Een literatuur studie naar de effectiviteit van shockwave therapie bij een chronische tendinopathie van de achillespees.

Transcriptie

1 Een literatuur studie naar de effectiviteit van shockwave therapie bij een chronische tendinopathie van de achillespees. Laurentius A.A. van Nunen, Samenvatting Achtergrond: chronische achillespees klachten komen voor bij sporters op alle niveaus bij mannen en vrouwen. Verschillende interventies worden beschreven met inbegrip van shockwave therapie. De richtlijn, chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters uit 2007 benoemt deze interventie echter als niet effectief. Doel: het beoordelen van de effectiviteit van de shockwave therapie bij een niet insertie gerelateerde tendinopathie van de achillespees door middel van een literatuurstudie. Gegevensbronnen: PUBMED, PEDro en Cochrane. Zoektermen: achilles, tendon entrapment, tenosynovitis, tendinoses, tendinopathies, tendinosis, tendonitis, focused, extracorporeal, shock, shockwave, radial en pulsed. Studie selectie:gerandomiseerde gecontroleerde studies, cohort en case controlled studies waarin shockwave therapie werd toegepast op een chronische (>3 ) niet insertie gerelateeerde tendinopathie van de achillespees zijn geïncludeerd. Data extraction en Synthese: een reviewer voerde de data extractie uit, met betrekking op onderzoekspopulatie, interventie parameters en behandelresultaten. Deze gegevens zijn vergeleken en samengevoegd. De methodologische kwaliteit werd gemeten met de PEDro Scale en de Critical Review Form: Qualitative Studies (versie 2). Resultaten: zeven onderzoeken zijn geïncludeerd, drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, een case controled studie, drie observationele studies. In vijf studies is een significante afname van pijn gemeten. Op functie niveau is in drie studies een significante verbetering gemeten. Beperkingen: beperkt aantal databases, uitsluiting van Duitstalige studies. Conclusies: het is aannemelijk dat shockwave therapie een positief effect op pijn en een significant effect op functie heeft. Level of evidence: niveau 2 Keywords: achilles, tendinopathie, shockwave, pijn, functie. 1

2 Inleiding Een achillespeestendinopathie is een veel voorkomende blessure bij mannen en vrouwen. 1 Een toename is waarneembaar bij mannen tussen de 35 en 45 jaar. 2 De Jonge et al. 3 benoemt in zijn cohort studie onder Nederlanders een incidentie van 2,3 van tendinose klachten. In 35% van de onderzochte personen was er een relatie tussen de sportactiviteiten en aandoeningen aan de achillespees. Van de sporters met achillespees klachten heeft 49 tot 66% tendinose klachten die niet insertie gerelateerd zijn, tegenover 23% van de klachten die wel insertie gerelateerd zijn. 4,5 Dit is de reden dat deze literatuurstudie zich beperkt tot tendinose klachten van de achillespees, met uitsluiting van insertie gerelateerde aandoeningen. Zowel recreatieve en professionele sporters als recreatief actieve personen ondervinden klachten aan de achillespees. 1,6,7 Bij hardlopers ligt de incidentie op 9,1 tot 10,9% en de prevalentie op 6.2 tot 9.5 %. 8 Bij professionele sporters ligt de incidentie op 7 tot 9%. 9 Sporters met een grote loop of sprong component lopen een groter risico op achillespeesklachten. 8,10,11 In de literatuur worden verschillende factoren benoemd die bijdragen aan het oplopen van achillespeesklachten; abrupt toe laten nemen van de trainingsbelasting, te korte hersteltijd in acht nemen, het wisselen van ondergrond, slecht schoeisel, varus of valgus stand van de voet, leeftijd en overgewicht. 9,4 Opvallend is echter het ontbreken van de correlatie tussen de fysieke activiteit en de histopathologie van achillespeesklachten. 6,12 Fysieke belasting wordt gezien als een provocerende factor en niet als een etiologische factor voor achillespeesklachten. 1 Achillespeesklachten worden in de literatuur onderverdeeld in tendinose klachten, retrocalcaneale bursitis klachten, exostose van Haglund, ruptuur en insertietendinopathie. 4,13 Tendinose klachten aan de achillespees worden omschreven als een diffuse verdikking van de achillespees, gekarakteriseerd door een degeneratief proces zonder ontstekingen. 4,6,13 Deze veranderingen verlopen doorgaans zonder klachten. 6,13 De symptomen ontstaan wanneer er sprake is van microtraumata of verstoringen in de doorbloeding in het degeneratieve weefsel. 1,4,6,13,14 Wanneer er klachten ontstaan, uit zich dit in (start)stijfheid en (start)pijn. 1 In de literatuur worden verschillende interventies benoemd om chronische achillespeesklachten te behandelen, waarin onderscheid is te maken tussen operatieve en conservatieve technieken. 14,15 Een operatie wordt veelal toegepast, wanneer klachten langer dan zes aanwezig zijn en conservatieve behandeltechnieken geen effect hebben. 14,15 Onder de conservatieve technieken wordt verstaan: rust, excentrische oefentherapie, nonsteroidal anti-inflammatoir drugs (NSAID), voetzoolcorrectie, cryotherapie (acute fase), diepe frictie massage, ultra geluid, corticosteroïden, hakverhoging, iontophorese, injecties en immobiliseren en shockwave therapie. 15,16 Shockwave therapie past men sinds de jaren 90 meer bij weke delen letsel en calcificaties. 16 In zeer korte tijd zijn de behandelmogelijkheden uitgebreid. Men startte met behandeling aan de rotator cuff en de fasciliitis plantaris, waarna men shockwave therapie wereldwijd toe is gaan passen op musculoskeletale klachten. 16 Opvallend is het ontbreken van de interventie shockwave therapie in de richtlijn, chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters uit De uitspraak over de effectiviteit is in deze richtlijn gebaseerd op één RCT uit In verschillende literatuurstudies is de effectiviteit van shockwave therapie bij chronische achillespeesklachten beoordeeld. Deze onderzoeken concluderen dat er bemoedigende resultaten zijn, maar dat er meer onderzoek naar de effectiviteit van shockwave therapie bij chronische achillespeesklachten gedaan moet worden. 15,16,18 Twee onderzoeken bespreken maar twee RCT s en benoemen hierdoor het bewijs voor effectiviteit als beperkt. 15,16 Zij doen de aanbeveling om meer onderzoek te verrichten. De literatuurstudie van Wilson et al. 16 bespreekt vier RCT s waarbij shockwave therapie wordt toegepast op een tendinose van de achillespees. Waarvan de meest recente referentie dateert uit Wilson et al. 16 doet de aanbeveling om meer klinisch onderzoek te doen, 2

