Onverwacht bezoek: onaangekondigd toezicht vergeleken met aangekondigd toezicht

Transcriptie

1 Onverwacht bezoek: onaangekondigd toezicht vergeleken met aangekondigd toezicht C.A.J. Ketelaars, Y.M. Grul, M.C.J.L. Klerks, V.P. Pelgrom & P.B.M. Robben 1. Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder genoemd de Inspectie) kondigt haar toezichtbezoeken bij de verpleeg- en verzorgingshuizen meestal van te voren aan. Het aankondigen van inspectiebezoeken heeft te maken met de relatie tussen de inspecteur en de inspectee. Deze relatie is gebaseerd op overleg, samenwerking en het vertrouwen van de Inspectie in de inspanningen van de zorgaanbieder om goede kwaliteit van zorg te leveren. Onaangekondigde bezoeken lijken op het eerste gezicht niet goed te passen bij dit vertrouwen. Deze vorm van toezicht roept eerder het beeld op van een inspectie die de zorgaanbieder wantrouwt en die erop gericht is om de zorgaanbieder te betrappen op nalevingtekorten. De laatste jaren is er toenemende maatschappelijke, politieke en interne druk om onverwacht toezichtbezoeken te brengen. 1,2,3 In het onlangs vastgestelde Regeeren gedoogakkoord van het Kabinet-Rutte komt nadrukkelijk naar voren wat de regering van de inspectie verwacht: De Inspectie voor de Volksgezondheid zal minder papieren verantwoording vragen en meer inspectie op de werkvloer uitvoeren [ ]. De inspectie zal inspecteren op de werkvloer, ook via onaangekondigde bezoeken waarbij bijvoorbeeld mystery guests ingezet kunnen worden. 4 Van de Inspectie wordt gevraagd minder te vertrouwen wat op papier staat en zelf op zoek te gaan naar misstanden of risico s in de zorg. Verwacht wordt dat de Inspectie bij onaangekondigd bezoek informatie verzamelt over wat zich bij een zorginstelling werkelijk in de praktijk afspeelt. Het onaangekondigde bezoek, zo is de gedachte, komt voor de zorgaanbieder als verrassing en dit vergroot de kans op het verkrijgen van de juiste informatie. Verondersteld wordt dat de Inspectie tijdens een aangekondigd toezichtbezoek geen reëel beeld krijgt van de kwaliteit van zorg, omdat de zorginstelling de tijdsperiode tussen de aankondiging van het inspectiebezoek en het daadwerkelijke bezoek gebruikt om zich beter voor te doen dan in werkelijkheid het geval is. Bij 1 VWS, Brief aan Tweede Kamer 10 januari 2010, kenmerk DLZ-K-U VWS, Brief aan Tweede Kamer 12 maart 2010, kenmerk MC-U Tweede Kamer, Mw. Agema, IGZ gaat eindelijk onaangekondigd controleren, Documentnummer Z24806, Rijksoverheid, Regeer- en Gedoogakkoord. Vrijheid en Verantwoordelijkheid, Den Haag Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

2 Onverwacht bezoek: onaangekondigd toezicht vergeleken met aangekondigd toezicht onaangekondigd bezoek is er geen gelegenheid de zaak op orde te brengen. 5 Een andere veronderstelling is dat de Inspectie tijdens een onaangekondigd bezoek meer kijkt naar de praktijk van de zorg en minder naar procedures en protocollen. In de toezichtpraktijk heeft het voordelen om een instelling vooraf te informeren over het inspectiebezoek. Dossiers zijn verzameld en registraties liggen klaar, medewerkers houden tijd vrij voor een gesprek en afdelingen zijn klaar voor een inspectieronde. Hier staat tegenover dat de instelling ook alle tijd en mogelijkheid heeft om zaken beter voor te doen dan ze feitelijk zijn. Men kan ervoor zorgen dat de zorgdossiers volledig zijn ingevuld en dat het personeel is geïnstrueerd hoe te antwoorden op vragen van de Inspectie. Een ander nadeel is dat aangekondigd toezicht in de media en politiek het beeld kan oproepen dat de Inspectie zich gemakkelijk dingen op de mouw laat spelden, of niet verder kijkt dan de neus lang is. In de literatuur is een scala aan neveneffecten van toezicht beschreven zoals window dressing, misleiding van de Inspectie, strategisch gedrag, bureaucratisme en de performance paradox. 