Tandheelkunde en gezondheidsrecht Informed consent. Onderzoek en wetenschap. Inleiding. Informed consent

Transcriptie

1 W.G. Brands, J.M. van der Ven, M.A.J. Eijkman Tandheelkunde en gezondheidsrecht 3. Informed consent De relatie tussen een tandarts en zijn patiënt is gebaseerd op vertrouwen. Het principe van informed consent draagt bij aan de kwaliteit van die vertrouwensrelatie. De relationele professionele standaard brengt met zich mee dat het op de weg van de tandarts ligt patiënten goed te informeren. Goede informatie is nodig zodat patiënten in staat worden gesteld toestemming te geven voor behandeling. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst schetst de kaders rondom informed consent. Tuchtrechters geven de reikwijdte en zo nodig de grenzen aan. Uit de tuchtrechtspraak blijkt onder andere dat het vooraf niet melden van risico s tot (tucht)klachten leidt. Invulling geven aan het vereiste van informed consent vraagt kennis van de wet en communicatievaardigheid. Het is de taak van de opleidingen tandheelkunde hieraan nog meer aandacht te besteden. Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 3. Informed consent Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: doi: /ntvt Inleiding In eerdere bijdragen van de artikelenserie Tandheelkunde en gezondheidsrecht is aandacht besteed aan de professionele standaard en in het bijzonder aan de zorginhoudelijke professionele standaard. In komende bijdragen van de serie zal nader ingegaan worden op een ander aspect: de regels voor de relatie tussen een tandarts en zijn patiënten. In dit verband wordt ook wel over de relationele professionele standaard gesproken. Soms blijkt dat een zorginhoudelijk geschil terug te voeren is op gebrekkige informatie. Immers, het risico bestaat dat een onvoldoende geinformeerde patiënt irreële eigenschappen toeschrijft aan een behandeling en zich vervolgens over de uitvoering van de behandeling beklaagt wanneer blijkt dat de behandeling niet beantwoordt aan zijn verkeerde verwachting. In dit artikel wordt het vereiste van informed consent besproken. Informed consent houdt in dat voor een behandeling toestemming van de patiënt nodig is, echter pas als de patiënt adequaat is ingelicht. In de eerste plaats wordt in dit artikel ingegaan op de vraag waarover een patiënt moet worden ingelicht. Vervolgens wordt besproken wat de gevolgen zijn voor tandartsen die, als het gaat om het benoemen van risico s, te weinig informatie geven. Tot slot wordt aandacht besteed aan de toestemming van patiënten voor een bepaalde behandeling. Informed consent Uit een groot, nog niet gepubliceerd, onderzoek naar tuchtzaken en uitspraken van klachtencommissies blijkt dat in meer dan 20% van de gevallen de informatieplicht aanleiding was voor de klacht. In veel andere gevallen zou mogelijk geen klacht zijn ingediend als de communicatie tussen tandarts en patiënt beter was geweest. Op een enkele uitzondering na gaan de onderzochte klachten over de informatieplicht die is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Een van de uitzonderingen betreft de plicht om inlichtingen te verstrekken over de klachtenregeling van de tandarts. Deze verplichting vloeit voort uit de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Een andere uitzondering gaat over de eis om bij het delegeren van behandelingen inlichtingen te verstrekken over de zorgverlener die de behandeling uitvoert. Deze verplichting is gebaseerd op de inmiddels vervallen circulaire van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en is indirect gebaseerd op de WGBO (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2008). De verplichting informatie te verstrekken over de zorgverlener maakt inmiddels deel uit van de jurisprudentie (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, 2012). Bij klachten over het niet nakomen van de wettelijke informatieplicht blijken 2 onderwerpen veruit favoriet te zijn: kosten en risico s. In de klacht geeft een patiënt dan bijvoorbeeld aan, al dan niet expliciet verwijzend naar het vereiste van informed consent: Had ik geweten wat de kosten (of de risico s) van de behandeling waren, dan had ik geen toestemming voor deze behandeling gegeven. De belangrijkste regels voor informed consent zijn terug te vinden in de WGBO, meer specifiek art. 7: 448 van het Burgerlijk Wetboek, waarin de WGBO is opgenomen (intermezzo 1). De eerste discussie