Beschrijvende analyse van verwijzingen naar spoedgevallen door huisartsen T. HOMPES, J.DE LEPELEIRE. Methode. Meer dan één studie heeft aangetoond

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K D E V E R W I J S B R I E F Beschrijvende analyse van verwijzingen naar spoedgevallen door huisartsen T. HOMPES, J.DE LEPELEIRE Het thema van dit praktijkproject was de analyse van verwijsbrieven, gericht aan de spoedgevallendienst van een regionaal ziekenhuis. Daarbij ging het om zowel de inhoud als de opmaak van de documenten. Doel was inzicht te krijgen in de factoren die de kwaliteit van de verwijsbrief kunnen verbeteren. Deze studie werd uitgevoerd als onderdeel van de opleiding tot huisarts en was aan verschillende beperkingen onderhevig. Vast kwam te staan dat de verwijsbrief binnen de communicatie tussen verwijzende arts en spoedgevallendienst nog veel te wensen overlaat. Een studie van Ghandi et al. suggereert dat een goede verwijsbrief een belangrijke rol speelt in de kwaliteit van zorg 1. Meer dan één studie heeft aangetoond dat zowel huisartsen als specialisten niet tevreden zijn met het huidige verwijsproces. De brieven bevatten vaak niet de gewenste informatie en de inhoud is onvoldoende consistent 2,3. Voor het bestaan van deze gebrekkige communicatie werden verschillende oorzaken aangegeven 4 : de professionele afstand tussen huisartsen en specialisten; de toenemende specialisatie van een spoedafdeling; de anonimiteit door het wisselende aantal artsen op zo'n afdeling; het slechte handschrift van de verwijzende arts; tekort aan inzicht in de werking van een spoedafdeling; het afschuiven van ongewenste problemen waardoor er bijgevolg slechts weinig tijd wordt geïnvesteerd in het schrijven van een verwijsbrief; het gebrek aan scholing in het opstellen van verwijsbrieven. Slechte communicatie kan een verlies van vertrouwen van alle betrokken partijen tot gevolg hebben 4,5. Met het oog op het verbeteren van de bestaande situatie werd onderzocht welke elementen in de verwijsbrieven aan een spoedgevallendienst wel en niet vermeld worden. Methode Meer dan één studie heeft aangetoond dat zowel huisartsen als specialisten niet tevreden zijn met het huidige verwijsproces Vrijwel altijd was er een duidelijke identificatie van de patiënt in de 51 door een huisarts geschreven verwijsbrieven Het betrof de verwijsbrieven voor patiënten die op de afdeling spoedgevallen werden onderzocht door artsen verbonden aan de pneumologisch-gastro-enterologische associatie van een 260 bedden tellend regionaal ziekenhuis. Gedurende één maand (van 1 tot 28 februari 2005) werden deze brieven geregistreerd en geanalyseerd. Er werd een registratieformulier ( huisartsnu) ontwikkeld aan de hand van bevindingen uit de recente literatuur, op basis van reeds bestaande sjablonen en documenten van het Medisch Centrum voor Huisartsen te Leuven (MCH) en het Nederlands Huisartsen- Genootschap (NHG), aangevuld met suggesties en ideeën tijdens het seminarie voor huisartsen in beroepsopleiding 1-4,6-12. Voor de beoordeling werden zes criteria geselecteerd: identificatie van arts en patiënt, inhoud, opmaak, gebruik van bijkomende communicatievormen, computergebruik en andere achtergrondinformatie. De onderzoeker (HT) gaf elk onderdeel een score variërend van 0 (volledig afwezig) tot en met 4 (volledig aanwezig). Bij iedere brief werd bepaald of de verwijzing van de wachtarts dan wel de vaste huisarts afkomstig was. Dit gebeurde door navraag bij de patiënt of aan de hand van het opname-etiket dat steeds de vaste huisarts van de patiënt vermeldt. Ook werd via de gepubliceerde lijst van de Orde van Geneesheren het promotiejaar van de betreffende arts bepaald. De beoordeling van de urgentiegraad van verwijzing gebeurde door de onderzoeker en een collega: eerst onafhankelijk van elkaar, waarna een consensus werd bereikt. De geregistreerde gegevens zijn met het Microsoft-programma Excel ingevoerd en daarin verwerkt. Voor de toetsing van verschillen werden de t-toets en de chi-kwadraattoets gebruikt. Voor deze laatste werden de antwoordcategorieën gedichotomiseerd, scores 4, 3 en 2 werden beschouwd als aanwezig en scores 1 en 0 als afwezig Huisarts Nu april 2007; 36(3) 119

