Richtlijnen, diagnose en behandeling

Transcriptie

1 Kinderen en jongeren met ADHD in de huisartsenpraktijk Richtlijnen, diagnose en behandeling G. Vercaeren Samenvatting Huisartsen zijn vaak het eerste aanspreekpunt bij een vermoeden van ADHD of aandachtsdeficiëntie en hyperactiviteitstoornis. Verschillende richtlijnen bepalen hoe de diagnose gesteld kan worden en welke mogelijke behandelingen hierop kunnen volgen. In de praktijk wordt nog te snel medicatie voorgeschreven, zonder een uitgewerkt zorgtraject voor het betrokken kind of de jongere. Dit artikel wil daarom de belangrijke rol van de huisarts in de multidisciplinaire aanpak van deze ernstige stoornis onderstrepen. G. Vercaeren is klinisch psycholoog en medewerker bij Centrum ZitStil vzw. Correspondentie: Belangenvermenging: niets vermeld Vercaeren G. Kinderen en jongeren met ADHD in de huisartsenpraktijk. Richtlijnen, diagnose en behandeling. Huisarts Nu 2015;44: Inleiding ADHD of aandachtsdeficiëntie- en hyperactiviteitstoornis is een veelvoorkomende neurobiologische ontwikkelingsstoornis die ongeveer 5% van de kinderen en jongeren treft. 1 We kunnen er dan ook van uitgaan dat elke huisarts in zijn/haar praktijk met de stoornis te maken krijgt. Over de diagnostiek en behandeling van ADHD worden vaak discussies gevoerd in de media. Daarbij wordt de zin en onzin van etikettering of medicatie vaak als thema opgevoerd. Toch is ADHD één van de best bestudeerde ont wikkelingsstoornissen waarover zowel voor de diagnostische protocollering als behandeling een grote inter nationale consensus bestaat. De evidence-based richt lijnen zijn duidelijk, maar theorie en praktijk verschillen vaak van el kaar. Onzorgvuldige diagnostiek en behandeling laten vaak hun sporen na. Op Centrum ZitStil krijgen we van ouders en kinderen regelmatig te horen dat de diagnose door sommige leerkrachten of hulpverleners gezien wordt als de resultante van een slechte opvoeding of een verzinsel van de maatschappij. Hier wordt volledig voorbijgegaan aan het lijden dat met de stoornis gepaard gaat. Dit soort uitspraken doen onrecht aan de gezinnen, ouders en kinderen die dagelijks met de stoornis proberen om te gaan. Een overzicht van de verschillende richtlijnen Wereldwijd wordt vanuit de wetenschap gezocht naar de meest effectieve behandelingswijze. De meest effectieve interv enties worden beschreven in evidence-based richtlijnen. Europese richtlijnen over ADHD Reeds in 2004 werden Europese richtlijnen voor de klinische praktijk geformuleerd. Het gaat daarbij om de EINAQ en de klinische richtlijn voor de hyperkinetische stoornis. 2,3 In tegenstelling tot de meeste richtlijnen wordt hier verwezen naar de diagnose gesteld volgens de ICD-10 en dus niet volgens de DSM-5. 1,4 In de praktijk worden echter beide diagnostische classificatiesystemen door elkaar gebruikt en zijn de geformuleerde richtlijnen ook voor beide toepasbaar. De Europese richtlijnen benadrukken het belang van een behandeling bestaande uit drie pijlers: psycho-educatie, gedragstherapie via ouders en leerkrachten en indien nodig medicatie. Slechts bij zeer ernstige symptomen of bij gebrek aan verbetering na de inzet van psycho-educatie en gedragstherapie wordt geopteerd voor de inzet van medicatie. In deze richtlijn(en) worden ook regelmatige evaluatie en bijsturing opgenomen. Impliciet wordt daardoor de samenwerking tussen ouders, kinderen, leerkrachten en behandelaars ingeschreven, maar ze wordt niet verder uitgediept. Het gaat vooral om de inhoudelijke bespreking van de diverse evidence-based behandelstappen of interventies. De richtlijnen worden geëvalueerd en bijgestuurd door EUNETHYDIS of het Europees netwerk rond Hyperkinetische stoornis. Het gaat om een netwerk dat bestaat uit vooraanstaande wetenschappers uit de EU-landen. De Europese ADHD Guidelinesgroep blijft de effectiviteit van deze interventies kritisch opvolgen. Nieuwe ontwikkelingen Een recent meta-analytisch onderzoek indiceert dat de interventies psycho-educatie en gedragstherapie minder effectief inwerken op de ADHD-symptomen dan men eerder dacht. 