Rapport actualisering protocol Chronisch Vermoeidheidssyndroom WEL de Boer, WA Faas, MLA Broekhuizen.

Transcriptie

1 Rapport actualisering protocol Chronisch Vermoeidheidssyndroom WEL de Boer, WA Faas, MLA Broekhuizen. Achtergrond In 2007 is door de Gezondheidsraad het vg-protocol Chronisch Vermoeidheidssyndroom (verder: CVS) opgesteld [1]. Het CVS protocol is als Ministeriele Regeling bij het Schattingsbesluit met ingang van verplicht gesteld voor de beoordelingen in het kader van de WIA. Deze verzekeringsgeneeskundige protocollen kunnen een wetenschappelijk gefundeerde ondersteuning bieden aan het verzekeringsgeneeskundig handelen [2]. Indien aanwezig bevatten de protocollen evidence based richtlijnen, reviews, onderzoek en consensus van deskundigen. Een belangrijke functie van de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige protocollen en van professionele medische richtlijnen in het algemeen- zou kunnen zijn: het identificeren van leemten in de beschikbare wetenschappelijke kennis [2, p 26]. In de afgelopen jaren is ervaring opgedaan met onder andere het protocol CVS, in de uitvoering en in de rechtspraak. Er zijnin en in beoordelingen gedaan in het kader van de WIA waarbij de diagnose CVS is gesteld. Onbekend is het gebruik van andere diagnosecodes voor dit ziektebeeld. Een inventarisatie van jurisprudentie door UWV leverde op dat er sinds datum invoering protocol 40 (CRvB) uitspraken zijn gedaan met betrekking tot CVS waaronder 6 die refereren naar het protocol CVS en 1 die de toepassing van de protocollen in het algemeen bespreekt. Ook is er een uitspraak van de rechtbank Zutphen en twee van de rechtbank Almelo over het toepassen van het protocol CVS. Tenslotte is in de afgelopen jaren gewerkt aan het opstellen van een multidisciplinaire richtlijn over CVS waarin ook het aspect functioneren zou worden opgenomen. Deze richtlijn is nog niet opgeleverd maar een literatuursearch op CVS en functioneren was al wel uitgevoerd. In de afgelopen jaren zijn er signalen gekomen uit de uitvoering, zowel van de zijde van verzekeringsartsen als van cliënten, over problemen bij het werken met het protocol CVS. Diverse verzekeringsartsen gaven aan dat het protocol op onderdelen onwerkbaar was of zelfs in strijd met bestaande regelgeving en jurisprudentie [3, 4]. Cliënten vonden sommige onderdelen van het protocol goed maar andere eenzijdig en verder gaven cliënten aan dat het protocol soms niet of verkeerd werd toegepast, verzekeringsartsen zouden er verschillend mee omgaan [5]. Bovenstaande ervaringen doen de vraag rijzen of het protocol CVS de bedoelde ondersteuning biedt aan verzekeringsartsen. Het protocol bracht niet zomaar wetenschappelijke leemten aan de dag maar ook verschillen tussen verzekeringsartsen in professionele uitgangspunten. Dat deze verschillende uitgangspunten bestaan was niet nieuw [6, 7, 8] en bij een ziektebeeld als CVS ook niet onverwacht [9]. Er ontstond een discussie over de professionele uitgangspunten die een principieel karakter had en bovendien een gevoelige snaar raakte bij de verzekeringsartsen. Hoofdzakelijk spitste de kritiek op het protocol zich toe op het beoordelen van het vermogen tot functioneren wat een deeltaak is in de bepaling van de arbeidsgeschiktheid. 1

2 Hierbij is dan met name in geding de interpretatie van het wettelijke criterium (artikel 4 van de WIA), onderstaand beperkt tot het medische onderdeel daarvan: duurzaam arbeidsongeschikt is hij die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling duurzaam slechts in staat is om met arbeid.te verdienen... [10] In deze discussie is van belang de interpretatie van de CRvB. Volgens vaste rechtspraak dient het wettelijk arbeidsongeschiktheidsbegrip aldus te worden uitgelegd dat van arbeidsongeschiktheid slechts sprake is als een cliënt op medische gronden naar objectieve maatstaven gemeten de in aanmerking komende arbeid niet kan of mag verrichten. Verder stelt de CRvB bij