University of Groningen. Depressie bij verzorgingshuisbewoners Eisses, Anne-Marie Henriëtte

Transcriptie

1 University of Groningen Depressie bij verzorgingshuisbewoners Eisses, Anne-Marie Henriëtte IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2005 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Eisses, A-M. H. (2005). Depressie bij verzorgingshuisbewoners s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 Depressie bij verzorgingshuisbewoners: prevalentie, incidentie, risicofactoren en effecten van vroegsignalering

3

4 RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN Depressie bij verzorgingshuisbewoners: prevalentie, incidentie, risicofactoren en effecten van vroegsignalering Proefschrift ter verkrijging van het doctoraat in de Medische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen op gezag van de Rector Magnificus, dr. F. Zwarts, in het openbaar te verdedigen op woensdag 23 maart 2005 om uur door Anne-Marie Henriëtte Eisses geboren op 11 januari 1972 te Zwolle

5 Promotor: Copromotor: prof. dr. J. Ormel dr. H. Kluiter Beoordelingscommissie: prof. dr. K. van der Meer prof. dr. M.W. Ribbe prof. dr. J.P. Slaets

6 'Even though our bones may creak, our hearts may still sing' BW Rovner

7 Deze studie werd mogelijk gemaakt door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), Programma Chronisch Zieken - Neurologische en Psychiatrische Aandoeningen. Daarnaast hebben Bohn Stafleu en Van Loghum, Lundbeck BV en de Stichting Codde en Van Beresteijn een bijdrage geleverd. De publicatie van dit proefschrift is financieel gesteund door: BCN Onderzoeksschool Lundbeck BV Wyeth Pharmaceuticals ISBN X Druk: Drukkerij Grasso Omslag: Marcel Bakker Foto: Eva Posthuma, met dank aan Oma

8 Inhoud hoofdstuk 1 Algemene inleiding 9 hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie van depressie in verzorgingshuizen 25 hoofdstuk 3 Risk indicators of depression in residential homes 37 hoofdstuk 4 Risk factors and course of depression in residential homes 53 hoofdstuk 5 hoofdstuk 6 De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28) in het verzorgingshuis: een psychometrische evaluatie 71 The effects of Project Early Detection on recognition, treatment, and course of depressive symptoms in residential homes 89 hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes: two of a kind? 107 hoofdstuk 8 Slotbeschouwing 123 Samenvatting 143 Summary 151 Dankwoord 158 Curriculum Vitae 160

9

10 1 Algemene inleiding 9

11

12 Inleiding Depressie lijkt één van de meest voorkomende aandoeningen te worden bij verzorgingshuisbewoners. Deze ouderen zijn kwetsbaar voor het ontwikkelen van depressieve klachten doordat zij gekenmerkt worden door een hoge mate van hulpbehoevendheid en meervoudige lichamelijke aandoeningen. Door de toenemende vergrijzing en de gelijktijdige afname van het aantal plaatsen in verzorgingshuizen worden de criteria voor opname namelijk steeds strikter gesteld. Tegen deze achtergrond is aan de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) en de Vrije Universiteit Amsterdam (VU) het AGED-onderzoek opgezet, wat staat voor Amsterdam Groningen: Elderly & Depression. Het doel ervan is om inzicht te verkrijgen in de prevalentie, aard en risicofactoren van depressie bij ouderen in instellingen voor langdurige zorg: verzorgings- en verpleeghuizen. De onderzoekers aan de VU hebben zich gericht op de populatie verpleeghuispatiënten. Het onderzoek dat gepresenteerd wordt in dit proefschrift is uitgevoerd aan de RuG en is gebaseerd op gegevens uit verzorgingshuizen in Drenthe. In de periode van 1999 tot 2004 is een longitudinale studie uitgevoerd naar verschillende aspecten van depressie: prevalentie, incidentie en risicofactoren. Daarnaast zijn de effecten onderzocht van een vroegsignaleringsproject in verzorgingshuizen op herkenning, behandeling en beloop van depressieve klachten bij bewoners. Deze effecten zijn in een gerandomiseerde gecontroleerde substudie onderzocht. Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Als inleiding op het proefschrift wordt achtereenvolgens een beschrijving gegeven van: - de setting verzorgingshuizen en hun bewoners; - de belangrijkste aspecten van depressie bij ouderen; - het Project Vroegsignalering; - de doelstelling, de onderzoeksvragen en de opzet van het onderzoek. Tenslotte volgt de opzet van dit proefschrift. Verzorgingshuizen en hun bewoners In 1999 waren er in Nederland 1366 verzorgingshuizen, voorheen bejaardenoorden genoemd, waar ongeveer ouderen boven de 65 jaar verzorgd werden (Centraal Bureau voor de Statistiek 2004; Prismant/VWS 2001). Sinds 1977 worden toe- 11

13 komstige bewoners geïndiceerd voor opname in een verzorgingshuis door gemeentelijk georganiseerde indicatiecommissies, welke in 1998 omgevormd zijn tot Regionale Indicatie Organen (RIO s). Door deze verandering vallen de verzorgingshuizen onder het beleid van de Gezondheidszorg. Het RIO indiceert ouderen voor het verzorgingshuis na een uitgebreide inventarisatie van hun zorgbehoeften. Ouderen komen voor opname in het verzorgingshuis in aanmerking als dat door lichamelijke, psychische of sociale beperkingen noodzakelijk is geworden. De mogelijkheden van mantelzorg en Thuiszorg zijn dan niet meer toereikend gebleken (Dijkstra et al. 1999). In de meeste huizen worden naast de reguliere verzorging extra faciliteiten aangeboden, zoals groepsverzorging en recreatieve activiteiten. Het zorgaanbod van verzorgingshuizen is breed; er wordt sociale, psychogeriatrische, somatische en meervoudige zorg. Deze zorg wordt geleverd door personeel van het huis zelf, maar ook wordt gebruik gemaakt van de deskundigheid van GGZ-instellingen, Thuiszorg en verpleeghuizen. Het personeel van verzorgingshuizen bestaat bijna volledig uit vrouwen (Van Westerhoven & Van Loveren-Huyben 1997).Van de gemiddeld 70 medewerkers per huis, is 55% werkzaam in de sector verzorging. Driekwart van hen is ziekenverzorgende, bejaardenverzorgende, bejaardenhelpende of verzorgingshulp. Zij bieden lichamelijke verzorging en huishoudelijke hulp aan bewoners. In de meeste huizen is de eindverantwoordelijke voor de verzorging een zorgmanager. Dit is vrijwel altijd een verpleegkundige. In ongeveer de helft van de verzorgingshuizen wordt gewerkt met zogenaamde eerst verantwoordelijke verzorgenden (EEV), of contactverzorgenden. Dat wil zeggen dat aan de verzorgenden enkele bewoners worden toegewezen bij wie zij nauw betrokken zijn. De EEV onderhoudt bijvoorbeeld het contact met de familie en de huisarts (Van Wijhe 2004). Van alle ouderen boven de 65 jaar woont iets meer dan 5% in het verzorgingshuis. Daarnaast verblijft nog eens 3% in het verpleeghuis (De Klerk 2001). In de leeftijdsgroep boven de 85 jaar woont ongeveer een kwart van de ouderen in het verzorgingshuis en een tiende in het verpleeghuis (De Klerk 2001). Het overgrote deel van de Nederlandse ouderen woont dus zelfstandig. De meeste verzorgingshuisbewoners komen direct vanuit de eigen woonomgeving naar het verzorgingshuis (78%), anderen komen vanuit een aanleunwoning (6%) of een ander verzorgingshuis (2%). Enkele ouderen verhuizen naar een verzorgingshuis na opname in een verpleeghuis (4%) of een psychiatrisch of algemeen ziekenhuis (2%) (Centraal Bureau voor de Statistiek 2004). De gemiddelde leeftijd van verzorgingshuisbewoners is 12

14 ongeveer 85 jaar (Centraal Bureau voor de Statistiek 2004), en er zijn vier maal zoveel vrouwen als mannen (De Klerk 2001). Het merendeel van de bewoners heeft geen partner meer; slechts 14% van de bewoners is gehuwd. De verblijfsduur in het verzorgingshuis is gemiddeld vierenhalf tot vijf jaar. Veruit de meeste bewoners wonen er echter minder dan vier jaar. De grootste uitstroom (80%) van het verzorgingshuis bestaat uit ouderen die overlijden, terwijl 18% van de ouderen naar het verpleeghuis verhuist (Van Westerhoven & Van Loveren-Huyben 1997). Het dalend aantal verzorgingshuizen in Nederland en de toename van het aantal ouderen hebben ertoe geleid dat de bewoners van verzorgingshuizen meer dan in het verleden worden gekarakteriseerd door sterke hulpbehoevendheid en hoge ouderdom (De Klerk 2001). De toelatingscriteria voor verzorgingshuizen worden steeds zwaarder, waardoor de grens tussen verpleeghuis en verzorgingshuis vervaagt (Dijkstra et al. 1999). Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Depressie bij ouderen Definitie, oorzaken, gevolgen Depressie is een stemmingsstoornis die zowel bij kinderen, volwassenen als ouderen voorkomt. Een depressie wordt gekenmerkt door een periode van ernstige somberheid en/of verlies van plezier (anhedonie). Naast de somberheid of lusteloosheid komen enkele van de volgende problemen voor: slaapstoornissen, eetstoornissen, vermoeidheid, gedachten aan de dood of doodswensen, agitatie of remming, schuldgevoelens of gevoelens van waardeloosheid, en problemen met het denken of concentratieverlies. De duur van de symptomen of het syndroom bedraagt tenminste twee weken, en de klachten zijn dermate ernstig dat het dagelijks functioneren erdoor belemmerd wordt. De twee belangrijkste classificatiesystemen van psychiatrische aandoeningen, de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en de ICD (International Classification of Disorders) maken geen onderscheid tussen de criteria voor depressie bij volwassenen en ouderen (American Psychiatric Association 1994; World Health Organization 1993;American Psychiatric Association 1994). 13

15 In het vervolg zal in dit proefschrift onderscheid gemaakt worden tussen depressieve klachten enerzijds en major depressies (in het Nederlands officieel: depressieve episode) anderzijds. Met depressieve klachten wordt bedoeld de aanwezigheid van enige depressieve klachten bij elkaar, die tezamen klinisch relevant zijn. Meestal worden deze depressieve klachten vastgesteld met behulp van een screeningsvragenlijst. Boven een bepaalde score is er dan sprake van depressieve klachten. De ernst en/of het aantal klachten hoeft niet aan de criteria van de DSM of ICD te voldoen, dit in tegenstelling tot de major depressie. Patiënten die lijden aan depressieve symptomen, hoeven dus niet per se een major depressie te hebben, maar een patiënt met een major depressie heeft wel per definitie depressieve klachten. Depressieve klachten kunnen verschillende oorzaken hebben, waaronder somatische en sociale. Ook zijn er oorzaken die samenhangen met de persoonlijkheid. Specifiek voor ouderen zijn de volgende biologische verklaringen: (1) de aan ouderdom gerelateerde subcorticale schade aan de hersenen en (2) ondervoeding door verminderde zelfzorg of ziekte.verder kunnen lichamelijke beperkingen of somatische ziekten direct of indirect leiden tot depressieve klachten zoals vermoeidheid, lusteloosheid en slaapproblemen (Baldwin 2000). Factoren op sociaal gebied die een rol spelen bij de kwetsbaarheid van ouderen voor depressie zijn bijvoorbeeld: eenzaamheid door het verlies van de levenspartner of door vermindering van sociale functies en bezigheden. Ten slotte zijn er bepaalde persoonlijkheidsstructuren of -kenmerken die bepalen dat sommigen kwetsbaarder zijn voor depressie dan anderen. Een bekend voorbeeld hiervan is neuroticisme wat verwijst naar de min of meer stabiele persoonlijkheidseigenschap emotionele instabiliteit. Personen die hoog scoren op een neuroticismeschaal zijn meestal gauw angstig en maken zich snel zorgen. Zij reageren vrij emotioneel op allerlei gebeurtenissen. Ze worden vaak omschreven als piekeraars (Sanderman et al. 1995). Depressieve klachten blijken vaak voor te komen naast chronische lichamelijke aandoeningen en functionele beperkingen (Baldwin et al. 1997; Beekman et al. 1995), maar de causale relatie tussen depressie en lichamelijke ziekte bij ouderen is niet eenduidig (Penninx et al. 2000). Het samen voorkomen kan toevallig zijn, maar het meest waarschijnlijk is een wederzijdse beïnvloeding. Het behandelen van de aanwezige depressie kan dan ook bijdragen aan herstel of verbetering van de lichamelijke conditie en vice versa (Ormel et al. 1998). 14

16 Ouderen in het verzorgingshuis worden vooral gekenmerkt door de aanwezigheid van - vaak ernstig beperkende - chronische lichamelijke aandoeningen. Ondanks de variatie onderling, troffen buitenlandse en Nederlandse onderzoekers hoge prevalenties aan van depressieve klachten bij verzorgingshuisbewoners (ongeveer 30%) (Ames 1993;Van den Berg et al. 1995; Cuijpers & Van Lammeren 1999).Voor major depressies liggen de schattingen lager, tussen de 6% en 11% (Ames 1993). Herkenning, diagnostiek en behandeling Het vaststellen van depressie is moeilijk, met name bij ouderen met lichamelijke comorbiditeit, waarschijnlijk vooral doordat de depressie zich gemaskeerd presenteert. De depressieve klachten, zoals vermoeidheid, worden dan niet als zodanig herkend, maar toegeschreven aan de lichamelijke aandoening waaraan de oudere lijdt. Ook kan het zijn dat de herkenning bemoeilijk wordt doordat depressieve klachten zich bij ouderen anders manifesteren dan bij volwassenen. Zo zouden ouderen sterkere hypochondere preoccupaties hebben, terwijl de somberheid minder op de voorgrond zou staan (Baldwin 2000). Er zijn echter ook onderzoekers die niet of nauwelijks een verband vonden tussen de leeftijd en de aard van de depressieve klachten (Stage et al. 2001; Brodaty et al. 2001; Oxman et al. 1990).Ten slotte zou de geringe herkenning verklaard kunnen worden door de toepassing van de (te) strikte criteria van de diagnostische systemen. Juist veel ouderen zouden lijden aan depressieve klachten die niet aan alle criteria van een major depressie voldoen. Dan wordt wel gesproken van een minor depressie, al hoeft dit geen míldere vorm van een depressieve stoornis te zijn. Een minor depressie kan namelijk gepaard gaan met evenveel beperkingen en achteruitgang in de kwaliteit van leven als een major depression (Beck & Koenig 1996; Beekman et al. 1997). Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Hoewel geschat wordt dat 80% van de ouderen met major depressie hun huisarts bezoeken, zou maar bij een kwart van hen de depressie herkend worden (Cole & Yaffe 1996). Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat ook verzorgenden major depressie bij bewoners maar nauwelijks herkennen (15-27%) (Bagley et al. 2000; Jackson & Baldwin 1993; Koenig et al. 1988; Rovner et al. 1991). Daarnaast toonde ander onderzoek aan dat verzorgenden ertoe neigen juist ouderen die niet depressief zijn, toch als zodanig te benoemen (Rovner et al. 1991). Een mogelijke oorzaak hiervan is dat het in die gevallen gaat om milde depressieve klachten die wat betreft ziektelast vergelijkbaar zijn met een major depressie (Burrows et al. 1995). 15

17 Uit Nederlands onderzoek onder verzorgenden in verpleeghuizen bleek dat de aanwezigheid van depressieve klachten bij bewoners maar in 46% van de gevallen herkend werd (Falck et al. 1999). Vermoedelijk geldt dit ook voor de herkenning van depressie in verzorgingshuizen door verzorgend personeel. Hoewel het vaststellen van depressie niet de primaire taak van verzorgenden is, zijn zij wel degenen die het frequentst contact hebben met de bewoners, waardoor zij een beginnende depressie of stemmingsverslechtering juist goed zouden kunnen opmerken. De standaardbehandeling van depressie bij ouderen - in Nederland - is gelijk aan die bij (jong) volwassenen en bestaat uit een combinatie van psychofarmaca en psychologische of psychotherapeutische interventies (van Marwijk et al. 2003). In eerste instantie kan de behandeling uitgevoerd worden door de huisarts.als dit onvoldoende is, kan specialistische zorg door bijvoorbeeld een GGZ-instelling ingeschakeld worden. Voor medicamenteuze behandeling van depressie bij verzorgingshuisbewoners vormt de lichamelijke co-morbiditeit vaak een drempel, vanwege eventuele interacties met andere medicatie (Ouderen en depressie CBO 1994; Bijl & Verhoeven 2002).Toch zijn er effectieve behandelmogelijkheden voorhanden (Katz et al. 1990; Mossey et al. 1996; Gill & Hatcher 2002). Uit een meta-analyse van Mittmann en collega s naar de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen bleek dat deze middelen even effectief zijn bij ouderen als bij volwassenen (jonger dan 60 jaar). Ook is gekeken naar de effectiviteit, gedefinieerd als een 50%- afname op een depressieschaal. Tussen de diverse groepen antidepressiva zijn geen verschillen in effectiviteit gevonden (1997). Project Vroegsignalering In Nederland bestaan twee interventies die gericht zijn op (vroeg)signalering van depressie in verzorgingshuizen. De ene interventie is ontwikkeld en onderzocht in een quasi-experimenteel design door het Trimbos Instituut (Cuijpers & Van Lammeren 2001). Deze interventie blijkt bij te dragen aan afname van depressieve klachten bij bewoners en toename in kwaliteit van leven. De andere interventie is het project Vroegsignalering van depressie in verzorgingshuizen, dat in 1996 ontwikkeld is door het Bureau Preventie van GGZ Drenthe. Dit project wordt op effectiviteit getoetst in dit onderzoek. 16

18 Het Project Vroegsignalering is opgezet om de signalering van psychiatrische aandoeningen, waaronder depressies, te verbeteren (Bureau Preventie GGZ Drenthe 2002). Psychiatrisch geschoolde (GGZ-)hulpverleners trainen daartoe verzorgend personeel in verzorgingshuizen. De verzorgenden krijgen informatie over depressieve klachten bij ouderen. Zij leren gedrag systematisch te observeren en registreren aan de hand van een observatieformulier, de zogenaamde Vroegsignaleringslijst. Deze lijst is een bewerking van de Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28) en bestaat uit drie schalen: affect, cognitie en apathie (De Jonghe et al. 1997). Periodiek worden de Vroegsignaleringslijsten door verzorgenden ingevuld, na een observatieperiode tijdens de dagelijkse werkzaamheden. De resultaten van de lijsten (scores) worden besproken in een overleg tussen verzorgenden en GGZ-hulpverlener. Op basis van de observatiescores en informatie van de verzorgenden over de bewoner en zijn/haar situatie, geven GGZ-hulpverleners zorgadviezen. Deze adviezen variëren van bezoek door een vrijwilliger en nader psychologisch onderzoek tot huisartsconsult. De bedoeling is dat psychische problemen eerder onder de aandacht komen waarna adequate, en zo nodig psychische hulpverlening aan bewoners geboden kan worden. Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Het onderzoek Doelstelling en onderzoeksvragen Naar verwachting kunnen de resultaten van dit onderzoek bijdragen aan de ontwikkeling van tijdige en adequate zorg voor bewoners van verzorgingshuizen die lijden aan depressieve klachten. Om dit doel te bereiken, zijn de onderstaande vraagstellingen als uitgangspunt van dit onderzoek genomen. - Wat is de prevalentie van depressie bij verzorgingshuisbewoners? - Wat zijn de risicofactoren voor depressie bij verzorgingshuisbewoners? - Kan een bestaand observatie-instrument gebruikt worden om depressieve klachten bij verzorgingshuisbewoners te signaleren? - Kan een interventie waarbij verzorgenden depressief gedrag bij bewoners systematisch observeren en registreren leiden tot verbetering van de herkenning, behandeling en beloop van depressieve klachten? - Beïnvloedt de aard van de instelling (verzorgingshuizen of verpleeghuizen) de mate van depressieve klachten bij bewoners? 17

19 Belang Het belang van dit onderzoek is tweeledig. Ten eerste, kennis over risicofactoren voor depressieve symptomen bij verzorgingshuisbewoners is nodig om preventieve activiteiten in het verzorgingshuis te kunnen sturen. Ten tweede, als het Project Vroegsignalering effectief blijkt in de verbetering van herkenning, beloop en behandeling, dan is een methode gevonden die eenvoudig in de dagelijkse praktijk van GGZ-instellingen en verzorgingshuizen in te voeren is. Dataverzameling en studieopzet Het onderzoek dat gepresenteerd wordt in dit proefschrift is gebaseerd op gegevens verzameld in de Amsterdam Groningen Elderly & Depression Studie (AGED), een samenwerkingsproject tussen de afdeling Sociale Psychiatrie van de medische faculteit van de Rijksuniversiteit Groningen, en de afdeling Verpleeghuiswetenschappen en Psychiatrie en het EMGO-instituut van het VU Medisch Centrum te Amsterdam. AGED is opgezet om inzicht te verwerven in de prevalentie, aard en risicofactoren van depressie bij ouderen in instellingen voor langdurige zorg: verzorgingsen verpleeghuizen. Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van 1999 tot De opzet van het onderzoek was longitudinaal; er zijn twee metingen (voor- en nameting) verricht met een tussenliggende periode van een half jaar. In Drenthe zijn alle niet-particuliere verzorgingshuizen aangeschreven om deel te nemen aan het onderzoek. Deelname was niet mogelijk wanneer ingrijpende -bouwkundige of organisatorische- veranderingen plaats hadden tijdens de looptijd van de dataverzameling ( ).Voor het vergaren van gegevens zijn bewoners zelf, maar ook de verzorgenden, zorgmanagers en huisartsen benaderd. De dataverzameling bij de bewoners bestond uit het mondeling afnemen van gestandaardiseerde vragenlijsten.voor het bepalen van de aanwezigheid van depressie is een twee-staps-procedure gevolgd: eerst is met behulp van een screeningsvragenlijst (Geriatric Depression Scale, GDS) bepaald of er mogelijk sprake was van depressie (Brink et al. 1982; Yesavage et al. 1982). Bij een score >10 is een semigestructureerd diagnostisch interview, de SCAN, (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (Wing et al. 1998) afgenomen, op basis waarvan de diagnose depressie volgens de DSM-IV gesteld kon worden (American Psychiatric Association 1994). Bij de nameting is de SCAN afgenomen bij de respondenten die bij de 18

20 voormeting of de nameting hoger dan 10 scoorden op de GDS.Verder zijn gegevens verzameld over eenzaamheid, sociale steun, ingrijpende levensgebeurtenissen, gezichtsvermogen en gehoorfunctie, kwaliteit van leven, neuroticisme en lichamelijk functioneren. De interviews zijn afgenomen door psychologen en verpleegkundigen die een interviewtraining hebben gevolgd, waarvan de SCAN-training een onderdeel uitmaakte, zodat de gegevens zoveel mogelijk gestandaardiseerd zijn verkregen. Aan verzorgenden zijn lijsten voorgelegd waarop zij bewoners moesten beoordelen: zij dienden aan te geven of zij bepaalde depressieve klachten hadden gezien tijdens de afgelopen week bij de bewoner.verder is ook gevraagd of er naar hun mening sprake was van depressie bij de bewoner. Ten slotte hebben de verzorgenden gegevens over het medicatiegebruik verstrekt, met goedkeuring van de bewoner.aan de zorgmanager is gevraagd welke bewoners in behandeling waren voor depressie. Onder behandeling werd hier verstaan: het gebruik van antidepressieve medicatie, of regelmatig bezoek door de huisarts, of behandeling door een GGZ-hulpverlener of maatschappelijk werker. Hoofdstuk 1 Algemene inleiding De interviews zijn afgenomen bij 479 bewoners van 11 Drentse verzorgingshuizen. De gemiddelde leeftijd van de bewoners was 85 jaar. Bewoners die tijdelijk, bijvoorbeeld wegens ziekte, opgenomen waren in het verzorgingshuis, zijn niet benaderd voor het onderzoek. Ook zijn geen bewoners geïnterviewd die de groepsverzorging voor bewoners met ernstige cognitieve problemen bezochten. Opzet van dit proefschrift Na dit inleidende hoofdstuk, volgen zes hoofdstukken die zijn geschreven als artikelen, welke separaat gepubliceerd zijn of kunnen worden.twee van deze artikelen zijn in het Nederlands geschreven omdat de inhoud met name relevant is voor het Nederlandse taalgebied (H2,H5). De overige vier artikelen zijn in het Engels geschreven (H3,H4,H6,H7). In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van voorgaande onderzoeken naar de prevalentie van depressieve klachten en stoornissen bij bewoners in het verzorgingshuis. Daarnaast worden de prevalentie en incidentie van depressieve klachten en stoornissen bij verzorgingshuisbewoners in Drenthe gerapporteerd. In hoofd- 19

21 stuk 3 wordt verslag gedaan van cross-sectioneel onderzoek naar risico-indicatoren van depressie. In hoofdstuk 4 worden deze risico-indicatoren verder onderzocht, waarbij longitudinale data zijn gebruikt. Met name staat de vraag centraal in hoeverre achteruitgang in het lichamelijk of cognitief functioneren bijdraagt aan het ontstaan of verergeren van depressieve symptomen. In hoofdstuk 5 wordt de psychometrische evaluatie van de Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28) beschreven (De Jonghe et al. 1997). Dit observatie-instrument is namelijk gebruikt als detectiemiddel in het Project Vroegsignalering. In hoofdstuk 6 wordt verslag gedaan van het effectonderzoek van het Project Vroegsignalering op de herkenning, behandeling en beloop van depressieve klachten. In hoofdstuk 7 wordt onderzocht of de aard van de instelling (verzorgingshuizen vs verpleeghuizen) de mate van depressieve klachten bij bewoners beïnvloedt. In hoofdstuk 8 ten slotte, volgt een kritische bespreking van de bevindingen. De relevantie en implicaties van dit proefschrift voor de ouderenzorg worden uiteengezet. 20

22 Literatuurlijst American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. APA, Washington. Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p Bagley H, Cordingley L, Burns A, Mozley CG, Sutcliffe C, Challis D, Huxley P (2000). Recognition of depression by staff in nursing and residential homes. Journal of Clinical Nursing 9 (3). p Baldwin B, Deeg DJH, Braam AW, Smit JH,Van Tilburg W (1997). Consequences of major and minor depression in later life: a study of disability, well-being and service utilization. Psychological Medicine 27. p Baldwin RC (2000). Poor prognosis of depression in elderly people: causes and actions. Annals of Medicine 32. p Beck DA & Koenig HG (1996). Minor depression: a review of the literature. International Journal of Psychiatry In Medicine 26 (2). p Beekman AT, Deeg DJ, Braam AW, Smit JH,Van Tilburg W (1997). Consequences of major and minor depression in later life: a study of disability, well-being and service utilization. Psychological Medicine 27 (6). p Beekman ATF, Stek ML, Deeg DJH (1995). Het beloop van depressie bij ouderen.tijdschrift voor Psychiatrie 37 (7). p Bijl D & Verhoeven WMA, Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing, Geneesmiddelen Bulletin 36. p Brink TL,Yesavage JA, Lum O, Heersema PH, Adey M, Rose TL (1982). Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist 1 (1). p Brodaty H, Luscombe G, Parker G, Wilhelm K, Hickie I, Austin MP, Mitchell P (2001). Journal of Affective Disorders 66. p Bureau Preventie GGZ Drenthe (2002).VSGO Vroegsignalering door gedragsobservatie. Leren vroegsignalering van psychische, psychosociale en psychogeriatrische problemen bij bewoners van het verzorgingshuis door observatie. Handleiding Vroeg gezien, goed gezien. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. Burrows AB, Satlin A, Salzman C, Nobel K, Libsitz LA (1995). Depression in a long-term care facility: discordance between nursing assesments and patients interviews. Journal of the American Geriatric Society 43. p Centraal Bureau voor de Statistiek (2004). Cole MG & Yaffe MJ (1996). Pathway to psychiatric care of the elderly with depression. International Journal of Geriatric Psychiatry 11 (2). p Cuijpers P & Van Lammeren P (1999). Depressive symptoms in chronically ill elderly people in residential homes. Aging & Mental Health 3 (3). p Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 21

