Draaiboek Het soaconsult bij prostituees

Transcriptie

1 Draaiboek Het soaconsult bij prostituees November 2008 Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding RIVM - Centrum Infectieziektebestrijding Postbus 1, Interne postbak BA Bilthoven T F lci@rivm.nl

2

3 Inhoudsopgave Voorwoord...1 Inleiding Het regelmatig terugkerende soaconsult bij prostituees Waarom regelmatig een soaconsult? Frequentie van het soaconsult Risicogroepen binnen de prostitutie Aan te raden anticonceptie voor prostituees Consult op maat Aandachtspunten Algemene intake: indicatie type soaconsult Het volledige standaardsoaconsult (voor richtlijn, zie hoofdstuk 3) Het beperkte soaconsult (voor richtlijn, zie hoofdstuk 4) Richtlijn voor het volledige standaardsoaconsult Medische anamnese Lichamelijk onderzoek, materiaalafname en follow-up Counseling rondom hivtest Behandeling en nacontrole Voorlichting Richtlijn voor het beperkte soaconsult Korte anamnese Materiaalafname Behandeling en nacontrole Counseling en voorlichting Hepatitis B-vaccinatie Adviezen voor werken met een soa Kun je doorwerken met een soa? Richtlijnen, adressen en folders Andere protocollen en richtlijnen Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal Adressen GGD-soapoliklinieken Verwijzing voor prostituees...18 Literatuurlijst...21 Bijlage 1. Lijst van referenten...23 Bijlage 2. Anticonceptie voor prostituees...24

4

5 Voorwoord Het LCI-draaiboek Het soaconsult bij prostituees is bedoeld als algemene richtlijn voor sociaal verpleegkundigen en artsen werkzaam bij GGD-soapoliklinieken en andere hulpverleners in de soabestrijding. Dankzij samenwerking met en kritisch commentaar vanuit de praktijk is dit draaiboek gerealiseerd. Conceptversies zijn voorgelegd aan een referentengroep bestaande uit sociaal verpleegkundigen, (GGD-)artsen en een dermatoloog (NVDV). Soa Aids Nederland heeft de totstandkoming van dit draaiboek gefaciliteerd. In het bijzonder willen we GGD Rotterdam-Rijnmond bedanken voor het gebruik van het deelprotocol Sense zzh Spreekuur soa voor prostituees. Wij hopen met dit draaiboek een actieve bijdrage te leveren aan de verbetering van de kwaliteit van het soaconsult bij prostituees. Oktober 2008 Marleen van den Oever Femke Jongen-Hermus programmamedewerker Programma Prostitutie, Soa Aids Nederland arts en beleidsmedewerker Soa Aids Nederland LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 1

6 Inleiding Soa Aids Nederland wordt regelmatig benaderd door artsen, verpleegkundigen, prostituees en exploitanten met vragen over het soaconsult bij prostituees. Voorbeelden van vragen zijn: Wat wordt geadviseerd over de frequentie van het verrichten van soaconsulten bij prostituees? Welke soa moeten worden onderzocht en op welke manier? Welke therapie is adequaat? Welke adviezen kunnen worden gegeven over (veilig) werken tijdens de onderzoeksfase wanneer er nog geen diagnose is gesteld, welke adviezen tijdens de behandeling en welke in de periode tussen het einde van de behandeling en de eventuele nacontrole? Om op deze vragen een gestructureerd en onderbouwd antwoord te kunnen geven, is dit LCI-draaiboek Het soaconsult bij prostituees ontwikkeld. Het draaiboek is bedoeld als leidraad voor (GGD-, huis- en club-)artsen en verpleegkundigen die prostituees regelmatig op soa onderzoeken. Toepassing van dit draaiboek kan bevorderlijk zijn voor de kwaliteit van de soazorg en hoopt bij te dragen aan het behoud en de verbetering van de gezondheid van prostituees, hun klanten (prostituanten) en hun partners. Voor het tot stand komen van dit draaiboek werden de Richtlijnen soa-onderzoek bij prostituees van de toenmalige Stichting soa-bestrijding (1) en het Deelprotocol Sense zzh Spreekuur soa voor prostituees (2) gebruikt. Het advies in verband met de frequentie van het soaconsult (het regelmatig terugkerende soaconsult) is niet gewijzigd. Dat blijft viermaal per jaar in het geval er geen klachten zijn of indien er geen extra risico is gelopen. De omvang van het onderzoek is wel gewijzigd: eenmaal per jaar vindt er een volledig standaardsoaconsult plaats en driemaal per jaar een beperkt soaconsult. Het aanbieden van een hivtest is onderdeel geworden van zowel het volledige standaardsoaconsult als het beperkte soaconsult. Goede en meertalige informatievoorziening, counseling, toegang tot behandeling en sociale en maatschappelijke opvang voor prostituees is bij deze doelgroep heel belangrijk. Voor prostituees vormen soa een beroepsrisico. Aandacht voor de preventie, opsporing en vroege behandeling van soa onder prostituees is nodig. Prostituees kunnen ook te kampen hebben met een aantal andere beroepsgerelateerde gezondheidsrisico s die het gevolg zijn van onregelmatige werktijden, nachtwerk, slechte werkomstandigheden en werkrelaties of bijvoorbeeld stress (stress over thuissituatie, slechte verdiensten). In het contact tussen hulpverlener en prostituee in het kader van het soaconsult dient er ook oog te zijn voor deze gezondheidsrisico s en sociaal-maatschappelijke problemen. Door aandacht voor hun algemene gezondheid geeft de hulpverlener het signaal dat haar gezondheid er zeker toe doet. Indien zorg voor die algemene gezondheid beter onder de aandacht komt, krijgt ook soapreventie meer prioriteit. Een goede werkrelatie tussen de hulpverlener en prostituee is van groot belang. Een regelmatig terugkerend soaconsult bij prostituees is van belang voor de persoon in kwestie (individuele gezondheid) en de algemene publieke gezondheid. Noot: Overal waar prostituee staat, kan sprake zijn van mannelijke of vrouwelijke personen tenzij expliciet anders vermeld. De officiële internationale term voor prostituee is sekswerker. UNAIDS hanteert als definities: Prostitute: use only in respect to juvenile prostitution otherwise use sex worker. Sex worker: Intended to be non-judgmental, focusing on the conditions under which sexual services are sold. Alternate formulations are women/men/people who sell sex. (3) 2 LCI november 2008

7 Vooralsnog wordt in Nederland de term prostituee gebruikt. Dit heeft in Nederland geen negatieve connotatie en is niet geassocieerd met minderjarige prostituees. LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 3