5 Uit de analyse blijkt dat in onderzoeken met een dubbelblind onderzoeksdesign interventies zoals neurofeedback, cognitieve training en eliminatiedieet een beter effect opleveren dan gedragsinterventies. Het gaat hierbij strikt om symptoomreductie. Psycho-educatie en gedragstherapie zouden wel heel zinvol zijn in termen van het gezinsfunctioneren, het behouden van positieve relaties tussen het kind en zijn omgeving. Dit wordt gesuggereerd vanuit dezelfde meta-analyse waaruit een positief effect blijkt uit onderzoeken met niet-blind onderzoeksdesign, waarbij ouders Huisarts Nu maart-april 2015; 44(2) 69

2 en leerkrachten wellicht gericht geïnvesteerd hebben in het behandelsucces. Er wordt een oproep gedaan om voeding, cognitieve training en neuro feedback als behandelopties verder te gaan exploreren en om de functionaliteit van psycho-educatie en gedragstherapie te onderzoeken. In het kader van het effect van voeding en dieet wordt in deze studie vooral verwezen naar een positief effect van het toedienen van vrije vetzuren en het uitsluiten van artificiële kleurstoffen. Medicatie blijft van alle interventies het meest effectief in de aanpak van de ADHD-symptomen. Op dit moment wordt vanuit EUNETHYDIS gewerkt aan een Europese richtlijn rond het management van de bijwerkingen van de medicatie bij ADHD. Eveneens in Europa publiceerde de Journal of Psychopharmacology reeds een evidencebased richtlijn met aanbevelingen van de Britse associatie voor psychopharmacologie voor het farmacologisch management van ADHD. 6 NICE-richtlijnen In 2011 deed de WHO een expliciete oproep om de evidencebased richtlijnen zoveel mogelijk te volgen voor onder andere neurologische en mentale stoornissen, om op die manier te komen tot optimaal effectieve en betaalbare behandelingspakketten. 7 Voor ADHD werd daarbij verwezen naar de NICE-richtlijnen. 8,9 Deze richtlijnen werden in Groot-Brittannië ontwikkeld en zijn online te consulteren. Ze geven zeer snel een helder overzicht van de behandelingsrichtlijnen voor patiënten met ADHD uit diverse leeftijdsgroepen. Opvallend in deze NICE-richtlijnen is dat er gepleit wordt voor een sterke participatie van de patiënt, familie en omgeving in het uitstippelen van het behandeltraject. Bovendien wordt de nodige multidisciplinaire aanpak en samenwerking in tegenstelling tot eerdere richtlijnen meer geformaliseerd. In Groot-Brittannië worden multidisciplinaire teams rond ADHD opgericht vanwaaruit de samenwerking en coördinatie van zorg kan worden georganiseerd. Deze trend werd in Vlaanderen reeds door enkele centra opgevolgd met de oprichting van enkele poliklinieken ADHD. Amerikaanse richtlijnen over ADHD Naast de Europese richtlijnen spelen ook een aantal Amerikaanse richtlijnen een belangrijke rol. Daarbij wordt voor kinderen en jongeren veelal gerefereerd naar de richtlijnen van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry en de recentere richtlijnen van de American Academy of Pediatrics, die in 2011 werden gepubliceerd en die, met de heruitgave van de DSM 5 in 2014, opnieuw werden aangepast. 10,11 Er wordt verwezen naar de nieuwe diagnostische criteria van de DSM-5, het belang van evaluatie van de behandeling en de erkenning van ADHD als een stoornis doorheen de levensloop. Bovendien wordt hier een duidelijke parallel getrokken met de behandeling van patiënten met een chronische ziekte of aandoening. De begeleiding van zorgprocessen, zorgcoördinatie, evaluatie en monitoring van patiënten worden benadrukt in deze richtlijn. Meer dan in de andere richtlijnen wordt de noodzakelijke multimodale samenwerking, coördinatie en monitoring expliciet besproken. Kernpunten ADHD of aandachtsdeficiëntie- en hyperactiviteitstoornis is een veelvoorkomende neurobiologische ontwikkelingsstoornis die ongeveer 5% van de kinderen en jongeren treft. De huisarts die symptomen bij kinderen of jongeren opmerkt of vermoedt, verwijst best door naar een multidisciplinaire diagnostische