Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie?

Transcriptie

1 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Een onderzoek naar veranderingen in de semi-spontane taal na behandeling met MIT bij patiënten met een niet-vloeiende afasie Master speech and Language Pathology Rijksuniversiteit Groningen Marije van Doornspeek, s Docent: Roel Jonkers Juli 2012

2 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie?

3 Marije van Doornspeek Voorwoord D eze scriptie is geschreven in het kader van de masteropleiding Speech and Language Pathology aan de Rijksuniversiteit Groningen. In de periode februari tot en met mei 2012 heb ik parttime stage gelopen bij het afasieteam van Rijndam revalidatiecentrum in Rotterdam. In Rijndam revalidatiecentrum heb ik tevens een scriptieonderwerp aangeboden gekregen, waar ik me met plezier in heb verdiept. Mij sprak vooral aan dat mijn twee vakgebieden, logopedie en klinische linguïstiek, samen komen in deze scriptie. Bovendien heb ik sterke affiniteit met afasie en taal. Graag wil ik een aantal mensen bedanken die mij hebben geholpen bij het tot stand komen van deze scriptie. Allereerst wil ik mijn dank uitbrengen aan Mieke van de Sandt voor de begeleiding van de scriptie. Bijzonder gewaardeerd heb ik de prikkels tot zelfstandig denken en het vertrouwen dat mij bij het uitvoeren van het praktische gedeelte is gegeven. Graag wil ik ook Ineke van der Meulen bedanken voor haar vertrouwen en meedenken. Mieke, Ineke, ook wil ik jullie hartelijk bedanken voor de gelegenheid dat ik mijn onderzoeksresultaten heb mogen presenteren tijdens de MIT slotbijeenkomst. Roel Jonkers heeft vanuit de universiteit mijn onderzoek begeleid. Ik wil Roel hartelijk bedanken voor de tijd die hij vrij heeft gemaakt voor al mijn vragen, zijn snelle reacties en zijn waardevolle feedback op mijn scriptie. Daarnaast wil ik nog de mensen bedanken die dicht bij mij staan. Papa, mama, jullie hebben mogelijk gemaakt dat ik alles wat ik wilde doen, ook kon doen. Bij deze wil ik jullie hiervoor bedanken. Daphne, bedankt voor het zijn van mijn grote slimme zus (ook al ben ik nog steeds ouder). Lieve Antonie, bedankt voor het vertrouwen dat je altijd in mij hebt gesteld en je nooit aflatende steun. Jouw vertrouwen heeft mij altijd veel zelfvertrouwen gegeven en zie hier het resultaat!

4 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Samenvatting I n deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek naar veranderingen in de semi-spontane (uitgelokte) taal na therapie bij patiënten met een niet-vloeiende afasie. Onderzocht is in welke mate de Melodic Intonation Therapy (MIT) leidt tot deze veranderingen door voorafgaand aan en na een periode MIT-therapie de gesproken taalproductie van 40 deelnemende afasiepatiënten op een naverteltaak te analyseren. Hierbij is een vergelijking getrokken tussen patiënten die zich in de post-acute fase van het herstel bevonden en afasiepatiënten in de chronische fase. Veranderingen zijn op lexicaal en fonologisch niveau bestudeerd en op het niveau van de mate van vloeiendheid van de taalproductie. Binnen de post-acute fase blijken de patiënten na MIT in de semi-spontane taal significant meer zelfstandige naamwoorden en lexicale werkwoorden te produceren en meer variatie aan te brengen in deze woordklassen. Verder is gebleken dat door toepassing van MIT bij een aantal afasiepatiënten in de post-acute fase de recurring utterances hebben plaatsgemaakt voor herkenbaar taalgebruik. Binnen de chronische fase van het herstel heeft MIT minder veranderingen in de semi-spontane taal teweeg gebracht. De resultaten geven aanleiding om MITtherapie vroegtijdig aan niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten te geven om de algehele taalproductie te verbeteren. Een semi-spontane taaltaak leent zich er bij uitstek uitstekend voor om de therapie bij deze patiënten te evalueren. Toekomstig onderzoek gericht op de rol van MIT in de interactie met spontaan herstel is nodig om de te verkregen inzichten verder uit te diepen.

5 Marije van Doornspeek Inhoudsopgave Inleiding... 1 HOOFDSTUK 1 Theoretische achtergrond onderzoek Muziek en gesproken taal bij afasie De Melodic Intonation Therapy Hiërarchie van Melodic Intonation Therapy Doelgroepen voor Melodic Intonation Therapy Effectiviteit van Melodic Intonation Therapy Tekortkomingen van effectstudies naar Melodic Intonation Therapy Effectstudie naar Melodic Intonation Therapy in Rotterdam Het huidige onderzoek HOOFDSTUK 2 Methode Patiëntengroep Materiaal Procedure Data-analyse Statistische analyses HOOFDSTUK 3 Resultaten Patiëntengroep Kwantitatieve analyse Kwalitatieve analyse HOOFDSTUK 4 Samenvatting en discussie Samenvatting van de uitkomsten Spontaan herstel Relatie met eerdere uitkomsten naar de effectiviteit van MIT Relatie met de effectstudie naar MIT in Rotterdam Implicaties van het huidige onderzoek Literatuur Appendix

6 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Inleiding D oor onderzoekers werkzaam bij Rijndam revalidatiecentrum in Rotterdam en het Erasmus Medisch Centrum is in 2008 een effectstudie opgezet, genaamd: The efficacy of Melodic Intonation Therapy (MIT) in aphasia rehabilitation. Het doel van deze studie is tweeledig. Ten eerste is het doel bewijs te leveren voor de effectiviteit van MIT (Albert, Sparks & Helm, 1973; Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). Het effect van MIT op de gesproken taalproductie van afasiepatiënten wordt zowel in de post-acute fase als in de chronische fase van het herstel geëvalueerd. Ten tweede wordt onderzoek gedaan naar de invloed van patiëntfactoren, zoals lokalisatie en grootte van de laesie, op het al dan niet succesvol zijn van MIT-therapie. In deze scriptie wordt een zijlijnonderzoek van de effectstudie beschreven. Dit onderzoek heeft als doel parallel aan de effectstudie te onderzoeken of MIT leidt tot veranderingen in de gesproken taalproductie van niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten in zowel de post-acute fase als in de chronische fase van het herstel. Hiervoor is gebruik gemaakt van data afkomstig van de Sabadel (Van Eeckhout, 1982), een naverteltaak die voorafgaand aan en na een periode van intensieve MIT-therapie bij de deelnemende afasiepatiënten is afgenomen. Veranderingen worden op lexicaal en fonologisch niveau bestudeerd en op het niveau van de mate van vloeiendheid van de taalproductie. In hoofdstuk 1 van deze scriptie wordt de theoretische achtergrond van het huidige onderzoek behandeld. In dat hoofdstuk wordt onder meer uitgebreid ingegaan op de Melodic Intonation Therapy. Daarna worden in hoofdstuk 2 en 3 de methode van het onderzoek en de resultaten beschreven. Deze resultaten zullen tenslotte in hoofdstuk 4 worden geïnterpreteerd. 1

7 Marije van Doornspeek HOOFDSTUK 1 Theoretische achtergrond onderzoek N aar schatting krijgen per jaar circa mensen in Nederland een beroerte (CVA). Volgens de Afasie Vereniging Nederland krijgt ongeveer 20% van de mensen ten gevolge van een CVA afasie. Dit betekent dat Nederland naar schatting afasiepatiënten telt ( 2012). Afasie is een verworven taalstoornis ten gevolge van plotseling optredend hersenletsel (Bastiaanse, 2010). Vrijwel altijd manifesteert afasie zich zowel in het productieve taalgebruik (spreken en schrijven) als het receptieve taalgebruik (begrijpen van gesproken taal en leesbegrip). De linguïstische symptomen van afasie en de ernst ervan kunnen per patiënt variëren, afhankelijk van de plaats en de grootte van de laesie. Dit maakt afasie een heterogeen fenomeen. Voor de afasiepatiënt en zijn omgeving zijn stoornissen in de mondelinge expressie en met name in het alledaagse taalgebruik vaak het meest opvallend en ook het meest storend. Het optimaliseren van de communicatie tussen de afasiepatiënt en zijn of haar omgeving is dan ook het uiteindelijke doel van afasietherapie. Een veel voorkomende indeling in afasietherapie is die van stoornisgerichte versus functionele therapie. Stoornisgerichte therapie is gericht op het herstel van de beschadigde taalfuncties. Bij functionele therapie moet de patiënt leren zijn resterende taalvaardigheden zo goed mogelijk te benutten. De therapie is gericht op herstel van communicatie in het dagelijks leven. Het onderscheid tussen stoornisgerichte en functionele therapie is in de praktijk uiteraard niet zo zwart-wit als hier beschreven. Bij elke therapie gaat het uiteindelijk om het effect ervan op de communicatie in het dagelijks leven. Natuurlijk zijn er wel programma s of methoden voor afasietherapie die een meer stoornisgerichte of functionele aanpak hebben. De Melodic Intonation Therapy (MIT), ontwikkeld in Boston in de 70-er jaren, is een voorbeeld van een therapie die zich meer aan de stoornisgerichte kant van het therapiecontinuüm bevindt, hoewel de doelstelling ervan functioneel is. In dit hoofdstuk zal nader worden ingegaan op MIT. 2

