Gemeente Sint-Lambrechts-Woluwe

Transcriptie

1 Samenvattende fiche voor een aanvraag die in het kader van het gemeentereglement van Sint-Lambrechts-Woluwe betreffende de internationale solidariteit wordt ingediend A) Gegevens van de aanvrager Persoon die de aanvraag indient: Naam: Adres: Vaste telefoon: Voornaam: Mobiele telefoon: In naam van de vereniging: Naam van de vereniging: Adres: Telefoon: Persoon die gemachtigd is om de vereniging te vertegenwoordigen: Naam: Voornaam: Functie: Telefoon: Bankgegevens: Bankrekeningnummer (Belgische rekening): Naam van de houder van de bankrekening: Adres van de houder: Naam, voornaam en functie van de beheerder van de bankrekening: B) Korte voorstelling van het project

2 Titel van het project: Soort project (artikel 4): Project voor internationale ontwikkelingssamenwerking Project om de bevolking van Sint-Lambrechts-Woluwe te sensibiliseren rond de Noord/Zuid-samenwerking Korte beschrijving van uw organisatie: Wat is de oorsprong van uw project? Wat zijn de doelstellingen van uw project? Wordt het project uitgewerkt in samenspraak met een plaatselijke vereniging in het land waar het project wordt uitgevoerd? Zo ja, welke vereniging? Voorziet het project andere samenwerkingsverbanden (scholen, verenigingen, culturele centra, op het niveau van de gemeente en van hogere niveaus)?

3 C) Uitvoering van het project: Een meer uitgebreide beschrijving van het project (voorstelling van de plaats waar het project moet plaatsvinden, van het doelpubliek, van de overeenstemming van het project met de criteria vermeld in hoofdstuk 2 van het gemeentereglement betreffende de internationale solidariteit, van de uitvoeringsfasen, van de partnerverenigingen, van het kader waarin het wordt uitgevoerd, van de gevolgen voor het doelpubliek, van de manier waarop het project wordt opgevolgd en verzekerd in de toekomst ):

4

5

6 D) Budget: Het budget moet verplicht in euro s worden opgesteld. Bedrag van de aangevraagde subsidie: Totaalbedrag van het project: Duid de bestemming(en) aan van de gemeentelijke subsidie: Naam van de uitgave Bedrag Totaal: Er moet bij de samenvattende fiche ook een volledige begroting worden gevoegd. De begroting die hierboven beschreven wordt, moet zich beperken tot de begrotingsposten waarvoor de steun van de gemeente Sint-Lambrechts-Woluwe wordt gevraagd. Hoe wordt het project, naast de aangevraagde subsidie van Sint-Lambrechts-Woluwe, nog gefinancierd? V e r w o r v e n e x t e r n e financiering Aangevraagde maar niet v e r w o r v e n e x t e r n e financiering op het ogenblik van de aanvraag: Bron Bedrag Andere mogelijke bronnen: E i g e n v e r m o g e n b e s c h i k b a a r v o o r h e t project: Totaal Iedere wijziging in de algemene financiering van het project of in de bestemming van de sommen die gevraagd werden in het kader van de financiële hulp moet onmiddellijk worden meegedeeld aan de dienst Externe Betrekkingen.

7 E) Handtekening: Ik ondergetekende,..., vertegenwoordiger van de v e r e n i g i n g. i n m i j n f u n c t i e a l s. verklaar hierbij dat alle informatie in dit dossier juist is en verbind de vereniging ertoe om de toegekende subsidie als een goede huisvader te beheren. De vereniging verbindt zich er bovendien toe om, conform met het gemeentereglement betreffende de toekenning van financiële hulp in het kader van de internationale solidariteit: - als de vereniging de subsidie toegekend krijgt, ten laatste binnen de twee maanden na het afsluiten van het project zowel een financieel als moreel verslag op te sturen. In afwijking hiervan: wanneer er in 2018 een nieuwe aanvraag wordt ingediend, verbindt de vereniging zich ertoe om ten laatste op het ogenblik waarop de nieuwe aanvraag wordt ingediend, het verslag voor te leggen; - als het project over verschillende jaren loopt, een tussentijds verslag op te stellen ten laatste op de datum van de aanvraag van een subsidie voor de voortzetting van het project. In het geval van een niet of verkeerd gebruik van de subsidie voor het doel waarvoor deze werd toegekend, bevestigt de vereniging bij deze dat ze kennis heeft genomen van het feit dat de gemeente de volledige of gedeeltelijke terugbetaling van de subsidie kan eisen. De vereniging verbindt zich ertoe, wanneer ze de gevraagde subsidie ontvangt, om in iedere communicatie i.v.m. het project waarvoor een subsidie werd aangevraagd, de steun van de gemeente Sint-Lambrechts-Woluwe te vermelden en aan ieder initiatief van de gemeente deel te nemen waarbij de gemeente haar inspanningen op het gebied van de internationale solidariteit voorstelt. De volgende documenten werden bij onderhavig dossier gevoegd: op... G e d a a n t e Handtekening gevolgd door de volledige naam Optredend in naam van de vereniging: Functie in de vereniging (indien het geval): ***************** Het dossier moet gericht worden aan het College van burgemeester en schepenen van Sint- Lambrechts-Woluwe en dient ten laatste op donderdag 1 juni 2017 met kennisname van

8 ontvangst afgegeven te worden aan de dienst Externe betrekkingen (Tomberg, 123 3de verdieping 1200 Brussel).