6 Met de performance paradox wordt bedoeld dat de instelling er voor zorgt dat op papier alles in orde is en dat men de juiste dingen laat zien aan de inspecteur om een goed inspectierapport te krijgen. De instelling voldoet zo aan de verwachting van de Inspectie zonder de zorg daadwerkelijk te verbeteren. Ook nu al brengt de Inspectie onaangekondigde toezichtbezoeken, bijvoorbeeld na een calamiteit of als onderdeel van een thematisch onderzoek. Het toezicht bij de verpleeg- en verzorgingshuizen bestaat echter voor een substantieel deel uit aangekondigde bezoeken in het kader van Gefaseerd Toezicht. 7 Bij andere rijksinspecties is het onderwerp onaangekondigd toezicht ook actueel. Nederlandse publicaties over effecten van onaangekondigd toezicht zijn niet beschikbaar. Dit was de aanleiding voor de Inspectie om in 2010 onderzoek uit te voeren en antwoord te vinden op de vraag óf en op welke gronden onaangekondigd toezicht in het gefaseerde toezicht toegevoegd kan worden aan het handhavingrepertoire van de Inspectie. Doel van het onderzoek is een scherper zicht te krijgen op de condities waaronder onaangekondigd bezoek effectief is en wat de neveneffecten van onaangekondigd bezoek en de werkzame mechanismen van dit type toezicht zijn. De juridische aspecten van onaangekondigd toezicht zijn niet onderzocht. Het onderzoek maakt deel uit van het programma Effecten van toezicht van de Inspectieraad. 8 5 J. Perryman, Inspection and the fabrication of professional and performative processes, Journal of Education Policy 2009, 24, 5, p I. De Wolf en F.J.G. Janssens, Effects and side effects of inspections and accountability in education: an overview of empirical studies, Oxford Review of Education 2007, 00, 0, p Gefaseerd toezicht is een risicogestuurde werkwijze in drie fasen. In fase 1 verzamelt en analyseert de Inspectie kwaliteitsinformatie over zorgaanbieders. Op basis hiervan brengt ze in fase 2 inspectiebezoeken bij de meest risicovolle instellingen. In deze fase wordt een oordeel gevormd en worden zo nodig maatregelen opgelegd. In fase 3 vindt sanctionering plaats in de vorm van bestuurlijke boete, aanwijzing/bevel of indienen van tuchtklacht. 8 Inspectieraad, Meerjarenprogramma effecten van toezicht, Den Haag Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 43

3 C.A.J. Ketelaars, Y.M. Grul, M.C.J.L. Klerks, V.P. Pelgrom & P.B.M. Robben De onderzoeksvragen zijn: 1. Signaleert de inspecteur 9 vergelijkbare risico s tijdens een onaangekondigd en een aangekondigd toezichtbezoek, als deze bezoeken gebracht zijn bij dezelfde instelling? 2. Hoe denken inspecteurs en locatiemanagers 10 over het onaangekondigde toezichtbezoek in vergelijking met het aangekondigde toezichtbezoek? 2. Onderzoeksmethode Dit artikel beschrijft de resultaten van twee deelstudies. In de eerste deelstudie is nagegaan of inspecteurs tijdens het onaangekondigde toezichtbezoek vergelijkbare risico s in de zorg signaleren als bij het aangekondigde bezoek. Negentien inspecteurs hebben hiervoor in achttien verpleeg- en verzorgingshuizen een onaangekondigd bezoek afgelegd en enkele weken later een aangekondigd bezoek. Bij beide bezoeken hebben de inspecteurs hetzelfde risicoscore-instrument gebruikt. Bij diverse onderwerpen, zoals de hoeveelheid en deskundigheid van het personeel, zorgplannen en zorginhoudelijke veiligheid, is onderzocht of er risico s zijn in de zorg. Op het risicoscoreformulier staat bij ieder onderwerp een aantal risicoaspecten. Bij het onaangekondigde en het onaangekondigde bezoek gaf de inspecteur per risicoaspect aan of een risico al dan niet aanwezig was, óf dat hij onvoldoende informatie beschikbaar had om het betreffende aspect te kunnen beoordelen. Voorbeelden van risicoaspecten zijn: onvoldoende deskundigheidsbevordering bij het personeel, onvolledige zorgplannen en onvoldoende preventie ten aanzien van decubitus, valincidenten, medicatiefouten. In de tweede deelstudie is bij inspecteurs en locatiemanagers nagegaan wat hun opvattingen