Kwaliteitsanalyse van verwijsbrieven op spoed tijdens de wachturen Ontwerp van een sjabloon

Transcriptie

1 Kwaliteitsanalyse van verwijsbrieven op spoed tijdens de wachturen Ontwerp van een sjabloon Frederik Michiels Promotor: Prof. Dr. Lieve Peremans Opleidingspraktijken: : St Jozef Ziekenhuis Mortsel, Dr. Edwin Vanden Broecke : Wijkgezondheidscentrum t Spoor, Borgerhout, Dr. Inge De Cock Masterproef Huisartsgeneeskunde 1 HAIO: Frederik Michiels Korte Gasthuisstraat 13 D, 2000 Antwerpen Fresavestheday@hotmail.com

2 Index: 1. Inleiding 3 2. Literatuurstudie 4 1. Inleiding met vragen voor literatuuronderzoek 4 2. Methode van de literatuurstudie 4 3. Resultaten 5 3. Onderzoeksmethodiek Registratieformulier Registratie Bevraging van de spoedartsen Resultaten Totaal aantal verwijsbrieven Groep 1: verwijsbrieven met een lage appreciatie Groep 2: verwijsbrieven met een matige appreciatie Groep 3: verwijsbrieven met een hoge appreciatie Vergelijking 3 groepen per indicator Toetsing spoedartsen Vrije opmerkingen spoedartsen Discussie Kwaliteit van de geanalyseerde spoedverwijsbrieven Mening van de spoedartsen Hoe ziet een goede spoedverwijsbrief eruit? Implementatie in de praktijk De wachtdienst Besluit Referenties Bijlages Inleiding 2

3 Het idee voor dit onderzoek kwam tot stand tijdens mijn werkzaamheden op een kruispunt tussen het ziekenhuis en de huisartsenpraktijk. De spoeddienst met name, is de plek waar de communicatie tussen beide partijen nog steeds mank dreigt te lopen. De verwijsbrief van de huisarts speelt hierin een sleutelrol. Als HAIO stond ik het eerste stagejaar in het ziekenhuis zij aan zij met spoedartsen. Zo kon ik aan den lijve ondervinden dat er, qua kwaliteit en inhoud, een grote variëteit bestaat aan spoedverwijsbrieven. Overdag kan de spoedarts zo nodig informeren bij de huisarts van de patiënt, maar tijdens de wachturen staat hij er meestal alleen voor. Indien de patiënt slecht op de hoogte is van zijn eigen medische toestand of medicatie, dan kan het moeilijk zijn om deze informatie te achterhalen. Voor dit onderzoek zal ik me toespitsen op de situatie tijdens de wachturen. Zowel de recente als de oudere onderzoeken die gebeurden in het veld van de verwijsbrieven, getuigen van een nog aanzienlijke ruimte voor verbetering. Doorverwijzingen door huisartsen tijdens de wachtdienst kunnen omwille van verschillende redenen problematisch zijn. Het probleem kan liggen bij de huisarts zelf, die onvoldoende tijd of moeite neemt om een goede verwijsbrief op te maken, onvoldoende opgeleid is, niet goed weet wat de spoedarts verwacht of hoe de spoeddienst functioneert. Het systeem van de wachten kan het probleem in de hand werken: geen toegang tot het dossier van de patiënt, de wachtpost die geen vaste spoedverwijsbrief voorziet. De toegenomen (sub)specialisatie en anonimiteit van de spoedartsen creëren een grotere interprofessionele afstand waardoor de communicatie moeizamer verloopt. Het tweede jaar van mijn huisartsenopleiding werk ik in een huisartsen groepspraktijk. Van hieruit komt de vraag om het spoedverwijsproces in de groepspraktijk te optimaliseren. Op dat moment gebruikten de artsen er geen vast format voor spoedverwijzingen. Ze gebruiken het electronisch medisch dossier (EMD), waaruit een automatisch gegenereerde verwijsbrief kan worden opgesteld met de informatie uit het dossier. De verwijsbrief maakt geen onderscheid tussen een gewone verwijzing en een spoedverwijzing. Er is ook een oplossing nodig voor de verwijzing van een patiënt tijdens een huisbezoek, wanneer het EMD buiten handbereik is. Dit onderzoek richt zich tot de verwijsbrieven op spoed tijdens de wachturen. Wat moet er volgens de literatuur in een kwaliteitsvolle spoedverwijsbrief staan? Hoe is het gesteld met de kwaliteit van spoedverwijsbrieven tijdens de wachturen in het betreffende ziekenhuis? Wat is het oordeel van de spoedartsen? Hoe vinden zij dat een spoedverwijsbrief er moet uitzien? Hoe kan men het spoedverwijsproces verbeteren? Deze studie omvat een literatuurverkenning. Er werd gericht gezocht om 3 onderzoeksvragen te beantwoorden. Daarop volgt een kwaliteitsanalyse van de verwijsbrieven op spoed tijdens de wachturen. Dit met behulp van een registratieformulier, opgesteld op basis van de gevonden literatuurgegevens. In een tweede fase worden de spoedartsen van de omringende ziekenhuizen bevraagd over een kwaliteitsvolle spoedverwijsbrief. Met de resultaten van deze 3 onderdelen wordt een voorstel gemaakt om de kwaliteit van het spoedverwijsproces te verbeteren. In de eigen praktijk, en met uitbreiding naar de huisartsenwachtpost toe. 2. Literatuurstudie 3

