Tandheelkunde en gezondheidsrecht 8. In- en uitschrijven van patiënten: de tuchtrechter stelt de norm

Transcriptie

1 W.G. Brands, J.M. van der Ven, M.A.J. Eijkman Tandheelkunde en gezondheidsrecht 8. In- en uitschrijven van patiënten: de tuchtrechter stelt de norm De omvang van de hulpverleningsplicht van een tandarts is gerelateerd aan het feit of een patiënt staat ingeschreven in de praktijk van die tandarts. Het staat een tandarts vrij een patiënt al dan niet in te schrijven, tenzij dit in strijd is met het discriminatieverbod of met een door de tandarts gesloten medewerkersovereenkomst. Wanneer een patiënt zich wil uitschrijven, of bij uitschrijving met beider toestemming, worden geen voorwaarden gesteld. Wanneer een tandarts eenzijdig de behandelrelatie wil beëindigen, kan dit alleen wanneer hiervoor gewichtige redenen aangevoerd kunnen worden. Wat door tuchtcolleges als gewichtige reden wordt geaccepteerd, hangt erg af van de omstandigheden van het geval. Doorgaans dient een tandarts bij eenzijdige beëindiging van de behandelrelatie, gegeven de gewichtige redenen, verschillende zorgvuldigheidseisen in acht te nemen. Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 8. In- en uitschrijven van patiënten: de tuchtrechter stelt de norm Ned Tijdschr Tandheelk 2014; 121: doi: /ntvt Inleiding In een vorige aflevering van de serie Tandheelkunde en gezondheidsrecht zijn Gedragsregels 8 en 20 voor tandartsen besproken (Brands et al, 2013c; Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2000). Op basis van Gedragsregel 8 dient in principe aan alle patiënten met kennelijke pijnklachten noodhulp te worden verleend. Gedragsregel 20 bevat de verplichting zorg te dragen voor de continuïteit van de tandheelkundige hulp. Deze hulp beperkt zich niet tot noodhulp, maar geldt alleen ten aanzien van patiënten die bij de betreffende tandarts ingeschreven staan. Dit betekent dat de omvang van de hulpverleningsplicht gerelateerd is aan het al dan niet bij de betreffende tandarts ingeschreven staan als patiënt. Dit roept enkele vragen op. Is een tandarts verplicht iemand die hierom verzoekt als patiënt in te schrijven? Om welke redenen en onder welke voorwaarden mag een tandarts een patiënt uitschrijven? In deze bijdrage wordt op deze vragen ingegaan. Verplicht inschrijven? De relatie tussen een tandarts en een patiënt heeft het karakter van een overeenkomst. In principe is elke Nederlander, en daarmee ook een tandarts, vrij om al dan niet een overeenkomst aan te gaan (intermezzo 1). De gevallen waarin een tandarts niet mag weigeren een behandelingsovereenkomst te sluiten, zijn besproken in een vorige bijdrage in deze serie, die ging over de bereikbaarheid en beschikbaarheid (Brands et al, 2013c). Wanneer een tandarts verplicht is onbeperkt patiënten in te schrijven, zou dit met zich meebrengen dat het voor hem onmogelijk wordt deze patiënten verantwoorde zorg te verlenen. Aangezien een te grote werkdruk ten gevolge van een te grote praktijk al in heel oude uitspraken niet gezien wordt als excuus voor slecht werk, mag worden aangenomen dat het een tandarts vrij staat de inschrijving te beperken (Brands, 1997). Deze vrijheid kent enkele uitzonderingen. Tandartsen mogen niet selectief patiënten aannemen wanneer dit strijdig is met artikel 1 van de Grondwet. Zou een tandarts bijvoorbeeld selectief weigeren om vrouwelijke patiënten in te schrijven of patiënten van een bepaalde seksuele geaardheid of met een specifieke godsdienst, dan zal dit al snel het verwijt van ongeoorloofde discriminatie opleveren. Daarnaast kan die vrijheid worden beperkt door overeenkomsten die een tandarts zelf is aangegaan. Dit doet zich bijvoorbeeld voor wanneer een tandarts een medewerkersovereenkomst sluit met een zorgverzekeraar, waarin staat dat de tandarts verplicht is elke verzekerde die zich bij hem aanmeldt ook in te schrijven. Een derde beperking van de vrijheid om een patiënt al dan niet in te schrijven ontstaat wanneer een tandarts door zijn gedrag bij een patiënt de indruk wekt dat hij in de betreffende praktijk staat ingeschreven, terwijl dit feitelijk niet zo is. Bijvoorbeeld wanneer een tandarts zich tijdens een dienst niet beperkt tot