Deel I: Verbeterpuntenlijst voor het verpleeghuis. Datum Afdeling Auditor (en) Auditee

Transcriptie

1 Controles voor toetsing van de farmazorg op de eigen afdeling Deze auditlijsten kunnen gehanteerd worden om vast te stellen of er volgens de regels wordt gewerkt. Deel I: Verbeterpuntenlijst voor het verpleeghuis Datum Afdeling Auditor (en) Auditee Aandachtspunt Bevindingen OK? (groen) Voorzieningen 1 Medicijnkarren (en mappen) zijn schoon, netjes en bevatten geen zaken die er niet in horen. 2 Medicijnkarren en kasten zijn altijd op slot als er niet wordt gedeeld. 3 Medicijnkarren staan in een afgesloten ruimte als ze niet worden gebruikt 4 De map met toedienlijsten ziet er verzorgd en opgeruimd uit. Er zijn geen losse frutsels, briefjes, wijzigingen etc. Er zitten geen oude deellijsten in de map. 5 Het archief van de toedienlijsten is geordend. 6 Hulpmiddelen zoals vernevelaars zijn schoon en worden dagelijks huishoudelijk schoongemaakt. 7 De kast of kar waar de medicatie in wordt bewaard is groot genoeg om alles netjes, per klant bij elkaar, en ordelijk te kunnen bewaren. Zo nodig worden schappen bijgemaakt; tussenschotjes besteld of extra kastjes in gebruik genomen of medicijnwagens hiervoor besteld. 8 Vanwege mogelijk te hoge temperaturen wordt medicatie niet in de nabijheid van het fornuis bewaard. Dus niet in het naastgelegen keukenkastje. 9 Alle pufjes, crèmes, zalven, en andere medicinale producten voor de verzorging (met actieve bestanddelen) worden bewaard waar het hoort (in medicijnkar of medicijnkast met slot). Dus niet in het laadje op de kamer van de cliënt; ook niet als dat op slot kan. (tenzij de klant middelen in eigen beheer heeft maar dan staat dat op de toedienlijst aangegeven). 10 Er is op elke afdeling een afsluitbaar opiatenkastje aanwezig; de opiaten die niet in de baxterzakjes zitten worden hier bewaard. Copyright 2013 POLOS b.drees@polos.nl BV Vught 1 van 8

2 Koelkast 11 Op iedere afdeling staat een geneesmiddelenkoelkast die uitsluitend voor geneesmiddelen wordt gebruikt en deze is op slot. 12 De koelkast is voorzien van een digitale thermometer, afleesbaar aan de buitenkant; indien dat niet beschikbaar is, wordt er een temperatuurregistratielijst op de koelkast opgehangen en wordt elke dag de op de thermometer geconstateerde temperatuur opgeschreven. 13 De taak "registratie van de koelkasttemperatuur" is aantoonbaar geborgd binnen de afdeling. 14 Op naam aangeleverde insuline hoeft niet in de koelkast bewaard te worden aangezien deze buiten de koelkast 6 weken houdbaar is; Eventueel worden voorraadpennen in de koelkast bewaard en de in gebruik zijnde pen wordt op kamertemperatuur bewaard. Opiaten en opiatenkastje 15 De afdeling heeft een opiatenkastje voor de opiaten op naam of kan daar als het nodig is over beschikken. Sleutelprocedure afdeling 16 Er vindt regelmatig toezicht plaats op naleving van het sleutelprotocol. 17 Sleutels worden niet aan cq in de nabijheid van kar of kast bewaard. 18 Sleutels worden per dienst overgedragen van persoon tot persoon inclusief aftekening op een overdrachtslijst onder vermelding van datum en tijd. 19 Voor de opslag van medicatie is geregeld wie toegang heeft en waarvoor. Van alle sleutels die in omloop zijn is geregistreerd wie deze sleutels in bezit heeft en waar de reservesleutel zich bevindt. Sleutelprocedure werkvoorraad 20 Voor elke locatie is afgesproken hoe het beheer van de sleutels van de werkvoorraad schriftelijk is geregeld. 21 Er is een aftekenlijst voor ophalen en retourneren van de sleutel van de werkvoorraad. 22 Er is een aftekenlijst voor ophalen en retourneren van de sleutel van het opiatenkastje van de werkvoorraad. Copyright 2013 POLOS b.drees@polos.nl BV Vught 2 van 8