4 2.1 Inleiding met vragen voor literatuuronderzoek Onderwerp: Studie naar de kwaliteit van verwijsbrieven van huisartsen naar de spoeddienst tijdens de wachturen. Ontwerp van een sjabloon voor een spoedverwijsbrief. Alvorens te beginnen met het veldonderzoek, moet er een grondige literatuurstudie gebeuren. Deze studie wordt opgedeeld in 3 afzonderlijke vragen die relevant zijn voor het onderzoek. We moeten allereerst weten welke indicatoren belangrijk zijn om de kwaliteit van een spoedverwijsbrief te testen. Deze kan men gebruiken om het registratieformulier op te maken. Ten tweede willen we graag weten of een kwaliteitsvolle verwijsbrief een meerwaarde geeft of niet, zowel voor de huisarts als voor de spoedarts. Een derde onderzoeksvraag richt zich tot de patiënt. Vaart deze er beter bij als hij begeleid wordt door een kwaliteitsvolle verwijsbrief? Onderzoeksvragen: 1. Welke kwaliteitsindicatoren zijn belangrijk voor een spoedverwijsbrief? 2. Wat is de meerwaarde van een kwaliteitsvolle verwijsbrief voor de arts? 3. Wat is de meerwaarde ervan voor de patiënt? Methode van de literatuurstudie Zoektermen: 'Referral letter', 'Referral', 'Letter', 'General practitioner', 'Family Practice', 'Emergency Service'. Databanken: Pubmed, NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) richtlijnen, SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) richtlijn, Cebam, Domus Medica (Huisarts Nu). Inclusiecriteria: studies van 1990 tot heden over kwaliteit van verwijzing van huisarts naar ziekenhuis, kwaliteit van verwijzing en communicatie tussen huisarts en ziekenhuisarts, verwijzing van huisarts naar dienst spoedgevallen, richtlijnen voor het opmaken van verwijsbrieven waarin ook de spoedverwijzing wordt beschreven. Exclusiecriteria: studies vóór 1990, studies over verwijzing naar psychiatrische diensten of andere zeer gespecialiseerde diensten, richtlijnen die geen onderscheid maken tussen een gewone verwijzing en een spoedverwijzing. Korte samenvatting: er werd een totaal van 33 studies gevonden, waar na afweging van relevantie er 19 overbleven. In de literatuur wordt er geen eenduidig beeld geschetst. Er is een grote diversiteit aan studies die de verschillende facetten van het verwijsproces onderzoeken. Synthetiserende overzichtsartikelen zijn schaars. Zo is er bv wel het overzichtsartikel dat de essentiële onderdelen van een verwijsbrief bespreekt, maar niet specifiek die van een spoedverwijsbrief. Er zijn enkele oudere Australische studies die de verwachtingen van de spoedartsen bevragen en de impact van de verwijsbrief onderzoeken. Nieuwere studies komen onder meer uit Belgische hoek en hebben het bv over de implementatie van een standaard verwijsbrief. Veel studies spitsen zich toe op een welbepaalde patiëntenpopulatie, of hebben het over 4

5 communicatie via correspondentie in het algemeen. De 2 richtlijnen die bruikbaar bevonden werden, zijn die van de NHG en die van het SIGN Resultaten 1. Welke kwaliteitsindicatoren zijn belangrijk voor een spoedverwijsbrief? Voor het beoordelen van de verwijsbrieven van huisartsen, die toekomen op de spoeddienst, moeten er een aantal indicatoren worden opgesteld. De kwaliteit van een verwijsbrief is onlosmakelijk verbonden met de vorm en de inhoud ervan. Aan de hand van een aantal richtlijnen en bestaande research wordt er een selectie van kwaliteitsindicatoren gemaakt. De auteurs van de Scottish Intercollegiate guidelines network (SIGN) hebben een guideline ontwikkeld om de kwaliteit van eerstelijns verwijsbrieven te verbeteren (1). Ze hebben een modelverwijsbrief opgemaakt, gebaseerd op een literatuurstudie en een nationale consensus conferentie. Gezondheidsmedewerkers doorheen Schotland kregen via een vragenlijst inbreng in deze conferentie. Een werkgroep heeft daaropvolgend de onderdelen van een goede verwijsbrief vastgelegd. Ze maakt hierbij een onderscheid tussen een routine verwijsbrief en een spoedverwijsbrief. Enkel hetgeen door hen als 'essentiële informatie' beschouwd wordt, moet geïncludeerd worden in zowel een routine verwijsbrief als in een spoedverwijsbrief, waarbij in een routine verwijsbrief nog ruimte moet zijn voor bijkomende informatie. De essentiële onderdelen van een spoedverwijsbrief volgens de SIGN guideline zijn de volgende: gegevens van de geadresseerde (ziekenhuis of arts), gegevens van de patiënt (naam, voornaam, geboortedatum, adres), gegevens van de verwijzende arts (naam, tel nummer, adres), huidige klachten (verloop, klinische bevindingen, resultaten onderzoeken), reden van verwijzing, medische voorgeschiedenis, huidige medicatielijst en recente medicatie, klinische aandachtspunten (allergieën, overdraagbare infectieziekten, etc), bijkomende relevante informatie (psychosociaal, handicap, etc), handtekening en datum. De verwijsbrief kan met de patiënt meegegeven worden, zoals meestal gebeurt met een spoedverwijsbrief. De huidige en toekomstige vormen van communicatie zoals de electronische verwijsbrief zullen verder uitgebouwd worden (1). De richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) stelt dat de verwijzing van een patiënt een kwetsbaar moment is voor informatie-overdracht en dat de verwijsbrief een belangrijke kritische schakel is (2a). Ze werken volgens een vast schema, onderverdeeld in 3 delen. De envelop, de kern en de bijlage. Er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van electronische programma's met vaste sjablonen die voor een deel informatie overnemen uit het electronische dossier en voor een deel aangevuld kunnen worden. De envelop bevat alle administratieve gegevens van zowel de huisarts, de patiënt en indien mogelijk de geadresseerde arts. Ook datum en tijd worden hier vermeld op het moment dat de brief af is en verstuurd kan worden. De kern van de verwijsbrief bevat enkel de relevante informatie over het actueel medisch probleem van de patiënt en de vraagstelling van de huisarts. De kern moet kort en overzichtelijk zijn zodat in een oogopslag het probleem duidelijk wordt. De onderdelen die samen de kern vormen van de verwijsbrief zijn worden vervolgens opgesomd. Klacht en vraagstelling: een beknopt overzicht van de huidige klachten 5