zijn over en hun ervaringen met het onaangekondigde toezichtbezoek. Aan de hand van een semigestructureerd vraaggesprek zijn veertien inspecteurs en negen locatiemanagers geïnterviewd. In de interviews hebben de respondenten hun ervaringen en opvattingen over het onaangekondigde bezoek naar voren gebracht, waarbij ook aandacht is besteed aan de vraag of inspecteurs tijdens het onaangekondigde bezoek een ander beeld van de zorginstellingen krijgen dan tijdens het aangekondigde bezoek. De gespreksverslagen zijn geanalyseerd met het softwareprogramma MAXQDA10. Bij de opzet van de studies was het uitgangspunt dat het onderzoek moest passen binnen de werkwijze van de Inspectie en zo min mogelijk het gangbare inspectieproces zou verstoren. Hierdoor is de steekproef van de instellingen niet aselect en is geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Er was niet meer tijd beschikbaar om bij meer dan bij 19 instellingen twee toezichtbezoeken af te leggen. Mogelijk 9 Inspecteurs en toezichtmedewerkers brengen ieder toezichtbezoeken; zij worden allen aangeduid als inspecteur. 10 Als locatiemanager zijn aangeduid personen die de dagelijkse leiding hebben over de instelling. In de praktijk zijn dit: locatiemanagers, regiomanagers, clustermanagers, zorgmanagers, zorgcoördinators, of hoofden zorg. 44 Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

4 Onverwacht bezoek: onaangekondigd toezicht vergeleken met aangekondigd toezicht zijn er verschillen opgetreden in de uitvoering van het onaangekondigde bezoek, omdat er sprake was van verschillende inspecteurs. Een tweede beperking betreft het onderzoeksdesign. In het design is gekozen om bij een instelling eerst een onaangekondigd bezoek te brengen en daarna een aangekondigd bezoek. Dit kan de resultaten van het aangekondigde bezoek beïnvloeden. Als bijvoorbeeld bij het onaangekondigde bezoek onvolkomenheden zijn opgemerkt, dan heeft de instelling die kunnen corrigeren voor het aangekondigde bezoek. Hierdoor kan het verschil in bevindingen tussen onaangekondigd en aangekondigd bezoek groter zijn dan het in werkelijkheid is. 3 Resultaten 3.1 Resultaten eerste deelstudie In figuur 1 zijn de resultaten van de eerste deelstudie samengevat weergegeven. Allereerst is per instelling het verschil berekend tussen het aantal risicoaspecten dat is gescoord tijdens het onaangekondigde bezoek en het aangekondigde bezoek. In figuur 1 staat per instelling het resultaat, genoemd aantal risicoaspecten, waarbij het percentage staat voor de omvang van het verschil in het aantal risicoaspecten tussen het onaangekondigde en het aangekondigde bezoek. Een negatief percentage betekent dat in het onaangekondigde bezoek minder risicoaspecten zijn beoordeeld dan in het aangekondigde bezoek. Opvallend is dat er twee instellingen zijn 9 en 13 waar inspecteurs in het onaangekondigde toezichtbezoek respectievelijk 29 en 24 procent minder risicoaspecten beoordeelden, dan in het aangekondigde bezoek. Bij vijf instellingen was in dit opzicht sprake van een klein verschil ( 5 procent). Gemiddeld genomen blijkt dat in het onaangekondigde bezoek 12 procent minder risicoaspecten zijn beoordeeld dan bij het aangekondigde bezoek (p<0.05, std. 9 procent). Als tweede is nagegaan of er een verschil is tussen het aantal risicoaspecten waar risico aanwezig is gescoord in het onaangekondigde bezoek en het aangekondigde bezoek. In figuur 1 staan de resultaten per instelling, dit is risico aanwezig genoemd. De omvang van het verschil tussen de bezoeken is aangegeven in een percentage. Een positieve score betekent dat in het onaangekondigde bezoek meer risicovolle aspecten zijn gevonden dan in het aangekondigde bezoek. Opvallend is dat bij twee instellingen 6 en 15 tijdens het onaangekondigde bezoek ruim 20 procent meer risico s zijn gevonden dan in het aangekondigde bezoek. Het omgekeerde kwam ook voor. Bij instelling 16 vonden inspecteurs tijdens het onaangekondigde bezoek 23 procent minder risico s dan tijdens het aangekondigde bezoek. Bij tien instellingen was het verschil tussen het aantal risico s in het onaangekondigde en het aangekondigde bezoek kleiner of gelijk aan 6 procent. Gemiddeld genomen is er sprake van een klein niet significant verschil van 0,1 procent. Zowel bij het aangekondigde als het onaangekondigde bezoek scoorden de inspecteurs rond 27 procent van de risicoaspecten als aanwezig (std. 13 procent). Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 45