die het wetsartikel 7:448 oproept, gaat over de vraag of de patiënt wel of niet schriftelijk moet worden ingelicht. De wet stelt dat dit desgevraagd moet gebeuren en verschillende uitspraken van tuchtcolleges wijzen ook in die richting. Toen een patiënt erover klaagde dat ze geen schriftelijk behandelplan had gekregen, overwoog het Centraal Tuchtcollege: Een schriftelijk behandelplan is volgens de WGBO geen vereiste. Indien klaagster daar prijs op stelde, had zij hierom moeten verzoeken. Gesteld noch gebleken is dat zij dit heeft gedaan. Volgens verweerder heeft hij wel steeds uitleg over de te verrichten behandeling gegeven. Aangezien de lezingen van partijen hierover verschillen kan het College dit niet vaststellen (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2004). Bij deze uitspraak moet wel voor ogen worden gehouden dat dit het inlichten zelf betreft. Een tandarts behoort in het kader van de dossierplicht namelijk wel, gevraagd of ongevraagd, schriftelijk vast te leggen dat informatie is verstrekt en, beknopt, waaruit die informatie heeft bestaan (Brands et al, 2013a). Een tweede punt dat mogelijk tot misverstanden kan leiden, is de ma- 327

2 Intermezzo 1 Artikel 7: 448 van het Burgerlijk Wetboek 1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van 12 jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen. 2. Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van: a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico s daarvan voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling. 3. De hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichtingen slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Indien het belang van de patiënt dit vereist, dient de hulpverlener de desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van zijn in de eerste volzin bedoelde bevoegdheid dan nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd. nier van inlichten. Het lijkt of dit wetsartikel bepaalt dat patiënten duidelijk ingelicht moeten worden, maar een patiënt die jonger is dan 12 jaar moet zo ingelicht worden dat het past bij zijn bevattingsvermogen. Het ligt voor de hand dat inlichtingen ook bij een doorsnee patiënt pas duidelijk zijn wanneer ze zijn afgestemd op het bevattingsvermogen van die patiënt (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2009). Regel 12 uit de Gedragsregels voor tandartsen concretiseert deze plicht door de zinsnede op voor hem begrijpelijke wijze (Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2000). De praktijk laat zien dat goede communicatie met zich meebrengt dat tandartsen de Nederlandse taal machtig zijn (casus 1). Is dit niet het geval, dan worden meer eisen gesteld aan de plicht na te gaan of patiënten de informatie hebben begrepen. Andersom kan het ook voorkomen dat patiënten het Nederlands niet machtig zijn. In dat geval wordt wel van tandartsen verwacht dat zij hier rekening mee houden, in die zin dat een voorstel voor een ingrijpende en niet spoedeisende behandeling niet direct wordt uitgevoerd, maar eerst nog kan bezinken (Kieft, 2008). Casus 1. Een molaar verkeerd behandeld Een patiënt klaagde haar tandarts aan bij het wettelijke tuchtcollege omdat ze vond dat een molaar onjuist was behandeld en haar onvoldoende duidelijk was gemaakt wat de behandelkosten waren. Over dit laatste aspect van de klacht overwoog het tuchtcollege het volgende: Verweerder is weliswaar van oordeel dat hij klaagster duidelijk heeft uitgelegd welke de totale kosten van de behandeling en het plaatsen van de kroon zouden zijn, doch naar het oordeel van het college is ter terechtzitting niet gebleken dat dit op een zodanige wijze is medegedeeld dat klaagster redelijkerwijs had moeten of kunnen begrijpen welke kosten voor haar verbonden zouden zijn aan de behandeling. Het uitgangspunt van de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst is dat voor verrichtingen ter uitvoering van de overeenkomst de toestemming van de patiënt, na deugdelijke informatieverstrekking door de arts (bedoeld is: tandarts), vereist is (informed consent). Nu ter terechtzitting naar voren is gekomen dat verweerder onvoldoende in staat was het college in de Nederlandse taal op een heldere wijze zijn standpunt kenbaar te maken, noch dat hulp van de tandartsassistente, die als informele tolk verweerder bijstond, aan het begrip van de uitleg van verweerder bijdroeg, moet er van worden