6 van de patiënt en en een klinische vraagstelling van de huisarts naar de specialist toe. Ananmnese: de relevante ziektegeschiedenis van de patiënt betreffende deze klacht, tijdstip van ontstaan, duur en beloop, eerdere behandelingen. Lichamelijk onderzoek: relevante klinische vaststellingen van de huisarts, eventueel inclusief van voorbije episodes van dezelfde ziektegeschiedenis. Relevante co-morbiditeit: ernstige of relevante aandoeningen, die de patiënt heeft en die belanrijk zijn bij deze verwijzing. Ingestelde behandeling: de door de huisarts ingestelde recente therapie. Procedure voorstel: voorzet van de huisarts voor een eventuele behandeling, onderzoek of opname. In de bijlage noteert de arts de aanvullende relevante informatie, die door de ontvanger kort doorgenomen kan worden. Probleemlijst: de actuele ziekten en episodes, voor zover nog niet vermeld. De actuele medicatie: per medicatie de dosis, frequentie, de duur, etc. Allergie, intolerantie. Contra-indicaties. Aanvullend onderzoek: relevante onderzoeken die werden uitgevoerd, met vermelding van de datum, resultaten, eventueel bijvoegen resultaten. Risicovol leefgedrag: roken, alcohol, seksueel gedrag, drugs. Door de NHG wordt er een onderscheid gemaakt tussen een korte en een lange verwijsbrief, waarbij een spoedverwijsbrief meestal tot het korte type behoort (deze vermeldt enkel de gegevens uit het journaal van het laatste contact). De Nederlandse standaarden steunen op een reeks begrippen die eigen zijn aan hun systeem. Er kan een verschil zijn met de Vlaamse begrippen. De software die in beide landen gebruikt wordt, kan uiteraard ook verschillen. Het NHG heeft een aparte richtlijn voor de verwijsbrief naar spoed die hieropvolgend besproken wordt, hij is echter weinig praktisch bruikbaar (2b). Voor een adequate informatieuitwisseling moet de huisarts kunnen beschikken over een goed ingevuld medisch dossier. De huisarts beschikt over een overzicht van de medische antecedenten en de verschillende zorgtrajecten, die de patiënt heeft doorlopen. Een beknopt overzicht volstaat en is overzichtelijker als informatiebron voor andere zorgverleners. Uniformisering van dossiersystemen leidt tot meer mogelijkheden voor gegevensuitwisseling. Dossiergegevens zouden 24u op 24u beschikbaar moeten zijn, bv wanneer bij spoedeisende hulp een samenvatting van het dossier nodig is van de eigen huisarts. Momenteel is dit niet het geval, buiten de uren en in het weekend is dit een probleem. Een goed softwareprogramma voor huisartsen bevat volgens de richtlijn de volgende items: Episodelijst: alle aandoeningen, klachten en problemen waarvoor de huisarts de patiënt volgt. Journaal per episode van de afgelopen 7 dagen: samenvatting van contactgegevens, uitslagen en bepalingen, medicatie en correspondentie. Actuele medicatie: overzicht van alle voorgeschreven medicatie. Contra-indicaties: comorbiditeit en intoleranties. Additionele gegevens: familie-anamnese, ingrepen, behandelingen en profylaxe, overdrachtgegevens die belangrijk zijn voor continuïteit in de hulpverlening. Dit zijn zaken die de huisarts in de verwijsbrief kan includeren of in ieder geval bij hem in het dossier zouden moeten staan. Hier wordt eigenlijk de centrale rol van de huisarts in de zorgverlening benadrukt (2b). In de systematic review, die gepubliceerd werd in de Canadian Family Physician in 2008 (3), werd door een achtkoppig panel bestaande uit experts, vastgelegd welke de essentiële onderdelen moeten zijn van een verwijsbrief. Specifiek werd gekozen voor een verwijsbrief voor de consultatie van een astmapatiënt. Het ging hierbij om alle verwijsbrieven, zowel naar spoed als naar de consultatie van de specialist. Een systematische review van de literatuur tussen 1990 en 2005 werd uitgevoerd. Van de 111 artikels werden er 24 geselecteerd. Het ging vooral om observationele studies en opinies van experts. Een lijst van 24 minimaal aanwezige essentiële elementen werd opgesteld en gecategoriseerd. Daarna werden ze in de vorm van een verwijsbrief gegoten met als uiteindelijke resultaat een voorstel voor een sjabloon van een verwijsbrief. Deze vaste structuur helpt om alles vitale informatie te includeren bij verwijzing. Het gegeven voorbeeld en deze 6

7 studie draaien rond de astma patiënt, maar het sjabloon kan gemodifiëerd worden naar andere chronische ziekten of een algemene standaard verwijsbrief. Het verschil met de vorige guidelines, is dat er volgens de onderzoekers nog een aantal bijkomende zaken vermeld moeten worden: details die de patiënt niet kan of wil doorgeven, uitleg die reeds aan de patiënt gegeven werd, lijst van mogelijke onderliggende triggers, graad van urgentie. Het feit dat deze studie rond de astmapatiënt draait en geen echte spoedverwijzing onderzocht, maakt ze minder bruikbaar. Verdere informatie werd bekomen uit de literatuur die hieronder beschreven wordt. In Huisarts Nu werd in 2007 een artikel gepubliceerd waarin verwijsbrieven gericht aan de spoeddienst werden geanalyseerd op kwaliteit (4). Er worden om te beginnen enkele redenen aangehaald waarom verwijsbrieven te kampen hebben met kwaliteitsproblemen: interprofessionele afstand tussen artsen, toenemende specialisatie van de spoeddienst en anonimiteit door wisselend aantal artsen, slecht handschrift van huisartsen, afschuiven van problemen naar spoeddienst, beperkte aandacht voor opstellen van verwijsbrief tijdens de opleiding. Voor deze studie werd een registratieformulier opgesteld aan de hand van sjablonen van Medisch Centrum voor Huisartsen te Leuven en de NHG richtlijnen. De zes criteria die weerhouden werden: identificatie van arts en patiënt, inhoud, opmaak, gebruik van bijkomende communicatievormen, computergebruik en andere achtergrondinformatie. Telkens werd een score van 0 tot 4 gegeven naar gelang van aanwezigheid van deze criteria. Er werd ook nagegaan of er verwezen werd door de vaste huisarts of de wachtarts. De identificatie van patiënt en arts werd in de meeste gevallen (90%) goed vermeld, er werden geen verschillen gemerkt tussen de eigen huisarts en de huisarts van wacht. De inhoud van de verwijsbrieven vermeldde in de meeste gevallen (80%) een duidelijke probleemomschrijving, een vraagstelling en de reeds uitgevoerde aanvullende onderzoeken. Medische voorgeschiedenis en medicatielijst werden in 50% van de gevallen slechts (of slecht) vermeld. De eigen huisarts formuleerde vaker een duidelijke vraag. In acute omstandigheden werden de voorgeschiedenis en de uitgevoerde onderzoeken vaker vermeld. De kwaliteit van de verwijsbrieven naar de spoed is volgens dit onderzoek duidelijk nog ondermaats. De belangrijkste tekorten hebben betrekking op de vorm en inhoud. De informatie die vaak achterwege blijft, is meestal juist diegene die de huisarts tot zijn beschikking heeft in zijn dossier. Hetgeen de huisartsen op de goede weg kan zetten, is het gebruik van vaste sjablonen voor verwijsbrieven, op papier op huisbezoek en digitaal tijdens de consultatie. De SIGN richtlijnen kunnen hiervoor een blauwdruk zijn (1). Hetgeen opvalt in deze studie is het feit dat geen van de handgeschreven brieven gebruik maakt van een voorgedrukt sjabloon. Nochtans kan de kwaliteit van de verwijsbrief hiermee verbeteren. Een oudere studie uit 1993 (5) onderzocht reeds de verwachtingen van spoedartsen wat betreft de verwijsbrieven van huisartsen. De medicatielijst en de urgente behandeling die de huisarts reeds had ingezet, werden universeel aanvaard als essentiële onderdelen van de verwijsbrief. Slechts 10% van de ondervraagde spoedartsen hadden nood aan psychosociale achtergrondinformatie. Meer dan 50% van de spoedartsen vonden dat ze op de hoogte moesten zijn van het klinisch verloop (52%), de voorlopige diagnose of duidelijke probleemdefinitie (62%), relevante voorgeschiedenis (62%), resultaten van onderzoeken (63%), vitale parameters (54%) en klinische bevindingen (60%). Bij een onderzoek in Nigeria in 2008 (6) werden de verwijsbrieven van huisartsen naar een pediatrische spoeddienst grotendeels inadequaat bevonden. Belangrijke elementen die in meer dan de helft van de verwijsbrieven ontbraken: leeftijd, ingezette behandeling, resultaten van onderzoeken, medische voorgeschiedenis, verwachting van de verwijzing. Verwijsbrieven werden niet altijd door huisartsen 7

