Vergoedingen van interventies overgewicht & obesitas jeugd

Transcriptie

1 Vergoedingen van interventies overgewicht & obesitas jeugd Aanvullende verzekering Zorg en Zekerheid Inleiding Er bestaan meerdere beweegprogramma s om overgewicht en obesitas onder de jeugd tegen te gaan: o.a. de reguliere KNGF-beweegprogramma s, Beweegprogramma Fitkids en JOGG Leefstijlinterventieprogramma s. Het complete vergoedingenoverzicht van deze programma s en de voorwaarden op basis waarvan vergoeding wordt uitgekeerd, vindt u in deze factsheet. Uiteraard vergoedt Zorg en Zekerheid dergelijke programma s alleen als de door hen gecontracteerde fysiotherapeuten of zorgverleners zijn aangesloten bij deze beweegprogramma s. In de regio Hollands Midden zijn verschillende gemeenten aangesloten bij de landelijke JOGG (Jongeren op Gezond Gewicht) beweging: Alphen a/d Rijn, Gouda, Katwijk en Leiden. De JOGG Leefstijlinterventieprogramma s worden alleen in deze gemeenten aangeboden. Zorg en Zekerheid is JOGG-partner en vergoedt deze programma s. Voor de volledigheid worden in dit document ook de vergoedingen voor de preventieve cursussen genoemd. Cursussen ter preventie van overgewicht vallen hieronder. Deze zijn zowel gericht op jongeren als volwassenen. Product Beweegprogramma Fitkids en JOGG Leefstijlinterventie programma Polisvoorwaarden 2017 Zorg en Zekerheid Wat wordt vergoed? Een volledig doorlopen beweegprogramma Fitkids op voorwaarde dat de aanbiedende fysiotherapeut is aangesloten bij Fitkids en door Zorg en Zekerheid is gecontracteerd. Een leefstijlinterventieprogramma in het kader van JOGG op voorwaarde dat de aanbiedende zorgverlener door Zorg en Zekerheid is gecontracteerd en wordt aangeboden in een 2-of 3- sterrenpraktijk (kwaliteitslabel). U vindt de gegevens van de gecontracteerde fysiotherapeuten met een kwaliteitslabel op U kunt ze ook opvragen via ons Contact Center (071) of bij een van onze verzekeringswinkels. Hoeveel krijgen deelnemers vergoed volgens de aanvullende verzekering? AV-Gezin Compact AV-Gemak AV-Basis AV-Sure AV-Standaard AV-Top AV-GeZZin AV-Plus AV-Gemeente- Standaard AV-Gemeente-Top AV-Totaal Geen vergoeding 50% tot maximaal 75% tot maximaal 100% tot maximaal

2 NB 1. De AV-gemeente-standaard en de AV-gemeente-top vallen onder de collectieve zorgverzekering voor minima en worden aangeboden door meerdere gemeenten in de regio Hollands Midden. De criteria voor toetreding verschillen per gemeente. NB 2. Binnen de periode van 2 jaar kunnen verzekerden gebruik maken van Fitkids of een van de JOGG Leefstijlinterventieprogramma s (dus niet beiden). Extra toelichting JOGG Leefstijlinterventieprogramma Het betreft hier het JOGG Leefstijlprogramma en niet het beweegprogramma Fitkids. Fitkids is primair een fitness- en oefenprogramma voor kinderen van zes tot achttien jaar met een chronische ziekte, beperking of langdurige aandoening. Overgewicht valt hier niet onder (al hebben sommige deelnemers van Fitkids ook overgewicht). In de bovenstaande polisvoorwaarden wordt genoemd dat de interventies die onder deze vergoeding vallen aangeboden moeten worden door een 3- of 2-sterren fysiotherapiepraktijk. Voor onderstaande interventies wordt echter een uitzondering gemaakt omdat hier niet altijd een fysiotherapiepraktijk bij betrokken is of hoofdaanbieder is. Welke interventies worden vergoed onder JOGG Leefstijlinterventieprogramma s? Beweegdiploma Sportenderwijs Gezond Gezin LEFF Triple P Lifestyle Lekker Pûh!! Multidisciplinaire programma s (goedkeuring vooraf door Zorg en Zekerheid is voorwaarde) Zie voor een korte beschrijving van de programma s en een toelichting van multidisciplinaire programma s inclusief kaders bijlage 1. NB 1. De AV-verzekering geldt uitsluitend voor individuele personen; in dit geval het kind. Dus ook voor bijvoorbeeld Triple P Lifestyle waarbij de ouders participeren in het programma, kan alleen de verzekering van het kind worden aangesproken. NB 2. Multidisciplinaire programma s dienen eerst gecheckt te worden door Zorg en Zekerheid (zie kaders bijlage 1). Voor de andere programma s geldt dit niet, omdat dat standaard interventies zijn. In welke gemeenten worden deze programma s vergoed? Bovenstaande interventies alleen vergoed indien aangeboden in de JOGG-gemeenten in de regio Hollands Midden. Dit zijn de volgende gemeenten: Alphen aan den Rijn Gouda Katwijk Leiden Meewerken aan evaluatie Partijen die in aanmerking willen komen voor vergoeding, dienen medewerking te verlenen aan evaluatieonderzoek. Vanaf wanneer geldt de vergoeding? De vergoedingen vanuit dit AV-product gelden per 1 januari 2016 en worden voortgezet voor een periode van 2 jaar. Aan het einde van deze periode besluit Zorg en Zekerheid, na evaluatie, over de vergoedingen vanaf 1 januari Hierbij wordt o.a. gelet op het aantal deelnemers aan de interventies. Indicatiecriterium voor vergoeding van de JOGG leefstijlinterventieprogramma s Indicatiecriteria jongste jeugd; leeftijd 2 t/m 6 jaar Overgewicht of obesitas volgens de JGZ-richtlijn overgewicht en/of Hoogrisico op overgewicht bepaald door: o Overgewicht of obesitas bij één of beide ouders o Broertje of zusje met overgewicht of obesitas (volgens de JGZ-richtlijn overgewicht)