uitzonderingsgevallen dat het enkele feit dat er geen lichamelijke of psychische oorzaken van de klachten van de cliënt kunnen worden aangetoond, niet betekent dat er geen stoornissen, beperkingen en handicaps kunnen bestaan. Om het bestaan van een uitzonderingsgeval als daar bedoeld te kunnen aannemen, moet zijn voldaan aan de (minimum-)eis dat bij de onafhankelijke medische deskundigen een vrijwel eenduidige, consistente en naar behoren gemotiveerde alsook verantwoorde opvatting bestaat dat de cliënt als gevolg van ziekte of gebrek niet in staat is de desbetreffende arbeid te verrichten. Een derde uitgangspunt uit de vaste jurisprudentie van de CRvB, dat in deze discussie van belang is, is het volgende: indien conclusies slechts doen steunen op het subjectieve klachtenpatroon van cliënt is dit een onvoldoende geobjectiveerde en derhalve onjuiste maatstaf voor het begrip arbeidsongeschiktheid. Ook van belang in deze discussie is de richtlijn Medisch Arbeidsongeschiktheidscriterium (MAOC) [11], waarin een professionele interpretatie van het wetsartikel is uitgewerkt. Deze richtlijn is tot stand gekomen na een inventarisatie van uitgangspunten en controverses daarin, in de verzekeringsgeneeskundige beroepsgroep [12]. Het MAOC is later opgenomen in het zogeheten Schattingsbesluit Arbeidsongeschiktheidswetten [13]. Volgens het MAOC maakt diagnose de klachten en beperkingen voor de verzekeringsarts gemakkelijk herkenbaar. Het ontbreken van een diagnose ontheft de verzekeringsarts niet van zijn taak stoornissen, beperkingen of handicaps vast te stellen. Een diagnose op zichzelf verschaft geen recht op een uitkering. In geval van een 'moeilijk objectiveerbare' aandoening wil het feit dat er geen lichamelijke of psychische oorzaken gemeten of aangetoond kunnen worden niet zeggen dat er daarom geen stoornissen, beperkingen en handicaps bestaan. Van belang is of hun bestaan aannemelijk is te achten en in hoeverre daarmee ongeschiktheid als gevolg van ziekte optreedt. In een interne instructie uit 2006 heeft UWV het MAOC nog eens specifiek onder de aandacht gebracht van verzekeringsartsen in het kader van een eventuele herbeoordeling op verzoek van de cliënt. Tenslotte komen in de discussie de standaard Onderzoeksmethoden en Verminderde Arbeidsduur [14] aan de orde. De eerste beschrijft hoe de beoordelingen in het algemeen moeten worden uitgevoerd. De tweede beschrijft indicaties voor het aannemen van beperkingen in arbeidsuren. In de discussie wordt ook veelvuldig aandacht besteed aan het herstelgedrag van cliënten. Daarvoor bestond nog geen vg-protocol maar dat is inmiddels wel door de ACVP goed gekeurd [15]. 2

3 Deze signalen waren voor de NVVG reden om een project uit te voeren ter beantwoording van de vraag of en zo ja hoe, het protocol CVS moet worden geactualiseerd. Het Ministerie van SZW heeft dit project financieel mogelijk gemaakt en SMZ/ UWV heeft er de organisatorische voorwaarden voor geschapen. 3

4 Vraagstelling en doel van het project Het project moest antwoord geven op de volgende vragen: 1 Welke controverses bestaan binnen de verzekeringsgeneeskunde ten aanzien van het beoordelen van cliënten die lijden aan CVS en welke rol speelt het vg-protocol daar bij? 2 Is actualisering van dat protocol een manier om de controverses te verminderen? Het project moest ook voorbeelden van beoordelingen van mensen met CVS met commentaar opleveren (maximaal tien). Aanpak Het project is uitgevoerd eind 2009 en begin 2010 door het VGI, in nauwe samenwerking met UWV. VGI heeft TNO ingeschakeld voor de feitelijke uitvoering. Ter voorbereiding is kennisgenomen van gepubliceerd materiaal (waaronder jurisprudentie) en van de inventarisatie van reacties op het protocol binnen UWV. In overleg met SZW is besloten, vanwege het gevoelige karakter van de discussie, om het project uit te voeren binnen UWV en geen ruwe data te publiceren maar alleen de geaggregeerde resultaten. 