8 geschreven, maar ook bv door gekwalificeerd verplegend personeel. In deze ontwikkelingssetting zijn de pijnpunten nog duidelijker dan in een meer gestructureerde en geïnformatiseerde setting als de onze. Als kwaliteitsverbeterende interventie stellen de auteurs voor: trainingen en pro forma verwijsbrieven. In Israël werd recent ook een studie gedaan over verwijsbrieven van huisartsen naar een pediatrische spoeddienst (7). De pediaters vulden een vragenlijst in over de inhoud van een goede verwijsbrief. Daarna werden opeenvolgende verwijsbrieven verzameld op de spoeddienst en getoetst aan de verwachtingen. De meest waardevolle informatie volgens de pediaters: klinische informatie (hoofdklacht, klinisch onderzoek, medische voorgeschiedenis), demografische gegevens, informatie over verwijzende arts. Minder waarde werd gehecht aan: socio-economische gegevens, immunisaties en tentatieve diagnose. Van de 299 verwijsbrieven hadden minder dan 50% de volgende gegevens vermeld: socio-economische achtergrond, familiale voorgeschiedenis, allergie, immunisaties, huidige medicatie, tel nummer van de verwijzende arts. Verwijsbrieven met een sjabloon bevatten volgens de auteurs meer informatie dan handgeschreven verwijsbrieven.. 2. Wat is de meerwaarde van een kwaliteitsvolle verwijsbrief voor de arts? Een verwijsbrief is een belangrijke bron van communicatie tussen twee artsen. De kwaliteit ervan heeft invloed op de relatie tussen beiden en het functioneren tijdens het werk. Een studie uit 1991 (8) wees al uit dat ondermaatse verwijsbrieven naar de spoeddienst een professionele afstand creëren tussen de huisarts en de spoedarts. Dit werkt de anonimiteit van de artsen in de hand en zorgt voor een toenemende specialisatie van de spoeddienst en een afname van de feedback naar de huisarts toe. Kahan e.a.publiceerden in 1994 een onderzoek over de kwaliteit van verwijzingen van huisartsen (9). Daaruit bleek dat het subjectieve oordeel van de specialisten over het aantal overbodige verwijzingen veel hoger ligt dan het werkelijk onderzochte aantal overbodige verwijzingen. Het toonde aan dat klachten van specialisten over verwijzingen van huisartsen wellicht met een korrel zout genomen moeten worden, de verwijzingen zijn dus meestal terecht. Dit werd onderzocht door een opeenvolgende reeks patiënten die werden doorverwezen, te onderwerpen aan specifieke criteria voor doorverwijzing. Een Australische studie toonde aan dat een verwijsbrief aan de spoedarts, geschreven door de eigen huisarts veel vollediger is, dan wanneer een huisarts van wacht verwijsbrief opstelde. De eigen huisarts gaf meer gedetailleerde informatie over de medische voorgeschiedenis, de gebeurde onderzoeken en het management plan (10). De in de verwijsbrief vermelde medicatielijst wordt best gecontroleerd door de ontvangende arts (11). In 58% van de gevallen werd in deze studie een accurate medicatielijst weerhouden, met de juiste dosissen vermeld. Over the counter medicatie werd slechts in 28% van de brieven vermeld. Piterman e.a. onderzochten in 2006 het verwijzingsproces tussen huisartsen en specialisten (11). Verwijsbrieven wisselden zeer sterk van inhoud en kwaliteit. Specialisten verwachtten vooral duidelijke informatie omtrent het probleem en een adequate medische voorgeschiedenis. Huisartsen daarentegen verwachtten een duidelijk antwoord terug wat betreft diagnose en management plan, alsook een verantwoording voor de ondernomen actie. Huisartsen hechten veel belang aan deze communicatie bij het 8

9 kiezen van een specialist voor verwijzing van hun patiënten (11). Het introduceren van een pro forma verwijsbrief kan de kwaliteit ervan verhogen (12). Er was evenwel geen correlatie met de kwaliteit van de brieven die werden teruggestuurd vanuit het ziekenhuis. Om de kwaliteit te verhogen van de brieven gericht aan de huisartsen is er meer persoonlijk contact tussen de artsen nodig. Een vooraf vormgegeven standaard verwijsbrief heeft volgens een ander onderzoek (13) ook het voordeel dat hij meer informatie bevat zonder langer te zijn. In deze studie uit 1997 werd gebruik gemaakt van een standaard verwijsbrief waarin de volgende gegevens zeker werden bevraagd: demografische details van de patiënt, relevante medische voorgeschiedenis, medicatie en allergie. Verder onderzoek (14) evalueerde de impact van een standaard verwijsbrief, meer specifiek naar de spoeddienst gericht. Via randomised control trial werd aan de helft van 155 huisartsen gevraagd om een standaard verwijsbrief te gebruiken bij doorverwijzing naar de spoeddienst. De andere helft mocht volgens de eigen methode doorverwijzen. De kwaliteit van verwijsbrieven werd geanalyseerd aan de hand van volgende indicatoren: reden voor verwijzing, resultaten klinksch onderzoek, medische voorgeschiedenis, onderzoeken reeds uitgevoerd, psychosociale voorgeschiedenis, allergie, vroegere medicatie en huidige medicatie. Het verschil tussen de controle groep en de interventie groep was klein. De kwaliteit van de verwijsbrieven bleek gelijkaardig, met toch een klein voordeel voor de interventiegroep. Het blijkt moeilijk te zijn om de communicatie te verbeteren tussen huisartsen en spoeddiensten. De auteurs geven de aanzet dat er wellicht een meer structurele verandering moet zijn in de samenwerking. Electronische systemen kunnen misschien het format zijn om kwaliteitsverbetering in de hand te werken (14). De gestandaardiseerde verwijsbrief werd in een eerder praktijkproject onderzocht en in Huisarts Nu gepubliceerd (15). Er werd onderzocht of een na consensus opgesteld flexibel sjabloon invloed had op de kwaliteit van het verwijsproces. Een steekproef bij vijf huisartsen moest uitwijzen of de verwijsbrief na het invoeren van een standaard sjabloon erop verbeterde. Dit sjabloon werd opgemaakt tijdens een consensusvergadering met de betrokken vijf artsen. Het ontwerp was gestoeld op richtlijnen (waaronder die van het SIGN) en literatuurverkenning. Het werd een flexibele verwijsbrief waarbij overbodige items weg konden worden gelaten, en die geïncorporeerd werd in het softwarepakket Na 2 maanden werd een nieuwe steekproef aan verwijsbrieven op kwaliteit vergeleken met de vorige. Artsen, die het sjabloon gebruikten, vulden significant meer informatie in. Administratieve gegevens, reden van verwijzing, concrete vraagstelling, procedurevoorstel en medicatieschema werden over het algemeen voordien reeds goed vermeld. Volgens de studie essentiële gegevens die voordien zelden werden vermeld: evaluatie van de toestand, therapie tot op heden, anamnestische gegevens en bekende allergieën. Intoleranties en hetgeen besproken werd met de patiënt werd nooit vermeld. Gegevens die beter werden ingevuld dankzij het sjabloon: bespreking/evaluatie, therapie tot op heden, anamnese, type brief, allergie, intoleranties, wat besproken werd met de patiënt en risicogedrag. Er wordt besloten dat de invoering van een sjabloon een kwaliteitsverbetering geeft van de inhoud van de verwijsbrief. In deze studie ging het enkel om een electronisch sjabloon, dus geen handgeschreven brieven zoals ze gemaakt worden op huisbezoek. Het bleek nuttig om een goed overwogen sjabloon in te voeren. Een onderzoek uitgevoerd naar communicatie tussen huisartsen en ziekenhuisartsen uit 2009 (16) geeft aan dat de strategie waarbij er electronische sjablonen worden gebruikt nog niet op punt staat. De geschreven communicatie tussen de artsen werd onder de loep gelegd. Verwijsbrieven naar de spoeddienst werden geanalyseerd en gescoord op volledigheid. De onderzoekers gebruikten hiervoor de indicatoren zoals 9