8 1. Het regelmatig terugkerende soaconsult bij prostituees 1.1 Waarom regelmatig een soaconsult? Prostituees hebben een groot aantal wisselende seksuele contacten. Hoewel het condoomgebruik in de prostitutie relatief hoog is, worden condooms niet altijd consequent gebruikt. Zeker bij orale seks blijft het condoom regelmatig achterwege. Er zijn nauwelijks gegevens over anale seks in de heteroseksuele prostitutie, maar er lijkt in het algemeen een duidelijke toename van anale seks te zijn, bijvoorbeeld onder heteroseksuele jongeren. (4) 8% (N=3113) van alle mannelijke bezoekers van de GGD-soapoliklinieken in 2007 heeft in de voorafgaande 6 maanden een prostituee bezocht (2006: 6% N=1980). 9% (N=3395) van alle vrouwelijke bezoekers heeft in de voorafgaande 6 maanden gewerkt als prostituee (2006: 9% N=2855). De percentages van chlamydia-infectie gevonden bij prostituees en prostituanten is respectievelijk 6,3% (N=246) en 4,8% (N=187). De positivity rates zijn bij deze twee groepen lager dan die gevonden werden bij heteroseksuele mannen en vrouwen die de soapoli bezochten. 20% (N=84) van alle gonorroe-infecties en 29% (N=12) van alle syfilisinfecties gediagnosticeerd op de GGD-soapolikliniek bij vrouwen werd gezien bij prostituees. Voor gonorroe en syfilis zijn de gevonden positivity rates voor prostituees op GGD-soapoliklinieken hoger dan die gevonden bij de heteroseksuele vrouwen op de soapoliklinieken. (5) Het algemene soavindpercentage gediagnosticeerd op de GGD-soapoliklinieken was voor prostituees 10% en voor de mannelijke cliënten 9%. Dit in vergelijking met het algemeen vindpercentage van soa op de GGD-soapoliklinieken van 24% ( soa op soaconsulten). (5) Respectievelijk 14% en 11% van deze prostituees en hun cliënten heeft ooit eerder een soa gehad. Dit is hoger dan bij andere bezoekers van de GGD-soapoliklinieken zonder ervaringen met commerciële seks. 0,2% (N=7) van de sekswerkers en 2,6% (N=81) van de prostituanten die de GGD-soapolikliniek bezochten in 2007 is bekend hivpositief. (5) Dit is een toename in vergelijking met het jaar 2006 (respectievelijk 0,1% en 0,2%). (6) Het is moeilijk om een compleet betrouwbaar beeld te krijgen van het vóórkomen van het aantal soa bij prostituees en prostituanten, omdat mogelijk niet iedereen zich daadwerkelijk bij de registratie opgeeft als prostituee respectievelijk prostituant. Uit peilingen onder prostituees in Rotterdam en Amsterdam in 2002/2003 bleek de hivprevalentie 7% te zijn, en sterk te verschillen naar werkomgeving. Op de tippelzone in Rotterdam was de prevalentie 12% en in clubs 2%. In 2005 werd bij een hivsurvey in Den Haag bij vrouwelijke prostituees geen enkele hivinfectie gediagnosticeerd. De prevalentie van hiv onder verslaafde prostituees is volgens de cijfers in 2005 duidelijk hoger (11-22%) dan onder niet-verslaafde prostituees. De prevalentie van hiv is onder transgender prostituees met 17 tot 20% zeer hoog. (7) In 2007 zijn binnen de HBV-vaccinatiecampagne prostituees gevaccineerd, daarvan waren er 160 immuun (10%) en 17 drager (1%). Immuun is in de campagne gedefinieerd als anti-hbc-positief en HBsAg-negatief. Drager is gedefinieerd als anti-hbc-positief en HBsAgpositief. (8) 5% van de prostituees en 11% van de prostituanten heeft in de voorafgaande 3 maanden seksueel contact gehad in het buitenland (met name Thailand, Duitsland en Brazilië). Dit duidt mogelijk op een extra risico, indien onveilig contact heeft plaatsgevonden bij mensen met een hoog risico op hiv en andere soa. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat bij meer dan eenderde van de prostituees het condoom tijdens het werk regelmatig scheurt of afglijdt (condoomfalen). Het condoomgebruik met de vaste partner is laag (11%), met de daarbij behorende risico s (RIVM, hivsurvey hoogrisicogroepen 2005). (6) Ook bij consistent en correct condoomgebruik is er geen 100% bescherming tegen alle soa. Het mediane aantal van seksuele contacten in de afgelopen 6 maanden voor prostituees was 15 met een gemiddeld aantal contacten van 79. (5) 4 LCI november 2008

9 Ondanks het lagere percentage positieve testen gevonden op de GGD-soapoliklinieken voor prostituees in vergelijking met het algemene vindpercentage van 13% op de soapoliklinieken, is het belangrijk dat de trends in hiv en andere soa worden gemonitord en is het van belang dat prostituees een goede toegang hebben tot testen en zorg. Voor professionals een taak ervoor te zorgen dat deze kwetsbare hoogrisicogroep gezien wordt op de GGDsoapoliklinieken en een regelmatig terugkerend soaconsult krijgt. 1.2 Frequentie van het soaconsult Het advies voor de frequentie van het soaconsult bij prostituees is éénmaal per 3 maanden. Het gaat om de volgende consulten: éénmaal per jaar een volledig standaardsoaconsult (met lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en afname testmateriaal door arts/verpleegkundige). driemaal per jaar een beperkt soaconsult (geen lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en afname van testmateriaal door de prostituee zelf). Bij het tussentijds ontstaan van klachten is het belangrijk dat prostituees een huisarts of GGD-soapolikliniek bezoeken. Na het lopen van risico (dat wil zeggen onbeschermde seks, ook oraal, of condoomklapper) kan extra onderzoek aangewezen zijn en moet op indicatie het LCI-draaiboek Seksaccidenten worden gevolgd. (9) In verband met de incubatietijden van de verschillende soa is het advies om 14 dagen na een gelopen risico of een condoomklapper een onderzoek op soa (chlamydia en gonorroe) te doen op een GGD-soapolikliniek, of eerder indien er klachten ontstaan. Verder is het advies om de test voor hiv, hepatitis B en syfilis te laten plaats vinden 3 maanden na het risicocontact (motiveer in dat verband de prostituee de eerstvolgende driemaandelijkse controle te realiseren). Indien eerder verschijnselen optreden (passend bij bijvoorbeeld een acute hivinfectie) is het advies eerder terug te komen. Daarnaast dient een counselinggesprek op maat plaats te vinden over werkomstandigheden, veilig werken en veilig vrijen met de eventuele vaste partner. 1.3 Risicogroepen binnen de prostitutie Het regelmatige soaconsult is extra van belang bij drugsverslaafde prostituees, prostituees afkomstig uit andere landen (migranten), transgenders/transseksuelen en mannelijke prostituees. Uit onderzoek is gebleken, dat onder deze groepen de prevalentie van hiv en een aantal andere soa hoger is. (7,10) Drugsgebruikende prostituees blijven in het algemeen langer doorlopen met klachten. De verschillende drugs hebben een uiteenlopende uitwerking. Het blijkt dat cocaïne (crack) de slijmvliezen van de vagina en ook de mond droger maakt. (1,11) Daardoor is er mogelijk meer kans op wondjes en is het risico op transmissie van hiv en andere soa groter. Raad bij crackgebruik dus extra glijmiddel aan. Ook infectieuze aandoeningen in de mond vergroten het risico op hiv en andere soa. Voorlichting over mondhygiëne is van belang. Het aantal migranten in de Nederlandse prostitutie is hoog. Een deel van de migrantenprostituees werkt onder slechte omstandigheden, spreekt de taal van de klant niet en heeft een slechte onderhandelingspositie. Migrantenprostituees kennen vaak de route naar en binnen de gezondheidszorg niet of zijn angstig daar een beroep op te doen wanneer ze onverzekerd zijn. Voorts kunnen migranten andere opvattingen en gebruiken hebben op het gebied van seksualiteit, medicijngebruik, preventie en condoomgebruik. Ook transgenders hebben vaak een slechte onderhandelingspositie, onder andere door illegaliteit, slechte taalbeheersing en geldnood voor operaties. Door deze problemen heeft veilige seks niet de hoogste prioriteit en gebeurt anale seks vaker onveilig. (10,12) Ook bij het Het gebruik van glijmiddel wordt altijd aangeraden. Extra glijmiddel als advies bij anale seks en prostituees die crack gebruiken. LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 5

10 gezamenlijk gebruik van naalden bij het inspuiten van siliconen en bij een mogelijk prikaccident kan een verhoogd transmissierisico bestaan voor hiv, hepatitis B en hepatitis C. De hivprevalentie onder travestieten-/transseksuele prostituees in de Amsterdamse tippelzone in 1996 was 24% (6/25). (12) Onder mannelijke prostituees komt hiv, syfilis en gonorroe meer voor. Ook worden hiv en andere soa makkelijker overgedragen door anale seks. Hierdoor is het risico op een soa bij een onveilig contact of een klapper bij deze groep groter. Dit geldt ook voor transgenders. Daarnaast vergroot de aanwezigheid van een soa het risico van transmissie en infectie van hiv. 1.4 Aan te raden anticonceptie voor prostituees In bijlage 2 worden adviezen gegeven ten aanzien van anticonceptie voor prostituees. 6 LCI november 2008