8 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? 1.1 Muziek en gesproken taal bij afasie Het is bekend dat afasiepatiënten met een letsel in de linker hemisfeer vaak bekende liedjes kunnen zingen, ook als zij niet in staat zijn om één zinvol woord te uiten. Deze bekende uit het hoofd geleerde liederen behoren tot de automatische taaluitingen, waarover bij de patiënten geen doelbewuste controle mogelijk is. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor gebeden, tellen van 1 tot 10 en het gebruik van sociale formules bij begroeten en afscheid nemen. Dit ingesleten taalgebruik (ook wel niet-propositioneel taalgebruik genoemd (Robert & Mariën, 2006)) is bij de meeste afasiepatiënten vaak veel beter bewaard gebleven dan het spontane, creatieve taalgebruik (Bastiaanse, 2010). Het feit dat patiënten met een niet-vloeiende afasie beter in staat zijn woorden en zinnen van bekende liederen goed gearticuleerd te zingen dan deze uit te spreken, is onderzoekers en clinici echter blijven intrigeren. Geïnspireerd door deze observatie is door een aantal onderzoekers in Boston de Melodic Intonation Therapy (MIT) ontwikkeld (Albert, Sparks & Helm, 1973). Er wordt verondersteld dat MIT door middel van melodie en ritme de vloeiendheid in het spreken verbetert. In de loop der jaren zijn vanuit de muziektherapie verschillende variaties ontwikkeld vaak gebaseerd op deze MIT-principes (waaronder MMIT; Baker, 2000). Een Nederlandse bewerking van MIT is in 1987 gepubliceerd (Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor). Een andere therapiemethode waarin muziek een belangrijke rol speelt is Speech-Music Therapy for Aphasia (SMTA; De Bruijn, Zielman & Hurkmans, 2005). Hierbij gaat het om een combinatiebehandeling van logopedie en muziektherapie ontwikkeld door Revalidatie Friesland. SMTA bevat componenten die vergelijkbaar zijn met die van MIT. Het belangrijkste verschil is echter dat SMTA gebruik maakt van meerdere muzikale elementen, zoals dynamiek, tempo en maatsoort (Hurkmans, De Bruijn, Boonstra, Jonkers, Bastiaanse, Arendzen & Reinders-Messelink, 2012). 1.2 De Melodic Intonation Therapy MIT is vooralsnog de meest bekende vorm van therapie die muzikale elementen toepast. In dit gestructureerde programma wordt gebruik gemaakt van drie melodische aspecten van taal (intonatie, ritme en klemtoon) om de gesproken taalproductie van 3

9 Marije van Doornspeek niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten weer op gang te brengen (Sparks & Holland, 1976; Sparks & Deck, 1994). De oorspronkelijke hypothese die aan MIT ten grondslag ligt, is dat door de melodische aspecten van taal de niet-taaldominante rechter hemisfeer wordt ingeschakeld om opnieuw een toegang te leggen tot de taal (Albert e.a., 1973; Sparks, Helm & Albert, 1974; Berlin, 1976; Helm-Estabrooks, 1983). Er wordt aangenomen dat de rechter hemisfeer dominant is voor perceptie, discriminatie en productie van zinsmelodieën en intonatiepatronen (Helm-Estabrooks, 1983). Deze hypothese wordt echter tot op de dag van vandaag in twijfel getrokken (Belin, Van Eeckhout, Zilbovicious, Remy, François, Guillaume, Chain, Rancurel & Samson, 1996; Saur, Lange, Baumgaertner, Schraknepper, Willmes, Rijntjes & Weiller, 2006). Onafhankelijk van de vraag of de oorspronkelijke hypothese klopt, zijn er verschillende studies beschreven die rapporteren dat MIT effectief is (zie paragraaf 1.5). Bij MIT wordt gebruik gemaakt van zinnen die functioneel relevant zijn, zodat ze kunnen worden toegepast in de alledaagse communicatie. Deze zinnen worden op een melodiepatroon van drie à vier tonen aan de afasiepatiënt aangeboden. Volgens Sparks en Holland (1976) zijn drie à vier tonen genoeg om over een nodige variabiliteit aan melodiepatronen te beschikken. Er wordt verondersteld dat deze omvang overeenkomt met de intonatie in de gewone spraak. De gehanteerde melodiepatronen zijn gebaseerd op de zinsintonatie en niet op bekende wijsjes. De melodie van een bekend lied zou namelijk onwillekeurig de bijbehorende woorden oproepen. De melodiepatronen versterken de toonhoogteverschillen van de gesproken taal. Het tempo wordt verlengd naar een meer lyrische uiting. Het ritme wordt hand in hand met de therapeut op tafel geklopt. Hierbij houdt de therapeut de linkerhand van de patiënt vast en benadrukt deze accenten. Er is sprake van een opbouwende moeilijkheidsgraad, waarbij de lengte van de zinnen geleidelijk toeneemt en de afhankelijkheid van de therapeut en de melodische intonatie afneemt. Aan het einde van het programma is de patiënt in staat om de gesproken prosodie te gebruiken voor het uitspreken van de getrainde zinnen (Sparks & Holland, 1976; Sparks & Deck, 1994). Om de methode creatief te hanteren, is het Amerikaanse programma niet met vaste zinnen uitgegeven. De zinnen moeten worden aangepast aan de belangstellingssfeer van de patiënt (Sparks, 1981). 4

10 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? In de Nederlandse bewerking (Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987) zijn vaste zinnen per niveau opgenomen, waarbij het melodiepatroon is aangegeven. De reden hiervoor is dat het ontbreken van richtlijnen voor de articulatorische of syntactische moeilijkheidsgraad van zinnen en een voorstelling hoe het zingen moest klinken een beperkte toepassing van MIT in de Nederlandse praktijk tot gevolg had. Bovendien kon het programma niet geëvalueerd worden. De melodiepatronen bestaan uit drie tonen. Het gebruik van meer tonen is mogelijk, maar maakt het nazingen van de melodieën volgens Visch-Brink, Van Harskamp & De Boer (1989) ingewikkeld. De zinnen worden in een context geoefend (zie figuur 1.1). Afasiepatiënten met een gestoord auditief begrip ondervinden hier namelijk steun van. Bovendien fungeert de context als een cue om de zin uit te lokken. Het is ochtend, u wordt wakker: Figuur 1.1 Voorbeeldzin uit niveau 2 (Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). De therapeut wordt aangemoedigd om volgens dezelfde wijze aan het Nederlandse programma zinnen toe te voegen die zijn aangepast aan de belangstelling en de levensomstandigheden van de individuele patiënt. 1.3 Hiërarchie van Melodic Intonation Therapy De hiërarchisch gestructureerde therapie bestaat uit vier niveaus. Ieder niveau bestaat uit een aantal stappen. Er zijn verschillende varianten van MIT in omloop met kleine onderlinge verschillen in die stapsgewijze opbouw (Sparks & Holland, 1976; Sparks & Deck, 1994; Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). Hieronder volgt een korte beschrijving van de vier niveaus van de Nederlandse bewerking van de MIT-hiërarchie (Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987) (zie ook figuur 1.2). 5