3 Werkvoorraad 23 De werkvoorraad heeft een verantwoordelijk arts die ook de verantwoordelijkheid schriftelijk heeft aanvaard. 24 Er is een kast aanwezig speciaal voor de werkvoorraad, de kast is afgesloten. 25 Er is een lijst met de samenstelling van de werkvoorraad. Dit is de meest recente lijst en de apotheek heeft de daarmee overeenkomende voorraad geleverd. 26 Op de kast of in de kast van de werkvoorraad bevindt zich de lijst met de inhoud en aantallen van de werkvoorraad. 27 De inhoud van de kast komt qua assortiment en hoeveelheid overeen met deze lijst. 28 De werkvoorraad en de noodkoffer hebben een adequate houdbaarheid en dit wordt door de apotheek regelmatig bijgehouden. 29 De indeling van de kast is zodanig dat verwisseling niet snel kan optreden Er zijn verdeelschotten geplaatst tussen de diverse middelen zodat ze niet per ongeluk door elkaar raken; of elk middel zit in een apart bakje. 30 In de kast bevindt zich geen medicatie met de naam van een klant er op; er ligt geen overgebleven medicatie. 31 In de kast is een map met formulieren voor beheer van de werkvoorraad. 32 De formulieren worden aantoonbaar en juist gebruikt. 33 Er zijn afspraken gemaakt met de apotheek over de snelheid waarmee de noodkoffer en de werkvoorraad na gebruik weer in orde wordt gemaakt. Bij voorkeur gebeurt dit binnen 24 uur. 34 Opiaten voor de werkvoorraad liggen in de opiatenkast; dit is een kluisje in de werkvoorraadkast. 35 Voor de opiaten van de werkvoorraad wordt een opiatenregistratie bijgehouden. 36 Deze opiatenregistratie komt overeen met de voorraad die aanwezig is. 37 Er is aantoonbaar geborgd dat deze houdbaarheid regelmatig wordt gecontroleerd. 38 Medicatie, bedoeld voor de werkvoorraad, wordt bij binnenkomst gelijk opgeruimd door iemand die toegang heeft tot de werkvoorraad. 39 Gebruik van de werkvoorraad 40 Werkvoorraad wordt door de apotheek aantoonbaar tijdig aangevuld na gebruik. 41 Er wordt door niemand iets uit de werkvoorraad gehaald zonder dat er een voorschrift van de arts is; een kopie van het recept (uitdraai uit Medio) bevindt zich in de administratie van Copyright 2013 POLOS BV Vught 3 van 8

4 de werkvoorraad. 42 Indien in een noodsituatie eerder handelen noodzakelijk is wordt de opdracht van de arts opgeschreven door degene die de opdracht aanneemt. De arts schrijft dan later alsnog elektronisch voor en dit recept wordt dan alsnog bijgevoegd. De apotheek houdt hier toezicht op. Noodkoffer 43 In de kast van de werkvoorraad staat een noodkoffer; deze koffer is als zodanig duidelijk herkenbaar. 44 Het zegel van de noodkoffer is niet verbroken, tenzij dit tussen 2 bevoorradingen gebeurd is. 45 Aan de buitenzijde van de noodkoffer (of in de kast van de werkvoorraad) zit een lijst met de inhoud van de noodkoffer. 46 De inhoud van de noodkoffer loopt synchroon met de lijst. 47 Bij gebruik van de noodkoffer wordt achteraf het formulier voor de werkvoorraad ingevuld om verbruik te rechtvaardigen. Afdeling, Opruimen, alles netjes bewaren, Hygiëne 48 De hele afdeling wordt van tijd tot tijd nagelopen opdat alle geneesmiddelen worden verwijderd die niet op de afdeling horen te zijn. Bij voorkeur wekelijks bij het wisselen van de rol. Denk aan geneesmiddelen van overleden patiënten; verlopen medicijnen; Medicijnen niet op naam; producten waar meer dan een open exemplaar van aanwezig is (vaak zalven en tubes). 49 De aanwezige medicatie heeft een adequate houdbaarheid. 50 Alle buitenbaxtermedicatie is voorzien van de naam van de klant. Er ligt geen medicatie in de kast die niet herleidbaar is naar een klant (geen losse strips; die blijven met de bijsluiter in het doosje van de apotheek). 51 Gebruikstermijn: Op ieder potje of iedere tube voor meer dan eenmalig gebruik zit een sticker die de openingsdatum vermeldt en ook de uiterste gebruiksdatum. 52 De geneesmiddelen worden zodanig opgeborgen dat ze netjes, overzichtelijk worden bewaard. Eventueel extra schapjes of schotjes of grotere bakken voor in de kasten aanschaffen; karren opruimen en ontdoen van rommel. Copyright 2013 POLOS b.drees@polos.nl BV Vught 4 van 8