noodhulp, maar een uitgebreid behandelplan uitvoert. De patiënt zou dan uit de aard van de hulpverlening kunnen afleiden dat hij bij die tandarts staat ingeschreven. Een tandarts die tijdens de dienst een patiënt voor het eerst ziet, hem niet wil inschrijven, maar Intermezzo 1. Gedragsregels 10 en 26 van de Gedragsregels voor tandartsen 10. De tandarts heeft het recht om te weigeren een patiënt in de praktijk op te nemen. Daarnaast kunnen er voor tandartsen redenen zijn een behandeling af te breken en/of een patiënt uit te schrijven. Betreft het de beëindiging van de behandelingsovereenkomst dan zijn hiervoor gewichtige redenen vereist. Deze dient hij aan de patiënt mede te delen. De behandeling van een patiënt mag niet worden beëindigd wanneer dit leidt tot directe schade voor de tandheelkundige gezondheid van de patiënt. 26. De tandarts is gerechtigd wijzigingen aan te brengen in de omvang van zijn tandheelkundige dienstverlening. Hij zal de wijziging van de omvang van de dienstverlening zo nodig tijdig aan de patiënten bekend maken. De wijziging zal niet eerder ingaan dan nadat de patiënten een redelijke termijn is gegeven, zo mogelijk met zijn hulp en medewerking, een andere tandarts te vinden. (Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2000) 25

2 Casus 1. Beperken van de behandelrelatie Kennelijk zijn er in de periode na het plaatsen van de brug in 2005 problemen ontstaan in de behandelrelatie tussen klaagster en de tandarts. Er ontstond een betalingsachterstand en klaagster kwam regelmatig zonder bericht van verhindering niet op haar afspraken. Dit heeft er uiteindelijk toe geleid dat de tandarts besloot geen kostbare of uitgebreide behandelingen meer uit te voeren zolang er nog sprake was van openstaande rekeningen. Volgens klaagster is dit nooit met haar besproken [ ]. Dat de tandarts geen ingrijpende kostbare behandelingen meer wilde uitvoeren, acht de Centrale Klachtencommissie begrijpelijk. Maar hij had klaagster, gezien de ernst van de parodontale situatie, op zijn minst moeten verwijzen naar een andere hulpverlener [ ]. Met betrekking tot de betalingsproblemen, die overigens geen deel uitmaken van de klacht, vindt de Centrale Klachtencommissie dat de tandarts zijn patiënt deugdelijk en tijdig inzicht in zijn administratie had moeten geven met betrekking tot de nog uitstaande bedragen en betalingen. In dit verband valt op dat klaagster stellig betwist dat de tandarts eerder dan pas op 20 juni 2009 schriftelijke herinneringen en aanmaningen heeft gestuurd. Tevens is van belang dat klaagster behandelingen van 2 januari 2007 en 21 juni 2007 kennelijk wel (contant) betaald heeft. Dat klaagster volgens de tandarts na 17 juli 2005 geen cent meer zou hebben betaald, is derhalve onjuist (Centrale Klachtencommissie NMT, 2011a ). zich niet beperkt tot noodhulp, doet er verstandig aan de patiënt vooraf duidelijk uit te leggen dat hij niet in zijn praktijk zal worden opgenomen. Casus 2. Opschorten van de behandelrelatie Volgens de tandarts was bij D een behandelplan overeengekomen en was met toestemming van klaagster gestart met het verrichten van twee extracties. De behandeling verliep zonder klachten. Op het moment dat een ernstige betalingsachterstand aan de kant van klaagster optrad, vond de manager van de kliniek dat de behandeling moest worden opgeschort overeenkomstig de algemene betalingsvoorwaarden van NMT. De tandarts geeft aan dat deze betalingsachterstand van klaagster tot gevolg had dat onzeker was of de behandeling zou worden hervat. Aangezien zo het risico ontstond dat D een beugel zou dragen zonder garantie op toezicht en controle, met alle risico van dien op beschadigingen aan het gebit en losraken van elementen, heeft de tandarts de beugel verwijderd. [ ] Het College is echter van oordeel dat de tandarts in de gegeven omstandigheden niet gerechtigd was de behandelingsovereenkomst in die zin op te schorten dat het haar vrij stond toen de beugel bij D te verwijderen. Met name, gelet op het beginstadium waarin de behandeling zich bevond, te weten kort na de twee extracties, bestond juist door deze verwijdering het risico op schade. Dit risico was groter dan het zonder professioneel toezicht