11 2. Consult op maat Uitgangspunt voor het testbeleid is het door de prostituee gelopen risico op soa in haar werk en privéleven. Er zijn twee consulten mogelijk: het volledige standaardsoaconsult en het beperkte soaconsult. 2.1 Aandachtspunten Veel prostituees maken onderscheid in zakelijke en privéseks door het al dan niet gebruiken van condooms. Zakelijk worden condooms veelal wel gebruikt, privé vaak niet. Hierdoor lopen prostituees juist in de privésfeer een risico op het oplopen van hiv en andere soa en ongewenste zwangerschap. Ook kan de prostituee met een soa deze overdragen aan de partner. Vraag specifiek naar (onbeschermde) orale, vaginale en anale seks (gebruik daar eventueel een risicoanamneseformulier voor, door de prostituee in te vullen). Prostituees geven niet altijd aan dat zij in de prostitutie werkzaam zijn. Bij een vermoeden van een prostitutiecontact, terwijl de cliënt daar niet voor uitkomt, kan er openheid ontstaan door aandacht te besteden aan de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de prostituee in het algemeen. Dit kan door begrip te tonen voor de situatie van de cliënt, waardoor het vertrouwen kan groeien en het gesprek makkelijker verloopt. De registratie van de cliënt, als werkzaam in de prostitutie, is belangrijk voor verdere follow-up en nieuwe bezoeken aan de GGD-soapolikliniek. Een nauwkeurige registratie is ook zinvol voor een goede surveillance. De privacy van persoonsgegevens moet hierbij gewaarborgd zijn. Bij het inrichten van een spreekuur voor prostituees is het belangrijk dat er aandacht is voor de anonimiteit en vertrouwelijkheid van de prostituee. Het gebruik van alcohol en drugs komt regelmatig voor, waardoor onveilige situaties (onveilig seksueel contact) zich kunnen voordoen en de kans op overdracht van hiv en andere soa kan toenemen. Illegaliteit onder buitenlandse prostituees komt voor; daarnaast verblijft een deel in Nederland op een toeristenvisum. Dit kan de toegang tot reguliere zorg bemoeilijken. Door gebruik van siliconen (in benen en billen) kan het injecteren van medicatie bij transgenderprostituees problematisch zijn. De vraag of er siliconen zijn ingespoten of geïmplanteerd, en waar en hoe (eventuele complicaties) dit is gedaan, is dan relevant. Er bestaan diverse vormen van prostitutie: van thuiswerk tot animeerbars, van escort tot nachtclubs of bordelen. Enig inzicht in de wereld van de prostituee is belangrijk voor het voeren van een gesprek. Vrouwenhandel, werken onder dwang, pooierschap etc., zijn over het algemeen niet direct zichtbaar. Als een prostituee aangeeft niet vrijwillig werkzaam te zijn is dat duidelijk, maar vaak blijkt dit niet het geval. Er direct naar vragen zal niet altijd het juiste antwoord opleveren. Signalen kunnen onder andere zijn: - een angstige, verdrietige indruk; - ontwijken oogcontact; - lichamelijk letsel. Hierover vragen stellen kan een opening zijn voor een gesprek. Het is belangrijk voor de professional om alert te zijn op sociaal-maatschappelijke problemen en deze te signaleren. Zonodig kan een doorverwijzing volgen. In hoofdstuk 7 worden adressen gegeven van bepaalde organisaties. Ook dient de sociale kaart op de GGD-soapolikliniek actueel te zijn. Prostituees behoren tot de hoogrisicogroepen van de aanvullende curatieve soazorg, overeenkomstig de indicatiestelling voor de GGD-soapolikliniek. (13) De praktische invulling van het soaconsult voor prostituees kan per regio en per GGD verschillend geregeld zijn. LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 7

12 Ook is het belang van het verrichten van outreachactiviteiten om de doelgroep te bereiken onontbeerlijk. Een soaconsult op de werkplek is een belangrijke strategie. Het is belangrijk om aan het begin van het consult te bekijken of bij de cliënt een volledig standaardsoaconsult (met lichamelijk onderzoek) of een beperkt soaconsult is geïndiceerd. Deze aanpak is afhankelijk van de consultdifferentiatie (13) die op GGD-soapoliklinieken kan worden gehanteerd. 2.2 Algemene intake: indicatie type soaconsult Voordat men overgaat tot het testen, wordt de anamnese afgenomen. Komt de prostituee voor de eerste keer op consult, dan is het belangrijk om een aantal zaken te bespreken. Hierdoor krijgt men een juist beeld van de werkomstandigheden en het eventueel gelopen risico op soa. Deze zaken kunnen in vervolgconsulten wederom besproken en/of gecontroleerd worden. 1. persoonsgegevens (met inachtneming van anonimiteit en de wet bescherming persoonsgegevens) 2. soort prostitutie 3. werkfrequentie 4. aantal klanten 5. werkomstandigheden 6. verslaafd zijn in heden of verleden aan drugs of alcohol 7. aard van seksuele handelingen/seksueel contact (o.a. receptief of insertief vaginaal, oraal, anaal) 8. aard van seksuele technieken (o.a. speeltjes, fisting, sadomasochisme (sm): kans op verwondingen) 9. condoomgebruik en het gebruik van glijmiddel bij klanten en eigen partner bij verschillende seksuele handelingen/technieken (ook bij orale seks) 10. condoomfalen: wanneer en hoe vaak? 11. onveilige contacten: wanneer? 12. gebruik anticonceptie 13. vaginale-hygiënemaatregelen (overmatige hygiëne kan klachten veroorzaken) De vragen die bepalend zijn voor welke type consult de prostituee geïndiceerd is, zijn: Reden van komst: klachten; risico gelopen (wanneer?); gewaarschuwd door klant/partner; nacontrole; terugkerend soaconsult (zonder klachten); anders. Voorts kan het volgende worden gevraagd: Datum laatste consult en soort consult. Ooit eerder een hivtest gehad? Zo ja, wanneer en uitslag? Ooit eerder een soa gehad? Zo ja, welke, wanneer en uitslag? Verzekerd/onverzekerd Bespreek indien nodig of de prostituee al dan niet is verzekerd voor ziektekosten. Dit kan belangrijk zijn bij bijvoorbeeld het uitschrijven van een recept of een doorverwijzing naar de tweede lijn. Ziekenhuizen hebben voor behandeling van onverzekerden bepaalde regelingen. Overleg met de specialist is dan raadzaam. Een arts beoordeelt of medische hulp noodzakelijk is. Ook als een patiënt onverzekerd is, wordt deze hulp geboden. (14) 8 LCI november 2008