23 Cuijpers P & Van Lammeren P (2001). Secondary prevention of depressive symptoms in elderly inhabitants of residential homes. International Journal of Geriatric Psychiatry 16. p De Jonghe JFM, Ooms ME, Ribbe MW (1997).Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28).Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 28. p De Klerk MMY (2001). Rapportage ouderen 2001.Veranderingen in de leefsituatie. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag. Dijkstra GJ, Groothoff JW, Post D (1999). De indicatie voor een verzorgingshuis of verpleeghuis.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 30. p Falck RP, Pot AM, Braam AW, Hanewald GJFP, Ribbe MW (1999). Depressie bij somatische verpleeghuispatiënten.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 30. p Gill D & Hatcher S (2002). Antidepressants for depression in medical illness (Cochrane Review). In:The Cochrane LibraryUpdate software, Oxford. Jackson R & Baldwin B (1993). Detecting depression in elderly medically ill patients: the use of the Geriatric Depression Scale compared with medical and nursing observations. Age and Ageing 22. p Katz IR, Simpson GM, Curlik SM, Parmelee PA, Muhly C (1990). Pharmacologic treatment of major depression for elderly patients in residential care settings. Journal of Clinical Psychiatry 51 Suppl. p Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, Blazer DG (1988). Detection and treatment of major depression in older medically ill hospitalized patients. International Journal of Psychiatry In Medicine 18 (1). p Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR, Busto UE, Lanctôt L, Liu BA, Shulman KI, Silver IL, Naranjo A, Shear NH (1997).The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression:a meta-analysis. Journal of Affective Disorders 46. p Mossey JM, Knott KA, Higgins M,Talerico K (1996). Effectiveness of a psychosocial intervention, interpersonal counseling, for subdysthymic depression in medically ill elderly. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 51A (4). p M172-M178. Ormel J, Kempen GI, Deeg DJ, Brilman EI,Van Sonderen E, Relyveld J (1998). Functioning, well-being, and health perception in late middle-aged and older people: comparing the effects of depressive symptoms and chronic medical conditions. Journal of the American Geriatrics Society 46 (1). p Ouderen en depressie CBO (1994). Consensus depressie bij volwassenen. Oxman TE, Barrett JE, Barrett J, Gerber P (1990). Symptomatology of late-life minor depression among primary care patients. Psychosomatics 31 (2). p Penninx BW, Deeg DJ,Van Eijk JT, Beekman AT, Guralnik JM ( ). Changes in depression and physical decline in older adults: a longitudinal perspective. Journal of Affective Disorders 61 (1-2). p

24 Prismant/VWS (2001). Brancherapport Volksgezondheid. Deelrapport Care. Een eerste proeve. Ongecorrigeerde versie.vws/prismant, Den Haag/Utrecht. Rovner BW, German PS, Brant LJ, Clark R, Burton L, Folstein MF (1991). Depression and mortality in nursing homes. Journal of the American Medical Association 265 (8). p Sanderman R, Arrindell WA, Ranchor A, Eysenck HJ, Eysenck SBG (1995). Het meten van persoonlijkheidskenmerken met de Eysenck Personality Questionnaire:een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen., Groningen. Stage KB, Bech P, Kragh-Sorensen P, Nair NPV, Katona C (2001). Differences in symptomatology and diagnostic profile in younger and elderly depressed inpatients. Journal of Affective Disorders 64. p Van den Berg JFM, Spijker J, Limbeek J,Van Tilburg W,Van Alem V (1995). Psychopathologie bij verzorgingshuisbewoners in Amsterdam.Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 26. p Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Bijl D,Van Gelderen MD, De Haan M,Van Weel- Baumgarten EM, Burgers JS, Boukes FS, Romeijnders ACM (2003). NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts en Wetenschap 46 (11). p Van Westerhoven FMGD & Van Loveren-Huyben CMS (1997). Zorg voor medewerkers. Onderzoek naar de benodigde kwaliteit en kwantiteit van de medewerkers in het verzorgingshuis nieuwe stijl in het jaar SSN Nijmegen, Nijmegen. Van Wijhe R (2004). EVV wordt volwassen. Info Bulletin Bureau Toegepaste Sociale Gerontologie 57. p Wing JK, Sartorius N, Üstün TB (1998). Diagnosis and clinical measurement in psychiatry. A reference manual for SCAN. Cambridge University Press, Cambridge United Kingdom. World Health Organization (1993).The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: research criteria. WHO, Geneva. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer V (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17 (1). p Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 23

25

26 2 Prevalentie en incidentie van depressie in verzorgingshuizen 25

27 Gepubliceerd als Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF en Ormel J. Prevalentie en incidentie van depressie in Drentse verzorgingshuizen: hoger dan bij bejaarden in de algemene bevolking, maar lager dan in andere verzorgingshuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 146 (20):

28 Abstract Objective: To determine the prevalence and incidence of major and minor depression in residential homes for the elderly in Drenthe, the Netherlands. Design: Cross-sectional and longitudinal study. Method: In eleven residential homes for the elderly in Drenthe, the pointprevalence rate of depressive disorders was determined at baseline (n = 479; mean age = 85 yrs). From the baseline-sample, 295 non-depressed subjects were available to estimate the incidence rate after six months.the diagnostic procedure consisted of two steps. Firstly, all of the subjects were screened for depression using the Geriatric depression scale. In the second step, those with a score > 10 were interviewed using the Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN) to assess whether there were depressive disorders according to DSM IV criteria. Results: The prevalence of major depression was 4.1% (95% CI: ) and the same rate was found for minor depression. The 6-month incidence of major and minor depression combined was 2.1% (95% CI: ). Conclusion: The prevalence rate for depressive disorders obtained in our study, was twice as high as reported for the advanced elderly in the general population, whereas the rates were lower than those usually found in residential homes. Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie 27

29 Inleiding In bevolkingsonderzoek bij ouderen worden prevalenties tussen de 1 en 5% voor depressieve stoornissen 1 gerapporteerd. Beperkte depressies 2 komen daarentegen vaker voor: van 10 tot 25% (Blazer 1994; Beekman et al. 1995; Beekman et al. 1999). Deze worden volgens de DSM-IV gekenmerkt door 2 tot 4 symptomen, waaronder tenminste 1 van de 2 kernsymptomen: depressieve stemming of verlies van interesse of plezier (American Psychiatric Association 1994). Bij 5 of meer symptomen past de kwalificatie depressieve stoornis. In verzorgingshuizen zijn de prevalenties in het algemeen hoger dan bij ouderen in de algemene bevolking: tussen ongeveer 6 en 11% voor depressieve stoornissen en circa 30% voor beperkte depressies (Blazer 1994;Ames 1993). In bevolkingsstudies varieert de 1-jaarsincidentie tussen de 1 en 4% (Eaton et al. 1989; Forsell & Winblad 1999). De schattingen gemaakt voor verzorgingshuizen zijn hoger: 7,8% voor depressieve stoornissen en 6,7% voor beperkte depressies (Parmelee et al. 1992). Eerder onderzoek toont aan dat functioneren, welzijn en gezondheidsperceptie sterker aangetast worden door depressieve klachten dan door somatische aandoeningen, terwijl deze klachten ook in instellingen goed behandelbaar blijken te zijn (Ormel et al. 1998; Katz et al. 1990). Mogelijk zijn de verschillen binnen onderzoek in verzorgingshuizen toe te schrijven aan uiteenlopende diagnostische instrumenten en criteria. De cijfers in Tabel 1 suggereren dat formele diagnostische procedures veel lagere schattingen van de prevalentie opleveren dan de grovere screeningsmethoden. Zoals blijkt uit Tabel 1, ontbreken cijfers over echte stoornissen in de Nederlandse rurale gebieden. Samenvattend: in voorgaande studies naar depressie in verzorgingshuizen hebben de onderzoekers veelal geen specifieke of diagnostische instrumenten gebruikt. 1 In dit hoofdstuk wordt gesproken van depressieve stoornissen, omdat de tekst gepubliceerd in het NTVG gehandhaafd is. In de overige hoofdstukken worden deze major depressies genoemd. 2 In dit hoofdstuk wordt gesproken van beperkte depressies, terwijl in de overige hoofdstukken deze minor depressies genoemd worden. 28

30 Tabel 1 Prevalenties van depressie bij verzorgingshuisbewoners; een overzicht ingedeeld in symptomen en diagnoses Uitkomsten op basis van formele diagnostische procedures getoetst aan DSM-criteria a referentie N plaats van onderzoek prevalentie depr. stoornis % Snowdon & 100 Sydney 15 (of dysthymie) Mackintosh 1989 Ames London 6 Bosma Eindhoven 10,9 Parmelee et al Philadelphia 8,1 & 10,0 c 10,5 & 14,1 (beperkte depressie) Van den Berg et al Amsterdam 16,8 (affectieve en/of angststoornissen) Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie Uitkomsten op basis van screeningsinstrumenten b depr. symptomen % Snowdon & 100 Sydney Mackintosh 1989 Mann London 38 Ames et al London 34 Harrison et al London 50 Te Wierik & Frederiks Maastricht 21,2 Van den Berg et al Amsterdam 34 Weyerer et al Mannheim en London 34,6 Mönking & Hornung Warendorf / Westfalen 26 Cuijpers & 424 Zuid-Holland, 32 Van Lammeren 1999 Gelderland, Overijssel en Noord-Brabant a bv. Diagnostisch Interview Schema b bv. Center for Epidemiologic Studies Depression Scale c twee metingen: baseline en follow-up (6 mnd.) 29

31 Patiënten en methode Selectie van verzorgingshuisbewoners De gegevens zijn verzameld voor een grootschalig onderzoek naar depressie in verzorgings- en verpleeghuizen, genaamd Amsterdam Groningen: Elderly and Depression studie, dat werd goedgekeurd door een medisch-ethische commissie. De verzorgingshuisbewoners (65-plussers) waren afkomstig uit 11 van de 42 Drentse verzorgingshuizen (gemiddeld aantal bewoners: 82; uitersten: ). Bezoekers van de dagopvang voor dementerenden werden buiten het onderzoek gehouden; dit betrof circa 12% van alle bewoners.van de deelnemende bewoners werd informed consent verkregen, indien mogelijk schriftelijk. Steekproef voor de eerste meting Aanvankelijk werden 597 bewoners benaderd; 13 van dezen waren te doof of te ziek voor deelname. Daarnaast werden 44 bewoners geëxcludeerd wegens onvoldoende cognitieve capaciteiten. Uiteindelijk waren er 540 bewoners die voldeden aan de inclusiecriteria; van dezen weigerden 58 medewerking en 3 konden niet bezocht worden. Resteerde een steekproef van 479 deelnemers. Steekproef voor de incidentiebepaling De steekproef at risk bestond uit 434 bewoners bij wie tijdens de eerste meting geen diagnose depressie was gesteld.tussen de eerste en de tweede meting waren er 39 bewoners overleden; 17 bewoners waren te ziek om aan de tweede meting deel te nemen en 16 bewoners werden geëxcludeerd wegens cognitieve problemen. Tenslotte konden wij enkelen niet bezoeken en anderen weigerden deelname (n = 67).Voor de tweede evaluatie waren derhalve 295 personen beschikbaar. Meetinstrumenten Om de cognitieve problemen te meten werd de Mini-mental state examination afgenomen (Folstein et al. 1975). Bij een score <15 werden bewoners geëxcludeerd van verder onderzoek. Informatie over depressie werd verkregen via stapsgewijze diagnostiek. Allereerst vond een screening plaats van relevante depressieve symptomen die niet hoeven te passen bij de strenge diagnostische criteria voor depres- 30

32 sie. Hiervoor werd gebruikgemaakt van de Geriatric depression scale (GDS; 30- itemversie), waarbij de standaard afkapwaarde van 10 werd gebruikt waarboven relevante depressieve klachten aanwezig werden geacht. De betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument zijn goed bevonden (Kok et al. 1993). Beperkte depressie en depressieve stoornis werden volgens de DSM IV-onderzoekscriteria vastgesteld met de Vragenschema s voor de klinische beoordeling in de neuropsychiatrie (SCAN) (Giel & Nienhuis 2001). Hiermee worden systematisch en op een gestandaardiseerde wijze symptomen uitgevraagd. De interviewers, intensief getrainde verpleegkundigen en psychologen met psychopathologieervaring, scoorden via een semi-gestructureerd interview de aan- of afwezigheid en de ernst van alle symptomen.vervolgens stelde één van de onderzoekers door het SCAN-algoritme de diagnose. Statistische analyse Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie Voor zowel de puntschattingen van prevalentie als van incidentie werden 95%- betrouwbaarheidsintervallen uitgerekend door het toepassen van de normale benadering op de binomiale verdeling.waar nodig werden schattingen gecorrigeerd voor respondenten met een GDS-score >10 die niet met de SCAN geïnterviewd waren. Tabel 2 Sociodemografische kenmerken van de steekproef tijdens de eerste meting (n=479) en het incidentiecohort (n=295; gemiddelde volgperiode 6,3 maanden; sd 1,45; bereik 4-13) Eerste meting Incidentiecohort Vrouwen (75%) Mannen (25%) Vrouwen (74%) Mannen (26%) leeftijd in jaren, 85,7 (6,1) 84,6 (7,3) 85,6 (6,1) 85,1 (6,9) gemiddelde (SD) <70 0,3% 3,7% 0% 1,4% ,3% 21,3% 15,7% 17,4% ,6% 57,4% 59,9% 65,2% >90 21,7% 17,6% 24,4% 15,9% Gehuwd 16% 42% 15% 43% Alleen lager 74% 50% 78% 49% onderwijs Verblijfsduur in 34 (1-296) 24 (1-236) 39 (7-305) 37 (6-241) mnd, mediaan (bereik) 31

33 Resultaten De proefpersonen waren gemiddeld 85 jaar oud; 75% van de bewoners was vrouw en 70% verweduwd; de sociodemografische gegevens staan in Tabel 2. Prevalentie bij de eerste meting Bij 12,9% van de bewoners (n = 62) werd een verhoogd aantal depressieve klachten gevonden (gemiddelde score: 15,0). Van deze 62 ouderen waren er 15 niet bereid of te vermoeid om deel te nemen aan het SCAN-interview (hun gemiddelde GDS-score was 15,1). Er werden 47 bewoners geïnterviewd met de SCAN; bij 15 werd een depressieve stoornis gediagnosticeerd en bij 15 anderen een beperkte depressie; 17 proefpersonen voldeden aan onvoldoende criteria voor een diagnose. De gecorrigeerde puntschatting van de prevalentie was 4,1% voor depressieve stoornis en 4,1% voor beperkte depressie (Tabel 3). Er werden geen sekseverschillen gevonden in de prevalentie van beperkte depressie en depressieve stoornis (oddsratio voor mannen: 1; voor vrouwen: 1,10). Leeftijd vertoonde wel een negatieve samenhang met het vóórkomen van depressieve klachten (voor GDSscore > 10 was de gemiddelde leeftijd 83,0 jaar, voor GDS-score 10 was die 85,2). De tweezijdige t-toets voor onafhankelijke groepen leverde t = 2,670 (df: 477; p = 0,01). Incidentie Bij de bewoners zonder depressie bij de eerste meting en die na 6 maanden nog bezocht konden worden (n = 295), waren er 16 met een GDS-score >10, waaronder 5 met een nieuwe depressie: 3 met beperkte depressie en 2 met een depres- Tabel 3 Prevalentie- en incidentiecijfers in percentages en met het 95%-betrouwbaarheidsinterval van symptomen (GDS>10), depressieve stoornissen en beperkte depressies (DSM-IV) Eerste meting (n=479) Incidentie (n=295) Depressieve symptomen 12,9 [9,9 15,9] Depressieve stoornis 4,1 [2,3 5,9] Beperkte depressie 4,1 [2,3 5,9] Beperkte depressie + Depressieve stoornis --- 2,1 [0,5-3,7] 32

34 sieve stoornis (3 respondenten konden niet geïnterviewd worden met de SCAN). De puntschatting van de 6-maandsincidentie van beperkte depressie en depressieve stoornis samen bedroeg 2,1% (95%-BI: 0,5-3,7). Bij 2 van de 5 bewoners met een nieuwe depressie was de GDS-score bij de eerste meting ook al >10. Beschouwing In dit onderzoek hadden Drentse verzorgingshuisbewoners evenveel depressieve klachten (12,9% had een GDS-score >10) als ouderen in de algemene Nederlandse bevolking (Beekman et al. 1995). Nader diagnostisch onderzoek toonde bij 8,2% van alle bewoners een depressieve stoornis (4,1%) of beperkte depressie (4,1%). Het percentage bewoners met een depressieve stoornis lag tweemaal zo hoog als de 2% bij ouderen in de algemene bevolking en de 2,7% bij zelfstandig wonende ouderen in de leeftijd van 80 tot 85 jaar (Beekman et al. 1995). De geschatte incidentie (2,1%) in Drenthe was lager dan gerapporteerd in de enkele studies die zijn uitgevoerd in verzorgingshuizen (Parmelee et al. 1992). Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie Bij de interpretatie van deze resultaten dient men te beseffen dat de diagnostiek van depressie moeilijk is, vooral bij somatisch zieke ouderen, door de afwezigheid van objectieve, fysisch-chemische criteria. Ook de SCAN, hoe betrouwbaar en valide ook, geeft geen diagnostische zekerheid. Een ander probleem in interviewstudies is dat juist proefpersonen die participatie weigeren, of die afatisch of doof zijn, mogelijk wel depressief zijn, waardoor prevalenties worden onderschat. Ook de incidentiecijfers zijn wellicht een onderschatting, te wijten aan de mogelijke selectieve uitval. De ouderen die stierven tussen de eerste en tweede meting, verkeerden waarschijnlijk in een slechte lichamelijke conditie, waardoor ze vatbaarder waren voor depressie. Mogelijke verklaringen voor lagere prevalenties ten opzichte van cijfers in het buitenland (zie ook Tabel 1) zijn: - Wij interviewden bewoners op zeer hoge leeftijd, die vermoedelijk de overlevenden van hun generatie waren (overleverscohort); ouderen zonder depressie lijken namelijk een langere levensverwachting te hebben dan depressieve ouderen (Ames et al. 1988; Rovner et al. 1991). - De onderzochte respondenten woonden in een plattelandsomgeving waar ruim- 33

35 schoots cohesie en sociale steun is, waardoor zij beter beschermd zijn tegen depressie; vervolgonderzoek met diagnostische instrumenten is aangewezen in vooral stedelijke regio s in Nederland (Blazer 1994; Beekman et al. 1999). - De hoge kwaliteit van ouderenzorg in Nederland kan resulteren in lagere prevalenties van depressie. Ten slotte, omdat een grote groep ouderen nauwelijks geïnterviewd kan worden, bijvoorbeeld door spraakproblemen, zou nagedacht moeten worden over de wijze waarop bij hen stemmingsproblemen toch kunnen worden vastgesteld. 34

36 Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. APA, Washington. Ames D (1990). Depression among elderly residents of local-authority residential homes. Its nature and the efficacy of intervention. British Journal of Psychiatry 156. p Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p Ames D, Ashby D, Mann AH, Graham N (1988). Psychiatric illness in elderly residents of part III homes in one London borough: prognosis and review. Age and Ageing 17. p Beekman ATF, Copeland JR, Prince MJ (1999). Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry 174. p Beekman ATF, Deeg DJ, van Tilburg T, Smit JH, Hooijer C,Van Tilburg W (1995). Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors. Journal of Affective Disorders 36 (1-2). p Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland, J. R. M., Abou-Saleh, M.T., and Blazer, D. G.), John Wiley, Chichester. Bosma A (1990). Psychiatrische problemen bij zelfstandig wonende ouderen en verzorgingstehuisbewoners.tijdschrift voor Psychiatrie 32 (3). p Cuijpers P & Van Lammeren P (1999). Depressive symptoms in chronically ill elderly people in residential homes. Aging & Mental Health 3 (3). p Eaton WW, Anthony JC, Dryman A, Shapiro S, Locke BZ (1989).The incidence of specific DIS/DSM-III mental disorders:data from NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. Acta Psychiatrica Scandinavica 79 (2). p Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 (3). p Forsell Y & Winblad B (1999). Incidence of major depression in a very elderly population. International Journal of Geriatric Psychiatry 14. p Giel R & Nienhuis FJ (2001).Vragenschema s voor de klinische beoordeling in de neuropsychiatrie. Nederlandse vertaling. Swets en Zeitlinger, Lisse. Harrison R, Savla N, Kafetz K (1990). Dementia, depression and physical disability in a London Borough: a survey of elderly people in and out of residential care and implications for future developments. Age and Ageing 19. p Katz IR, Simpson GM, Curlik SM, Parmelee PA, Muhly C (1990). Pharmacologic treatment of major depression for elderly patients in residential care settings. Journal of Clinical Psychiatry 51 Suppl. p Hoofdstuk 2 Prevalentie en incidentie 35

37 Kok RM, Heeren ThJ,Van Hemert AM (1993). De Geriatric Depression Scale.Tijdschrift voor Psychiatrie 35 (6). p Mann AH, Graham N, Ashby D (1984). Psychiatric illness in residential homes for the elderly: a survey in one London borough. Age and Ageing 13. p Mönking HS & Hornung WP (1998). Prävalenz und Behandlung von depressiven Syndromen in Altenheimen. Psychiatrische Praxis 25. p Ormel J, Kempen GI, Deeg DJ, Brilman EI,Van Sonderen E, Relyveld J (1998). Functioning, well-being, and health perception in late middle-aged and older people: comparing the effects of depressive symptoms and chronic medical conditions. Journal of the American Geriatrics Society 46 (1). p Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992). Depression and mortality among institutionalized aged. Journal of Gerontology 47 (1). p Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992). Incidence of depression in long-term care settings. Journal of Gerontology 47 (6). p Rovner BW, German PS, Brant LJ, Clark R, Burton L, Folstein MF (1991). Depression and mortality in nursing homes. Journal of the American Medical Association 265 (8). p Snowdon J & Mackintosh S (1989). Depression and Dementia in three Sydney hostels. Australian Journal on Ageing 8 (4). p Te Wierik MJM & Frederiks CMA (1990). De hulpbehoefte en opnamewens van positief geïndiceerden; Een vergelijking met verzorgingshuisbewoners.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 21. p Van den Berg JFM, Spijker J, Limbeek J,Van Tilburg W,Van Alem V (1995). Psychopathologie bij verzorgingshuisbewoners in Amsterdam.Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 26. p Weyerer S, Mann AH, Ames D (1995). Prävalenz von Depression und Demenz bei Altenheimbewohnern in Mannheim und Camden (London). Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 28. p

38 3 Risk indicators of depression in residential homes 37

39 Published as Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, Ormel J. Risk indicators of depression in residential homes. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2004; 19:

40 Introduction The clinical and public health impact of depression on older people is increasingly being recognised. Depression affects physical health, quality of life, and mortality (Beekman et al. 1999; Gurland 1992; Ormel et al. 1998; Parmelee et al. 1992a). In the industrialised world, the oldest old are the fastest growing segment of the population. Although the majority of the oldest old remains in the community, a substantial number needs the shelter and the support offered by residential homes (5.0% of the 65+ in The Netherlands in 1999) (De Klerk 2001). Serious functional impairment due to chronic physical diseases mostly leads to the transfer to these homes. Physical disease has serious effects upon mental health (Prince et al. 1997). Accordingly, high prevalences of depression (6%-11% for major depression and around 30% for depressive symptoms) have commonly been reported in residential care (Ames 1993; Blazer 1994). Hoofdstuk 3 Risk indicators A few studies investigated correlates of depression in residential homes, and reported that depression was associated with inactivity (Ames 1990; Strawbridge et al. 2002), cognitive and functional status, physical ill-health, and self-reported pain (Parmelee et al. 1992b). However, Cuijpers and Van Lammeren (1999) reported that chronic diseases were not predictive for depression in Dutch residential homes which follows from the fact that almost all residents suffer from chronic diseases. Rather social and psychological factors may be important in this setting.the association with the number of visitors is unclear: having few visitors (Ames 1990) as well as having many visitors have been found to be linked with depression (Weyerer et al. 1995). Present knowledge about depression in residential care is scarce and not consistent.adequate tackling of the disease requires more data on its risk indicators.this study aims at identifying risk indicators of depressive symptoms in residential homes. Method Sampling and procedures This study used baseline data from an intervention study. The residential homes were sited in the province of Drenthe, an area consisting of relatively small towns. 39

41 In the Netherlands, residential homes refer to facilities providing daily and, if needed, uncomplicated medical care to infirm elderly above 65. Nursing homes provide more specialised medical care to all ages. Five percent of the elderly above 65 stay in residential homes, compared to three percent in nursing homes. From the 42 residential homes in the province of Drenthe 23 were eligible.the 19 non-eligible homes were excluded because they met one or more of the following exclusion criteria: - Ongoing or planned relocations, mergers, changes in care methods, or organisational instability (ten excluded). - Homes for specific population (for example, blind elderly) (three excluded). - Participation in the pilot of the intervention or working with systematic screening procedures (six excluded). The staff of five of the eligible homes had no interest in participation, as they received adequate assistance from the attending psychologist of a nearby nursing home. Four homes were not interested in the study, and three homes indicated that the intervention took too much time. Ultimately, eleven homes were willing to participate in the study. In each home, a random sample from the residents (65 years and above) was drawn. The researchers notified residents of the study by a letter explaining the study and requesting their approval to meet with us and to partake in the interviews. From the residents willing to partake, those who were severely cognitively impaired (score below 15 on the MMSE) and those with severe hearing or speech problems were excluded (Folstein et al. 1975). Between November 1999 and May 2001, data were collected by trained psychologists and nurses. All measurements were administrated in a face to face interview. The Medical Ethical Committee approved the study and the residents agreed to take part freely. Measurements Depression We assessed residents with the validated Dutch version of the Geriatric Depression Scale (GDS), consisting of 30 yes/no items, to assess clinically relevant depressive symptoms.the GDS does not contain any items assessing physical symptoms, and hence it is an appropriate instrument for medically-ill elderly. The recommended cut-off point of higher than 10 on the GDS-30 was used (Yesavage et al. 1982). 40

42 Risk indicators Largely following the results of the review by Beekman and colleagues (1999), we assessed eight domains of putative risk indicators: age, sex, socio-economical status, physical health, life events, social support, personality, and familial vulnerability. The level of education was taken as being indicative for socio-economical status. Health We checked and/or measured: - Hospital admission during the last year: yes/no. - Visual problems, divided into two main categories: blind or with very poor eyesight, vs not so. - Hearing impaired, dichotomised in hearing without any difficulty (0), with little, much, or very much difficulty (1). - Distress from experienced pain as measured by the Pain subscale (eight items) of the Nottingham Health Profile (NHP) (Erdman et al. 1993). - Incontinence divided in incontinent or use of catheter, vs not so. - Presence of eight chronic physical diseases (cardiac, vascular and urinary disorders, presence of diabetes, stroke, malignancy, rheumatism, and COPD) as reported by the resident (Kriegsman et al. 1996). In a validation study in elderly in the community, respondents self-reports were compared to information obtained from their GPs, and proved to be sufficiently reliable (Kriegsman et al. 1996). - Functional impairment in activities of daily living as measured with the Groningen Activity Restriction Scale (GARS) (Kempen & Suurmeijer 1990; Suurmeijer & Kempen 1990).The GARS assesses physical restrictions in nine basic, and nine instrumental activities of daily living (self-care, mobility, and housekeeping). - Cognitive functioning assessed by means of the Mini-Mental State Examination (MMSE-20), with the restriction that only scores above 14 were taken into account, because of validity of the GDS-scores at that cut-off (Folstein et al. 1975; McGivney et al. 1994). Hoofdstuk 3 Risk indicators Life Events Single questions addressed recent ( 1 year) negative life events, such as loss of spouse or hospital admission.the loss of a child at young or older age was regarded as life event and assessed with a single question. Length of stay in the residential home was recorded in months. 41