1 Er is een intranet forum ingericht voor alle verzekeringsartsen van UWV, waarop casuïstiek (vijf gevallen van CVS) werd aangeboden, het protocol zelf en achtergrond materiaal. Onderdeel van het achtergrond materiaal was de nog niet gepubliceerde search naar de relatie CVS en functioneren die was uitgevoerd voor het ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn. Hiermee werd beoogd de discussie op het forum te voorzien van het meest optimale feitenmateriaal. 2 Aan de verzekeringsartsen werd gevraagd om de aangeboden casuïstiek van commentaar te voorzien zoals ze dat ook in casuïstiek besprekingen gewend zijn te doen. Ook werd hen gevraagd te reflecteren op de status van het protocol naar aanleiding van een uitspraak van de Rechtbank te Zutphen. Tenslotte werd hen gevraagd meer algemeen suggesties te doen in het kader van het toepassen en eventueel actualiseren van het protocol CVS. 3 De reacties werden geclusterd en gerubriceerd naar controverses of protocol (WB, MB). De commentaren bij de casuïstiek werden geclusterd en getoetst aan voorhanden professionele en wetenschappelijke inzichten (WF, MB). 4 De resultaten van de vorige stappen werden voorgelegd aan opstellers van het eerdere protocol met de vraag of zij deze controverses eerder waren tegengekomen en hoe ze daarmee waren omgegaan bij het opstellen van het protocol. Verder werd gevraagd naar de wenselijkheid van de voorgestelde actualisering en de te verwachten effectiviteit ervan wat betreft de controverses. Ook werden de resultaten voorgelegd aan een vertegenwoordiger van een patiënten organisatie, de Steungroep ME/CVS. 4

5 Resultaten van de sharepoint discussie Respons De respons kwam langzaam op gang en daarom werd besloten de doorlooptijd met een maand te verlengen tot 2 ½ maand: van 1 oktober 2009 tot half november Uiteindelijk was de respons als volgt: Ruim 200 verzekeringsartsen hebben de site bezocht met steeds opnieuw een piek van bezoekers na de verspreiding van een nieuwsbrief over de voortgang van het project. Op de casuïstiek kwamen 36 inhoudelijke reacties van individuele verzekeringsartsen en 4 van onderlinge toetsings- of casuïstiek- groepen. Op de andere discussiefora (hanteren protocol, status protocol en overig ) werden bij elkaar een vergelijkbaar aantal inhoudelijke reacties geplaatst. In die gevallen waar een specifieke verwijzing naar de protocoltekst was gegeven konden de commentaren in de discussie eenvoudig aan het protocol worden gerelateerd. Dat was in de meeste gevallen zo. Andere commentaren bleken betrekking te hebben op controverses in meer algemene uitgangspunten in het vak. Die commentaren zijn, op basis van de literatuur en de inschatting van de onderzoekers, als volgt geclusterd: 1 MAOC/ Schattingsbesluit 2 Bewijsvoering en Argumentatie 3 Behandeling en Herstelgedrag 4 Overige Onderstaand wordt per cluster aangegeven waar de controverse om draait en ook wordt een voorbeeld gegeven. Het is niet goed mogelijk om de respons in aantallen uit te drukken omdat de clustering achteraf is gemaakt en de respondenten hun meningen op zeer wisselende wijze hebben ingebracht. Of iets vaker is gezegd of slechts één maal, zal wel worden aangegeven. Er is namelijk wel een verschil in frequentie dat anders geheel zou verdwijnen. 1 MAOC en Schattingsbesluit (meerdere keren naar voren gebracht) Veel reacties hebben betrekking op het criterium objectief in de wettekst van de WIA en daaraan verbonden regelgeving en jurisprudentie. CVS voldoet volgens sommige verzekeringsartsen niet aan het zogeheten objectiveringsvereiste van de CRvB. Zonder objectief medische bevindingen kan iemand niet arbeidsongeschikt worden geacht en eigenlijk kenmerkt dat gebrek aan medische bevindingen het ziektebeeld CVS. Men is dan geneigd slechts twee mogelijkheden te onderscheiden: ofwel helemaal geen beperkingen (want geen objectiveerbare afwijkingen) ofwel de gehele claim (want er zijn geen argumenten om het tegendeel aan te nemen). Een iets andere principiële reactie is dat CVS geen ziekte in engere zin is en dus geen reden kan zijn voor arbeidsongeschiktheid. In de huidige maatschappelijke context ontkomt de va daar niet aan deze en stelt dan toch een FML op met lichte beperkingen. Van een wat andere orde is het punt dat is opgeworpen over verlies van conditie van mensen met CVS maar eigenlijk ook andere ziekten. Als iemand zeer inactief is en 5