setting. Psycho-educatie, mediatietherapie en medicatie zijn de belangrijkste behandelingspijlers. Het toedienen van vrije vetzuren aan de voeding, het afbouwen van kleurstoffen in de voeding, cognitieve training en neurofeedback zouden een groter effect hebben dan eerst werd gedacht. Dit zijn uitdagingen voor verder wetenschappelijk onderzoek. Richtlijnen in het Nederlands Specifiek voor Nederland In Nederland heeft het Trimbosinstituut op basis van de bestaande internationale richtlijnen in 2005 een praktische multidisciplinaire richtlijn geformuleerd rond de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren. Deze richtlijn is in het Nederlands gepubliceerd en kan via de website worden geconsulteerd. 12 Recent verscheen specifiek voor de huisartsen een nieuwe NHG-standaard rond de aanpak van ADHD bij kinderen. 13 Deze standaard is eveneens online te consulteren. Het is een vertaling en samenvatting die refereert naar de belangrijkste internationale richtlijnen. De richtlijn is wel specifiek vertaald voor de Nederlandse gezondheidszorgorganisatie. In die zin zijn vooral de richtlijnen rond beleid, doorverwijzing en samenwerking niet direct toepasbaar voor de Vlaamse situatie. Specifiek voor Vlaanderen Voor Vlaanderen zijn er de transparantiefiches van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Deze fiches zijn online te consulteren en bevatten informatie en regelmatige updates over de aanpak van ADHD. 14 De laatste aanpassingen dateren van september In deze fiches wordt het zorgtraject, zoals erkend door het Riziv, beschreven. Hierin staan duidelijke richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling, monitoring en terugbetaling van zorg en medicatie volgens de diverse leeftijdsgroepen. Specifiek voor Vlaanderen kan voor het aanbod van medicatie rond ADHD op onze markt de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie worden geconsulteerd. 15 Op de website van de Hoge Gezondheidsraad vindt men ook een advies (advies nr. 8846) over de goede klinische praktijk in de herkenning, diagnose en behandeling van ADHD. 16 Eveneens op deze website is een advies geformuleerd aangaande de veiligheid en nevenwerkingen van stimulantia (advies nr. 8570). 17 Op lokaal niveau zijn er in Vlaanderen specifieke instrumenten of modellen ontwikkeld die de vertaalslag maken van de wetenschappelijke richtlijnen naar de Vlaamse klinische prak- 70 Huisarts Nu maart-april 2015; 44(2)

3 tijk. Enkele mooie voorbeelden van regionale projecten zijn de de drietrapsraket in West-Vlaanderen met daarbij onder andere de ontwikkeling van een flyer voor huisartsen. 18,19 Verder noemenswaardig zijn zeker ook de projecten ontwikkeld vanuit de werkgroep educatie-medicatie in Genk. 20 Deze werkgroep ontwikkelde en coördineerde heel wat initia tieven in het kader van de multimodale zorg voor kinderen en jongeren met ADHD vanuit een brede basis bestaande uit lokale actoren uit het onderwijs, CLB en de behandelings sector rond ADHD. Centrum ZitStil ontwikkelde zelf een zorgboek voor ouders. 21 Dit is een zorgdossier waarbij ouders op een overzichtelijke manier en volgens de evidence-based richtlijnen wegwijs gemaakt worden naar zorg én waarbij ze de kans krijgen hun persoonlijk dossier bij te houden. De richtlijnen worden praktisch vertaald naar concrete stappen in het kader van zorgmanagement. Het gaat dan om praktische informatie rond diagnostiek, het opstarten van het zorgproces zoals informatie bij wie men terechtkan, wat men kan en mag vragen aan de arts, psycholoog, psychiater, en ook wat men kan doen op school enzovoort. Op dit moment wordt een herziene versie van het zorgboek voorbereid. Diagnose van ADHD Signalen Vaak zijn het de ouders die de huisarts in vertrouwen nemen omdat ze problemen ervaren met hun kind. Zij merken zelf een aantal problemen op of zij krijgen via de school te horen dat er problemen zijn. Het is belangrijk om deze signalen ernstig te nemen. Kinderen of jongeren met ADHD kunnen in een bepaalde context weinig symptomen vertonen, waardoor de