gedurende enige tijd handhaven van de beugel. Aldus heeft de tandarts zich onvoldoende aangetrokken van het belang van D. Bovendien had ten minste van de tandarts gevergd mogen worden dat zij klaagster én D tijdig en deugdelijk, bij voorkeur schriftelijk, had bericht over het voornemen om de behandeling te staken en de beugel te verwijderen. Gesteld noch gebleken is dat dit is gebeurd, terwijl evenmin iets daarover in het medisch dossier is genoteerd (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag, 2010). Uitschrijven Tandartsen en patiënten kunnen altijd met wederzijds goedvinden de behandelingsovereenkomst beëindigen. Evenzo kan een patiënt deze overeenkomst eenzijdig beeindigen. Artikel 7:460 van het Burgerlijk Wetboek bepaalt echter dat een tandarts uitsluitend wegens gewichtige redenen de behandelingsovereenkomst eenzijdig mag beëindigen. In de literatuur is de vraag opgeworpen of dit artikel alleen geldt voor het afbreken van een behandeling of ook voor het uitschrijven van een patiënt die niet onder behandeling is (Brands, 1997). Uit een arrest van de Hoge Raad en uitspraken van verschillende lagere rechters met betrekking tot de aansprakelijkheid van waarnemers, kan worden afgeleid dat een behandelingsovereenkomst pas tot stand komt als er afspraken worden gemaakt voor een concrete behandeling en niet al bij inschrijving (Hoge Raad, 1997; Rechtbank Assen, 2007). Gedragsregel 10 voor tandartsen lijkt dit verschil ook te maken (intermezzo 1). Tuchtcolleges bekommeren zich minder om dit verschil en spreken bij het beëindigen van de inschrijving over het beëindigen van de behandelrelatie (bijvoorbeeld Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle, 2008). Gelet op tuchtrechtelijke uitspraken zijn bij eenzijdige beëindiging van een behandelrelatie door een tandarts 2 vragen van belang. De eerste is of de beëindiging berust op een gewichtige reden. De tweede is of de tandarts, gegeven de gewichtige reden, bij de beëindiging bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht moet nemen. De beantwoording van beide vragen is gebaseerd op jurisprudentie van tuchtcolleges. Daarom zal, net als tuchtcolleges doen, gesproken worden van het beëindigen van de behandelrelatie en niet van de behandelingsovereenkomst. De behandelrelatie beperken of schorsen Soms klaagt een patiënt over het feit dat een tandarts de relatie verbreekt. Waarop de tandarts stelt dat hij de relatie niet verbreekt, maar dat hij de relatie beperkt tot bijvoorbeeld alleen noodgevallen of dat hij de relatie opschort. In het laatste geval geeft de tandarts dan aan dat hij de patiënt bijvoorbeeld pas weer wil behandelen als deze zijn openstaande rekeningen heeft betaald. Casus 1 laat zien dat op zich voortdurende wanbetaling een reden kan zijn om de behandelrelatie te beperken, maar dan dient de patiënt hierover wel te worden ingelicht en dient wanbetaling ook vast te staan. Verder ontslaat het de tandarts er niet van ernstige problemen wel te melden en eventueel hiervoor door te verwijzen. Ook in casus 2 wordt de plicht genoemd om te waarschuwen alvorens een behandeling op te schorten of te beëindigen. In dit geval betrof het een behandeling die al was gestart. Het tuchtcollege meende dat in dat geval ook een zekere belangenafweging moet plaats- 26

3 Casus 3. Deelbehandeling elders uitgevoerd De tandarts raadde klager aan kronen te laten plaatsen in het onderfront. De patiënt liet dit doen in Spanje. De tandarts zegde de behandelrelatie op en werd aangeklaagd. De Centrale Klachtencommissie overwoog: De vraag is hier of het om financiële redenen door een andere tandarts laten uitvoeren van een voorgenomen behandeling een zodanig gewichtige reden is. Klager heeft zonder voorafgaand overleg met de tandarts de behandeling elders laten uitvoeren, niet wetende welke gevolgen dit had voor zijn behandelrelatie met de tandarts. De tandarts stelt dat, volgens de filosofie in zijn praktijk, in dat geval de controle moet worden uitgevoerd door degene, die het tandheelkundig werk heeft uitgevoerd. Hoewel een dergelijke filosofie praktisch gezien tot problemen kan leiden (gezien de verklaring van de tandarts zou dit leiden tot een vorm van