3 waarbij een groot aantal deelnemers wordt onderzocht en de interventie parameters duidelijker geprotocolleerd zijn. 16 In de gevonden literatuur studies maakt geen onderscheid tussen insertie en niet insertie gerelateerde achillespeesklachten. Achillespees klachten komen veelvuldig voor onder sporters, met name niet insertie gerelateerde klachten. De richtlijn, chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters uit 2007 bestempelt de behandeling shockwave therapie als niet effectief. Deze uitspraak is gebaseerd op één onderzoek. Hieruit is de probleemstelling ontleend, Is de richtlijn bij chronische achilles tendinopathie nog wel up to date met betrekking tot het benoemen van shockwave therapie als niet effectief. Vanuit de probleemstelling is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Is er meer wetenschappelijke evidentie naar de effectiviteit van shockwave therapie bij chronische(>3 ), niet insertie gerelateerde achillespeesklachten? Verwacht wordt dat meer evidentie beschikbaar is voor het toepassen van shockwave therapie bij niet insertie gerelateerde chronische achillespeesklachten. Methoden Gegevensbronnen en zoekacties Om een antwoord te geven op de vraag of shockwave therapie effectief is bij een chronische achillespees tendinopathie is een literatuur studie gedaan. Daarbij is gebruik gemaakt van de databanken Pubmed, Cochrane en Pedro. De gebruikte termen zijn: achilles, tendon entrapment, tenosynovitis, tendinoses, tendinopathies, tendinosis, tendonitis, focused, extracorporeal, shock, shockwave, radial en pulsed. Deze trefwoorden zijn bepaald door een werkgroep bestaande uit drie fysiotherapeuten, waarvan er twee sportfysiotherapeut zijn en een master manueel therapeut. Deze werkgroep kijk tevens naar synoniemen en andere schrijfwijze. De woorden met de meeste treffers zijn opgenomen als zoekterm. Deze drie reviewers voerden onafhankelijk van elkaar de zoekactie in december In de gevonden literatuur is vervolgens op die zoektermen gezocht naar niet eerder gevonden artikelen. Studieselectie Twee reviewers voerden onafhankelijk van elkaar de selectie procedure uit. Daarbij is gebruik gemaakt van de volgende inclusie criteria: de studie is een RCT, case-controled of cohortstudie, de studiedeelnemers zijn ouder dan 18 jaar, de klachten bevinden zich aan het peesgedeelte van de achillespees, de uitkomstmaten zijn pijn en/of functie, de minimale follow up is 12 weken, de publicatie datum van de studie is van januari 2000 tot december 2013, de studies zijn Engels- of Nederlandstalig. Tabel 1 geeft een overzicht van de inclusie en exclusie criteria. Wanneer geen overeenstemming is bereikt, besliste een derde reviewer. De Cohen Kappa is gebruikt om de overeenkomst tussen de verschillende reviewers te beoordelen. De kappa waarden worden geïnterpreteerd volgens Landis en Koch in termen als: slecht (k < 0), gering (0-0,20), matig (0,21-0,40), redelijk (0,41-0,60), voldoende tot goed (0,61-0,80) en bijna perfect (0,81-1,00). 19 Data extractie De eerste reviewer heeft de data extractie uit de studies uitgevoerd. Deze data hebben betrekking op de populatie karakteristieken (leeftijd, man/vrouw, duur van de klacht), interventie parameters (aantal behandelingen, behandel interval, intensiteit, frequentie), meetinstrumenten, follow-up en resultaten van de individuele studies. Kwaliteitsbeoordeling De kwaliteitsbeoordeling is door vijf reviewers onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. Deze groep bestond uit vier sportfysiotherapeuten, waarvan drie het master traject reeds hebben afgerond. De 3

4 vijfde reviewer is master manueel therapeut. Bij het ontbreken van overeenstemming is door middel van gezamenlijk overleg alsnog overeenstemming bereikt in de beoordeling. Mocht dit echter niet tot overeenstemming hebben geleid, dan bepaalt de eerste reviewer de beoordeling voor het betreffende item. De methodologische kwaliteit van de studies is bepaald door gebruik te maken van de PEDro scale en de Critical Review Form: Qualitative Studies (versie 2). De PEDro scale is een valide meetinstrument om de methodologische kwaliteit van RCT te beoordelen 20. De PEDro scale is een vragenlijst van 11 items. Bij deze definitieve beoordeling wordt het eerste criterium wel benoemd, echter wordt deze niet opgenomen in de uiteindelijke score, omdat dit de externe validiteit meet. De somscore van de PEDro scale wordt geclassificeerd conform de Nederlandse CBO/EBRO richtlijnen als: zeer goed 9-10 punten, goed 6-8 punten, matig 4-5 punten en slecht 0-3 punten. 20 Voor de kwaliteitsbeoordeling van case controled studies en cohort studies wordt gebruik gemaakt van de Critical Review Form: Qualitative Studies (versie 2), ontwikkeld door de McMaster University. 21 Deze checklist bestaat uit 15 items met betrekking tot het studie doel, de achtergrond van de studie, het studie design, de selectie van proefpersonen, de meetinstrumenten, de interventie, resultaten en de conclusie. De score van deze test wordt uitgedrukt in procenten. De keuze voor deze lijst is gemaakt op basis van inhoud. Er wordt kritisch gekeken naar de inhoud van het onderzoek en de mogelijke bias. Tevens wordt er gevraagd naar de toepasbaarheid voor een literatuurstudie. De score wordt uitgedrukt in procenten. De Cohen Kappa is gebruikt om de overeenkomst tussen de verschillende reviewers te beoordelen. Data synthesis en analyse De gevonden data zijn vervolgens collectief beoordeeld. Daarbij is kritisch gekeken naar de kwaliteit van het bewijs, klinische impact, overeenkomst van bevindingen en generaliseerbaarheid van de resultaten. Afsluitend is een conclusie getrokken en zijn aanbevelingen gedaan volgens de CBO richtlijn. 22 Daarbij geldt de volgende indeling van bewijsniveau: niveau 1: gebaseerd op een systematische review of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, niveau 2: gebaseerd op ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B, niveau 3: gebaseerd op een onderzoek van niveau A2 of B of een onderzoek van niveau C, en niveau 4: mening van deskundigen. Resultaten Resultaat zoekactie De zoekactie in de databases leverden gezamenlijk 82 treffers op. Figuur 1 geeft een weergave van de zoekactie. Exclusie vond plaats op basis van interventie (21 studies), onderzoeksdesign (30), aandoening (7), duur klacht (1), onderzoekspopulatie (8), publicatie datum (7) en taal (2). Twee artikelen zijn na tussenkomst van een derde reviewer geëxcludeerd. Na selectie zijn 6 artikelen geïncludeerd: drie RCT s, namelijk Rasmussen et al. 23, Rompe et al. 24 en Costa et al. 25, één casecontroled studie namelijk Furia 26 en twee cohortstudies van Vulpiani et al. 27 en Firdman et al. 28 Na het lezen van de referenties uit de gevonden artikelen is nog één cohortstudie van Lakshmanan en O Doherty 29 toegevoegd. Het totaal aantal geïncludeerde studies komt daarmee op zeven. De overeenkomst tussen de twee reviewers laat een kappa zien van 0,875 (bijna perfect). Resultaat kwaliteitsbeoordeling. De kwaliteit van de RCT s is beoordeeld aan de hand van de PEDro score. In tabel 2 is een overzicht van deze score weergegeven. De studies van Rompe et al. (8/10) en Costa et al. (9/10) scoren zeer goed. De studie van Rasmussen et al. 23 scoort goed (7/10). In alle drie de studies is de behandelaar niet geblindeerd. De overeenkomst tussen de beoordelaars laat een kappa zien van (voldoende tot goed). 4