5 C.A.J. Ketelaars, Y.M. Grul, M.C.J.L. Klerks, V.P. Pelgrom & P.B.M. Robben De derde stap in de eerste deelstudie betreft de berekening van het percentage risicoaspecten dat in het onaangekondigde bezoek anders is beoordeeld dan in het aangekondigde bezoek. Het percentage, in figuur 1 genoemd beoordeling risico, staat voor het verschil in beoordeling van de risicoaspecten tussen de bezoeken. Een lage score betekent dat er weinig verschil is tussen de gescoorde risico s in de beide toezichtbezoeken, een hoge score staat voor een groot verschil. Uit de resultaten blijkt dat gemiddeld 6 procent van de risicoaspecten in het onaangekondigde bezoek anders zijn beoordeeld dan bij het aangekondigde bezoek. Het verschil is niet significant (std. 4 procent). Opvallend is dat inspecteurs bij instelling 6 tijdens het onaangekondigde toezichtbezoek, bij 19 procent risicoaspecten risico aanwezig scoorden, die tijdens het aangekondigde bezoek afwezig bleken. Bij instelling 5 bleek dezelfde tendens aanwezig in 10 procent van de risicoaspecten. Bij de meeste instellingen bleek dat als inspecteurs tijdens het onaangekondigde bezoek bij een risicoaspect risico afwezig scoorden zij, in geringe mate tijdens het aangekondigde bezoek risico aanwezig scoorden. Uit nadere analyses blijkt dat bij 91 procent van de risicoaspecten de score tijdens het onaangekondigde bezoek vergelijkbaar was met de score van het aangekondigde bezoek. Bij slechts 3 procent van de risicoaspecten is door de inspecteurs tijdens het onaangekondigde toezichtbezoek risico afwezig gescoord, terwijl een risico aanwezig bleek te zijn bij het aangekondigde bezoek. Aan de andere kant scoorden inspecteurs tijdens het onaangekondigde bezoek gemiddeld bij 6 procent van de risicoaspecten risico aanwezig, terwijl tijdens het aangekondigde bezoek bij deze aspecten het risico afwezig bleek. Tot slot is per instelling het verschil berekend tussen het percentage risicoaspecten dat tijdens het onaangekondigde en het aangekondigde toezichtbezoek niet beoordeeld kon worden wegens gebrek aan informatie. In figuur 1 staan per instelling de resultaten onvoldoende informatie genoemd, waarbij het percentage staat voor het verschil tussen de bezoeken. Een positief percentage betekent dat inspecteurs in het onaangekondigde bezoek minder informatie beschikbaar hadden om de risicoaspecten te beoordelen dan in het aangekondigde bezoek. Opvallend is instelling 13. Bij deze instelling was een groot verschil (28 procent) tussen de informatie die de inspecteur beschikbaar had om de risicoaspecten te beoordelen tijdens het onaangekondigde en aangekondigde bezoek. Bij vier instellingen 4, 7, 14 en 15 hadden de inspecteurs zowel tijdens het onaangekondigde en aangekondigde bezoek bij ongeveer evenveel risicoaspecten voldoende informatie om de risicoaspecten te kunnen beoordelen. Gemiddeld genomen scoorden inspecteurs tijdens de onaangekondigde bezoeken, vergeleken met de aangekondigde bezoeken, bij 12 procent meer van de risicoaspecten dat ze onvoldoende informatie hadden om een risicoaspect te beoordelen (p<0.01, std. 9 procent). Dit kwam het meest frequent voor bij de thema s Zorgplan, Informatievoorziening en Professionele kwaliteit van medewerkers. 46 Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