gedeelde verantwoordelijkheid), is een beroep op deze filosofie in de onderhavige klachtzaak echter niet aan de orde, omdat de behandelrelatie is opgezegd zonder enige restrictie. Gezien de gedurende een reeks van jaren bestaande vertrouwensrelatie had de tandarts naar de mening van de Centrale Klachtencommissie niet zonder meer de behandelrelatie mogen verbreken. Temeer niet omdat de mededeling zonder enige waarschuwing vooraf werd gedaan en de redactie van de brief voor klager in feite maar voor één uitleg vatbaar was. Van de tandarts had een meer professionele opstelling mogen worden verwacht. In ieder geval had de tandarts in een daartoe gearrangeerd gesprek met klager zijn standpunt moeten toelichten, namelijk dat de uitsluiting van de behandeling alleen gold voor de controle en parodontale nazorg van het onderfront, en klager de gelegenheid moeten geven om hierop te reageren (Centrale Klachtencommissie NMT, 2009). vinden. Aangezien de behandeling in een beginstadium verkeerde en er net extracties hadden plaatsgevonden, had de tandarts beter de controles achterwege kunnen laten dan de orthodontische apparatuur te verwijderen. De behandelrelatie beëindigen wegens een vertrouwensbreuk In de jurisprudentie wordt het ontbreken van vertrouwen door tandartsen regelmatig aangevoerd als gewichtige reden om de behandelrelatie te kunnen beëindigen. Tuchtcolleges en klachtencommissies zijn gevoelig voor dit argument, maar leggen toch strenge restricties op. Vertrouwensbreuk wegens second opinion of (deel)behandeling elders Sommige klachten betreffen tandartsen die de behandelrelatie hebben beëindigd nadat een patiënt om een second opinion heeft gevraagd of elders een deelbehandeling heeft laten uitvoeren. Enkel het laten uitvoeren van een second opinion wordt door tuchtcolleges niet gezien als een vertrouwensbreuk. Wanneer een patiënt een deelbehandeling elders laat uitvoeren, rijst de vraag wie die deelbehandelingen moet controleren en wie verantwoordelijk is voor gevolgen van de deelbehandelingen. Duidelijk is dat van een tandarts niet gevraagd kan worden dat hij problemen her- Beeld: Shutterstock stelt die elders zijn ontstaan (Centrale Klachtencommissie NMT, 2011). Casus 3 laat zien dat tuchtcolleges ook niet altijd raad weten met deze situatie. De suggestie om de Nederlandse tandarts verantwoordelijk te laten zijn voor de controle van het gebit, met uitzondering van het in Spanje behandelde onderfront, lijkt niet erg praktisch. Wanneer een patiënt een deelbehandeling elders heeft laten doen en hierover geen informatie verstrekt aan zijn eigen tandarts, terwijl dit wel noodzakelijk is voor de vervolgbehandeling, dan wordt dit wel als een gewichtige reden gezien. Beëindiging blijft dan echter alleen mogelijk na het voldoen aan bepaalde, later te bespreken zorgvuldigheidseisen (Centrale Klachtencommissie NMT, 2009). Een geval apart is de situatie waarin de eigen tandarts, na een bezoek van de patiënt aan een andere tandarts, niet zelf de relatie opzegt, maar constateert dat de patiënt, door zich elders te laten behandelen, de relatie heeft opgezegd. Of dit inderdaad zo is, zal sterk afhangen van wat de tandarts per geval redelijkerwijs uit de gedragingen van de patiënt mag afleiden. Heldere communicatie met de patiënt en een goede dossiervoering zijn in dergelijke gevallen essentieel. Vertrouwensbreuk wegens weigering van behandeling of verwijzing Een patiënt kan op basis van zijn zelfbeschikkingsrecht bepalen of hij toestemming geeft voor een behandeling (Brands et al, 2013a). Weigert de patiënt, dan volgt er geen behandeling. Tegelijkertijd dringt zich de vraag op of een tandarts dan nog verantwoordelijkheid kan nemen voor de (tandheelkundige) gezondheid van de patiënt. Tuchtcolleges lijken deze vraag te beantwoorden aan de hand van de vraag of doorbehandelen of controleren volgens de professionele standaard is. Wanneer een tandarts bijvoorbeeld een carcinoom constateert en de patiënt weigert zonder inhoudelijke gronden een verwijzing, dan kunnen zich omstandigheden voordoen waarin de tandarts zelfs verplicht is de relatie te beëindigen (Brands, 2006). De Centrale Klachtencommissie van de Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde (NMT) gaf een orthodontist de aanbeveling om bij onvoldoende coöperatie met onvoldoende voortgang van de behandeling tot gevolg, vaker evaluatiemomenten in te plannen: Regelmatige evaluatie kan in dit soort gevallen voorkomen dat wordt doorbehandeld, 27