6 daardoor conditie verliest en daarmee aan functionele capaciteit inboet dan moet dat niet worden gecompenseerd vanuit een regeling voor arbeidsongeschiktheid door ziekte. Is een mentale en fysieke deconditioning te beschouwen als ziekte/gebrek? Ook al omdat die compensatie zou leiden tot belemmering van genezing. 2 Bewijsvoering/ argumentatie (meerdere keren naar voren gebracht) De diagnose stellen is iemand geheel ao verklaren, zo wordt door diverse respondenten ingebracht. Volgens hen ligt het accent daar teveel op in plaats van de beoordeling/ afweging die ze als va moeten maken. Criteria voor diagnostiek worden opgesomd maar de cliënt hoeft daar niet aan te voldoen (p 36) wat het voorgaande nog klemmender maakt. Hierbij passend maar iets anders ingekleurd is de stelling dat het verbinden van de conclusie dat mensen met CVS geen duurzaam benutbare mogelijkheden hebben of juist standaard een beperking in uren stigmatiserend is. Beide opvattingen komen overigens voor. Dat atrofie en psychologische testen niet gelden als argument ontneemt naar hun gevoel diverse respondenten de mogelijkheid om met goede argumenten te oordelen. Idem het dagverhaal en div. onderzoeken bv inspanning (p 35) Lichamelijk onderzoek wordt ten onrechte niet zinvol geacht, denk aan co-morbiditeit en de conditie van de cliënt (p 35) Opm. onderzoekers: dit staat o.i. correct in het protocol De arts betrekt zijn observaties (p 46) maar bepaalde aspecten kunnen niet worden waargenomen (p 35). De verantwoordelijkheid voor een negatief resultaat van het gesprek wordt volgens enkele respondenten eenzijdig bij de va gelegd. Dat wordt ervaren als onrechtvaardig omdat de cliënt vaak aanstuurt op het geaccepteerd krijgen van de claim. 3 Behandeling en herstelgedrag (enkelvoudig ingebracht) Aangezien naar de ervaring van een respondent de cliënten in een therapeutische patstelling verkeren, moet de va kunnen verwijzen voor zulke ziektebeelden. Grote zorg is ook vaak dat toekennen van uitkering iedere prikkel wegneemt om te herstellen en dus slecht is voor de gezondheid. Dat is naar het idee van een enkele respondent in strijd met de eed van Hippocrates, en ook rechtsongelijk. Volgens een respondent leidt het protocol ertoe dat hij/ zij arbeidsongeschiktheid altijd tijdelijk moet accepteren en druk moet zetten op de behandeling. Die behandeling moet dan liefst CGT zijn maar dat is veelal niet beschikbaar (p 40). Opm. onderzoekers: dit staat o.i. correct in het protocol 4 Overige, meer algemene reacties (enkelvoudig ingebracht) De termen ziekte, syndroom, stoornissen worden niet eenduidig gebruikt en met name niet volgens de ICF standaard. Het is beter als er geen protocol CVS is en gevallen gewoon conform het Schattingsbesluit worden afgehandeld, net als bij andere ziekten. Alternatief is om een protocol SOLK op te stellen dat dan zou aansluiten bij de recente richtlijn op dit thema. De dichotomie ziekte/ gedrag vraagt een aparte richtlijn of standpunt of mediprudentie. Na lange tijd van acceptatie door behandelaars en bedrijfsartsen kan de va redelijkerwijs niet meer zeggen: geen ziekte. 6