stoornis wel eens wordt gemist. Observaties van ouders en leerkrachten hebben een belangrijke waarde in het diagnostisch proces. ADHD is meer dan niet kunnen stilzitten of het hebben van problemen bij het studeren. De kenmerken zorgen voor problemen op vele terreinen en hebben ook een duidelijke impact op de relatie met ouders, leerkrachten, broers en zussen, enzovoort. Het heeft niet enkel impact op het functioneren van de persoon zelf, maar ook op het functioneren van de mensen in zijn/haar omgeving. Klachten van ouders, leerkrachten en broertjes en zusjes kunnen leiden tot een gegrond vermoeden van ADHD. De huisarts die symptomen bij kinderen of jongeren opmerkt of vermoedt, verwijst best door naar een multidisciplinaire diagnostische setting. De diagnose stellen op basis van de eenvoudige vaststelling dat het toedienen van Rilatine effect heeft op het gedrag, is niet aangewezen. Vaak is deze werkwijze het gevolg van een dringende hulpvraag maar deze heeft wel een negatief effect op de manier waarop naar de diagnose ADHD en dus ook naar de personen met ADHD gekeken wordt. ADHD is een ernstige stoornis met een duidelijke impact op het functioneren. Het is een label dat slechts behouden zou mogen worden na een degelijk gevoerd onderzoek. DSM-5-criteria De belangrijkste signalen van ADHD verwijzen naar de aanwezigheid van een aantal gedragskenmerken. Deze staan beschreven in de DSM-5 of het handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. 1 Naast de DSM-5 wordt soms ook de classificatie van de ICD- 10 gebruikt. In dit systeem wordt over een hyperkinetische stoornis gesproken. In de praktijk overlappen de diagnose Tabel: DSM-5 kenmerken en signaallijst. 1 Er moeten minstens zes of meer symptomen van onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit consistent aanwezig zijn gedurende minstens zes maanden. Kenmerken van onoplettendheid Onvoldoende aandacht geven voor details, achteloos fouten maken in schoolwerk op werk of gedurende andere activiteiten Moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken Heeft moeite met het organiseren van taken en activiteiten Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een inspanning vergen Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden Kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteit Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn of haar stoel Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is. Bij adolescenten en volwassenen kan het zich beperken tot rusteloosheid. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten Is vaak in de weer of draaft maar door Praat vaak excessief veel Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is of wacht beurt niet af bij het spreken Heeft vaak moeite om zijn/haar beurt af te wachten Stoort vaak anderen of dringt zich op Huisarts Nu maart-april 2015; 44(2) 71

4 ADHD en hyperkinetische stoornis elkaar. 1,4 We bespreken hier verder de DSM-5 criteria omdat zij het meest gebruikt worden. De symptomen kunnen worden ondergebracht in twee categorieën of symptoomvelden: onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. Voor elk van deze categorieën worden een aantal gedragingen opgesomd die hierbij horen en moet een negatieve impact kunnen worden aangetoond op het sociale en schoolse functioneren De tabel geeft een overzicht en samenvatting van de belangrijkste symptomen. Het kind of de jongere functioneert op de symptoomvelden op een lager ontwikkelingsniveau dan verwacht kan worden vanuit de kalenderleeftijd, intelligentie, psychosociale context. Verscheidene kenmerken waren voor de leeftijd van twaalf jaar zichtbaar en op twee of meerdere terreinen aanwezig bijvoorbeeld thuis én op school. De kenmerken treden niet op ten gevolge van een andere stoornis. Drie beelden Naargelang het specifieke overwicht van kenmerken worden drie beelden of presentatietypes onderscheiden: overwegend onoplettend beeld: er zijn voldoende kenmerken van onoplettendheid aanwezig, maar niet van hyperactiviteit en impulsiviteit; overwegend