43 Social support Marital status (married/not married vs widowed/divorced) and childlessness were assessed with separate questions. Being religious or belonging to a church was measured by one question. Loneliness was measured by the 11-item Loneliness Scale developed for the elderly (De Jong Gierveld & Van Tilburg 1999). This scale defines the degree of loneliness as the discrepancy between what one wants and what one gets in term of interpersonal contact, affection, and intimacy. Social support was measured by the shortened, 12-item Social Support Interactive version, and was designed to be applied to the elderly (Van Sonderen 1993;Van Eijk et al. 1994). Personality The personality dimension neuroticism was measured by the subscale of the Eysenck Personality Questionnaire Revised Short Scale (EPQ-RSS) (Eysenck & Eysenck 1991; Sanderman et al. 1995). Familial vulnerability Familial vulnerability for depression was assessed with two questions referring to depression in the personal and family history. Statistical analyses Firstly, we examined bivariate associations between depressive symptoms (GDS scores) and putative risk indicators by Pearson s correlation and t-tests where appropriate.then, stepwise multiple linear regression analyses calculated the unique association of each risk indicator to depressive symptoms. For this analysis, log transformation was applied to the GDS scores. Finally, we carried out a backward linear regression model to select a parsimonious prediction model.all potential risk indicators were entered in the full model. 42

44 Table 1 Characteristics of the study sample of elderly in residential homes (n=479) Characteristic Age 85.4 (6.5; ) a 479 Sex Male 25% 120 Female 75% 359 Level of education Max 6 years 71.7% 330 More than 6 years 28.3% 130 Marital status Never married (single) 5.1% 24 Married 22.6% 106 Widowed 70.1% 328 Divorced 2,1% 10 N Hoofdstuk 3 Risk indicators Cognitive functioning 23.2 (4.0; 12-30) a1 Chronic physical illnesses % % % % % 53 >4 8.3% 34 Functional impairment 43.6 (12.1;18-71) a 443 (GARS) Duration of stay 1 year 27.8% 125 > year 72.2% 324 Loneliness 3 (2.7; 0-11) b 446 Social Support 26.3 (5.6; 13-44) a 436 Pain (NHP) 25 (29.5; 0-100) b 444 a mean (sd; range), b median (sd; range) 1 Five residents with an MMSE score below 15 were included.they were not able to respond to all MMSE items due to their functional impairment. 43

45 Results Sample characteristics In eleven homes, 597 residents were eligible to participate in the study; 44 of them had to be excluded due to a score less than 15 on the MMSE. Of the remaining 553, 13 residents were too ill, deaf, or aphasic to participate, 58 residents did not agree with participation and 3 residents were not visited, giving a response rate of 86.7%. Thus, our study included 479 residents, who were predominantly female (75%), and whose mean age was 85.4 years (SD:6.5; range: ). Table 1 presents further characteristics of the sample. The age and sex distribution in our sample is comparable to the population in other residential homes in The Netherlands (De Klerk 2001). Table 2 Risk indicators for depression (Geriatric Depression Scale) in elderly in residential homes GDS score Risk indicator N M SD t df P Hearing impaired No * Yes Religious No * Yes Sex Male Female Recent Life event No Yes Incontinence / Catheter No * Yes Familial vulnerability No * Yes Loss of a child No Yes Recent visit to medical doctor No Yes Blind or very poor eyesight No Yes Recent hospital admission No * Yes Marital status Married/single Widowed/divorced * p <

46 Table 3 Correlation matrix of the relation between depression (Geriatric Depression Scale) and risk indicators in elderly in residential care * ** ** ** **.123** ** ** **.186**.380** ** -.116* **.234** * -.117* ** -.324**.160** ** ** **.264**.264**.130** ** * Hoofdstuk 3 Risk indicators 1GDS, 2 age, 3 length, 4 cognitive functioning (MMSE), 5 loneliness, 6 pain, 7 functional impairment, 8 neuroticism, 9 social support, 10 number of chronic physical diseases, 11 educational level * p<0.05, ** p<0.01 Note : N ranges from 393 to 479 Risk indicators The results of the analyses of bivariate associations between, on the one hand, putative risk factors and, on the other hand, depressive symptoms according to the GDS are presented in Table 2 and 3. Twelve out of the 21 factors analysed were significantly associated with depressive symptoms: hearing impairment, no religious affiliation, incontinence, recent hospital admission, blindness, familial vulnerability, younger age, loneliness, pain, functional impairment, neuroticism, and lack of social support. The results of the stepwise multiple linear regression analysis are presented in Table 4. In step 1, loneliness and neuroticism were excluded from the model, since these factors were moderately to strongly associated with depressive symptoms and are reputed to be sensitive to depression-related reporting bias (see Table 3). Loneliness and neuroticism were sequentially added to the model in step 2 and 3. In the first model, familial vulnerability, lack of social support and functional impairment were significantly associated with depressive symptoms. Familial vulnerability largely held its effect in step 2 (loneliness added), but not in step 3, when neuroti- 45

47 Table 4 Multiple stepwise linear regression model to predict depressive symptoms (log GDS) for elderly in residential homes. Loneliness and neuroticism are included in sequential steps. Variable Beta P Beta P Beta P Step 1 Step 2 Step 3 Sex Age Not married anymore Education level Length of stay in home Loss of child(ren) Recent life event Incontinence Hearing impaired Blind Familial vulnerability Chronic diseases Recent hospital admission Recent visit to specialist doctor Functional impairment ** * ** Pain Religion Social support * Cognitive functioning Loneliness n.a ** ** Neuroticism n.a. n.a ** Adjusted R 2 step 1 =.115; step 2=.226; step 3=.434. *P<.05, **P<.01 cism was added as predictor (Table 4). Lack of social support and functional impairment largely held their effect in the following steps, although lack of social support just lost its statistical significance. In addition, backward regression analysis (not shown) revealed that for elderly residents, the most parsimonious predictive model for depression includes neuroticism, loneliness, functional impairment, higher education, and younger age. This model explained 45.2% of the variance in depressive symptoms (Adj. R 2 ). 46

48 Discussion This study identified risk indicators for depression cross-sectional, and therefore the causal pathway remained unclear. However, the results revealed that elderly in residential homes who are lonely, functionally impaired, with higher education levels, and with higher scores on neuroticism have an elevated risk for depressive symptoms. Correlates of late-life depression in residential care are comparable to those in the community (Beekman et al. 1995).Therefore, it seems that depression in residential homes has no specific nature or etiological pathway. The lack of effect of gender and marital status is in accordance with some previous studies into the same age group or residential setting (Stek et al. 2004;Weyerer et al. 1995). However, most studies into younger elderly did find gender differences; women usually run a higher risk of depression than men do (Beekman et al. 1999; Green et al. 1992; Palsson & Skoog 1997). Due to the emergence of other risk indicators in the oldest old, the effect of being female may be reduced (Palsson & Skoog 1997). Being unmarried or widowhood has also been found to be linked with depression (Beekman et al. 1995; Green et al. 1992). In the present population, the potential statistical influence of widowhood was limited, probably because almost three-quarters of the population lived without a partner. The positive relation of depressive symptoms with education level was somewhat surprising as education is mostly inversely related to depressive symptoms. Persons with higher economic status may regard admission to residential facilities as a considerable step backwards, whereas persons with lower economic status may value the admission as more positive. Hoofdstuk 3 Risk indicators In the domain of physical health, functional impairment was revealed to be the major risk indicator for depressive symptoms.this is in accordance with most studies in residential homes (Weyerer et al. 1995; Parmelee et al. 1992b). Hearing impairment elevated the risk of depressive symptoms (only bivariate).associations between depressive symptoms and sensory impairment have also been reported by Henderson et al. (1997). Residents with familial vulnerability had higher levels of depressive symptoms (Van den Berg et al. 2000). In the domain of social support, loneliness and lack of social support appeared to be risk indicators for depressive symptoms. This association supports comparable findings in the community (Stek et al. 2004; Beekman et al. 1995; Green et al. 1992; 47

49 Forsell 2000), as well as in residential care (Ames 1990). It remains unclear whether depressed persons withdraw themselves from social contacts or whether loneliness evokes depressive feelings; probably the truth is that both processes do occur separately, and interplay once they have begun. Religious affiliation seems to be protective against depressive symptoms, suggesting that religiosity functions as a coping mechanism, or a social structure, protecting residents from loneliness (Koenig et al. 1988; Strawbridge et al. 1998). Persons who experienced recent life events did not run a higher risk of depression. Interpersonal losses were the most frequently reported life events.these life stressors may be better tolerated by the oldest old because they are expected, and therefore may not evoke depression any more. Possibly, interpersonal losses cause depression only if it brings on loneliness. The personality dimension of neuroticism was highly associated with depressive symptoms, which is in accordance with various previous studies (Henderson et al. 1997). Neuroticism deserves an independent role as marker of vulnerability (Ormel et al. 2001), since multivariate analysis revealed that other risk did not change considerably by adding neuroticism to the model. Moreover, in this study, various potentially dangerous and unfavorable factors (for example, hospital admission and chronic physical diseases) were not as important as expected in relation to depressive symptoms. Since this study assessed depression and risk indicators at the same time, residents answers are possibly coloured by their mood. In addition, recall bias may have contaminated the results of the effect of familial vulnerability. These points should be taken into account in the interpretation of the outcomes. Even if the measurements are valid, the cross-sectional design does not expose the causal pathway between risk indicators and depressive symptoms. Although causality is important regarding the prevention of depression, it is of less relevance in detecting depressive residents. Moreover, longitudinal data of Beekman et al. (2001) showed that risk factors predicting onset of depression were almost identical to those associated with prevalence. Therefore, risk factors identified in cross-sectional studies do seem to reflect factors associated with onset of depression adequately, implicating that lonely, emotionally unstable, or functionally impaired residents deserve extra attention. 48

50 References Ames D (1990). Depression among elderly residents of local-authority residential homes. Its nature and the efficacy of intervention. British Journal of Psychiatry 156. p Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p Beekman ATF, Copeland JR, Prince MJ (1999). Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry 174. p Beekman ATF, Deeg DJ,Van Tilburg T, Smit JH, Hooijer C,Van Tilburg W (1995). Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors. Journal of Affective Disorders 36 (1-2). p Beekman ATF, Deeg DJH, Schoevers RA, Smit JH,Van Tilburg W (2001). Emergence and persistence of late life depression: a 3-year follow-up of the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Journal of Affective Disorders 65. p Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland, J. R. M., Abou-Saleh, M.T., and Blazer, D. G.), John Wiley, Chichester. Cuijpers P. & Van Lammeren P (1999). Depressive symptoms in chronically ill elderly people in residential homes. Aging & Mental Health 3 (3). p De Jong Gierveld J & Van Tilburg T (1999). Manual of the Loneliness Scale. Department of Social Research Methodology Free University Amsterdam, Amsterdam. De Klerk MMY (2001). Rapportage ouderen 2001.Veranderingen in de leefsituatie. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag. Erdman RA, Passchier J, Kooijman M, Stronks DL (1993).The Dutch version of the Nottingham Health Profile: investigations of psychometric aspects. Psychological Reports 72 (3 Pt 1). p Eysenck HJ & Eysenck SBG (1991). Manual of the Eysenck Personality Scales (EPS Adult). Hodder & Stoughton, London. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 (3). p Forsell Y (2000). Predictors for Depression, Anxiety and psychotic symptoms in a very elderly population: data from a 3-year follow-up study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 35 (6). p Green BH, Copeland JR, Dewey ME, Sharma V, Saunders PA, Davidson IA, McWilliam C (1992). Risk factors for depression in elderly people: a prospective study. Acta Psychiatrica Scandinavica 86 (3). p Gurland B (1992).The impact of depression on quality of life of the elderly. German Medicine 8 (2). p Hoofdstuk 3 Risk indicators 49

51 Henderson AS, Korten AE, Jacomb PA, Jorm AF, Christensen H, Rodgers B (1997).The course of depression in the elderly: a longitudinal community-based study in Australia. Psychological Medicine 27. p Kempen GIJM & Suurmeijer ThPBM (1990).The development of a hierarchical polytomous ADL-IADL scale for noninstitutionalized elders. Gerontologist 30. p Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, Blazer DG (1988). Detection and treatment of major depression in older medically ill hospitalized patients. International Journal of Psychiatry In Medicine 18 (1). p Kriegsman DMW, Penninx BWJH,Van Eijck J, Deeg DJH (1996). Selfreports and general practioner information on the presence of chronic diseases in community dwelling elderly: a study on the accuracy of patients self-report and on determinants of inaccuracy. Journal of Clinical Epidemiology 49 (12). p McGivney SA, Mulvihill M,Taylor B (1994).Validating the GDS depression screen in the nursing home. Journal of the American Geriatrics Society 42. p Ormel J, Kempen GI, Deeg DJ, Brilman EI,Van Sonderen E, Relyveld J (1998). Functioning, well-being, and health perception in late middle-aged and older people: comparing the effects of depressive symptoms and chronic medical conditions. Journal of the American Geriatrics Society 46 (1). p Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E (2001).The interplay and etiological continuity of neuroticism, difficulties and life events in the etiology of major and subsyndromal, first and recurrent depressive episodes in later life. American Journal of Psychiatry 158. p Palsson S & Skoog I (1997).The epidemiology of affective disorders in the elderly: a review. International Clinical Psychopharmacology 12 (S7). p S3-S13. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992a). Depression and mortality among institutionalized aged. Journal of Gerontology 47 (1). p Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992b). Incidence of depression in long-term care settings. Journal of Gerontology: 47 (6). p Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA,Thoman A, Mann AH (1997). Impairment, disability and handicap as risk factors for depression in old age.the Gospel Oak Project V. Psychological Medicine 27. p Sanderman R, Arrindell WA, Ranchor A, Eysenck HJ, Eysenck SBG (1995). Het meten van persoonlijkheidskenmerken met de Eysenck Personality Questionnaire: een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen., Groningen. Stek ML, Gussekloo J, Beekman ATF,Van Tilburg T, Westendorp RGJ (2004). Prevalence, correlates and recognition of depression in the oldest old:the Leiden 85-plus study. Journal of Affective Disorders 78 (3). p Strawbridge WJ, Deleger S, Roberts RE, Kaplan GA (2002). Physical activity reduces the risk 50

52 of subsequent depression for older adults. American Journal of Epidemiology 156. p Strawbridge WJ, Shema SJ, Cohen RD, Roberts RE, Kaplan GA (1998). Religiosity buffers effect of some stressors on depression but exacerbates others. J.Gerontol.Soc.Sci. 53B (3). p S118-S126. Suurmeijer ThPBM & Kempen GIJM (1990). Behavioral changes as an outcome of disease: the development of an instrument. International Journal of Health Sciences 1. p Van den Berg MD, Oldehinkel AJ, Brilman EI, Bouhuys AL, Ormel J (2000). Correlates of symptomatic, minor and major depression in the elderly. Journal of Affective Disorders 60 (2). p Van Eijk LM, Kempen GIJM,Van Sonderen FLP (1994). Een korte schaal voor het meten van sociale steun bij ouderen: de SSL12-I.Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 25. p Van Sonderen E (1993). Het meten van sociale steun met de Sociale steun Lijst-Interacties (SSl-I) en Sociale Steun Lijst -Discrepantie (SSL-D): een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen. Weyerer S, Häfner H, Mann AH, Ames D, Graham N (1995). Prevalence and course of depression among elderly residential home admissions in Mannheim and Camden, London. International Journal of Psychogeriatrics 7 (4). p Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer V (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17 (1). p Hoofdstuk 3 Risk indicators 51

53

54 4 Risk factors and course of depression in residential homes 53

55 Submitted Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, Ormel J. 54

56 Introduction The increasing age of the general population together with the deinstitutionalisation of care for the elderly have profound influences on the composition of the population of residential homes in the Netherlands. It is official policy to keep the elderly in their own home as long as feasible. Home care provides support if needed. Only the most dependent on care move into residential homes, which implies that their population is characterised by high age (mean 85 years) and increasing physical and mental frailty. Elderly in residential care are among the most vulnerable to become and stay depressed. The reported prevalences of depression are high (6%-11% for major depression and around 30% for depressive symptoms) and the prognosis is poor (Ames 1993; Blazer 1994; Palsson & Skoog 1997). Late-life depression appears to be chronic, relapsing, often undetected and untreated (Cole et al. 1999; Ames 1990). Well-being during the last period of one s life asks for prevention and early detection of risk factors in order to prevent subsequent depression. Hoofdstuk 4 Risk factors and course Studies of depression in residential homes are rare. Only four studies reported about longitudinal data allowing separation of causes and consequences of depression (Ames 1990; Ames et al. 1988; Parmelee et al. 1992a;Weyerer 1995; Parmelee et al. 1992b). Other surveys reported risk indicators in a cross-sectional design (Parmelee et al. 1989; Mann et al. 1984; Godlove Mozley et al. 2000).Taken together, physical-health-related factors appear to be the best predictors of depression in residential care, whereas demographic characteristics, and relationships or contacts of residents are less predictive. However, it remains unclear whether health status or the gradient of functional decline is predictive for depression. Our longitudinal study aimed to identify (1) the 6-month outcome of depressive disorder (DSM IV) (American Psychiatric Association 1994) and (2) the impact of putative risk factors and change therein on the course and onset of depressive symptoms in residential homes. This study replicates and extends to residential homes the studies of Henderson and colleagues in the Australian community, and of Parmelee and colleagues in long-term care facilities in the United States (Henderson et al. 1997; Parmelee et al. 1992b). 55

57 Method The study Subjects & sampling The data used for this study were gathered for a randomised controlled trial, in which a screening intervention was offered at home level in the experimental condition. The sample consisted of elderly (65+) in residential homes. In the Netherlands, residential homes provide daily care and, if needed, uncomplicated medical care to infirm elderly above 65 (5% of all 65+ in the Netherlands). From the 42 residential homes in Drenthe, one of the northern provinces of The Netherlands 23 were eligible. The 19 non-eligible homes were excluded, because they met one or more of the following exclusion criteria: - Ongoing or planned relocations, mergers, changes in care methods, or organisational instability (10 excluded). - Homes for specific populations, for example, blind elderly (3 excluded). - Participation in the pilot of the intervention or working with screening procedures (6 excluded). The staff of five of the eligible homes had no interest in participation, as they received adequate assistance from the attending psychologist of a nearby nursing home. Four homes were not interested in the study, and three homes indicated that the intervention took too much time. Ultimately, eleven representative homes were willing to participate in the intervention study. Their data have been used for the current study. In each home, a random sample of residents (65 years and above) was drawn.the researchers notified residents of the study by a letter explaining the study and requesting their approval.those with severe cognitive impairment (score below 15 on the MMSE) and those with severe hearing or speech problems were excluded (Folstein et al. 1975). Trained psychologists and nurses carried out the interviews. The interviews lasted between one and three hours, spread over one to three interview sessions. The medical ethical committee from the university hospital approved the study and informed consent was obtained from all participating residents. 56

58 The eligible group of respondents and the baseline non-response has been extensively described in Eisses et al. (2004). Examination of residents took place at baseline (Wave 1) and after 6 months (Wave 2).The content of the interviews was identical at both waves. The present study sample consists of residents who were included at Wave 1 and were to follow-up at Wave 2. Included were only those subjects with full SCAN-data (if the GDS score was above 10). Measurements Socio-demographic variables The following variables were recorded: age, sex, marital status (never married or married vs widowed or divorced), and level of education. Psychological health variables A two-stage procedure identified depressed residents.the first screening was conducted with the Dutch version of the 30-item Geriatric Depression Scale, validated for elderly with physical illness (Yesavage et al. 1982; Brink et al. 1982; McGivney et al. 1994; Kok 1994).The GDS does not contain any items assessing physical symptoms, and hence it is an appropriate instrument for elderly suffering from somatic diseases. The recommended cut-off score of higher than 10 on the GDS-30 was used (Yesavage et al. 1982). Residents with a score above this threshold were further assessed with the Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)(Wing et al. 1998).The following diagnostic categories were determined: a) major depressive episode as defined by DSM-IV(American Psychiatric Association 1994), b) minor depressive episode as defined by DSM-IV (research) criteria (American Psychiatric Association 1994) and referred to the presence of two through four symptoms during the last month, including one of the two core symptoms: depressed mood or loss of interest/pleasure. Hoofdstuk 4 Risk factors and course Familial vulnerability for depression was assessed with two questions referring to depression in the personal and family history. The Mini-Mental State Examination (MMSE) assessed cognitive impairment. Only scores above 14 were taken into account, because the validity of the GDS below that cut-off score is questionable (Folstein et al. 1975; McGivney et al. 1994). 57

59 Physical health variables - Functional impairment in activities of daily living, as measured with the Groningen Activity Restriction Scale (GARS) (Kempen & Suurmeijer 1990; Suurmeijer & Kempen 1990) The GARS assesses physical restrictions in nine basic and nine instrumental activities of daily living (for example, self-care, mobility, and housekeeping). - Presence of chronic physical diseases as reported by the resident. (Kriegsman et al. 1996).The residents reported eight most prevalent diseases (cardiac, vascular and urinary disorders, presence of diabetes, stroke, malignancy, rheumatism, and COPD) and one category others. In a validation study in elderly in the community, respondents self-reports were compared to information obtained from their GPs, and proved to be sufficiently reliable (Kriegsman et al. 1996). - Recent hospital admission. At baseline, the time span was one year, and at follow-up, it was six months ( period between two waves ). - Visit to a specialist doctor within the last year. Only assessed at Wave 1. - Incontinence: incontinent or use of a catheter, vs not so. - Visual problems, divided into two main categories: blind or very poor eyesight vs not so. - Deafness, dichotomised in hearing with (little, much, or very much) difficulty vs hearing without any difficulty. - Distress from experienced pain as measured by the subscale Pain (eight items) of the Nottingham Health Profile (NHP)(Erdman et al. 1993). Personality Neuroticism was measured by the subscale of the Eysenck Personality Questionnaire Revised Short Scale (EPQ-RSS) (Eysenck & Eysenck 1991; Sanderman et al. 1995). Social support, loneliness, religious affiliation, life events Social support was measured using the shortened (12 items) Social Support Interactive version, and was designed to be applied to the elderly (Van Eijk et al. 1994;Van Sonderen 1993).The 11-item Loneliness Scale assessed loneliness; the scale defines the degree of loneliness as the discrepancy between what one wants and what one gets in term of interpersonal affection and intimacy (De Jong Gierveld & Van Tilburg 1999).Absence of religious affiliation was indexed by no religious affiliation (1), and being religious / belonging to a church (0). Single questions addressed recent ( 1 year) negative life events, such as loss of spouse. Only assessed at Wave 1. 58

60 Statistical analyses For all analyses carried out in this study applies that a p-value smaller than 0.05 was considered statistically significant. The effect of attrition was examined with analyses of variance (ANOVA) for continuous variables, and chi-square tests for categorical variables. All ANOVAs were followed by modified t-tests (using the Bonferroni method to adjust the p values) to compare the attrition groups with the study sample. To identify the 6-months outcome of depressive symptoms and depressive disorders, the changes of subjects with depressive symptoms (GDS>10) or depressive disorders (MDD and MinD) were examined between Wave 1 and Wave 2. The impact of putative risk factors (Wave 1) on depressive symptoms (Wave 2) were tested in multiple linear regression analyses. The GDS score at Wave 2 was the dependent variable in all analyses. For normalisation these GDS scores needed log transformation (LogGDS). The predictors were the scores at the variables measured at Wave 1. Hoofdstuk 4 Risk factors and course To examine whether deterioration or amelioration in cognitive, social and physical functioning between waves had an effect on depressive symptoms, the changes between waves were entered as predictors in the linear regression model. The dependent variable was again the GDS score at Wave 2.At step 1,Wave 1 variables were included in the model to correct for differences in scores at Wave 1. At step 2, GDS at Wave 1 was included.at step 3, change between waves was entered for the variables: cognitive impairment, functional impairment, the number of chronic diseases, social support, hard of hearing, visual problems, pain, loneliness and incontinence. Note that at step 1, only variables were included that correspond to the change variables of step 3. 59

61 Results Characteristics of the sample At Wave 1 the sample consisted of 464 respondents.their mean age was 85.4 years (SD: 6.5). Of these 464 respondents, 304 participated again at Wave 2 (43 died before Wave 2, 4 had insufficient SCAN-data, 69 refused participation, and 44 were too ill, deaf or cognitively impaired to partake, or could not be recontacted). Table 1 Effect of attrition. Comparison of characteristics of three groups of subjects: the study sample (assessed at both Wave 1 and 2), the deceased between waves and the group of those who refused or were too ill at Wave 2 Variables Mean (sd) or percentage Study sample Deceased (n=304) before Wave 2 (n = 43) Age-mean 85.3 (6.3) 87.2 (6.5) Female sex * Bereaved/divorced Education > 6 years Depression score (GDS) b 5.05 (3.7) 7.0 (4.3)* History of depression Cognitive functioning (MMSE) c 23.8 (3.8) 21.9 (3.5)* Functional impairment (GARS) d 42.6 (12.0) 48.0 (12.1)* Number of chronic diseases 2.4 (1.6) 2.1 (1.2) Recent hospital admission (last year) Incontinence Blind Deaf Pain 28.5 (29.4) 27.2 (31.4) Neuroticism score 2.9 (2.7) 2.8 (2.3) Social support (SSL-12-I) 26.4 (5.7) 27.2 (4.9) Loneliness 3.3 (2.6) 3.6 (2.8) Absence of religious affiliation * Differed significantly from the study sample (p<0.05) according to modified t-tests (method Bonferroni) or chi-square tests a Based on analyses of variance (means) or chi-square tests (proportions) 60

62 Sample attrition led to systematic differences between active sample participants and sample dropouts. As Table 1 shows, attrition was related to male sex, depressive symptoms, cognitive impairment, functional impairment, and absence of religious affiliation. Table 2 presents the depression status of the study sample at Wave 1 and Wave 2. The general picture reveals that the sample as a whole was relatively stable regarding depression. The average GDS score increased slightly, but statistically signifi- Hoofdstuk 4 Risk factors and course Difference a Refused or were F (df1, df2) / P too ill at Wave 2 x2 (df) (n=117) 84.9 (7.1) (2, 449) Age-mean (2) Female sex- 64.3* (2) Bereaved/divorced (2) Education > 6 years 6.7 (4.9)* (2, 461) Depression score (GDS) b (2) History of depression 21.2 (4.3)* (2, 446) Cognitive functioning (MMSE)c 44.9 (12.1) (2, 437) Functional impairment (GARS)d 2.1 (1.5) (2, 397) Number of chronic diseases (2) Recent hospital admission (last year) (2) Incontinence (2) Blind (2) Deaf 31.4 (29.1) (2, 438) Pain 3.3 (3.0) (2, 398) Neuroticism score 25.7 (5.7) (2, 398) Social support (SSL-12-I) 4.0 (3.0) (2, 440) Loneliness 46.7* (2) Absence of religious affiliation b GDS = Geriatric Depression Scale c MMSE =Mini Mental State Examination d GARS = Groningen Activity Restriction Scale 61

63 Table 2 Depressive symptoms and disorders as defined by DSM-IV criteria, at Wave 1 and Wave 2 (after 6 months) in elderly in residential homes (N=304) Wave 1 n Wave 2 n Average GDS score a (S.D.; range) 5.05 (3.71; 0-25) 5.57 (3.92; 0-26) GDS>10 (no MDD or MinD) b 2.3% 7 4.2% 13 MDD 1.6% 5 1.3% 4 MinD 2.3% 7 2.3% 7 MinD+MajD 3.9% % 11 a GDS = Geriatric Depression Scale b MDD = Major Depressive Disorder, MinD = Minor Depressive Disorder cantly from Wave 1 to Wave 2 (paired t: , df=303, p=0.005).the other characteristics of the study sample have been compared (not shown): the level of functional impairment and the number of chronic diseases were significantly higher at Wave 2 than at Wave 1, in line with what may be expected in this age group. The other characteristics (as listed in Table 1) did not change significantly. Course of depression To examine the course of depression,table 3 shows the change of subjects from different depressive categories at baseline and 6 months later.the results reveal that between waves the very large majority of residents remained free from depression or depressive symptoms (274 out of 304).At the first wave, 19 patients were found to suffer from depressive symptoms (7) or a major or minor depression (12). How did these 19 fare? Unchanged remained 7 residents (6 with minor or major depression; 1 with depressive symptoms).ten residents showed some kind of recovery: full remission from depressive symptoms in 4 cases; full remission from major or minor depression in 2 cases; in 4 cases the major or minor depression partially remitted. Two residents showed deterioration from depressive symptoms into a minor/major depression. From Wave 1 to Wave 2, 11 initially not depressed residents developed either depressive symptoms (8), or a major/minor depression (3). In order to get a more precise idea about changes, Table 4 show the subjects change in GDS scores between Wave 1 and Wave 2. By far the most residents experienced as many (better: as few) depressive symptoms at Wave 1 as at Wave 2. 62