7 De aanbevelingen van het protocol behoeven meer evidence. 5 Specifieke reacties op het protocol zelf (meesten meerdere keren naar voren gebracht) Serieus nemen van de cliënt moet niet alleen bij CVS (p 46). CVS wordt gepresenteerd als een reële en invaliderende aandoening (p 17) Dit past niet bij de constatering dat er ook grote individuele variatie is (p 17). CVS herbergt een variëteit aan syndromen en dat moet in het protocol tot uiting komen. CVS past niet in de uitzonderingscategorieën van GDBM ( p17). Het exclusiecriterium depressie leidt tot discussie. Bij depressie op as I, zou de depressie eerst opgeklaard moeten zijn, alvorens de diagnose CVS te kunnen stellen (p 36). In de differentiaaldiagnostiek moet worden toegevoegd: ongedifferentieerde somatoforme stoornis (p 36) De differentiaaldiagnostiek en de mogelijke co-morbiditeit worden in het protocol onvoldoende aangegeven, mn psychische klachten maar ook malingering en ziektewinst worden te weinig geadresseerd (p 37). Een ander ziektebeeld dat klachten kan verklaren is een exclusiecriterium maar comorbiditeit van psychische stoornissen sluit de diagnose CVS niet uit (p 37). Dit is tegenstrijdig. De BMI grens van 40 moet van de Amerikaanse naar de Nederlandse maatstaf / norm verlegd worden: 33 (p??) Gedwongen uitbreiding van activiteiten zal klachten doen verergeren (p 34) maar een bewezen effectieve behandeling is graded activity (p 14) terwijl inactiviteit bestendigend is (p 29). Motiveren voor behandeling is niet te doen en werkt contraproductief (p 18). De voor CVS voorgestelde diagnosecode, de CAS code, is N690 maar dit is een verkeerde attributie. Dat moet A102 zijn. Algemene aspecten (meesten eenmaal ingebracht) Het protocol moet gebruikt worden maar als hulpmiddel en niet als keurslijf. Het protocol moet duidelijker beschrijven wat de vereisten aan de va zijn om de diagnose te stellen/ accepteren (bv expertises) en op basis waarvan welke beperkingen aannemelijk zijn (bv meervoudige beoordeling) Predisponerende en uitlokkende factoren hangen samen maar de suggestie van causaal verband is onjuist p28 In stand houdende factoren zijn gedrag en geen ziekte p 28. Factoren op p 27 passen niet bij het genoemde neurofunctioneel-anatomisch substraat. Reacties opstellers protocol (7 bereikt, 3 niet) De crux van de controverses zit volgens opstellers van het protocol in het vereiste van het medisch objectiveren. Dat wordt door diverse respondenten sowieso een anomalie gevonden (door een ander meer een dilemma) en het leidt tot verkeerde aannames over ziekte versus gedrag, over ziekte versus syndroom en de betekenis van een diagnose voor iemands functionele mogelijkheden. Dit is een principieel punt dat niet goed met een protocol CVS kan worden opgelost. Dit principiële punt behoeft wel adressering buiten het protocol om, in de vorm van tekst en of consensusdiscussies binnen de beroepsgroep over verzekeringsgeneeskundige uitgangspunten. Syndromaal denken ipv Cartesiaans denken wordt als richting 7

8 aangegeven. De commentaren bij casuïstiek kunnen goed dienen als startpunt, ook van mediprudentie- achtige trajecten. Opleiding kan ook een rol hebben. Verder dient meer te worden benadrukt dat een verzekeringsgeneeskundige beoordeling altijd een beoordeling is van het individu ongeacht de diagnosecode. Bij moeilijke gevallen kan een tweede beoordelaar worden ingeschakeld. Neuropsychologisch zijn er nu wel mogelijkheden tot het testen van de complexe informatieverwerking. Ook het verbeteren van de communicatie met CVS cliënten zou helpen om de polarisatie tegen te gaan. Malingering en ziektewinst horen niet specifiek in de DD van CVS. Deze aspecten zijn ook apart te adresseren. Diverse ingebrachte punten van kritiek op het protocol illustreren dat de inbrengers niet veel gebruik hebben gemaakt van wetenschappelijk verkregen evidence. Het protocol zou daar duidelijker over kunnen zijn. Meer actuele evidence over behandeling, mn ook graded activity moet ook worden opgenomen. Verder komt naar voren dat in het huidige protocol weinig of geen aandacht is voor het feit dat het protocol slechts als hulpmiddel gebruikt dient te worden en niet leidend is in de beoordeling. Bij het opstellen van het protocol bleek de invloed van de clinici te groot te zijn vergeleken met inbreng van verzekeringsartsen. Het is en blijft een Verzekeringsgeneeskundig protocol en geen protocol voor clinici. Vanuit de cliëntenorganisatie wordt aan het bovenstaande nog toegevoegd dat herziening van het protocol minder onder tijdsdruk en meer volgens EBRO- normen zou moeten plaatsvinden. 8