13 Beroepsgeheim Waarborg de anonimiteit en vertrouwelijkheid (beroepsgeheim). Leg uit dat de arts en sociaal verpleegkundige zonder toestemming geen informatie aan derden mogen verstrekken, zelfs niet of de betreffende vrouw op het spreekuur is geweest. Mededelingen over de uitslag van het onderzoek worden niet aan derden gedaan, tenzij betrokkene daar om vraagt en hier expliciet toestemming voor geeft. 2.3 Het volledige standaardsoaconsult (voor richtlijn, zie hoofdstuk 3) Het volledige standaardsoaconsult, met lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek voor hiv en syfilis en met afname testmateriaal door arts/verpleegkundige, dient in ieder geval éénmaal per jaar uitgevoerd te worden. In de volgende gevallen is een volledig standaardsoaconsult geïndiceerd: bij klachten; één keer per jaar (regelmatig terugkerend consult). In de volgende gevallen is een volledig standaardsoaconsult ter overweging: na een gelopen seksueel risico of condoomklapper; bij een waarschuwing door partner of klant. Het volledige standaardsoaconsult bestaat uit: pre- en postcounseling; lichamelijk onderzoek; eventueel laboratoriumsneldiagnostiek (gram-/methyleenblauwkleuring, leukocyten in eerstestraalurine, geurtest, ph-test, KOH-preparaat, fysiologisch- zout(nacl)-preparaat, donkerveld/rpr); standaardlaboratoriumonderzoek op soa, dat wil zeggen testen op chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B ** en hiv. Testen worden afgenomen door arts/verpleegkundige of eventueel gedeeltelijk door de prostituee zelf (chlamydia en gonorroe); op indicatie laboratoriumonderzoek naar: a. trichomonas (indicatie bij vrouwen: fluor vaginalis en ph >4.5; indicatie bij mannen: onbegrepen persisterende non-specifieke urethritis); b. herpes; c. lymfogranuloma venereum (LGV) *** ; d. eventuele andere soa. De hivtest kan in het kader van het actief testbeleid aangeboden worden en maakt op dit moment onderdeel uit van elk regelmatig terugkerend soaconsult, dus 4 keer per jaar. Indien een eenmalig risicocontact en/of condoomfalen heeft plaatsgevonden wordt op indicatie het ** In het kader van de landelijke hepatitis B-vaccinatiecampagne worden de risicogroepen gevaccineerd en tegelijkertijd wordt de hepatitis B-status gecontroleerd. De uitslag wordt gecommuniceerd en hierop wordt het verdere vaccinatiebeleid bepaald. Voor MSM geldt het advies om hepatitis B-vaccinatie te combineren met hepatitis A-vaccinatie, waarbij deze laatste in het algemeen voor eigen rekening is. (15) Met de term MSM wordt in de context van dit draaiboek bedoeld mannelijke prostituees en transgenders die seks hebben met mannen. *** Materiaal voor LGV-diagnostiek moet direct afgenomen worden in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep (vooralsnog MSM, met name indien hivseropositief), met name bij ernstige proctitissymptomen, genitale of anale ulcera al dan niet in combinatie met de aanwezigheid van bubo s (zichtbare gezwollen (lies) lymfeklier, in het bijzonder bij venerische ziekten en pest (16) ). In geval van proctitis en ulcera zijn weefselbiopten het meest gevoelig voor het aantonen van LGV. Als de setting afname van biopten niet toelaat kan ook worden volstaan met NAAT(Nucleïnezuur amplificatietest)-wattenstokuitstrijkjes. (17) Bij asymptomatische chlamydia trachomatis proctitis (positieve PCR) bij een MSM is het belangrijk om deze door te typeren voor LGV, zeker indien er geen respons is op de standaardtherapie voor chlamydia trachomatis. (18,19) In een onderzoek onder vrouwen op het regionaal soacentrum Den Haag is bij doortypering van een anale chlamydia-infectie in 2007 en in de eerste helft van 2008 geen LGV-infectie gevonden. (20) LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 9

14 LCI-draaiboek Seksaccidenten gevolgd. De hepatitis B-immuunstatus dient bekend te zijn en vaccinatie dient geadviseerd en aangeboden te worden (zie hoofdstuk 5). 2.4 Het beperkte soaconsult (voor richtlijn, zie hoofdstuk 4) Het beperkte soaconsult, zonder lichamelijk onderzoek, met bloedonderzoek voor hiv en syfilis en met afname van testmateriaal door de prostituee zelf, wordt aangeboden als er: geen klachten zijn; geen waarschuwing door een klant of partner geweest is; het laatste volledige standaardsoaconsult minder dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden. Soa waarop getest wordt bij het beperkte soaconsult: chlamydia (afname materiaal door prostituee zelf); gonorroe (afname materiaal door prostituee zelf); syfilis (test in bloedmonster); hiv (test in bloedmonster); hepatitis B (aanbieden vaccinatie en bepalen van hepatitis B-status). 3. Richtlijn voor het volledige standaardsoaconsult 3.1 Medische anamnese Eerst dient bekeken te worden of er sprake is van een seksaccident. De definitie van een seksaccident, zoals beschreven in het LCI-draaiboek Seksaccidenten (9) is: Een recente eenmalige onbedoelde seksuele blootstelling aan lichaamsvloeistoffen welke tot een infectie met een soa of zwangerschap kunnen leiden en waarbij een snelle afhandeling essentieel is. Enkele criteria die daarvoor gelden, zijn: 1. Er is onbeschermd vaginaal, anaal of oraal contact geweest. 2. Minder dan 7 dagen geleden. 3. Eenmalige gebeurtenis (incidenteel). Als het een seksueel accident betreft dan geldt het LCI-draaiboek Seksaccidenten. Aanwezigheid van klachten; indien klachten: aard, duur, specifiek: fluor, afscheiding (kleur, geur), tussentijds bloedverlies, contactbloedingen, pijn bij coïtus, pijn bij mictie, pijn bij defecatie, pijn in anus, pijn in scrotum, onderbuikspijn, keelklachten. Gehanteerde seksuele handelingen in verband met relevante plaatsen van afname materiaal voor laboratoriumonderzoek (oraal/anaal/vaginaal). Houd rekening met taboes en sociaalwenselijke antwoorden (onderrapportage anale seks bij heteroseksuele contacten). Menstruatiecyclus, eerste dag laatste menstruatie. Gynaecologische aandoeningen, zwangerschap, abortus, anticonceptie. Vaginale-hygiënemaatregelen. Beleving algemene seksuele gezondheid. Algemene gezondheidstoestand. Voorgeschiedenis (soa en andere ziekten, ziekenhuisopnamen). Anticonceptie, medicijngebruik/zelfmedicatie, overgevoeligheid voor bepaalde medicijnen (met name antibiotica). Alcohol- en druggebruik, roken. Navragen of het de eerste keer is dat een oraal/vaginaal/rectaal onderzoek plaatsvindt. 3.2 Lichamelijk onderzoek, materiaalafname en follow-up Het geven van uitleg over aard en plaats van onderzoek en op welke soa wel/niet wordt onderzocht en voor welke soa een directe uitslag en/of een uitslag na enkele dagen tot 10 LCI november 2008

