De effectiviteit van toegepaste interventies bij kindermishandeling.

Transcriptie

1 De effectiviteit van toegepaste interventies bij kindermishandeling. Bachelorthesis Kinder- en Jeugdpsychologie Sanne Ruijs ANR: Faculteit der Sociale Wetenschappen Departement Psychologie en Gezondheid Universiteit van Tilburg Begeleider: Dr. I.P.R. Vermaes Januari 2008

2 Samenvatting Doel Onderzoeken naar de effectiviteit van de verschillende interventies die betrekking hebben op de verschillende vormen van kindermishandeling. Methode Er werd literatuur gezocht met behulp van PsycInfo, PubMed en de database van het Nederlands Jeugd Instituut. De effectsizes (Cohen s d) werden berekend om een indicatie te krijgen van de effectiviteit van de verschillende behandelmethodes en om ze met elkaar te kunnen vergelijken. Verder is de effectladder van Yperen en Veerman (2006) gebruikt om de interventies naar effectiviteit te kunnen beoordelen. Resultaten Op het gebied van seksuele mishandeling werden de verschillende interventies als zeer effectief en doeltreffend bevonden, met name de horizonmethodiek en de TF-CBT. Bij lichamelijke mishandeling werd één matig effectieve, doeltreffende interventie gevonden (PCIT). Bij verwaarlozing bleken twee interventies (BBBS en bemoeizorg) veelbelovend, maar nog niet onderzocht op effectiviteit. Conclusies Er zijn met name effectieve interventies voor seksuele mishandeling, maar voor de andere vormen, zoals lichamelijke mishandeling, emotionele mishandeling en verwaarlozing moeten meer interventies worden ontwikkeld en moet meer onderzoek worden gedaan naar de effectiviteit van deze interventies, zodat de behandeling van kindermishandeling een grote stap voorwaarts maakt. Kernwoorden kindermishandeling; interventies; behandeling; review; effectiviteit 2

3 Inhoudsopgave Samenvatting 2 Inhoudsopgave 3 Inleiding 4 Methode 9 Resultaten 11 Seksuele mishandeling 12 Lichamelijke mishandeling 15 Verwaarlozing 16 Discussie 18 Referenties 21 3

4 Inleiding Kindermishandeling is een blijvend probleem en nog steeds groeiende. Volgens de registratie van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) steeg het aantal meldingen van signalen van kindermishandeling in Nederland van in 2001 tot in Ook het aantal onderzoeken dat ten gevolge van deze meldingen werd uitgevoerd is meer dan verdubbeld. Van alle meldingen in 2006, hebben er geleid tot een onderzoek. Jaarlijks worden circa kinderen mishandeld volgens de rapporten van onderzoeken afgenomen onder professionals (Ministerie van Justitie, 2007). Volgens de Wet op de Jeugdzorg die van kracht is sinds 1 januari 2005 wordt kindermishandeling gedefinieerd als 'elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel' (Lamers-Winkelman, 2006). De bovengenoemde algemene term kindermishandeling kan worden onderverdeeld in vier vormen; lichamelijke mishandeling, seksuele mishandeling, mentale mishandeling (of emotionele mishandeling) en verwaarlozing (Portwood, 1999; Mash & Wolfe, 2005). Onder lichamelijke mishandeling kan lichamelijke geweldpleging worden verstaan leidend tot objectief waarneembare afwijkingen waaronder blauwe plekken, striemen, littekens, fracturen en brandwonden (met name sigarettenpeuken) (Teeuw & Landsmeer-Beker, 2004). Seksuele mishandeling houdt in het strelen van de genitaliën van het kind, seksuele gemeenschap, incest, sodomie, exhibitionisme en commerciële exploitatie door middel van prostitutie of de productie van pornografisch materiaal (Mash & Wolfe, 2005). Als er rond het kind een sfeer van pesten, krenken en onderuithalen bestaat wat bij herhaling, onvoorspelbaar en onverwacht voorkomt, dan wordt er de term mentale of emotionele mishandeling aan toegekend. Tot slot verwaarlozing, dat kan worden onderverdeeld in lichamelijke- en emotionele verwaarlozing. Lichamelijke verwaarlozing kan worden gedefinieerd als het nalaten van basale zorg als niet adequaat gekleed zijn, slechte hygiëne, onthouding van slaap, voeding, medicatie en het zonder toezicht achterlaten (Teeuw & Landsmeer-Beker, 2004). Bij emotionele verwaarlozing hebben de ouders door bepaalde acties ervoor gezorgd dat de kinderen serieuze gedrags-, cognitieve-, emotionele- of mentale stoornissen oplopen of kunnen oplopen. Onder dit gedrag wordt bijvoorbeeld het gebruik van extreme of bizarre manieren van straffen verstaan of het uiten van verbale bedreigen en kleinerende uitspraken (Mash & Wolfe, 2005). De gevolgen 4