64 Table 3 Course of depressive symptoms and disorders in elderly in residential homes (N=304) Wave 2 (6 months) Wave 1 No depressive Depressive MDD / MinD b Total symptoms symptoms (GDS 10) a (GDS>10) No depressive symptoms (GDS 10) Depressive symptoms (GDS>10) MDD / MinD Total a GDS = Geriatric Depression Scale b MDD = Major Depressive Disorder, MinD = Minor Depressive Disorder Hoofdstuk 4 Risk factors and course Table 4 Change in number of depressive symptoms (GDS scores a ) from Wave 1 to Wave 2 (N=304) Wave 2 GDS scores Wave 1 GDS scores a GDS= Geriatric Depression Scale Comparable numbers of residents increased and decreased in depressive symptoms.the GDS scores at both waves were strongly correlated (Pearson s correlation = 0.655; p<0.001), suggesting a high level of continuity as well. Factors associated with depressive symptoms The cross-sectional associations between risk factors and depressive symptoms (GDS) at Wave 1 have been reported elsewhere (Eisses et al., 2004).They showed that twelve out of 21 putative risk factors were associated with depressive symp- 63

65 Table 5 Multiple regression analysis predicting depressive symptoms (loggds) among elderly home residents at Wave 2 (N=181) Predictor Variable (at Wave 1) Depression at Wave 2 (loggds a ) Beta P Age Sex Marital status Education level GDS at Wave ** Familial vulnerability Cognitive functioning Functional impairment * No of chronic diseases Wave Recent hospital admission Recent visit to specialist doctor Incontinence Blind Deaf Pain Neuroticism * Social support Loneliness No religious affiliation Life event R % Adjusted R % a GDS=Geriatric Depression Scale * P<0.05 ** P<0.001 toms: hearing impairment, no religious affiliation, incontinence, recent hospital admission, blindness, familial vulnerability, younger age, loneliness, pain, functional impairment, neuroticism, and lack of social support. No association was found for sex, marital status, educational level, length of stay, loss of a child, recent life events, recent visit to a medical doctor, number of chronic physical diseases, and cognitive functioning. At Wave 2, the cross-sectional analyses identified largely the same risk factors as found at Wave 1. However, the results revealed a statistically significant association with the GDS at Wave 1 but not at Wave 2 for the risk factors: age, hard hearing, 64

66 no religious affiliation, and blindness. Furthermore, cognitive impairment and recent life events showed significant associations with the GDS only at Wave 2. And, not associated with depressive symptoms at both waves were educational level, loss of a child, number of chronic diseases, and recent visit to a specialist doctor, marital status, female sex, length of stay. Prediction of Wave 2 depression from Wave 1 variables GDS score at Wave 1 was the best single predictor of GDS score at Wave 2 (Table 5). Furthermore, neuroticism, functional impairments, and the number of chronic diseases were important predictors of depressive symptoms at Wave 2.The total variance explained by all Wave 1 predictors reached 48.7% (Adj. R 2 =42.7%). Prediction of the GDS score at Wave 2 from changes in functioning between waves Hoofdstuk 4 Risk factors and course Table 6 shows the results of the regression model that predicts GDS scores at Wave 2 (Log GDS) not only from Wave 1 characteristics but also from the changes therein between Wave 1 and 2. (Note that a limited number of Wave 1 variables have been entered in the model.) Especially an increase in loneliness and cognitive impairment were independently associated with more depressive symptoms at Wave 2.The full model explained 43.5% (Adj. R 2 = 39.2%) of the variance in Wave 2 GDS scores.the R 2 change of the change variables was 4.7%, after the inclusion of Wave 1 variables. Discussion This longitudinal study showed that the 6-month outcome of depression in residential homes is rather bleak.although the prevalences of depressive symptoms and disorders were not high (2.3% and 3.9% respectively), only 2 out of 12 residents with a depressive disorder had recovered after 6 months. Of the 7 with depressive symptoms, 4 had recovered after 4 months, and 2 had become more severely depressed (MDD or MinD). Since attrition was considerable (34.4%), though very much comparable to other follow-up studies in community settings (Henderson et al. 1997), and related to 65

67 Table 6 Multiple regression analyses predicting depression at Wave 2 (log GDS a ) from change in functioning between waves.wave 1 variables included as covariates in the model (N= 241) Predictor Variable Beta P R 2 Change Wave % Cognitive impairment Functional impairment No of chronic diseases Deafness Visual problems Pain Social support Loneliness * GDS score ** Change variables 4.7% Cognitive impairment- decline * Functional impairment -increase No of chronic diseases - increase Social Support- increase Hard of hearing- increase Visual problems- increase Pain- increase Loneliness- increase * Incontinence a GDS=Geriatric Depression Scale Full model R 2 =43.5%. Adj.R 2 =39.2%. *P<0.05, **P<0.001 depression, the reported outcome is probably an underestimation of the real outcome of depression in residential homes.the fact that many subjects died or were not able anymore to participate in Wave 2 highlights the frailty of the residential population. In line with Henderson s findings, is the high level of persistence of depressive symptoms over time. The impact of putative risk factors and change therein on the course and onset of depressive symptoms in residential homes was determined. Depressive symptoms at Wave 2 were best predicted, after controlling for baseline depressive symptoms, by neuroticism and functional impairments. Increased loneliness and cognitive 66

68 impairment during the 6-month follow-up were associated with an increase in depressive symptoms.these results are in line with the findings of Parmelee (1992) and Weyerer and colleagues (1995) and stress the significance of impairments and interpersonal affection and intimacy in late life depression (Ormel et al. 2001; Beekman et al. 2001). Further research should examine whether the causal relationship between chronic physical diseases and depressive symptoms is mediated by functional impairment and or a reduced sense of control, as was found in an elderly population in the community, in The Netherlands (Ormel et al. 1997). Limitations Since the -selective- attrition of depressed cases was high, our results are probably positively biased and should be interpreted with caution. Furthermore, although the current study was longitudinal in design, it does not allow pertinent conclusions regarding causal effects of the reported risk factors. It is likely that some determinants such as physical disability and loneliness have bi-directional relationships with depression (Ormel et al. 2002). Finally, -negative- response tendencies and recall bias may have coloured the answers of depressed residents on items regarding their physical and psychological wellbeing. In other words, they may have reported inadequately on putative risk factors. This process is a common threat to the internal validity of findings like ours. Hoofdstuk 4 Risk factors and course Clinical implications Given the persistence of depressive symptoms in residential homes, mental health care in this setting might not be provided or ineffective. The most important risk factors of depression in residential homes are not easily modified.the best opportunity might well be in the interpersonal domain. Conclusion Depressive disorders have a poor outcome in residential homes for the elderly in The Netherlands. In order to prevent -chronic- depression, attention is needed for residents who worry a lot, are functional impaired, suffer from several chronic physical diseases, are cognitive impaired, and those who have current depressive symptoms. Preventive activities are best targeted at interpersonal relationships and social contacts since physical and cognitive frailty are hard to avoid. 67

69 References American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. APA, Washington. Ames D (1990). Depression among elderly residents of local-authority residential homes. Its nature and the efficacy of intervention. British Journal of Psychiatry 156. p Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p Ames D, Ashby D, Mann AH, Graham N (1988). Psychiatric illness in elderly residents of part III homes in one London borough: prognosis and review. Age and Ageing 17. p Beekman ATF, Deeg DJH, Schoevers RA, Smit JH,Van Tilburg W (2001). Emergence and persistence of late life depression: a 3-year follow-up of the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Journal of Affective Disorders 65. p Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland JRM, Abou-Saleh MT, and Blazer DG), John Wiley, Chichester. Brink TL,Yesavage JA, Lum O, Heersema PH, Adey M, Rose TL (1982). Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist 1 (1). p Cole MG, Bellavance FB, Mansour A (1999). Prognosis of depression in elderly community and primary care popuations: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry 156. p De Jong Gierveld J & Van Tilburg T (1999). Manual of the Loneliness Scale. Department of Social Research Methodology Free University Amsterdam, Amsterdam. Erdman RA, Passchier J, Kooijman M, Stronks DL (1993).The Dutch version of the Nottingham Health Profile: investigations of psychometric aspects. Psychological Reports 72 (3 Pt 1). p Eysenck HJ & Eysenck SBG (1991). Manual of the Eysenck Personality Scales (EPS Adult). Hodder & Stoughton, London. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 (3). p Godlove Mozley C, Challis D, Sutcliffe C, Bagley H, Burns A, Huxley P, Cordingley L (2000). Psychiatric symptomatology in elderly people admitted to nursing and residential homes. Aging & Mental Health 4 (2). p Henderson AS, Korten AE, Jacomb PA, Jorm AF, Christensen H, Rodgers B (1997).The course of depression in the elderly: a longitudinal community-based study in Australia. Psychological Medicine 27. p Kempen GIJM & Suurmeijer ThPBM (1990).The development of a hierarchical polytomous 68

70 ADL-IADL scale for noninstitutionalized elders. Gerontologist 30. p Kok RM (1994). Zelfbeoordelingsschalen voor depressie bij ouderen.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 25. p Kriegsman DMW, Penninx BWJH,Van Eijck J, Deeg DJH (1996). Selfreports and general practioner information on the presence of chronic diseases in community dwelling elderly: a study on the accuracy of patients self-report and on determinants of inaccuracy. Journal of Clinical Epidemiology 49 (12). p Mann AH, Wood K, Cross P, Gurland B, Schieber P, Häfner H (1984). Institutional care of the elderly: a comparison of the cities of New York, London and Mannheim. Social Psychiatry 19. p McGivney SA, Mulvihill M,Taylor B (1994).Validating the GDS depression screen in the nursing home. Journal of the American Geriatric Society 42. p Ormel J, Kempen GIJM, Penninx BWJH, Brilman EI, Beekman ATF,Van Sonderen E (1997). Chronic medical conditions and mental health in older people: disability and psychosocial resources mediate specific mental health effects. Psychological Medicine 27. p Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E (2001).The interplay and etiological continuity of neuroticism, difficulties and life events in the etiology of major and subsyndromal, first and recurrent depressive episodes in later life. American Journal of Psychiatry 158. p Ormel J, Rijsdijk FV, Sullivan M,Van Sonderen E, Kempen GI (2002).Temporal and reciprocal relationship between IADL/ADL disability and depressive symptoms in late life. Journal of Gerontology B Psychol.Sci Soc.Sci 57 (4). p Palsson S & Skoog I (1997).The epidemiology of affective disorders in the elderly: a review. International Clinical Psychopharmacology 12 (S7). p S3-S13. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1989). Depression among institutionalized aged: assessment and prevalence estimation. Journal of Gerontology 44 (1). p M22-M29. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992a). Depression and mortality among institutionalized aged. Journal of Gerontology 47 (1). p Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992b). Incidence of depression in long-term care settings. Journal of Gerontology: 47 (6). p Sanderman R, Arrindell WA, Ranchor A, Eysenck HJ, Eysenck SBG (1995). Het meten van persoonlijkheidskenmerken met de Eysenck Personality Questionnaire:een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen., Groningen. Suurmeijer ThPBM & Kempen GIJM (1990). Behavioral changes as an outcome of disease: the development of an instrument. International Journal of Health Sciences 1. p Van Eijk LM, Kempen GIJM,Van Sonderen FLP (1994). Een korte schaal voor het meten van sociale steun bij ouderen: de SSL12-I.Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 25. p Hoofdstuk 4 Risk factors and course 69

71 Van Sonderen E (1993). Het meten van sociale steun met de Sociale steun Lijst-Interacties (SSl-I) en Sociale Steun Lijst -Discrepantie (SSL-D): een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen. Weyerer S, Häfner H, Mann AH, Ames D, Graham N (1995). Prevalence and course of depression among elderly residential home admissions in Mannheim and Camden, London. International Journal of Psychogeriatrics 7 (4). p Wing JK, Sartorius N, Üstün TB (1998). Diagnosis and clinical measurement in psychiatry. A reference manual for SCAN. Cambridge University Press, Cambridge United Kingdom. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer V (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17 (1). p

72 5 De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28) in het verzorgingshuis: een psychometrische evaluatie 71

73 Gepubliceerd als Eisses AMH en Kluiter H. De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28) in het verzorgingshuis: een psychometrische evaluatie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2002;33:

74 Abstract The 28-item version of the Behaviour Rating Scale for Psychogeriatric Inpatients (GIP-28) for use with inhabitants of residential homes: a psychometric evaluation. The GIP-28 is the shortened version of the 82-item Behaviour Rating Scale for Psychogeriatric Inpatients. Originally it was meant and psychometrically evaluated for use in psychogeriatric and elderly psychiatric inpatients.we supposed that the GIP- 28 might be useful to detect psychosocial and cognitive problems in residents of elderly homes.therefore it was tested in 15 residential homes (n=949).the instrument consists of three, factor-analytically derived, scales: Apathy, Cognition, and Affect. These three principal components were also identified in the data of the inhabitants of the residential homes. Internal consistency of the scales, as measured with Cronbach s Alpha is.75,.67,.80 respectively. Construct validity of the GIP-28 is satisfactory: the correlation between the Affect scale and the GDS was.36 and between the Cognition scale and the MMSE was The GDS was associated with another observation scale for care needs (r=.54). The GIP-28 can be used to detect mental problems in the population of residential homes. However it is neither meant nor suited to replace psychiatric diagnostic procedures. Hoofdstuk 5 GIP-28 73

75 Inleiding De zwaarte van de zorg en de psychische en somatische problemen bij bewoners van verzorgingshuizen nemen de laatste jaren toe, door aanscherping van de opnamecriteria (De Klerk 2001). Uit eerder gedragsobservationeel onderzoek blijkt dat ongeveer 10% van alle bewoners heeft te kampen met ernstige cognitieve problemen en 14% met ernstige stemmingsklachten (Diesfeldt et al. 1993).Volgens recenter onderzoek heeft ruim eenderde cognitieve problemen (incl. minder ernstige) en ongeveer de helft stemmingsproblemen (Van Westerhoven & Van Loveren-Huyben 1997). Een eenvoudige screening om tijdig cognitieve en psychische problematiek te signaleren kan zinvol zijn. Hiervoor zijn enkele observatielijsten beschikbaar zoals de Beoordelingsschaal voor oudere patiënten (BOP), de Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation (NOSIE) en de Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) (Van der Kam et al. 1971; Honigfeld & Klett 1965;Verstraten & Van Eekelen 1987). De voorkeur gaat uit naar de GIP omdat al uitgebreid onderzoek verricht is en gebleken is dat emotionele aspecten van het gedrag met de GIP het best onderzocht worden (De Jonghe et al. 1995). Doorslaggevend voor onze keuze was de beschikbaarheid van een verkorte versie (GIP-28) waarvan al gunstige psychometrische eigenschappen in groepen ouderen met met ernstige psychische aandoeningen waren aangetoond (De Jonghe et al. 1997). De GIP-28 inventariseert drie probleemgebieden: Cognitie, Affect en Apathie. Verzorgend en verplegend personeel vult de observatielijsten in.aanvankelijk is de GIP ontwikkeld voor de (psycho)geriatrie. De observatieschaal is later ook gevalideerd voor de ouderenpsychiatrie (De Jonghe et al. 1995; De Jonghe et al. 1994). Hoewel systematische observatie nog nauwelijks verricht wordt in verzorgingshuizen, zou dit wel de moeite waard kunnen zijn, omdat het niet belastend is voor bewoners (in tegenstelling tot bijvoorbeeld een vragenlijst). Bovendien kunnen de observaties geïntegreerd worden in de dagelijkse werkzaamheden van het verzorgend personeel, zodat alleen het invullen van de lijsten een extra tijdsinvestering vraagt. Een laatste voordeel van een observatielijst is dat álle bewoners gescreend kunnen worden, ook de bewoners die geen reguliere screeningsvragenlijst kunnen beantwoorden; denk aan bewoners met afasie of dementie. 74

76 Hoewel de GIP-28 bruikbaar is gebleken in de (psycho)geriatrie, bestaat er behoefte aan informatie over de psychometrische eigenschappen in verzorgingshuizen. Daarnaast zijn normgegevens nodig om de individuele scores van een bewoner te interpreteren. In dit artikel wordt verslag gedaan van de psychometrische evaluatie van de GIP-28 in 15 Drentse verzorgingshuizen. De volgende vraagstellingen stonden centraal in dit onderzoek: - Is de factorstructuur van de GIP-28, zoals die in eerder onderzoek gevonden is, te reproduceren in de onderzoeksgroep van verzorgingshuisbewoners? - Voldoet de GIP-28 aan de gebruikelijke eisen van interne consistentie en onafhankelijkheid van de subschalen? - Zijn er bevindingen die de begripsvaliditeit van de GIP-28 schalen ondersteunen? Hoofdstuk 5 GIP-28 Methoden GGZ Drenthe heeft in 15 Drentse verzorgingshuizen het Vroegsignaleringsproject ingevoerd, in de periode van 1999 tot 2001 (Bureau Preventie GGZ Drenthe 2002). In dat kader volgde het verzorgend personeel een training in observatie en het gebruik van de GIP-28. Daarna volgden drie weken van observatie, waarna de verzorgenden in tweetallen de bewoners hebben beoordeeld en de GIP-28 over 949 bewoners hebben ingevuld. Om de GIP-28 scores te vergelijken met data verzameld met andere meetinstrumenten, is gebruik gemaakt van gegevens uit de AGED-studie naar depressie in verzorgingshuizen (in 6 van de 15 huizen) en gegevens van de EBIS-zorgvragen, die door de zorgmanagers van de huizen (3 van de 15) beschikbaar zijn gesteld (Eisses et al. 2002). Instrumenten GIP-28 De GIP-28 is een verkorte versie van de GIP(82 items) en bruikbaar voor het efficiënt in kaart brengen van gedragsproblemen ten gevolge van cognitieve stoornissen en stemmingsproblemen. De antwoordcategorieën geven de frequentie aan waarmee het gedragsprobleem geobserveerd is. De antwoordmogelijkheden varië- 75

77 ren op een 4-puntsschaal (0-3) in frequentie waarin het gedrag zich voordoet, bijvoorbeeld nooit, soms, vaak, altijd. De GIP-28 bestaat uit 3 schalen, die zijn geconstrueerd in eerder onderzoek in een populatie van met name verpleeghuispatiënten en ouderen opgenomen in de ouderenpsychiatrie (De Jonghe et al. 1997). De 3 schalen zijn: - Apathie (9 items), verwijzend naar apathisch gedrag, gebrek aan aandacht en/of bewustzijnsverlaging - Cognitie (9 items), verwijzend naar oriëntatie- en geheugenproblemen - Affect (10 items) tenslotte verwijst naar onder andere rusteloosheid, angst en somberheid. Hoe hoger de schaalscore, hoe meer problemen bij de bewoner zijn geobserveerd. De schalen vertoonden in eerder onderzoek voldoende interne consistentie (Cronbach s alpha voor Apathie: 0,83; Cognitie: 0,78 en Affect: 0,75) (De Jonghe et al. 1997). Het onderscheidend vermogen van de schalen bij patiënten in verschillende instellingen en met verschillende aandoeningen, bleek eveneens bevredigend. MMSE De Mini-Mental State Examination (MMSE-20) is een veel gebruikte cognitieve screeningsvragenlijst die 20 items omvat. De maximale score bedraagt 30 (Kempen et al. 1995). Hoe lager de score op de MMSE is, hoe slechter het cognitief functioneren van de bewoner. De MMSE is individueel en mondeling bij de bewoners thuis afgenomen voor het AGED-onderzoek door getrainde onderzoekspsychologen en -verpleegkundigen. Alleen bewoners met een score van 15 of hoger op de MMSE hebben ook de GDS vragen beantwoord.voor de vergelijking van de MMSE met de GIP-28 schaal Cognitie zijn wel MMSE-scores lager dan 15 geïncludeerd. In dit onderzoek is de MMSE gebruikt om de samenhang te meten met de Cognitieschaal van de GIP-28. GDS De scores op de Geriatric Depression Scale (GDS-30), een screeningsvragenlijst voor depressie, werden vergeleken met de scores op de Affectschaal van de GIP-28 (Kok et al. 1993; Kok 1994). Hoe hoger de score op de GDS, hoe meer depressieve klachten de bewoner aangeeft. Ook de GDS was onderdeel van het AGEDonderzoek en is als interview afgenomen. EBIS-zorgvragen De scores op de EBIS-zorgmeting (EBIS: Extern Besturings Informatie Systeem) zijn 76

78 gebruikt ter vergelijking met de GIP-scores (Arcares 2000). De EBIS-zorgmeting, ook een observatie-instrument, wordt door verzorgenden ingevuld ter inventarisatie van de zorgbehoefte van bewoners. In 2000 is de EBIS herzien en zijn observatie-items toegevoegd over het psychosociaal functioneren van bewoners (deze EBIS-vragen zijn afgeleid van de BPS; de beoordelingsschaal voor psychosociale problematiek). Daarom zijn in dit onderzoek alleen scores gebruikt op de 11 items die betrekking hadden op deze psychosociale problematiek, die uit 3 globale aspecten bestaat: cognitie (geheugen en begripsvermogen), sociaal (interesse in de omgeving) en stemming (emotionele problemen als geïrriteerdheid en neerslachtigheid).voor de EBIS geldt: hoe hoger de score, hoe meer problemen. Hoofdstuk 5 GIP-28 Onderzoeksgroep Voor de factoranalyses zijn GIP-28-scores uit 15 Drentse verzorgingshuizen over 949 bewoners gebruikt.vrouwen waren in deze groep oververtegenwoordigd ten opzichte van mannen; 3:1. Dit komt overeen met de verhouding in andere Nederlandse verzorgingshuizen. Veruit de meeste bewoners waren verweduwd, 80% van de vrouwen en 50% van de mannen. De gemiddelde leeftijd van de mannen was 85,2 jaar (sd 7,2; jaar) en van de vrouwen 85,7 jaar (sd 6,2; jaar). De gemiddelde leeftijd van bewoners in alle Nederlandse verzorgingshuizen is 85.6 jaar. Van het verzorgend personeel dat de GIP-28 invulde, was ongeveer 25% bejaardenverzorgende, 25% ziekenverzorgende, 15% verzorgende en de overige 35% vervulde diverse zorgfuncties. Meer socio-demografische gegevens over de personeelsleden waren niet bekend.de gemiddelde leeftijd en de man/vrouw-verhouding van dat deel van de bewoners waarvan ook gegevens uit het AGED-onderzoek beschikbaar waren (MMSE: N= 180; GDS: N=176), waren vergelijkbaar met die in de gehele steekproef.tenslotte waren over 98 bewoners ook EBIS-scores voorhanden. Ook voor deze bewoners gold dezelfde leeftijdsopbouw en sekseverhouding. Voor de analyses met de MMSE zijn 29 bewoners (6%) geïncludeerd met een score lager dan 15. De gemiddelde MMSE-score was 22,6 (sd:4,6). De gemiddelde score op de GDS was 6,0 (sd:4,3). 77

79 Analysemethoden Een confirmatieve factoranalyse is gebruikt om te bepalen of de drie dimensies van de GIP-28, zoals die in een gevarieerde, vooral klinische ouderenpopulatie (N=2196; bewoners van somatische en psychogeriatrische verpleeghuizen, pg-dagbehandeling, substitutieprojecten en op een psychiatrische observatiekliniek) tot stand waren gekomen, ook gevonden worden in de onderzoeksgroep van bewoners van verzorgingshuizen. In de analyse zijn binaire gewichten ingevoerd (De Jonghe et al. 1997). Deze gewichten zijn gebaseerd op de verdeling van items over de 3 factoren (analoog aan de 3 schalen) van de GIP-28. De analyse is uitgevoerd met behulp van het programma Simultane Componenten Analyse (SCA), in het bijzonder de Multipele Groep-Methode (MGM) (Kiers 1990;Ten Berge & Siero 1994). De uitkomsten van de analyse van scores uit de verzorgingshuizen zijn vergeleken met de uitkomsten van de steekproef van De Jonghe et al., die in het vervolg PG-steekproef (psychogeriatrie), genoemd zal worden. Bovendien hebben wij de oplossingen van de exploratieve factoranalyses (gevolgd door Varimax-rotatie) met scores uit de PG-steekproef en onze steekproef vergeleken. Hiermee beoordelen we of de optimale oplossingen (één in elke) van de steekproeven in overeenstemming zijn met elkaar. Vervolgens zijn Cronbach s alpha s zijn berekend voor de GIP-28 schalen ter beoordeling van de interne consistentie. Om een indruk te krijgen van de begripsvaliditeit, is de convergerende validiteit bepaald. Deze verwijst naar de samenhang van de GIP-28 met verwante instrumenten. De volgende hypothesen zijn opgesteld om de begripsvaliditeit te toetsen: - De scores op de GIP-28-schaal Cognitie en Apathie vertonen samenhang met scores op de MMSE. Cognitieve beperkingen gaan namelijk vaak gepaard met een wat apathische houding, bijvoorbeeld veroorzaakt door een herseninfarct of dementie. - De scores op de GIP-28 schaal Affect hangen samen met depressieve klachten, gemeten met de GDS. Naar verwachting verwijzen beide schalen naar stemmingssymptomen. - De scores op de GIP-28 vertonen samenhang met de EBIS-zorgvragen, omdat beide observatie-instrumenten een indicatie geven van psychosociale problemen bij bewoners. 78

80 Resultaten Factorstructuur Bevindingen confirmatieve factoranalyse Voor de Multipele Groep-Methode is de indeling van de items in 3 groepen (Apathie-1, Cognitie-2 en Affect-3) gebruikt zoals in de PG-steekproef. In de steekproef van verzorgingshuisbewoners wordt door 3 componenten 36,3% van de variantie in de gegevens verklaard, bijna evenveel als bij de meest optimale, een exploratieve factoranalyse (38,2%). Bij beoordeling van de correlaties tussen de items en elk van de componenten ( ladingen ), blijkt de oorspronkelijke indeling in 3 groepen verantwoord te zijn.voldaan wordt aan de eis dat de variabele hoger correleert met de eigen groep dan met elk van de overige groepen (zie ook Tabel 1). Hoewel deze indeling in 3 groepen mogelijk is, valt op dat er substantiële overlap bestaat tussen de 3 componenten (rcomponent 1,2 = 0,6; rcomponent 1,3 = 0,4; rcomponent 2,3 = 0,4). Dit betekent enerzijds dat de orthogonale structuur niet invariant is onder wisseling van populatie.anderzijds zijn de correlaties tussen de componenten zeker niet zodanig dat van redundantie sprake is: de gemeenschappelijke variantie tussen apathie en cognitie is 36%, tussen de componenten apathie en affect 16% en tussen de componenten cognitie en affect eveneens 16%. Hoofdstuk 5 GIP-28 Bevindingen exploratieve factoranalyses Hoewel de gevonden samenhang tussen de schalen Apathie en Cognitie ook in eerder onderzoek optrad, is bekeken of een andere itemindeling per schaal in de populatie verzorgingshuisbewoners zinvol is (De Jonghe et al. 1997). Daartoe is een exploratieve factoranalyse met Varimax-rotatie uitgevoerd in de steekproef van verzorgingshuisbewoners en vervolgens is de oplossing ervan vergeleken met die van de exploratieve factoranalyse in de PG-steekproef (zie Tabel 2). De globale structuur komt in beide steekproeven voldoende overeen, evenals het percentage verklaarde variantie (38,2%) in steekproef van verzorgingshuisbewoners tegenover 41,5% in de PG-steekproef. In onze steekproef is de factor Cognitie de belangrijkste, in de zin dat deze factor de meeste variantie verklaart. Waarschijnlijk komt dit doordat er nog duidelijke verschillen zijn in het cognitief functioneren tussen bewoners, terwijl binnen een groep psychogeriatrische patiënten het cognitief functioneren homogener is (zie ook Tabel 2). In de psychogeriatrie verschillen de bewoners meer wat de mate van 79

