordt onderzocht, is het in deze scriptie behandelde onderzoek uitgevoerd. De onderzoeksresultaten geven duidelijk aan dat patiënten met verbale apraxie significant slechter presteren op verbale diadochokinese in vergelijking met gezonde proefpersonen. Uit een verdere vergelijking van de scores komt naar voren dat de patiënten ook significant slechter presteren op alternerende reeksen (bijvoorbeeld /pa/ /ta/ /ka/) dan op sequentiële reeksen (bijvoorbeeld /pa/ /pa/ /pa/). Hiermee worden de bevindingen van Wertz et al. (98) en Deger en Ziegler () gesteund. Behalve de zojuist genoemde observaties is in het onderhavige onderzoek ook een aantal bevindingen gedaan met betrekking tot syllabestructuur. Onderlinge vergelijkingen van de scores op syllabestructuren van verschillende articulatorische complexiteit heeft uitgewezen dat een toenemende articulatorische complexiteit de gemiddelde foutscore eveneens doet toenemen. Er worden significant verschillende foutscores gevonden voor de minst complexe syllabestructuur (CV) enerzijds en elk van de meer complexe structuren (CVC, CVCC en CCVC) anderzijds. De meerwaarde van het onderzoek lag echter in de kwalitatieve analyse van de door de patiënten met verbale apraxie geproduceerde articulatiefouten. Deze analyse heeft een aantal interessante resultaten opgeleverd. Ten eerste wordt vastgesteld dat het overgrote deel van de articulatiefouten met consonanten wordt gemaakt en dat de patiënten relatief weinig fouten met betrekking tot vocalen produceren. Een tweede observatie is dat meer dan 7% van het totale aantal door de patiënten geproduceerde fouten uit klanksubstituties bestaat. Deleties en inserties komen op een respectievelijke tweede en derde plaats. De frequentie van deze twee soorten fouten neemt toe naarmate de syllabestructuur complexer wordt. Uit de analyse van de articulatiefouten blijkt dat vooral explosieve en fricatieve klanken worden vervangen, weggelaten of ingevoegd. Binnen de categorie substituties wordt geobserveerd dat in de vervangende klank vaak het stemkenmerk van de doelklank behouden blijft, terwijl de andere klankeigenschappen articulatiewijze en

28 articulatieplaats aanzienlijk gemakkelijker gemanipuleerd worden. De gedetailleerde foutenpatronen zoals die zijn gevonden voor patiënten met verbale apraxie kunnen toegepast worden bij het toekomstige onderzoek naar de diagnostische waarde van diadochokinese als instrument om te differentiëren tussen verbale apraxie en andere stoornissen (Meilof, Den Exter, Jonkers en Feiken, ). Tevens kunnen de verkregen gegevens direct in de praktijk gebruikt worden als hulpmiddel bij het stellen van de differentiaaldiagnose.

29 5 Literatuur en referenties I. Aichert & W. Ziegler (). Syllable frequency & syllable structure in apraxia of speech. Brain and Language, vol. 88, pp K. J. Ballard, J. Barlow & D. Robin (). The underlying nature of apraxia of speech: A critical evaluation of Varley and Whiteside s dual route speech encoding hypothesis. Aphasiology, vol. 5, pp K. J. Ballard, J. P. Granier & D. Robin (). Understanding the nature of apraxia of speech: Theory, analysis, and treatment. Aphasiology, vol. (), pp M. Corijn (5). Verbale apraxie: een fonologische-fonetisch enigma? Logopedie en Foniatrie, vol., pp. -. F. L. Darley, E. Aronson & J. R. Brown (975). Motor speech disorders. Philadelphia: W.B. Saunders Company. K. Deger & W. Ziegler (). Speech motor programming in apraxia of speech. Journal of phonetics, vol., pp. -5. T. den Exter (9). Het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de spraak. Testontwikkeling en betrouwbaarheidsonderzoek. Scriptie master Speech and Language Pathology, Rijksuniversiteit Groningen. T. den Exter, L. Meilof & J. Feiken (8). Handleiding Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de spraak. Master Speech and Lanuage Pathology, Rijksuniversiteit Groningen. J. Feiken, D. Hofstede & R. Jonkers (8). De diagnostiek van verbale apraxie. Logopedie en Foniatrie, vol. 7/8, pp. 8-. R. Graetz, K. De Bleser & K. Willmes (99). Akense afasie test (AAT). Amsterdam: Harcourt. R.D. Kent & J. C. Rosenbek (98). Acoustic patterns of apraxia of speech. Journal of Speech and Hearing Research, vol. 6, pp. -9. M. Laganaro (5). Syllable frequency effect in speech production: evidence from aphasia. Journal of Neurolinguistics, vol. 8, pp. -5. M. Laganaro (8). Is there a syllable frequency effect in aphasia or in apraxia of speech or both? Aphasiology, vol., pp. 9-. W. J. M. Levelt (989). Speaking: From intention to articulation. Cambridge, MA: MIT Press. W. J. M. Levelt, Roelofs & S. Meyer (999). A theory of lexical access in speech production. Behavioral and Brain Sciences, vol., pp. -8. W. J. M. Levelt & L. Wheeldon (99). Do speakers have access to a mental syllabary? Cognition, vol. 5, pp H. Liepmann (9). Das Krankheitsbild der apraxia (motorischen asymboli) auf Grund eines Falles von einseitiger apraxie. Monatschrift Psychiatrie Neurologie, vol. 9, pp. 5-.