uitgegaan dat het klaagster aan een deugdelijke informatieverstrekking door verweerder heeft ontbroken. Ook van enig schriftelijk bescheid ten aanzien van een overeenkomst over de kosten van de totale behandeling is niet gebleken. Het college meent dat het op de weg ligt van verweerder om, nu gebleken is dat hij onvoldoende de Nederlandse taal beheerst, zich ervan te overtuigen dat patiënten daadwerkelijk de inhoud van de overeenkomst hebben begrepen en dat het overeengekomene schriftelijk wordt vastgelegd en door verweerder en patiënt ondertekend. Het college is derhalve van mening dat verweerder in deze niet voldoende zorgvuldig heeft gehandeld en acht ook dit onderdeel van de klacht gegrond. Nu het college uit eigen waarneming heeft mogen ervaren dat een taalbarrière in communicatie kan leiden tot misverstanden, lijkt het het college wenselijk dat verweerder maatregelen treft om de communicatie met patiënten te verbeteren. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47, lid 1, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2006). Aspecten van de informatieplicht De volgorde van artikel 7: 448 van het Burgerlijk Wetboek oogt vreemd. Het ligt voor de hand dat eerst een onderzoek wordt gedaan naar de gezondheidstoestand. Op basis daarvan wordt een bepaalde behandeling voorgesteld en tot slot worden dan de voor- en nadelen van de mogelijke behandelingen besproken. Om die reden zal hier eerst worden ingegaan op de plicht om een patiënt in te lichten over zijn of haar gezondheidstoestand. Afgaande op de klachten over de informatieplicht komt het regelmatig voor dat een patiënt, tot zijn verbazing, van 328

3 Casus 2. Geen schriftelijk behandelplan Tegen een tandarts werd een klacht ingediend die onder andere omvatte dat hij onjuiste informatie over de vergoeding van de behandeling verstrekte, de behandeling startte vóór hij een medische verklaring naar de verzekeraar had gestuurd en geen behandelplan en kostenbegroting opstelde. Over deze klacht overwoog de Centrale Klachtencommissie het volgende: Ook is vastgesteld dat de tandarts geen schriftelijk behandelplan en kostenbegroting heeft opgesteld. Bij kostbare en ingrijpende behandelingen is dat in alle gevallen noodzakelijk, niet alleen ter informatie van de patiënt maar tevens ter onderbouwing van een verzoek tot vergoeding van de patiënt bij zijn verzekeraar. De CKC kan zich vinden in de opvatting van de tandarts dat de dekking van de kosten van een behandeling een zaak is tussen verzekerde en verzekeraar, maar juist dan is het extra noodzakelijk dat een verzekerde over voldoende gegevens beschikt. Vast staat dat een dergelijk behandelplan met kostenbegroting niet aan verzekerde ter hand is gesteld. Pas in december 2006, een aantal maanden na de start van de behandeling, is een schriftelijk behandelplan opgesteld ten behoeve van de zorgverzekeraar, waarvan klager overigens geen afschrift heeft ontvangen. Hierbij is nog een ander element van belang. De tandarts werkte in dienstverband. Een tussentijdse verbreking van een dienstverband is een reële mogelijkheid. Bij een behandeling met een langdurig karakter, zoals hier, is het extra noodzakelijk een uitgebreid behandelplan en strategie schriftelijk vast te leggen ten behoeve van eventuele volgende behandelaars (Allard, 2009). een opvolgende tandarts of tijdens een consult voor een tweede mening te horen krijgt dat zijn mondgezondheid deplorabel is (Schaub, 2008). Dit kan duiden op een gebrek in de informatievoorziening van zowel de voormalige tandarts als de opvolgende tandarts. De voormalige tandarts had de patiënt kennelijk niet ingelicht over zijn mondgezondheid. Soms wordt aangegeven dat dit niet noodzakelijk is omdat de tandarts meende dat de patiënt toch geen behandeling wenst. Bijvoorbeeld vanwege financiële motieven. Het verdient aanbeveling dat soort overwegingen helder met de patiënt te communiceren en vooral ook in het patiëntdossier vast te leggen. Patiënten kunnen niet alleen verrast worden door te weinig informatie van hun voormalige tandarts, ook onjuiste informatie van de opvolgende tandarts kan patiënten op het verkeerde been zetten. In een eerdere bijdrage in deze serie is opgemerkt dat de professionele standaard een zekere bandbreedte heeft (Brands et al, 2013b). Wanneer tandartsen geen rekening houden met deze bandbreedte, bestaat de kans dat zij een aanzienlijk somberder beeld schetsen van de