2 (zie registratieformulier). De promotiejaren werden in vijf groepen verdeeld ( 04 95, 94 85, 84 75, 74 65, 64 55). Resultaten Tijdens de registratieperiode kwamen 95 patiënten naar de spoedgevallendienst: 25 zonder verwijsbrief, 13 verwezen door een specialist, van 6 patiënten was de verwijzer niet te traceren en 51 patiënten werden met een brief door een huisarts verwezen (zie tabel 1). Deze verwijsbrieven werden opgesteld door 46 verschillende huisartsen, voornamelijk mannen (n=32), afgestudeerd tussen 1960 en 2004 (mediaan=1982). Verwijzingen met brief door een huisarts werden significant vaker gevolgd door een opname. Identificatie Vrijwel altijd was er een duidelijke identificatie van de patiënt in de 51 door een huisarts geschreven verwijsbrieven (zie tabel 2). De volledige naam werd vermeld bij 47 patiënten (92%), de geboortedatum of het geboortejaar bij 22 patiënten (43%). In 46 brieven (90%) vermeldden de huisartsen heel duidelijk hun eigen naam, adres en telefoonnummer, de anderen beperkten zich tot hun naam en adres. Bij één verwijsbrief was het niet mogelijk de auteur te achterhalen. In één op drie gevallen werd de specialist of het specialisme waarnaar men wenste te verwijzen vermeld op de verwijsbrief. Bij dit criterium kon geen verschil worden aangetoond tussen brieven van vrouwelijke en mannelijke huisartsen, noch tussen brieven van de eigen of een andere huisarts, noch tussen huisartsen die wel een gestructureerde, overzichtelijke brief opstelden en andere die dat niet deden. Bij deze laatsten werd gekeken of er tenminste een poging werd ondernomen om een gestructureerde brief op te stellen, waarbij het gebruik van rubrieken als methode van onderverdeling een duidelijk pluspunt was. De urgentiegraad en de ervaring van de huisarts maakten geen verschil. Inhoud In de meeste gevallen was er een duidelijke probleemomschrijving, werd er een duidelijke vraag gericht aan de collega-specialist en gaf de verwijsbrief informatie over de reeds uitgevoerde aanvullende onderzoeken (zie tabel 2). Alle andere items scoorden lager: de voorgeschiedenis bijvoorbeeld werd volledig achterwege gelaten bij 30 patiënten (59%), de medicatie werd slechts volledig vermeld bij 24 patiënten (47%). Dit laatste werd beoordeeld door bij opname aan de patiënt of aan diens begeleider naar de medicatie te vragen en dit te vergelijken met de gegevens van het opnameverslag en de verwijsbrief. De eigen huisarts formuleerde significant vaker een duidelijke vraag dan de wachtdokter. Bij oudere huisartsen was dit eveneens het geval, maar de vermelding van de medicatie en het klinisch onderzoek waren bij hen duidelijk minder vaak volledig. In acute omstandigheden werd de hulpvraag minder helder geformuleerd, maar noteerden huisartsen de volledige voorgeschiedenis en de resultaten van reeds uitgevoerde onderzoeken significant vaker dan in subacute of routineomstandigheden. Ook in overzichtelijke verwijsbrieven werden de resultaten van reeds uitgevoerde onderzoeken significant vaker vermeld. Klinisch onderzoek werd significant vaker genoteerd in (sub)acute omstandigheden. Er waren geen verschillen tussen brieven van vrouwelijke en mannelijke huisartsen. Tabel 1: Kenmerken van patiënten verwezen naar de spoedgevallendienst. Verwezen met brief door huisarts Anders* N=51 N=44 Geslacht aantal (percentage) Vrouw 30 (59) 22 (50) Man 21 (41) 22 (50) Leeftijd Gemiddelde (SD) 67,4 (20,2) 58,0 (21,4) Min.-Max Urgentiegraad aantal (percentage) Acuut 7 (14) 9 (20) Subacuut 22 (43) 13 (30) Routine 22 (43) 22 (50) Onbekend - - Beleid aantal (percentage) Ambulant 8 (16) 16 (36) Opname 43 (84) 28 (64) : p<0,05 *Vijf patiënten [3 vrouwen, 2 mannen; gemiddelde leeftijd 42,2 (SD: 13,3)] kwamen tweemaal naar de spoedgevallendienst 120 Huisarts Nu april 2007; 36(3)