4 Casus 4. Beëindigen van de behandelrelatie Wat de beëindiging van de behandelingsovereenkomst betreft, overwoog de Centrale Klachtencommissie, [ ] dat op grond van artikel 7:460 Burgerlijk Wetboek (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO), de hulpverlener behoudens gewichtige redenen de behandelingsovereenkomst niet kan opzeggen. Uit jurisprudentie, literatuur en gedragscodes blijkt dat van gewichtige redenen onder meer sprake is wanneer de patiënt zich: onheus of agressief gedraagt, weigert aan de behandeling mee te werken, bij voortduring weigert de rekening te betalen of wanneer er een ernstig meningsverschil over de behandeling of de behandelmethode is. Verdere gewichtige redenen kunnen zijn ziekte of arbeidsongeschiktheid van de tandarts of het beëindigen van diens praktijk. Wanneer een tandarts een beroep doet op een of meer van de genoemde gewichtige redenen, dan zal hij de volgende zorgvuldigheidseisen in acht moeten nemen: herhaaldelijk aandringen en waarschuwen, een redelijke termijn voor beëindiging, het voortzetten van de tandheelkundig noodzakelijke hulp, tijdig inlichten en hulp bieden bij het vinden van een andere tandarts en het verstrekken van de gegevens. In deze zaak was niet van een gewichtige reden voor het beeindigen van de behandelrelatie gebleken, aldus de Centrale Klachtencommissie: Voor zover de tandarts meende dat het door hem genoemde uitstel van geadviseerde behandelingen zo n reden zou opleveren, was sprake van een misverstand (Centrale Klachtencommissie NMT, 2007). terwijl vaststaat dat de behandeldoelen zonder verbetering van de coöperatie niet zullen worden gehaald. Ook werd deze orthodontist aanbevolen de resultaten van de evaluatiemomenten schriftelijk ter kennisgeving aan de betrokkenen te sturen (Centrale Klachtencommissie NMT, 2008). Als tandartsen verweten wordt te lang door te gaan met nutteloze behandelingen, dan ligt het voor de hand aan te nemen dat tandartsen behandeling mogen weigeren wanneer een patiënt in de optiek van de tandarts essentiële behandelingen of een verwijzing naar een mondhygiënist of een parodontoloog weigert. Voor dit soort gevallen zijn moeilijk algemene regels te geven, aangezien de uitspraak sterk afhankelijk is van de omstandigheden van het geval. Omdat van het zelfbeschikkingsrecht van patiënten weinig overblijft als zij geen behandeling mogen weigeren, mag worden aangenomen dat alleen in ernstige gevallen de relatie beëindigd mag worden als een patiënt bepaalde behandelingen weigert. Zo blijkt dat het weigeren van een periodieke controle geen reden tot uitschrijving is (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag, 2011). Een vertrouwensbreuk wegens gedrag van de patiënt Tandartsen voeren regelmatig ongewenst gedrag van een patiënt aan als reden voor het beëindigen van de relatie. Deze argumenten zijn in 4 categorieën in te delen: niet of te laat komen op een afspraak, betalingsproblemen, het vragen van een second opinion en agressief gedrag (zie casus 4). Niet of te laat komen wordt slechts onder voorwaarden als een gewichtige reden geaccepteerd. Een voor de hand liggende voorwaarde is dat het verwijt klopt. Een tandarts kan hierbij niet altijd blindelings afgaan op wat een assistent hierover zegt (Regionale Boordelingsraad Zwolle, 2005). Daarnaast zal het niet of te laat komen vaker dan 1 keer gebeurd moeten zijn. Tot slot wordt van een tandarts verwacht dat hij de later te bespreken algemene zorgvuldigheidseisen in acht neemt. Een betrekkelijk vaak aangevoerde reden is dat een tandarts meent dat zijn patiënt zich jegens hem of zijn werknemers onheus heeft gedragen. Bij de beoordeling van dit soort gevallen lijken colleges een zekere afweging te maken. Enerzijds wordt van een tandarts als professionele mondzorgverlener verwacht dat hij met lastige mensen kan omgaan, anderzijds is het niet zo dat hij alles hoeft te dulden. Toen een tandarts