mondgezondheid van hun patiënt dan objectief gezien juist is. Zodra een tandarts heeft vastgesteld hoe de mondgezondheid is, zal hij, mede op basis van de wensen van zijn patiënt, met een zorgplan komen. Vooral de recentere uitspraken over de informatieplicht bevatten steeds vaker de opmerking dat de desbetreffende tandarts bij uitgebreide behandelingen niet of onvoldoende heeft gecommuni- Casus 3. Onjuiste keuze voor zirkoniumbrug De patiënt beklaagde zich voor het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg onder andere over het op nalatige wijze plaatsen van een brug door zijn tandarts. Ten aanzien van de brug heeft het Regionaal College terecht vooropgesteld dat het in de tandheelkunde bekend is dat het aanbrengen van een zirkonium brug helemaal achterin het gebit zoals in het geval van klager aan de orde bij weinig ruimte interocclusaal complicaties kan geven en dat een brug met kauwvlakken van goud in dergelijke gevallen soms een betere optie is. De vraag die ter beantwoording voorligt, is of de tandarts klager voorafgaand aan het plaatsen van de brug voldoende heeft voorgelicht over de verschillende mogelijkheden wat betreft het mogelijk gebruik van materiaal en de daaraan verbonden voor- en nadelen en risico s. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is dit niet het geval. In de eerste plaats kan de tandarts niet gevolgd worden in zijn stelling dat klager zelf geen metalen brug wilde. Deze stelling vindt immers geen steun in de notities van de tandarts in de behandelkaart, terwijl de tandarts daarin wel andere opmerkingen heeft aangetekend ten aanzien van de wensen van klager. Daarnaast heeft klager in zijn beroepschrift en ter zitting in hoger beroep stellig betwist dat de tandarts hem op enig moment heeft voorgelicht over een alternatief voor de zirkonium brug. Het Centraal Tuchtcollege gaat er daarom vanuit dat de tandarts klager voorafgaand aan en tijdens de ingreep onvoldoende heeft voorgelicht ten aanzien van het aanbrengen van de brug, hetgeen tuchtrechtelijk verwijtbaar moet worden geacht. In het bijzonder had van de tandarts mogen worden verwacht dat hij, toen bleek dat er onvoldoende ruimte was voor een zirkonium brug, met klager het alternatief van een gouden brug had besproken, in plaats van meteen over te gaan tot het bijslijpen van klagers kiezen. Klachtonderdeel 3 is dan ook gegrond, oordeelde het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (2011). ceerd over het zorgplan, noch over wijzigingen daarin (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, 2010). Regel 11 van de Gedragsregels voor tandartsen bepaalt in dit verband: Ingeval sprake is van een uitgebreide behandeling, waarbij verschillende mogelijkheden openstaan, zowel in tandheelkundig als in financieel opzicht, zal de tandarts deze mogelijkheden met de patiënt bespreken en kenbaar maken welke overwegingen voor hem aanleiding zijn een bepaalde oplossing te adviseren. Patiënt en tandarts komen vervolgens een behandelingsplan inclusief de daaraan verbonden kosten overeen, hetgeen ingeval van een uitgebreide en/of ingrijpende behandeling desgevraagd schriftelijk door de tandarts wordt vastgelegd en in ieder geval wordt opgenomen in zijn registratie systeem (Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 2000). Het is overigens opvallend dat in deze gedragsregel staat dat bij ingrijpende behandelingen desgevraagd door de tandarts schriftelijk het behandelplan wordt vastgelegd. De Centrale Klachtencommissie van de NMT meent namelijk dat een ingewikkeld behandelplan in alle gevallen schriftelijk moet worden vastgelegd (casus 2). 329

4 Casus 4. Wel of niet vermelden van risico s Een kaakchirurg in opleiding moest een wortelrest verwijderen met 2 zwaar gerestaureerde buurelementen. De opbouwen in deze gebitselementen werden beschadigd en tegen de kaakchirurg werd een klacht ingediend. Over het vermelden van risico s overwoog het tuchtcollege: Volgens verweerster heeft zij voorafgaand aan de behandeling, in het bijzijn van de twee co-assistenten, aan klager uitleg gegeven over de behandeling alsmede het risico op breuk van buurelementen tijdens de behandeling. Zij heeft dit volgens haar vaste werkwijze, naast in het medisch verslag, ook in de status genoteerd als: Besproken: procedure, #buurelementen, risico.. Volgens klager is hij nooit voorafgaand aan de behandeling geïnformeerd over eventuele risico