81 Tabel 1 Confirmatieve factoranalyse. De factoroplossing met gegevens uit de PG-steekproef getoetst in de steekproef van verzorgingshuisbewoners met behulp van de Multipele Groep- Methode met invoering van binaire gewichten. In de tabel zijn correlaties tussen de items en de drie componenten weergegeven. steekproef verzorgingshuisbewoners Item* C1 C2 C3 apathie Cognitie affect Kijkt op als iemand binnenkomt Is bereid om desgevraagd te helpen Toont interesse voor personeelsleden Besteedt zorg aan het uiterlijk Luistert naar de radio en/of kijkt televisie Suft weg tijdens gesprekken Kan dingen duidelijk maken Schrikt op uit een soort droomtoestand Laat ongegeneerd boeren en winden Verwisselt heden en verleden Praat of mompelt langdurig Beseft tijdstip van de dag Praat veel en snel Onthoudt wat gevraagd wordt Kent naaste familieleden bij naam Schuift met de voeten heen en weer Trekt op de verkeerde plaats kleren uit Wijst hulp van personeel van de hand Beweert dat anderen hem/haar niet mogen Lijkt zich ongelukkig te voelen Gedraagt zich wantrouwend tegenover personeel Zegt zich neerslachtig te voelen Probeert aandacht op zich te vestigen Angstig in aanwezigheid van onbekenden Vraagt om geholpen te worden Bang voor bepaalde personen Sputtert tegen als er wat gevraagd wordt Is te ongedurig Decimaalteken weggelaten Ladingen <25 weggelaten * verkorte formulering 80

82 Tabel 2 Exploratieve factoranalyse. Componentstructuren en ladingen van de GIP-28 in de PG-steekproef en in de steekproef Verzorgingshuisbewoners PG-steekproef steekproef verzorgingshuisbewoners Item-verkort Ap. Cog. Aff. Ap. Cog. Aff. Kijkt op als iemand binnenkomt Is bereid om desgevraagd te helpen Toont interesse voor personeelsleden Besteedt zorg aan het uiterlijk Luistert naar de radio en/of kijkt televisie Suft weg tijdens gesprekken Kan dingen duidelijk maken Schrikt op uit een soort droomtoestand Laat ongeneerd boeren en winden Verwisselt heden en verleden Praat of mompelt langdurig Beseft tijdstip van de dag Praat veel en snel Onthoudt wat gevraagd wordt Kent naaste familieleden bij naam Schuift met de voeten heen en weer Trekt op de verkeerde plaats kleren uit Wijst hulp van personeel van de hand Beweert dat anderen hem/haar niet mogen Lijkt zich ongelukkig te voelen Gedraagt zich wantrouwend tegenover personeel Zegt zich neerslachtig te voelen Probeert aandacht op zich te vestigen Angstig in aanwezigheid van onbekenden Vraagt om geholpen te worden Bang voor bepaalde personen Sputtert tegen als er wat gevraagd wordt Is te ongedurig Hoofdstuk 5 GIP-28 Decimaalteken weggelaten Items met lading op de verkeerde component zijn vetgedrukt. Items met lading >25 op meer componenten zijn schuingedrukt. Ladingen <25 weggelaten 81

83 apathie betreft. In de steekproef van verzorgingshuisbewoners komt een duidelijke factor stemming/achterdocht naar voren. In deze steekproef blijken enkele items op meer dan één component te laden. Het verschil in lading van deze items tussen de eigen component en de andere (cognitie) is voor drie items meer dan 0,20. Deze items zijn: luistert naar de radio en/of kijkt tv, suft weg tijdens gesprekken en kan dingen duidelijk maken. De correlaties tussen elk item met de andere items van de eigen schaal (item-restcorrelaties) en de correlaties tussen elk item met de andere schalen zijn vergeleken. De drie genoemde items passen ook bij de schaal Cognitie (correlaties respectievelijk 0,28; 0,46 en 0,57). De interpretatie van apathie of cognitie bij deze items is daarom niet eenduidig. Gezien de inhoud van de items ( face validity ) is het aannemelijk dat bijvoorbeeld wegsuffen kan voorkomen bij cognitieve stoornissen, maar ook bij een apathische houding (bijvoorbeeld bij een verlaagd bewustzijnsniveau). Ook is voor het Cognitie-item praat veel en snel de item-restcorrelatie bepaald (r=0,02) en de samenhang tussen dit item en de schalen Apathie (r=-,09) en Affect (0,20). Het item blijkt met geen van de drie schalen te zijn geassocieerd. De ontremming in het item praat veel en snel lijkt niet, zoals in de pg-steekproef, te passen bij de aard van de cognitieve problemen in het verzorgingshuis. Desoriëntatie in tijd lijkt bij verzorgingshuisbewoners alleen een uiting te zijn van cognitieve problemen. In de pg-steekproef hing desoriëntatie in tijd ook samen met apathie. Psychometrische waarden De interne consistentie van de 3 schalen van de GIP-28 is bevredigend; Cronbach s alpha van de schaal Apathie was 0,75; van Affect 0,80 en van Cognitie 0,66. Mogelijk valt deze laatste lager uit vanwege het item praat veel en snel, dat, zoals hierboven besproken is, slecht bij de andere items past. De intercorrelaties van de schaal Cognitie met Apathie is 0,62 en met Affect 0,43. De intercorrelatie van Apathie met Affect was 0,45.Ter vergelijking: de intercorrelaties zoals gevonden in de PG-steekproef waren respectievelijk: 0,66; 0,10 en 0,25 (De Jonghe et al. 1997). In Tabel 3 zijn de scores weergegeven op de drie GIP-28 schalen (gemiddelden, standaarddeviaties en percentielscores). De percentielscores kunnen worden gebruikt 82

84 Tabel 3 GIP-28 normgegevens voor verzorgingshuisbewoners (N=949) weergegeven in percentielscores GIP-28 schalen Apathie Cognitie Affect N items Gemiddelde 6,0 3,4 4,7 Sd 5,0 3,5 4,8 Hoofdstuk 5 GIP-28 Percentiel ,5 15 als referentiewaarden voor bewoners van verzorgingshuizen. In deze steekproef zijn de drie schalen -positief- scheef verdeeld; de meeste bewoners hebben weinig klachten en enkelen hebben veel klachten. Psychopathologische verschijnselen vertonen meestal deze scheve verdeling. Aanwijzingen voor de begripsvaliditeit De scores op de schaal Cognitie zijn matig sterk geassocieerd met de scores op de MMSE (r=-0,36). De scores op de schaal Apathie zijn matig sterk geassocieerd met de MMSE (r=-0,38), maar niet met de GDS (r= 0,01).Verder is de verwachte samenhang tussen de schaal Affect en de GDS gevonden, al was deze matig sterk (0,36). Tevens is de verwachte associatie tussen de GIP-28 en een ander observatieinstrument, de EBIS, bevestigd: de correlatie tussen de som van de EBIS-vragen en de som van de GIP-28 was 0,54. De matig sterke associatie van de GIP-28 met de vragenlijsten GDS en MMSE ziet men ook bij de EBIS: de correlatie met de MMSE was -0,30, met de GDS 0,54. 83

85 Aangezien depressieve klachten, naast cognitieve, veel voorkomen in verzorgingshuizen, is een additionele analyse uitgevoerd om te beoordelen of stemmingsklachten beter geïdentificeerd kunnen worden door toevoeging van enkele items van de (volledige) GIP-subschaal Zwaarmoedigheid. De samenhang van de GDS met de schaal Zwaarmoedigheid was iets beter (r= 0,44) dan de samenhang met de GIP-28 schaal Affect (r=0,36). Discussie In dit onderzoek is de factorstructuur van de GIP-28 bevestigd bij bewoners van verzorgingshuizen. De schalen van de GIP-28 voldoen in redelijke mate aan de eisen van interne consistentie, maar de schalen zijn niet onafhankelijk; dit betekent dat de items van de schalen Apathie en Cognitie matig differentiëren en inhoudelijk bij beide domeinen passen. Hetzelfde trad overigens ook op in eerder onderzoek in de steekproef van psychogeriatrische patiënten (De Jonghe et al. 1997). Naar de verklaring voor het (beperkte) gebrek aan invariantie moet worden gegist. Het is goed mogelijk, dat verschillen in restriction of range tussen de steekproeven van invloed zijn. Bij restriction of range is er een limiet aan de maximale sterkte die de intercorrelaties kunnen bereiken.verschillen in de restriction of range leiden tot verschillen tussen de matrices van intercorrelaties, hetgeen zijn weerslag heeft op de resultaten van factoranalyses. De poging om een oplossing met drie orthogonale componenten te krijgen is uitgevoerd om te bepalen welke domeinen de GIP-28 omvat, maar onafhankelijke factoren zijn inhoudelijk minder goed te verdedigen. Het gevonden verband tussen apathie en cognitie laat zich overigens psychologisch goed interpreteren: ernstige cognitieve achteruitgang gaat doorgaans gepaard met een toename van apathie of niet-sociaal gedrag. De samenhang met instrumenten die verwante concepten als depressieve klachten, cognitieve stoornissen en psychische problematiek meten, komt overeen met de verwachtingen, al zijn de associaties aan de matige kant. Beperkingen Ondanks de positieve eigenschappen van de GIP in het verzorgingshuis, verdienen enkele punten meer aandacht, zoals de matige samenhang van de GIP-schalen met verwante instrumenten. Deze zou verklaard kunnen worden door de verschillende 84

86 aard van de lijsten: de GIP-28 is een observatielijst en de MMSE en GDS zijn vragenlijsten, die bij de bewoners worden afgenomen. Daarnaast zijn de antwoorden op de GIP afhankelijk van de mogelijkheid tot observatie door het personeel.voor hen is het moeilijk bewoners te beoordelen wanneer die veel op hun appartement verblijven of weinig zorgbehoeftig zijn. Dit kan leiden tot vertekening van de observaties. Een andere verklaring voor de matige associatie tussen de GDS en de GIP-28 schaal Affect, is dat items in Affect naast stemming ook angst en achterdocht betreffen, terwijl de GDS vooral depressieve stemming meet, maar daarnaast ook concentratieproblemen en afname van activiteiten. Hoofdstuk 5 GIP-28 Een beperking van dit onderzoek is dat selectiebias op ten minste twee manieren een rol kan spelen. Ten eerste moet men voorzichtig zijn met de generalisatie van de normgegevens naar verzorgingshuizen buiten Drenthe. De bewoners die aan dit onderzoek hebben meegedaan wijken mogelijk in positieve zin- af van ouderen in de rest van Nederland. Een aanwijzing hiervoor is dat in het AGED-onderzoek lagere prevalenties van depressie zijn gevonden in Drentse verzorgingshuizen vergeleken met eerder onderzoek elders in Nederland (Eisses et al. 2002). Ten tweede kan restriction of range geleid hebben tot onderschatting van de samenhang tussen de scores op GIP-schalen en de MMSE.Wij beschikten namelijk voornamelijk over gegevens van bewoners met een MMSE-score van 15 en hoger. Er zijn maar enkele zeer lage scores (slecht cognitief functioneren) meegenomen in de analyses, waardoor er een kleinere spreiding in de gebruikte steekproef was dan in de hele populatie verzorgingshuisbewoners. Mogelijk is op dezelfde wijze de gevonden associatie tussen de GDS en de GIP-schaal Affect laag uitgevallen. De GDS-scores waarover wij beschikten zijn van bewoners die minimaal 15 op de MMSE scoorden. Ouderen met zowel ernstige cognitieve als stemmingsklachten zijn niet in dit onderzoek meegenomen. Ook hebben er waarschijnlijk enkele zeer ernstig depressieve ouderen niet meegedaan aan het interview waardoor van hen geen GDSscores beschikbaar waren. Ook hierdoor kan selectie zijn opgetreden. De GIP-28 kan echter wél voor de hele populatie gebruikt worden en dus ook de hele range aan problematiek weergeven. Toekomstig gebruik Wanneer men depressieve klachten wil signaleren, kan men het best de items van de (volledige GIP-)schaal Zwaarmoedigheid toevoegen aan de GIP-28. Ook zou bij 85

87 een verhoogde score op de Affectschaal, de GDS of een andere gerichte screeningslijst op depressie bij de bewoner afgenomen kunnen worden.tenslotte zou in toekomstig onderzoek beoordeeld moeten worden of de GIP-28 gevoelig genoeg is voor verandering in het functioneren in de loop van de tijd. Eind 2002 zal een softwarepakket op de markt gebracht worden waarmee de GIP-28, de volledige GIP en varianten daarop gebruikt kunnen worden (Bureau Preventie GGZ Drenthe 2002). Mede door de diverse beschikbare normgroepen kan de GIP-28 een gebruiksvriendelijke mogelijkheid zijn voor detectie van psychische problematiek in het verzorgingshuis (De Jonghe 2001). Kortom: de GIP-28 kan als signaleringsinstrument van psychische problematiek in de populatie van verzorgingshuizen gebruikt worden, maar is niet bedoeld, noch geschikt als vervanging van psychiatrische diagnostiek. 86

88 Literatuurlijst Arcares (2000). EBIS. Zorg met zorg gemeten. Beknopt eindrapport van het onderzoek Aanpassing EBIS-zorgmeting.Utrecht. Bureau Preventie GGZ Drenthe (2002).VSGO Vroegsignalering door gedragsobservatie. Leren vroegsignalering van psychische, psychosociale en psychogeriatrische problemen bij bewoners van het verzorgingshuis door observatie. Handleiding Vroeg gezien, goed gezien. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. De Jonghe JFM (2001). Behavioral dimensions of dementia. Academisch proefschrift. Print Partners Ipskamp B.V., Amsterdam. De Jonghe JFM, Kat MG, De Reus R (1994). De validiteit van de Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP): een vergelijking met de BOP en NOSIE-30 in een psychiatrische observatiekliniek voor ouderen.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 25. p De Jonghe JFM, Kat MG, Rottier WPTJ, De Reus R (1995). De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psyhogeriatrie (GIP) en de klinische diagnose; een vergelijking met de BOP en NOSIE-30.Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 26. p De Jonghe JFM, Ooms ME, Ribbe MW (1997).Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28).Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 28. p De Klerk MMY (2001). Rapportage ouderen 2001.Veranderingen in de leefsituatie. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag. Diesfeldt H, Jas KJ, Merbis CB (1993). Hulpbehoefte en psychosociale zorgvragen in verzorgingshuizen.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 24. p Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, Ormel J (2002). Prevalentie en incidentie van depressie in Drentse verzorgingshuizen: hoger dan bij bejaarden in de algemene bevolking, maar lager dan in andere verzorgingshuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (20). p Honigfeld G & Klett CJ (1965).The Nurses Observation Scale for Inpatient evaluation. Clinical Psychology 21. p Kempen GI, Brilman EI, Ormel J (1995). Normeringsgegevens en een vergelijking van een 12 en 20 item versie in een steekproef ouderen uit de bevolking.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 26. p Kiers HAL (1990). User s manual SCA, a program for simultaneous components analysis in two or more populations. Kok RM (1994). Zelfbeoordelingsschalen voor depressie bij ouderen.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 25. p Kok RM, Heeren ThJ,Van Hemert AM (1993). De Geriatric Depression Scale.Tijdschrift voor Psychiatrie 35 (6). p Hoofdstuk 5 GIP-28 87

89 Ten Berge JMF & Siero FW (1994). Hoofdstuk 2 Factoranalyse. In: Multivariate analyse. Beknopte inleiding en toepassingen. (Van Knippenberg A and Siero FW), Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Zaventem. Van der Kam P, Mol F, Wimmers MFHG (1971). Beoordelingsschaal voor Oudere Patiënten. Van Loghum Slaterus, Deventer. Van Westerhoven FMGD & Van Loveren-Huyben CMS (1997). Zorg voor medewerkers. Onderzoek naar de benodigde kwaliteit en kwantiteit van de medewerkers in het verzorgingshuis nieuwe stijl in het jaar SSN Nijmegen, Nijmegen. Verstraten PFJ & Van Eekelen C (1987). Handleiding voor de GIP: gedragsobservatieschaal voor de intramurale psychogeriatrie.van Loghum Slaterus, Deventer. 88

90 6 The effects of Project Early Detection on recognition, treatment, and course of depressive symptons in residential homes 89

91 Accepted for publication: Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, and Ormel J. Care staff training improves detection of depression in residential homes. A randomised trial. British Journal of Psychiatry 90

92 Introduction Although depressive symptoms seriously affect the quality of life of a growing proportion of elderly in residential homes (Blazer 1994; Koenig & Blazer 1992; Ames 1993), many residents do not receive adequate anti-depressant treatment (Pond et al. 2002; Rovner et al. 1991). Lack of recognition of depressive symptoms and signs by the attending staff in the residential home is a major obstacle to the provision of adequate treatment (Bagley et al. 2000; Jackson & Baldwin 1993; Koenig et al. 1988; Rovner et al. 1991).This study evaluates the effects of a care staff training in residential homes on: recognition of depression, treatment rate, and thereby the prognosis of those depressed. Our second aim was to study whether the intervention leads to lower prevalence and incidence rates of depression, since the care staff training may positively affect the staff s attitude to those residents vulnerable to depression. Hoofdstuk 6 Project Early Detection Method Design The design of the study was a pragmatic randomised controlled trial (RCT); 10 residential homes were randomly assigned to either an experimental or a control condition.the experimental condition implemented a package of interventions.to compare the intervention with daily practice in residential homes, the control condition provided care as usual. Several outcome measures have been tested, because we evaluated the outcome of a whole care program.the intervention was introduced in the month following baseline assessment. Research data collection took place shortly before (baseline) and six months after the training by interviewers especially trained for this study. In order to guarantee an independent assessment, the interviewers were blind to the intervention and not associated with the residential homes. The researchers did not inform care staff about findings pertaining to the residents. The main outcome measures referred to depressed patients (recognition, treatment, and prognosis).the secondary outcome measure referred to the whole group of residents (prevalence). Written informed consent was obtained prior to the study.the Medical Ethical Committee approved the study. 91

93 Intervention The intervention was directed towards the care staff and consisted of two components: 1) training in using a standardised screening instrument and 2) review of the screening findings in a staff meeting.the training focused on the observation of psychopathology in residents and the recording of observations in the Behaviour Rating Scale for Psychogeriatric Inpatients (Dutch abbreviation: GIP-28).The GIP-28 consists of three reliable and valid scales: Apathy, Cognitive Disturbance and Affective Disturbance (De Jonghe et al. 1997).The GIP-28 has been used in care for the elderly for over 15 years. During daily care activities the care staff have to observe specific behavioural aspects in residents. Afterwards, the care staff indicated how often they registered certain behaviour. The advantage of this instrument is that active participation of the resident is not required. Trainers were mental health specialists; trainees were the care staff of the residential homes. The training consisted of two sessions of two hours. In the training care staff learned how to observe specific behaviours, sustained by video-material. Special attention was given to the basic differences between dementia and depression as to their behavioural manifestations. The evaluation component of the intervention consisted of a discussion of the recorded observations by an experienced mental health nurse or psychologist with the care staff in a formal meeting to determine the course of action. Residents who were possibly depressed according to the GIP-28 were identified and discussed.the discussion had to result in a decision on the course of action: (i) alerting staff to pay more attention to the resident, (ii) additional diagnostic assessment, (iii) referral to the general practitioner, or iv) referral to a psychiatrist or mental health specialist. Note that the effects of the intervention (for example, successful detection) were assessed separately from the GIP-recordings. Furthermore, no feedback was given -by the researchers, nor by anyone else- about successful or failing detection of depression to the care staff. Selection of homes In The Netherlands, residential homes provide daily care to infirm elderly above 65 with significant limitations in skills of daily living and, if needed, uncomplicated medical care.about 5% of all 65+ in the Netherlands live in a residential home. Nursing 92

94 homes, in which about 3% of all Dutch elderly (65+) remain, provide more specialised medical care to all ages, but mainly to elderly. From the 42 residential homes in the province of Drenthe 23 were eligible.the 19 non-eligible homes were excluded because they met one or more of the following exclusion criteria: - Ongoing or planned relocations, mergers, changes in care methods, or organisational instability (10 excluded). - Homes for specific population (for example blind elderly) (3 excluded). - Participation in the pilot of the intervention or working with systematic screening procedures (6 excluded). The staff of five of these homes had no interest in participation, as they received adequate assistance from the attending psychologist of a nearby nursing home. Five homes were not interested in the study, and three homes indicated that the intervention took too much time. Ultimately, ten homes were willing to participate in the intervention study. Hoofdstuk 6 Project Early Detection Residential homes in the province of Drenthe are highly comparable to homes in other parts of the Netherlands; they have the same sex ratio of residents (M/F: 1/4), mean residents age (circa 85 years), care methods, and admission criteria. However, homes in Drenthe are slightly smaller (ca. 85 beds) compared to homes elsewhere in the country (101 beds) and Drenthe itself consists of small towns (up to 150,000 inhabitants) and rural areas (Centraal Bureau voor de Statistiek 1998). Matching and Randomisation Since the intensity of existing care might constitute a major confounder if not well balanced over both conditions, we matched the homes on care intensity. Care intensity was defined as (1) the presence of contact nursing (one personal caregiver maintains intensive contact with the resident s family and general practitioner), and (2) care ratio (number of caregivers divided by the number of residents in the home).then, the matched homes were randomly assigned to the control condition or to the experimental condition. Control homes did not implement the intervention; they continued care as usual, comprising regular reports on residents by staff, without systematic observation or the use of rating scales. 93

95 Selection of residents In the homes, we visited all residents of 65 years and above, except those visiting day care for dementia. The researchers notified residents of the study by a letter explaining the study and requesting their approval. Those who were severely cognitively impaired, indicated by a score below 15 on the Mini-Mental State Examination (MMSE), and those with severe hearing problems or aphasia were excluded (Folstein et al. 1975).We reasoned that from these residents no valid assessments could be obtained. Assessments Depression We assessed residents at baseline and follow up with the validated Dutch version of the Geriatric Depression Scale (GDS), consisting of 30 yes/no items, to assess clinical relevant depressive symptoms (Yesavage et al. 1982; Kok 1994). The GDS was administrated in an interview between resident and trained research assistant, because many subjects had serious difficulty with reading due to visual problems. The GDS does not contain any items assessing physical symptoms, hence it is an appropriate instrument for physically ill elderly. The GDS has been validated as a screening tool in nursing homes (McGivney et al. 1994). A score over 10 on the GDS-30 is indicative of depression (Brink et al. 1982). Scores between score 11 and 20 indicate moderate depression, and scores above 20 indicate severe depression (Brink et al. 1982). Recognition of depression Blind to the GDS results, the care staff were asked, at baseline and follow-up, to rate each resident as probably depressed, or probably not depressed. The staff s ratings were compared with the scores of the residents on the GDS (under/above threshold).the GDS was the gold standard in this study. Both sensitivity and specificity have been calculated. Treatment of depression Treatment (yes/no) was defined as the prescription of anti-depressant medication or counselling by a professional (for example, general practitioner, psychologist, or social worker). Interviews with care managers and medical records were used to obtain such information. 94

96 Statistical analysis To answer the questions regarding prognosis of those depressed, we compared residents from both conditions assessed as depressed (GDS >10) at baseline. To examine whether the intervention led to improvement of recognition, treatment, and a lower prevalence and incidence rate of depression, data were required on all residents present at baseline and on all residents present at follow-up. Thus, for these analyses, new residents were included at follow up (new inhabitants, as well as those who were ill or refused participation at baseline). Sensitivity refers to the proportion of depressed residents (GDS >10) correctly identified by the care staff. Specificity refers to the proportion of not depressed residents (GDS 10) correctly identified by the care staff. Hoofdstuk 6 Project Early Detection For the statistical evaluation of differences in proportions between experimental and control homes, taking into account baseline differences, Newcombe s method 10 for independent proportions was used (Newcombe 2001). Differences in means were evaluated by t-tests.where appropriate effect sizes were reported according to the specifications and qualifications of Cohen (Cohen 1992). Results Baseline characteristics Homes Ten homes participated; five were assigned to the experimental condition, five to the control condition.the number of beds in each home was on average 75 (range 45 to 132) and did not differ between both conditions. The mean number of residents participating in each home was 41 (range 26-82). The ratio of care staff to residents, reflecting the intensity of care available did not differ between the experimental group and the control group (t-test=0.181, P=0.861). This implies that homes were equally distributed as to their degree of care intensity across conditions. Residents Included at baseline were 426 residents. Excluded were 41 residents due to severe 95

97 Table 1 Baseline characteristics of the sample of residents Control Condition Experimental Condition (n=228) (n=198) SD/range SD/range Demographic Female residents 75.4% 78.6% Mean age in years Mean MMSE score Median length of stay in residential home at assessment 34 months months Depression Median GDS scores GDS > % 13.6% [95% CI ] [95% CI ] cognitive impairment, 13 were physically too ill to participate, 5 had died shortly before the interviews and 2 residents could not be visited. Fifty-two residents refused to participate at baseline. Table 1 describes baseline characteristics of the baseline sample. Most of the respondents were female (74.2%).The mean age of the men was 84.8 years (sd=4.0, range 65-98). The mean age of the women was 85.6 years (sd=6.1, range ).At baseline, 12.7% of the male residents suffered from depressive symptoms, and 14.9% of the female residents.there were no significant baseline differences between characteristics in the control and experimental condition. Table 2 presents the inclusion at baseline, the loss to follow-up, and the inclusion of new residents. Figure 1 presents a flow chart of inclusion and dropout rates at baseline and follow up. At follow-up, data were available on 173 residents in the experimental group and on 187 residents in the control group. Again the majority of the sample was female (76.9%). Of the female respondents, 11.9% scored above 10 on the GDS (male:10.8%). In the experimental condition 27 residents had depressive symptoms at baseline. Of these, 12 residents did also partake at follow-up (15 lost to follow-up: 7 refused, 5 died, 2 were too ill and 1 was too deaf). In the control condition, 19 of the 34 GDS positive residents at baseline participated at follow up (15 lost to follow-up: 3 died, 7 refused, 2 were too cognitive impaired and 3 were too ill). 96

98 Table 2 Inclusion of residents at baseline and follow-up and reasons for attrition Experimental Control condition condition n % n % Eligible population Excluded: Deceased before assessment 1 4 Refusal to participate MMSE score too low Too ill or too deaf 8 5 Not contacted - 2 Total excluded Included at baseline Dropout from baseline population: Deceased before follow upassessment Refusal MMSE score too low Too ill or too deaf Moved into nursing home Not contacted Hoofdstuk 6 Project Early Detection Total dropouts Available from baseline population for follow up-assessments Residents included from group that 19 a 10 b was excluded at baseline Newly arrived residents included Total included at follow up a 16 who refused participation at baseline, and 3 were too ill at baseline b 5 who refused participation at baseline, 3 were too ill and 2 were not contacted at baseline 97