hyperactief-impulsief beeld: er zijn voldoende kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteit maar niet voldoende kenmerken van onoplettendheid aanwezig; gecombineerd beeld: er zijn voldoende kenmerken van onoplettendheid en hyperactiviteit en impulsiviteit aanwezig. Het gecombineerd en overwegend onoplettend beeld komen het vaakste voor. De ernst van de symptomen is variabel. Er kan sprake zijn van een gedeeltelijke remissie als er na een oorspronkelijke diagnosestelling gedurende de afgelopen zes maanden niet volledig aan de diagnostische criteria voldaan is, maar waarbij de kenmerken nog wel steeds beperkingen in het functioneren met zich meebrengen. Naargelang de impact van de kenmerken op het functioneren kan de actuele ernst als licht, matig of ernstig worden gecategoriseerd. Multidisciplinair ontwikkelingspsychologisch onderzoek De diagnose kan niet gesteld worden voor kinderen jonger dan zes jaar en de eerste symptomen moeten zichtbaar zijn voor de leeftijd van twaalf jaar. Het is dus belangrijk om voorzichtig te diagnosticeren als het om zeer jonge kinderen gaat. Heel wat kenmerken van ADHD zijn immers normale kenmerken van een jong kind. In de bestaande internationale richtlijnen rond diagnostiek wordt voor kinderen en jongeren een multidisciplinair ontwikkelingspsychologisch onderzoek geadviseerd. Het gaat daarbij om een breed ontwikkelingspsychologisch bilan: een groot aantal kenmerken van ADHD komt immers ook voor bij kinderen en jongeren met andere problematieken of stoornissen én in klinische behandelingssettings voor ADHD komen vaak comorbide stoornissen voor. Het is dus nooit voldoende om louter op basis van de aanwezigheid van de ADHD-symptomen tot een conclusie te komen. Terugbetaling van de medicamenteuze behandeling 22 Voor de terugbetaling van de medicamenteuze behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren worden door het Riziv strikte voorwaarden opgelegd aan de diagnostiek. De diagnose moet worden gesteld: volgens strikte diagnostische criteria (DSM V, ICD-10); door een (kinder)-neuroloog, (kinder)-psychiater of een geneesheer-specialist met verworven erkenning in de pediatrische neurologie. Na een degelijk diagnostisch onderzoek kan de behandeling worden opgestart. Behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren Er bestaat heel wat consensus over een evidence-based zorgtraject voor kinderen en jongeren. De meeste richtlijnen maken melding van drie behandelpijlers: psycho-educatie, mediatietherapie en medicatie. Psycho-educatie Psycho-educatie is een eerste stap in de behandeling. Het is belangrijk dat het kind, de ouders, leerkrachten en andere sleutelfiguren in het leven van het kind met ADHD goed begrijpen wat ADHD is en wat de impact ervan is op hun eigen leven. Vooral voor ouders en leerkrachten is een goed begrip belangrijk om te komen tot een aanpassing in het verwachtingspatroon en de aanpak. Vaak wordt deze behandelstap over het hoofd gezien. Het is belangrijk als arts om hier oog voor te hebben en om over een overzicht te beschikken van centra of behandelaars in de buurt die dit aanbieden. Het is nodig om op scharniermomenten in de ontwikkeling de psycho-educatie te hernemen. ADHD-symptomen en aanpak vragen immers een ontwikkelingsadequate aanpak. Mediatietherapie Mediatietherapie is een tweede stap in de behandeling. Media tietherapie verwijst naar het werken aan het gedrag van het kind of de jongere via de belangrijkste sleutelfiguren in zijn/haar leven. Thuis gaat het om het werken via ouders en op school om het werken met leerkrachten. Omdat kinderen en jongeren met ADHD meer dan andere kinderen in hun functioneren afhankelijk zijn van een aantal contextfactoren, is het belangrijk om via de sleutelfiguren te komen tot een betere afstemming tussen kind en context. Dit kan voorkomen dat er een negatieve gedragsescalatie en relatie ontstaat. De ADHD-symptomen gaan via deze therapie vaak niet volledig verdwijnen, maar men leert er wel beter mee omgaan. Mediatietherapie volgt best de principes van de gedragstherapie. In die zin is het aangewezen om als huisarts ook te kunnen beschikken over een aantal doorverwijzers in de buurt die dit kunnen aanbieden. Doorgaans zijn dit kinderpsychologen, orthopedagogen, gedragstherapeuten. 72 Huisarts Nu maart-april 2015; 44(2)