5 van deze verschillende vormen van kindermishandeling hebben een grote impact op de slachtoffers. Dit blijft niet alleen bij korte termijngevolgen zoals lichamelijke verwondingen of angst voor de dader, maar hierbij moet ook worden gedacht aan invloed op de emotionele en sociale ontwikkeling van een kind, op het cognitieve en academische functioneren, en op fysiologische processen (Lau, Leeb, English, Graham, Briggs, Brody & Marshall, 2005). Effecten van kindermishandeling kunnen bijvoorbeeld zijn dat de hechting met de verzorger verstoord is waardoor het kind zijn of haar emoties niet goed kan reguleren. Daarnaast kan het kind problemen hebben met het inlevingsvermogen (empathie), het vertrouwen in andere mensen en met de regulering van het humeur. Ook komt het voor dat door een onderontwikkeling van het moraal mishandelde kinderen problemen hebben met sociaal inzicht, communicatie, goed presteren op school, zelfcontrole en agressiviteit tegenover leeftijdsgenootjes. In de volwassenheid kunnen slachtoffers van kindermishandeling te maken krijgen met wisselende stemmingen, posttraumatisch stresssyndroom, moeilijkheden met seksuele aanpassingen en crimineel en asociaal gedrag (Mash & Wolfe, 2005). Na deze opsomming van de verschillende vormen van kindermishandeling is de eerste vraag die kan worden gesteld: wat kan er aan kindermishandeling worden gedaan? En de vraag die daarop volgt is: zijn deze interventies effectief? In de literatuur wordt er over het algemeen over twee manieren van aanpakken van kindermishandeling gesproken. Ten eerste wordt het belang van preventie van kindermishandeling aangedragen. Daarnaast, wanneer het kwaad al is geschied, wordt er gebruik gemaakt van verschillende behandelmethodes. Deze thesis zal zich toespitsen op de behandeling van kindermishandeling en de effectiviteit daarvan. Het is van belang om in kaart te brengen welke interventies effectief zijn bij mishandelde kinderen, waar nog verbeterd dient te worden en om een overzicht te krijgen waar men zich op dit moment bevindt op het gebied van de behandeling van kindermishandeling. Waaraan moeten effectieve interventies (evidence-based interventies) voldoen? Het zichtbaar maken van de zojuist genoemde effectiviteit is een probleem, omdat de term effectiviteit op allerlei manieren wordt gebruikt. Als gestelde doelen worden gerealiseerd en de cliënten tevreden zijn, kan een interventie vanuit een praktijkperspectief effectief zijn, maar vanuit het wetenschappelijk oogpunt kan er pas van effectiviteit gesproken worden als er is aangetoond dat er geen andere factoren in het spel zijn die ook voor het gewenste effect hadden kunnen zorgen (Yperen & Veerman, 2006). Van Yperen en Veerman (2006) hebben een manier voorgesteld om de effectiviteit van de jeugdzorg zichtbaar te maken; het praktijkgestuurd effectonderzoek. Bij praktijkgestuurd effectonderzoek wordt er 5

6 vanuit gegaan dat er verschillende soorten modellen van effectonderzoek gebruikt kunnen worden. Elke vorm kan bijdragen aan de ontwikkeling van kennis over de effectiviteit van een interventie, maar de bewijskracht van de ene vorm biedt meer zekerheid dan de andere. Daarom hebben Van Yperen en Veerman (2006) een effectladder opgesteld waarin er vanuit het startpunt van weinig tot geen kennis over effectiviteit van interventies, geklommen kan worden naar wetenschappelijk verantwoorde kennis van de effectiviteit. Dit ontwikkelingsmodel zet aan tot praktijkontwikkeling. Figuur 1 maakt zichtbaar welke soorten onderzoek opgezet kunnen worden en welke zekerheden deze verstrekken. Na dit figuur volgt een korte omschrijving van de verschillende niveaus en de soorten onderzoek. Soort effect Omschrijving Soorten onderzoek 4. Werkzaam Als 1 t/m 3, maar nu is er evidentie dat positieve uitkomsten veroorzaakt kunnen worden door de interventie en er is zicht op de werkzame ingrediënten 3. Doeltreffend Als 1 en 2, maar nu kan empirisch worden aangetoond dat de gestelde doelen zijn bereikt, problemen afgenomen en competenties toegenomen, en cliënten tevreden zijn Experimenteel onderzoek Herhaalde case studies (N=1 designs) Quasi-experimenteel onderzoek Veranderingstheoretisch onderzoek Normgerelateerd onderzoek Veranderingsonderzoek Doelrealisatie-onderzoek Cliënttevredenheidsonderzoek 2. Veelbelovend Als 1, maar nu is er tevens een acceptabele interventietheorie die duidelijk maakt hoe de problemen van de doelgroep zijn ontstaan waarom de interventie de beoogde uitkomsten kan bereiken Meta-analyse Literatuurstudie Kennisontlokkend onderzoek 1. Potentieel De kernelementen van een interventie (doelgroep, interventie, uitkomsten) en de personele, organisatorische en materiële randvoorwaarden zijn duidelijk en begrijpelijk beschreven Descriptief onderzoek Observationeel onderzoek Documentanalyse Interviews Figuur 1. Niveau s van onderzoek in praktijkgestuurd effectonderzoek voor zicht op effectiviteit (Yperen & Veerman, 2007, p. 15) Op niveau 1 wordt de aard van de interventie(s) gespecificeerd oftewel beschreven. Hierin dient de aandacht vooral te worden gericht op het doel, de doelgroep, de aanpak en de randvoorwaarden. Dit is de eerste stap naar kennis over de effectiviteit van interventies, want hoe meer de inhoud van een interventie de nieuwste inzichten van een vakgebied weerspiegelt en hoe duidelijker de interventie uiteengelegd kan worden, des te meer het de potentie heeft om effectief te zijn. Een descriptieve manier van onderzoek kan op dit niveau gebruikt worden (Yperen & Veerman, 2006). 6