11 Marije van Doornspeek Niveau 1 De therapeut en de patiënt neuriën melodiepatronen, waarbij het ritme hand in hand wordt geklopt. De patiënt kan op deze manier wennen aan de in het begin toch vreemde gang van zaken bij de toepassing van het programma. Zodra de patiënt de verschillende melodieën kan neuriën, wordt er overgegaan naar niveau 2. Niveau 2 De bij niveau 1 geneuriede melodiepatronen worden omgezet in gezongen zinnen. De zinnen worden eerst samen gezongen, waarbij het mondbeeld van de therapeut duidelijk wordt gegeven. Daarna moet de patiënt de zinnen zelfstandig herhalen. Aan het einde van niveau 2 lokt de therapeut de zin uit door het stellen van een vraag of door het geven van een context. Niveau 3 De techniek van de stap terug wordt geïntroduceerd. Als de patiënt faalt bij een stap, wordt er terug gegaan naar een vorige stap. Vervolgens wordt de moeilijke stap opnieuw geprobeerd. Bij een tweede keer falen, wordt er een andere zin gekozen. De zinnen zijn langer dan in niveau 2 en de retentietijd wordt ingevoerd. Dit laatste betekent dat de patiënt pas na een aantal seconden de zin van de therapeut herhaalt. Aan het einde van niveau 3 moet de patiënt reageren op een context, waarbij wordt gestreefd naar een niet aangeleerde adequate respons. Niveau 4 Van zingen wordt overgegaan naar melodieus spreken met extra intonatie en vervolgens naar een gewone gesproken prosodische uitspraak. De zinnen worden langer en complexer en de retentietijd wordt verlengd. Door de therapeut worden vragen gesteld waarop de patiënt zelf een antwoord moet formuleren. 6

12 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Niveau 1 Melodiepatronen neuriën Niveau 2 Geneuriede melodiepatronen omzetten in gezongen zinnen Niveau 3 Langere zinnen zingen Techniek van stap terug en retentietijd Niveau 4 Van melodieus spreken naar gewoon spreken Figuur 1.2 Hiërarchie van de Nederlandse bewerking van Melodic Intonation Therapy 1.4 Doelgroepen voor Melodic Intonation Therapy Verscheidene studies hebben zich geconcentreerd op criteria voor de selectie van patiënten (Sparks e.a., 1974; Naeser & Helm-Estabrooks, 1985; Sparks & Deck, 1994). Geschikte kandidaten voor MIT zouden patiënten zijn bij wie het auditief taalbegrip beter is dan de gesproken taalproductie. Er zou sprake moeten zijn van een nietvloeiende afasie ten gevolge van een unilaterale laesie in de linker hemisfeer. Het naspreken is gestoord, zelfs van enkele woorden. De articulatorische vaardigheden zijn verminderd en in de taalproductie komen fonematische parafasieën voor. Op gedragsmatig vlak zouden de patiënten zelfkritiek, fouteninzicht en een goede aandachtsspanne moeten hebben, zich in de therapie emotioneel stabiel moeten gedragen en gemotiveerd moeten zijn (Sparks e.a., 1974; Sparks & Deck, 1994). De laesies van succesvolle MIT patiënten zijn gelokaliseerd in de fronto-temporale gebieden die niet meer dan de helft van het gebied van Wernicke omvatten (Naeser & Helm- Estabrooks, 1985). Patiënten met een afasie van Broca zouden het meest van MIT profiteren. Patiënten met een afasie van Wernicke, een transcorticale afasie of een globale afasie zouden daarentegen niet op MIT reageren (Sparks & Deck, 1994). Op grond van klinische ervaring is in de Nederlandse bewerking van MIT (Van der Lugt- Van Wiechen & Verschoor, 1987) de patiëntengroep uitgebreid met onder meer patiënten met een niet-vloeiende globale afasie bij wie de taalproductie beperkt is tot 7

13 Marije van Doornspeek het voorkomen van recurring utterances. In de studie van Van der Lugt-Van Wiechen en Visch-Brink (1989) is MIT aangepast voor een specifieke groep patiënten met een globale afasie bij wie het taalbegrip matig ernstig gestoord was. De auteurs hebben verschillende herstelpatronen gevonden na toepassing van intensieve MIT bij patiënten met een niet-vloeiende globale afasie vergezeld van recurring utterances. Bij vijf van de zes patiënten namen de recurring utterances af of verdwenen ze bijna helemaal, ook buiten de therapiesituatie. Bij twee patiënten werd het verdwijnen ervan gevolgd door het optreden van spontane-taaluitingen bestaande uit frequent gebruikte concrete inhoudswoorden (Visch-Brink, 1999). MIT wordt bij patiënten met een globale afasie gebruikt met als doel dat ze kunnen reageren op vragen met een enkel communicatief inhoudswoord. Recurring utterances kunnen worden vervangen door een meer zinvolle communicatievorm door gebruik te maken van alternatieve communicatiekanalen, zoals aanwijzen, tekenen en het maken van gebaren (Visch-Brink e.a., 1989). 1.5 Effectiviteit van Melodic Intonation Therapy In de afgelopen decennia hebben verschillende studies gunstige effecten van MIT beschreven op de taalproductie van patiënten met een niet-vloeiende afasie (o.a. Sparks e.a., 1974; Goldfarb & Bader, 1979; Naeser & Helm-Estabrooks, 1985; Baker, 2000; Bonakdarpour, Eftekharzadeh & Ashayeri, 2003; Schlaug, Marchina & Norton, 2008; Hough, 2010). In de literatuurstudie van Van der Meulen, Van de Sandt-Koenderman en Ribbers (2012a) zijn onder meer deze studies kritisch beoordeeld op het bewijs voor de effectiviteit van MIT. Sparks en anderen (1974) waren de eersten die beschreven dat MIT kan leiden tot verbeteringen in de taalproductie. Het effect van MIT is onderzocht bij acht rechtshandige patiënten die een afasie hadden ten gevolge van een CVA in de linkerhemisfeer. De taalproductie van de patiënten was niet-vloeiend. De overige taalmodaliteiten waren echter beter behouden. De afasie kon niet geclassificeerd worden als een globale afasie. De patiënten hebben in de chronische fase van het herstel (minimaal zes maanden post onset) MIT ontvangen in de vorm van individuele therapie en groepstherapie, waarbij niet is aangegeven hoe lang en hoe vaak MIT werd gegeven. Uitkomstmaten die gehanteerd zijn om verbetering te kwantificeren, waren scores op subtests van een standaard afasietest en een naspreektest. Bij zes van de acht 8

14 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? patiënten trad er verbetering op in de gesproken taalproductie. Bij deze patiënten was een significante verbetering zichtbaar in de scores op de betreffende subtests van de standaard afasietest. De vier patiënten bij wie de meeste verbetering optrad, waren na de therapie in staat om in drie- en vierwoorduitingen informatie te verstrekken. De spraak was wel moeizaam en de articulatie onduidelijk. De zinsstructuur was verarmd en vereenvoudigd (agrammatisme of telegramstijl ). In de taalproductie kwamen literale parafasieën en semantische parafasieën voor. Twee van de acht patiënten lieten een gematigd herstel zien. Zij spraken na de therapie in één- en tweewoorduitingen. De articulatie was echter onduidelijk. Sparks en anderen (1974) hebben op basis van acht gevalsbeschrijvingen geconcludeerd dat MIT het meest geschikt is voor afasiepatiënten met een niet-vloeiende taalproductie, een relatief goed auditief taalbegrip en een gestoord naspreken. In de studie van Goldfarb en Bader (1979) is MIT aangepast naar een trainingsprogramma aan huis. Het doel van MIT was om een globale afasiepatiënt in de chronische fase van het herstel (tien jaar post onset) in staat te stellen te antwoorden op eenvoudige vragen die relevant zijn voor het dagelijks leven. Ten gevolge van meerdere CVA s links frontaal waren alle taalmodaliteiten bij de patiënt ernstig gestoord. De taalproductie was beperkt tot het juist gebruik van ja en nee en het gebruik van automatische taal. Het auditief taalbegrip was beter bewaard gebleven dan de gesproken taalproductie. De patiënt heeft twaalf weken gedurende één uur per dag, twee dagen in de week in een centrum en vijf dagen in de week thuis MIT ontvangen. De uitkomstmaat was het naspreken van zinnen onder drie condities: normale spraak, geïntoneerde spraak en geïntoneerde spraak met ritmische ondersteuning. De resultaten lieten vooruitgang zien in het naspreken van getrainde zinnen en in contextgerelateerde antwoorden op vragen. Naeser en Helm-Estabrooks (1985) hebben de karakteristieken van goede en slechte respondenten beschreven en deze in verband gebracht met de lokalisatie van de laesie. Acht patiënten met een ernstige afasie van Broca of een globale afasie ten gevolge van een CVA of een traumatisch hersenletsel hebben in de chronische fase van het herstel MIT ontvangen in de vorm van individuele therapie, waarbij niet is aangegeven hoe lang 9