6 Onverwacht bezoek: onaangekondigd toezicht vergeleken met aangekondigd toezicht Figuur 1. Per instelling de verschilscores tussen het onaangekondigde en het aangekondigde toezichtbezoek 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% -30% Gem Aantal risicoaspecten Risico aanwezig Beoordeling risico Onvoldoende informatie 3.2 Resultaten tweede deelstudie Ervaringen De ervaringen van inspecteurs met het onaangekondigde bezoek lopen uiteen. Vijf inspecteurs vonden het onaangekondigde bezoek spannender dan het aangekondigde bezoek. Deze inspecteurs maakten zich zorgen of het bezoek wel gelegen kwam en of de medewerkers van de instelling bereid zouden zijn om medewerking te verlenen. Drie inspecteurs hebben zich tijdens het onaangekondigde bezoek ongemakkelijk of opgejaagd gevoeld. Vijf inspecteurs vonden het onaangekondigde bezoek juist uitdagender dan het aangekondigde bezoek. Het uitvoerende personeel van de instellingen reageerde overwegend positief op het onaangekondigde bezoek, zoals blijkt uit het volgende citaat van een inspecteur: Iedereen die ik sprak zei: Goed dat jullie dat doen, heel logisch ook, veel vaker doen. Jullie zijn elk moment welkom. Dat komt misschien door de verhouding die ze met ons hebben. Maar ze zeggen ook We moeten ons altijd toetsbaar opstellen. Acht van de negen locatiemanagers hebben het onaangekondigde bezoek niet anders ervaren dan het aangekondigde bezoek. Eén locatiemanager gaf echter aan dat zowel het leidinggevende personeel als het uitvoerende personeel zich verrast en overvallen voelde. Het onaangekondigde bezoek vonden de meeste locatiemanagers minder belastend, omdat ze geen voorbereidingen hoefden te treffen Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 47

7 C.A.J. Ketelaars, Y.M. Grul, M.C.J.L. Klerks, V.P. Pelgrom & P.B.M. Robben zoals het klaarleggen van documentatie en protocollen en het vrijplannen van personeel. Meerwaarde en beperkingen Zes inspecteurs vonden dat het onaangekondigde bezoek een meerwaarde heeft, omdat het leidt tot een positief beeld van de Inspectie bij de politiek en maatschappij. Zij vinden dat het uitvoeren van meer onaangekondigde bezoeken het gezag van de Inspectie vergroot, vanwege de dreigende werking die ervan uitgaat. Onaangekondigde bezoeken kunnen een motiverende impuls geven aan instellingen om zaken op een structurele manier op orde te maken. Twee inspecteurs vonden het onaangekondigde bezoek flexibeler. De instelling hoefde niet betrokken te worden bij het plannen van het bezoek en dat leverde tijdwinst op voor inspecteur en instelling. Hier staat tegenover dat tijdens een aangekondigd bezoek een inspecteur spreekt met de cliëntenraad en functionarissen uit verschillende niveaus van de organisatie. De inspecteur krijgt hierdoor vanuit steeds andere perspectieven zicht op een onderwerp en heeft de mogelijkheid in deze gesprekken de informatie uit de antwoorden te verifiëren. Tijdens het onaangekondigde toezicht is dat volgens inspecteurs niet goed mogelijk, waardoor de beoordeling van de risico s niet goed onderbouwd kon worden. Twaalf inspecteurs vonden dit een beperking van het onaangekondigde bezoek. Vier inspecteurs vonden dat het onaangekondigde bezoek de dagelijkse gang van zaken bij de zorginstelling verstoorde, omdat een dergelijk bezoek veel tijd vraagt van het personeel, zonder dat de instelling hierop is voorbereid. Eén inspecteur verwoordde dit als volgt: Ik vind het zelf eigenlijk niet terecht om te vragen dat mensen twee uur lang de tijd voor jou nemen om allerlei dingen te doen. Ik voel me dan ongemakkelijk. Als ze zoveel tijd hebben om aan mij te besteden, dan moet er iemand (de cliënt) onder lijden. Terwijl dat niet de inzet is. De helft van de inspecteurs vond de extra informatie, verzameld tijdens het onaangekondigde bezoek, een meerwaarde voor de beeldvorming over de instelling of voor het beoordelen van de risicoaspecten. De andere inspecteurs deelden deze mening niet. Zij stelden dat bij waarnemingen tijdens het onaangekondigde bezoek de context niet altijd helder