5 De kwaliteit van de cohort studies is beoordeeld door middel van de Critical Review Form: Qualitative Studies. In tabel 3 is een overzicht van deze score weergegeven. Furia scoort 14/15 (93,5), Fridman et al. scoort een somscore van 10/15 (66,6%), Vulpiani et al. scoort 10/15 (66,6%) en Lakshmanan en O Doherty scoren 11/15 (73,3 %). De overeenkomst tussen de beoordelaars kent een kappa van (bijna perfect). Populatie karakteristieken In totaal zijn er 383 personen geïncludeerd waarvan 172 in de RCT s, 68 in de case control studie en 142 in de cohort studies. Een overzicht van de karakteristieken van de studie die zijn geïncludeerd, zijn weergegeven in Tabel 4. De populaties in de RCT s bestaan uit 48 23, en personen en bij de cohort studies zijn dit 23 27, en personen. De achillespees aandoening is in alle onderzoeken minimaal drie aanwezig. In vijf onderzoeken is de duur van de klacht minimaal zes. 24,26-29 In twee RCT s zijn de deelnemers verdeeld over een shockwave groep en een controle groep 23,25. In één onderzoek zijn de deelnemers verdeeld over drie groepen: shockwave, excentrische oefentherapie en een controle groep. 24 In de case control studie van Furia zijn de personen gelijkmatig verdeeld over een shockwave groep en een controle groep. 26 In de cohort studies is geen controle groep toegepast en heeft iedere deelnemer shockwave therapie ondergaan. De gemiddelde leeftijd van de shockwave groep varieert van 47,8 27 tot 58,7 25 jaar. In één onderzoek wordt de gemiddelde leeftijd niet weergegeven. 28 Interventie parameters Twee onderzoeken passen de behandeling met shockwave therapie één maal toe. 26,28 In 4 studies wordt de behandeling drie maal uitgevoerd en in twee studies 23,28 vier maal. De behandel interval varieert van eenmaal in twee dagen tot eenmaal per maand. De intensiteit wordt weergegeven in mj/mm 2, Bar en kv. De intensiteit van de verschillende onderzoeken varieert van 0,08 mj/mm 2 tot 0,51mJ/mm 2, 2,5 bar en 2 kv. Het aantal impulsen varieert van 1500 tot De frequentie varieert van 1 Hz tot 50 Hz. Bij twee studies is de frequentie niet benoemd. 25,27 24,25, 27 Meetinstrumenten De pijn is in zes studies gemeten met de VAS, 23,25-29 en in één studie met de NRS 24. In één studie is de pijn gemeten in maximaal verdraagbare druk in KG en pijn bij 3 kg druk door middel van de NRS. 24 De functie is gemeten in vier studies. 23,24,26,29 In één studies gemeten met de Roles and Maudsleyscore 26 en in twee studies is VISA-A gebruikt. 24,29 De overige meetinstrumenten die zijn gebruikt zijn de AOFAS 23 en de Likert Scale. 24 Het aantal meetmomenten varieert van twee meetmomenten, één meting voor de behandeling en één meting na de behandeling, tot vier meetmomenten. De minimale follow-up van alle studies is 12 weken. Vijf studies hebben een gemiddelde follow-up van een jaar of langer Resultaten op pijn In vijf van de zeven studies is een significante verbetering gevonden op pijn (VAS en NRS) in de shockwave groep. 24,26-29 In de RCT van Rompe et al. 24 wordt na vier een significante afname van pijn gemeten in de shockwave groep en de controle groep. De andere twee RCT s meten zowel in de shockwave groep als de controle groep een afname van pijn, echter wordt hierbij niet vermeld of deze verbetering significant is. 23,25 De case controle studie van Furia 26 meet een significante afname van pijn in de shockwave groep na 1, 3 en 12. In de controle groep wordt alleen na 12 een significant verschil gemeten. In de drie cohort studies is in ieder onderzoek een significante afname van pijn gemeten De afname van pijn in de shockwave groep in vergelijking met de controle groep is statistisch significant groter in de onderzoeken van Rompe et al. 24 en Furia 26. Tabel 5 geeft een overzicht van de resultaten weer. 5