7 In niveau 2 willen de behandelaars het aannemelijk maken dat de gebruikte behandelvorm ook daadwerkelijk werkt. Er moet een theorie worden ontwikkeld die zowel gebaseerd is op praktijkervaringen als op wetenschappelijke bevindingen. Dit is een verdere stap in de bewijsvoering voor effectiviteit. Sterker staat deze theorie als die ook nog ondersteund wordt door algemeen aanvaarde wetenschappelijke theorieën. Op dit niveau kan er gebruik worden gemaakt van literatuurstudies en meta-analyses om databestanden met werkzame factoren te generen. Daarnaast kan het onderzoek ook gericht zijn op het ontlokken en expliciteren van impliciete kennis van ervaringskennis van behandelaars (Yperen & Veerman, 2006). Op niveau 3 gaat de interesse uit naar de empirische gegevens over de elementen van de interventie. Dit komt neer op het inrichten van de praktijk als meetlaboratorium of het op gang brengen van praktijkontwikkelend effectonderzoek. Men dient hierbij te denken aan welke kenmerken van een doelgroep, de interventies en de uitkomsten gemeten moeten worden en met welke instrumenten. Door deze operationalisering van de interventietheorie wordt het effectbewijs versterkt. Veranderingsonderzoek, doelrealisatie-onderzoek of cliënttevredenheidsonderzoek zijn de gebruikte vormen van onderzoek op dit niveau. Het doel van deze vormen van onderzoek zijn (1) het verrichten van voor- en nametingen om veranderingen te detecteren, (2) het evalueren van de mate van waarin gestelde doelen worden bereikt en (3) het vaststellen van tevredenheid van cliënten over de geboden hulp (Yperen & Veerman 2006). Op het vierde en laatste niveau wordt het oorzakelijke verband, de causaliteit, van de interventie aangetoond. Het ideale resultaat zou zijn als er wordt bewezen dat een interventie beter is dan geen interventie of een andere interventie, maar daar is een controlegroep voor nodig en die is in de praktijk vaak lastig te verkrijgen. Door gebruik te maken van het natuurlijk verloop, bijvoorbeeld wachtlijsten (een quasi-experiment) of het vooraf bepalen van de interventietheorie of normen kan indicaties opleveren voor causaliteit, maar die indicaties zijn minder hard dan bij de empirische onderbouwing. Vandaar de glijdende overgang tussen niveaus 3 en 4 (Yperen & Veerman, 2006). Hoe hoger een interventie is op deze effectladder, des te sterker het effectbewijs is. De hoofdvraag in deze thesis is: welke interventies zijn effectief bij het behandelen van kindermishandeling? Deze vraag zal worden beantwoord aan de hand van dezelfde subvragen voor elk van de vier vormen van kindermishandeling. De eerste vraag is: welke interventies zijn effectief voor (vorm mishandeling). Ten tweede: op welk niveau van de 7

8 effectladder van Yperen & Veerman (2006) bevindt deze zich? En als laatste: hoe groot is het behaalde effect? 8

9 Methode Bij het zoeken naar relevante literatuur op het gebied van effectiviteitsonderzoek naar interventies bij kindermishandeling is er gebruik gemaakt van trefwoorden en combinaties daarvan die op dit onderwerp betrekking hebben. De resultaten zijn ontdubbeld tijdens het zoeken. In Figuur 2 is een overzicht gemaakt van de gebruikte trefwoorden, de combinaties daarvan, de gebruikte zoekmachines en het aantal gevonden treffers. Naast het zoeken op alle woorden is er ook bij alleen titelwoorden gezocht, omdat daar vaak meer relevante artikelen werden gevonden. Trefwoorden Catalogi PsycINFO PubMed Alle woorden Titelwoorden Alle woorden Titelwoorden kindermishandeling* and interventie* kindermishandeling* and behandeling* kindermishandeling* and effectiviteitsonderzoek* kindermishandeling* and effectiviteit* kindermishandeling* and randomised controlled trial* kindermishandeling* and rct* child abuse* and treatment* child abuse* and treatment* and efficacy* child abuse* and treatment* and evidence based* child abuse* and evidence based intervention* child abuse* and evidence based practice* child abuse* and randomised controlled trial* child* and physical abuse* and treatment* child* and sexual abuse* and treatment* child* and emotional abuse* and treatment child* and mental abuse* and treatment* child* neglect* and treatment* child maltreatment* and evidence based practice* Figuur 2. Overzicht van de gebruikte trefwoorden en resultaten van het zoeken naar relevante literatuur Naast het zoeken naar relevante literatuur in bestaande zoekmachines, is er ook gebruik gemaakt van de database van het Nederlands Jeugdinstituut (NJI). Tijdens het zoeken naar relevantie publicaties is er gelet op een aantal criteria. De literatuur werd alleen geselecteerd wanneer er over psychologische behandelmethodes van kindermishandeling werd gesproken. Publicaties werden niet gebruikt wanneer deze betrekking hadden op middelenmisbruik, niet-westerse culturen, preventie en signalering van kindermishandeling. Ook is er gelet op de datum van publicatie. De gebruikte literatuur is 9