15 Marije van Doornspeek en hoe vaak deze therapie werd gegeven. Uitkomstmaten waren scores op subtests van een standaard afasietest en CT-scans. Na afloop van MIT konden twee groepen patiënten onderscheiden worden: de ene groep verbeterde wel op de subtests en de andere groep niet. De groep die goed reageerde op MIT had laesies in de linker hemisfeer in het gebied van Broca. De groep die niet goed reageerde op MIT had laesies in beide hemisferen en/of in het gebied van Wernicke. De auteurs hebben op basis hiervan implicaties voor MIT-kandidaten gegeven. MIT zou een faciliterend effect hebben bij patiënten die ten gevolge van een laesie in het gebied van Broca een nietvloeiende afasie hebben met langzame, slecht gearticuleerde spraak, maar een relatief goed auditief taalbegrip. In de studie van Baker (2000) is bij twee patiënten met een niet-vloeiende afasie ten gevolge van een trauma gebruik gemaakt van een gemodificeerde versie van MIT (MMIT). Het doel van de studie was het vergelijken van de overeenkomsten en verschillen tussen MIT en deze gemodificeerde versie ervan. Bij MMIT wordt gebruik gemaakt van frasen met een meer melodische structuur en wordt de stap Sprechgesang (de overgang tussen melodische intonatie en gesproken prosodie) weggelaten. De achterliggende hypothese is dat de verschillende componenten van muziek niet alleen in de rechter hemisfeer verwerkt worden, maar in verschillende gebieden verdeeld over de cortex. In de vorm van individuele logopedische therapie hebben de patiënten in de chronische fase van het herstel (9 en 23 maanden post onset) drie tot vier keer per week gedurende één uur MMIT ontvangen. De toepassing van MMIT had verbetering van de getrainde woorden tot gevolg. Bonakdarpour en anderen (2003) hebben het effect onderzocht van MIT bij zeven Perzisch sprekende patiënten met een chronische (minimaal veertien maanden post onset) niet-vloeiende afasie ten gevolge van een CVA in de linker hemisfeer. De taalproductie bij deze patiënten was beperkt tot één- en tweewoorduitingen en het spreektempo was traag. Het naspreken was gestoord. Het auditief taalbegrip was relatief goed. Uitkomstmaten waren scores op subtests van een standaard afasietest die de verbale taalproductie en het auditief taalbegrip omvatten (benoemen, naspreken en woordbegrip), niet-therapiegerelateerde taken (lezen en schrijven) en het aantal 10

16 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? correcte informatie-eenheden (CIU s) op een visueel-verbale taak (het beschrijven van afbeeldingen). CIU s zijn woorden die adequaat, begrijpelijk, relevant en informatief zijn met betrekking tot de beschrijving van de afbeelding. De studie rapporteerde na vijftien sessies waarin MIT werd aangeboden positieve resultaten. De resultaten lieten een significante verbetering zien in therapiegerelateerde uitkomstmaten en generalisatie naar spontane taal. Zowel het aantal CIU s alsmede de uitingslengte waren bij de patiënten aanzienlijk toegenomen. De verbetering in de uitkomstmaten was tevens zichtbaar bij het follow-up onderzoek dat één maand na de therapie plaatsvond. Schlaug en anderen (2008) hebben bij twee patiënten met een niet-vloeiende afasie van Broca ten gevolge van een ischemisch CVA in de linker hemisfeer het effect van MIT onderzocht. Patiënt 1 heeft in de chronische fase van het herstel (twaalf maanden post onset) 75 sessies intensieve MIT ontvangen gedurende 1,5 uur per dag, vijf dagen in de week. Patiënt 2 daarentegen heeft in de chronische fase van het herstel (twaalf maanden post onset) eerst 40 sessies controletherapie (Speech Repetition Therapy) ontvangen en vervolgens 40 sessies intensieve MIT met dezelfde frequentie. Uitkomstmaten waren het benoemen van afbeeldingen en het aantal CIU s op een visueel-verbale taak, namelijk het beschrijven van afbeeldingen met een complexe scène. Beide patiënten lieten aanzienlijke verbetering zien in de uitkomstmaten en generalisatie naar spontane taal, hoewel bij patiënt 1 de verbetering groter was. Hough (2010) heeft onderzoek gedaan naar de effectiviteit van MIT bij een patiënt met een chronische (vier jaar post onset) niet-vloeiende afasie van Broca ten gevolge van een CVA in de linker hemisfeer. De taalproductie was beperkt tot één- en tweewoorduitingen en een enkele driewoorduiting. Een aangepaste versie van MIT, waarbij de ritmische component achterwege is gelaten, is gedurende acht weken drie uur per week gegeven. Uitkomstmaten betroffen de productie van getrainde en ongetrainde zinnen, scores op subtests van standaard afasietests, een instrument om het functioneren van de afasiepatiënt in de maatschappij te beoordelen en een vragenlijst over de effectiviteit van de communicatie die door naasten wordt ingevuld. De resultaten lieten verbetering van de getrainde en ongetrainde zinnen zien die tevens zichtbaar was bij het follow-up onderzoek dat één maand na de therapie plaatsvond, 11

17 Marije van Doornspeek een toegenomen communicatieve onafhankelijkheid en communicatieve effectiviteit. De auteur heeft tot slot de uitspraak gedaan dat het vermogen van de patiënt om korte zinnen te produceren met behulp van de MIT-techniek aanzienlijk is gestegen. 1.6 Tekortkomingen van effectstudies naar Melodic Intonation Therapy Ten aanzien van het succes van MIT kunnen verschillende niveaus onderscheiden worden (Van der Meulen e.a., 2012a): (1) vooruitgang in het naspreken van getrainde zinnen, (2) generalisatie naar het naspreken van ongetrainde zinnen, (3) adequaat gebruik van de getrainde zinnen in de communicatie en (4) generalisatie naar spontane taal. In de meeste studies (Sparks e.a., 1974; Goldfarb & Bader, 1979; Naeser & Helm- Estabrooks, 1985; Baker, 2000; Hough, 2010) is het effect van MIT gemeten door voorafgaand aan en na afloop van MIT verbale productietaken af te nemen, zoals het naspreken of het benoemen van objecten. Met andere woorden, de meeste studies hebben zich gericht op de lagere niveaus van succes. Het gebruik van de getrainde zinnen in de communicatie of generalisatie naar spontane taal is nog nauwelijks onderzocht. Alleen de studies van Bonakdarpour en anderen (2003) en Schlaug en anderen (2008) zijn uitzonderingen. Zij hebben de vooruitgang in het spreken op functioneel niveau gemeten. Beide studies hebben een toename van het aantal CIU s gerapporteerd. Door de jaren heen hebben studies gunstige effecten van MIT beschreven. De bewijskracht ervan is echter beperkt. De gerapporteerde verbeteringen zijn namelijk voor het merendeel beschreven in gevalsbeschrijvingen. Slechts één studie heeft data gepresenteerd van een groep patiënten met een chronische niet-vloeiende afasie, namelijk die van Bonakdarpour en anderen (2003). Voor de steeds toenemende vraag naar evidence-based handelen is het van belang om na te gaan of aan MIT een hoger niveau van bewijs kan worden toegekend door een groepsstudie te doen. Daarnaast is het onderzoek naar MIT dat tot nu toe is uitgevoerd alleen gericht op afasiepatiënten in de chronische fase van het herstel bij wie geen spontaan herstel meer wordt verwacht. Klinisch gezien is het echter belangrijk om ook te weten wat het effect is van MIT in de post-acute fase, de fase waarin de meeste patiënten met een hersenletsel afasie- 12