6 Resultaten op Functie In drie van de vier onderzoeken waarin de functie is gemeten, is de functie significant verbeterd in de shockwave groep. 23,24,29 In de RCT van Rasmussen et al. 23 wordt alleen in de shockwave groep een significante verbetering van functie gemeten. In de RCT van Rompe et al. 24 is in zowel de shockwave groep, als in de controle groep een significante verbetering gevonden. In het onderzoek van Furia 26 wordt een verbetering gemeten in zowel de shockwave groep, als in de controle groep. In het onderzoek van Furia wordt niet vermeld of deze verbetering significant is. In de cohort studie van Lakshmanan en O Doherty 29 is de functie significant verbeterd. De verbetering in de shockwave groep is in vergelijking met de controle groep significant groter in de onderzoeken van Rasmussen et al. 23, Rompe et al. 24 en Furia 26. Tabel 5 geeft een overzicht van de resultaten weer. Discussie De onderzoeksvraag Is er meer wetenschappelijke evidentie naar de effectiviteit van shockwave therapie bij chronische (>3 ) niet insertie gerelateerde achillespeesklachten? wordt beantwoord op basis van deze literatuurstudie met de volgende conclusies: Het is aannemelijk dat shockwave therapie een significant effect heeft op pijn als gevolg van de chronische achillespees tendinopathie(niveau 2). Op het niveau van functie is het ook aannemelijk dat hier een significant effect wordt behaald door middel van shockwave therapie (niveau 2). Resultaten op pijn Vijf van de zeven onderzoeken meten een significante afname van pijn. De onderzoeken van Rasmussen et al. 23 en Costa et al. 25 meten een niet significante afname van pijn. De populatie karakteristieken van de studies waarin dit significante verschil is gemeten, komen gedeeltelijk overeen. De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie varieert van 47,9 tot 51,2 jaar. Ook de minimale duur van de klacht van zes komt overeen. De verhouding man/vrouw wordt in vier onderzoeken weergegeven en wijkt van elkaar af. Waarbij in de onderzoeken van Rompe et al. 24 de verhouding nagenoeg evenredig is (11/14), zitten in het onderzoek van Furia 26 meer vrouwen in de onderzoeksgroep (10/24). In de onderzoeken van Vulpiani et al. 27 en Lakshmanan en O Doherty 29 is deze verhouding juist omgekeerd en zijn er meer mannen opgenomen in de onderzoekgroep. In het onderzoek van Fridman et al. 28 is de informatie met betrekking tot de populatie karakteristieken beperkt. Alleen het aantal deelnemers en de duur van de klacht is hierin beschreven. Wanneer de populatie karakteristieken van bovengenoemde onderzoeken vergeleken worden met de studies waarin geen significant verbetering is waargenomen, valt op dat in het onderzoek van Costa et al. 25 de gemiddelde leeftijd (58,7 jaar) hoger is dan de gemiddelde leeftijd in de andere studies. Ook de gemiddelde duur van de klacht bij de studies van Rasmussen et al. 23 en Costa et al. 25 is met een minimale duur van respectievelijk drie en vier beduidend korter. De verhouding man/vrouw in de onderzoeken van Rasmussen et al. 23 en Costa et al. 25 komt overeen met de onderzoeken van Rompe et al. 24 en Furia 26. Aan de hand van het verschil in gemiddelde leeftijd tussen de onderzoeken waarin een significante afname is waargenomen op pijn en het onderzoek van Costa et al. 25 waarin de gemiddelde leeftijd hoger ligt, is het aannemelijk dat een hogere leeftijd invloed heeft op de resultaten. Ten aanzien van de duur van de klacht zijn er aanwijzingen dat de duur van de klacht invloed heeft op het resultaat. Hiervoor wordt in de literatuur geen bevestiging gevonden. De verhouding man/vrouw heeft geen waarneembare invloed op de resultaten. De interventie parameters van de onderzoeken waarin een significante afname van pijn is gemeten komen niet overeen. Het aantal behandelingen varieert van één tot vier. De behandelinterval van één maal per week komt in de vier onderzoeken waarin dit van toepassing is overeen. De intensiteit van de interventie varieert van 0,08 tot maximaal 0,51 mj/mm 2. Ook binnen de verschillende onderzoeken is de intensiteit wisselend en is deze intensiteit gedurende de behandeling opgevoerd. De onderzoeken van Fridman et al. 28 en Lakshmanan en O Doherty 29 geven de intensiteit weer in kv en Bar en heeft de intensiteit een vaste waarde. De onderzoeken geven geen redenen voor de hoogte van de intensiteit en voor het laten toenemen van de intensiteit. Het aantal impulsen dat wordt gehanteerd varieert van 1500 tot De frequentie varieert van 2 tot 10 Herz. In twee van de onderzoeken is de frequentie 6