is en dat dit momentopnames zijn. Zij vonden ook dat de echte risico s voor verantwoorde zorg beter zichtbaar zijn in de organisatie, structuren of randvoorwaarden voor goede zorg, dan in de zorgpraktijk. En juist de structuur van een organisatie is door middel van een onaangekondigd bezoek niet goed te onderzoeken. Een inspecteur zei hierover het volgende: Je ziet iets in de praktijk maar iets wat je ziet is niet altijd wat je denkt ( ). Stel dat je ziet dat iets niet goed gaat. Is dat nou toevallig omdat jij er bent? Is het een n=1 waarneming, of gebeurt dat vaker? Zit er een cultuur achter? Zit het ingebed in de organisatie? Daar kom je bij een onaangekondigd bezoek 48 Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

8 Onverwacht bezoek: onaangekondigd toezicht vergeleken met aangekondigd toezicht niet achter. Wil je iets goed kunnen duiden, dan wil je iets altijd in een bepaalde context kunnen plaatsen. Zeven locatiemanagers vonden juist dat inspecteurs een beter zicht kregen op de dagelijkse zorgpraktijk door het onaangekondigde bezoek. Zij verwachtten niet dat het inspectieteam een ander beeld van hun instelling kreeg tijdens het onaangekondigde bezoek, dan bij het aangekondigde bezoek. Vervangbaar Dertien inspecteurs waren van opvatting dat in het gefaseerde toezicht het aangekondigde bezoek niet geheel vervangen kan worden door een onaangekondigd bezoek. Zij vonden dat bij een aangekondigd bezoek de gesignaleerde risico s beter onderbouwd konden worden. Zeven inspecteurs vonden onaangekondigd bezoek geschikt als vooraf een afgebakend onderzoeksdoel is vastgesteld en het bezoek zich richt op de uitvoering van zorg. Ook stelden zij andere manieren voor om onaangekondigd toezicht in te zetten bijvoorbeeld het onaangekondigde bezoek gebruiken als opvolging van het aangekondigde bezoek, meer onaangekondigde elementen integreren in het aangekondigde toezicht, of aankondigen dat de Inspectie mogelijk onaangekondigd op bezoek komt. 4. Dilemma s bij onaangekondigd toezicht Bij de vraag of de Inspectie aangekondigd of onaangekondigd toezicht uitvoert, moeten ook neveneffecten worden meegewogen. Onaangekondigd toezicht stelt de Inspectie voor een aantal dilemma s. 11 Gaat de Inspectie uit van vertrouwen of wantrouwen in zorgprofessionals en instellingen? De Inspectie moet kunnen vertrouwen op de intrinsieke motivatie van hulpverleners om optimale zorg te leveren. Hiervoor is nodig dat de instelling zich verantwoordt met betrouwbare informatie. Maar de Inspectie kan hierop niet blind vertrouwen; verificatie of soms zelfs nadrukkelijke controle is nodig. Er zal altijd spanning zijn tussen autonomie (vrijheid/ruimte) en verantwoording. Ook bij het onaangekondigde toezicht dient de Inspectie te zoeken naar een balans tussen vertrouwen en verificatie. Wil de Inspectie dat zorginstellingen leren of wil zij ze controleren? De Inspectie heeft verschillende rollen als handhaver. Handhaven kan door advies, stimuleren, drang en dwang. Deze rollen vragen om een weloverwogen toepassing. De politiek en maatschappij verwachten dat de Inspectie door onaangekondigd toezicht een controlerende rol hanteert. Dit kan leiden tot demotivering en risicomijdend gedrag van zorgaanbieders. In de zorgverlening hebben we vaak te maken met open normen en is een stijl van continu leren en verbeteren meer voor de hand liggend om verbeteringen te bewerkstelligen. 11 P.B.M. Robben, Toezicht in een glazen huis, Oratie IBMG, Rotterdam Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 49