de behandelrelatie wegens vermeende bedreiging had beëindigd, stelde het tuchtcollege eerst vast dat niet van bedreiging, maar mogelijk wel van een dwingende toon sprake was. Dit laatste vormde geen gewichtige reden voor beëindiging (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle, 2009). Ook de situatie waarin een patiënt de rekening wil bespreken en de tandarts onenigheid verwacht, is in principe geen gewichtige reden (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven, 2011). Wanneer een patiënt zich echter agressief gedraagt, is dit niet alleen reden om de behandelrelatie te beëindigen, maar worden ook minder zorgvuldigheidseisen gesteld (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2003). Een interessante vraag is of een tandarts de relatie mag beëindigen nadat een patiënt een formele klacht tegen hem heeft ingediend. Veel zal in dit verband weer afhangen van de omstandigheden van het geval. In de praktijkwijzer WGBO in de praktijk van de NMT wordt gesteld dat het dreigen met een klacht wordt gezien als een onheuse bejegening die een gewichtige reden vormt om de behandelingsovereenkomst te beëindigen (Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde 2006). In casus 5 stelt het tuchtcollege zonder meer dat het indienen van een klacht niet wordt gezien als een gewichtige reden. Bij deze laatste visie kunnen wel wat vraagtekens worden gezet. Als een vertrouwenscrisis wel als een gewichtige reden kan worden gezien, waarom zou dan het indienen van een klacht, toch een duidelijk signaal voor zo n crisis, geen gewichtige reden zijn? Zorgvuldigheidseisen bij het eenzijdig beëindigen van de behandelrelatie Afhankelijk van de aard van de gewichtige reden gaan tuchtcolleges ervan uit, dat bij het eenzijdig beëindigen van de relatie door de tandarts, zelfs als sprake is van een gewichtige reden, bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht moeten worden genomen. Zo zal er bij een conflict over bijvoorbeeld een betaling worden gevraagd dat de tandarts eerst nagaat of de patiënt inderdaad niet heeft betaald. Vervolgens wordt van hem verwacht, dat hij eerst met de patiënt in gesprek 28

5 Casus 5. Indienen van een klacht een gewichtige reden? De patiënt wilde een klacht indienen en de tandarts zegde alle afspraken af. Hierop wendde de patiënt zich tot het tuchtcollege. Het college stelt vast dat verweerster bij haar brief aan klaagster van 18 november 2010 heeft medegedeeld dat alle afspraken met haar in de praktijk zijn geannuleerd. Aldus heeft verweerster de behandelingsovereenkomst met klaagster opgezegd. Het feit dat verweerster klaagster nadien nog enkele keren heeft gebeld, kan niet tot een ander oordeel leiden. Ingevolge artikel 7:460 Burgerlijk Wetboek kan de hulpverlener, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet opzeggen. Het indienen van een klacht door een patiënte kan niet aangemerkt worden als een gewichtige reden als bedoeld in voornoemd artikel. Voorts heeft verweerster niet gezorgd voor een adequate vervanging, zoals een goed hulpverlener behoort te doen bij een rechtsgeldige opzegging van de behandelingsovereenkomst. Het college is derhalve van oordeel dat verweerster ten aanzien van het opzeggen van de behandelingsovereenkomst met klaagster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond. (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam, 2011) gaat en hem waarschuwt dat bij voortgezet ongewenst gedrag uitschrijving volgt. Tijdens zo n gesprek kan ook worden gevraagd of de patiënt nog vertrouwen in de tandarts heeft (Centrale Klachtencommissie NMT, 2013b). Hierbij wordt aanbevolen dit gesprek niet meteen na een conflict te voeren, maar een zekere afkoelingsperiode in te lassen. Verder is het tijdstip van een dergelijk gesprek van belang. Begint een tandarts over niet-betaalde rekeningen terwijl de patiënt verdoofd in de stoel ligt, dan wordt dit als niet-professioneel beschouwd (Centrale Klachtencommissie NMT, 2013a). De afkoelingsperiode moet ook niet te lang duren. Biedt een tandarts pas een gesprek aan wanneer de klacht al is ingediend, dan is hij te laat. Komt het tot een uitschrijving, dan geldt deze uitschrijving niet voor een