5 Medicatie Voor- en nadelen Medicatie is een laatste stap in de behandeling. De medicatie heeft van alle behandelpijlers het meest effect op de symptomen. In sommige gevallen wordt geopteerd om al snel in de behandeling tot het toedienen van medicatie over te gaan. Medicatie opstarten is voor vele ouders een moeilijk gegeven. Het is belangrijk om samen met ouders de mogelijke voor- en nadelen te overlopen én uiteraard ook om de andere behandelpijlers, psycho-educatie en mediatietherapie, in kaart te brengen. Samenwerking specialist en huisarts 22 Het BCFI schrijft voor dat de kinderpsychiater, neuroloog of neuropediater de diagnose stelt, de behandeling opstart en ook minstens jaarlijks opvolgt. Dit is een vereiste handelingspraktijk in het kader van de terugbetaling van medicatie voor kinderen en jongeren met ADHD. De specialist schrijft dan een attest voor dat gemotiveerd dient te worden. Voor de tussentijdse opvolging van de medicatie en tussentijdse onderzoeken wordt samengewerkt met de huisarts. Hij doet een aantal routineonderzoeken en kan ook de medicatie gedurende dat jaar voorschrijven zodat deze door het Riziv kan worden terugbetaald. Twee groepen medicatie Momenteel zijn er twee groepen medicatie voor de behandeling van ADHD op de Belgische markt. Deze middelen werken in op de neurotransmitters die zorgen voor een goede prikkeloverdracht van de ene naar de andere cel. Het gaat enerzijds om psychostimulantia die inwerken op de dopamine systemen en anderzijds om atomoxetines die inwerken op de noradrenalinesystemen. Medicijnen met als werkzame grondstof methylfenidaat worden internationaal als de eerste keuze gezien bij de behandeling van ADHD. De medicatie is niet aangewezen bij kinderen onder de zes jaar. In Vlaanderen wordt in dat kader dan ook de terugbetaling van de medicatie enkel voorzien voor de psychostimulantia Rilatine, Rilatine MR, Equasym en Equasym XR bij kinderen en jongeren tussen zes en zeventien jaar, mits voldaan is aan de door het Riziv voorgeschreven richtlijnen. 15 Opvolging Het BCFI geeft duidelijke informatie over de contra-indicaties, ongewenste effecten en de nodige tussentijdse controles bij medicatie voor ADHD. 15 Bij methylfenidaatpreparaten is vooral de opvolging van de cardiovasculaire status belangrijk. Dit kan tussentijds gebeuren door de huisarts. Verder is het belangrijk om eventuele ongewenste effecten te bevragen evenals de impact van de medicatie op de symptomen. Indien de medicatie niet het gewenste effect heeft of te veel ongewenste nevenwerkingen genereert, is het aangeraden om sneller terug contact op te nemen met de verantwoordelijke specialist. De richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (AAP) van 2011 benadrukken dat artsen op de eerste lijn zich ervan bewust moeten zijn dat het titreren van de dosis een cruciaal gegeven is om optimaal effect te krijgen. 11 Het zoeken naar het juiste medicament en de juiste dosis kan heel wat zoekwerk met zich meebrengen. In de praktijk zien we dat ouders daar niet goed over geinformeerd worden. Zij denken vaak dat als de medicatie niet direct werkt of te veel bijwerkingen geeft, dat het beter is om te stoppen. De huisarts kan aan ouders uitleggen dat het op punt stellen van de medicatie een werk van lange adem kan zijn en hij/zij kan ouders, indien nodig, terug doorverwijzen naar de verantwoordelijke specialist voor titratie. Rol van de huisarts De huisarts is een vertrouwensfiguur voor vele gezinnen. Hij/ zij staat dicht bij de patiënten en zijn/haar advies is dan ook heel cruciaal. Mensen hechten veel belang aan wat de huisarts zegt of adviseert. De huisarts heeft een belangrijke functie in het signaleren van een vermoedelijke ADHD-problematiek en in de