3 Tabel 2: De administratieve en inhoudelijke kenmerken van de verwijsbrieven van huisartsen in functie van de urgentiegraad. Urgentiegraad Totaal Aantallen (%) Acuut n=7 Subacuut n=22 Routine n=22 N=51 A Identificatie 1 Patiënt: naam geboortedatum 2 Verwijzende huisarts 3 Duidelijke verwijzing 4 Datum 6 (86) 4 (57) 6 (86) 1 (14) 5 (71) 21 (95) 6 (27) 22 (100) 20 (91) 47 (92) 22 (43) 46 (90) 15 (29) 44 (86) B Inhoud 1 Voorgeschiedenis 2 Psychosociaal 3 Medicaties 4 Probleemomschrijving: a) Probleemomschrijving Belangrijkste Probleem Duur Verloop Behandeling Alle 4 items b) Probleemlijst c) Duidelijke vraag 5 Klinisch onderzoek 6 Onderzoeksresultaten 7 Diagnose/diff. diagnose 6 (86)* 1 (14) 5 (71) 3 (43)* 6 (86) 3 (43) 2 (29) 0 (0)* 0 (0)* 0 (0) 4 (57)* 3 (43) 1/1 (100) 1 (14) 7 (32) 3 (14) 9 (41) 22 (100) 16 (73) 12 (55) 7 (32) 2 (9) 20 (91) 13 (59) 2/4 (50) 11 (50) 1 (5) 10 (45) 22 (100) 15 (68) 17 (77) 14 (64) 13 (59) 1 (5) 21 (95) 4 (18) 6/9 (67) 10 (45) 21 (41) 7 (14) 24 (47) 41 (80) 50 (98) 34 (67) 31 (61) 22 (43) 20 (39) 3 (6) 45 (88) 20 (40) 11/14 (78) 22 (43) *: p<0,05 bij vergelijking acuut versus subacuut en routine : p<0,05 bij vergelijking (sub)acuut versus routine De eigen huisarts formuleerde significant vaker een duidelijke vraag dan de wachtdokter. Bij oudere artsen was de vermelding van medicatie en klinisch onderzoek min- Opmaak Bij handgeschreven brieven werd geen gebruik gemaakt van voorgedrukte sjablonen. In 35 handgeschreven brieven (69%) was een zekere structuur te onderkennen. In 31 brieven was het handschrift verzorgd (61%), dat wil zeggen dat we de verwijsbrief in een keer konden lezen. De urgentiegraad had in deze studie geen invloed op het handschrift, noch op de overzichtelijkheid. In de 14 verwijsbrieven van vrouwen werd vaker gebruik gemaakt van rubrieken (43% versus 27%) dan in die van mannen, doch niet significant. Er werd wel significant duidelijker geschreven in de verwijsbrieven van vrouwen (100% versus 68%). Er waren geen significante verschillen tussen jongere en oudere huisartsen, noch tussen de eigen huisarts en de der vaak volledig wachtarts. Communicatie en computergebruik In minstens 6 gevallen (12%) was er naast de brief ook een telefonisch contact om de patiënt aan te kondigen. De eigen huisarts en vrouwelijke collega's grepen niet vaker naar de telefoon. Er was ook geen verschil tussen jongere en oudere huisartsen. Er werd geen gebruik gemaakt van andere bijkomende communicatievormen. Drie huisartsen schreven de verwijsbrief elektronisch. De identificatie was in deze gevallen zeer goed. Er werden tevens betere scores behaald voor de voorgeschiedenis, de medicatie, de vraagstelling en het vermelden van de resultaten van reeds uitgevoerde onderzoeken. De gevonden verschillen waren niet significant. Andere achtergrondinformatie Eén huisarts vermeldde de verwachting van de patiënt en 29 huisartsen noteerden wat zij zelf van de doorverwijzing verwachtten. Verder werd zelden vermeld of het al dan niet om een eerste verwijzing ging, wat de betrokkenheid was van de patiënt in het verwijsproces, noch wat reeds werd meegedeeld aan de patiënt. Huisarts Nu april 2007; 36(3) 121