9 Discussie en conclusies. In dit onderzoek is voor het eerst onder verzekeringsartsen met een directe discussiemethode nagegaan wat hun overwegingen zijn tav de beoordeling van mensen met CVS. De verzekeringsartsen zijn uitgenodigd om hun overwegingen niet te beperken tot algemeenheden maar deze te specificeren naar aangeleverde realistische casuïstiek. Om dit te doen is de veiligheid van een besloten discussieforum geboden. De respons is in aantallen ruim maar toch maar een beperkt deel van de totale populatie. Controverses Er is duidelijk verschil in enkele professionele uitgangspunten bij het beoordelen van de gepresenteerde casuïstiek. Hoe die verdeling ligt binnen de groep respondenten is niet goed aan te geven en dat is al helemaal niet mogelijk voor de hele populatie verzekeringsartsen. De respons is daarvoor te beperkt. Het is niet uitgesloten dat de grote meerderheid geen probleem en/ of mening heeft, al is dat wat moeilijker voorstelbaar gezien de heftigheid van het debat. Ook ander onderzoek [6, 7, 16] wijst daar op. Het voorliggende onderzoek wijst niet uit of verzekeringsartsen de beoordelingen verkeerd of inconsequent uitvoeren. Het wijst alleen maar uit dat ze er verschillend over denken. Dat is op zichzelf voldoende reden voor zorg en voor actie. Opvallend is verder nog dat er niet zoveel debat wordt gevoerd maar sterk overwegend stellingen worden ingebracht. Ook valt op dat de wetenschappelijkheid van de ingebrachte stellingen niet groot is. Uit de reacties komt ook de machteloosheid naar voren die sommige respondenten ervaren in het doen van de beoordeling. Op deze manier is te begrijpen dat verzekeringsartsen wel de uitgangspunten van het MAOC onderschrijven maar voorstellen CVS daarvan uit te sluiten. Dat kan gelden voor de stelling dat CVS geen ziekte is en voor de stelling dat uitkering anti- revaliderend zou zijn. Of in het verlengde van de stelling dat CVS geen ziekte is - voor de visie dat CVS nooit aanleiding kan zijn voor het aannemen van meer dan lichte beperkingen en/of het aannemen van een urenbeperking. De moeite die de betreffende verzekeringsartsen hebben is wel zeer serieus te nemen. Overtuigend zijn van de argumentatie, op basis van systematische informatieverzameling is de kern van wat gevraagd wordt van de va [17, 18, 19]. Het is aan de va om een consistent beeld te schetsen van plausibele stoornissen, beperkingen en handicaps; een beeld dat reproduceerbaar is [11, 13]. Dit past bij de interpretatie die de CRvB geeft: een vrijwel eenduidige, consistent en naar behoren medisch gemotiveerde en verantwoorde opvatting bij de verschillende artsen. Dat dient ook volgens de CRvB uit te gaan van de door de cliënt in het concrete geval aangegeven klachten en belemmeringen en niet primair van de diagnose. Deze geclaimde klachten en belemmeringen staan uiteraard niet vast maar ter beoordeling. Een protocol moet hulpmiddel zijn voor die beoordeling maar wordt dat in dit onderzoek niet vaak gevonden. Voor de discussie over de uitgangspunten kan het opstellen en delen van voorbeeldcasuïstiek met commentaar, de zogeheten Mediprudentie [20], een instrument zijn. Protocol 9

10 Een optie is om het protocol in te trekken en het daarbij te laten of anders om het gebied te verbreden naar moeilijk objectiveerbare klachten in het algemeen. Dat zou kunnen aansluiten bij de CBO-richtlijn over somatoforme klachten en stoornissen. De meeste respondenten opteren voor actualiseren. Door de respondenten zijn punten ingebracht die te verbeteren zijn in het protocol. Het is, als we nu kijken naar het geheel van de protocollen en de Algemene Inleiding, duidelijk dat het protocol CVS een aantal onevenwichtige formuleringen bevat. Dat CVS een ernstige invaliderende aandoening is klinkt onevenwichtig