10 voorgesteld in de SIGN guidelines (1) voor het opstellen van een verwijsbrief. De belangrijkste zijn de volgenden: reden voor verwijzing/presenterende klacht, medische voorgeschiedenis, huidige en recente medicatie, additionele informatie (psychosociaal), bevindingen technische onderzoeken en klinisch onderzoek. De studie toont aan dat er een inadequate communicatie bestaat tussen huisarts en ziekenhuisarts. Electronische verwijsbrieven waren vollediger maar voldoen nog niet aan de behoeften van alle artsen. Er werd slechts een marginaal voordeel aangetoond bij het gebruik van electronische templates voor verwijsbrieven. De informatie was nog steeds onvolledig wat betreft medicatie, procedures en uitgevoerde onderzoeken. Zowel huisartsen als ziekenhuisartsen worden best betrokken bij het opstellen van gestandardiseerde verwijsbrieven. 3. Wat is de meerwaarde ervan voor de patiënt? Een verwijsbrief begeleidt de patiënt op zijn tocht doorheen de medische faciliteiten. Welke invloed heeft een verwijsbrief op dit parcours? Een artikel uit 2007 dat gepubliceerd werd in Huisarts Nu onderzocht de kwaliteit van verwijsbrieven door middel van een literatuurstudie (17). Er werd een antwoord gezocht op de vraag of een goede verwijsbrief de kwaliteit van zorg verbetert. Een verwijsbrief leert veel over de kwaliteit van de huisartsenpraktijk omdat hierin een synthese van het medisch dossier wordt gegeven. Ook worden de diagnostische kwaliteiten van de arts in kwestie getoond. Het grootste voordeel van een goede verwijsbrief lijkt het feit te zijn dat reeds gebeurde onderzoeken niet herhaald worden, met als gevolg een daling van de kosten. Goede communicatie leidt tot kwaliteitsvolle zorg. Een frequent voorbeeld van slechte communicatie is het niet of onvolledig vermelden van medicatie. Wat betreft verwijsbrieven naar spoed ontbraken vaak de volgende gegevens: psychosociale gegevens, vitale tekenen, resultaten van klinisch en technisch onderzoeken, plan voor aanpak van het probleem. Een sjabloon voor een verwijsbrief naar spoed heeft als gevolg dat de psychosociale gegevens meer vermeld worden, maar wellicht heeft dit weinig belang voor de patiënt. Verwijsbrieven met een vast patroon bevatten meer nuttige informatie en zijn bondiger. Tot slot stelt het onderzoek dat slechte communicatie tussen artsen kan leiden tot slechte continuïteit van zorg, vertraging van diagnose, polymedicatie, overbodige onderzoeken en iatrogene complicaties, kortom tot een geringere kwaliteit van zorg. Een studie uit 1994 uitgevoerd in Australië (18) toonde alvast dat de wachttijd voor de patiënt weinig beïnvloed werd door een verwijsbrief. Daarentegenover stond dat telefonisch contact wel degelijk de wachttijd verminderde. Een verwijsbrief kon volgens de onderzoekers wel de kostprijs voor de patiënt verminderen indien de reeds uitgevoerde onderzoeken vermeld werden. Conclusies: 1. De richtlijn van het SIGN is de meest bruikbare richtlijn die gevonden werd tijdens deze literatuurstudie. Ze toont een voorbeeld van een spoedverwijsbrief met de noodzakelijke inhoudelijke gegevens. De NHG richtlijnen blijven wat op de vlakte wat betreft de spoedverwijsbrief, en zijn sterk gelinkt aan het Nederlandse systeem en haar terminologie. In voorgaande studies werd alvast de voorzet gegeven om de SIGN richtlijn als blauwdruk te gebruiken. Spoedartsen vinden alvast een goede medicatielijst essentiëel. Ze verwachten in 10