10 allemaal wetenschappelijk onderbouwd, empirisch onderzocht met N > 15 en gepubliceerd na Om de verschillende behandelmethodes met elkaar te kunnen vergelijken werden de data getransformeerd naar Cohen s d (Cohen, 1988; Lipsey & Wilson, 2001). De effecten werden geïnterpreteerd aan de hand van de volgende verdeling: d = 0.20 is een klein effect, d = 0.50 is een gemiddeld effect en d = 0.80 is een groot effect (Cohen, 1988). De effectsizes van de Parent-Child Interaction Therapy worden aangegeven in Eta, omdat deze getallen werden gebruikt in het onderzoek van Timmer, Urquiza et al. (2005) en het lukte niet om deze om te zetten in Cohen s d. 10

11 Resultaten De resultaten worden beschreven per vorm van kindermishandeling. Elke vorm van kindermishandeling is vernoemd met daarbij de bijbehorende interventies en een korte beschrijving hiervan. Na deze korte beschrijvingen wordt er ingegaan op de effectiviteit per vorm van kindermishandeling inclusief de classificatie op de effectladder van Yperen & Veerman (2006). Deze resultaten zijn ook allemaal overzichtelijk te zien zijn in Tabel 1. Tabel 1. Overzicht van de verschillende behandelmethoden van kindermishandeling en de toegekende niveau s op de effectladder van Yperen en Veerman (2006) Auteurs + Interventie 1 Design 2 N Leeftijd Meet- Effectsize Classificatie Jaar instrument 3 (Cohen s d) effectladder (Berg, 2005) BBBS Literatuuronderzoek Veelbelovend Na 12 mnd (Cohen, TF-CBT RCT CSBI.30 Doeltreffend Mannarino (NST) CDI.17 et al., 2005) STAIC.17 TSC-C.19 CBCL.13 Na mnd (Deblinger, TF-CBT RCT K-SADS Doeltreffend Mannarino (CCT) CBCL et al., 2006) CDI STAIC CAPS Shame (Kooijman, 2006) Bemoeizorg Within group 41 - Evaluatie - Veelbelovend (Timmer, PCIT Between group CBCL ŋ²=.42 Doeltreffend Urquiza et ECBI ŋ²=.53 al., 2002) Na jr (Trowell, Individuele Between group K-SADS Doeltreffend Kolvin et. al, psycho- I ) therapie II (Groeps- 35 therapie) 11

12 Na mnd 0 6 (Wolzak, Horizon Within group 71 µ=7.9 CBCL-PRF Doeltreffend 2006) CSBI.36 - CDC TSCYC TSCC VAK/SAFE.20-1 BBBS, Big Brothers Big Sisters; CCT, Child-Centered Therapy; Child CBT, Child Cognitive-Behavioral Therapy; Family CBT, Family Cognitive- Behavioral Therapy; NST, Non-directive Supportive Therapy; PCIT, Parent-Child Interaction Therapy; TF-CBT, Trauma-Focused Cognitive- Behavioral Therapy. 2 RCT, Randomized Controlled Trial 3 CAPS. Children s Attritbutions and Perceptions Scale; CBCL, Child Behavior Checklist; CBCL-PRF, Child Behavior Checklist Parent Report Form; CDC, Child Dissociative Checklist; CDI, Child Depression Inventory; CSBI, Child Sexual Behavior Inventory; ECBI, Eyberg Child Behavior Inventory; K-SADS, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-age Children (I: re-experience of traumatic event, II: persistent avoidance of stimuli); Shame, Shame Questionnaire; STAIC, State-Trait Anxiety Inventory for Children; TSC-C, Trauma Symptom Checklist for Children; TSCYC, Trauma Symptom Checklist for Young Children; VAK/SAFE, Vragenlijst voor Angst bij Kinderen/ Sexual Abuse Fear Evaluation. Seksuele mishandeling Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy (TF-CBT). TF-CBT is vooral gericht op symptomen die aan trauma, bijvoorbeeld het trauma na seksueel misbruik, gerelateerd zijn. Onder deze symptomen worden onder andere posttraumatisch stress syndroom (PTSS), depressie, angst, traumagerelateerde schaamte en traumagerelateerde cognities waaronder het zichzelf de schuld geven van het gebeurde, verstaan (Cohen, Mannarino, Murray & Igelman, 2006). Deze vorm van gedragstherapie bestaat uit de onderdelen Parenting skills vaardigheden in de omgang met het kind, Psychoeducation informatie over het soort trauma van het kind, Relaxation skills ontspannen van spieren en ademhalingsoefeningen, Affective modulation skills praten over zichzelf en het ontwikkelen van probleem-oplossend vermogen en sociale vaardigheden, Cognitive processing het begrijpen van gedachten en gevoelens, Trauma narration het in beeld brengen van de precieze traumatische ervaring van het kind, In vivo desenitization het overwinnen van gedachten die refereren aan het trauma, Conjoint child-parent sessions het delen van de traumatische ervaring met de ouder en anderen en Enhancing safety and future development het ontwikkelen van concrete vaardigheden op bovengenoemde gebieden (Cohen, Mannarino, Murray & Igelman, 2006). 12