5 53 Karren en kasten worden goed schoongemaakt en met een sopje afgenomen en daarna goed drooggemaakt; er wordt geborgd dat dit regelmatig (bv wekelijks) gebeurt. 54 Er ligt geen medicatie die niet op de deellijst staat [vitamines e.d.] en die medicatie wordt ook niet gebruikt. 55 Voor de klant is niet meer medicatie voorradig dan voor de komende twee weken. Malen 56 Er wordt alleen gemalen of gestampt als dat op de deellijst vermeld staat dat dit is toegestaan. 57 Alle stampers van de afdeling zien er bij inspectie schoon en droog uit. 58 De werkinstructie malen is bekend en wordt correct toegepast. De stamper wordt voor én na elke stampbeurt schoon en droog gemaakt. Delen van medicatie 59 Delen van medicatie wordt alleen gedaan in overeenstemming met de beschikbare medicatiedeellijst. 60 Bij het delen houdt men rekening met de BEM codering. 61 De tijden op de deellijst worden gehandhaafd. Indien men afwijkt buiten > 1uur ervoor of erna dan wordt dit genoteerd op de deellijst en wordt een MIC formulier ingevuld. Dit geldt niet voor het toedienen van slaapmedicatie; die wordt uiteraard gegeven voor het slapengaan. 62 Er is dagelijks controle op correct delen van medicatie en paraferen van toedienlijsten. 63 Personen die medicatie delen zijn bevoegd en bekwaam. De zorgondernemer houdt een lijst bij waarop inzichtelijk is wie van de medewerkers van die afdeling bevoegd en bekwaam zijn. Er ontbreken op deze lijst geen mensen die wel aan het werk zijn en ook medicatie delen. 64 Medewerkers die medicijnen delen hebben een niet storen hesje aan. Alleen op locaties waar je alleen staat, hoeft dat uiteraard niet. 65 Bij anti-stolling medicatie is zowel de doseerkaart als de deellijst afgetekend. 66 Insuline en eventueel andere risicovolle stoffen (zie lijst) zijn dubbel geparafeerd. Recepten en medicatiedeellijsten Copyright 2013 POLOS BV Vught 5 van 8

6 67 De arts schrijft altijd elektronisch voor; mondelinge opdrachten worden vermeden. 68 Er wordt niets handmatig bijgeschreven op de medicatiedeellijst. 69 De toedienlijsten worden altijd bij de medicatie bewaard en zijn dus ook aanwezig als er wordt gedeeld. Er wordt onmiddellijk geparafeerd na inname en zeker niet vooraf. 70 Zalven en crèmes hebben een precieze instructie waar gesmeerd moet worden. 71 Toedienlijsten worden bij Instelling 2 jaar bewaard. Retour medicatie en bezorgen 72 Iedere afdeling heeft een plek waar medicijnafval wordt bewaard. Dit staat achter een gesloten deur. 73 Er staat een ton voor het opslaan van dit afval. Medicijnen kunnen er wel in; maar niet meer uit; de ton zit altijd op slot. 74 De medicatie wordt ontdaan van de kartonnen omverpakking voor het wordt weggegooid, met uitzondering van de baxterzakjes. 75 Met de bezorger van de apotheek worden duidelijke afspraken gemaakt over het bezorgen en retour nemen van medicatie. Aan wie geeft hij het af; er wordt voor getekend; wat gaat mee terug? En hoe weet de bezorger dat hij ook wat moet meenemen? 76 Medewerkers van de instelling nemen nooit medicijnen mee; ook niet om terug naar de apotheek te brengen. 77 Als meerdere afdelingen op één locatie een werkvoorraad delen dan zijn er duidelijke afspraken waar en hoe de aanvullingen werkvoorraad worden bezorgd. Het is duidelijk hoe dit is geregeld. Vaak is een extra afsluitbare (brieven)bus (Remedibox) hier een goede oplossing. Opiaten en opiumwetregistratie 78 Indien er opiaten retour gaan naar de apotheek wordt dit door V&V bij de apotheek aangekondigd en wordt vooraf de administratie in orde gemaakt door de afdeling. De medewerker van de apotheek die komt ophalen tekent voor ontvangst. 79 Het bezorgen van opiaten door de apotheek: deze worden altijd persoonlijk door de apotheek overhandigd met een ontvangstbewijs aan een bevoegd persoon Dit ontvangstbewijs wordt aan het formulier van de opiatenregistratie gehecht. 80 Er vindt opiumwetregistratie plaats: op ieder moment kan een correct en compleet overzicht van elk middel worden getoond. Copyright 2013 POLOS b.drees@polos.nl BV Vught 6 van 8

