Rekeningnummer waarop de eventueel toegekende subsidie kan betaald worden:

Transcriptie

1 SUBSIDIEAANVRAAG ZUIDWERKING 1. Aanvrager(s) Naam, voornaam van de indiener: GSM en/of telefoonnummer: 2. Bankrekening Rekeningnummer waarop de eventueel toegekende subsidie kan betaald worden: Titularis van de bankrekening: 3. Begunstigde organisatie De aanvrager is actief betrokken in een organisatie uit Sint-Amands of daarbuiten, die prioritair ontwikkelingssamenwerking nastreeft. Naam van de organisatie: Rechtsvorm: Functie van de indiener in de organisatie: Adres van de organisatie: De organisatie levert bij dit aanvraagformulier het meest recente werkingsverslag aan de dienst samenleving. Hieronder wordt ook de motivatie van de aanvrager aangegeven:

2 4. Partner(s) in het Noorden: Naam van de organisatie: Rechtsvorm indien van toepassing: Naam, voornaam en functie van de verantwoordelijken: Beschrijf in de rol van deze partner in het project: 5. Partner(s) in het Zuiden: Naam van de organisatie: Rechtsvorm indien van toepassing: Naam, voornaam en functie van de verantwoordelijken: Beschrijf de rol van deze partner in het project:

3 Titel: 6. Het project Voorziene startdatum: Voorzien einddatum: Beschrijving van het project (maximaal 20 regels): Doelstelling van het project (Kadert het project binnen één of meer van de volgende prioritaire sectoren: verbetering van gezondheidszorg, van onderwijs en vorming, van landbouw (voedselzekerheid), van basisinfrastructuur (huisvesting, water, enz.) en van maatschappijopbouw?): Welke opbrengsten levert het project? Voor wie zijn deze opbrengsten en hoe zullen deze gebruikt worden? Wie zal voordelen halen uit dit project? Wie is het doelpubliek?: Welke andere organisaties steunen uw project? (zowel financieel als materieel):

4 Waarin bestaat volgens u de band met de gemeente Sint-Amands?: Voorziet u Noordwerking te Sint-Amands? Indien ja, in welke vorm?: Welke controlemiddelen heeft u om te weten dat het ingezamelde geld voor het project zal dienen en dat het project ten goede komt van de doelgroep?: Volgt u of de organisatie waarin u betrokken is het project ter plaatse op? Wanneer en hoe wordt dit opgevolgd?: Wat voorziet u dat er met het project gebeurt na het stopzetten van de (financiële) hulp?: Gaat het project ook door indien er geen financiering komt door de gemeente?: Heeft u al eerdere ervaringen met de partner(organisatie)?: Hoe wordt de lokale bevolking, de doelgroep, betrokken in het project?:

5 Is er reeds een aanvraag geweest voor dit project in de voorgaande jaren? Kan er opbouw aangetoond worden tegenover de voorgaande jaren? Wat zal er nu anders worden gedaan?: Heeft u nood aan materiële of promotionele ondersteuning vanuit de gemeente Sint-Amands bij de voorbereiding van het project?: 7. Het budget: Voorziene kosten Beschrijving Bedrag in Totaal: Voorziene inkomsten Beschrijving Bedrag in Totaal: Verklaring: Ondergetekende verklaart dat de hierboven vermelde gegevens correct zijn en geeft het gemeentebestuur van Sint-Amands uitdrukkelijk de toestemming om alle gegevens te controleren. Indien het project niet of maar gedeeltelijk gerealiseerd wordt, zal de toegekende subsidie onmiddellijk en pro rata van het niet gerealiseerde gedeelte aan de gemeente Sint-Amands terugbetaald worden. Tenslotte engageert de ondergetekende zich om in het jaar van ontvangst van de subsidie een verslag in te dienen. Dit duidelijk schriftelijk verslag wordt aangevuld met foto s over de besteding van de toelage en het bereikte doel. Daarnaast dient men ook een verklaring op eer te geven waaruit blijkt dat de toegekende gelden volledig werden aangewend voor het realiseren van het project.

6 Ondergetekende verklaart dat het project en de samenwerkende organisaties respect hebben voor het milieu, voor de culturele eigenheid van de doelgroep, de lokale economie, en voor de mensenrechten. De doelstellingen van het project en samenwerkende organisaties zijn vreedzaam. Datum: Na(a)m(en) en handtekening(en).