3 Indicatiecriteria oudere jeugd; leeftijd vanaf 7 jaar Overgewicht of obesitas volgens de JGZ-richtlijn overgewicht Indicatiestelling als voorwaarde voor vergoeding Zorg en Zekerheid stelt als voorwaarde voor vergoeding dat een kind voor deelname geïndiceerd is door de jeugdgezondheidszorg (JGZ) of de huisarts. Declaratie programma s Het voorschieten oftewel rechtstreeks declareren van de programma s door de aanbieder is niet mogelijk. Deelnemers dienen het programma zelf bij Zorg en Zekerheid te declareren (restitutie, nota s gaan via de klant naar Zorg en Zekerheid). Voor deelnemers met een gemeentepolis kan eventueel een uitzondering gemaakt worden. Aanbieders kunnen hierover zelf afspraken maken met de afdeling declaraties van Zorg en Zekerheid. Volgen van meerdere programma s uit de AV gericht op overgewicht In principe kan een kind binnen een periode van 2 jaar zowel een JOGG Leefstijlinterventieprogramma volgen als een KNGF-Beweegprogramma (zie onder product ). Gezien de doelmatigheid van zorg is dit echter niet wenselijk. Contactpersoon bij vragen Zorginkoper paramedie: Reinier de Vetten (071) Zorginkoop.paramedisch@zorgenzekerheid.nl

4 A. Product KNGF beweegprogramma s Polisvoorwaarden 2017 Zorg en Zekerheid Wat wordt vergoed? Een volledig doorlopen beweegprogramma dat voldoet aan de KNGF-standaarden Beweeginterventies en gegeven wordt in fysiotherapiepraktijken met de kwaliteitslabel KwaliteitsZorg van 3- of 2-sterren. Op de website van Zorg en Zekerheid kunt u een overzicht vinden van de aandoeningen en de gecontracteerde fysiotherapeuten bij 3- of 2-sterrenpraktijken die een KNGF beweegprogramma aanbieden. Wat wordt er niet vergoed? Er geldt geen vergoeding voor een indicatie waarvoor u ook een individueel traject doorloopt bij de fysiotherapeut. Hoeveel krijgen deelnemers vergoed volgens de aanvullende verzekering? AV-Gezin Compact AV-Gemak AV-Basis AV-Sure AV-Standaard AV-Top AV-GeZZin AV-Plus AV-Gemeente- Standaard AV-Gemeente-Top AV-Totaal Geen vergoeding 50% tot maximaal 75% tot maximaal 100% tot maximaal Extra toelichting KNGF beweegprogramma s Onder de KNGF-beweegprogramma s valt ook een KNGF-beweegprogramma voor kinderen met overgewicht. In onderstaande beschrijving gaan we verder in op dit specifieke programma. Welke eisen worden er gesteld aan aanbieders van het KNGF-beweegprogramma voor kinderen met overgewicht om in aanmerking te komen voor vergoeding? De zorgverlener heeft een SBI-check behaald. Er wordt geen aanvullende eis gesteld dat een kinderfysiotherapeut verbonden is aan de organisatie die het programma aanbiedt. In welke gemeenten worden deze programma s vergoed? De vergoeding geldt voor programma s in alle gemeenten. Indicatiecriterium voor vergoeding van het KNGF programma kinderen met overgewicht. Er is sprake van overgewicht of obesitas. De zorgverlener bepaalt dit volgens eigen richtlijn. Indicatiestelling Door aanbieder zelf. Declaratie programma s Het voorschieten oftewel rechtstreeks declareren van de programma s door de aanbieder is niet mogelijk. Deelnemers dienen het programma zelf bij Zorg en Zekerheid te declareren (restitutie, nota s gaan via de klant naar Zorg en Zekerheid). Voor deelnemers met een gemeentepolis kan eventueel een uitzondering gemaakt worden. Aanbieders kunnen hierover zelf afspraken maken met de afdeling declaraties van Zorg en Zekerheid.