s die de behandeling met zich kan brengen en hij verwijt verweerster dan ook dat zij dit wel in haar verslaglegging heeft vermeld. Nu partijen een geheel tegenstrijdige visie hebben over de vraag of de informatie over eventuele risico s van de behandeling voorafgaand aan de behandeling aan klager is verstrekt, kan hier niet als vaststaand worden aangenomen dat klager op dit punt het gelijk aan zijn zijde heeft. Niet geconcludeerd kan dan ook worden dat verweerster verwijtbaar heeft gehandeld door in haar verslaglegging te vermelden dat zij klager heeft geïnformeerd over de risico s van de behandeling terwijl zij dat niet heeft gedaan. Ook de klacht over het onjuist invullen van het patiëntdossier op dit punt werd verworpen (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2012a). In de WGBO is niet opgenomen dat tandartsen ook informatie dienen te verstrekken over de kosten. Mogelijk is de achtergrond hiervan dat de opstellers van de wet in het bijzonder door de zorgverzekering vergoede medische behandelingen voor ogen hadden. In de tandheelkunde is dit veelal niet het geval en zoals gezegd komen klachten over het niet informeren over de kosten juist in de tandheelkunde zeer frequent voor. Waarschijnlijk is dit de reden dat in het kader van het, inmiddels afgelopen, experiment met de vrije tarieven verplicht is gesteld dat voor behan delingen duurder dan 150,- een begroting aan de patiënt moet worden verstrekt. In sommige gevallen speelt de machtiging van de zorgverzekeraar daarbij een rol (casus 3). Evenals de wettelijke bepaling, staat ook in regel 11 van de Gedragsregels voor tandartsen dat met patiënten de verschillende alternatieven moeten worden besproken. Vaak klagen patiënten na afronding van een behandeling over onvoldoende informatie over alternatieven. Dit komt vooral voor als of de declaratie of de gekozen behandeling zelf tegenvalt. Risico s Onder de klachten over de schending van de informatieplicht nemen de klachten over het niet vooraf vermelden van risico s een belangrijke plaats in. Patiënten constateren op een gegeven moment dat een bepaald risico zich heeft geopenbaard. Vervolgens klagen zij hun tandarts aan op basis van schending van de informatieplicht en stellen zij dat zij nooit voor de bewuste behandeling zouden hebben gekozen als zij juist waren voorgelicht. Tuchtcolleges Casus 5. Behandeling niet besproken met patiënt Verweerder had een frontelement met composiet gerestaureerd. De restauratie liet echter herhaaldelijk los en de patiënt klaagde de tandarts aan. Over informed consent overwoog het tuchtcollege: Gesteld noch gebleken is dat de tandarts vóór of op 15 juli 2008 bij klaagster heeft geïnformeerd naar de oorzaak van de fractuur in haar voortand. Tevens is gesteld noch gebleken dat klaagster vóór of op 15 juli 2008 expliciet om een behandeling van de voortand heeft verzocht. Uit het dossier blijkt niet dat de tandarts de behandeling van de voortand met klaagster heeft besproken. Dit wordt gesteund door de verklaring van de getuige ter zitting. Deze verklaarde immers dat de tandarts in een gesprek met hem en klaagster op 8 september 2008 heeft gezegd dat hij de behandeling van de voortand niet vooraf met klaagster heeft besproken. Voorts heeft de tandarts ter zitting verklaard dat hij niet meer weet of hij de voortand heeft beslepen, maar dat de mogelijkheid bestaat dat hij een puntje daarvan heeft afgeslepen. Gelet op deze verklaring alsmede gelet op de omstandigheid dat voor het aanbrengen van composiet op de voortand enig houvast gecreëerd moet worden, is het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zeer aannemelijk dat de tandarts de voortand heeft beslepen. De tandarts heeft geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan geconcludeerd moet worden dat er een tandheelkundige noodzaak voor de behandeling van de voorstand bestond. Derhalve moet ervan worden uitgegaan dat het in hoofdzaak een verrichting van esthetische aard was. Op grond van voorgaande overwegingen komt het Centraal Tuchtcollege tot de conclusie dat de tandarts zich schuldig heeft gemaakt aan tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen, door de voortand van klaagster te behandelen zonder een en ander vooraf met haar te bespreken terwijl deze behandeling niet noodzakelijk was en alleen van esthetische aard was en bovendien niet van niet-ingrijpende aard (Centraal Tucht college voor de