18 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? therapie ontvangen. Tot op heden is het effect van MIT in de post-acute fase van het herstel nog niet systematisch onderzocht. Veel vragen die cruciaal zijn voor een effectieve toepassing van MIT in de klinische praktijk zijn derhalve nog onbeantwoord. 1.7 Effectstudie naar Melodic Intonation Therapy in Rotterdam Om tekortkomingen van eerdere studies op te lossen, is door onderzoekers werkzaam bij Rijndam revalidatiecentrum in samenwerking met het Erasmus Medisch Centrum een effectstudie naar MIT opgezet (Van der Meulen, Van de Sandt-Koenderman, Visch-Brink, Smits, Duivenvoorden & Ribbers, 2012b). In deze groepsstudie wordt het effect van MIT op de gesproken taalproductie van afasiepatiënten in zowel de post-acute als in de chronische fase van het herstel geëvalueerd. De verwachting is dat afasiepatiënten na MIT vloeiender gaan spreken en als gevolg hiervan in staat zijn om meer informatie over te brengen. De primaire uitkomstmaat is het aantal CIU s per minuut op de Sabadel naverteltaak (Van Eeckhout, 1982). 1.8 Het huidige onderzoek Zoals hierboven beschreven, is er nog onvoldoende bewijskracht of MIT effectief is, ondanks de vele studies in de laatste tientallen jaren die rapporteren dat MIT kan leiden tot soms spectaculaire verbeteringen in de taalproductie. Bovendien zijn er maar weinig studies die functionele uitkomstmaten hebben gebruikt, oftewel die onderzoek hebben gedaan naar de hogere niveaus van het succes van MIT. Er zijn tot op heden al zeker geen gedetailleerde veranderingen in de gesproken taalproductie beschreven. Klinisch gezien is het relevant om te weten in hoeverre MIT leidt tot veranderingen in de taalproductie van afasiepatiënten. Afasie heeft namelijk een grote invloed op het talig functioneren in het dagelijks leven, waarbij afwijkingen in de mondelinge expressie het meest opvallend zijn en ook het meest storend voor de patiënt en zijn omgeving. In dit zijlijnonderzoek wordt de gesproken taalproductie van patiënten met een niet-vloeiende afasie op de Sabadel naverteltaak (Van Eeckhout, 1982) geanalyseerd. In het verlengde van de effectstudie van Van der Meulen en anderen (2012b), die zich voornamelijk op het aantal CIU s op de Sabadel naverteltaak hebben gericht, worden in dit onderzoek 13

19 Marije van Doornspeek veranderingen bestudeerd op lexicaal en fonologisch niveau en op het niveau van de mate van vloeiendheid van de taalproductie. De onderzoeksvraag is in hoeverre MIT leidt tot veranderingen in de gesproken taalproductie van patiënten met een nietvloeiende afasie in zowel de post-acute fase als in de chronische fase van het herstel. 14

20 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? HOOFDSTUK 2 Methode 2.1 Patiëntengroep D e deelnemende afasiepatiënten zijn geworven binnen de gerandomiseerde effectstudie van Van der Meulen en anderen (2012b). Voor die studie werden de patiënten in de post-acute fase van het herstel verkregen via Rijndam revalidatiecentrum, aangevuld met patiënten uit andere instellingen (revalidatiecentra, afasiecentra, ziekenhuizen en verpleeghuizen) in het hele land. Afasiepatiënten in de chronische fase van het herstel zijn via de deelnemende centra en de Afasie Vereniging Nederland geworven. De logopedisten in de deelnemende centra hebben beoordeeld of de patiënten aan de gestelde inclusie- en exclusiecriteria voldeden. Criteria voor de selectie van geschikte MIT-kandidaten zijn gebaseerd op de literatuur (waaronder Sparks e.a., 1974; Naeser & Helm-Estabrooks, 1985; Sparks & Deck, 1994). Inclusiecriteria waren: niet-vloeiende afasie (<50 woorden per minuut), niet of slecht in staat om na te spreken (AAT subscore Naspreken 74), articulatieproblemen (AAT Spontane taal, subschaal articulatie 2) en een redelijk goed auditief taalbegrip (AAT Auditief begrip 33, functioneel begrip 6 op een subjectieve schaal van 1 zeer slecht tot 10 uitstekend). Bij patiënten in de post-acute fase (twee tot drie maanden post onset) en in de chronische fase van het herstel (langer dan één jaar) moest er sprake zijn van een afasie ten gevolge van een CVA in de linker hemisfeer. Zij moesten in de leeftijd van 18 tot 80 jaar, premorbide rechtshandig en moedertaalsprekers van het Nederlands zijn. Als exclusiecriteria golden het hebben ontvangen van intensieve MIT-therapie in het verleden voor een aaneengesloten periode van meer dan drie weken, ernstige gehoorproblemen, recente psychiatrische problemen en aanwijzingen voor premorbide dementie. Voor het huidige onderzoek zijn data van 40 afasiepatiënten gebruikt 1. De groep bestond uit 22 mannen en 18 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 55 jaar met een range van 21 tot en met 86 jaar. Van de 40 afasiepatiënten bevonden 24 patiënten 1 In de effectstudie van Van der Meulen en anderen (2012) zijn 44 patiënten geïncludeerd, maar vier patiënten hebben geen zes weken MIT ontvangen, omdat zij de therapie onprettig vonden. 15

21 Marije van Doornspeek zich in de post-acute fase van het herstel en 16 patiënten in de chronische fase van het herstel. In tabel 2.1 en 2.2 zijn de individuele gegevens weergegeven van patiënten die zich respectievelijk in de post-acute fase en de chronische fase van het herstel bevonden. Tabel 2.1 Individuele gegevens van patiënten in de post-acute fase Post-acute fase Patiënt Leeftijd Geslacht Opleiding MPO Etiologie M01 43 v LBO 2 ICVA li ACM M03 52 v MBO 1 CVA li fronto-temporaal M06 61 v HBO 2 ICVA li frontaal M14 51 v MBO 3 CVA li ACM M16 55 m WO 3 ICVA li ACM M19 61 m HBO 2 ICVA li - M23 49 m HBO 2 ICVA li ACM M24 47 v - 2 ICVA li ACM M25 53 m - 2 ICVA li ACM M26 86 v LBO 2 - li ACM M27 51 m MBO 2 ICVA li ACM M28 41 v MBO 2 ICVA li - M29 58 v Lagere school 2 ICVA li corticaal M30 52 m HBO 6 ICVA li carotis arterie M33 48 m MBO 2 ICVA li ACM M35 65 m HBO 4 ICVA li - M36 27 v - 2 ICVA li ACM M37 55 m - 2 ICVA li ACM M39 55 v - 2 ICVA li ACM M40 59 m - 3 ICVA li - M41 55 v - 2 ICVA li ACM M42 56 v - 2 ICVA li - M43 44 v - 2 ACM li - M45 47 m HBO 2 ICVA li ACM LBO = lager beroepsonderwijs; MBO = middelbaar beroepsonderwijs; HBO = hoger beroepsonderwijs; WO = wetenschappelijk onderwijs; MPO = maanden post onset; (I)CVA = (ischemisch) cerebrovasculair accident; li = links; ACM = arteria cerebri media 16

22 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Tabel 2.2 Individuele gegevens van patiënten in de chronische fase Chronische fase Patiënt Leeftijd Geslacht Opleiding MPO Etiologie M02 43 v - 90 ICVA li ACM M04 66 m MAVO 17 - li fronto-pariëtaal M05 64 m LBO 40 ICVA bilateraal M07 76 v LBO 43 ICVA li ACM M08 46 v MAVO 17 CVA li fronto-temporaal M09 82 m LBO 40 ICVA li ACM M10 65 m MBO 37 ICVA li corticaal M11 60 m WO 20 ICVA li ACM M13 21 v WO 18 ICVA li ACM M17 62 m - 51 ICVA li carotis arterie M18 58 m - 14 ICVA li ACM M22 61 m - 13 ICVA li ACM M31 59 m WO 32 ICVA li - M34 70 m MAVO - - li - M38 58 m - 29 ICVA li ACM M44 75 v Lagere school 70 ICVA li - LBO = lager beroepsonderwijs; MBO = middelbaar beroepsonderwijs; WO = wetenschappelijk onderwijs; MPO = maanden post onset; (I)CVA = (ischemisch) cerebrovasculair accident; li = links; ACM = arteria cerebri media 2.2 Materiaal Het materiaal is verzameld in het kader van de gerandomiseerde studie van Van der Meulen en anderen (2012b). Voorafgaand aan en na afloop van een intensieve periode MIT zijn door het onderzoeksteam bij de afasiepatiënten verschillende tests afgenomen, waaronder de Sabadel (Van Eeckhout, 1982). De data van deze taak zijn in het huidige onderzoek gebruikt. De Sabadel is een naverteltaak bestaande uit een verhaal over een vrouw die onderweg van huis haar enkel verstuikt en door een galante heer wordt thuisgebracht. Het verhaal wordt ondersteund met zwart-wit tekeningen (zie figuur 2.1). Het verhaal gaat als volgt: De vrouw verlaat haar werk en gaat naar huis. Het gaat echter regenen, steeds harder. Op het laatst regent het zo hard, dat ze in een portiek gaat schuilen. Zij wacht vijf minuten, tien minuten, maar het blijft regenen. Er komt een meneer langs met een grote zwarte paraplu. Hij vraagt of ze mee wil onder de paraplu, biedt haar zijn arm aan en hij wil haar wel naar huis begeleiden. Zij wijst aan waar ze woont en ze lopen samen hard door. Dan ineens verstapt ze zich, ze valt en ze 17