hele familie, maar beperkt deze zich in principe tot degene met wie de tandarts een conflict heeft. Verder zal de tandarts deze patiënt moeten behandelen tot deze een nieuwe tandarts gevonden heeft. Daarbij zal hij de patiënt behulpzaam moeten zijn bij het vinden van een andere tandarts. In de literatuur is wel aangevoerd dat deze laatste eisen het resultaat zouden moeten zijn van een belangenafweging (Brands, 1999). Enerzijds het belang van de patiënt bij een continue zorgverlening en anderzijds het belang van de tandarts om niet iemand te moeten helpen met wie hij een conflict heeft. Deze belangenafweging is in uitspraken zelden terug te vinden. Tuchtcolleges lijken zonder meer dezelfde eisen te stellen aan beëindiging door een tandarts als aan het beëindigen van een behandelingsovereenkomst door een huisarts, zonder dat bijvoorbeeld de vraag wordt gesteld of voor het opzeggen van de behandelrelatie met een tandarts, afgaande op de afhankelijkheid van de patiënt, het noodzakelijk is dat dezelfde zorgvuldigheidseisen gelden als bij de huisarts-patiëntrelatie. Ook zou mogen worden verwacht dat men de eis van continuïteit van de zorg relateert aan het gemak waarmee een patiënt zich bij een andere tandarts kan laten inschrijven. Het zou zinvol zijn de eigen verantwoordelijkheid van patiënten in die zin serieus te nemen, dat men tandartsen verplicht alleen voor een bepaalde periode te zorgen voor de continuïteit van de mondzorg. Wil een tandarts sneller van de patiënt af, dan zal hij moeten helpen bij het vinden van een nieuwe tandarts. Niet-patiëntgerelateerde redenen voor beëindiging Een tandarts mag in principe zijn praktijk inkrimpen of beeindigen. Een eerste vereiste hierbij is dat patiënten hierover worden ingelicht. Dit kan via een persoonlijke brief, eventueel aangevuld met een advertentie. Blijkens Gedragsregel 26 dienen tandartsen hun patiënten een redelijke termijn te gunnen om een andere tandarts te vinden (intermezzo 1). Zo nodig dienen zij hierbij te helpen. Wat beschouwd moet worden als een redelijke termijn zal afhangen van het gemak waarmee een patiënt een andere tandarts kan vinden. Tot slot mag niet onvermeld blijven dat op tandartsen een plicht rust patiënten een afschrift van het dossier te verschaffen. Daarnaast bestaat een bewaarplicht voor dossiers. Eerder is al geconstateerd dat een centraal bewaarpunt voor dossiers van praktijken die van de ene dag op de andere gesloten zijn, zinvol kan zijn (Brands et al, 2013b). Conclusie Tandartsen hebben de nodige vrijheid als het gaat om de beslissing patiënten in te schrijven. Deze vrijheid wordt in een aantal omschreven gevallen beperkt. Het uitschrijven of het eenzijdig beëindigen van de behandelrelatie door een tandarts is slechts mogelijk onder voorwaarden. Gewichtige redenen spelen een belangrijke rol, evenals het in acht nemen van zorgvuldigheidseisen. Welke eisen dit zijn en hoeveel waarde aan de eisen wordt toegekend, is sterk afhankelijk van de situatie. Daarom is normering gebaseerd op jurisprudentie. Aangezien tuchtcolleges op dit punt geen steun hebben van richtlijnen of uitgebreide wetgeving, zou mogen worden verwacht dat de belangenafweging die veelal wordt gemaakt, relatief uitgebreid wordt weergegeven. Dit is echter lang niet altijd het geval. Literatuur * Brands WG. Behandeling na afspraak. Een onderzoek naar tuchtrechtelijke, civielrechtelijke en strafrechtelijke hulpverleningsplichten van artsen en tandartsen. Lelystad: Koninklijke Vermande, Academisch proefschrift. * Brands WG. Tot de dood ons scheidt? Nederlands Tandartsenblad 1999; 54: * Brands WG. De mondige patiënt. Een conflict tussen zelfbeschikkingsrecht en bekeringsplicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: * Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 2. Meningsverschillen over de zorginhoudelijke professionele standaard. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013a; 120:

6 * Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Dossierplicht: overdracht of afschrift. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013b; 120: * Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 7. De hulpverleningsplicht: beschikbaarheid en bereikbaarheid, Ned Tijdschr Tandheelkd 2013c; 120: * Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Uitspraak onder nummer 2003/020, 10 juli Den Haag: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, * Centrale Klachtencommissie NMT. Uitspraak 2 april Nederlands Tandartsenblad 2007, 25 mei * Centrale Klachtencommissie NMT. Niet gedateerde uitspraak uit Nederlands Tandartsenblad 2008; 16: * Centrale Klachtencommissie NMT. Uitspraak 26 mei Nederlands Tandartsenblad 2009; 12: 42. * Centrale Klachtencommissie NMT. Uitspraak 14 oktober Nederlands Tandartsenblad 2010; 04: * Centrale Klachtencommissie NMT. Uitspraak 18 maart Nederlands Tandartsenblad 2011a; 13: * Centrale Klachtencommissie NMT. Uitspraak 22 augustus Nederlands Tandartsenblad 2011b; 22: * Centrale Klachtencommissie NMT. Niet gedateerde uitspraak uit Nederlands Tandartsenblad 2013a; 02: 36. * Centrale Klachtencommissie NMT. Niet gedateerde uitspraak uit Nederlands Tandartsenblad 2013b; 12: * Hoge Raad der Nederlanden. Uitspraak 10 januari Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1997; 56. Met noot van WG Brands. * Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Gedragsregels voor tandartsen. Nieuwegein: Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, * Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Praktijkwijzer WGBO in de praktijk. Nieuwegein: Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, * Rechtbank Assen. Sector Kanton. Uitspraak onder nummer LJN BA3939, 18 april Assen: Rechtbank Assen, ECLI:NL:RBASS:2007:BA3939. * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam. Uitspraak onder nummer 2010/357T, 19 juli Amsterdam: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG /357T. * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven. Uitspraak onder nummer 1005 YG0911, 17 februari Eindhoven: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, ECLI:NL:TGZREIN:2011:YG * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag. Uitspraak onder nummer 172.dh YG0303, 18 mei Den Haag: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, ECLI:NL:TGZRSGR:2010:YG h 172.dh. * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag. Uitspraak onder nummer , 24 mei Den Haag: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, ECLI:NL:TGZRSGR:2011:YG * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle. Uitspraak onder nummer 259/2007, 9 oktober Zwolle: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle. Uitspraak onder nummer 148/2008, 23 april Zwolle: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, * Regionale Beoordelingsraad Zwolle, 7 februari Nederlands Tandartsenblad 10, 27 mei Summary Dentistry and healthcare legislation 8. Registration and termination of registration of patients: the disciplinary judge determines the norm The extent of the responsibility to provide care which a dentist bears depends on whether a patient is registered with the dentist s practice. A dentist has the freedom not to register a patient with his practice, provided he does not violate the anti-discrimination laws or a cooperative professional agreement which the dentist has signed. No conditions are applied if a patient wishes to withdraw his registration, or a registration is withdrawn by mutual agreement. If a dentist wishes to terminate the treatment agreement unilaterally, this can only be done if serious reasons for doing so can be identified. The reasons for termination which will be accepted by disciplinary boards as serious depend very much on the conditions of the specific case. In cases of the unilateral termination of a treatment agreement on the part of a dentist, given the serious reasons for doing so, it is usually necessary for a dentist to take into consideration various requirements for careful conduct. Bron W.G. Brands¹, J.M. van der Ven², M.A.J. Eijkman³ Uit ¹de Tandartsenpraktijk Apeldoornseweg in Vaassen, ²de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde en ³de afdeling Conserverende en Preventieve Tandheelkunde van het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam Datum van acceptatie: 25 november 2013 Adres: mr. dr. W.G. Brands, Lange Grafte 33, 7321 ZC Apeldoorn wbrands1@kpnmail.nl 30