7 81 Medewerkers die geneesmiddelen delen weten hoe de Opiumwetadministratie werkt. Informatie over geneesmiddelen 82 Iedereen weet de Instructiefilmpjes te vinden op 83 Van alle middelen is een actuele bijsluiter beschikbaar; intramuraal mag dit via een elektronische link op het bureaublad naar van de afdelingscomputer mits iedereen die medicatie deelt hier toegang toe heeft. 84 Er is overal een laatste versie farmacotherapeutisch kompas beschikbaar; dit gaat via een elektronische link op het bureaublad van de afdelingscomputer mits iedereen die medicatie deelt hier toegang toe heeft Iedereen die medicatie deelt weet hoe zij/hij toegang tot deze informatie krijgt en kan laten zien hoe je een willekeurige bijsluiter opzoekt. 85 De trombosedienst wordt geïnformeerd: - als bij bewoners de INR is geprikt. - wanneer er zaken voorkomen die de INR doorgaans beïnvloeden zoals koorts, sondevoeding, of bv problemen met de lever. 86 Bijwerkingen worden gemeld bij zowel de voorschrijver als bij de apotheek. Werkoverleg, MIC, Bekwaam en bevoegdheid 87 Medicatieveiligheid is een vast thema op ieder werkoverleg. Dit is aantoonbaar. 88 Er wordt voor iedere fout een MIC formulier ingevuld. 89 Er wordt op toegezien dat de analyse en de bevindingen n.a.v. van het MIC formulier wordt teruggekoppeld aan de melder. 90 Op de afdeling is aantoonbaar vastgelegd wie bevoegd en bekwaam is om geneesmiddelen te mogen delen en toedienen. 91 Bijna fouten worden gemeld via het meldpunt kwaliteit of farmazorg@naaminstelling.nl met behulp van het reclamatieformulier. Medewerkers kennen dit formulier en weten het op intranet te vinden. Copyright 2013 POLOS b.drees@polos.nl BV Vught 7 van 8

8 Medicatiebeoordeling, BEM, Slikproblemen, allergieën en overgevoeligheden 92 Van alle klanten is de BEM classificatie genoteerd in het dossier en doorgegeven aan de apotheek; dit staat ook vermeld op de deellijst. Voor V&V van de afdeling is duidelijk wat met elke BEM code wordt bedoeld. 93 Van alle klanten is in het dossier vastgelegd of ze voor bepaalde medicijnen allergisch cq overgevoelig zijn; dit staat ook op de medicatiedeellijst. 94 Van alle klanten is vastgelegd in het dossier wanneer er slikproblemen zijn. Dit wordt ook doorgegeven aan de apotheek en vastgelegd op de toedienlijst. 95 Van alle klanten is voor alle medicatie per product vastgelegd of er gemalen mag worden. 96 Van alle klanten wordt ten minste twee maal per jaar de medicatie op structurele wijze doorgenomen (arts; apotheker; EVV gezamenlijk). Datum, bevindingen en follow up wordt vastgesteld in het dossier van de klant. Ziekenhuisopname of polikliniekbezoek 97 De klant krijgt altijd zijn AMO mee. 98 De klant krijgt altijd 24 uur medicatie mee. 99 De klant krijgt de instructie om geen medicatie te halen in de poliklinische apotheek; hij / zij neemt het recept mee naar huis. 100 Een recept uit het ziekenhuis wordt altijd beoordeeld door de SOG voordat de apotheek levert en wordt in EVS verwerkt met daarbij de opmerking dat het door specialist XX is voorgeschreven. Copyright 2013 POLOS b.drees@polos.nl BV Vught 8 van 8