23 Marije van Doornspeek verstuikt haar enkel. De man klapt de paraplu in, tilt haar op en brengt haar naar huis. Hij belt aan en haar echtgenoot doet open. Eerst kijkt hij verbaasd, maar begrijpt dan de situatie en nodigt de man (of galante begeleider) binnen uit. Samen drinken ze gezellig een glas wijn en de vrouw zit met pijn en een chagrijnig gezicht op de bank met haar been omhoog. Figuur 2.1 Zwart-wit tekeningen uit de Sabadel naverteltaak (Van Eeckhout, 1982) 2.3 Procedure Onderzoek De Sabadel naverteltaak is door het onderzoeksteam bij 40 afasiepatiënten voorafgaand aan en na een intensieve periode MIT in een rustige omgeving afgenomen. Van elke afname is een audio-opname gemaakt. Bij de Sabadel naverteltaak leest de onderzoeker het verhaal voor en wijst successievelijk de afbeeldingen (zie figuur 2.1) aan. De afbeeldingen blijven vervolgens liggen en de taak van de patiënt is om het verhaal zo goed mogelijk na te vertellen. De patiënt mag hierbij niet geholpen worden. Door de onderzoeker mag hooguit gezegd worden ga maar verder of iets dergelijks. Als de patiënt niets meer vertelt, dan wordt de taak beëindigd. De gesproken uitingen die met de Sabadel naverteltaak zijn verzameld, kunnen worden aangeduid met de term semi-spontane taal. Semi-spontane taal kan gedefinieerd worden als taal die enigszins inhoudelijk controleerbaar is, doordat er gebruik wordt gemaakt van bepaalde stimuli om de taal uit te lokken (Niewold, 2006). In dit geval wordt er gebruik gemaakt van een verhaal en afbeeldingen. 18

24 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Therapie Elke afasiepatiënt heeft in de periode tussen de twee afnamen van de Sabadel naverteltaak zes weken intensieve MIT ontvangen voor ten minste vijf uur per week, bij voorkeur tweemaal een half uur per dag. Huiswerk telt hierbij ook mee als therapietijd. Per week moest in ieder geval minimaal drie uur directe behandeltijd worden gegeven. De therapie werd gegeven door de behandelend logopedist van de deelnemende centra volgens de handleiding die is gebaseerd op de Nederlandse bewerking van MIT (Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). Tijdens de MIT-periode mochten geen andere therapieën gegeven worden. De MIT werd steeds in een rustige omgeving gegeven. De logopedist en de patiënt zaten zó aan tafel dat de logopedist gemakkelijk de hand van de patiënt kon vasthouden om samen het ritme te kloppen en dat het mondbeeld van de logopedist voor de patiënt goed zichtbaar was. Na voltooiing van zes weken MITtherapie heeft de logopedist samen met de patiënt besloten om de therapie eventueel voort te zetten. Bij MIT zingt de logopedist een woord of een korte uiting voor (bijvoorbeeld: Mag ik koffie? ), terwijl zij de linkerhand van de patiënt op het ritme laat bewegen. Eerst wordt aan de patiënt gevraagd om te luisteren naar de uiting om vervolgens de zinsmelodie te neuriën. In de volgende fase is het de taak van de patiënt om mee te zingen, terwijl de deelname van de logopedist geleidelijk afneemt. In een aantal stappen worden de handbeweging, de melodische intonatie en het ritme weggelaten, totdat de patiënt in staat is om de uiting met een natuurlijke intonatie te herhalen. De Nederlandse bewerking van MIT bestaat uit vier niveaus die ieder bestaan uit een aantal stappen. Er worden criteria gegeven om over te gaan naar een volgend niveau. In figuur 2.2 is de zin Mag ik koffie? met het melodiepatroon weergegeven. De symbolen die de toonhoogte visualiseren, zijn zoals in de oorspronkelijke methode geen muzieknoten, maar geven alleen aan wanneer de logopedist omhoog of omlaag moet met haar stem. Figuur 2.2 voorbeeldzin uit niveau 2 (Van der Lugt-Van Wiechen & Verschoor, 1987). 19

25 Marije van Doornspeek 2.4 Data-analyse Materiaal Het materiaal dat in het huidige onderzoek is geanalyseerd, bestaat uit taalsamples die door het onderzoeksteam orthografisch zijn getranscribeerd. Dit houdt in dat er geen gebruik is gemaakt van fonetische tekens en er gekozen is voor de correcte spelling van woorden binnen de bekende uitspraakvarianten. Bij fonematische parafasieën en neologistische uitingen zijn de fonemen zo goed mogelijk benaderd in het transcript. Na het transcriberen is de totale duur van het fragment gemeten en genoteerd en is de tijd gemeten waarin de patiënt aan het woord was. Hiermee is ook het spreektempo berekend (zie paragraaf ) Selectie van de variabelen Bij de analyse van de taalsamples zijn vooraf drie keuzes gemaakt. Ten eerste is ervoor gekozen om de analyse op woordniveau te laten plaatsvinden en niet op uitingsniveau. Bij patiënten met een niet-vloeiende afasie is het namelijk moeilijk om te bepalen wanneer er sprake is van meerdere éénwoordsuitingen of wanneer de losse woorden nog bij elkaar horen in één uiting. Dit probleem met de definitie van een uiting laat zien dat de uiting minder geschikt is als meeteenheid in dit onderzoek. De tweede keuze betrof het aantal te analyseren woorden. Bij spontane taal wordt een norm van 300 woorden veelal toegepast (Vermeulen, Bastiaanse & Van Wageningen, 1989; Bastiaanse & Jonkers, 1998; Prins & Bastiaanse, 2004). In het huidige onderzoek is echter gebruik gemaakt van semi-spontane taal en daarbij is de norm van 300 woorden niet haalbaar. Om deze reden is in elk taalsample het totaal aantal woorden geteld conform de regels van de ASTA: Analyse voor Spontane taal bij Afasie (ASTA; Boxum, Van der Schreer & Zwaga, 2010), een standaard van de Vereniging voor Klinische Linguïstiek. Concreet betekent dit dat herhalingen, neologismen en taalautomatismen zijn meegeteld. Fragmentarische producties en interjecties als /hé/, /eh/, /oh/, /au/ etc. zijn niet meegeteld. Woordjes als /ja/ en /nee/ zijn in dit onderzoek ook als interjecties beschouwd en derhalve niet meegerekend. Commentaar als even kijken hoor, wacht even, ik weet het niet is eveneens niet meegerekend in het totaal aantal woorden. 20

26 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? De derde keuze betrof de te gebruiken taalmaten. In de eerder aangehaalde effectstudies naar MIT wordt de afasie van patiënten getypeerd door een niet-vloeiend taalgebruik (Sparks e.a., 1974; Goldfarb & Bader, 1979; Naeser & Helm-Estabrooks, 1985; Baker, 2000; Bonakdarpour e.a., 2003; Schlaug e.a., 2008; Hough, 2010) dat fonematische parafasieën kan bevatten (Sparks e.a., 1974) of zelfs beperkt is tot recurring utterances (Van der Lugt-Van Wiechen & Visch-Brink, 1989; Visch-Brink, 1999). Op basis van deze typeringen is een selectie gemaakt van taalmaten uit de ASTA (Boxum e.a., 2010), waaraan nog enkele maten zijn toegevoegd (zie tabel 2.3). Tabel 2.3 Taalmaten Taalmaten Spreektempo Totaal aantal en aantal verschillende zelfstandige naamwoorden Totaal aantal en aantal verschillende lexicale werkwoorden Aantal fonematische parafasieën Aantal neologismen Aantal fragmentarische producties Afkomstig van ASTA Nee Ja Ja Ja Nee Nee De geselecteerde taalmaten kunnen worden onderverdeeld in lexicale maten (totaal aantal en aantal verschillende zelfstandige naamwoorden en lexicale werkwoorden) en maten op fonologisch niveau (aantal fonematische parafasieën en neologismen). Het aantal fragmentarische producties kan echter niet worden gerekend tot één van de linguïstische niveaus. Verder wordt het spreektempo beschouwd als een meer algemene maat voor de vloeiendheid van de taalproductie. In de volgende paragrafen zal kort worden besproken hoe de taalmaten in dit onderzoek zijn gedefinieerd. Omdat er in een aantal gevallen sprake is van een kwalitatieve analyse, zijn er ook labels ontwikkeld die het mogelijk maakten de data gestructureerd te analyseren en de resultaten overzichtelijk weer te geven. Deze zijn in paragraaf beschreven Spreektempo Het spreektempo is een voor de hand liggende maat om te bepalen of de patiënten opvallend langzaam spreken. Het spreektempo is berekend door het totaal aantal woorden van het sample te delen door de tijd in seconden waarin de patiënt aan het 21