Gezondheidszorg, 2012b). kijken bij dit soort klachten in beginsel naar de frequentie waarin de betreffende complicatie voorkomt (Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen, 2010). Klachten over het niet informeren over risico s laten bij uitstek het belang van een goed patiëntdossier zien (casus 4). In gevallen waarin de tandarts niet kan bewijzen dat hij op de risico s heeft gewezen of erger, dit misschien zelfs is vergeten, heeft de Hoge Raad een duidelijk oordeel uitgesproken. De plicht om te informeren over risico s is niet bedoeld om patiënten voor een bepaald risico te behoeden, maar om hen de mogelijkheid te geven goed geïnformeerd al dan niet toestemming te geven voor een behandeling (Hoge Raad der Nederlanden, 2002). Dit betekent dat patiënten moeten bewijzen dat wanneer zij wel goed geïnformeerd waren, zij van de desbetreffende behandeling zouden hebben afgezien. Bij de beoordeling van de vraag of een patiënt, indien deze op duidelijke wijze was ingelicht over het risico, van de behandeling zou hebben afgezien, zijn in ieder geval de volgende factoren van belang: - hoe groot was het risico van de inmiddels opgetreden complicatie? 330

5 - hoe zou de situatie zich hebben ontwikkeld wanneer van de behandeling zou zijn afgezien? - kwamen redelijkerwijs minder risicovolle behandelmethoden voor toepassing in aanmerking? - hoe groot was de kans op succes bij een dergelijke behandelmethode? Bij deze punten moet worden opgemerkt dat niet altijd kan worden gesproken van een standaard risico. Wanneer een tandarts wil weten in hoeverre hij bijvoorbeeld moet waarschuwen voor schade aan de nervus alveolaris inferior bij extractie van een molaar in de onderkaak, dan doet hij er goed aan eerst een röntgenopname te maken waaruit de relatie tussen de nervus en de molaar blijkt. Op basis hiervan kan hij vervolgens beoordelen of het risico van nervusletsel groot of klein is en pas dan weet hij of hij vooraf de patiënt hiervoor dient te waarschuwen (Brands, 2006a). Toestemming Zoals eerder opgemerkt, is adequate informatie bedoeld om een patiënt in de gelegenheid te stellen goed gemotiveerd al dan niet toestemming te geven voor een behandeling. Die toestemming is essentieel. Artikel 7: 450 van het Burgerlijk Wetboek bepaalt namelijk dat...voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt vereist is. En verderop in de wet (art. 7: 451): op verzoek van de patiënt legt de hulpverlener in ieder geval schriftelijk vast, voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven. Bij het toestemmingsvereiste kunnen zich 2 problemen voordoen. Ten eerste de vraag hoeveel drang een tandarts mag uitoefenen om een patiënt te bewegen voor een bepaalde behandeling te kiezen. Soms klaagt een patiënt dat een behandeling hem overviel of zelfs werd opgedrongen. Het uitgangspunt is dat patiënten na voldoende informatie in vrijheid moeten kunnen besluiten al dan niet toestemming te geven. Er zijn echter ook situaties denkbaar waarin de behandeling dermate noodzakelijk is, bijvoorbeeld om het leven van een patiënt te redden, dat een tandarts meer druk mag en ook moet zetten (Brands, 2006b). Een tweede vraag betreft de mate waarin de toestemming expliciet of zelfs schriftelijk moet worden gegeven. De wet bepaalt dat het vastleggen van toestemming in het patiëntdossier geschiedt op verzoek van de patiënt. Niettemin hebben tuchtcolleges herhaaldelijk overwogen dat toestemming voor ingrijpende behandelingen ook zonder verzoek in het patiëntdossier moet worden opgenomen (Brands et al, 2013a). Een enkele keer beklaagt een patiënt zich over een behandeling zonder toestemming, terwijl de tandarts meent dat er sprake is van impliciete toestemming. De toestemming wordt dan afgeleid uit het gedrag. Zeker bij een op zichzelf staande behandeling die voor een patiënt ingrijpend is, moeten tandartsen uiterst terughoudend zijn met het aannemen van impliciete toestemming (casus 5). Betreft het een behandelplan waarvoor een patiënt al diverse declaraties heeft betaald en ook al diverse keren is teruggekomen, dan zou hieruit wel impliciete toestemming kunnen worden afgeleid (Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2004). Slotbeschouwing De WGBO is in 1995 in werking getreden. Zo n 7 jaar later bleek uit promotieonderzoek dat tandartsen weinig affiniteit hadden met deze wet (Schouten, 2002). Hoewel de WGBO sindsdien aan bekendheid heeft