99 Figure 1 Flow-chart of inclusion and dropouts of respondents in the experimental and control condition at baseline and follow-up 263 eligible in experimental condition 276 eligible in control condition 65 excluded 198 included 228 included 48 excluded at baseline at baseline 19* 73 dropped out at follow-up 73 dropped out at follow-up 10* new arrivals 173 included at follow up 187 included at follow up 22 new arrivals * The number of respondents excluded at baseline due to illness, absence, or refusal, but that did participate at follow-up Analyses of dropouts (n=146) and those who were assessed twice (n=280) revealed that the mean score on the GDS at baseline was significantly higher in dropouts (7.29; sd=5.13), compared to stayers (5.60; sd= 4.24; t-test= 3.422; P=0.001). There were no age and sex differences between dropouts and stayers. At follow up, the mean GDS score of stayers and new participants did not statistically differ (6.07; sd=4.36 vs 5.60; sd=4.45; t-test= ; P=0.400). Between both conditions, there was no difference in mean GDS score of dropouts (CC 7.22, sd=5.24 vs EC 7.36; sd=5.05; t-test=0.161; P=0.871). Neither was there a difference in the mean score of stayers between conditions (t-test=-1,008 P=0.314). There was, however, a difference in mean scores of newcomers. The newcomers in the control condition had a higher mean GDS score (6.91; sd=4.90) than those in the experimental condition (4.73; sd=3.95; t-test=-2.102; P=0.040). The mean GDS scores did neither differ between both conditions (t-test=-.458; P=.647).At the home level, averaged GDS scores at baseline did not differ between the 10 homes (ANOVA F=1.645; P=0.100). 98

100 Care staff The sample of staff at baseline (42 in the control and 43 in the experimental condition) included 10% nurses, 33% orderlies, 50% geriatric helpers and 7% others.these care staff members are the first who might notice depressive symptoms in residents and discuss their concern with colleagues. All staff members except one were female.their mean age was 37.7 years (sd=7.5, range 21-55) and they worked on the average 9.5 years in the homes under study (sd=5 range 10 months- 23 years, median =10 years).the samples are representative for the staff in Dutch elderly. Effect on recognition Table 3 shows the staff ratings (depressed/not depressed) compared to the GDS scores. Table 4 presents the recognition rates (sensitivity and specificity). The improvement in sensitivity is significantly greater in the experimental condition than in the control condition where it actually decreased (Z-value=1.6722; P=0.0472). Hoofdstuk 6 Project Early Detection Effect on the treatment for depression The treatment rate of residents with depressive symptoms showed a large difference at baseline in favour of the control condition: 33.3% (11/33) received treatment compared to 3.8% (1/26) in the experimental condition.treatment rate in the experimental group increased (up to 23.1%, 3/13), whereas it remained stable in the control condition (31%, 9/29). Though substantial, the difference in increase of treatment rate was not statistically significant (see Table 4). Effect on the course of depressive symptoms We defined the course of depression as favourable, if the GDS score at follow-up fell into a less severe category than at baseline. In the experimental condition, 58.3% (7/12) improved vs 15.8% (3/19) in the control condition. The difference in proportion improved was significant, in favour of the experimental condition (Table 4). In addition, we examined the decrease in depressive symptoms for subjects with a positive GDS score at baseline (GDS >10). In the experimental condition the GDS decreased with on average GDS units (sd=4.76), whereas it increased with GDS units (sd=4.12) in the control condition. The corresponding effect size was [95% CI: ] suggesting that the GDS scores of residents who 99

101 Table 3 Recognition of depression in the experimental condition before (baseline) and after training (follow-up) in comparison to the untrained control condition Baseline Follow-up Exp Contr Exp Contr Staff - / GDS Staff+ / GDS Staff+ / GDS Staff- / GDS Totals : depressed according to GDS (>10) or care staff -: not-depressed according to GDS ( 10) or care staff Note: Numbers differ slightly from Table 2, due to some missing staff data. Table 4 Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, treatment rate, improvement, and prevalence of depressive symptoms (in %) in the experimental and control condition, at baseline and follow-up Experimental Condition Control Condition Baseline Follow-up Baseline Follow-up Z-value a P (1-sided) Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Negative Predictive Value Treatment rate Improved regarding depressive symptoms n.a n.a Prevalence of depressive symptoms Incidence of depressive symptoms n.a. 3.5 n.a a Z-values of the difference of differences in proportions between baseline and follow-up. The Z-value of improvement of depressive symptoms refers to the difference between proportions in both conditions (Newcombe 2001). N.a.= not applicable 100

102 were depressed at baseline (GDS >10) decreased significantly stronger in the experimental than in the control condition. Effect on the prevalence and incidence of depression We also addressed the question implied by our second aim: did the whole sample benefit from the intervention? The prevalence of depressive symptoms (GDS >10) at baseline was similar in both conditions with 13.6% in the experimental condition and 14.9% in the control condition.at follow-up, the prevalence of depressive symptoms in the experimental condition decreased to 7.5%, whereas it remained at 15.5% in the control condition.though substantial, the difference between the conditions was not significant (Table 4).We also compared the decrease in depressive symptoms between baseline and follow-up. The mean difference score was (sd=3.4) in the experimental group and (sd=3.2) in the control condition. The effect size was [95% CI ] (ns). Hoofdstuk 6 Project Early Detection Moreover, the incidence of depressive symptoms (GDS >10) at follow-up in notdepressed residents at baseline, was 3.5% in the experimental condition, and 5.9% in the control condition. Although the difference was not statistically significant (Z-value = , P =0.1951), the intervention may contribute to the prevention of depressive symptoms. Discussion Methodological considerations In the current study, a self-rating instrument of depression was used, instead of a diagnostic interview.this procedure may have included false positives, but adequate diagnosing depression by care staff was not the goal of the intervention.what we pursued is more educated care staff attention for those residents apparently suffering from depressive symptoms. As to their degree of care intensity, homes were well-balanced over both conditions. However, at baseline, we did not succeed in creating two equivalent conditions regarding recognition and treatment rates.though we have carefully checked the procedures, we can not explain the difference. Hence we are reassured the 101

103 baseline difference was coincidental, but random processes worked against us. Of course, we would have preferred all baseline indices to be (roughly) equivalent.with an available number of 10 homes to allocate there is a considerable probability of baseline inequality. In this type of intervention (on home level) the number of randomisable units is by implication always lower than one would wish from a statistical and a design point of view. Contrary to many studies on institution level we applied baseline assessments. Consequently, we built in the opportunity to correct for baseline non-equivalence and allowing us to calculate the change scores that intervention studies are about. The study had high rates of loss to follow up of depressed residents. Due to this loss, only small numbers of depressed residents were available for analyses of improvement.the loss to follow up in our study reflects the vulnerability to mortality and morbidity of the depressed residents. Newcomers in the control condition were more depressed than those in the experimental condition were, but there was no overall difference in symptoms rate between new participants and residents who were assessed twice.this finding may be caused by supportive acts of the care staff towards newly arrived residents. An attentive and supporting attitude may be enhanced by the intervention. The effects we found were not spectacular in size, due to the number of residents with relevant levels of depression in our study, which was even smaller than could be expected from previous prevalence studies. Such a small number restricts the maximum effect attainable, through the phenomenon of the so-called restriction of range. The intervention may be more effective in populations with higher prevalences (Nunnally 1976). Furthermore, sensitivity decreased in the control condition, probably due to processes, such as vanishing alertness between baseline and follow-up, or resentful demoralisation owing to not having received the experimental intervention. These are documented in the literature on research methodology of intervention studies. Effect on recognition Recognition of depression in elderly in residential homes is undoubtedly difficult; factors interfering with separating out depression are the high prevalence of 102

104 multiple physical disorders and functional impairments in residential home populations (Koenig et al. 1993). The intervention under study brought about an increase of the recognition rates (sensitivity). At the same time, the specificity rates remained high and stable, implying that the care staff improved their recognition of depression, without wrongly rating non-depressed residents as depressed. Furthermore, the positive predictive value of the judgements of care staff remained stable in both conditions between baseline and follow-up, whereas the negative predictive value increased after the intervention. Judgements of care staff are valuable without doubt in the first detection phase, but in the next phases, screening-instruments and clinical assessments by for example general practitioners are still mandatory. Hoofdstuk 6 Project Early Detection Effect on the treatment for depression Treatment rate of residents with depressive symptoms increased after the intervention.the increase was substantial, but not statistically significant.this finding supports the results of another recent RCT carried out in long-term care facilities: the frequency of treatment or referral to mental health services by primary care physicians increased, when they were informed about the results of a depression screen (GDS) (Soon & Levine 2002). Effect on the course of depressive symptoms Residents with depressive symptoms improved more in the homes where the intervention had been implemented than in the control homes. Our results are in line with those reported by Cuijpers and Van Lammeren ( 2001), who applied a quasiexperimental design. They reported favourable patient outcome as a result of a comprehensive training program, carried out in residential homes focussing on the level of care givers, residents and relatives. Beneficiary effects of training and education of care-staff on the course of depressive symptoms have also been reported by Proctor and colleagues (Proctor et al. 1999). Furthermore, Rabins and Black (2000) found positive effects of an intervention on the reduction of psychiatric symptoms in the elderly. With their intervention they taught staff to find cases, to perform assessment in the residents apartments and to provide care if need be. This method is highly comparable to the method we tested. 103

105 Effect on the prevalence and incidence of depression Our findings suggest that the intervention contributes to the prevention of depressive symptoms, since the intervention condition (i) showed a stronger decrease of the prevalence rates of depressive symptoms between baseline and follow up (n.s.), and (ii) had a lower incidence rate of depressive symptoms compared to the control condition (n.s.). In summary, using a pragmatic trial, we have found support for the beneficial effects of the intervention in improving detection, treatment, and course of depression in normal practice. The care staff involved in the training appreciated the systematic observation procedures as well as the meetings with the mental health worker.the staff indicated that they received valuable tools to deal with vulnerable residents. Furthermore, the intervention has recently been implemented successfully in several parts of The Netherlands. Clinical implications - Training care staff in systematic observation did contribute to the improvement of detection, treatment and course of depressive symptoms in elderly living in residential homes. - Improvement of sensitivity rates was reached with high stable specificity rates. Hence, unnecessary treatment of not depressed residents has been avoided. - Focussed involvement of care staff in detecting mental health problems is feasible, desirable, and worthwhile. Limitations - Despite matching and randomisation, the experimental and control condition had unequal starting points regarding recognition and treatment rates. - A self-rating instrument of depression was used instead of a diagnostic interview. - The study had restricted numbers of residents with depressive symptoms which sets limits to the maximum effects reachable. 104

106 References Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p Bagley H, Cordingley L, Burns A, Mozley CG, Sutcliffe C, Challis D, Huxley P (2000). Recognition of depression by staff in nursing and residential homes. Journal of Clinical Nursing 9 (3). p Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland JRM, Abou-Saleh MT, and Blazer DG), John Wiley, Chichester. Brink TL,Yesavage JA, Lum O, Heersema PH, Adey M, Rose TL (1982). Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist 1 (1). p Centraal Bureau voor de Statistiek (1998). Bevolking der gemeenten van Nederland op 1 januari Cohen J (1992). A power primer. Psychological Bulletin 112. p Cuijpers P & Van Lammeren P (2001). Secondary prevention of depressive symptoms in elderly inhabitants of residential homes. International Journal of Geriatric Psychiatry 16. p De Jonghe JFMd, Ooms ME, Ribbe MW (1997).Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28).Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 28. p Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 (3). p Jackson R & Baldwin B (1993). Detecting depression in elderly medically ill patients: the use of the Geriatric Depression Scale compared with medical and nursing observations. Age and Ageing 22. p Koenig HG & Blazer DG (1992). Epidemiology of geriatric affective disorders. 1992;8(2): Clinics in Geriatric Medicine 8 (2). p Koenig HG, Cohen HJ, Blazer DG, Krishnan KR, Sibert TE (1993). Profile of depressive symptoms in younger and older medical inpatients with major depression. Journal of the American Geriatrics Society 41 (11). p Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, Blazer DG (1988). Detection and treatment of major depression in older medically ill hospitalized patients. International Journal of Psychiatry in Medicine 18 (1). p Kok RM (1994). Zelfbeoordelingsschalen voor depressie bij ouderen.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 25. p McGivney SA, Mulvihill M,Taylor B (1994).Validating the GDS depression screen in the nursing home. Journal of the American Geriatrics Society 42. p Hoofdstuk 6 Project Early Detection 105

107 Newcombe RG (2001). Estimating the difference between differences: measurement of additive scale interaction for proportions. Statistics In Medicine 20 (19). p Nunnally JC (1976). Psychometric Theory. McGraw-Hill book company, New York. Pond CD, Mant A, Bridges-Webb C, Purcell C, Eyland EA, Hewitt H (2002). Recognition of depression in the elderly: a comparison of general practitioner opinions and the geriatric depression scale. Family Practice 7 (3). p Proctor R, Burns A, Stratton Powell H,Tarrier N, Faragher B, Richardson G, Davies L, South B (1999). Behavioural managment in nursing and residential homes: a randomised controlled trial. Lancet 354. p Rabins PV, Black BS, Roca R, German P, McGuire M, Robbins B, Rye R, Brant L ( ). Effectiveness of a nurse-based outreach program for identifying and treating psychiatric illness in the elderly. Journal of the American Medical Association 283 (21). p Rovner BW, German PS, Brant LJ, Clark R, Burton L, Folstein MF (1991). Depression and mortality in nursing homes. Journal of the American Medical Association 265 (8). p Soon JA & Levine M (2002). Screening for depression in patients in long-term care facilities: a randomized controlled trial of physician response. Journal of the American Geriatrics Society 50 (6). p Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer V (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17 (1). p

108 7 Depression in residential and nursing homes: two of a kind? 107

109 Eisses AMH, Jongenelis K, Kluiter H, Pot AM, Beekman ATF,Twisk JWR, and Ormel J. 108

110 Introduction Studies into depression in Long Term Care Facilities (LTCF) are important because depression is very common among institutionalized elderly and has been acknowledged to affect well-being, daily functioning, and mortality negatively (Beekman et al. 1999; Gurland 1992; Ormel et al. 1998; Parmelee et al. 1992). Moreover, in contrast to most chronic or progressive physical diseases from which the residents of LTCF suffer, depression mostly is a treatable disorder (Katz et al. 1990; Mossey et al. 1996; Gill & Hatcher 2002).Therefore, adequate management of depression may substantially contribute to the quality of life of this vulnerable population. The prevalence of depression in elderly in LTCF is found to be higher than in elderly living in the community (Ames 1993). However, with regard to the level of social and medical care, a difference can be made between residential homes and nursing homes, both being LTCF. Several earlier studies into depression in LTCF did not distinguish between different types of care, thereby complicating comparison of the prevalences that have been found (Ames 1993; Blazer 1994; Parmelee et al. 1989). Nevertheless, the overall picture that emerges, is that depressive symptoms are more common in nursing homes than in residential homes.the results of two recent Dutch studies revealed as well that the prevalence of both depressive symptoms and depressive disorders are substantially lower in elderly living in residential homes (depressive symptoms: 12.9%; major depression: 4.1%) than in those staying in nursing homes (respectively 44.3% and 14.1%) (Eisses et al. 2002; Jongenelis et al. 2004). In residential care, the prevalence of depressive symptoms according to a screening instrument was found to be comparable to the prevalence in the eldest elderly (85 years or older) mainly still living independently (Stek et al. 2004). Hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes Differences in resident-related characteristics, for example gender, educational background, religious affiliation, and functional disability may partly account for the differences in prevalence between residential and nursing homes. Furthermore, non-resident related, but rather environmental factors may influence depression rates, for example the area where the homes are sited. Previous studies showed that depression rates are generally lower in rural areas, compared to more urbanized areas.this might be due to a different lifestyle, closer social networks, more social support, and less negative life events in rural regions (Brown & Prudo 1981). Moreover, another environmental factor that may influence depression rates is the 109

111 nature of the setting.the character of the institution refers for instance to the level of autonomy, the ease to make contacts outside or even in the house, and the quantity and quality of care. In the Netherlands, residential homes offer one-room apartments, to be furnished by the residents themselves, whereas nursing homes offer rooms for one to six persons, furnished by the institution with no or very limited room for personal furniture and belongings. Consequently, nursing home residents have less privacy and may have less possibility to express their own identity, compared to residentialhomes residents. Furthermore, deprivation of social contacts, and hence loneliness, in the nursing home setting may be higher than in the residential homes, due to the fact that many co-residents suffer from aphasia or severe cognitive impairment. Taken together, the factors that are not directly resident-related may contribute to the higher levels of depression in nursing homes residents. Therefore, the leading question addressed in this study was why the prevalence of depressive symptoms in residential homes is considerably lower compared to nursing homes. More specifically, this study examined whether the type of institution (nursing vs residential homes) affects the level of depressive symptoms in residents, when the effects of established, resident-related risk factors, as well as urbanisation level of the location have been accounted for. Method Subjects & sampling The data used in this study are from the Amsterdam Groningen: Elderly and Depression study (AGED). Data have been gathered in structured interviews with elderly in residential homes and somatic departments of nursing homes, between November 1999 and May In almost all developed countries between 1% and 5% of the population aged over 65 resides in LTCF (Ribbe et al. 1997). In the Netherlands, residential homes provide daily care and, if needed, uncomplicated medical care to infirm elderly above 65 (5% of all 65+ in the Netherlands). 110

112 Elderly in Dutch residential homes are averaged 85 years old, predominantly widowed and are not able anymore to live independently due to functional and/or social impairments. Besides, residents may join social activities, organized in the homes.the average length of stay in the homes is 4.5 years. Nursing homes provide care for people with more severe physical disability, cognitive impairment, and additional complex medical and care problems. Elderly in Dutch nursing homes on somatic wards are averaged 77.5 years old and also predominantly widowed.the average length of stay in the homes is 2.6 years. Twelve nursing homes in the provinces North and South Holland and eleven residential homes in the province of Drenthe were selected to participate in this study. Excluded were homes involved in major reorganizations or refurbishing, because of possible influence on the mood of the respondents. Excluded were residents who visited day care because of their severe cognitive problems. The exclusion criteria were: age below 55, severe deafness, severe aphasic problems, and severe cognitive functioning based on scores lower than 15 on the cognitive screening instrument the Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al. 1975). Informed consent was obtained from all respondents.the Medical Ethics Committee of the VU Medical Center approved the study.all measurements were administered in face-to-face interviews, carried out by trained psychologists, a nursing home physician, and registered nursing staff. Hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes Measurements Depressive symptoms (dependent variable) Depressive symptoms were measured by means of the Geriatric Depression Scale (GDS), a 30-item questionnaire with a yes/no response format, specifically developed for the elderly. The instrument has been found to be reliable and valid in multiple settings and has also been recommended for use in this population (Lesher & Whelihan 1986; Gerety et al. 1994). In accordance with the original cutoff point, in this study a score of 10/11 was considered to be indicative of clinically relevant depression (Yesavage et al. 1982). Resident-related characteristics Socio-demographic variables The following details were recorded: age, sex, marital status (never married or 111

113 married vs widowed or divorced), level of education ( 6 years, or > 6 years), and length of stay in 4 categories (see Table 1). Table 1 Sample characteristics divided in residential and nursing homes in The Netherlands Characteristic Full sample N Mean (sd; range) / Percentage Age (7.91;55-102) Sex Female % Marital status Widowhood a % Married % Education 6 years % > 6 years % Length of stay in home 1-6 months % 6-12 months % 1-5 years % > 5 years % GDS (5.82; 0-29) Cognitive impairment (MMSE) (3.91; 15-30) Functional impairment (GARS) (9.67; 11-44) Chronic medical diseases (4.62; 0-9) (max 1 in each category) Blind or visual impairment Yes % Hearing impairment Yes % Pain (1.58; 0-5) Social support (SSL-12) (5.94; 12-47) Loneliness (2.95;0-11) Religious affiliation Not religious % Perceived adequacy of care (1.31; 0-5) Discontent % Not content, % not discontent Content % a Widowhood includes never married and divorced 112

114 Institution Residential homes Nursing homes N Mean (sd; range) / N Mean (sd; range) / Percentage Percentage (6.52; ) (8.26; 55-99) % % % % % % % % % % % % % % (4.30; 0-25) (6.45; 0-29) (3.85; 15-30) (3.84; 15-30) (7.57; 11-43) (6.90; 11-44) (1.60; 1-11) (1.64; 0-16) Hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes % % % % (1.63; 0-5) (1.51; 0-5) (5.64; ) (6.28; 1-47) (2.70; 0-11) (3.17; 0-11) % % (0.84; 0-4) (1.47; 0-5) 113

115 Physical health variables - Cognitive impairment: he Mini-Mental State Examination (MMSE) assessed cognitive impairment. Only scores above 14 were taken into account, because of the validity of the GDS scores at that cut-off score (Folstein et al. 1975; McGivney et al. 1994). - Functional impairment in activities of daily living, as measured with the Groningen Activity Restriction Scale (GARS) (Kempen & Suurmeijer 1990; Suurmeijer & Kempen 1990).The GARS assesses physical restrictions in basic activities of daily living. - Presence of 13 categories of chronic physical diseases, such as cardiovascular as assessed by the GPs of the elderly in residential homes, and by the nursing homes physicians. The categories were based on those used in the Dutch registration system (SIVIS)(Prismant 2001). - Incontinence: incontinent or use of a catheter, vs not so. - Visual problems, divided into two main categories: blind or very poor eyesight (1), vs not so (0). - Hearing impairment, dichotomised in hearing without any difficulty (0) vs little, much, or very much difficulty (1). - Distress from experienced pain as measured by five items of the Pain subscale of the Nottingham Health Profile (NHP)(Erdman et al. 1993). The items regarding standing, walking and walking stairs were excluded, because they were judged to be inappropriate for this population since not every subject was able to stand or walk. Psychosocial characteristics Social support was measured by the shortened (12 items) Social Support Interactive version, which was designed to be applied to the elderly (Van Eijk et al. 1994; Van Sonderen 1993). Loneliness was measured by the 11-item Loneliness Scale for the elderly (De Jong Gierveld & Van Tilburg 1999). Religious affiliation was indexed by being religious or belonging to a church, vs not so, or not anymore. Perceived inadequacy of care was assessed with a short scale consisting of five questions (yes/no) asking residents opinion about the care they receive from the caregivers. Institution and area Institution was defined as residential homes vs nursing homes. Area of localization was divided in rural vs urban. Statistics Netherlands provided data on the population density. 114

116 Since the province of Drenthe (residential homes) is less urbanized than North and South Holland (nursing homes), a relative variable area was created: rural and urban referring to the density within the two areas. Statistical analyses The effect of the type of institution on depressive symptoms in residents was examined with linear regression analyses.the dependent variable in all analyses was the GDS score, which was logtransformed, because of non-normality of the GDS data. In the presentation of the results, the coefficients (B) have been back transformed to refer to the raw GDS scores, by taking the exponent of the coefficient: EXP (B). Since the data were gathered from respondents within various residential and nursing homes (n=23), we assume that the observations within the homes were dependent (clustered). Therefore, multilevel analysis was used to correct for clustering within homes. The data referred to two levels: homes and individual respondents. Following analyses were performed: 1. A multilevel analysis with only type of institution (to be denoted by institution in the sequel) as independent variable (upper row of Table 2). 2. To analyze the additional influence of the variables indicative of the respondentrelated characteristics on the effect of institution, each variable was entered separately to the multilevel model that included institution.thus, every model included two independent variables.the proportional change of the effect (coefficient) of institution, with respect to the unadjusted model, was then estimated (last column of Table 2). 3. Based on the results of the series of 2-predictor models analyses, the variables with the highest influence over the effect of institution on the level of depression were entered step by step into the multilevel model, starting with the characteristic with the highest influence. If a particular variable had no influence over the effect of institution in the multilevel model, it was excluded from the final model.the difference in occurrence of an effect between the separate and joint analyses may occur because of high correlations between independent variables. Hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes All multilevel analyses have been carried out in MLwiN (Rasbash & Woodhouse 1995). 115

117 Table 2 The impact of institution on depressive symptoms and the change in impact after successive adjustment of covariates (N varies between 747 and 799) Variables in EXP [B] of 95% CI %-change the model Institution Unadjusted Institution Adding separately (not cumulative) Gars ADL Perceived inadequacy of care Loneliness Age Urban area Visual impairment Pain Social support Cognitive functioning Religious affiliation Hearing impairment Marital status Length of stay Female sex Education level Number of chronic physical diseases (max 1 cat) a Note that all models presented have been corrected for clustering of respondents within homes EXP (B) was reported to refer to raw GDS scores. Logtransformed GDS scores were used in the analyses a Only data from 186 respondents in residential homes were available Results Sample characteristics The source population in nursing homes consisted of 1,117 patients. Of these, 58 died before the interview could take place and 46 respondents could not be interviewed because they were suffering from an acute illness, terminal illness or coma. In addition, 217 patients were excluded because of their inability to answer 116

118 questions due to severe cognitive dysfunction, and 204 patients were unable to communicate due to severe hearing impairment, language barriers, or because they were aphasic.two hundred and thirty-five patients were unwilling to participate in this study, and 7 patients were excluded for other reasons. As a result a sample of 350 nursing home patients remained (Jongenelis et al. 2004). Of the residents, 53 lived in a lower urbanized area, whereas 297 lived in higher urbanized areas. The source population in residential homes consisted of 597 elderly. Of them, 13 were excluded because of their inability to communicate due to severe hearing impairment, or severe illness. In addition, 49 residents were excluded due to insufficient cognitive capacities, based on the MMSE. Finally, 535 resident met the inclusion criteria. Of them, 83 refused full participation, and 3 others could not be contacted. As a result, a sample of 449 respondents in residential homes remained. Of this sample, 275 residents lived in lower areas and 174 in higher urbanized areas. The combined sample of nursing and residential homes consisted of 799 respondents. Their mean age was 82.8 years (sd: 7.9; range: ). The comparison of respondents characteristics in residential and nursing homes is presented in Table 1 and it indicates several differences between both populations. Inhabitants of residential homes are on the average older, followed less years of education, are more religiously affiliated, stay already for a longer period in the homes, have less depressive symptoms, function cognitively better, are less lonely, are less functional impaired in their daily life activities, have higher levels of perceived adequacy of care, and are less visually impaired than residents in nursing homes. Hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes The effect of institution on depressive symptoms 1. To examine the effect of institution on depressive symptoms in residents, firstly a separate analysis was carried out. The basic model -including just institutionrevealed that indeed type of institution predicted depressive symptoms, when corrected for clustering within homes.the mean GDS score was 69% higher in nursing homes than in residential homes (upper row of Table 2, exp B). 2. The resident-related variables have been added separately to the basic model (see Table 2).Therefore,Table 2 shows how the effect of institution on depressive symptoms was influenced by the added variables. In Table 2, the variables have been arranged in order of the proportional change of the estimated coefficient of the predictor institution. 117

119 3. Based on this order, the -multivariate- multilevel model (Table 3) included, beside institution, the variables GARS-ADL (functional impairment), perceived inadequacy of care, area, and age. Entering more variables could not reduce the effect of institution anymore. Note that the (EXP) B of institution was not significant in the multivariate model. Table 3 Multivariate multilevel model of the prediction of depressive symptoms (GDS scores) in respondents of nursing and residential homes (N=743) Variables in the model EXP [B] 95% CI P-value Institution Functional impairment Perceived inadequacy of care (p.i.c.) p.i.c p.i.c p.i.c Urbanicity Lower age Discussion This comparative study into depression in institutions for long-term care shows that elderly in nursing homes are on the average younger, followed longer education, are weaker religiously affiliated, stay for a shorter period in the homes, are more depressed, are more cognitively impaired, are lonelier, are stronger functional impaired in their daily life activities, perceive their care as less adequate, and are more often visual impaired than those in residential homes. Furthermore, the results reveal that the type of institution does not relate to the number of depressive symptoms in residents, when the effects of established, resident-related risk factors, as well as area have been accounted for. Rather, the higher levels of depressive symptoms in nursing homes should be attributed to higher levels of functional impairment and perceived inadequacy of care, urban living, and lower age.these characteristics also account for the univariate association between depressive symptoms and loneliness, thereby not excluding that loneliness partly mediates their influence on depressive symptoms. 118