15 weken bekend is. Voor alle soa en met name voor de hivtest gelden de bekende zorgvuldigheidseisen, waarbij informed consent en pretestinformatie en posttestcounseling zijn aangewezen. Aandacht voor algemene gezondheidstoestand. Lichamelijk onderzoek, toegespitst op inspectie van anogenitaalstreek en palpatie inguinale lymfeklieren, waarbij gelet wordt op eventuele aanwezigheid van condylomen, zweertjes, ulcus-molleblaasjes (zeldzaam), pediculosis pubis of scabiës. Bij vrouwen: Inspectie vulva, speculumonderzoek en op indicatie vaginaal toucheren (met name bij lage buikpijn). Bij mannen: Inspectie glans penis, na terugtrekken van de voorhuid, palpatie epididymis. Bij beiden: Proctoscopie bij anale klachten met of zonder onbeschermde anale seks ter uitsluiten van herpes proctitis en syfilis en bij verdenking op een LGV-infectie en/of inwendige genitale wratten. Een andere indicatie voor proctoscopie is wanneer onvoldoende effect is verkregen van standaardtherapie voor een aangetoonde (asymptomatische) chlamydia- of gonorroe-infectie. Een doortypering voor LGV bij MSM is dan geïndiceerd. Indien onbeschermde receptieve anale seks heeft plaatsgevonden en er zijn geen klachten, dan dient wel materiaal te worden afgenomen voor laboratoriumonderzoek (NAAT op chlamydia en gonorroe). Op indicatie onderzoek mond- en keelholte (bij onbeschermd orogenitaal contact). (21) Eventueel afname materiaal voor laboratoriumsneldiagnostiek (donkerveldmicroscopie op syfilis, RPR/VDRL voor syfilis, gram-/methyleenblauwkleuring op gonococcen, leukocyten in eerstestraalurine (dat wil zeggen aanleveren van de eerste circa 30 ml van de urine, bij voorkeur na minimaal 1 uur niet geürineerd te hebben) ter objectivering urethritis bij dysurieklachten zonder zichtbaar urethraal exsudaat, ph-test, aminetest, KOH-preparaat, fysiologischzoutpreparaat voor microscopische beschouwing) Afname van materiaal voor laboratoriumonderzoek (NAAT op chlamydia en gonorroe); materiaal man: eerstestraalurine, alternatief: uitstrijk urethra; materiaal vrouw: vaginale swab (eventueel door prostituee zelf), alternatief: uitstrijk cervix na schoonmaken cervix en urethra); (22) op indicatie (anamnese sekstechnieken of klachten (22) ) ook afname van materiaal uit keel en/of rectum voor NAAT op chlamydia en gonorroe. Eventueel afname materiaal voor gericht laboratoriumonderzoek gerelateerd aan soort klachten of klachten bij klant/partner (bijv. PCR op herpessimplexvirus, ulcus molle, aanvraag LGV-typering van positieve chlamydia bij MSM bij zowel afwezigheid van klachten als bij aanwezigheid van anale klachten). Afname van bloedmonster voor laboratoriumonderzoek (testen op syfilis (TPPA eventueel EIA; VDRL of RPR), hiv, eventueel HBV (afhankelijk van vaccinatie/immuunstatus) en op indicatie hepatitis C. Noot: De hivtest kan ook door middel van een hivsneltest plaatsvinden, afhankelijk van richtlijnen en werkwijze op de GGD-soapolikliniek. Noot: Indien er aanwijzingen zijn dat de prostituee mogelijk een primaire hivinfectie heeft, kan op indicatie een hiv-rna-test (als een diagnostische test) worden aangevraagd. (23) Afspraken maken voor bespreken van uitslagen laboratoriumonderzoek en wijze van mededelen van met name de uitslag van de hivtest. Afspraak maken voor eventuele nacontrole na behandeling, die bij dit soaconsult is gegeven, bijvoorbeeld in het kader van syndromic management (zie ook 3.4 en 4.3 Behandeling en nacontrole). 3.3 Counseling rondom hivtest Alvorens een hivtest aan te bieden is het raadzaam eerst te informeren of de prostituee al eerder een hivtest heeft laten doen en om ruimte te maken voor resterende vragen. De LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 11

16 hivtest wordt bij dit consult aangeboden volgens de opting-inmethode, of de hivtest kan gedaan worden als de prostituee voldoende informatie heeft gekregen en daarna geen bezwaar maakt tegen de test (volgens de opting-outmethode). Dit is afhankelijk van de methode ten aanzien van het testen op hiv die op de verschillende GGD-soapoliklinieken wordt gehanteerd. De prostituee moet niet tot de test gedwongen zijn door derden. Bespreek de testprocedure, de behandeling van hiv, en weeg samen de voor- en nadelen van de test af. Van belang is om te bespreken wat de prostituee gaat doen als de uitslag positief is: stoppen met werken of doorwerken? Het is belangrijk om in dit stadium een inschatting te maken van de draagkracht van de prostituee. Bij een hivpositieve uitslag is het belangrijk om goede ondersteuning te bieden en door te verwijzen naar de huisarts en/of hivbehandelcentrum. Dit is afhankelijk van regionale afspraken en dient in overleg met betrokkene te gebeuren. Indien de prostituee geen huisarts heeft, kan men rechtstreeks doorverwijzen naar het hivbehandelcentrum. Het waarborgen van een goede ketenzorg is belangrijk. Wees ook alert op de mogelijk extra kwetsbare positie van illegale of migrantenprostituees. In de soabestrijding wordt het counselen met behulp van motiverende gespreksvoering geïmplementeerd. (24) 3.4 Behandeling en nacontrole Behandeling, indien soa is aangetoond: volgens LCI-richtlijnen (24) en NVDV-richtlijnen (22,26) ; positieve hivtest: verwijzen naar huisarts en/of hivpolikliniek (afhankelijk van regionale afspraken en in overleg met betrokkene). Afspraken maken over: controletest(en) na behandeling, indien geïndiceerd volgens LCI-richtlijnen (24) en NVDVrichtlijnen (22,26) ; preventie van risicogedrag (verminderen risico nieuwe soabesmetting); meldingsplicht acute en chronische hepatitis B-infectie (zie hoofdstuk 5); partnerwaarschuwing (27) ; de planning van het volgende soaconsult. 3.5 Voorlichting Het soaconsult biedt een natuurlijk moment voor het geven van voorlichting over soa en preventie daarvan. Het onderwerp is immers al onder de aandacht. Prostituees kunnen allerlei vragen hebben naar aanleiding van het onderzoek of daaraan gerelateerde onderwerpen zoals specifieke soa, veilige seks, anticonceptie of werken tijdens de menstruatie. Geef hen de mogelijkheid de vragen te stellen. Beantwoord de vragen zo direct mogelijk en noem de dingen bij hun naam. In het algemeen is het belangrijk dat prostituees er op letten of de klant een soa heeft, door middel van inspectie van het genitale gebied en indien mogelijk dit ook bespreekbaar te maken. Indien nodig kan een algemene en/of specifieke informatiefolder worden meegegeven over veilige seks in de prostitutie of bijvoorbeeld een specifieke soa (zie hoofdstuk 7). 12 LCI november 2008

17 4. Richtlijn voor het beperkte soaconsult 4.1 Korte anamnese De korte anamnese moet uitwijzen of kan worden volstaan met een beperkt soaconsult (zonder lichamelijk onderzoek, met bloedonderzoek voor hiv en syfilis en met afname van materiaal voor NAAT door prostituee zelf), of dat een volledig standaardsoaconsult (met lichamelijk onderzoek, met bloedonderzoek voor hiv en syfilis en afname van materiaal voor NAAT door arts/verpleegkundige) moet worden uitgevoerd. Bij de korte anamnese komen de volgende onderwerpen aan de orde: Manier van werken. Is er risico geweest in werk of privéleven en/of zijn er klachten (seksuele anamnese). Noot: Was er onbeschermd receptief vaginaal, anaal, oraal contact? Zo ja, dan overwegen een volledig standaardsoaconsult te organiseren (of op indicatie het LCIdraaiboek Seksaccidenten te volgen) Hepatitis B: is er al gevaccineerd? Zonodig aanbieden van (vervolg)vaccinatie met counseling. Hivtest bespreken. Anticonceptie. Belangrijke veranderingen in werk of privéleven. Afspraken maken ten aanzien van meedelen van uitslagen van laboratoriumonderzoek, met name de uitslag van de hivtest. 4.2 Materiaalafname Vrouwen instructie geven hoe de vaginale swab bij zichzelf af te nemen voor NAAT op chlamydia en gonorroe; alternatief bij weigering van vrouw: eerstestraalurine (aanleveren van de eerste circa 30 ml van de urine, bij voorkeur na minimaal 1 uur niet geürineerd te hebben) of vulvaire swab (van binnenzijde kleine schaamlippen, zelf af te nemen. Noot: Deze laatste test is niet gevalideerd). Noot: De vaginale swab is sensitiever dan het eerstestraalurinemonster of de vulvaire swab. Mannen instructie geven ten aanzien van het aanleveren van eerstestraalurinemonster (dat wil zeggen de eerste circa 30 ml van de urine, bij voorkeur na minimaal 1 uur niet geürineerd te hebben; alternatief: swab van gebied rondom meatus urethrae, dat wil zeggen de plasbuisopening, zelf af te nemen) voor NAAT-test op chlamydia en gonorroe. Noot: Deze laatste test is niet gevalideerd. Vrouwen en mannen: bij receptief anaal contact afname door de arts/sociaal verpleegkundige of een instructie aan de cliënt hoe anale swab voor NAAT op chlamydia en gonorroe bij zichzelf af te nemen (1 cm diep in rectum en aantal keren stokje ronddraaien). Noot: Deze test met zelfafname is niet gevalideerd. Bij een positieve anale chlamydia bij een MSM met/zonder klachten is het belangrijk om voor LGV door te typeren. Op indicatie (anamnese seksuele handelingen) wordt een keelswab door de professional afgenomen. Vrouwen en mannen: bloedafname regelen voor testen op syfilis, hiv (eventueel hivsneltest), hepatitis B (afhankelijk van vaccinatie- en immuunstatus). 4.3 Behandeling en nacontrole Behandeling, indien soa is aangetoond: volgens LCI-richtlijnen 24 en NVDV-richtlijnen (22,26) ; positieve hivtest: verwijzen naar huisarts en/of hivpolikliniek (afhankelijk van regionale afspraken en in overleg met betrokkene). LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 13