opvolging van het zorgtraject door de verschillende ontwikkelingsfasen heen. Zorg is hier een ruime zorg vanuit psychosociale en medische invalshoek. De medische opvolging is goed gekend en beschreven. De huisarts werkt vaak samen met de psychiater, neuropediater of neuroloog en volgt de medicatie op. Het investeren in samenwerking en communicatie met hulpverleners uit de psychosociale sector is daarbij een soms wat op de achtergrond hangende must. Nochtans wordt in de richtlijnen een multidisciplinaire aanpak sterk aanbevolen. Lokale samenwerking met psychologen en partners in de geestelijke gezondheidszorg is hier een meerwaarde. Het is belangrijk om de noden van ouders ter harte te nemen. ADHD grijpt niet enkel in op de persoon zelf, maar ook op belangrijke steunfiguren in zijn/haar omgeving én de interactie tussen hen in. ADHD is niet zomaar een diagnose. Het is een diagnose die een tol vraagt van de persoon zelf, de naastbestaanden en hun onderlinge relaties. Wie met gezinnen met ADHD werkt, weet dat ADHD geen verzinsel is van de maatschappij, maar een ernstig te nemen stoornis die heel wat leed kan veroorzaken. Begrip voor dit leed is daarbij een zeer steunend gegeven dat kan aanzetten tot een betere afstemming tussen het kind of de jongere met ADHD en zijn/ haar omgeving. Ouders van kinderen met ADHD worden vaak geconfronteerd met onbegrip. Het is belangrijk dat hun leed wordt herkend en erkend. Het begrip van de huisarts kan voor hen een grote steun betekenen. Besluit De huisarts is vaak het eerste aanspreekpunt bij een vermoeden van ADHD. Hij is meestal ook de meest constante en bereikbare behandelaar doorheen de verschillende levensfasen van de patiënt en is daarom goed geplaatst om de symptomen en daarop inspelende zorg te blijven opvolgen. Een efficiënt behandelingstraject van ADHD start bij een degelijke diagnosestelling. Psycho-educatie, mediatietherapie en medicatie zijn de belangrijkste behandelingspijlers. Dit betekent dat huisartsen in het kader van de zorg voor hun patiënten met ADHD best ook samenwerken met behandelaars uit de psychosociale sector die in dezelfde geografische regio Huisarts Nu maart-april 2015; 44(2) 73

6 gevestigd zij n. het concept van samenwerking, monitoring en zorgcoördinatie kan daardoor worden geconcretiseerd. een aantal nieuwe en interessante wetenschappelij ke inzichten tonen aan dat het toedienen van vrij e vetzuren aan de voeding, het afbouwen van kleurstoffen in de voeding, cognitieve training en neurofeedback een groter effect zouden hebben op de symptoomreductie dan psycho-educatie en mediatietherapie volgens de principes van de gedragstherapie. Dit zij n interessante nieuwe inzichten, maar, psycho-educatie en mediatietherapie blij ven belangrij k omdat ze een positieve bij - drage leveren aan het behouden van functionele en positieve relaties tussen het kind of de jongere met adhd en zij n/haar omgeving. Literatuur 1 american academy of Pediatrics. handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. DsM-5. nederlandse vertaling van Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders. Fifth edition. amsterdam: uitgeverij Boom; rothenberger a., Danckaerts M., Dopfner M., et al. einaq: a european educational initiative on attention-deficit hyperactivity Disorder and associated problems. Journal of European adolescent psychiatry 2004;1: taylor e, Dopfner M, sergeant J, et al. european clinical guidelines for hyperkinetic disorder-first upgrade. European Child, adolescent psychiatry 2004;(suppl 1):1/7-1/30. 