27 Marije van Doornspeek woord is. Uitingen van de onderzoeker zijn niet meegerekend in de tijd. De uitkomst is met 60 vermenigvuldigd om te komen tot het aantal woorden per minuut Totaal aantal en aantal verschillende zelfstandige naamwoorden Het totaal aantal zelfstandige naamwoorden is over het hele sample geteld, waarbij herhalingen van zelfstandige naamwoorden en fonematische parafasieën gebruikt als zelfstandig naamwoord ook zijn meegeteld. Zelfstandig gebruikte telwoorden en neologismen zijn niet meegeteld. Bij pogingen tot zelfverbetering van een woord (bijvoorbeeld: parapi parapli paraplu ), ook wel conduite d approche genoemd, is er in totaal één zelfstandig naamwoord geteld. Ten opzichte van het totaal aantal getelde zelfstandige naamwoorden (tokens) is vervolgens geteld hoeveel verschillende zelfstandige naamwoorden (types) er zijn geproduceerd. Hierbij zijn meervoudsvormen en verkleinwoorden meegerekend bij hetzelfde type Totaal aantal en aantal verschillende lexicale werkwoorden Onder lexicale werkwoorden worden zelfstandige betekenisdragende werkwoorden verstaan. In de zin: ik ga een eindje lopen is /gaan/ geen lexicaal werkwoord. In de zin ik ga naar huis kan hetzelfde werkwoord daarentegen wel als een lexicaal werkwoord worden beschouwd. Het totaal aantal lexicale werkwoorden is over het hele sample geteld. Herhalingen en fonematische parafasieën gebruikt als lexicaal werkwoord zijn ook meegeteld. Het werkwoord /zijn/ is conform de richtlijnen van de ASTA nooit meegeteld. Werkwoorden in commentaar (bijvoorbeeld: even kijken en ik weet het niet ) zijn ook niet meegeteld. Ten opzichte van het totaal aantal tokens is vervolgens geteld hoeveel types er zijn geproduceerd Aantal fonematische parafasieën en neologismen In de (semi-)spontane taal is de grens tussen een fonematische parafasie en een neologisme niet gemakkelijk te trekken. Door de context waarin de woorden zijn geplaatst, kunnen neologistische uitingen namelijk alsnog begrepen worden. Als het doelwoord daarentegen onbekend is, kan men in principe niet beoordelen of het een fonematische parafasie of een neologisme betreft. In dit onderzoek is bij elke incorrecte realisatie bepaald of het doelwoord te herleiden is of niet. Is het doelwoord niet meer 22

28 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? herkenbaar, dan is het automatisch als een neologisme geteld. Lijkt het doelwoord herkenbaar te zijn, dan is het als een fonematische parafasie geteld mits minimaal de helft van het doelwoord als een intacte eenheid is gerealiseerd. Zonder de enigszins inhoudelijke controleerbare taak zou een woord als peplie namelijk niet meer te herkennen zijn als paraplu. Substituties van fonemen die zich in zogenaamde voicingerrors hebben gemanifesteerd, zijn niet beschouwd als fonematische parafasieën. Deze fouten ontstaan vermoedelijk ten gevolge van een verkeerde coördinatie tussen de articulatoren en de fonatie (bijvoorbeeld: tan in plaats van dan ). Het aantal fonematische parafasieën is berekend als percentage van het totaal aantal zelfstandige naamwoorden, lexicale werkwoorden en adjectieven. Het aantal neologismen is gedeeld door het totaal aantal woorden van het sample om het percentage neologismen te krijgen Aantal fragmentarische producties Bij niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten komen veel pogingen tot woorden voor die niet worden afgemaakt, bijvoorbeeld: ze k te p o. Deze pogingen zijn geteld als zijnde fragmentarische producties. Ook valse starts zijn hiertoe gerekend, bijvoorbeeld: pl pl paraplu. Elke hernieuwde poging is geteld als één fragmentarische productie. Hierbij geldt dat minder dan 50% van het doelwoord gerealiseerd moet zijn om te spreken van een fragmentarische productie. Bij een aaneenrijging van klanken als gebe is aan de hand van de intonatie beoordeeld of het een fragmentarische productie betreft (gə en bə kunnen affixen zijn) of een neologistische klankreeks. Het aantal fragmentarische producties en het totaal aantal woorden van het sample (zie paragraaf 2.4.2) zijn bij elkaar opgeteld. Door het aantal fragmentarische producties weer op het totaal te delen, is het percentage fragmentarische producties bepaald Gelabelde variabelen Niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten kunnen nog verschillende andere kenmerken in de gesproken taalproductie vertonen, waaronder fonologisch jargon, taalautomatismen en recurring utterances. Taalautomatismen en recurring utterances kunnen gevat worden onder de term geautomatiseerd taalgebruik. Er wordt van een taalautomatisme gesproken wanneer de patiënt steeds eenzelfde woord(groep) produceert zonder dat dit 23

29 Marije van Doornspeek enigszins communicatief passend is (bijvoorbeeld: de dinges van hupakee ). Bij een recurring utterance bestaat de voortdurende herhaling uit een zinloze aaneenrijging van klanken of lettergrepen (bijvoorbeeld: mahie ). Er is sprake van fonologisch jargon als de patiënt zoveel fonematische parafasieën en neologismen produceert dat hij volstrekt niet meer te begrijpen is (bijvoorbeeld: hieteetoet dessette disse miele mete tie etc.). Bij patiënten die uitsluitend geautomatiseerd taalgebruik of fonologisch jargon hebben geproduceerd, is alleen het voorkomen ervan geconstateerd. Wanneer ook herkenbare Nederlandse woorden zijn geproduceerd, is daarop een analyse van de geselecteerde taalmaten (zie tabel 2.3) uitgevoerd. 2.5 Statistische analyses Voorafgaand aan de statistische analyses is een beschrijving van de verdeling van de patiëntengroep gegeven. Op de kwantitatieve data van de gehele groep 2 is vervolgens een tweezijdige parametrische t-toets uitgevoerd om na te gaan of eventuele scores significant van elkaar verschillen. Berekend werd of er een verschil bestaat tussen de gesproken taalproductie van de patiënten op de Sabadel naverteltaak voorafgaand aan en na MIT-therapie (ofwel pre-mit en post-mit). De groep is vervolgens gesplitst in twee groepen patiënten die zich in de post-acute fase respectievelijk chronische fase van het herstel bevonden. Bij beide groepen is een tweezijdige non-parametrische Wilcoxon toets uitgevoerd wegens de groepsgrootte en de normaliteit van de verdeling. Naast een kwantitatieve analyse, is een kwalitatieve analyse uitgevoerd op de data van patiënten die pre-mit uitsluitend recurring utterances produceerden. De literatuur geeft namelijk aanwijzingen dat een specifieke groep afasiepatiënten bij wie de taalproductie beperkt is tot het voorkomen van recurring utterances ook baat zou hebben bij MIT. Onderzocht is of deze patiënten na therapie minder recurring utterances produceerden. 2 Deze groep bestaat uit afasiepatiënten die pre-mit en post-mit begrijpelijke taal produceerden en afasiepatiënten die dit alleen post-mit deden. Bij deze laatste groep zijn aan de variabelen op het eerste meetmoment 0-scores toegekend om een toe- of afname te kunnen berekenen. 24

30 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? HOOFDSTUK 3 Resultaten 3.1 Patiëntengroep D e verdeling van de patiëntengroep is in tabel 3.1 en 3.2 weergegeven. In totaal hebben 40 afasiepatiënten zes weken MIT-therapie ontvangen. Van de 40 deelnemers produceerden 17 deelnemers (42,5%) voorafgaand aan én na zes weken MIT geen analyseerbare taal op de Sabadel naverteltaak. Deze patiënten produceerden pre-mit en post-mit geen enkele verbale uiting of uitsluitend geautomatiseerd taalgebruik (recurring utterances en/of taalautomatismen) of fonologisch jargon. Zij worden derhalve niet meegenomen in de kwantitatieve analyse (zie tabel 3.1). Tabel 3.1 Deelnemers die niet worden meegenomen in de kwantitatieve analyse Analysecategorie Post-acute fase (n=24) Meetmoment 1 Niet-analyseerbaar Recurring utterances (RU s) RU s en taalauatomsimen Taalautomatismen 2 0 Fonologisch jargon Geen productie Meetmoment 2 Niet-analyseerbaar Recurring utterances (RU s) RU s en taalautomatismen Taalautomatismen 1 0 Fonologisch jargon Geen productie Chronische fase (n=16) Bij de overige 23 van de 40 deelnemers (57,5%) was de gesproken taalproductie op beide meetmomenten van de Sabadel naverteltaak of op het tweede meetmoment, na zes weken MIT-therapie, wel analyseerbaar. Deze deelnemers zullen derhalve worden meegenomen in de kwantitatieve analyse (zie tabel 3.2). Zeven van de 23 deelnemers 3 Met de term niet-analyseerbaar wordt bedoeld: geen verbale taalproductie of uitsluitend fonologisch jargon of geautomatiseerd taalgebruik. Data van patiënten met niet-analyseerbaar taalgebruik zijn om die reden niet meegenomen in de kwantitatieve analyse. 25