9 C.A.J. Ketelaars, Y.M. Grul, M.C.J.L. Klerks, V.P. Pelgrom & P.B.M. Robben In dit onderzoek hebben we geen aanwijzingen gevonden dat deze dilemma s bij onaangekondigd bezoek een andere invulling krijgen dan bij aangekondigd toezicht. Het onaangekondigde toezicht leidde niet tot wantrouwen bij locatiemanagers en uitvoerend personeel. Het is opvallend dat inspecteurs meer bezwaren hebben tegen onaangekondigd toezicht dan de medewerkers van instellingen. Mogelijk leggen inspecteurs te snel de verbinding tussen wantrouwen en onaangekondigd toezicht. 5. Conclusie Een belangrijke conclusie van deze studie is dat als de Inspectie het aangekondigde bezoek in het gefaseerd toezicht vervangt door een onaangekondigd bezoek, zij niet veel meer of heel andere risico s in de zorg zal aantreffen. Het onderzoek heeft deze verwachting van media en politiek dus niet kunnen bevestigen. Als de Inspectie in haar toezicht vooral let op de organisatie en randvoorwaarden voor goede zorg, kan zij dit het beste toetsen door een aangekondigd bezoek. De instelling en de inspecteur kunnen zich dan goed voorbereiden en de benodigde medewerkers en informatie zijn dan beschikbaar. De tweede conclusie is dat het huidige toezichtinstrument voor gefaseerd toezicht niet geschikt is voor het onaangekondigde toezicht. Met dit instrument krijgen inspecteurs, in vergelijking met het aangekondigde bezoek, tijdens een onaangekondigd bezoek een minder volledig beeld van een instelling. Daarnaast kunnen inspecteurs hun oordeel over de risico s in de zorg minder goed onderbouwen, terwijl een goede staving van een oordeel belangrijk is om draagvlak te creëren voor verbeteracties van instellingen. Bovendien voelde een aantal inspecteurs zich ongemakkelijk of opgejaagd tijdens het onaangekondigde bezoek. Dit kan van invloed geweest zijn bij het verzamelen van informatie over de risicoaspecten bij een instelling. Een passend instrument en een goede instructie kunnen inspecteurs beter toerusten voor het onaangekondigde toezicht. De derde conclusie is dat het onaangekondigde toezicht ook zeker een meerwaarde heeft. Bijna alle locatiemanagers verwachten dat inspecteurs tijdens het onaangekondigde bezoek beter zicht krijgen op de uitvoering van de zorg. Ook vinden ze het onaangekondigde bezoek minder belastend, omdat ze minder voorbereidingen hoeven te treffen. Inspecteurs merkten dat het uitvoerende personeel de onaangekondigde bezoeken erg waardert. Ze verwachten dat meer onaangekondigd bezoek een motiverende impuls geeft aan instellingen om zaken op een structurele manier op orde te maken. Inspecteurs lijken soms meer moeite te hebben met onaangekondigd toezicht dan het personeel en de locatiemanagers. Samenvattend kan worden gesteld dat voor een beoordeling van de organisatie en de randvoorwaarden voor goede zorg, een aangekondigd bezoek het meest geschikt is. Wil de Inspectie echter een oordeel geven over de uitvoering van de zorg, dan lijkt onaangekondigd toezicht, met een hiervoor ontworpen instrument, de meest geëigende methode. Beide vormen van toezicht leveren een eigen en complementair beeld op van de zorgverlening in verpleeg- en verzorgingshuizen. Onaangekondigd toezicht heeft als meerwaarde dat de inspecteur een 50 Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1

10 Onverwacht bezoek: onaangekondigd toezicht vergeleken met aangekondigd toezicht beter beeld krijgt van de praktijk en dat het bijdraagt aan het vertrouwen in de Inspectie. Beleidsmatig lijkt een combinatie van onaangekondigd en aangekondigd toezicht binnen de Inspectie wenselijk. Om een goede balans te vinden bij de inzet van beide typen inspectiebezoek is meer onderzoek nodig naar onaangekondigd bezoek onder andere condities. In dit verkennend onderzoek hebben we geen aanwijzingen gevonden voor het optreden van ongewenste neveneffecten van onaangekondigd toezicht zoals de performance paradox. De Inspectie is in samenwerking met het Rijks Instituut voor de Volksgezondheid onlangs gestart met uitgebreider onderzoek naar onaangekondigd toezicht bij farmaceutische bedrijven. Ook onderzoek bij andere toezichthouders kan een bijdrage leveren aan een beter zicht op de condities waaronder onaangekondigd bezoek effectief is, de neveneffecten van onaangekondigd toezicht en de werkzame mechanismen. Tijdschrift voor Toezicht 2011 (2) 1 51