11 de verwijsbrief ook aan te treffen: klinisch verloop, de voorlopige diagnose of duidelijke probleemdefinitie, een relevante voorgeschiedenis, de resultaten van uitgevoerde onderzoeken, vitale parameters en klinische bevindingen. De psychosociale gegevens worden weerhouden als weinig belangrijk. Naast de inhoudelijke gegevens wordt er in enkele studies via het registratieformulier ook gepolst naar vormelijke gegevens en naar verschillende soorten achtergrondinformatie. Deze achtergrondinformatie omvat bv het bevragen van wie de verwijsbrief schreef, of er gebruik gemaakt werd van een sjabloon, etc. De studies die hierboven beschreven worden, geven dus een idee welke gegevens in aanmerking komen als kwaliteitsindicator, en welke niet. Wanneer we de richtlijnen en deze studies samenleggen worden de volgende kwaliteitsindicatoren weerhouden, die we gebruiken voor het onderzoek: Vorm: leesbaarheid en structuur Identificatie van patiënt: naam en geboortedatum. Identificatie van de arts: naam en contactgegevens. De huidige klachten: de presenterende klacht en het verloop ervan, de bevindingen van het klinisch onderzoek, de eventuele bevindingen van technische onderzoeken,de vraagstelling naar de spoedarts. De relevante medische voorgeschiedenis. De medicatielijst, zowel de chronische medicatie als de acuut opgestarte medicatie. Aandachtspunten zoals allergieën of handicaps, waar de spoedarts rekening mee moet houden. 2. Een goede verwijsbrief kan de interprofessionele afstand tussen huisartsen en spoedartsen verkleinen. Dit maakt op zijn beurt mogelijk, dat er een betere feedback naar de huisartsen kan gegeven worden. Beide partijen hebben hun verwachtingen. De spoedarts verwacht vooral een goede probleemomschrijving, medicatielijst en medische voorgeschiedenis, terwijl de huisarts duidelijke feedback wil over de diagnose en het gevoerde beleid, met een verantwoording hiervoor. De communicatie is voor de huisarts belangrijk in zijn keuze voor een welbepaalde specialist. Een standaard verwijsbrief kan de kwaliteit verhogen, hij bevat meer informatie zonder langer te zijn. Volgens een van de studies heeft dit geen effect op de kwaliteit van de feedback van de specialist. Bij een RCT waarbij een standaard verwijsbrief werd geïntroduceerd, bleek er maar een klein kwaliteitsverschil te zijn in het voordeel van de standaard verwijsbrief. Een recente Belgische studie toonde wel een hogere kwaliteit aan bij het gebruik van een zelf ontworpen, standaard verwijsbrief. Er worden consequent meer gegevens vermeld. De meerwaarde voor de betrokken artsen werd niet bestudeerd. Een electronisch template heeft slechts een beperkt positief effect op de kwaliteit volgens een andere studie. Bij het opstellen van een sjabloon voor een standaard verwijsbrief worden best zowel de huisartsen als de spoedartsen bertrokken. 3. De patiënt dreigt met een ondermaatse verwijsbrief ook een ondermaatse kwaliteit van zorg te krijgen. Er zijn weinig studies die dit fenomeen onderzochten. Volgens de hierboven vermelde studies, is er een kans dat de kostprijs voor de patiënt stijgt, indien onderzoeken die niet vermeld worden in de verwijsbrief opnieuw gebeuren. Slechte communicatie tussen huisartsen en spoedartsen zou kunnen leiden tot slechte continuïteit van zorg, een vertraging van diagnose, polymedicatie, meer overbodige onderzoeken en iatrogene complicaties. 11

12 3. Onderzoeksmethodiek 3.1 Registratieformulier Er wordt gekozen voor een registratieformulier om de inhoud van de spoedverwijsbrieven die toekomen op de spoeddienst te registreren. De opmaak van dit registratieformulier halen we, zoals hierboven beschreven, uit de literatuur, waarbij vooral de SIGN richtlijn een grote rol speelt. Dit wordt aangevuld met de vraag naar enkele achtergrondgegevens en een score van de registrerende spoedarts. Het onderzoek spitst zich toe op de verwijsbrieven tijdens de wachturen, dus wordt de datum en het uur op het formulier vermeld. Dit om na te gaan of er daadwerkelijk tijdens de wachturen werd geregistreerd. De spoedarts die het formulier invult blijft anoniem, alsook de patiënt voor wie de verwijsbrief werd geschreven en de huisarts die hem schreef. De verwijsbrief zelf blijft op de spoeddienst. De leeftijd van de patiënt wordt wel vermeld, en ook zijn aanmeldingsklacht. De spoedarts kan aangeven of de eigen huisarts van de patiënt de brief geschreven heeft of niet. Dan volgt de registratie van de inhoud van de verwijsbrief. De spoedarts die het formulier invult kan steeds kiezen uit 3 mogelijkheden om elk onderdeel te scoren. Een A betekent dat het kenmerk aanwezig is of dat het op een goede manier werd genoteerd door de verwijzende huisarts. Een B betekent dat het kenmerk onvoldoende aanwzig is, of de spoedarts heeft hier een neutrale houding tegenover. Wanneer er een C wordt gescoord, betekent dit dat het kenmerk afwezig is of op een slechte manier genoteerd werd. Eerst worden enkele algemene kenmerken besproken. De leesbaarheid van de verwijsbrief: de spoedarts geeft hier een subjectief oordeel wat betreft de leesbaarheid. De opkomst van electronische verwijsbrieven heeft hier verbetering in gebracht. Zo zal een getypte brief normaal gezien steeds goed scoren (A). Toch zijn er, vooral tijdens de wachturen, nog veel handgeschreven verwijsbrieven die soms moeilijk leesbaar zijn, hetgeen aan het nut van de verwijsbrief voorbij gaat. De structuur van de verwijsbrief: hier kan de spoedarts zijn oordeel geven over de structuur, en dus de helderheid, van de verwijsbrief. Uit de literatuur blijkt dat een spoedverwijsbrief helder en duidelijk moet zijn, de spoedarts moet in een oogopslag kunnen zien wat het probleem is. De identificatiegegevens van de patiënt: de spoedarts registreert de aanwezigheid van de naam en de geboortedatum van de patiënt in de verwijsbrief. Dit lijkt een evidente zaak, maar wordt soms al eens over het hoofd gezien, en kan ervoor zorgen dat een verwijsbrief bv verloren raakt. De identificatiegegevens van de verwijzende arts: de aanwezigheid van de naam van de verwijzende arts, en zijn contactgegevens, zodat hij indien nodig gecontacteerd kan worden. Dan volgen de gegevens die de inhoud opmaken van de verwijsbrief. Het gedeelte 'huidige klachten', bestaat uit 4 delen. Het verloop van de klachten: de anamnestische 12