18 Afspraken maken over: controletest(en) na behandeling, indien geïndiceerd volgens LCI-richtlijnen 24 en NVDVrichtlijnen (22,26) ; preventie van risicogedrag (verminderen risico nieuwe soabesmetting); meldingsplicht acute en chronische hepatitis B-infectie (zie hoofdstuk 5); partnerwaarschuwing (27) ; de planning van het volgende soaconsult. 4.4 Counseling en voorlichting Ook de counseling rondom een hivtest is een onderdeel van dit consult (zie 3.3). Ook de voorlichting over soa en preventie daarvan is een onderdeel van dit consult (zie 3.5). 14 LCI november 2008

19 5. Hepatitis B-vaccinatie Naast het testen op hepatitis B dient in het soaconsult bij prostituees de vaccinatie tegen hepatitis B te worden besproken en aangeboden. Na een klapper of een risico kan op indicatie direct gestart worden met vaccineren. Alleen in bijzondere gevallen wordt naast de actieve vaccinatie immuunglobuline gegeven (zie LCI-draaiboek Seksaccidenten). Prostituees vallen onder de doelgroep van de landelijke gratis hepatitis B- vaccinatiecampagne. (28) Acute hepatitis B-infectie is een meldingsplichtige ziekte groep B. Chronisch dragerschap (dat wil zeggen langer dan 6 maanden bestaande positieve HBsAg) dient te worden gemeld wanneer het voor de eerste keer wordt vastgesteld. LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 15

20 6. Adviezen voor werken met een soa 6.1 Kun je doorwerken met een soa? Indien een prostituee een recente/acute soa heeft met of zonder klachten kan het beste geadviseerd worden tijdelijk niet te werken en tijdelijk rust te nemen om goed te herstellen. Bij een chronische soa, met name bij een hivinfectie en hepatitis B-infectie, is het te overwegen om geheel uit te treden. Tenslotte bestaat er bij chronische virale soa altijd een kans om de infectie over te dragen op de klant. Het blijft overigens wel mogelijk om op een andere manier actief te blijven, bijvoorbeeld als stripper of door het geven van massages, inclusief aftrekken. De randvoorwaarden, zoals arbeidsongeschiktheidsverzekering en omscholing tot een ander beroep, zijn tot op heden bij het uittreden niet gewaarborgd. Dit is een belangrijk aandachtspunt en de professional dient hier rekening mee te houden en een inschatting te maken hoe de prostituee hiermee om zou kunnen gaan. Omdat de prostituee geen geld verdient als zij/hij niet werkt, is het waarschijnlijk niet haalbaar om helemaal met werken te stoppen. Als er doorgewerkt wordt is het advies om dat in ieder geval veilig te doen, met condoom. Bij iedere soa wordt een specifiek werkadvies gegeven. Chlamydia of gonorroe (druiper) Bij een urogenitale besmetting met chlamydia of gonorroe is het advies om een week na het begin van de behandeling geen vaginale of anale seks te hebben, ook niet met condoom. (17) De slijmvliezen kunnen dan rust krijgen om te genezen. Men kan wel veilig pijpen en aftrekken. Bij een chlamydia- of gonorroe-infectie in de keel is het beter om niet te pijpen tot een week na het begin van de behandeling. Syfilis (lues, harde sjanker) Syfilis is een zeer besmettelijke soa. De bacterie wordt gemakkelijk overgedragen. Bij behandeling van syfilis verdwijnt de infectieusiteit snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. (29) Het advies is dan ook: geen orale, vaginale of anale seks tijdens de eerste 10 dagen vanaf de start van de behandeling. Aftrekken is veilig. Hepatitis B Tijdens een acute vorm van hepatitis B kan men over het algemeen niet werken omdat men zich flink ziek kan voelen. Noot: Bij 60% van de volwassenen met een acute hepatitisinfectie zijn geen specifieke klachten of verschijnselen aanwezig. (30) Als je drager bent van hepatitis B ben je altijd besmettelijk en is het aan te raden een ander beroep te zoeken (uit te treden). Het veilig werken met condoom ter voorkoming van hepatitis B-transmissie kan niet altijd gerealiseerd worden. Hierbij wordt opgemerkt dat de randvoorwaarden om ook daadwerkelijk uit te kunnen treden doorgaans niet gewaarborgd zijn. De partner en gezinsleden van een drager kunnen zich laten vaccineren tegen hepatitis B. Hiv Het is aan te raden om een ander beroep te zoeken (uit te treden). Hierbij wordt opgemerkt dat de randvoorwaarden om ook daadwerkelijk uit te kunnen treden doorgaans niet gewaarborgd zijn. Herpes genitalis Een herpesinfectie (in het anogenitale gebied of in/om de mond (koortslip)) kan altijd overgedragen worden, wat een effectief werkadvies bijzonder lastig maakt. De kans op overdracht is het grootst vlak voor en tijdens een aanval en de eerste 3 maanden na de eerste herpesaanval, maar ook personen die geen klachten hebben kunnen soms herpes overdragen (met name als er HSV-type 2 in het anogenitale gebied is aangetoond). Blaasjes 16 LCI november 2008

21 en wondjes worden door het condoom niet altijd bedekt. Het is daarom veiliger om tijdens een aanval van herpes geen seks te hebben. Genitale wratten Het feit dat HPV overgedragen kan worden door asymptomatische dragers en de soms zeer lange infectieuze periode (periode van uitscheiden van virus) (31) maakt een effectief werkadvies bijzonder lastig. Daarbij kunnen genitale wratten voorkomen op plaatsen die niet door het condoom bedekt worden. In ieder geval geldt het advies indien de diagnose genitale wratten is gesteld, bij wisselende contacten altijd een condoom te gebruiken. Trichomonas Na adequate therapie is het risico van overdracht van de infectie waarschijnlijk binnen 24 uur verdwenen. Aangeraden wordt om geen seksueel contact te hebben tot 7 dagen nadat men behandeld is. Als seksueel contact niet vermeden kan worden, wordt in ieder geval condoomgebruik aangeraden. (32) Schaamluis De week van de behandeling niet werken (de behandeling wordt na 1 week herhaald). Schurft (scabiës) Tijdens de behandeling niet werken, pas weer werken als de klachten verdwenen zijn. Bij gewone scabiës is de patiënt na behandeling niet meer besmettelijk. Bij scabiës crustosa kan langdurige behandeling nodig zijn voordat alle mijten dood zijn. Na behandeling kan de jeuk tijdelijk verergeren. (33) Bacteriële vaginose In geval van een bacteriële vaginose kan men over het algemeen gewoon doorwerken, ook op de dag van behandeling. Candida Tijdens de behandeling niet werken wanneer een vette crème gebruikt wordt, omdat vet het condoom aantast. Vaginale tabletten kunnen ook het rubber van condooms en pessaria aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Bij gebruik van orale tabletten of een vetvrije crème kan men gewoon doorwerken, ook op de dag van behandeling, tenzij men veel vaginale klachten heeft. Dan is het advies enkele dagen te wachten totdat het slijmvlies van de vagina zich heeft hersteld. Noot: het beleid ten aanzien van verstrekking van een eventueel recept of ter plekke een behandeling voor een candida-infectie, een bacteriële vaginose, schurft of schaamluis kan verschillend geregeld zijn per GGD-soapolikliniek. Deze diagnostiek en behandeling vallen op dit moment niet onder de aanvullende curatieve soazorg. LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 17