5 Volgen van meerdere programma s uit de AV gericht op overgewicht In principe kan een kind binnen een periode van 2 jaar zowel een JOGG Leefstijlinterventieprogramma volgen als een KNGF-Beweegprogramma (zie onder product ). Gezien de doelmatigheid van zorg is dit echter niet wenselijk. Contactpersoon bij vragen Zorginkoper paramedie: Reinier de Vetten (071) Zorginkoop.paramedisch@zorgenzekerheid.nl

6 B. Product 11.2 Preventieve cursussen Polisvoorwaarden 2017 Zorg en Zekerheid Wat wordt er vergoed? In aanmerking komen de kosten van één of meerdere preventieve cursussen per verzekerde, per kalenderjaar, mits uitgevoerd door een goedgekeurde organisatie. Vergoeding is mogelijk voor de volgende cursussen: Afvallen bij overgewicht; Stoppen met roken; Leren omgaan met ; Alcoholtraining; Zelfmanagement bij lymfe-oedeem; Zelfmanagement bij ; EHBO cursus of AED training; EHBO bij kinderen; Meer Bewegen voor Ouderen (MBvO); Medische verantwoorde trainingsprogramma s; Behandeling van ondergewicht of overgewicht. Kijk voor een volledige lijst met adressen van instellingen, die cursussen geven die voor vergoeding in aanmerking komen en/of die een overeenkomst hebben, op Welke kosten worden niet vergoed? De kosten van geneesmiddelen, voedingssupplementen en cursusmateriaal zijn uitgesloten van vergoeding. Hoeveel krijgen deelnemers vergoed volgens de aanvullende verzekering? De vergoeding geldt voor één of meerdere gevolgde cursussen tezamen. AV-Gezin Compact AV-Gemak AV-Gemeentestandaard AV-Basis AV-Sure AV-Standaard AV-Top AV-GeZZin AV-Plus AV-Gemeente- Top Geen vergoeding 50% tot maximaal 115,00 75% tot maximaal 150,00 100% tot maximal 150,00 AV-Totaal 100% tot maximaal 175,00 Extra toelichting Preventieve Cursussen De verzekeraars krijgen de vrijheid om hun aanvullende verzekering zelf vorm te geven. De reguliere AV van Zorg en Zekerheid bevat voor kinderen en jongeren een heel aantal preventieve cursussen en programma s ter stimulering van een gezond gewicht. Zorg en Zekerheid richt zich voor de AV-inkoop van preventieve cursussen voornamelijk op partijen buiten de zorg (welzijn, sportverenigingen). Maar ook zorgaanbieders mogen preventieve cursussen aanbieden. Voorwaarde is dat deze geen overlap hebben met andere verzekeringsproducten. Hoe komt een cursus in aanmerking voor vergoeding? De cursus dient eerst door Zorg en Zekerheid gecheckt te worden voordat deze opgenomen kan worden in de cursuslijst preventieve cursussen. Contactpersoon Productmanager, Henk Rietveld: (071)