7 niet benoemd 25,27. Als de interventie parameters van de onderzoeken met een significante afname op pijn worden vergeleken met de interventie parameters van de onderzoeken zonder significant effect, is alleen bij de frequentie een duidelijk verschil waar te nemen in het onderzoek van Rasmussen et al. 23. Daar wordt een frequentie van 50 Herz gehanteerd. Het onderzoek van Costa et al. 25 geeft pijn tolerantie op als reden voor het laten toenemen van de intensiteit. Wanneer de interventie parameters van de verschillende onderzoeken met elkaar worden vergeleken, is geen duidelijke tendens waar te nemen. Hierdoor is geen conclusie te trekken bij welke interventie parameters het beste resultaat wordt geboekt. Dit komt overeen met de conclusies die worden getrokken in een review naar het effect van shockwave therapie bij schouderklachten. 30 In een ander onderzoek wordt benoemd dat shockwave een groter effect heeft, wanneer shockwave meerdere malen wordt toegepast. 31 Dit komt niet overeen met de gevonden resultaten in dit onderzoek. Om een mogelijk verklaring voor deze bevindingen te bevestigen aan de hand van het biomechanische effect van shockwave, moet worden geconcludeerd dat hierover in de literatuur geen eenduidige opvatting is. 32,33,34 De gebruikte meetinstrumenten laten een overeenkomst zien. De onderzoeken waarin een significante afname van pijn is gemeten, maken gebruik van de VAS. Dit is een valide meetinstrument om pijn te meten. 35 De significante afname van pijn kan met betrekking tot het gebruikte meetinstrument als betrouwbaar worden beschouwd. Het onderzoek van Rompe et al. 24 maakt gebruik van de NRS, dit heeft geen invloed op de gemeten resultaten. De NRS kent namelijk een sterke correlatie met de VAS. 36 Het resultaat van shockwave therapie op pijn is in vier onderzoeken vergeleken met een controle groep. Vooraf was er geen significant verschil tussen de personen in de shockwave groep en in de controle groep in de vier onderzoeken. De controle interventie bestond bij de onderzoeken van Rasmussen et al. 23 en Costa et al. 25 uit een placebo behandeling. De onderzoeken van Rompe et al. 24 en Furia 26 schreven rust voor op geleide van de pijn. De onderzoeken van Rompe et al. 24 en Furia 26 nemen een significant grotere afname op pijn waar in de shockwave groep dan in de controle groep (niveau B). Het onderzoek van Rasmussen et al. 23 benoemt het verschil als niet significant (niveau A2). Het onderzoek van Costa et al. 25 doet geen uitspraak over de significantie van het verschil (niveau A2). Het bewijs wordt sterker wanneer een controle groep een placebo behandeling ondergaat. De onderzoeken waarin dit is toegepast is geen significant verschil tussen de shockwave groep en de controle groep waargenomen of benoemd. Dit maakt de conclusie dat shockwave therapie een significant effect heeft op pijn minder sterk. Resultaten op functie Drie van de vier onderzoeken waarin de functie is gemeten, nemen een significante verbetering waar 23,24,29. Het vierde onderzoek van Furia 26 neemt een verbetering van functie waar, deze verbetering is niet significant. De populatie karakteristieken van de drie studies waarin een significante verbetering is waargenomen, komen overeen ten aanzien van gemiddelde leeftijd. De verdeling man/vrouw is bij de onderzoeken van Rasmussen et al. 23 (12/12) en Rompe et al. 24 (11/14) nagenoeg gelijk. In het onderzoek van Lakshmanan en O Doherty 29 zijn juist meer mannen aanwezig (12/3). De duur van de klacht is alleen in het onderzoek van Rasmussen et al. 23 (>3 ) afwijkend ten opzicht van de andere twee onderzoeken 24,29 (>6 ). Bij het onderzoek van Furia 26 komt de gemiddelde leeftijd overeen met de drie onderzoeken waarin een significant verbetering van functie is waargenomen. De verdeling man/vrouw komt niet overeen, in het onderzoek van Furia 26 zijn meer vrouwen opgenomen in de shockwave groep (10/24). De duur van de klacht komt overeen (>6 ). Door de overeenkomst in populatie karakteristieken in de vier onderzoeken is geen uitspraak te doen over een mogelijke reden voor het niet significante resultaat in het onderzoek van Furia. Met betrekking tot de interventie parameters zijn er verschillen waarneembaar tussen de onderzoeken waarin de functie verbetering is gemeten. Ten aanzien van het aantal behandelingen wijkt het onderzoek van Furia 26 af van de drie andere onderzoeken waarin wel een significant resultaat is gemeten. In het onderzoek van Furia 26 is eenmalig de interventie shockwave toegepast, bij de andere drie onderzoeken drie tot vier maal. De intensiteit komt bij de vier onderzoeken overeen. Het aantal 7

8 impulsen wijkt bij het onderzoek van Furia 26 af. Daar worden 3000 impulsen toegediend, waar de andere drie onderzoeken maar 2000 impulsen toedienen. De frequentie is in het onderzoek van Furia juist lager dan in de andere drie onderzoeken. Het onderzoek van Rasmussen et al. 23 hanteert echter een veel hogere frequentie dan de onderzoeken van Rompe et al. 24 en Laksmanan en O Doherty 29. Op basis van deze gegevens is het aannemelijk dat het vaker toepassen van shockwave een positief resultaat heeft op functie. Dit komt overeen met de conclusies in een review naar het effect van shockwave therapie bij schouderklachten. 30 De gebruikte meetinstrumenten komen in de vier studies niet overeen. Het onderzoek van Rasmussen et al. 23 gebruikt de AOFAS. Het onderzoek van Rompe et al. 24 past de VISA-A en de Likert scale toe. In het onderzoek van Furia 26 wordt de Roles en Maudsley score gebruikt. Lakshmanan en O Doherty 29 gebruiken de AHS en de VISA-A. Uit de literatuur blijkt dat de gebruikte meetinstrumenten voor functie valide zijn De significante verbetering van functie kan met betrekking tot het gebruikte meetinstrument als betrouwbaar worden beschouwd. Het resultaat op functie verbetering is in drie onderzoeken vergeleken met een controle groep (één maal niveau A2). In deze 3 onderzoeken is een significant grotere verbetering gevonden in de shockwave groep. Dit maakt het aannemelijk dat shockwave therapie een significant effect heeft op verbetering van functie Over de follow-up van de geïncludeerde onderzoeken is er een discussie punt dat zowel van toepassing is op het resultaat bij pijn, als bij functie. De follow-up is zeer uiteenlopend. Met name de studies van Rompe et al. 24 en Rasmussen et al. 23 hebben een follow-up van respectievelijk drie en vier. In het onderzoek van Fridman et al. 28 is de follow-up uiteenlopend van vier tot 35. Hiervoor wordt geen duidelijke reden gegeven. In de studies van Furia 26 en Vulpiani et al. 27 is juist waarneembaar dat er na de behandeling nog een periode volgt waarin een positief resultaat wordt gevonden. Het is aannemelijk dat shockwave therapie na de behandeling een periode kent waarin vermindering van klachten optreedt. Dit komt overeen met de conclusies in een review naar het effect van shockwave therapie bij schouderklachten. 30 Sterkte en zwakte analyse De toegepaste methode in dit onderzoek kent sterke en zwakke punten. De zoekactie is door drie reviewers onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. De gebruikte zoektermen zijn tot stand gekomen door ook op synoniemen en andere schrijfwijze te zoeken. Dit zijn sterke punten in het onderzoek. Het maakt de kans op missen van informatie kleiner. Een zwak punt in de zoekactie is het beperkt aantal databases waarin gezocht is. Het niet gebruiken van Embase kan gezien worden als een bias. Deze database was niet voorhanden voor de reviewer. Het uitsluiten van de Duitstalige literatuur is een bias. De reden hiervoor is het niet beheersen van de Duitse taal door de reviewers. De selectie procedure is uitgevoerd door twee reviewers, na het uitblijven van overeenstemming heeft een derde reviewer de definitieve in- of exclusie uitgevoerd. Dit voorkomt een selectie bias en kan gezien worden als een sterk punt. De keuze om de zoekactie en selectie uit te laten voeren door meerdere personen komt voort uit het artikel van Assendelft et al. 41. In dit artikel wordt benoemd dat het betrekken van meerdere reviewers bij de procedure een voorschrift is. In de selectie procedure zijn case reports uitgesloten. Dit hoeft niet te worden gezien als een beperking, aangezien er voldoende artikelen zijn geïncludeerd waarvan het niveau hoger is. De kwaliteitsbeoordeling is uitgevoerd door vijf beoordelaars. Deze beoordelaars zijn allen master of master in opleiding en op basis van consensus is de definitieve beoordeling verkregen. Dit versterkt de mate van methodologische kwaliteit van deze review. De overeenkomst tussen de verschillende reviewers kent een voldoende tot goede Kappa waarde. Het gebruik van de valide PEDro score bij de RCT kan gezien worden als een sterk punt. Voor het beoordelen van de kwaliteit van de cohort onderzoeken is de niet valide Critical Review Form: Qualitative Studies gebruikt. De keuze voor de Critical Review Form: Qualitative Studies is bewust gemaakt. Dit instrument toetst de inhoud kritisch en is toepasbaar bij zowel een observationele studie als een case-control studie. Uit het artikel van Van der Windt et al. 42 blijkt dat het niet eenvoudig is om een geschikte valide checklist te vinden. Dit 8