120 The strength of this study is that both studies in nursing homes and residential homes were part of the same project and had exactly the same design. Using the same measurement instruments provided fully comparable data. Another strength of this study is that the data have been corrected for dependency of respondents within homes, in multilevel analyses. The weakness of this study refers to the geographical design; unfortunately, all residential homes were sited in one area (province of Drenthe) and the nursing homes in another (North and South Holland). Consequently, the nursing homes were all sited in a stronger urbanized area than the residential homes. Hence, full adjustment for area was not possible. The higher levels of functional impairment and the lower age of the residents found in the nursing homes under study are inherent to the Dutch division in institutions and difficult to change. The independent association of urbanisation with depressive symptoms is difficult to interpret. It might be due to closer social networks, more social support, and less negative life events in rural regions (Brown & Prudo 1981). The perceived inadequacy of care may be responsive to positive changes. Although we did not objectively measure the care offered, the perceived inadequacy may be the resultant outcome of (i) more or less stable resident-related factors (like loneliness), (ii) temporary resident-related factors (like depression), (iii) the care offered, and (iv) the perception of that care. The care offered depends on various aspects: the quality of care staff, surrounding, for example the living accommodation, and contact time, partly depending on work load. The recent pajama days are illustrative for failing care due to the heavy work load in Dutch nursing homes: care staff leaving residents in their pajamas during daytime. Further research into these factors is warranted in relation to depressive symptoms in residents. Obviously, the lack of care staff, an eminent problem in the western areas of The Netherlands, negatively affects the perceived inadequacy of care, and requires adequate governmental management. Hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes 119

121 References Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p Beekman ATF, Copeland JR, Prince MJ (1999). Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry 174. p Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland JRM, Abou-Saleh MT, Blazer DG) John Wiley, Chichester. Brown GW & Prudo R (1981). Psychiatric disorder in a rural and an urban population: 1. Aetiology of depression. Psychological Medicine 11 (3). p De Jong Gierveld J & Van Tilburg T (1999). Manual of the Loneliness Scale. Department of Social Research Methodology Free University Amsterdam, Amsterdam. Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, Ormel J (2002). Prevalentie en incidentie van depressie in Drentse verzorgingshuizen: hoger dan bij bejaarden in de algemene bevolking, maar lager dan in andere verzorgingshuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (20). p Erdman RA, Passchier J, Kooijman M, Stronks DL (1993).The Dutch version of the Nottingham Health Profile: investigations of psychometric aspects. Psychological Reports 72 (3 Pt 1). p Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 (3). p Gerety MB, Williams JWJ, Mulrow CD, Cornell JE, Kadri AA, Rosenberg J, Chiodo LK, Long M (1994). Performance of case-finding tools for depression in the nursing home: influence of clinical and functional characteristics and selection of optimal threshold scores. Journal of the American Geriatric Society 42 (10). p Gill D & Hatcher S (2002). Antidepressants for depression in medical illness (Cochrane Review). In:The Cochrane LibraryUpdate software, Oxford. Gurland B (1992).The impact of depression on quality of life of the elderly. Ger.Med. 8 (2). p Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, Beekman ATF, Kluiter H, Ribbe MW (2004). Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the AGED study. Journal of Affective Disorders 83 (2-3). p Katz IR, Simpson GM, Curlik SM, Parmelee PA, Muhly C (1990). Pharmacologic treatment of major depression for elderly patients in residential care settings. Journal of Clinical Psychiatry 51 Suppl. p Kempen GIJM & Suurmeijer ThPBM (1990).The development of a hierarchical polytomous ADL-IADL scale for noninstitutionalized elders. Gerontologist 30. p

122 Lesher EL & Whelihan WM (1986). Reliability of mental status instruments administered to nursing home residents. J Consult Clin Psychol 54 (5). p McGivney SA, Mulvihill M,Taylor B (1994).Validating the GDS depression screen in the nursing home. Journal of the American Geriatric Society 42. p Mossey JM, Knott KA, Higgins M,Talerico K (1996). Effectiveness of a psychosocial intervention, interpersonal counseling, for subdysthymic depression in medically ill elderly. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 51A (4). p M172-M178. Ormel J, Kempen GI, Deeg DJ, Brilman EI, van Sonderen E, Relyveld J (1998). Functioning, well-being, and health perception in late middle-aged and older people: comparing the effects of depressive symptoms and chronic medical conditions. Journal of the American Geriatrics Society 46 (1). p Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1989). Depression among institutionalized aged: assessment and prevalence estimation. Journal of Gerontology 44 (1). p M22-M29. Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992). Depression and mortality among institutionalized aged. Journal of Gerontology 47 (1). p Prismant (2001).Verpleeghuizen in cijfers Prismant, Utrecht. Rasbash J & Woodhouse G (1995). MLn command reference. Multilevel Models Project. University of London, London. Ribbe MW, Ljunggren G, Steel K,Topinkova E, Hawes C, Ikegami N, Henrard JC, Jonnson PV (1997). Nursing homes in 10 nations: a comparison between countries and settings. Age and Ageing 26 Suppl 2. p Stek ML, Gussekloo J, Beekman ATF,Van Tilburg T, Westendorp RGJ (2004). Prevalence, correlates and recognition of depression in the oldest old:the Leiden 85-plus study. Journal of Affective Disorders 78 (3). p Suurmeijer ThPBM & Kempen GIJM (1990). Behavioral changes as an outcome of disease: the development of an instrument. International Journal of Health Sciences 1. p Van Eijk LM, Kempen GIJM,Van Sonderen FLP (1994). Een korte schaal voor het meten van sociale steun bij ouderen: de SSL12-I.Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 25. p Van Sonderen E (1993). Het meten van sociale steun met de Sociale steun Lijst-Interacties (SSl-I) en Sociale Steun Lijst -Discrepantie (SSL-D): een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer V (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17 (1). p Hoofdstuk 7 Depression in residential and nursing homes 121

123

124 8 Slotbeschouwing 123

125

126 Na een korte weergave van de belangrijkste bevindingen en conclusies van het onderzoek, worden in dit hoofdstuk enkele kanttekeningen gemaakt bij de methodologie, om zo te komen tot eindconclusies en bespreking van enige implicaties voor de ouderenzorg en vervolgonderzoek. Belangrijkste bevindingen en conclusies Prevalentie & Incidentie (hoofdstuk 2) In dit onderzoek is zicht gekregen op de omvang van het probleem depressie bij ouderen in het verzorgingshuis. Het blijkt dat 12,9% van de 479 onderzochte bewoners van 11 Drentse verzorgingshuizen lijdt aan depressieve klachten, gemeten met een screeningsinstrument. In dit prevalentiecijfer zijn ook de ouderen opgenomen die in behandeling zijn voor depressie. Bij de oudste ouderen in de algemene bevolking is een vergelijkbaar percentage gevonden, terwijl in eerder onderzoek in Nederlandse verzorgingshuizen meestal veel hogere prevalenties gerapporteerd zijn (21%-34%) (Stek et al. 2004; Cuijpers & Van Lammeren 1999; Te Wierik & Frederiks 1990). In een observatieonderzoek in t Gooi is overigens wel een vergelijkbare, relatief lage prevalentie gevonden van stemmingsklachten (11,6%) (Diesfeldt et al. 1993). Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Bij 4,1% van de bewoners met depressieve klachten, is sprake van een minor depressie volgens de onderzoekscriteria van de DSM IV. Daarnaast voldoen de depressieve symptomen van 4,1% van de bewoners aan de criteria van een major depressie (American Psychiatric Association 1994). De prevalentie van major depressie ligt hiermee ongeveer tweemaal zo hoog als bij ouderen van ongeveer 85 jaar die nog zelfstandig wonen (Beekman et al. 1995). De zesmaandsincidentie van major plus minor depressie is in Drenthe 2,1%. Dit is lager dan gerapporteerd in een studie uitgevoerd in verzorgingshuizen in de Verenigde Staten: incidentie van 7,8% voor major depressies en 6,7% voor minor depressie (Parmelee et al. 1992). Er zijn geen incidentiecijfers bekend van depressie bij verzorgingshuisbewoners in Nederland ter vergelijking. Geconcludeerd moet worden dat zowel vergeleken met buitenlands als Nederlands 125

127 onderzoek in verzorgingshuizen, de hier gevonden prevalentie van depressieve klachten aan de lage kant is (Blazer 1994; Ames 1993; Cuijpers & Van Lammeren 1999). De reden hiervan is nog onduidelijk. De lage prevalentie kan voor een deel gezien worden als een survivaleffect. De huidige bewoners hebben lichamelijk en psychisch kwetsbare generatiegenoten waarschijnlijk al overleefd. Een verklaring van de relatief lage prevalentie kan ook worden gezocht in de plattelandsomgeving waar de ouderen die voor deze studie zijn onderzocht, woonachtig zijn. Mogelijk hebben de verzorgingshuisbewoners in Drenthe een andere levensstijl, hechtere sociale netwerken, meer sociale steun en minder ongunstige levensgebeurtenissen dan ouderen in de stad (Brown & Prudo 1981). De relatief lage prevalentie zou ook kunnen worden beschouwd als een generatie- of klasseneffect of een combinatie daarvan. De Drentse arbeidersklasse waartoe het merendeel van de onderzochte bewoners behoorde, was niet gewend te klagen en kende het begrip probleem nauwelijks. Hierdoor kan het zijn dat de onderzochte bewoners minder klachten hebben geuit dan zij in werkelijkheid hebben. Risicofactoren & beloop (hoofdstuk 3 & 4) Nadat de omvang van het probleem bepaald is, is bekeken of er specifieke oorzaken geïdentificeerd kunnen worden voor depressieve klachten bij verzorgingshuisbewoners. In hoofdstuk 3 zijn daartoe in eerste instantie de risicofactoren voor depressie cross-sectioneel bepaald bij 479 bewoners. Aangezien de causale relatie onduidelijk blijft bij dit soort onderzoek, is de term risico-indicatoren adequater. Uit dit cross-sectionele deel blijkt dat het aantal lichamelijke aandoeningen waaraan een bewoner lijdt, geen risico-indicator is voor depressieve klachten. De mate waarin een bewoner functioneel beperkt is, blijkt wel een risico-indicator te zijn. De relatie tussen fysieke beperkingen en depressie is ook in eerder onderzoek aangetoond, zowel bij ouderen in de algemene bevolking als bij ouderen in instellingen voor langdurige zorg (Prince et al. 1997; Beekman et al. 1999; Parmelee et al. 1992). In dit onderzoek zijn ook andere belangrijke risico-indicatoren voor depressie gevonden: eenzaamheid, een hoger opleidingsniveau en een hogere mate van neuroticisme. De associatie tussen depressieve klachten enerzijds en eenzaamheid en neuroticisme anderzijds is ook gevonden bij ouderen in de algemene bevolking (Beekman et al. 1995;Van den Berg et al. 2000). De hier gevonden samenhang tussen een hoger opleidingsniveau en depressieve klachten is opmerkelijk omdat in de 126

128 algemene bevolking juist een lager opleidingsniveau geassocieerd is met depressie (Beekman et al. 1995). Ouderen met een lager opleidingsniveau houden er over het algemeen namelijk ongezondere voedingspatronen en leefgewoonten op na. Daarnaast zijn hun leefomstandigheden vaak minder van kwaliteit (bijvoorbeeld ten aanzien van de huisvesting) en hebben zij meer financiële zorgen. Hierdoor zijn zelfstandig wonende ouderen met een lagere opleiding waarschijnlijk vatbaarder voor depressie dan ouderen met een hogere opleiding en een hogere sociale status.voor verzorgingshuisbewoners ligt dat anders; de huisvesting, zorg en voeding worden geregeld vanuit het verzorgingshuis. De kwaliteit van voedsel en zorg is voor alle verzorgingshuisbewoners gelijk en dus onafhankelijk van sociale status en opleiding. Hoe is het dan te verklaren dat verzorgingshuisbewoners met een hogere opleiding juist depressiever zijn? Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze bewoners voorheen vaak een hoge levensstandaard gewend waren. Zo bezochten ze misschien de schouwburg, gingen op vakantie en woonden in grote huizen met veel meubelen. Bij de verhuizing naar het verzorgingshuis hebben zij dan ook meer moeten inleveren dan ouderen die voorheen weinig luxe gewend waren. Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Vervolgens zijn in hoofdstuk 4 risicofactoren voor depressieve klachten ook in longitudinaal verband bestudeerd bij 304 bewoners. De periode tussen de eerste en de tweede meting bedroeg een half jaar. Uiteindelijk blijkt dat het aantal depressieve klachten bij de eerste meting de beste voorspeller is voor het aantal klachten na een half jaar. Dit betekent dat depressieve klachten (en hun afwezigheid) tamelijk persistent zijn. Daarnaast blijken neuroticisme, functionele beperkingen en aantal chronische aandoeningen belangrijke voorspellers te zijn voor het aantal depressieve klachten na een half jaar. Ten slotte is gebleken dat een toename van eenzaamheid en cognitieve achteruitgang tijdens de volgperiode geassocieerd zijn met een toename van depressieve klachten. Deze bevindingen ondersteunen grotendeels de uitkomsten van eerder onderzoek bij ouderen, zowel in de algemene bevolking als in verzorgingshuizen (Beekman et al. 1995; Stek et al. 2004; Weyerer et al. 1995; Cuijpers & Van Lammeren 1999;Van den Berg et al. 2000). De bevindingen passen eveneens goed in recente, op de sociale productie functie theorie gebaseerde verklaringsmodellen zoals ontwikkeld door Lindenberg, Ormel en Steverink (Ormel et al. 1999; Steverink et al. 1998; Ormel et al. 1997). Het beloop van depressie in de onderzochte steekproef blijkt ongunstig te zijn: slechts twee van de twaalf bewoners met een depressieve stoornis (major of minor depressie) bleek na zes maanden hersteld te zijn. Van de zeven bewoners met 127

129 depressieve klachten waren er vier hersteld na zes maanden, en twee bewoners ontwikkelden juist een depressieve stoornis (major of minor depressie). De grote uitval bij de follow-up meting van bewoners met depressieve klachten maakt dat we voorzichtig moeten zijn met deze beloopbevindingen. Toch ondersteunen onze resultaten andere bevindingen bij ouderen, waaruit blijkt dat depressieve klachten bij ouderen vaak een chronisch beloop hebben (Beekman et al. 2001). Chroniciteit wijst op het belang van persisterende risicofactoren op functioneel en sociaal gebied. Bruikbaarheid Vroegsignaleringsinstrument in het verzorgingshuis (hoofdstuk 5) Voordat depressie behandeld kan worden, moet deze eerst worden opgemerkt en vastgesteld. Bij het signaleren van depressie is een belangrijke taak weggelegd voor het verzorgend personeel, dat met behulp van een observatielijst bewoners kan screenen op depressieve klachten. In hoofdstuk 5 is het onderzoek beschreven naar de bruikbaarheid van een bestaande observatielijst in het verzorgingshuis: het Vroegsignaleringsinstrument. Dit instrument is een versie van de Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) (De Jonghe et al. 1997; Verstraten & Van Eekelen 1987). Aan de hand van deze schaal observeert het verzorgend personeel de bewoners om zo psychosociale en cognitieve problemen in een vroeg stadium te detecteren. De verkorte versie van de GIP, de GIP-28 bestaat uit drie, op factoranalyse gebaseerde schalen: Apathie, Cognitie en Affect. In dit onderzoek zijn de oorspronkelijke drie hoofdcomponenten in de scores van psychogeriatrische patiënten en in de ouderenpsychiatrie ook in de scores van de verzorgingshuisbewoners teruggevonden. Ook is gebleken dat in de populatie verzorgingshuisbewoners de interne consistentie van de schalen (Apathie, Cognitie en Affect) goed is en de begripsvaliditeit bevredigend. Op grond hiervan kan geconcludeerd worden dat het Vroegsignaleringsinstrument dat gebruikt is in het Project Vroegsignalering, de GIP-28, ook bruikbaar en valide is in het verzorgingshuis. De lijst signaleert in voldoende mate zowel problemen op affectief, als ook op cognitief gebied. 128

130 Effect van het Project Vroegsignalering (hoofdstuk 6) Een belangrijk onderdeel van dit onderzoek is de studie naar het effect van het Project Vroegsignalering van GGZ Drenthe. Dit project, gericht op het verzorgend personeel in verzorgingshuizen, omvat: training in observatie; een observationele screening van bewoners op stemmingsklachten aan de hand van de eerder genoemde Vroegsignaleringslijst (H5); overleg tussen verzorgenden en een GGZ-hulpverlener over bewoners met probleemscores op de Vroegsignaleringslijst. Dit overleg leidt tot concrete zorg- en/of diagnostiekadviezen. Het effect van het Project Vroegsignalering op herkenning, behandeling, en beloop van depressieve klachten bij verzorgingshuisbewoners is onderzocht in een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Bij aanvang van de studie (voormeting) was de herkenning van depressieve klachten door het verzorgend personeel vrij laag (54.4%), overeenkomstig eerder onderzoek in Nederlandse verpleeghuizen (Falck et al. 1999). In de groep van verzorgingshuizen waar het personeel getraind werd in systematische observatie en registratie van depressieve gedragingen bij bewoners, was de herkenning bij de nameting sterk verbeterd. In de groep verzorgingshuizen waar het personeel geen interventie aangeboden kreeg, verslechterde juist de mate van herkenning.verder bleek het percentage bewoners met depressieve klachten dat daarvoor in behandeling was, in de experimentele groep sterker toegenomen dan in de controlegroep. Bovendien bleek het bij bewoners in de experimentele groep vaker voor te komen dat het aantal depressieve klachten verminderd was bij de nameting, dan bij bewoners in de controle groep. Bovenstaande suggereert dat het mogelijk is om het beloop van de depressieve klachten gunstig te beïnvloeden ondanks de hardnekkigheid van de risicofactoren. Bovendien kan er een preventief effect uitgaan van systematische screening; ook bij signalering van lichte problematiek, zoals eenzaamheid, wordt bij signalering ervan actie ondernomen. Er kan bijvoorbeeld een vrijwilliger gezocht worden om de betreffende bewoner te bezoeken. Zo kunnen depressieve klachten veroorzaakt door eenzaamheid voorkomen worden. Van belang is ook dat de interventie geen inspanning van de bewoners vraagt. Ook voor het verzorgend personeel hoeven de observatietaken geen extra belasting te zijn wanneer deze worden uitgevoerd tijdens de dagelijkse verzorging van de 129

131 bewoners. Het invullen van de Vroegsignaleringslijst moet gezien worden als aanvulling op, en standaardisering van de reguliere rapportages. Effect van de aard van de instelling (verpleeghuizen en verzorgingshuizen) op depressieve klachten (hoofdstuk 7) In hoofdstuk 7 is verslag gedaan van de vergelijkingsstudie naar depressieve klachten in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. De centrale vraag was: is er een effect van de aard van de instelling op de mate van depressieve klachten bij bewoners? Deze vraag kwam naar voren toen bleek dat bewoners van verpleeghuizen gemiddeld veel meer depressieve klachten hebben dan de bewoners in verzorgingshuizen (Jongenelis et al. 2004). Het onderzoek naar depressie in verpleeghuizen en dat in verzorgingshuizen vormen gezamenlijk de AGED-study (Amsterdam Groningen: Elderly & Depression). In beide onderzoeken is gewerkt met één instrumentarium en gelijke in- en uitsluitingscriteria, waardoor vergelijking van beide populaties goed mogelijk was. Het is gebleken dat de aard van de instelling op zichzelf niet samenhangt met het aantal depressieve klachten bij bewoners. Het blijken vooral individuele kenmerken van de bewoners te zijn, zoals functionele beperkingen en lagere leeftijd, die het verschil verklaren in mate van depressie bij bewoners in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. De meeste van deze indicatoren zijn inherent aan het type instelling; verpleeghuizen bieden gespecialiseerdere medische zorg dan verzorgingshuizen. Deze factoren waren dan ook wel verwacht als verklaringen voor de sterkere mate van depressie in verpleeghuizen. Een bijkomende factor is echter perceptie van inadequate zorg : bewoners van verpleeghuizen hebben een negatievere perceptie van de geboden zorg dan bewoners van verzorgingshuizen. De verklaring hiervoor wordt gezocht in de geringere privacy en autonomie, een groter personeelstekort en daardoor een hogere werkdruk in verpleeghuizen, vergeleken met verzorgingshuizen. Methodologische kanttekeningen Dit onderzoek is gebaseerd op gegevens verzameld binnen longitudinaal onderzoek naar depressie bij ouderen in verzorgingshuizen. De validiteit van de resultaten zou 130

132 beïnvloed kunnen zijn door de gekozen onderzoeksopzet en uitvoering van de dataverzameling. Daarom worden hier enkele algemene methodologische kanttekeningen geplaatst. Kwaliteit van de meetinstrumenten Een voorwaarde voor de houdbaarheid van de bevindingen is dat er adequaat gemeten is met kwalitatief goede meetinstrumenten. In dit onderzoek is daarom, voor zover beschikbaar, gebruik gemaakt van meetinstrumenten die speciaal ontwikkeld of aangepast zijn voor het gebruik bij ouderen. De belangrijkste meting in het onderzoek betreft het vaststellen van depressie (H2-H7). Dit is allereerst gedaan met de Geriatric Depression Scale (GDS), een valide, betrouwbaar en veel gebruikt instrument (Kok et al. 1993). De meeste vragen uit de GDS blijken te passen in de belevingswereld van verzorgingshuisbewoners. Ook werden de vragen vlot begrepen door de respondenten. Een enkele vraag werd vreemd gevonden, zoals Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden?. - Ja natuurlijk, ik doe bijna niets meer!. De interviewer verduidelijkte dan de vraag door te melden dat deze betrekking heeft op de afgelopen week (volgens GDSinstructies). Daardoor was de vraag wel weer te beantwoorden. Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Een sterk punt van dit onderzoek is dat niet alleen gebruik is gemaakt van een screeningslijst voor depressieve klachten (GDS), maar dat depressie ook gemeten is met een diagnostisch interview (SCAN). Met dit instrument kan de aanwezigheid van major of minor depressie worden vastgesteld volgens de criteria van de DSM IV (H2,H4) (Kok et al. 1993; Wing et al. 1998; American Psychiatric Association 1994). In dit onderzoek zijn goede ervaringen opgedaan met de semigestructureerde vraagmethode van de SCAN. De SCAN biedt voldoende mogelijkheid voor de interviewer om te verifiëren of de respondent de vraag goed verstaan en begrepen had. In een populatie waarin milde cognitieve problemen en gehoorproblemen veel voorkomen, lijkt de SCAN dus een goed instrument en te verkiezen boven een volledig gestructureerd interview als de CIDI (Üstün & Sartorius 1995). Een ander meetinstrument dat van belang is voor dit onderzoek, is de GIP. In het Project Vroegsignalering (H6) speelt de screening met de GIP (gedragsobservatieschaal) een belangrijke rol (De Jonghe et al. 1997). Om er zeker van te zijn dat even- 131

133 tueel falen van het project niet zou zijn toe te schrijven aan de GIP, was het van belang om de kwaliteit en bruikbaarheid ervan in verzorgingshuizen vooraf te bepalen (H5). Interne validiteit In deze paragraaf wordt de houdbaarheid van de conclusies van het onderzoek besproken. Epidemiologisch onderzoek Een kanttekening moet geplaatst worden bij de conclusies van het cross-sectionele onderzoek naar risico-indicatoren van depressie (H3). Het onderzoek is namelijk gedaan bij bewoners met depressieve klachten bij wie ook enkele andere opvallende kenmerken zijn gevonden, zoals gevoelens van eenzaamheid en functionele beperkingen. In dit onderzoek is geconcludeerd dat ouderen met deze kenmerken een groter risico hebben op het krijgen van depressieve klachten. Echter, een hard bewijs hiervoor is er niet. Gevoelens van eenzaamheid bijvoorbeeld, kunnen evengoed een gevolg of uiting van de depressie zijn. De eenzaamheid kan evengoed aan de depressieve klachten voorafgegaan zijn, zonder enige samenhang met de depressieve klachten. Door de longitudinale opzet (H4) is de causale rol van enkele risicofactoren (neuroticisme, functionele beperkingen, een toename in eenzaamheid en cognitieve achteruitgang) wel aannemelijker geworden, maar zeker niet sluitend bewezen. In vervolgonderzoek zou het wenselijk zijn een grote groep bewoners zonder depressieve klachten te volgen totdat een redelijke groep bewoners deze klachten ontwikkelen. In de praktijk is dit soort onderzoek bij 85-jarigen echter nauwelijks te realiseren, gezien de resterende levensverwachting maar kort is. Daarnaast wordt voor veel ouderen de deelname aan een diagnostisch interview bemoeilijkt door de toenemende cognitieve achteruitgang. Opgemerkt dient nog te worden dat een beperkte groep risicofactoren voor depressie onderzocht is, namelijk de psychologische, lichamelijke en sociaaldemografische factoren (H3,H4,H7). Endocriene en immunologische parameters en cultureel-maatschappelijke oorzaken van depressie zijn in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Interventiestudie Hier volgen enkele opmerkingen over de interne validiteit van de interventiestudie 132

134 (H6). In de uitvoering van de gerandomiseerde trial heeft blindering van de interviewers bijgedragen aan de interne validiteit. De interviewers wisten namelijk niet in welke huizen het Project Vroegsignalering geïmplementeerd was. Daarom kan de scoring door de interviewers niet door voorkennis beïnvloed zijn. De validiteit is ook afhankelijk van andere aspecten van de onderzoeksopzet. Om van tevoren systematische verschillen tussen de controlegroep en de experimentele groep van verzorgingshuizen te minimaliseren, is randomisatie toegepast. Hoewel deze juist is uitgevoerd, bleken er toch duidelijke verschillen in de uitgangssituatie te bestaan tussen de controle en de experimentele groep in de mate van herkenning en behandeling van depressieve klachten. De randomisatie heeft dit niet kunnen voorkomen, waarschijnlijk doordat het aantal huizen beperkt was (N=10). Nu kan het zo zijn dat de positieve effecten van het project in feite aan deze systematische verschillen toegeschreven moeten worden. Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Verder vormt het zogenaamde Hawthorne-effect een bedreiging voor de validiteit van de interventiestudie.verzorgenden die betrokken waren bij het Project Vroegsignalering hebben mogelijk extra hun best gedaan bij het herkennen van depressie voor het onderzoek. Dit kan een ongewenst effect zijn, omdat het niet onder de controle van de onderzoekers is geweest.toch kan de extra inzet ook als een positief neveneffect beschouwd worden van het project. De betrokkenheid bij en de alertheid op de bewoners kunnen erdoor zijn vergroot waardoor de herkenning van depressie is verbeterd. Daarnaast is het mogelijk dat er juist bij de verzorgenden in de controle groep onbedoeld een omgekeerd proces heeft plaats gevonden, bijvoorbeeld als gevolg van resentful demoralisation (Kluiter & Wiersma 1999). De verzorgenden in de controle huizen zouden zich dan minder hebben ingezet voor de herkenningstaak van het onderzoek tijdens de nameting. Validiteit statistische conclusies De houdbaarheid van de statistische conclusies in het onderzoek naar risicofactoren (H3,H4) en de interventiestudie (H6) staat enigszins onder druk doordat bij analyses geen rekening is gehouden met de afhankelijkheid van de gegevens van bewoners binnen elk verzorgingshuis, terwijl onafhankelijkheid van de gegevens een voorwaarde is voor de gebruikte analysemethoden. Waarschijnlijk lijken bewoners binnen een huis meer op elkaar dan bewoners uit verschillende huizen, bijvoorbeeld door de gedeelde kwaliteit van zorg of door een gedeelde religieuze achtergrond, 133