4 Bespreking Impact van urgentiegraad De belangrijkste bevinding van dit praktijkproject is dat er aan verwijsbrieven naar spoedgevallen inhoudelijk en vormelijk nog heel wat te verbeteren valt. Belangrijke items ontbreken geheel of gedeeltelijk: de geboortedatum, de medicatielijst, psychosociale gegevens, gekende allergieën en het klinisch onderzoek. Het zijn juist die gegevens waarvan de huisarts het beste op de hoogte is. Wat we in feite beoogden met dit praktijkproject was te leren van de gebreken van de geanalyseerde verwijsbrieven, vervolgens de vaststellingen mee te nemen naar de dagelijkse praktijk in een poging de eigen verwijsbrieven te optimaliseren. Maar tegelijkertijd werden enkele opmerkelijke verschillen aan het licht gebracht. Ten de hoogte is opzichte van de eigen huisarts formuleerden de wachtartsen bijvoorbeeld minder vaak een duidelijke vraag. En het feit dat de urgentiegraad, zoals beoordeeld door de onderzoeker en haar collega, geen duidelijke invloed had op de administratieve kwaliteit van een verwijsbrief, maar wel op de probleemomschrijving. Die was namelijk significant minder goed in acute omstandigheden. Vergelijking met andere studies In vergelijking met analyses van verwijsbrieven in andere studies (tabel beschikbaar op scoorden huisartsen in dit project zwak wat de medische voorgeschiedenis, de toegepaste behandeling, het klinisch onderzoek, de psychosociale gegevens en het vermelden van diagnose of differentiële diagnose betreft. Ze scoorden sterk wat de informatie over eerdere technische onderzoeksresultaten betreft. In andere studies scoorden huisartsen op een gebruikt groot aantal belangrijke items slecht, zelfs op deze die huisartsen zelf belangrijk achtten. Het ontbreken van medicatielijsten en psychosociale gegevens in een groot aantal brieven werd reeds eerder vastgesteld in andere Vlaamse studies 13,14. Nochtans zijn medicatie en psychosociale elementen in spoedeisende gevallen soms van doorslaggevend belang. Ramrakha et al. bekeken in hun studie of er een verschil was tussen verwijsbrieven die al dan niet werden opgesteld Geboortedatum, medicatielijst, psychosociale gegevens, gekende allergieën en klinisch onderzoek ontbraken vaak geheel of gedeeltelijk. Het zijn juist die gegevens waarvan de huisarts het beste op door de vaste huisarts 3. Waar in dat onderzoek de eigen huisartsen bijna over de gehele lijn betere resultaten behaalden, was dat in ons praktijkproject niet het geval. Studiebeperkingen Het feit dat het hier om een analyse gaat van een zeer kleine, niet-representatieve groep verwijsbrieven vormt een belangrijke beperking van deze studie. Daardoor zijn mogelijk bestaande relevante verschillen toch niet statistisch significant. Bovendien betrof het alleen patiënten met voornamelijk gastro-enterologische, pneumologische en algemeen internistische problemen. Veralgemening is dus niet mogelijk. Een derde beperking is de interpretatie van de vijf criteria die slechts door één persoon gebeurde, wat in geval van twijfel licht werd bijgestuurd door advies te vragen aan een collega en door de analyse meermaals uit te voeren. Alleen de urgentiegraad werd door de onderzoeker en een collega samen bepaald. Een vierde beperking was dat het alleen ging om verwijzing van spoedgevallen. Deze vindt vaak vanuit de thuissituatie plaats waar de arts geen pc ter beschikking heeft en het opstellen van een verwijsbrief met het elektronisch medisch dossier (EMD) niet mogelijk is. Tot slot was het systeem om aanvullende communicatie (bijvoorbeeld telefoon) te registreren niet waterdicht. Op werkdagen werd de telefoon beantwoord door de dienstdoende assistente (TH) of de superviserende arts, maar de resultaten over andere communicatievormen s nacht en in het weekend konden helaas niet eenduidig geregistreerd worden. Meer aandacht voor verwijsbrieven Documenten opgesteld met een in de opleiding vast sjabloon op de pc scoren duidelijk beter, maar dat wordt slechts Om snel en adequaat te handelen is de informatie die wordt overgedragen van in een minderheid van de gevallen essentieel belang voor de arts die geconsulteerd wordt. Verbeteren van de kwaliteit van verwijscommunicatie zou dus ook een verbetering van de zorgkwaliteit tot gevolg moeten hebben 1. Het efficiënt en veilig doorgeven van relevante informatie tussen de huisarts en de afdeling spoedgevallen blijft daarom een uitdaging. Doorlichting en herevaluatie van de communicatie zijn dan ook van vitaal belang 3. Sommige auteurs vinden dat de opleiding in het opstellen van verwijsbrieven hiertoe kan bijdragen. De oncologen 122 Huisarts Nu april 2007; 36(3)