13 gegevens over de presenterende klacht en hoe de evolutie in de tijd is. De bevindingen van het klinisch onderzoek: de huisarts schrijft neer welke klinische onderzoeken hij gedaan heeft met de bevindingen daarvan. De bevindingen van het technisch onderzoek: indien er reeds technische onderzoeken werden uitgevoerd en de huisarts de resultaten heeft genoteerd, kan de spoedarts dit registreren. Dit is uiteraard afhankelijk van het feit of er al dan niet technische onderzoeken zijn uitgevoerd door de huisarts. De vraagstelling: de vraag die de huisarts aan de spoedarts stelt, hij geeft hierbij aan waar hij klem zit en wat zijn verwachtingen zijn van een verwijzing naar de spoeddienst. Dit kan bv een vraag zijn om een welbepaald onderzoek uit te voeren, of om een welbepaalde diagnose uit te sluiten dan wel aan te tonen. De medische voorgeschiedenis: hier registreert de spoedarts of de huisarts een goede voorgeschiedenis heeft genoteerd. Studies geven aan dat dit nog te weinig gebeurd. Tijdens een wacht wordt de huisarts van wacht mogelijks geconfronteerd met patiënten waarvan hijzelf de voorgeschiedenis niet kent. De medicatielijst: een goede medicatielijst hoort bij een goede verwijsbrief, en omvat de huidige medicatie, waaronder de recent opgestarte en de recent gestopte medicatie. De dosis en frequentie van de medicatie worden best genoteerd, wanneer deze afwezig zijn kan de spoedarts bv een B scoren, aanwezig maar onvoldoende. Aandachtspunten: zaken waar de spoedarts rekening mee moet houden, dit kan gaan om allergieën of intoleranties, zintuiglijke handicaps, verslaving, etc. Het gaat om belangrijke medische achtergrondgegevens van de patiënt die een verschil kunnen maken in het beleid van de spoedarts. Psychosociale gegevens: sociale of psychologische problemen waar de spoedarts best rekening mee houdt. Psychosociale problemen kunnen bv zijn: alleenwonende patiënt met verminderde zelfredzaamheid, sociale isolatie, cognitieve moeilijkheden, financiële moeilijkheden, geen verblijfspapieren, etc. De literatuurstudie wijst uit dat deze gegevens zeer weinig geïncludeerd worden in een spoedverwijsbrief, en door de spoedartsen ook niet als belangrijk beschouwd worden. Toch nemen we ze hier wel mee bij de registratie, om na te gaan of dit ook het geval is in een ziekenhuis met een grote geriatrische patiëntenpopulatie. Bij een onvolledige verwijsbrief waar de spoedarts bijkomende informatie nodig heeft, kan hij aangeven waar hij deze informatie haalt. Er zijn 3 mogelijkheden opgegeven: bij de patiënt, bij de verwijzende arts of in het ziekenhuisdossier. We kunnen hiermee nagaan welke strategie de spoedarts volgt bij het vervolledigen van de informatie. Aan het einde van het formulier kan de spoedarts die heeft geregistreerd een eindbeoordeling geven voor de desbetreffende spoedverwijsbrief. Hij kan een score geven op 10. Deze score is subjectief en is een uiting van de tevredenheid van de spoedarts, onafhankelijk van de inhoud van de verwijsbrief. Wat voor de spoedarts een goede verwijsbrief is, komt daarom niet steeds overeen met wat volgens de literatuur een goede verwijsbrief is. Bijlage 1: voorbeeld registratieformulier 3.2 Registratie Het onderzoek gaat door op de spoeddienst van het Sint Jozef ziekenhuis te Mortsel, een klein regionaal ziekenhuis met een grote geriatrische dienst. Het is een kleine spoeddienst die geen deel uitmaakt van het 13

14 100-systeem. Dit wil zeggen dat er geen ambulance- of MUG-dienst naar deze spoed wordt geleid, tenzij het gaat om ziekenvervoer op vraag van de patiënt of de verwijzende arts. De patiëntenpopulatie die de spoeddienst aandoet, woont meestal in de nabije omgeving en is veelal gekend in het ziekenhuis. Een vergrijzende populatie in de omgeving van het ziekenhuis en de aanwezige faciliteiten voor geriatrische patiënten in het ziekenhuis, maken dat de gemiddelde patiënt een gezegende leeftijd bereikt heeft. Zijn nog 2 andere grote ziekenhuisdiensten: gynaecologie/verloskunde en orthopedie, waar de gemiddelde patiëntenleeftijd een stuk lager ligt. Op de spoeddienst is er tijdens de wachturen steeds één spoedarts aanwezig. In totaal zijn er tijdens de periode van registratie 8 spoedartsen werkzaam die elkaar afwisselen. Van deze 8 artsen zijn er 3 assistenten. Alle spoedartsen werden op de hoogte gesteld van het onderzoek en verleenden hun medewerking. Lege registratieformulieren werden in voldoende hoeveelheid in een daarvoor voorzien bakje gelegd, op een prominente plaats op de spoeddienst. Op een centraal bord werd een boodschap geschreven, bestemd om de spoedartsen te herinneren aan het invullen van de formulieren. Zoals vermeld op het registratieformulier, en zoals werd overlopen met de spoedartsen, worden enkel spoedverwijsbrieven geregistreerd die binnenkomen tijdens de wachturen. Voor de spoedartsen lopen deze wachturen van 18u tot 8u in de week en in het weekend tot 8u maandagochtend. Verder waren er geen exclusiecriteria, alle opeenvolgende verwijsbrieven die toekwamen op de spoed tijdens de wachturen werden geregistreerd. De registratieperiode liep 4 maanden, van begin augustus 2010 tem begin december In totaal werden er 40 verwijsbrieven geïncludeerd voor dit onderzoek. Voor dit lage aantal kunnen een aantal verklaringen aangehaald worden. Enerzijds een onderregistratie door de spoedarts. Dit kan gebeuren door nalatigheid, wanneer de spoedarts er niet aan denkt of onvoldoende gemotiveerd is, bv wanneer hij druk bezig is. Om de spoedartsen wat aan te sporen ben ik minstens één keer maandelijks de registratieformulieren gaan ophalen, en heb ik daarbij de uitleg nog eens gedaan. Door het rotatiesysteem op de spoed hebben enkele van de spoedartsen hierbij wel geen persoonlijke uitleg gekregen. Een andere verklaring voor de lage opbrengst is de kleinschaligheid van de spoeddienst. Er komen minder patiënten tijdens de wachtdienst op deze spoeddienst, vergeleken met de grotere spoeddiensten in de buurt. Er komt geen 100 ambulancedienst of een MUG. Door de kleinschaligheid is er een relatieve laagdrempeligheid, hetgeen ervoor zorgt dat nogal wat patiënten op eigen houtje komen, zonder verwijsbrief dus. 3.3 Bevraging spoedartsen Na de registratie van de spoedverwijsbrieven, volgt in een tweede fase de bevraging van de spoedartsen. Vanuit het wijkgezondheidscentrum te Borgerhout waar ik gedurende het tweede stagejaar werk, wordt er voornamelijk doorverwezen naar 2 ziekenhuizen in de buurt. Deze ziekenhuizen zijn het Stuivenberg ziekenhuis en het Sint Erasmus ziekenhuis, beiden gelegen in Borgerhout en beiden behorend tot het Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA). De spoedartsen die werkzaam zijn op de spoeddiensten van deze ziekenhuizen, samen met de spoedartsen van Sint Jozef te Mortsel, worden in deze fase betrokken bij het onderzoek. Zoals in de literatuurstudie wordt aangegeven, is het best de spoedartsen te betrekken bij het opstellen van een sjabloon voor een standaard spoedverwijsbrief. De bevraging van de spoedartsen gebeurt uit praktische overwegingen ook met een registratieformulier. 14