4 WhO. icd-10 Version:2015, (laatst geraadpleegd op 28/01/2015) 5 sonuga-barke ejs, Brandeis D, cortese s, et al. nonpharmacological interventions for adhd: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments, ajp (laatst geraadpleegd op 27/01/2015) 6 Bolea-almanac B, nutt DJ, adamou M, et al. evidence -based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: update on recommendations from the British association for Psychopharmacology; Journal ofpsychopharmacology.url/sagepub.co.uk/journalspermission.nav/ Doi: / jop.sagepub.com (laatst geraadpleegd op 14/01/2014) 7 Dua t, Barbui c, clark n, et al. evidence-based guidelines for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middel-income countries: summary of WhO recommendations; plos.org:plosmedicine:article?id= /journal.pmed (laatst geraadpleegd op 27/01/2015) 8 nice. attention deficit hyperactivity disorder. the nice guideline on diagnosis and management of adhd in children, young people and adults. From evidence to recommendations: psychological interventions for children and young people with adhd. nice technology appraisal ; (laatst geraadpleegd op 28/01/2015) 9 nice. attention deficit hyperactivity disorder overview; pathways.nice.org.uk/pathways/attention-deficit-hyperactivity-disorder (laatst geraadpleegd op 28/01/2015) 10 Pliszka s, Bernet W, Bukstein O, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of the american academy of Child and adolescent psychiatry 2007;11: american academy of Pediatrics. adhd: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents; aappublications.org/content/early/2011/10/14/peds (laatst geraadpleegd op 27/01/2015) 12 trimbosinstituut. Multidisciplinaire richtlij n adhd. richtlij n voor de diagnostiek en behandeling van adhd bij kinderen en jeugdigen; behandeling (laatst geraadpleegd op 28/01/2015) centrum ZitstiL VZW Aanbod Centrum ZitStil vzw geeft ondersteuning aan alle personen die geconfronteerd worden met adhd, zoals jongeren, volwassenen, ouders en familieleden van personen met adhd, leerkrachten, opvoeders en hulpverleners, werkgevers en artsen. Het gaat daarbij om een open aanbod van informatiesessies en workshops over heel vlaanderen en een meer gestructureerd groepsaanbod van psycho-educatie en trainingen die aansluiten bij de principes van mediatie via ouders en leerkrachten. in het kader van de rol van de huisarts in het zorgtraject van kinderen en jongeren met adhd ontwikkelde Centrum ZitStil de video Komt een kind bij de dokter. Bekijk het volledige aanbod op: Consultatielijn Centrum ZitStil beschikt verder over een gespecialiseerd doorverwij sbestand in het kader van de diagnostiek (en behandeling) van adhd in vlaanderen. iedereen die op zoek is naar een geschikte doorverwij zing in het kader van een vermoedelij ke adhdproblematiek, kan daarvoor terecht bij de consultatielij n. Ook voor andere vragen over diagnose en behandeling, opvoedingsaanpak, studeren en werken met adhd kan men hier terecht. ADHD-consultatielijn: 070/ nederlands huisartsen genootschap. adhd bij kinderen. samenvattingskaart M104; adhd-bij -kinderen (laatst geraadpleegd op 27/01/2015) 14 Belgisch centrum voor Farmacologische informatie. transparantiefiches adhd; met updates (laatst geraadpleegd op 10/02/2015) 15 Belgisch centrum voor Farmacologische informatie. Medicatie voor adhd. (laatst geraadpleegd 9/02/2015) 16 hoge gezondheidsraad. advies van de hoge gezondheidsraad nr good clinical practice in de herkenning, diagnose en behandeling adhd; (laatst geraadpleegd op 22/02/2015) 17 hoge gezondheisraad. advies van de hoge gezondheidsraad nr De veiligheid en nevenwerkingen van stimulantia; www. hgr-css.be (laatst geraadpleegd op 22/022015) 18 nelis e. Opvolging van medicatiegebruik bij adhd. een betere samenwerking tussen huisarts en psychiater. Huisarts nu 2012;41: Demoerloose e, Depoorter L, Dewulf F, et al. adhd: Flyer samenwerkingsprogramma met de huisarts; (laatst geraadpleegd op 04/02/2012) 20 Vercaeren g, Borms g, Van Den heuvel r. Op het kruispunt tussen hulpverlening en onderwij s. een beschrij vend onderzoek naar de bestaande situatie en samenwerkingspraktij k betreffende het zorgtraject voor leerlingen met adhd in de genkse basisscholen. antwerpen: centrum Zitstil; Vercaeren g. Zorgboek voor ouders van kinderen met adhd. antwerpen: centrum Zitstil; Belgisch instituut voor Farmacologische informatie. r egelgeving bij terugbetaling volgens categorie B; riziv/ b4.cfm (laatst geraadpleegd op 15/01/2015) 74 Huisarts Nu maart-april 2015; 44(2)