5 uit de studie van Tattersal et al. kregen een cursus in het opstellen van brieven naar verwijzende collega's. Na het volgen van de cursus was de kwaliteit van de brieven duidelijk verbeterd. Hoewel het een nogal dure oplossing is, verdient ze toch de nodige aandacht 7. In ons onderzoek kwamen geen duidelijke verbanden naar voren die te maken hadden met de ervaring van de huisarts. Noch ervaring, noch recent afstuderen blijken van invloed op de kwaliteit van de verwijsbrief. Handschrift en sjablonen Uit de resultaten van dit project kunnen we verder onthouden dat overzichtelijkheid en een duidelijk handschrift bijdragen tot een betere kwaliteit. Dit werd ook in andere studies al aangetoond 10,12. Volgens een ander praktijkproject verbetert een vast sjabloon de kwaliteit van de brief 15. Ook volgens Ramrahka et al. verbeteren voorgevormde brieven de kwaliteit 3. SIGN ontwikkelde een specifiek verwijsdocument voor Schotland om uniformiteit te brengen in het verwijsproces, maar bepaalde disciplines zullen het nodig achten om het document aan te passen aan hun eigen specifieke noden 5. Een sjabloon of een uniform document kan een nuttig hulpmiddel zijn 2,3,5, en is tijdbesparend zowel voor de verwijzende arts als voor de arts die geconsulteerd wordt. Ook valt in deze studie op dat geen enkele huisarts die de verwijsbrief met de hand schreef, gebruik maakte van reeds bestaande sjablonen. Het is onduidelijk waarom bestaande sjablonen en richtlijnen amper worden gebruikt. Het gebruik van digitale formats kan mogelijk bijdragen tot een verbetering van de kwaliteit en het verwijsproces 1,5. Documenten opgesteld met een vast sjabloon op de pc scoren duidelijk beter, maar dat wordt slechts in een minderheid van de gevallen gebruikt. De informatietechnologie op verschillende niveaus kan het implementeren van het referentiedocument bevorderen 5,16. Men kan overwegen sjablonen voor verwijsbrieven in softwarepakketten verplicht te maken. De recente Europese kwaliteitsstandaard voor huisartsengeneeskunde bepaalt dat verwijsbrieven elektronisch gemaakt moeten worden 16. Dankwoord We danken de redactie van Huisarts Nu voor de waardevolle suggesties voor de rapportering van onze resultaten en in het bijzonder Samuel Coenen voor de statistische verwerking. Besluit Een systematisch uitgevoerd praktijkproject kan bijdragen tot meer inzicht in het doen en laten van huisartsen. Uit onze resultaten blijkt dat verwijsbrieven naar spoedgevallen kwalitatief nog veel verbeterd kunnen worden: essentiële informatie waarvan juist de huisarts op de hoogte is, wordt te weinig doorgegeven. Nog te vaak toont de praktijk een grote discrepantie tussen de feitelijke gegevens en wat volgens zowel huisartsen als specialisten in een verwijsbrief zou moeten staan. Elementen die kunnen bijdragen tot inhoudelijk betere verwijsbrieven zijn extra aandacht hiervoor in de opleiding en het gebruik van sjablonen zowel op papier (huisbezoek) als digitaal. Daarom is het wenselijk dat sjablonen, opgesteld conform de bestaande richtlijnen, een onderdeel zouden zijn van labelingsprocedures voor medische softwarepakketten. Zoals reeds aangetoond in andere studies zou verbetering van de doorverwijscommunicatie een verbetering van de zorgkwaliteit tot gevolg moeten hebben. Er moet voldoende aandacht uitgaan naar het selecteren van de elementen die bij elke specifieke verwijzing noodzakelijk zijn. Alle interventies die