gewonnen, blijkt vooral de navolging van het vereiste van informed consent op problemen te stuiten. Getuige de aard van de klachten die zijn ingediend bij klachtencommissies en tuchtcolleges vinden sommige tandartsen heldere communicatie met hun patiënten nog bijzonder lastig. Dit pleit voor extra aandacht voor het thema communicatie in de tandheelkundeopleiding en voor gericht onderwijs over deze voor tandartsen zo belangrijke wetgeving. Literatuur * Allard RHB. Geen schriftelijk behandelplan. CKC-beslissing d.d Ned Tandartsenblad 2009; 64 (22): * Brands WG. The standard for the duty to inform patients about risks: from the responsible dentist to the reasonable patient. Br Dent J 2006a; 201: * Brands WG. De mondige patiënt. Een conflict tussen zelfbeschikkingsrecht en bekeringsplicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006b; 113: * Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Dossierplicht: overdracht of afschrift. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013a: 120: * Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 2. Meningsverschillen over de zorginhoudelijke professionele standaard. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013b: 120: nummer 2003/146, 10 februari Den Haag: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, nummer 2005/160, 7 maart Den Haag: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, nummer 2007/369, 10 februari Den Haag: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, nummer 2010/180, 5 april Den Haag: Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg, nummer 2011/152, 16 februari Den Haag: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2012a. nummer 2011/256, 7 juni Den Haag: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2012b. * Hoge Raad der Nederlanden. Uitspraak onder nummer C00//069HR, 23 november Nederlandse Jurisprudentie (NJ) 2002, 387. * Inspectie voor de Gezondheidszorg. Taakherschikking in de tandheelkundige praktijk en het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, * Kieft J. Behoudend behandelbeleid. Centrale klachtencommissie (CKC), 22 oktober Ned Tandartsenblad 2008; 63 (9): * Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Gedragsregels voor tandartsen. Nieuwegein: Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, 8 december * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen. Uitspraak 331

6 onder nummer T2009/10, 16 november Groningen: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen, * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Uitspraak onder nummer 242/2009, 3 december Zwolle: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle, * Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Uitspraak onder nummer 250/2011, 22 november Zwolle: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle, * Schaub R. Falende communicatie. Centrale Klachtencommissie, 28 oktober Ned Tandartsenblad 2008; 63 (21): * Schouten BC. On the autonomy of dental patients. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Academisch proefschrift. Summary Dentistry and healthcare legislation 3. Informed consent The relationship between a dentist and his patient is based on trust. The principle of informed consent contributes to the quality of that relationship of trust. According to the professional standards for such a relationship, it is up to the dentist to make sure that the patient is well informed. Reliable information is necessary if the patient is to be in a position to give his or her consent for treatment. The Dutch Law of Agreement to Medical Treatment (WGBO) provides a framework for informed consent. Disciplinary judges establish the scope and if necessary the limits. It is clear that, among other things, not defining the risks beforehand can be the basis for a (disciplinary) complaint. Determining the requirements of informed consent calls for familiarity with the law and communication skills. Programmes in dental education ought to devote more attention to this issue. Bron W.G. Brands¹, J.M. van der Ven², M.A.J. Eijkman³ Uit ¹de Tandartsenpraktijk Apeldoornseweg in Vaassen, ²de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde en ³de afdeling Conserverende en Preventieve Tandheelkunde van het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam Datum van acceptatie: 25 juni 2012 Adres: mr. dr. W.G. Brands, Lange Grafte 33, 7321 ZC Apeldoorn wbrands1@kpnmail.nl 332