15 Dezelfde kwaliteitsindicatoren die we uit de literatuurstudie hebben overgehouden, worden getoetst bij de spoedartsen. Daarnaast is er ruimte voor vrije opmerkingen. Hier kunnen de spoedartsen hun mening over de verwijsbrieven van huisartsen kwijt, alsook hun voorstellen ter verbetering. Enkele spoedartsen werden ook mondeling ondervraagd. Het formulier voor de spoedartsen bevat dus dezelfde kwaliteitsindicatoren van het registratieformulier: de leesbaarheid, de structuur, de patiëntengegevens, de artsengegevens, de huidige klachten met verloop, klinisch onderzoek, technische onderzoeken, vraagstelling, de medische voorgeschiedenis, de medicatielijst, de aandachtspunten en de psychosociale gegevens. De spoedartsen hebben hierbij keuze uit 4 mogelijkheden. A staat voor helemaal niet belangrijk, B voor weinig belangrijk, C voor belangrijk, D voor essentieel. Bijlage 2: voorbeeld formulier spoedarts. 4. Resultaten 4.1 Totaal aantal verwijsbrieven Het totaal aantal verwijsbrieven wordt eerst bekeken. Het geeft een algemeen beeld van de kwaliteit van de verwijsbrieven. Dan worden er drie groepen gemaakt naargelang de eindbeoordeling die de spoedartsen geven voor elke verwijsbrief. A % B % C % n=40 Leesbaarheid Structuur 15 37, , Pt Naam 31 77, ,5 Pt gb datum 23 57, ,5 Arts naam 39 97, ,5 Arts contact ,5 1 2,5 Huidige klachten Verloop , ,5 Kl. onderzoek 13 32, ,5 15

16 Techn. onderzoek 3 7,5 3 7, Vraagstelling Medische VG 9 22, ,5 Medicatie 15 37, ,5 Aandachtspunten 3 7, ,5 Psychosociaal 3 7, ,5 Eigen huisarts 24 63,17 Score 6,38/10 A=goed/aanwezig, B=neutraal/aanwezig maar onvoldoende, C=slecht/afwezig, %=percentage van het totaal. Van de 40 verwijsbrieven die we analyseren, werden er 24 (63%) door de eigen huisarts opgemaakt. De overige verwijsbrieven werden geschreven door de huisarts van wacht. Enkelen daarvan werkten vanuit een huisartsenwachtpost. Er wordt een gemiddelde score gegeven van 6,38/10 door de spoedartsen, hetgeen subjectief kan beschouwd worden als een matige score. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 57 jaar. Van de 40 patiënten werden er 15 (38%) naar de spoed gestuurd met een orthopedische of heelkundige klacht. In alle andere gevallen ging het om een internistische en/of geriatrische klacht. Slechts 55% van de verwijsbrieven is goed leesbaar, 15 % is niet of ronduit slecht leesbaar. In meer dan de helft (62,5%) is er onvoldoende of geen structuur aanwezig. De administratieve gegevens van de patiënt worden opvallend minder goed vermeld dan deze van de arts. Op 7 verwijsbrieven (18%) staat geen naam van de patiënt en op 15 (38%) staat geen geboortedatum. Slechts op één verwijsbrief wordt er geen arts vermeld. Met de inhoud van de verwijsbrieven is het pover gesteld. Het verloop van de klachten wordt in 45% van de verwijsbrieven (45%) goed aangegeven. Het klinisch onderzoek wordt in bijna de helft van de gevallen (47,5%) niet vermeld. Resultaten van technische onderzoeken zijn afwezig in 85% van de gevallen, mogelijks omdat er geen technische onderzoeken werden uitgevoerd. Een vraagstelling voor de spoedarts, wordt in 90% van de brieven teruggevonden, ongeveer de helft (55%) doet dit op een goede manier. Waarin de verwijsbrieven duidelijk tekort schieten, zijn de laatste 4 items. De medische voorgeschiedenis en de medicatielijst zijn allebei afwezig in 62,5% van de brieven. Nog minder vermeld, worden de volgende twee items. In 82,5% van de brieven wordt er geen gewag gemaakt van aandachtspunten zoals allergieën of handicaps. Slechts 12,5% van de brieven geeft een psychosociaal bilan van de patiënt. Van alle indicatoren is dit de meest afwezige. Wanneer de verwijsbrieven onderverdeeld worden per score, kan dit duidelijk maken waarom de appreciatie van de spoedarts hoog of laag is. Het toont aan welke indicatoren voor hem belangrijk zijn Groep 1: verwijsbrieven met lage appreciatie (5/10 of minder) 16

17 A % B % C % n=12 Leesbaarheid , ,33 Structuur 1 8, , Pt naam 5 41, , ,67 Pt gb datum Arts naam Arts contact 11 91,67 1 8, Huidige klachten Verloop 1 8, ,67 Kl. onderzoek 1 8, , Techn. onderzoek Vraagstelling 4 33, , Medische VG 2 16, ,33 Medicatie 1 8, ,67 Aandachtspunten Psychosociaal 1 8, ,67 Eigen huisarts 7 58,33 Score 3,92/10 A=Goed/aanwezig, B=neutraal/aanwezig maar onvoldoende, C=slecht/afwezig, %=percentage van totaal. Er zijn twaalf verwijsbrieven met een score van 5/10 of lager. De gemiddelde score in deze categorie is 3,9/10. In slechts één van de 12 verwijsbrieven (8,3%) wordt een goede structuur aangetroffen. Ook de leesbaarheid is laag, met 33,3% onleesbare verwijsbrieven. In 41,7% is er geen patiëntennaam vermeld, de geboortedatum ontbreekt in 75%. De gegevens van de arts zijn wel steeds aanwezig. Wat betreft de inhoud van de verwijsbrieven kan men besluiten dat er meer informatie ontbreekt dan dat er op vermeld staat. De medische voorgeschiedenis wordt in slechts 2 brieven (17%) vermeld, de medicatie in één brief (8%). Geen enkele verwijsbrief vermeld een aandachtspunt en één brief (8%) geeft informatie over de psychosociale situatie. Een klinische vraagstelling wordt in 9 van de 12 brieven genoteerd, waarvan er 17

18 slecht 4 (33,3%) als goed bevonden worden. Klinisch onderzoek komt voor in 25% van de brieven voor, en het klinisch verloop in 33%. Technische onderzoeken worden nergens vermeld Groep 2: verwijsbrieven met matige appreciatie (6 tot 7/10) n=12 A % B % C % Leesbaarheid ,67 1 8,33 Structuur 4 33, ,67 Pt Naam 10 83, ,67 Pt gb datum , ,67 Arts naam 11 91, ,33 Arts contact 11 91, ,33 Huidige klachten Verloop , ,67 Kl. onderzoek 1 8, , Techn. onderzoek , ,67 Vraagstelling 5 41, ,33 Medische VG 2 16, , ,67 Medicatie Aandachtspunten 1 8, , Psychosociaal 1 8, ,67 Eigen huisarts 7 63,64 Score 6,3/10 A=goed/aanwezig, B=neutraal/aanwezig maar onvoldoende, C=slecht/afwezig, %=percentage van totaal. De 12 matige verwijsbrieven hebben een gemiddelde score van 6,3/10. De eigen huisarts schreef 7 van de 12 daarvan. Ten opzichte van de slechte verwijsbrieven hebben ze een duidelijk betere leesbaarheid en structuur. Slechts 1 brief (8%) was onleesbaar en nog 5 brieven (42%) hadden een slechte structuur. Patiëntengegevens worden beter genoteerd, 83,3% vermelding van de naam, en 58,3% vermelding van de 18