als dat niet van bv borstkanker en beroerte wordt gezegd. Dat cliënten serieus moeten worden genomen is niet te beperken tot gevallen van CVS. Ook is een aantal punten naar voren gebracht die eigenlijk wel correct in het protocol staan. Dit vraagt eerder toelichting dan aanpassing. Aanbevelingen Controverses: Bezie of de bestaande Lisv- standaarden (mn MAOC en Onderzoeksmethoden en Beperking arbeidsduur, maar mogelijk ook andere) verduidelijking en stroomlijning behoeven. Onderneem actie om de professionele controverses binnen de beroepsgroep te laten uit discussiëren. De opkomende mediprudentie kan daarbij van nut zijn maar ook een moderne tekst over verzekeringsgeneeskundige uitgangspunten. Het kan ook zinvol zijn om regionaal deze uitgangspunten en hun functie in het samenspel rond ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid aan te kaarten. Overeenstemming tussen huisartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen zou daarmee gediend zijn. Protocol CVS: Actualiseer het protocol op basis van nieuw verworven evidence en stroomlijn de terminologie en de kwalificaties op geleide van de andere protocollen. Maak daarbij duidelijk in welke mate het protocol de beoordelingen kan ondersteunen maar ook in welke mate dat niet het geval is. Belangrijk is dat het protocol wordt gezien als hulpmiddel voor individuele beoordelingen. Het verdient aanbeveling om, alvorens te gaan actualiseren, een (dossier-) onderzoek te doen naar hoe de CVS patiënten zich aan de poort van de WIA manifesteren. Het is goed mogelijk dat dit een subgroep is van de hele populatie CVS- patiënten met aparte kenmerken, bv aan co- morbiditeit. Eventuele actualisering zou moeten worden gedaan in wisselwerking met de opkomende multidisciplinaire richtlijn. Ook is de suggestie gedaan om het protocol simpelweg in te trekken, ook al omdat het op weinig evidence berust. Dit zou de controverses minder zichtbaar maken en uit de sfeer van CVS halen. Verbreding van het bereik van het protocol naar moeilijk objectiveerbare klachten in het algemeen is een alternatief. De haalbaarheid en wenselijkheid hiervan zijn nog nader te bepalen. Flankerend Onderzoek de mogelijkheid om de communicatie van va en met cliënten met moeilijk objectiveerbare aandoeningen te verbeteren. 10

11 Referenties 1 Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen Chronische vermoeidheidssyndroom, Lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag Gezondheidsraad 2007/12 2 Gezondheidsraad. Algemene Inleiding bij de Verzekeringsgeneeskundige protocollen. Den Haag Gezondheidsraad 2006/22 3 Knepper S Geprotocolleerd. TBV : 59 4 Elemans AWA. Verzekeringsgeneeskundig protocol CVS in strijd met vaste rechtspraak CRvB en het Schattingsbesluit Arbeidsongeschiktheidswetten. GAV scoop : Jansen Y, Koolhaas M, Meijer G de. Het verzekeringsgeneeskundig protocol CVS Groningen. Steungroep ME en arbeidsongeschiktheid Boer WEL de, Steenbeek R. Probleemsituaties Utrecht NVVG NVVG. Onderzoek academisering 2010 (in voorbereiding) 8 Boer WEL de, Houwaart ES. Geschiktheid gewogen. Utrecht NVVG Gezondheidsraad Het chronische vermoeidheidssyndroom. Den Haag Gezondheidsraad 2005: 2005/02 10 Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen Lisv Richtlijn Medisch Arbeidsongeschiktheidscriterium Boer WEL de, Croon NHTh, Toorn M van den, Csanky- Achilles HW. Enquête medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. TBV : Schattingsbesluit Arbeidsongeschiktheidswetten 14 Lisv Standaard Onderzoeksmethoden en: Standaard verminderde arbeidsduur NVVG: Vg protocol herstelgedrag. Utrecht NVVG Meershoek A, Krumeich A, Vos R. Judging without criteria? Soc Hlth Illness : Boer WEL de. Quality of evaluation of work disability 2010 Amsterdam 18 Hofstee WKB, Kroneman H, Boer WEL de. Representatieve beoordeling van arbeidsvermogen TBV : Hofstee WKB. Wat is een goede beoordeling? SMBA Amsterdam UWV NVVG Mediprudentie uit de startblokken Utrecht NVVG