9 komt door de diversiteit van prospectief cohort onderzoek. Het gebruik van de Critical Review Form: Qualitative Studies hoeft gezien te worden als een zwakte. Vergelijking met andere literatuur Wanneer het construct van deze literatuurstudie naast een recente review van Al-Abbad en Simon 43 wordt gelegd, zijn er duidelijke verschillen. In het onderzoek van Al-Abbad en Simon wordt geen onderscheid gemaakt tussen insertie en niet insertie gerelateerde achillespeesklachten. Tevens wordt in deze studie een onderzoek gebruikt waarbij shockwave therapie wordt gecombineerd met excentrische oefentherapie. De conclusies komen overeen. In het onderzoek van Al-Abbad en Simon wordt benoemd dat het aangetoond is. Dit komt niet overeen met deze literatuurstudie, hierin wordt de conclusie benoemd in termen als het is aannemelijk. Al-Abbad en Simon benoemen level of evidence als 1. Zij komen tot deze gradatie omdat zij geen onderscheid maken tussen wel of niet significante resultaten. Dit onderscheid wordt wel gemaakt in deze literatuurstudie, waardoor het level of evidence naar beneden is bijgesteld. Klinische relevantie In de richtlijn, chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters uit 2007, ontbreekt de interventie shockwave therapie. Met de bevindingen uit deze studie kan worden gesteld dat shockwave therapie gezien mag worden als mogelijke interventie bij achillespeesklachten. Met name wanneer deze klachten een chronisch karakter vertonen. Voor de beroepen binnen de sportgeneeskunde (sportartsen, orthopeden, (sport)fysiotherapeuten) kan shockwave therapie gezien worden als een aanvulling in het arsenaal van interventies. Conclusie en Aanbevelingen. Uit alle publicaties kan de conclusie worden getrokken dat het aannemelijke is dat shockwave therapie een positief effect heeft op pijn en functie. Shockwave therapie kan, in tegenstelling tot de eerder genoemde richtlijn uit 2007, gezien worden als een effectief alternatief voor chronische, niet insertie gerelateerde achillespeesklachten. Vanuit de conclusie worden de volgende aanbevelingen gedaan. Om het bewijs voor shockwave therapie bij chronische, niet insertie gerelateerde achillespeesklachten te versterken, is een dubbel geblindeerd onderzoek (niveau A2) aan te bevelen. Wanneer de bevindingen uit dit onderzoek overeenkomen met een eerder uitgevoerd onderzoek (niveau A2) is het effect van shockwave therapie mogelijk aan te tonen. Over de interventie is geen uitspraak de doen ten aanzien van de parameters. In de studies van een hoger niveau zijn de toegepaste parameters niet duidelijk beschreven. In de toekomst is het dan ook aan te bevelen om in onderzoek naar shockwave therapie verschillende parameters toe te passen bij overeenkomstige onderzoekgroepen. Mogelijk kan hierdoor een beter advies worden gegeven over de interventie parameters. 9

10 Referenties 1. Kingma JJ, de Knikker R, Wittink HM, Takken T. Eccentric overload training in patients with chronic Achilles tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med Jun;41(6):e3. 2. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med Feb;29(2): de Jonge S, van den Berg C, de Vos RJ, van der Heide HJ, Weir A, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM, Tol JL. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med Oct;45(13): doi: /bjsports Mazzone MF, McCue T. Common conditions of the achilles tendon. Am Fam Physician May 1;65(9): Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports Med Sep;18(3): Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Sep;11(5): Alfredson H, Lorentzon R. Intratendinous glutamate levels and eccentric training in chronic Achilles tendinosis: a prospective study using microdialysis technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;11(3): Lopes AD, Hespanhol Júnior LC, Yeung SS, Costa LO.What are the main running-related musculoskeletal injuries? A Systematic Review. Sports Med Oct 1;42(10): Sorosky B, Press J, Plastaras C, Rittenberg J. The practical management of Achilles tendinopathy. Clin J Sport Med Jan;14(1): Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Man Ther Aug;7(3): Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basic biology and treatment. Scand J Med Sci Sports Aug;15(4): Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med Mar-Apr;30(2): Aström M. Partial rupture in chronic achilles tendinopathy. A retrospective analysis of 342 cases. Acta Orthop Scand Aug;69(4): Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basic biology and treatment. Scand J Med Sci Sports Aug;15(4): Rompe JD, Furia JP, Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy--current options for treatment. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22): Wilson M, Stacy J. Shock wave therapy for Achilles tendinopathy. Curr Rev Musculoskelet Med Nov 26;4(1): R.van Linschoten, P.T.den Hoed en A.C.de Jongh, Richtlijn Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters Ned Tijdschr Geneeskd oktober;151(42) 18. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med Jan;19(1):