er toe bijdragen om het hele verwijsproces te stroomlijnen, de communicatie te verbeteren en de tijd die nodig is om een verwijsdocument op te stellen te beperken, zullen de kwaliteit van de verwijzingen bevorderen. AUTEURS T. Hompes was ten tijde van dit praktijkproject werkzaam als huisarts in beroepsopleiding (hibo) in het Heilig-Hartziekenhuis in Leuven; J. De Lepeleire is huisarts in Lint en professor aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven. S u m m a r y The referral letter: descriptive analysis of referrals by GPs to emergency departments HOMPES T, DE LEPELEIRE J. As part of a quality improvement project, all referral letters of GPs towards the emergency department of a regional hospital, were analysed as to content and layout. Important information like the use of medication and psychosocial information very often lacks. In most cases there is an explicit question towards the specialist. Huisarts Nu april 2007; 36(3) 123

6 In a small amount of cases other communication channels are used such as telephone calls. Existing formats both on paper and digitally were seldom used. Referral letters to the emergency department have to be improved. MeSH Emergency Medical Services/methods Family Practice Hospitalization Referral and Consultation L i t e r a t u u r 1 Gandhi TK, Sittig DF, Franklin M, Sussman AJ, et al. Communication breakdown in the outpatient referral process. J Gen Intern Med 2000;15: Tattersall MH, Butow PN, Brown JE, Thompson JF. Improving doctors' letters. Med J Aust 2002;177: Ramrakha S, Giles A. Take a letter... an audit of GP referrals in south west Sydney. Aust Fam Physician 2001;30: Montalto M. Letters to go: general practitioners' referral letters to an accident and emergency department. Med J Aust 1991;155: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Report on a recommended referral letter. Edinburgh: SIGN, Newton J, Eccles M, Hutchinson A. Communication between general practitioners and consultants: what should their letters contain? BMJ 1992;304: Zoltie N, de Dombal FT. Communication between GPs and consultants. BMJ 1992;304: Richtlijn Informatie Uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen. Nederlands Huisarts Genootschap, Campbell B, Vanslembroek K, Whitehead E, van de Wauwer C, et al. Views of doctors on clinical correspondence: questionnaire survey and audit of content of letters. BMJ 2004;328: Cooling N, Walpole B. General practitioner referrals to a department of emergency medicine. Aust Fam Physician 1992;21: Rodger A. Improving doctors' letters. Med J Aust 2003;178: Rawal J, Barnett P, Lloyd BW. Use of structured letters to improve communication between hospital doctors and general practitioners. BMJ 1993;307: Hillemans K. Het opstarten van een jaarlijks praktijkrapport binnen het huisartsennetwerk Lint: onze leidraad voor meer en betere samenwerking. Leuven: ICHO, Menten J, De Lepeleire J. Emergency hospital admission for pain in palliative patients: a crucial role for general practitioners. Eur J Gen Pract 2006;12: Hillemans K, De Lepeleire J. De ontwikkeling en implementatie van een gestandardiseerde verwijsbrief. Huisarts Nu 2007;accepted for publication. 16 Grol R, Dautzenberg M, Brinkman H. Quality management in primary care. Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung, A a n k o n d i g i n g Het Vlaams Academisch Centrum, de Koninklijke Vlaamse Academie van België voor Wetenschappen en Kunsten en de Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België organiseren een symposium over Belangenconflicten en geneesmiddelen. Dit symposium gaat door op dinsdag 22 mei 2007 van 14 tot 17 uur in het Paleis der Academiën, Hertogstraat 1 in Brussel. Belangstellenden kunnen hun interesse laten blijken door contact op te nemen met Inez Dua. inez.dua@kvab.be 124 Huisarts Nu april 2007; 36(3)