30 H. Liepmann (95). Die linke Hemisphaere und das Handeln. Muchener medizinische Wochenschrift, vol. 5, pp. -6, H. Liepmann (9). Motor aphasia, anarthria, and apraxia. Transactions of the 7th International Congress of Medicine, section XI, part II, pp P. Links, J. Feiken & R. Bastiaanse (996). Afasie diagnostiek en therapie: een linguïstische benadering. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. M. R. McNeil (). Clinical Management of Sensorimotor Speech Disorders. New York: Thieme Medical Publishers. M. R. McNeil, M. Hashi & H. Southwood (99). Acoustically derived perceptual evidence for coarticulatory deficits in conduction aphasia and apraxia of speech. Clinical Aphasiology, vol., pp. -8. M. R. McNeil, D. Robin & R. Schmidt (997). Apraxia of speech: Definition, differentiation, and treatment. In M.R. McNeil (Ed.), Clinical management of sensorimotor speech disorders, pp. -. New York: Thieme. L. Meilof, T. den Exter, R. Jonkers & J. Feiken (). Het diagnostisch instrument voor apraxie van de spraak. Testontwikkeling, betrouwbaarheid en differentiaaldiagnostisch vermogen. Stem-, Spraak- en Taalpathologie, vol. 7 (), pp. -7. van der Merwe (997). A theoretical framework for the characterization of pathological speech sensorimotor control. In M.R. McNeil (Ed.), Clinical management of sensorimotor speech disorders, pp. -5. New York: Thieme. D. B. den Ouden (). Verbale apraxie: de dubbele route in fonologische productie. Logopedie en Foniatrie, afl., pp. -6. E. Roy (978). Apraxia: A new look at an old syndrome. Journal of Human Movement Studies, vol., pp. 9-. R. Schmidt (975). A schema theory of discrete motor skill learning. Psychological Review, vol. 8, pp L. D. Shriberg, D. M. Aram & J. Kwiatkowski (997a). Developmental apraxia of speech: I. Descriptive and theoretical perspectives. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, vol., pp L. D. Shriberg, D.M. Aram & J. Kwiatkowski (997b). Developmental apraxia of speech: II. Toward a diagnostic marker. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, vol., pp L. D. Shriberg, D. M. Aram & J. Kwiatkowski (997c). Developmental apraxia of speech: III. A subtype marked by inappropriate stress. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, vol., pp. -7. H. Steinthal (87). Einleitung in die Psychologie und Sprachwissenschaft. Berlijn: Ferd. Dümmler's Verlagsbuchhandlung Harrwitz und Gossmann. P. Stenneken, M. Hofman & M. Jacobs (5). Patters of phoneme and syllable frequency in jargon aphasia. Brain and Language, vol. 95 (), pp. -. R. Varley & S. Whiteside (a). What is the underlying impairment in acquired apraxia of speech? Aphasiology, vol. 5, pp. 9 9.

31 R. Varley & S. Whiteside (b). Exploring the enigma. Aphasiology, vol. 5, pp R. Varley, S. Whiteside & H. Luff (999). Apraxia of speech as a disruption of word-level schemata: some durational evidence. Journal of Medical Speech-Language Pathology, vol. 7, pp. 7-. R. Wertz, L. La Pointe & J. Rosenbeck (98). Apraxia of Speech in Adults, The Disorder and Its Management. Orlando, Florida: Grune and Stratton, Inc. W. Ziegler (). Task-Related Factors in Oral Motor Control: Speech and Oral Diadochokinesis in Dysarthria and Apraxia of Speech. Brain and Language, vol. 8, pp W. Ziegler & K. Wessel (996). Speech timing in ataxic disorders: Sentence production and rapid repetitive articulation. Neurology, vol. 7, pp. 8-.

32 Appendix A Scoreformulier diadochokinesetest (scoreblad ) Naam Datum Oefenitems ma ma ma ma la ga Nr. Item. pa pa pa. pa ta ka. da na la. pa po pu. paf paf paf. paf taf kaf. daf naf laf. paf pof puf.5 paf pas pag paks paks. paks paps pats. paks pats pans. pals paks poks. puks spag spag. spag spag stag. skag stag snag. slag spag spog. spug Nadere analyse Consistentie Accuraatheid Vloeiendheid Totalen Totalen

33 Appendix A Scoreformulier diadochokinesetest (scoreblad )

34

35