31 Marije van Doornspeek produceerden pre-mit nog geen begrijpelijke taal op de Sabadel naverteltaak, maar zijn post-mit analyseerbare taal op de naverteltaak gaan produceren. Tabel 3.2 Deelnemers die wel worden meegenomen in de kwantitatieve analyse Analysecategorie Meetmoment 1 Analyseerbaar Niet-analyseerbaar Recurring utterances Taalautomatismen Fonologisch jargon Geen productie Post-acute fase (n=24) Chronische fase (n=16) Meetmoment 2 Analyseerbaar 16 7 Twee patiënten in de post-acute fase produceerden op moment 1 naast begrijpelijke taal ook taalautomatismen respectievelijk fonologisch jargon. Op moment 2 betreft het vijf patiënten. 7 In de post-acute fase produceerden acht van de 24 deelnemers (33%) pre-mit én post- MIT geen taal of uitsluitend geautomatiseerd taalgebruik of fonologisch jargon (zie tabel 3.1). De overige zestien deelnemers (67%) hadden wel analyseerbaar taalgebruik, waarvan er zeven pre-mit nog geen begrijpelijke taal produceerden (zie tabel 3.2). Alle 16 deelnemers worden meegenomen in de kwantitatieve analyse. In de chronische fase produceerden negen deelnemers (56%) pre-mit én post-mit geen verbale uitingen of uitsluitend recurring utterances (zie tabel 3.1). De overige zeven deelnemers (44%) hadden op beide meetmomenten van de Sabadel naverteltaak analyseerbaar taalgebruik (zie tabel 3.2). Deze zeven deelnemers worden meegenomen in de kwantitatieve analyse. 3.2 Kwantitatieve analyse Gehele groep De individuele resultaten van de afasiepatiënten zijn in appendix 1 gegeven. Er is onderzocht of er verschil bestaat tussen de gesproken taalproductie van de patiënten pre-mit en post-mit. Op het tweede meetmoment is het totaal aantal geproduceerde zelfstandige naamwoorden en het aantal verschillende zelfstandige naamwoorden significant hoger dan op het eerste meetmoment (totaal aantal: t (22) = -3,67, p < 0,01; 26

32 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? aantal verschillende: (t (22) = -3,74, p < 0,01). Hetzelfde geldt voor het totaal aantal lexicale werkwoorden en het aantal verschillende lexicale werkwoorden (totaal aantal: t (22) = -4,12, p < 0,002; aantal verschillende: t (22) = -3,39, p < 0,01) (zie figuur 3.1). Er is een positieve trend zichtbaar in de verandering van het spreektempo (t (22) = -1,75, p = 0,095) (zie figuur 3.2). Figuur 3.1 Resultaten van alle afasiepatiënten op de lexicale maten znw = zelfstandige naamwoorden, ww = werkwoorden, * = significante vooruitgang Figuur 3.2 Resultaten van alle afasiepatiënten op de maat voor vloeiendheid 27

33 Marije van Doornspeek Het percentage fonematische parafasieën en fragmentarische producties neemt significant af (parafasieën: t (14 4 ) = 2,22, p < 0,05; fragmentarisch: t (14) = 2,83, p < 0,02). Er wordt geen significant verschil gevonden tussen het percentage neologismen op het eerste en het tweede meetmoment (t (14) = 1,47, p = 0,16) (zie figuur 3.3). Figuur 3.3 Resultaten van alle afasiepatiënten op de fonologische maten en de niet-linguïstische maat fragmentarische producties * = significante vooruitgang Post-acute fase Vervolgens is onderzocht of er verschil bestaat in de toe- en afname op de variabelen bij de afasiepatiënten in de post-acute fase en de chronische fase. Op het tweede meetmoment produceerden de patiënten in de post-acute fase significant meer zelfstandige naamwoorden en meer verschillende zelfstandige naamwoorden dan op het eerste meetmoment (totaal aantal: z = -3,07, p < 0,01; aantal verschillende: z = -2,49, p < 0,02). Hetzelfde geldt voor de lexicale werkwoorden (totaal aantal: z = -3,11, p < 0,01, aantal verschillende: z = -2,51, p < 0,02) (zie figuur 3.4). Er is een positieve trend zichtbaar in de verandering van het spreektempo (z = -1,71, p = 0,09) (zie figuur 3.5). 4 Acht van de 23 deelnemende afasiepatiënten produceerden naast begrijpelijke taal ook fonologisch jargon of recurring utterances, waardoor het percentage fonematische parafasieën, neologismen en fragmentarische producties niet te beoordelen was. 28

34 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Figuur 3.4 Resultaten van afasiepatiënten in de post-acute fase op de lexicale maten znw = zelfstandige naamwoorden, ww = werkwoorden, * = significante vooruitgang Figuur 3.5 Resultaten van afasiepatiënten in de post-acute fase op de maat voor vloeiendheid Er wordt geen significant verschil gevonden tussen het percentage fonematische parafasieën op het eerste en het tweede meetmoment (z = -1,36, p = 0,17). Hetzelfde geldt voor het percentage neologismen (z = -1,54, p = 0,12) en het percentage fragmentarische producties (z = -1,52, p = 0,13) (zie figuur 3.6). 29

35 Marije van Doornspeek Figuur 3.6 Resultaten van afasiepatiënten in de post-acute fase op de fonologische maten en de niet-linguïstische maat fragmentarische producties Chronische fase Tijdens de tweede afname produceerden de patiënten in de chronische fase significant meer verschillende zelfstandige naamwoorden dan tijdens de eerste afname (z = -2,12, p < 0,05). Er wordt geen significant verschil gevonden tussen het totaal aantal zelfstandige naamwoorden op het eerste en het tweede meetmoment (z = -1,2, p = 0,23). Hetzelfde geldt voor het totaal aantal lexicale werkwoorden (z = -1,08, p = 0,28) en het aantal verschillende lexicale werkwoorden (z = -1,29, p = 0,2) (zie figuur 3.7). Er wordt eveneens geen significant verschil gevonden in de verandering van het spreektempo (z = -0,34, p = 0,73) (zie figuur 3.8). 30

36 Melodic Intonation Therapy: effect op de gesproken taalproductie? Figuur 3.7 Resultaten van afasiepatiënten in de chronische fase op de lexicale maten znw = zelfstandige naamwoorden, ww = werkwoorden, * = significante vooruitgang Figuur 3.8 Resultaten van afasiepatiënten in de chronische fase op de maat voor vloeiendheid Er is een negatieve trend zichtbaar in het percentage fonematische parafasieën (z = - 1,69, p = 0,09). Het percentage fragmentarische producties neemt significant af (z = -2,2, p < 0,05). Er wordt geen significant verschil gevonden tussen het percentage neologismen op het eerste en het tweede meetmoment (z = 0, p = 1) (zie figuur 3.9). 31

37 Marije van Doornspeek Figuur 3.9 Resultaten van afasiepatiënten in de chronische fase op de fonologische maten en de niet-linguïstische maat fragmentarische producties * = significante vooruitgang 3.3 Kwalitatieve analyse Er is onderzocht of bij de afasiepatiënten de recurring utterances na intensieve MITtherapie verdwijnen en plaatsmaken voor herkenbaar Nederlands taalgebruik. In tabel 3.3 zijn de therapieresultaten nogmaals apart weergegeven van patiënten in de postacute fase en in de chronische fase van het herstel die pre-mit uitsluitend recurring utterances produceerden. Tabel 3.3 Resultaten van deelnemers die pre-mit uitsluitend recurring utterances produceerden Pre-MIT Post-MIT Patiënt RU s Herkenbaar taalgebruik RU s Herkenbaar taalgebruik Post-acute fase M M M M Chronische fase M M M M Van drie patiënten in de post-acute fase zijn de gegevens ook meegenomen in tabel 3.2 en van 1 patiënt in de post-acute fase en de patiënten in de chronische fase zijn de gegevens ook meegenomen in tabel