11 19. Landis RJ, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther Aug;83(8): Law M, MacDermid J., Evidence-Based Rehabilitation: A Guide to Practice (3 de druk), Slack Incorperate, Thorofare (USA) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy. Acta Orthop Apr;79(2): Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N. Eccentric loading, shock-wave treatment, or a waitand-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med Mar;35(3): Costa ML, Shepstone L, Donell ST, Thomas TL. Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res Nov;440: Furia JP. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Am J Sports Med Mar;36(3): Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferretti A. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness Jun;49(2): Fridman R, Cain JD, Weil L Jr, Weil L Sr. Extracorporeal shockwave therapy for the treatment of Achilles tendinopathies: a prospective study. J Am Podiatr Med Assoc Nov Dec;98(6): Lakshmanan P, O Doherty DP. Chronic Achilles tendinopathy: treatment with extracorporeal shock waves. Foot Ankle Surg. 2004;10(3): Lee SY, Cheng B, Grimmer-Somers K. The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis. J Shoulder Elbow Surg Jul;20(5): Maffulli N, Longo UG, Loppini M, Spiezia F, Denaro V. New options in the management of tendinopathy. J Sports Med Mar 31;1: van der Worp H, van den Akker-Scheek I, van Schie H, Zwerver J. ESWT for tendinopathy: technology and clinical implications. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jun;21(6): Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciitis. Ann R Coll Surg Engl Nov;94(8): Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung Med J Apr;26(4):

12 35. Bijur P.E., Silver W., Gallagher E.J. Reliability of the visual analogue scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med., 2001, 8(12): Bolton J.E., Wilkinson R.C., Responsiveness of pain scales: a comparison of three pain itensity measures in chiropractic parients. J of malipulative and physiological therapeutics, 1998, 21(1), Silbernagel KG, Thomeé R, Karlsson J. Cross-cultural adaptation of the VISA-A questionnaire, an index of clinical severity for patients with Achilles tendinopathy, with reliability, validity and structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord Mar 6;6: Chang, L. A psychometric evaluation of 4-point and 6-point Likert-type scales in relation to reliability and validity. Applied Psychological Measurement, 1994, 18, Roles NC, Maudsley RH. Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg Br. 1972;54: Madeley NJ, Wing KJ, Topliss C, Penner MJ, Glazebrook MA, Younger AS. Responsiveness and validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in end stage ankle arthritis. Foot Ankle Int Jan;33(1): Assendelft WJJ, Tulder MW van, Scholten RJPM, Bouter LM. De praktijk van systematische reviews. II. Zoeken en selecteren van literatuur. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Windt D.A.W.M. van der, Zeeger M.P.A. s, Kemper H.C.G., Assendelft W.J.J. en Scholten R.J.P.M. De praktijk van systematische reviews. VI. Zoeken, selecteren en methodologisch beoordelen van etiologisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Al-Abbad H, Simon JV. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic achilles tendinopathy: a systematic review. Foot Ankle Int Jan;34(1):

13 Bijlage Tabel 1. Selectie criteria Inclusie criteria Onderzoeksgroep: personen van 18 jaar of ouder mannen en/of vrouwen Aandoening: Chronische (>3 ) peesaandoeningen aan het midden van de achillespees Interventie: shockwave therapie (FSWT en RSWT), vorm, intensiteit en behandelintensiteit moet beschreven zijn. Uitkomstmaten: pijn en functie follow up: minimaal 12 weken Publicatie datum: tot heden. Soort onderzoek: RCT, cohort, prospectief onderzoek Talen: Engels, Nederlands, Exclusie criteria Onderzoeksgroep: personen jonger dan 18 jaar, dieren, Aandoening: Insertie tendinopathie Interventie: shockwave therapie (FSWT en RSWT) waarbij vorm, intensiteit en behandelintensiteit niet beschreven is Uitkomstmaten: waarbij geen pijn en functie wordt getoetst follow up: minder 12 weken Publicatie datum: Ouder dan Soort onderzoek: Alles behalve RCT, cohort, prospectief onderzoek Talen: Alle andere talen dan Engels, Nederlands, FSWT = Focus Shock Wave Therapie, RSWT = Radial Shock Wave Therapie, RCT = randomzid clinical trail Tabel 2, Pedro score, RCT,s Criteria Studie Rasmussen Rompe Costa Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? Ja Ja Ja Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? Ja Ja Ja Is de blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd (concealed allocation)? Nee Ja Ja Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? Ja Ja Ja Zijn de patiënten geblindeerd? Ja Nee Ja Zijn de therapeuten geblindeerd? Nee Nee Nee Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? Ja Ja Ja Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de geïncludeerde patiënten? Ja Ja Ja Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd? Ja Ja Ja Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd? Ja Ja Ja Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd? Nee Ja Ja Somscore 7/10 8/10 9/10 Tabel 3, Critical Review Form: Qualitative Studies, Criteria Studie Furia Vulpiani Fridman Lakshmanan en O Doherty Was het doel duidelijk vermeld? Ja Ja Ja Ja Werd relevante achtergrond literatuur beoordeeld? Nee Nee Nee Nee Wat is het design? case-control cohort cohort cohort N = Werd de populatie in detail beschreven? Ja Ja Nee Ja Was steekproefgrootte gerechtvaardigd? Ja Ja Nee Nee Waren de uitkomst maatregelen betrouwbaar? ja Nee N Ja Waren de uitkomst maatregelen valide? Ja N/B N/B Ja Interventie werd in detail beschreven? Ja Ja Ja Ja Contaminatie werd vermeden? Ja N/V N/V N/V Cointervention werd vermeden Ja Ja Ja Nee De resultaten werden gerapporteerd in termen van statistische significantie Ja Ja Ja Ja Waren de analysemethode (n ) geschikt Ja Nee Ja Ja Klinisch belang werd gemeld Ja Ja Ja Ja Drop - outs werden gemeld Ja Ja Ja Ja Conclusies waren passend ten aanzien vanstudie methoden en resultaten Ja Nee Ja Ja Somscore 14/15 10/15 10/15 11/15 Procent score 93,3% 66,6% 66,6% 73,3% N/B = Niet bekend, N/V = niet vermeld 13

14 Figuur 1, Flowchart PUBMED, Cochrane en Pedro Zoektermen PUBMED, Cochrane en Pedro Achilles, tendon entrapment, tenosynovitis, tendinoses, tendinopathies, tendinosis, tenosynovitis, tendinopathy, tendonitis, focused, extracorporeal, shock, shockwave, radial, pulsed 82 Titels Titels gelezen: 55 artikelen verwijderd. Interventie is geen shockwave 15 Onderzoeksdesing geen RCT of Cohort 19 Geen chronische achillespees als aandoening 7 Onjuiste onderzoekspopulatie 7 Ouder dan 1/1/ Totaal artikelen Abstract lezen: 20 verwijderd Interventie is geen shockwave 6 Onderzoeksdesing geen RCT of Cohort 11 Onjuiste onderzoekspopulatie 1 Geen Engels of Nederlands 2+ Totaal 20 7 artikelen Full tekst lezen Duur klachten niet beschreven 1 6 artikelen Na lezen referentie Artikel niet eerder gevonden 1 7 artikelen 14