22 7. Richtlijnen, adressen en folders 7.1 Andere protocollen en richtlijnen NVDV-richtlijn: Diagnostiek en behandeling van Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) augustus medische_richtlijnen/nvdv NVDV SOA-richtlijn Gonorroe & Syndromic Management Urethritis Man NVDV-richtlijn lymfogranuloma venereum (LGV), met toelichting, NHG-standaard Het soa-consult NHG-standaard PID NHG-standaard Anticonceptie 2003, addendum 2004, 2007 NHG-standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen 2007 LCI-richtlijnen. NVAB-richtlijnen 2007 Sense-richtlijnen 7.2 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal Folder Voorkomen-Testen-Behandelen Seksueel overdraagbare aandoeningen. Soa Aids Nederland ( Ziektespecifieke folders Soa Aids Nederland ( Safe Sex (veilige seks in de prostitutie) Soa Aids Nederland ( Condoominstructie Soa Aids Nederland ( Van A-Z, algemene informatie over straatprostitutie ( Call me - brochure voor escorts Dit boekje geeft informatie over hoe werk als escort professioneel uit te voeren. Daarnaast bevat het praktische tips. Het is geschreven door Soa Aids Nederland in samenwerking met escorts en escortbureaus ( Folder Sex, Work & Health in 13 talen, algemene informatie voor migrantenprostituees, werkzaam in Nederland (verkrijgbaar via Adressen GGD-soapoliklinieken Voor adressen en bereikbaarheid van GGD-soapoliklinieken en voor informatie over specifieke spreekuren voor prostituees in Nederland, zie Verwijzing voor prostituees Aids Soa Infolijn (Telefoonnummer: ( 0,10 per minuut)) infolijn@aidsfonds.nl Stichting De Rode Draad Kloveniersburgwal JX Amsterdam Tel: Fax: info@rodedraad.nl Belangenvereniging voor prostituees. Veel achtergrondinformatie. Informatie over de vakbond Vakwerk, over belasting betalen en een overzicht van beschikbare boekhouders 18 LCI november 2008

23 Het Prostitutie & Gezondheidscentrum, P&G292 (vanuit GGD Amsterdam) Voor sociaal-maatschappelijke- en gezondheidszorg Nieuwezijds Voorburgwal RT Amsterdam Tel: Openingstijden: maandag t/m donderdag , vrijdag Hulpverlening en ondersteuning aan prostituees CASA Tel: (normaal tarief) Centra voor Anticonceptie, Seksualiteit en Abortus (CASA) is een landelijke organisatie die hulp biedt op het gebied van geboorteregeling en seksuele gezondheidszorg Prostitutie Maatschappelijk Werk Humanitas Rotterdam P. de Hooghweg BH Rotterdam Tel: Stichting Hulpverlening en Opvang Prostituees (SHOP) in Den Haag Herengracht EH Den Haag Tel: Stichting Huiskamer Aanloop Prostituees (HAP) Postbus SE Utrecht Tel: Prostitutie Informatie Centrum (PIC) Enge Kerksteeg GV Amsterdam Tel: Dinsdag tot en met zaterdag: uur Prostitutie Informatie Centrum op de Wallen in Amsterdam. Voor algemene informatie, lezingen en typische wallensouvenirs. Toegankelijk voor sekswerkers, klanten, studenten, de media, toeristen enz. Informatiepunt Jeugdprostitutie Transact Postbus PK Utrecht Tel: CoMensha Regentesselaan HB Amersfoort Tel: CoMensha is het Coördinatiecentrum Mensenhandel en fungeert als landelijk meldpunt voor de centrale aanmelding, plaatsing en registratie van slachtoffers van mensenhandel. CoMensha organiseert en coördineert de eerste opvang van (vermoedelijke) slachtoffers van mensenhandel en zet de hulpverlening in gang. LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 19

24 AMOC/DHV Stadhouderskade BC Amsterdam Tel: Fax: Amoc huisvest het correlationnetwork, het vroegere ENMP maakt daar nu deel van uit. Interkerkelijke stichting voor verslavingszorg, met nachtopvang voor drugsgebruikende prostituees Droogbak 1d 1013 GE Amsterdam Postbus EW Amsterdam Tel: Fax: Asja is een opvanghuis voor jeugdige prostituees van 16 tot 24 jaar die gedwongen in de prostitutie werken en hier uit willen. 20 LCI november 2008

25 Literatuurlijst 1. Richtlijnen soa-onderzoek bij prostituees. Stichting soa-bestrijding. Utrecht, Deelprotocol Sense zzh spreekuur soa voor prostituees. Centrum voor seksuele gezondheid. Zuidelijk Zuid-Holland. September 2006 (versie 1.0) 3. UNAIDS Terminology Guidelines (February 2008) 4. Graaf H de, Meijer S, Poelman J, Vanweesenbeeck I. Seks onder je 25e. Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno Utrecht/Amsterdam: RNG/SOA Aids Nederland, Broek IVF van den, Koedijk FDH, Veen MG van, Op de Coul ELM, Sighem AI van, Sande MAB van der. Sexually transmitted infections, including hiv, in the Netherlands in RIVM, Veen MG van, Koedijk FDH, Broek IVF van der, Op de Coul ELM, Boer IM de, Sighem AI van, Sande MAB van der. Sexually transmitted infections in the Netherlands in RIVM, Boer IM de, Op de Coul ELM, Koedijk FDH, Veen MG van, Sighem AI van, Laar MJW van de. Sexually transmitted infections in the Netherlands in RIVM, HBV-registratiesysteem GGD Nederland, geraadpleegd op peildatum 11 maart LCI-draaiboek Seksaccidenten Operario D, Soma T, Underhill K. Sex work and hiv status among transgender women. Systematic review and meta-analysis. J Acquir Immune Defic Syndr (1): geraadpleegd 19 augustus Gras MJI, Van der Helm TCM, Schenk R, Van Doornum GJJ, Coutinho RA, Van den Hoek JAR. HIV-infectie en risicogedrag onder prostitue(e)s in de tippelzone te Amsterdam; aanwijzingen voor een verhoogde HIV-prevalentie onder travestieten/transseksuelen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141(25): Kwaliteitsprofiel GGD-soa poliklinieken. De subwerkgroep kwaliteitssysteem, namens de landelijke kwaliteits-werkgroep aanvullende curatieve soa zorg, voor het RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding. Maart Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Dieghem LCI-richtlijn Urogenitale chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum, McMillan A, Lothian NHS, Van Voorst Vader PC, De Vries HJ European guideline (IUSTI/WHO) on the man-agement of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens LGV-richtlijn 2005 NVDV Jaargegevens Regionaal Soa Centrum Den Haag 21. Schachter J, Moncada J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men. Sexually Transmitted diseases. 2008;35(7): Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Korte samenvatting soarichtlijn Nederlandse Vereniging Dermatologie & Venereologie (NVDV), 2008/ Richtlijn antiretrovirale behandeling. NVAB. Herziening Heijman T, Feijter E de. Handleiding Counselen met het Soaaids gespreksmodel LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 21