13 Non-directive Supportive Therapy (NST). NST concentreert zich op het geven van steun en empathie aan het kind zonder een oordeel te vellen. Het doel hiervan is om het kind en de ouder te helpen bij het identificeren en oplossen van schokkende gevoelens en het terugkrijgen van vertrouwen en positieve interpersoonlijke verwachtingen (Cohen & Mannarino, 2000). Deze methode heeft geen bepaalde gestructureerde indeling van wanneer wat aan de orde komt, maar pakt bepaalde problemen aan wanneer deze worden aangehaald door de ouder of het kind. Child-Centered Therapy (CCT). CCT is een steunende, cliëntgerichte vorm van therapie waarbij het gaat om het ontwikkelen van een vertrouwelijke therapeutische relatie die zelfonderzoekend, de controle geeft aan het kind en waardevol is voor het kind en de verzorger (Deblinger, Mannarino, Cohen & Steer, 2006). Ook in deze vorm van therapie bepaalt het kind zelf wanneer hij of zij welke aspecten van de traumatische ervaring aandraagt. De therapeut neemt een actieve houding aan, reflecteert, toont empathie, nodigt uit tot praten over de gevoelens en zorgt ervoor dat het kind en de ouder positieve copingsstrategieën ontwikkelen. Eveneens spoort de therapeut het kind en de ouders aan zelf persoonlijke strategieën te vinden om het bestaande gedrag te kunnen veranderen, zonder dat hij daarbij adviezen geeft (Cohen, Mannarino, Murray & Igelman, 2006). Individuele psychotherapie. Individuele psychotherapie bestaat uit 30 sessies van 50 minuten die wekelijks plaatsvinden. De kinderen krijgen speelgoed en tijdens de sessies worden de verschillende onderwerpen, die worden aangegeven in de handleiding, doorlopen. De volgorde daarvan wordt bepaald door het kind. Er wordt gewerkt met wat het kind aangeeft, maar bij het afsluiten van de 30 sessies moet er wel voor gezorgd zijn dat alle onderwerpen zijn behandeld. Na elke sessie wordt een checklist compleet afgehandeld. De eerste 5 sessies zijn de engagement phase, in de volgende 15 sessies worden er gefocust op de kwesties die belangrijk zijn voor dat unieke kind en in de laatste 10 sessies wordt de nadruk gelegd op het afscheid nemen en afronden terwijl kernelementen nog eens worden herhaald (Trowell, Kolvin, Weeramanthri, Sadowski, Berelowitz, Glasser & Leitch, 2002). Groepstherapie. De groepstherapie bestaat uit maximaal 18 sessies in groepjes van 5 kinderen die worden begeleid door twee therapeuten. Elke sessie begint met nieuws en het vooraf 13

14 bepaalde onderwerp van die week. Daar worden uitleg en suggesties over gegeven. De kinderen hebben een schrift, werkbladen en speelgoed tot hun beschikking. Tijdens de therapie krijgen de kinderen ook de kans om de relaties onderling en die met de therapeuten te ontwikkelen, zodat deze ook weer in verband gebracht kunnen worden met eerdere en huidige relaties, verlies van mensen en verstoringen in relaties (Trowell, Kolvin, Weeramanthri, Sadowski, Berelowitz, Glasser & Leitch, 2002). Horizonmethodiek. Bij de horizonmethodiek is het de bedoeling om de negatieve gevolgen van de (seksuele) traumatische gebeurtenissen voor het vertrouwen en het (sociale) functioneren van het kind te herstellen. Hieronder wordt verstaan het voorkomen en opheffen of verminderen van de symptomen van posttraumatische stress. Ook valt er een parallelaanbod voor de ouders onder zodat zij het kind optimale steun kunnen bieden bij het verwerken van de ervaringen en kunnen leren omgaan met hun eigen negatieve gevoelens met betrekking op wat het kind heeft moeten doorstaan en de verdere gevolgen daarvan. De horizonmethodiek is afgeleid van het TF-CBT model dat onder andere in de Verenigde Staten wordt gebruikt (Wolzak, 2006). Deze methodiek is bedoeld voor jongens en meisjes in de leeftijd van 4 tot en met 12 jaar die seksueel zijn misbruikt door iemand van binnen of buiten het gezin. De groepstherapie bestaat uit 15 sessies van 1 à 1,5 uur die wekelijks plaatsvinden. Per sessie staat één thema centraal dat betrekking heeft op seksueel misbruik. Hier wordt dan over gepraat en ook actief mee omgegaan in de vorm van onder andere tekenen, spelen, bewegen en toneel spelen (Wolzak 2006). Effectiviteit. Tabel 1 geeft aan dat vooral de horizonmethodiek een redelijk grote mate van effectiviteit laat zien. De seksuele gedragsproblemen zijn afgenomen met een effectsize van.36. Dit is een interessante ontwikkeling, omdat het over het algemeen moeilijker blijkt te zijn om externaliserend gedrag en ongepaste seksuele gedragssymptomen te behandelen dan affectieve gedragsproblemen zoals depressie en angst (Wolzak, 2006). Ook de niet-seksuele gedragsproblemen zijn sterk verminderd volgens de ouders van de seksueel misbruikte kinderen. En na 6 maanden stijgt de effectsize zelfs nog, wat betekent dat de therapie nog doorwerkt nadat de sessies zijn beëindigd (0 mnd: dcbcl-prf=.39; 6 mnd: dcbcl- PRF=.59). Ook de angst, depressie en PTSS nemen sterk af en ook dit zet door na de therapiesessies (0 mnd: dtscyc=.39; dtscc=.31; 6 mnd: dtscyc=.51; dtscc=.49). Deze effectsizes geven gemiddelde effecten aan, maar in vergelijking met de andere methodes 14