7 Bijlage 1 Toelichting interventies product JOGG Leefstijlinterventieprogramma s Nijntje Beweegdiploma Sportenderwijs Gezond Gezin Het programma, een combinatie van moeder-kind gym en voorlichting, richt zich op kinderen van 2-4 jaar met (hoog risico op) overgewicht en hun ouders. Gekozen is voor het Nijntje Beweegdiploma KNGU en een community benadering. Hierbij worden de moeders actief begeleid en ondersteund bij het zelfstandig opzetten van extra beweegmomenten en bij het ontplooien van andere initiatieven rondom een gezonde leefstijl voor henzelf en het gezin. Een positieve benadering, plezier in bewegen en het lekker in je lijf voelen staan hierbij voorop. Het programma bestaat uit 25 beweeglessen voor kinderen met hun ouders. Aansluitend hierop volgen de ouders voorlichting over voeding, opvoeding en bewegen. Doelgroep: Jonge kinderen van 2-4 jaar ( en hun ouders) Kosten per deelnemer: indicatie tussen de 500 en 1000 euro (programma is nog in ontwikkeling) Rol GGDHM: adviseur en uitvoering van voorlichtingsbijeenkomsten m.b.t. opvoeding LEFF LEFF is de Nederlandse versie van het uit Engeland overgenomen effectieve leefstijlprogramma MEND (Mind, Exercise, Nutrition... Do it!). MEND is ontwikkeld en onderzocht door een team van experts in kinderdiëtetiek, kinderpsychologie en beweging. Het programma is al succesvol in Engeland, Amerika, Canada en Australië. De afgelopen 10 jaar hebben ruim gezinnen aan MEND meegedaan. Onderzoek laat zien dat kinderen die MEND hebben gedaan, lekkerder in hun vel zitten en dat MEND gezinnen helpt hun eet- en beweeggedrag blijvend te veranderen. Het effect is: ze worden fitter, gezonder en blijer. Doelgroep: kinderen van 7-13 jaar ( en hun ouders/ verzorgers) Kosten per deelnemer: euro Rol GGDHM: GGD-gezondheidsbevordering zou beoogt projectcoördinator kunnen zijn voor uur per traject ( van 20 weken) Triple P Lifestyle Triple P Lifestyle is een interventie die wordt aangeboden in groepsverband en is gericht op ouders met kinderen met overgewicht of obesitas die informatie en praktische strategieën nodig hebben voor het omgaan met gewicht gerelateerd gedrag van hun kind. Het programma omvat in totaal 14 sessies: 10 groepsbijeenkomsten (van 90 minuten) en 4 telefonische sessies. Triple P Lifestyle richt zich op gedragsverandering binnen gezinnen ten aanzien van voeding, beweging en positief opvoeden. Het gaat net als de andere interventies van Triple P uit van de eigen kracht van ouders. Doelgroep: ouders (met kinderen van 2-12 jaar met overgewicht) Kosten per gezin: 750 euro Rol GGDHM: coördinator en mede-uitvoerder Lekker Pûh!! Lekker Pûh is een individuele interventie die wordt aangeboden door verschillende voedingscoaches/ diëtisten in de regio. Het doel van de interventie is dat kinderen (van 5-18 jaar) groeien in zelfvertrouwen en plezier krijgen in gezond eten en bewegen. De Lekker Pûh!!! methode motiveert jongeren om zelf te kiezen voor goed en gezond eten. De betrokkenheid van ouders of verzorgers is hierbij van groot belang. Er worden niet alleen adviezen over voeding gegeven, maar ook over leefstijl. Doelgroep: kinderen van 6-18 jaar ( en hun ouders) Kosten:500 euro ( 13 sessies) Rol GGDHM: PZJ signaleert en verwijst Multidisciplinaire programma s Voorbeeld 1: Goede maatjes in Alphen a/d Rijn

8 Goede maatjes is een programma voor kinderen die (iets) te zwaar in gewicht zijn. Het programma heeft tot doel dat kinderen weer goede maatjes worden met hun gewicht, met het eten en met bewegen. Het programma is een samenwerking van diverse partijen: diëtist, sportdocent, fysiotherapeut en orthopedagoog. Het programma is gemaakt volgens de CBO richtlijnen Overgewicht. Het multidisciplinaire programma van Goede Maatjes bestaat uit : - Individuele voedingsbegeleiding - op afspraak - Voedingslessen voor de kinderen met diverse thema's: - Nee zeggen, bewust kiezen, hoofd en maaghonger, hoe werkt je lichaam. - Ouderafspraken met de thema's: hoe begeleid ik mijn kind, feestjes en partijen, helpen met nee-zeggen, helpen met gezond kiezen. - Sportles, vaardigheden voorbereidend op de gymles op school - Indien nodig: fysiotherapie, orthopedagoog Deze cursus wordt op verschillende locaties in de regio gegeven: Alphen aan den Rijn in Kerk en Zanen, Alphen aan den Rijn Ridderveld, Nieuwkoop. Doelgroep: kinderen 6-16 jaar Kosten: 255 euro (sportlessen) Rol GGDHM: PZJ signaleert en verwijst en verzorgt bijeenkomsten m.b.t. opvoeding Kaders Multidisciplinaire programma s Een multidisciplinair programma kan in aanmerking komen voor vergoeding indien de volgende punten in acht worden genomen. Aanbieders kunnen hun programma door laten checken door Zorg en Zekerheid. Groepsaanbod Combinatie van voeding en beweging, gedragsverandering/ opvoeding Interventie moet betaalbaar zijn voor doelgroep ( houd hierbij rekening met 500 euro vergoeding) 1 pakket-prijs ( geen losse declaraties van zorgverleners zoals diëtist) Zo veel mogelijk in lijn met CBO-richtlijn Gezin betrokken Warme overdracht naar regulier sportaanbod verdient de voorkeur Tot slot gaat de voorkeur uit naar programma s die voorzien in een behoefte van de doelgroep of die een hiaat in het aanbod opvullen.