26 26. NVDV-richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de man, LCI-draaiboek Partnerwaarschuwing Landelijke vaccinatiecampagne hepatitis B risicogroepen e=2, geraadpleegd 11 maart LCI-richtlijn Syfilis LCI-richtlijn Hepatitis B LCI-richtlijn Humaan papillomavirus en anogenitale wratten LCI-richtlijn Trichomonas vaginalis LCI-richtlijn Scabiës 2007 (laatst gewijzigd mei 2008) 34. Edwards JE, Moore A. Implanon. A review of clinical studies. Br J Fam Plann 1999;24(4 Suppl): Leeuw M de, Oostenbroek RJ, Pijpers L, Plaisier PW. Twee patiënten met een nietpalpabel, subcutaan ingebracht anticonceptivum. Ned Tijdschr Geneesk. 2004; 148(36): Farmacotherapeutisch Kompas geraadpleegd 11 maart 2008, gebruikte zoekterm hormonale anticonceptie 37. NHG standaard hormonale anticonceptie, september Boukes FS, Assendelft WJJ NHG-Standpunt over de NuvaRing nhg.artsennet.nl/upload/104/24988/oacnuvaringstandpunt.doc 39. Anticonceptiepleister geraadpleegd 19 december NVOG net voorlichting en richtlijnen (richtlijnen > voortplantingsgeneeskunde > Sterilisatie bij de vrouw) geraadpleegd 19 december Boukes FS, Wiersma T, De Leest K, Helmerhorst FM, Picavet C en Van der Wijden CL. Nieuwe adviezen bij het vergeten van de anticonceptiepil. Ned Tijdschr Geneesk. 2007;151(35): NVOG-richtlijn Post-coïtale anticonceptie geraadpleegd op 18 maart LCI november 2008

27 Bijlage 1. Lijst van referenten Lijst van referenten: - Dr. H.M. Götz, arts-epidemioloog infectieziektebestrijding GGD Rotterdam-Rijnmond - K. Heegstra, sociaal verpleegkundige GGD Groningen - T. van de Helm, sociaal verpleegkundige GGD Amsterdam - M. van t Hof, sociaal verpleegkundige GGD Rotterdam-Rijnmond - D. Hollman, sociaal verpleegkundige GGD Zuid Limburg - F.J. Jongen-Hermus, arts en beleidsmedewerker Soa Aids Nederland - Dr. P. van Leeuwen, arts OCW Den Haag - M. van den Oever, programmamedewerker programma Prostitutie Soa Aids Nederland - Dr. P.C. van Voorst Vader, dermatoloog Universiteit Medisch Centrum Groningen - M. Werner, arts afdeling infectieziektebestrijding GGD Zuid Limburg Dank ook aan: Dr. J.E.A.M. van Bergen, arts-epidemioloog, programmaleider Programma Intermediairs, Soa Aids Nederland P. Cornelissen, arts GGD Rivierenland M.A.L. Ridder-Wiskerke, programmaleider Programma Prostitutie Soa Aids Nederland Dr. J.E. van Steenbergen, arts-epidemioloog, LCI Dr. M.H. Bos, projectcoördinator soa regio Oost LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 23

28 Bijlage 2. Anticonceptie voor prostituees Anticonceptie Naast het gebruik van condooms is een andere vorm van anticonceptie aan te raden ( double Dutch-principe ). De verschillende anticonceptiepillen en de prikpil zijn geschikt voor vrouwen die in de prostitutie werken. De combinatiepil: Start op de eerste dag van de menstruatie. De pil is zeer betrouwbaar, mits elke dag ingenomen. Bijwerkingen kunnen zijn: tussentijds bloedverlies, vooral in de eerste 3 maanden, soms gevoelige borsten en vochtretentie. De onttrekkingbloeding is voorspelbaar en uit te stellen door de pil door te slikken. De prikpil: Deze wordt 1 x per 12 weken gegeven en is zeer betrouwbaar. Vooral de eerste maanden kunnen er tussentijdse bloedingen ontstaan, maar daarna kan de menstruatie uitblijven (amenorroe). Het spiraaltje: Tegen het gebruik van het spiraaltje bij prostituees bestaan geen bezwaren, maar een infectie met chlamydia en/of gonorroe moet uitgesloten worden vóór het plaatsen van het spiraaltje om opstijgende infecties te voorkomen. Eventueel kan plaatsing van het spiraaltje plaatsvinden onder antibioticaprofylaxe. Bij het gebruik van het hormoonspiraaltje kunnen de menstruatiebloedingen afnemen. Implantatiestaafje: Deze wordt ingebracht onder de huid van de bovenarm en werkt 3 jaar. Eenderde van de vrouwen ondervindt onregelmatig bloedverlies. (34) Dit subcutane anticonceptivum is een betrouwbare en langdurige effectieve methode die gemakkelijk is in het gebruik. Het is belangrijk dat het staafje goed is geplaatst. (35) Verwijdering kan in de praktijk problemen geven. Voor vrouwen die de pil vaak vergeten heeft dit middel potentiële voordelen. Minipil: Een minipil wordt dagelijks ingenomen, maar de betrouwbaarheid is afhankelijk van trouwe inname op een vast tijdstip. Ook kunnen er hinderlijke onregelmatige bloedingen optreden. Vaginale anticonceptiering (NuvaRing ): Dit is een flexibele ring die in de vagina wordt gedragen. De ring bevat oestrogeen en progestageen, waarbij de laatste vergelijkbaar is met de dosis in een derdegeneratiepil. (36) De betrouwbaarheid is vergelijkbaar met het koperhoudende spiraaltje. De ring wordt één keer per maand (zelf) ingebracht en na 3 weken weer verwijderd. Net als bij de pil bestaat er een stopweek. Vooralsnog dient de toepassing beperkt te worden tot die vrouwen die expliciet om de ring vragen, na zorgvuldige voorlichting over de onzekerheden die er met betrekking tot deze methode nog bestaan. (37,38) Anticonceptiepleister: De anticonceptiepleister is ontwikkeld om niet meer dagelijks de pil te hoeven innemen. Vooral voor diegenen die wel eens een pil vergeten, kan de anticonceptiepleister een alternatief zijn. Het is een combinatiepreparaat. Wekelijks moet een nieuwe pleister worden geplakt en na 3 weken is er een stopweek. (39) Sterilisatie: Sterilisatie van de vrouw is een operatie waarbij de eileiders door de gynaecoloog worden afgesloten; dit kan zowel van buitenaf door middel van een kijkoperatie in de buik of van binnenuit door middel van een kijkoperatie via de schede. Een sterilisatie betekent een keuze voor een definitieve ingreep. Het is dus belangrijk de voor- en nadelen van de sterilisatie te kennen en de eventuele alternatieve mogelijkheden zorgvuldig te bespreken. (40) 24 LCI november 2008

29 Zoek ten aanzien van de wijze van anticonceptie samen met de prostituee naar wat het beste bij haar past. Bij het voorschrijven van hormonale anticonceptie is het ook belangrijk om een inschatting te maken van het cardiovasculaire risico en het risico op veneuze trombose. Kans op zwangerschap Indien de anticonceptie mislukt is of indien een onveilig seksueel contact heeft plaatsgevonden met de kans op een ongewenste zwangerschap, bestaan er verschillende mogelijkheden. Deze staan overzichtelijk beschreven in de bijlage Postcoïtale anticonceptie van het draaiboek Seksaccidenten. (9) Enkele mogelijkheden zijn: Ga het actuele anticonceptiegebruik na en verricht zonodig een zwangerschapstest. Pil vergeten: Bij het vergeten van één pil moet deze zo snel mogelijk alsnog worden ingenomen aanvullende maatregelen zijn dan niet nodig onafhankelijk van de week waarin de pil vergeten is. Indien meerdere pillen zijn vergeten geldt het stroomschema (41). Bron: Het vergeten van de pil. Addendum bij NHG-standaard Hormonale anticoncepti, juli 2007 Morning-afterpil Sinds 2005 is de morning-afterpil beschikbaar zonder recept. Deze dient te worden ingenomen binnen 72 uur na de coïtus. Dosering: éénmalig 2 tabletten levonorgestrel, verkrijgbaar in drogisterij, zonder recept. Morning-afterspiraaltje Ook is er nog de mogelijkheid van het plaatsen van een koperhoudend spiraaltje (binnen 5 dagen na onveilig seksueel contact), waarmee de kans op zwangerschap, volgens de LCI/CIb/RIVM draaiboek infectieziekten 25