15 is deze effectiviteit wel hoog. Dat de effectiviteit van de horizonmethodiek zo hoog is, is niet verrassend wanneer er naar de effectsizes van de TF-CBT wordt gekeken. Aangezien de horizonmethode hiervan is afgeleid, zijn deze ook hoog. Vooral de symptomen van PTSS en schaamte verminderen sterk. De effectsizes zijn dk-sads= -.53 en dshame= Daarbij moet ook rekening gehouden worden met het feit dat het hier gaat om de effectiviteit bovenop die van de CCT, omdat ze in het onderzoek van Deblinger, Mannarino et al. (2006) deze twee methodes met elkaar vergelijken. Het opvallende aan de effectsizes van de horizonmethodiek en de TF-CBT is wel dat de effectiviteit van de Nederlandse methode na het beëindigen van de therapie nog doorwerkt, terwijl dat niet wordt gemeten bij de Amerikaanse therapie. Naast deze twee vergelijkbare interventies is er ook nog gekeken naar individuele psychotherapie en groepstherapie. In vergelijking tot elkaar is de groepstherapie effectiever op de korte termijn (1 jr: dgroep=.66; dindividueel=.60), maar op lange termijn blijkt de individuele therapie toch over een grotere effectiviteit te beschikken (3 jr: dgroep=.60; dindividueel=.65). Op de effectladder van Yperen & Veerman (2006) kunnen alle genoemde interventies van seksuele mishandeling worden geschaard onder het derde niveau: doeltreffend. Bij het onderzoek naar de horizonmethodiek, de TF-CBT, de individuele psychotherapie en de groepstherapie is geen gebruik gemaakt van een controlegroep zodat resultaten niet met zekerheid kunnen worden toegeschreven aan de interventie. Wel worden deze interventies allemaal onderzocht aan de hand van voor- en nametingen en wordt er geëvalueerd in welke mate de gestelde doelen worden bereikt (Cohen, Mannarino & Knudsen, 2005; Deblinger, Mannarino, Cohen & Steer, 2006; Trowell, Kolvin, Weeramanthri, Sadowski, Berelowitz, Glasser & Leitch, 2003; Wolzak, 2006). Lichamelijke mishandeling Parent-Child Interaction Therapy (PCIT). PCIT is een korte termijn therapie voor gezinnen met kinderen tussen de 2 en de 6 jaar. Deze methode bestaat uit twee onderdelen; Child- Directed Interaction (CDI) en Parent-Directed Interaction (PDI). CDI streeft naar een sterkere hechting tussen ouder en kind, zodat er een goede fundering wordt gelegd voor de PDI. Bij het PDI-gedeelte wordt er nadruk gelegd op een gestructureerde en consistente weg naar discipline (Herschell, Calzada, Eyberg & McNeil, 2002). 15

16 Effectiviteit. In Tabel 1 wordt aangegeven dat de effectiviteit van de PCIT ŋ²cbcl=.42 en ŋ²ecbi=.53. Deze getallen tonen aan dat de PCIT een matig effect heeft op de gedragsproblemen ten gevolge van lichamelijke mishandeling. De PCIT behoort op de effectladder van Yperen en Veerman (2006) tot de doeltreffende interventies op niveau 3. Ook bij deze interventies is geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Wel is gekeken naar de mate waarin gestelde doelen werden bereikt en wat de tevredenheid van de cliënten was (Timmer, Urquiza, Zebell & McGrath,, 2005). Verwaarlozing Big Brothers, Big Sisters (BBBS). Het doel van deze methode is het ondersteunen van kinderen en jongeren zodat ze beter kunnen functioneren in het dagelijkse leven en zichzelf beter kunnen redden. De jongeren die hiervoor in aanmerking komen, zijn diegenen die extra ondersteuning en aandacht nodig hebben van iemand die met hen leuke dingen doet, wat ze van thuis uit te weinig meekrijgen (Berg, 2005). Dit mentoraatsprogramma is bedoeld voor kinderen en jongeren tussen de 4 en 24 jaar die kwetsbaar zijn in hun ontwikkeling door onder andere een risicovolle thuissituatie. Een stabiele steunfiguur wordt gekoppeld aan een emotioneel mishandelde jeugdige en er wordt een langdurig contact gevormd tussen hen. Daarnaast wordt dit contact ook professioneel begeleid (Berg, 2005). Bemoeizorg. Bij bemoeizorg is het de bedoeling dat de gezondheid van het kind wordt bevorderd en beschermd. De mensen die voor deze manier van behandelen in aanmerking komen zijn de ouders en jongeren die slecht bereikt worden, het gezondheidsprobleem (nog) niet voldoende (h)erkennen of hulpverlening afwijzen (Kooijman, 2006). Deze manier van zorg is bedoeld voor ouders met kinderen of jongeren tussen de 0 en 19 jaar. De interventie voorziet de cliënten van ongevraagde zorg doormiddel van huisbezoeken en telefonische contacten. Er wordt gebruik gemaakt van een stappenplan waarbij er bij voortdurende bedreiging voor de gezondheid van het kind, de hulp van instanties als het AMK en bureau Jeugdzorg wordt ingeroepen (Kooijman. 2006). Effectiviteit. In Tabel 1 is te zien dat er bij beide interventies, BBBS en Bemoeizorg, geen effectsizes worden vermeld. De oorzaak hiervan is dat er naar beide behandelmethodes nog geen experimenteel onderzoek is gedaan, waardoor er geen resultaten van bekend zijn. Beide 16