15 Tabel 4, populatie karakteristieken Populatie karakteristieken Interventie parameters Meting Level of evidence Onderzoekgroep (shockwave) controle groep Studie N Leeftijd Duur Leeftijd Duur M/V N M/V gem.(sd) klachten gem.(sd) klachten Aantal interval intensiteit Pulsed Frequentie Meetinstrument Meetmomenten RCT s Rasmussen (9) 12/12 Rompe ,2 (10,3) 11/14 >3 > (13) 8/ ,4 (11,4) Controle groep 9/16 Excentrisch oefengroep 48,1 (9,9) 9/19 >3 >6 >6 4 1 p/w 0,12-0,51 mj/mm Hz 3 1 p/w 0,1 mj/mm Hz AOFAS VAS NRS VISA-A Likert Scale Drukpijn in KG Pijn bij 3 kg druk (NRS) Start/12 weken Start/4/8/12 weken Start/4 A2 B Costa ,7 (10,8) 9/13 > ,7 (13,5) 12/15 >4 3 1 p/m 0,2 mj/mm NB VAS Start/12 A2 Case-control studie Furia ,0 (11,1) 10/24 > ,4 (16,9) 12/22 >6 1 NVT 0,21 mj/mm Hz VAS Roles and Maudsley Start/1/3/12 B Cohort studies Vulpiani ,8 (12,4) 89/16 > 6 4 (3-5) 2 7 dagen mj/mm NB VAS Start/2/6-12 (N= ) Fridman > NB NB 1 NVT 2 kv Hz VAS Start/4-35 C Lakshmanan VAS > 6 en O Doherty 15 48,5 12/3 3 1 p/w 2,5 bar Hz AHS Start/20-22 C VISA-A N = Aantal, SD = standaard deviatie, M/V = man/vrouw, p/w = per week, Hz= Herz, AOFAS = american orthopaedic foot and ankle society, VAS = visual analogue scale, NRS = nummeric rating scale, VISA-A = Victorian Institute of Sport Assessment Achilles, p/m = per maand, NB = niet bekend, NVT = niet van toepassing, kv = kilo Volt, AHS = Ankle Hindfoot Scale C 15

16 Tabel 5, overzicht studie resultaten. Studie Meetinstrument Resultaten P waarde tussen Shockwave groep Controle groep groepen AOFAS (SD) Rasmussen Rompe Costa Furia Vulpiani Fridman Lakshmaban en O Doherty weken Pijn tijdens werken VAS 0-10 cm (SD) - 4 Weken/ 8 weken/ 12 weken Pijn tijdens wandelen VAS 0-10 cm (SD) - 4 Weken/ 8 weken/ 12 weken Pijn tijdens traplopen VAS 0-10 cm (SD) - 4 Weken/ 8 weken/ 12 weken Pijn tijdens sport VAS 0-10 cm (SD) - 4 Weken/ 8 weken/ 12 weken Pijn tijdens belasting NRS 0-10 (SD) - 4 VISA-A score [0-100] gemiddeld (SD) - 4 Likert scale [1-6] gemiddeld (SD) - 4 Drukpijn, kg, gemiddeld (SD) - 4 Pijn bij 3 kg druk, NRS [0-10] (SD) - 4 Pijn tijdens wandelen (VAS 0-10cm) (SD) - 12 Pijn tijdens rust (VAS 0-10cm) (SD) - 12 Pijn tijdens sport (VAS 0-10cm) (SD) - 12 VAS 0-10 cm (SD) - 1 maand Roles and Maudsley score 1-4 (gemiddeld) - 1 maand (6,8) 88 (10) P = (23) Niet benoemd, alleen tabel 39 (23) Niet benoemd, alleen tabel 48 (24) Niet benoemd, alleen tabel 69 (28) Niet benoemd, alleen tabel 6,9 (0,9) 4,0 (2,2) P < ,3 (11,7) 70,4 (16,3) P < ,8 (0,9) 2,9 (1,5) P < ,4 (0,8) 2,8 (0,9) P < ,4 (4,4) 2,6 (4,2) P < ,5 (30,6) 34,5 (34,2) 41,4 (33,9) 27,3 (30,6) 67,8 (28,3) 47,8 (31,4 8,2 (0,9) 4,4 (0,9) P < ,9 (1,2) P < ,2 (1,2) P < ,3 1,9 1,9-12 VAS 0-10cm (SD) 7,49 (1,6) - 2 4,75 (2,9) P < ,88 (3,1) P < >12 - <24 (n = 121) 2,6 (3,3) P <.001 Ochtend pijn (VAS 0-10cm) 7,0-20 (4-35 ) 2,3 P <.0001 Pijn tijdens activiteiten (VAS 0-10cm) - start 8,1-20 (4-35 ) 3,1 P <.0001 VAS (0-10 CM) (SD) 4,1 (2,0) - 20,7 (20-22) 0,7 (1,2) P <.001 AHS (0-100) (SD) 57,2 (15,3) - 20,7 (20-22) 87,0 (11,4) P <.001 VISA-A (0-100) (SD) 46,6 (11,3) - 20,7 (20-22) 75,9 (19,1) P < (12) 81 (16) P = (29) Niet benoemd, alleen tabel 40 (29) Niet benoemd, alleen tabel 44 (29) Niet benoemd, alleen tabel 60 (29) Niet benoemd, alleen tabel NS NS NS NS 7,9 (0,6) 5,9 (1,8) P < P < ,2 (9,0) 55,0 (12,9) P < ,8 (9,0) 4,3 (1,6) P < ,6 (0,8) 2,1 (1,0) P < P = ,8 (3,1) 4,3 (7,0) P = ,6 (26,5) 50,3 (36,3) NB 30 (28,8) 35,1 (34,2) NB 62 (27,3) 58 (38) NB 8,4 (0,9) 7,1 (0,9) 6,5 (0,6) 5,6 (0,7) P < ,9 3 P < P < P < P < P < P < SD = standaard deviatie, AOFAS = american orthopaedic foot and ankle society, VAS = visual analogue scale, NS = niet significant NRS = nummeric rating scale, VISA-A = Victorian Institute of Sport Assessment Achilles, NB = niet bekend, AHS = Ankle Hindfoot Scale 16

17 17