135 in bijvoorbeeld een katholiek verzorgingshuis. In de analysemethoden is hiermee alleen rekening gehouden in de vergelijkingsstudie tussen verzorgingshuizen en verpleeghuizen (H7). Daar is voor afhankelijkheid gecorrigeerd met behulp van multilevel-analyse. De generaliseerbaarheid van de bevindingen aangaande risicofactoren van depressie (H3,H4) is mogelijk beperkt doordat de 304 onderzochte bewoners relatief weinig depressieve klachten aangaven.als de ware prevalentie van depressie hoger zou zijn dan de hier gerapporteerde, zouden - door minder restriction of range in depressieve klachten - vermoedelijk meer risicofactoren gevonden kunnen zijn. Mogelijk zijn er ongeldige statistische conclusies getrokken in de interventiestudie (H4). Het kan zijn dat er een effect is gevonden van het Project Vroegsignalering, dat er eigenlijk niet is (fout van de eerste soort). Naar mijn mening is de kans op een dergelijke fout klein vanwege de lage power (door vergelijking van kleine groepen). Het was immers al moeilijk om een effect aan te tonen. Nu er toch een positief effect is gevonden (zoals minder depressieve klachten, betere herkenning) is het onwaarschijnlijk dat dit ten onrechte is vastgesteld. De vraag blijft echter of het statistisch effect ook inhoudelijk of klinisch relevant is. De effectgrootte was immers beperkt, mogelijk ten gevolge van de - relatief - lage prevalentie van depressieve klachten, en van de eerder genoemde ongelijke uitgangssituatie van de onderzoeksgroepen. Replicatie van de trial is nodig in populaties met hogere prevalenties van depressieve klachten. Externe validiteit De externe validiteit betreft de generaliseerbaarheid van de onderzoeksbevindingen naar andere personen, andere perioden en andere omgevingen dan die waarmee of waarin het onderzoek zelf plaatsvond. De generaliseerbaarheid van de bevindingen van dit onderzoek is mogelijk beperkt door enkele selectie-effecten. Epidemiologische studie Het eerste selectie-effect betreft de geografie; alle gegevens zijn afkomstig van verzorgingshuisbewoners in Drenthe. Het is mogelijk dat de onderzochte populatie geen goede afspiegeling is van de Nederlandse verzorgingshuizen en hun bewoners. Instellingen op het platteland en in de stad kunnen verschillen wat de verzorging betreft.tijdens de dataverzameling was er in Drenthe minder personeelstekort dan 134

136 bijvoorbeeld in andere gebieden, zoals de Randstad. De verzorgingshuizen op het platteland zijn ook kleinschaliger wat de vertrouwensrelatie tussen bewoners en personeel ten goede kan komen. Daarnaast is het aantal vrijwilligers dat actief is in de huizen op het platteland hoger, doordat minder vrouwen in loondienst werken dan in de meer stedelijke gebieden. Ook dit regioverschil kan effect hebben op de kwaliteit van de zorg aan bewoners. Een verschil op het niveau van de bewoners is gelegen in hun achtergrond. In Drenthe zijn de huidige verzorgingshuisbewoners laag opgeleid en velen hebben een armoedig leven geleid. Zij ervaren mogelijk de zorg in het huis als een luxe, terwijl ouderen uit de stad -die meestal een welvarender leven gehad hebben-, de opname in het verzorgingshuis als een stap achteruit ervaren; minder privacy, en minder ruimte voor eigen meubelen. In verband met het bovenstaande kan het zijn dat de hier gerapporteerde prevalenties (H2) in positieve zin afwijken van die in meer verstedelijkte gebieden in Nederland en dus dient men voorzichtig te zijn met het generaliseren van de prevalentiecijfers naar gebieden buiten Drenthe. Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Het tweede selectie-effect is het gevolg van de wijze waarop de data verzameld zijn, namelijk met behulp van mondelinge interviews, waardoor de inclusie van bepaalde bewoners is beperkt. Bewoners konden niet meedoen aan de interviews wanneer sprake was ernstige cognitieve, spraak- of gehoorproblemen. Ook degenen die te ernstig lichamelijk of psychisch ziek waren, zijn uitgesloten. Hierdoor zijn de resultaten (H2-H7) niet te generaliseren naar de volledige populatie van verzorgingshuisbewoners. Het derde selectie-effect betreft de selectieve uitval ten gevolge van de longitudinale onderzoeksopzet (H4,H6). Zoals in elke studie bij ouderen op vergevorderde leeftijd, zijn ook in deze studie juist de meest kwetsbare ouderen overleden. Over hen zijn logischerwijs geen follow-up gegevens verkregen, al zou sterfte ook als uitkomst beschouwd kunnen worden. De uitval uit het onderzoek bleek, zoals verwacht, samen te hangen met de mate van depressie bij de basismeting (H4). Hierdoor bestaat de overgebleven steekproef uit het gezondste deel van de ouderen. De bevindingen dienen dan ook vooral naar deze groep gegeneraliseerd te worden. 135

137 Problemen rond de diagnose van depressie op oudere leeftijd Zoals voor elk onderzoek bij ouderen, bestaat ook voor deze studie het risico om teveel nadruk te leggen op psychische stoornissen (zoals depressie) als afzonderlijke syndromen. Lichamelijke co-morbiditeit is namelijk meestal aanwezig, zeker in de populatie verzorgingshuisbewoners. De valkuil is dan dat symptomen als lusteloosheid, somberheid en vermoeidheid ten onrechte worden toegeschreven aan depressie, terwijl deze juist veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening. Ook in dit onderzoek bestaat de kans op deze foutieve attributie. Hoewel onnodige behandeling (van vermeende depressie) voorkomen dient te worden, kunnen ouderen er bij gebaat zijn dat de lichamelijke klachten toegeschreven worden aan depressie. De kans op behandeling van de depressie wordt daardoor namelijk vergroot, en daarmee de kans op herstel en afname van de symptomen. Eerder onderzoek steunt deze bewering. Katz en collega s toonden namelijk de effectiviteit aan van een antidepressivum in een onderzoek bij verpleeghuisbewoners, waarbij somatische symptomen meetelden bij het stellen van de diagnose depressie, hoewel deze symptomen ook veroorzaakt zouden kunnen zijn door de lichamelijke aandoeningen (Katz et al. 1990). Bovendien is depressie meestal een behandelbare ziekte, terwijl veel lichamelijke aandoeningen in de ouderdom progressief en niet te behandelen zijn. Een ander aspect van te veel nadruk op zogenaamde full-blown psychische stoornissen (i.c. major depressie, volgens strikte DSM criteria) is dat deze criteria mogelijk niet op ouderen van toepassing zijn. Ouderen zouden wel vaak klinisch relevante depressieve klachten hebben, zonder dat deze klachten voldoen aan de criteria voor de diagnose stemmingsstoornis. In dit onderzoek is dit probleem enigszins ondervangen door een dimensionale benadering te kiezen in enkele deelonderzoeken. Als uitkomstmaat is daar gekozen voor een continue in plaats van dichotome maat: het aantal depressieve klachten, in plaats van major of minor depressie (H3,H4,H7). Implementaire validiteit De implementaire validiteit verwijst naar de kans dat een project een regulier onderdeel wordt van de organisatie waarbinnen het heeft plaatsgevonden of navolging vindt door zusterorganisaties (Kluiter 1993). De vraag naar de implementaire validiteit is aan de orde in de effectstudie naar het Project Vroegsignalering 136

138 (H6). Voor aanvang van de trial was al duidelijk dat er voldoende implementatiekansen voor het project bestonden. De interventie is namelijk volledig ontwikkeld in de praktijk en wordt gedragen door de medewerkers van GGZ en verzorgingshuizen. De invoering en handhaving van het project is daardoor eenvoudiger te waarborgen dan wanneer de interventie vanuit de wetenschap zou zijn ontwikkeld. Vanuit de praktijk van de ouderenzorg bestaat behoefte aan, en is belangstelling getoond voor het Project Vroegsignalering. Het project is inmiddels landelijk bekend en geïmplementeerd in veel verzorgingshuizen. Ook hebben ziekenhuizen met geriatrische afdelingen belangstelling getoond. Mogelijk heeft dit onderzoek daaraan bijgedragen, doordat ruime aandacht besteed is aan het bekend maken van de onderzoeksresultaten door: (1) de presentatie van het onderzoek op een symposium over Vroegsignalering in november 2002; (2) de publicatie van normgegevens over het Vroegsignaleringsinstrument (GIP-28) in het verzorgingshuis, in zowel een Nederlands geriatrisch tijdschrift als ook in het handboek voor Vroegsignalering (Eisses & Kluiter 2002; Bureau Preventie GGZ Drenthe 2002). Tenslotte is het belang van praktijkgericht en bottom-up onderzoek in de gezondheidszorg onderstreept door de toekenning van de Gerontologieprijs 2003 aan het deelonderzoek naar de effectiviteit van het Project Vroegsignalering (Codde en Van Beresteijn Prijs). Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Belang voor de ouderenzorg De bevinding dat het merendeel van de Drentse verzorgingshuisbewoners geen last heeft van depressieve klachten, ondanks de ernstige beperkingen in hun lichamelijk functioneren en ondanks de aanwezigheid van een of meer chronische soma-tische aandoeningen, lijkt erop te duiden dat de mentale veerkracht van de bewoners sterk is. Mogelijk draagt ook de sterke sociale inbedding in de lokale gemeenschap (familie, vrienden, kennissen) op het platteland bij aan de relatief lage prevalentie van depressieve klachten. Ten slotte kan deze nog het gevolg zijn van adequate zorg, geboden door huisarts, verzorging en vrijwilligers in het huis. Het belang van inzicht in de risicofactoren voor depressie is evident voor deze toch al kwetsbare populatie. Goede sociale contacten zijn van belang voor ouderen die vaak geconfronteerd zijn met vele verliezen. Het is niet vanzelfsprekend dat bewoners het gevoel hebben erbij te horen en dat zij intieme contacten kunnen opbou- 137

139 wen, ook al verkeren medebewoners in een vergelijkbare positie wat lichamelijk functioneren en leeftijd betreft. Gevoelens van eenzaamheid komen voor, ondanks de vele mogelijkheden tot sociaal contact. Het kan zijn dat de bestaande gemeenschappelijke activiteiten niet voor alle bewoners bevredigende contacten opleveren. Daarom zou een individuele benadering gekozen moeten worden om na te gaan aan welke vorm van contact een bewoner behoefte heeft. Het lijkt erop dat vooral contacten met voormalige buren, en kinderen en kleinkinderen van belang zijn voor ouderen in instellingen voor langdurige zorg (Bondevik & Skogstad 1996; Drageset 2004). Naast aandacht voor eenzaamheid onder bewoners, kan ook aandacht voor de functionele beperkingen van bewoners helpen in het voorkómen van depressie. Deze beperkingen leiden waarschijnlijk tot depressieve klachten, doordat de zelfredzaamheid en eigenwaarde van de bewoners worden aangetast. De negatieve perceptie ( ik kan niets meer ) zou moeten worden bijgesteld. Dit is onder andere mogelijk door bewoners zelf meer beslissingen te laten nemen en kleine handelingen zelf uit te laten voeren voor zover dat nog mogelijk is. Het optimaal benutten van de mogelijkheden van de ouderen bevordert de zelfredzaamheid en daardoor de zelfwaardering. Dit kan bijdragen tot preventie van depressie. In vervolgstudies naar depressie in instellingen zou het effect van zelfwaardering en het gevoel van controle over het eigen leven onderzocht kunnen worden. Cognitieve achteruitgang daarentegen, is, ondanks ontwikkelingen op het gebied van de psychofarmaca, meestal onomkeerbaar en onvermijdelijk. Toch zou door meer aandacht voor de emotionele consequenties en adequate begeleiding van cognitieve achteruitgang, depressieve klachten kunnen worden voorkomen, bijvoorbeeld door tijdige deelname aan psychogeriatrische groepsverzorging. Uit dit onderzoek blijkt dat het ondervinden van depressieve klachten de belangrijkste voorspeller is van chronische en/of terugkerende depressieve klachten op een later tijdstip. Dit hangt waarschijnlijk samen met de hardnekkigheid en het progressieve karakter van de risicofactoren voor depressieve klachten. Daarom is tijdige signalering en begeleiding van depressie bij verzorgingshuisbewoners van belang. De resultaten van het Project Vroegsignalering zijn dan ook bemoedigend. Regelmatige en gestructureerde screening van bewoners op psychische klachten, kan de detectie verbeteren en het beloop van al aanwezige depressieve klachten in gunstige zin beïnvloeden. 138

140 Toekomstig onderzoek Toekomstig onderzoek naar depressie bij verzorgingshuisbewoners zou uitgevoerd moeten worden in een representatieve steekproef, waarbij zowel platteland als meer stedelijke regio s vertegenwoordigd zijn. Enkele suggesties voor onderzoeksvragen zijn: - Is de prevalentie van depressie op het platteland inderdaad lager dan in meer stedelijke regio s? - Is de prevalentie van depressieve klachten bij bewoners met afatische en gehoorproblemen hoger dan bij bewoners zonder deze problemen? - Wat is het effect op depressieve klachten van het verliezen van sociale contacten buiten de instelling? - Heeft een toename van -gevoel van- controle op het eigen leven gunstige effecten op depressieve klachten? Te onderzoeken in een interventiestudie waarbij kleine huishoudelijke of zorgtaken (terug)gegeven worden aan de bewoners. Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing Conclusie Het doel van dit proefschrift was een bijdrage te leveren aan de zorg voor depressieve ouderen in verzorgingshuizen. De bevindingen hebben meer inzicht opgeleverd in de prevalentie en ernst van de depressieve klachten in deze populatie. Daarnaast zijn de kenmerken geïdentificeerd van bewoners die het grootste risico lopen depressief te raken. Bovendien is aangetoond dat systematische screening van bewoners herkenning van depressie door verzorgend personeel kan verbeteren. De samenwerking tussen verzorgingshuizen en GGZ in het Project Vroegsignalering blijkt vruchtbaar te zijn, omdat deze kan leiden tot behandeling van meer bewoners met depressieve klachten en tot een gunstiger verloop van de klachten. 139

141 Literatuurlijst American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. APA, Washington. Ames D (1993). Depressive disorders among elderly people in long-term institutional care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 27. p Beekman ATF, Deeg DJ, van Tilburg T, Smit JH, Hooijer C,Van Tilburg W (1995). Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors. Journal of Affective Disorders 36 (1-2). p Beekman ATF, Deeg DJH, Schoevers RA, Smit JH,Van Tilburg W (2001). Emergence and persistence of late life depression: a 3-year follow-up of the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Journal of Affective Disorders 65. p Beekman ATF, Deeg DJH,Van Tilburg W (1999).The association of physical health and depressive symptoms in the older population: age and sex differences. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 30. p Blazer DG (1994). Epidemiology of depression: prevalence and incidence. In: Principles and practice of geriatric psychiatry. (Copeland JRM, Abou-Saleh MT, and Blazer DG), John Wiley, Chichester. Bondevik M & Skogstad A (1996). Loneliness among the oldest old, a comparison between residents living in nursing homes and residents living in the community. International Journal of Aging and human development 43 (3). p Brown GW & Prudo R (1981). Psychiatric disorder in a rural and an urban population: 1. Aetiology of depression. Psychological Medicine 11 (3). p Bureau Preventie GGZ Drenthe (2002).VSGO Vroegsignalering door gedragsobservatie. Leren vroegsignalering van psychische, psychosociale en psychogeriatrische problemen bij bewoners van het verzorgingshuis door observatie. Handleiding Vroeg gezien, goed gezien. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. Cuijpers P & Van Lammeren P (1999). Depressive symptoms in chronically ill elderly people in residential homes. Aging & Mental Health 3 (3). p De Jonghe JFM, Ooms ME, Ribbe MW (1997).Verkorte Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28).Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 28. p Diesfeldt H, Jas KJ, Merbis CB (1993). Hulpbehoefte en psychosociale zorgvragen in verzorgingshuizen.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 24. p Drageset J (2004).The importance of activities of daily living and social contact for loneliness: a survey among residents in nursing homes. Scandinavian Journal of Caring Sciences 18 (1). p Eisses AMH & Kluiter H (2002). De Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP-28) in het verzorgingshuis: een psychometrische evaluatie. 140

142 Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 33. p Eisses AMH, Kluiter H, Jongenelis K, Pot AM, Beekman ATF, Ormel J (2002). Prevalentie en incidentie van depressie in Drentse verzorgingshuizen: hoger dan bij bejaarden in de algemene bevolking, maar lager dan in andere verzorgingshuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (20). p Falck RP, Pot AM, Braam AW, Hanewald GJFP, Ribbe MW (1999). Depressie bij somatische verpleeghuispatiënten.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 30. p Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH, Beekman ATF, Kluiter H, Ribbe MW (2004). Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the AGED study. Journal of Affective Disorders 83 (2-3). p Katz IR, Simpson GM, Curlik SM, Parmelee PA, Muhly C (1990). Pharmacologic treatment of major depression for elderly patients in residential care settings. Journal of Clinical Psychiatry 51 Suppl. p Kluiter H (1993). Een verschil van dag en nacht. Resultaten van een gerandomiseerd onderzoek naar de vervangbaarheid van psychiatrische opname door dagopname. Drukkerij Van Denderen B.V., Groningen. Kluiter H & Wiersma D (1999). Randomised controlled trials of programmes. In: Mental Health Service Evaluation. (Knudsen, H. C. and Thornicroft, G.), Cambridge University Press, Cambridge. Kok RM, Heeren ThJ,Van Hemert AM (1993). De Geriatric Depression Scale.Tijdschrift voor Psychiatrie 35 (6). p Ormel J, Lindenberg S, Steverink N,Verbrugge LM (1999). Subjective well-being and social production functions. Social Indicators Research 46 (61-90). Ormel J, Lindenberg S, Steverink N,VonKorff M (1997). Quality of Life and Social Production Functions: a framework for understanding health effects. Social Science and Medicine 45. p Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992). Incidence of depression in long-term care settings. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 47 (6). p Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA,Thoman A, Mann AH (1997). Impairment, disability and handicap as risk factors for depression in old age.the Gospel Oak Project V. Psychological Medicine 27. p Stek ML, Gussekloo J, Beekman ATF,Van Tilburg T, Westendorp RGJ (2004). Prevalence, correlates and recognition of depression in the oldest old:the Leiden 85-plus study. Journal of Affective Disorders 78 (3). p Steverink N, Lindenberg S, Ormel J (1998).Towards understanding successful aging: patterned change in rescources and goals. Ageing and Society 18. p Te Wierik MJM & Frederiks CMA (1990). De hulpbehoefte en opnamewens van positief geïndiceerden; Een vergelijking met verzorgingshuisbewoners.tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 21. p Hoofdstuk 8 Slotbeschouwing 141

143 Üstün TB & Sartorius N (1995). Mental illness in general health care. An international study. John Wiley & Sons, Chichester. Van den Berg MD, Oldehinkel AJ, Brilman EI, Bouhuys AL, Ormel J (2000). Correlates of symptomatic, minor and major depression in the elderly. Journal of Affective Disorders 60 (2). p Verstraten PFJ & Van Eekelen C (1987). Handleiding voor de GIP: gedragsobservatieschaal voor de intramurale psychogeriatrie.van Loghum Slaterus, Deventer. Weyerer S, Häfner H, Mann AH, Ames D, Graham N (1995). Prevalence and course of depression among elderly residential home admissions in Mannheim and Camden, London. International Journal of Psychogeriatrics 7 (4). p Wing JK, Sartorius N, Üstün TB (1998). Diagnosis and clinical measurement in psychiatry. A reference manual for SCAN. Cambridge University Press, Cambridge United Kingdom. 142

144 Samenvatting 143

145

146 Depressie bij verzorgingshuisbewoners Inleiding (hoofdstuk 1) Samenvatting Depressieve klachten komen bij ouderen veel voor. Bovendien blijkt uit voorgaand onderzoek dat depressie bij hen onvoldoende gediagnosticeerd en behandeld wordt.verondersteld wordt dat verzorgingshuisbewoners extra kwetsbaar zijn voor depressie, omdat de reeds geïdentificeerde risicofactoren (bijvoorbeeld verlieservaringen en multiple somatische problemen) vaak bij hen voorkomen. Deze factoren zouden op hun beurt de depressieve klachten kunnen maskeren, waardoor de herkenning bemoeilijkt en de behandeling gecompliceerd wordt. In dit proefschrift wordt verslag gedaan van onderzoek naar het vóórkomen, de risicofactoren en de herkenning van depressie bij bewoners van verzorgingshuizen. Daarnaast zijn de effecten gemeten van het Project Vroegsignalering van GGZ Drenthe. Dit project heeft tot doel de herkenning en behandeling van depressieve klachten van verzorgingshuisbewoners te verbeteren. Het project is geëvalueerd in een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Het onderzoek vond plaats binnen het kader van de Amsterdam Groningen: Elderly & Depression Study (AGED). Dit proefschrift is grotendeels gebaseerd op de gegevens van bewoners van verzorgingshuizen in de provincie Drenthe. Vanuit de Vrije Universiteit Amsterdam is onderzoek gedaan bij patiënten van verpleeghuizen in de Randstad. Een vergelijkend onderzoek naar deze twee populaties wordt tevens in dit proefschrift beschreven. Bevindingen & conclusies Prevalentie & Incidentie (hoofdstuk 2) Uit dit onderzoek is gebleken dat de prevalentie van depressieve klachten bij bewoners van verzorgingshuizen in Drenthe beduidend lager is dan kon worden verwacht op grond van eerder onderzoek.vastgesteld is dat 12,9% van de 479 onderzochte bewoners lijdt aan depressieve klachten. Dit percentage ligt op hetzelfde niveau als bij zelfstandig wonende Nederlandse ouderen. Opsplitsing van depressieve klachten in major en minor depressie geeft het volgende beeld. De prevalentie 145

147 van major depressie is 4,1%. Hetzelfde percentage is gevonden voor minor depressie. De prevalentie van major depressies ligt daarmee ongeveer tweemaal zo hoog als bij ouderen van ongeveer 85 jaar die nog zelfstandig wonen. De zesmaandsincidentie van major en minor depressies samen is in Drenthe 2,1% en is daarmee lager dan gerapporteerd in enkele studies die zijn uitgevoerd in verzorgingshuizen buiten Nederland. Risicofactoren & beloop (hoofdstuk 3 & 4) In hoofdstuk 3 wordt verslag gedaan van het cross-sectionele onderzoek naar risico-indicatoren. Uit de resultaten blijkt dat de kans op depressieve klachten toeneemt, naarmate men sterker beperkt is in het dagelijks functioneren. Het aantal lichamelijke aandoeningen op zich is minder van invloed op depressie.verder blijken eenzaamheid, een hoger opleidingsniveau en een sterkere mate van neuroticisme risico-indicatoren voor depressie te zijn. In hoofdstuk 4 zijn de risicofactoren voor depressieve klachten in longitudinaal verband bestudeerd. De periode tussen de eerste en de tweede meting bedroeg een half jaar. Het aantal depressieve klachten na een half jaar werd het best voorspeld door het aantal depressieve klachten bij de eerste meting. Dit suggereert dat depressieve klachten (en hun afwezigheid) tamelijk persistent zijn. Daarnaast waren neuroticisme en functionele beperkingen de beste voorspellers. Opmerkelijk is dat andere factoren, zoals lichamelijke ziekte of opname in een ziekenhuis, nauwelijks bijdroegen aan de voorspelbaarheid van toename of afname van depressieve klachten.als we kijken naar de samenhang tussen depressieve klachten en verslechtering of verbetering in functioneren van bewoners tijdens de volgperiode van zes maanden, blijkt dat zowel toename van eenzaamheid en cognitieve achteruitgang geassocieerd zijn met een toename van depressieve klachten. Het beloop van depressie bleek ongunstig te zijn: slechts twee van de twaalf bewoners met een depressieve stoornis (major of minor depressie) bleek na zes maanden hersteld te zijn.van de zeven bewoners met depressieve klachten waren er vier hersteld na zes maanden, en twee ontwikkelden juist een depressieve stoornis (major of minor depressie). 146

148 Bruikbaarheid Vroegsignaleringsinstrument in het verzorgingshuis (hoofdstuk 5) Het Vroegsignaleringsinstrument van GGZ Drenthe is een versie van de Gedragsobservatieschaal voor de Intramurale Psychogeriatrie (GIP) waarmee bewoners door verzorgenden worden geobserveerd om psychosociale en cognitieve problemen te signaleren. Omdat er nog geen uitgebreide ervaring met de GIP in het verzorgingshuis was, zijn nu de psychometrische kwaliteiten ervan geëvalueerd in deze setting. Samenvatting Een confirmatieve en een exploratieve factoranalyse over de gegevens van 949 Drentse verzorgingshuisbewoners zijn uitgevoerd en de oorspronkelijke drie hoofdcomponenten die eerder werden gevonden (bij psychogeriatrische patiënten en in de ouderenpsychiatrie) zijn in de gegevens van de verzorgingshuisbewoners bevestigd. De interne consistentie van de GIP 28-schalen (Apathie, Cognitie en Affect) is goed bevonden. De begripsvaliditeit was bevredigend, omdat de scores op de GIP-28 schalen te vergelijken zijn met de scores op de Mini-Mental State Examination (MMSE), de Geriatric Depression Scale (GDS) en EBIS-zorgvragen. Geconcludeerd kan worden, dat het Vroegsignaleringsinstrument dat gebruikt is in het Project Vroegsignalering, de GIP-28, ook bruikbaar en valide is in het verzorgingshuis. De lijst signaleert in voldoende mate zowel problemen op affectief, als ook op cognitief gebied. Effect van het Project Vroegsignalering (hoofdstuk 6) Een belangrijk onderdeel van dit onderzoek wordt gevormd door de studie naar het effect van het Project Vroegsignalering van GGZ Drenthe. Het effect van het Project op herkenning, behandeling, en beloop van depressieve klachten bij bewoners van het verzorgingshuis is onderzocht in een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Uit de resultaten blijkt dat in de groep verzorgingshuizen waar het personeel getraind was (na de voormeting) in systematische observatie en registratie van depressieve gedragingen bij bewoners, de herkenning sterker verbeterd was dan in de groep die geen training volgde en geen systematische observatie uitvoerde. Het percentage bewoners met depressieve klachten dat daarvoor behandeld werd, was bij de voormeting zeer laag in de experimentele groep (3,8%), in vergelijking tot 147

149 de controle groep (33,3%). In de experimentele groep was er, na invoering van het Project Vroegsignalering, een grotere toename van het percentage bewoners met depressieve klachten die daarvoor behandeld werd (23,1%), dan in de groep zonder het project (30,0%). Bovendien hadden de depressieve klachten een gunstiger beloop bij bewoners in de groep huizen waar het Project Vroegsignalering was ingevoerd dan in de groep zonder dit project. Effect van de aard van de instelling (verpleeghuizen en verzorgingshuizen) op depressieve klachten (hoofdstuk 7) De centrale vraag was: is er een effect van de aard van de instelling op de mate van depressieve klachten bij bewoners? Deze vraag kwam naar voren toen bleek dat bewoners van verpleeghuizen gemiddeld veel meer depressieve klachten hebben dan de bewoners in verzorgingshuizen. Het is gebleken dat het soort instelling op zichzelf niet samenhangt met het aantal depressieve klachten bij bewoners. Het bleken vooral individuele kenmerken van de bewoners te zijn, zoals functionele beperkingen en lagere leeftijd, die het verschil in mate van depressie bij bewoners verklaren tussen verzorgingshuizen en verpleeghuizen. De meeste van deze indicatoren zijn inherent aan het type instelling; verpleeghuizen bieden gespecialiseerdere medische zorg dan verzorgingshuizen. Deze factoren hadden we dan ook verwacht als verklaringen voor de sterkere mate van depressie in verpleeghuizen. De factor perceptie van inadequate zorg bleek echter ook van belang; bewoners van verpleeghuizen hebben een negatievere perceptie van de geboden zorg dan bewoners van verzorgingshuizen. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat verpleeghuisbewoners in mindere mate beschikken over privacy en autonomie dan verzorginghuisbewoners. Daarnaast is er in verpleeghuizen vergeleken met verzorgingshuizen een groter personeelstekort en daardoor een hogere werkdruk. 148

150 Slotconclusie Het doel van dit onderzoek was een bijdrage te leveren aan de zorg voor depressieve ouderen in verzorgingshuizen. De bevindingen hebben meer inzicht gegeven in de prevalentie en ernst van de depressieve klachten in deze populatie. Daarnaast zijn de kenmerken van bewoners geïdentificeerd die het grootste risico lopen om depressief te raken. Bovendien is het mogelijk gebleken voor verzorgend personeel om met systematische, observationele screening depressieve klachten bij bewoners te signaleren. De samenwerking tussen verzorgingshuizen en GGZ in het Project Vroegsignalering blijkt vruchtbaar te zijn omdat het kan leiden tot behandeling van meer bewoners met depressieve klachten en tot een gunstiger verloop van deze klachten. Samenvatting 149

151

152 Summary 151