17 interventies worden wel gebruikt in Nederland waardoor het van belang is dat deze interventies worden vermeld. Daarbij komt ook dat dit de enige gevonden interventies zijn met betrekking tot verwaarlozing (Berg, 2005; Kooijman, 2006). BBBS en Bemoeizorg bereiken het tweede niveau van Yperen en Veerman (2006); veelbelovend. Een hoger niveau kan niet worden toegekend, omdat er nog geen experimenteel onderzoek is gedaan naar deze twee behandelmethoden. Wel proberen de behandelaars aannemelijk te maken dat de gebruikte behandelvorm ook daadwerkelijk werkt. Dit doen ze door middel van literatuurstudies en er wordt uit impliciete kennis van ervaringskennis van behandelaars geput (Berg, 2005; Kooijman, 2006). 17

18 Discussie De thesis streeft er naar om een antwoord te geven op de hoofdvraag die in het begin is opgesteld: welke interventies zijn effectief bij het behandelen van kindermishandeling? Op het gebied van seksuele kindermishandeling is een groot aantal effectieve interventies gevonden. Alle interventies, TF-CBT, de horizonmethodiek, individuele psychotherapie en groepstherapie, hebben een gemiddeld effect en zijn doeltreffend op de effectladder van Yperen en Veerman (2006). Bij de vorm lichamelijke mishandeling is één interventie gevonden, PCIT, die matig effectief is en ook als doeltreffend wordt aangeduid. Bij verwaarlozing zijn twee veelbelovende interventies naar voren gekomen, BBBS en bemoeizorg. In de huidige literatuur is redelijk veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de verschillende interventies op de bepaalde vormen van kindermishandeling, maar dit bleek niet evenwichtig verdeeld. Er is vooral veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de interventies tegen seksueel misbruik en er is daarentegen, tegen de verwachtingen in, vrij weinig te vinden over lichamelijke kindermishandeling. Over emotionele mishandeling en verwaarlozing zijn zelfs helemaal geen effectiviteitsstudies gevonden. De oorzaak hiervan kan worden gezocht op verschillende gebieden. De meest voor de hand liggende oorzaak zou kunnen zijn dat er weinig tot geen effectiviteitsstudies gedaan zijn naar lichamelijke mishandeling, emotionele mishandeling en verwaarlozing. Daarnaast kan het zo zijn dat het ingewikkeld is om experimenteel onderzoek te doen naar de verbetering van de symptomen die een kind heeft na één van die drie vormen van kindermishandeling. Een mogelijke andere oorzaak zou kunnen zijn, dat er überhaupt veel minder interventies zijn voor deze drie vormen van kindermishandeling, waardoor er ook geen mogelijkheid is tot het doen van effectiviteitsstudies. Op de onderzoeken die gebruikt zijn in deze thesis zijn nog wel verschillende punten aan te merken. In ieder geval is er bij geen enkel onderzoek gebruik gemaakt van een controlegroep. Dit is vanwege ethische bezwaren natuurlijk wel te verklaren, maar dat wil ook zeggen dat er geen duidelijkheid kan worden verkregen over de causaliteit. Want wat is de eigenlijke oorzaak van de verkregen resultaten? Is dit de therapie of zijn het storende factoren die een rol spelen? Er zijn natuurlijk altijd factoren van buitenaf die er voor kunnen zorgen dat er een verbetering optreedt bij de symptomen van een cliënt. Wanneer bijvoorbeeld het sociale contact met de familie of vrienden verbetert, zou het kind zich beter in zijn of haar vel kunnen voelen, waardoor die minder klachten rapporteert. Daarnaast is er bij de studie van 18

19 Cohen, Mannarino et al. (2005) en Trowell, Kolvin et al. (2002) een hoog aantal van de deelnemers dat tijdens het onderzoek uitvalt. Dit kan een grote invloed hebben op de uiteindelijke resultaten van deze onderzoeken. Stel dat alle ernstig getraumatiseerde cliënten uitvallen, dan is de effectiviteit van de interventie uiteindelijk erg hoog. Dit ligt dan niet, zoals gehoopt, aan de methode van behandeling, maar aan het uitvallen van de uitschieters. Bij Timmer, Urquiza et al. (2002) is geen gebruik gemaakt van randomisatie. Er is gebruik gemaakt van bestaande groepen waardoor de generaliseerbaarheid van de resultaten vrij klein is. Bij Deblinger, Mannarino et al. (2006) is er wel gebruik gemaakt van randomisatie, maar bepaalde mishandelde kinderen hebben ze niet toegelaten tot het onderzoek, waaronder gevaarlijke kinderen. Dit komt ook niet ten goede aan de generaliseerbaarheid van de resultaten. Ook op het onderzoek van deze thesis zijn enkele kanttekeningen te maken. Ten eerste is er een vergelijking gemaakt aan de hand van de effectsizes van de verschillende meetinstrumenten op de verschillende interventies. Elke interventie kan gericht zijn op verschillende symptomen die zijn voortgekomen uit de mishandeling. Dus elke interventie kan effectief zijn op andere vlakken. Qua cijfers kan het met elkaar vergeleken worden, maar wanneer men de doelen van de verschillende interventies met elkaar vergelijkt, zouden deze eventueel niet overeen kunnen komen. Daarnaast is er gebruik gemaakt van Nederlandse en Amerikaanse onderzoeken en interventies. De resultaten daarvan worden ook met elkaar vergeleken. Dit zou vertekeningen kunnen geven, omdat Nederlandse en Amerikaanse kinderen zouden kunnen verschillen in het ervaren van de traumatische gebeurtenissen en het uiten van symptomen. In de toekomst is het belangrijk dat er verder onderzoek wordt gedaan naar interventies voor vooral lichamelijke mishandeling, emotionele mishandeling en verwaarlozing. Ook is het van belang om de effectiviteit van die behandelingen te onderzoeken, zodat mishandelde kinderen effectief behandeld kunnen worden. Dit geldt met name voor de BBBS en de bemoeizorg. De ontwikkeling van bestaande interventies is ook van belang, omdat deze al worden gebruikt, maar waarschijnlijk nog niet optimaal zijn. Het optimaliseren door verder effectiviteitsonderzoek, zou veel kunnen betekenen voor de behandeling van mishandelde kinderen. In de Nederlandse klinische praktijk is men ver gevorderd in de implementatie van de TF-CBT methode zoals de horizonmethodiek. Een effectieve interventie is hiermee overgenomen uit de Verenigde Staten en helpt hiermee vele slachtoffers van kindermishandeling. Ook is er een stap gemaakt in de goede richting met betrekking tot de 19

20 interventies van verwaarlozing. Door verder effectiviteitsonderzoek te doen naar BBBS en bemoeizorg, zouden ook zeer effectieve interventies kunnen worden doorontwikkeld. Wel is het van belang dat er nog verschillende interventies worden ontwikkeld voor lichamelijke- en emotionele mishandeling. Referenties 20

21 Berg, G. van den (February, 2005). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving Big Brothers, Big Sisters of Rotterdam (BBBSR). Utrecht: NIZW. Retrieved November 26, 2007 from Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. London: Lawrence Erlbaum Associates. Cohen, J.A., Mannarino, A.P. (2000). Predictors of treatment outcome in sexually abused children [Electronic Version]. Child Abuse & Neglect, 29(7), Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Knudsen, K. (2005). Treating sexually abused children: 1 year follow-up of a randomized controlled trial [Electronic Version]. Child Abuse & Neglect, 29, Cohen, J.A., Mannarino, A.P., Murray, L.K., & Igelman, R. (2006). Psychosocial interventions for maltreated and violence-exposed children [Electronic Version]. Journal of Social Issues, 62(4), Deblinger, E., Mannarino, A.P., Cohen, J.A., & Steer, R.A. (2006). A follow-up study of a multisite, randomized, controlled trial for children with sexual abuse-related PTSD symptoms [Electronical Version]. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(12), Herschell, A.D., Calzada, E.J., Eyberg, S.M., & McNeil, C.B. (2002). Clinical issues in parent-child interaction therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9, Kooijman, K. (February 2006). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving Bemoeizorg in de jeugdgezondheidszorg'. Utrecht, NIZW Jeugd. Retrieved November 26, 2007 from Lamers-Winkelman, F. (2006). Inaugurele rede Prof. Dr. F. Lamers-Winkelman. Retrieved October 11, 2007 from Lamers/Inaugurele%20rede%20fl.pdf. Lau, A.S., Leeb, R.T., English, D., Graham, J.C., Briggs, E.C., Brody, K.E., & Marshall, J.M. (2005). What s in a name? A comparison of methods for classifying predominant type of maltreatment [Electronic Version]. Child Abuse & Neglect, 29, Lipsey, M.W., & Wilson, D.B. (2001). Practical meta-analysis. London: Sage. Mash, E.J., & Wolfe, D.A. (2005). Abnormal Child Psychology. Belmont: Thomson Wadsworth. Ministerie van Justitie (September 2007). Directoraat-Generaal Preventie, Jeugd en Sancties. 21

22 Retrieved October 4, 2007 from uitstel%20ao%20huiselijk%20geweld_8766_tcm pdf. Portwood, S.G. (1999). Coming to terms with a consensual definition of child maltreatment [Electronic version]. Child Maltreatment, 4(1), Teeuw, A.H., & Landsmeer-Beker, E.A. (2004). Herkennen van signalen en symptomen van kindermishandeling [Electronic version]. In: Boerhaave Horen, Zien en Handelen. Herkennen van signalen van kindermishandeling en leren omgaan met vermoedens (pp ). Leiden: Boerhaave. Timmer, S.G., Urquiza, A.J., Zebell, N.M., & McGrath, J.M. (2005). Parent-child interaction therapy: application to maltreating parent-child dyads [Electronical Version]. Child Abuse & Neglect, 29, Trowell, J., Kolvin, I., Weeramanthri, T., Sadowski, H., Berelowitz, M., Glasser, D., & Leitch, I. (2003). Psychotherapy for sexually abused girls: psychopathological outcome findings and patterns of change [Electronical Version]. British Journal of Psychiatry, 183, Yperen, T. van, & Veerman, J.W. (2006). Zicht op effectiviteit: Bronnenboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg: Deel 1. Retrieved October 18, 2007 from %20(2006).pdf. Wolzak, A. (June 2006). Databank Effectieve Jeugdinterventies: beschrijving Horizonmethodiek. Utrecht: NIZW Jeugd. Retrieved November 26, 2007 from 22