3 Polissen onderling vergelijken (Alleen verschillen): 1/3 CZ Zorg-op-maat Polis

Transcriptie

1 1/3 CZ Zorg-op-maat Polis 2/3 CZ Zorg-op-maat Polis 3/3 CZ Zorg-op-maat Polis + Aanvulling Top + Aanvulling Excellent + Aanvulling Supertop Algemeen Acceptatie zonder medische verklaring ja ja nee Ziekenhuis Ooglaserbehandeling max 200,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * Uitkering bij ziekenhuisopname niet vergoed max 100,00 per dag, max 30 dagen * max 100,00 per dag, max 30 dagen * Comfortverpleging geen max 100,00 per dag, max 30 dagen * max 100,00 per dag, max 30 dagen * Daggelduitkering lagere klasse niet vergoed max 100,00 per dag, max 30 dagen * max 100,00 per dag, max 30 dagen * Huisarts Preventief onderzoek hart en bloedvaten max 250,00, max 1 keer per jaar *, max 1 keer per jaar, max 1 keer per jaar Preventieve cholesteroltest max 250,00, max 1 keer per jaar *, max 1 keer per jaar, max 1 keer per jaar (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. Tandarts jongeren Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) niet vergoed niet vergoed Tandarts volwassenen (max WTG tarief) Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) niet vergoed niet vergoed Diagnostisch onderzoek C11: Eerste preventief onderzoek ( 19,10) C12: Tweede preventief onderzoek ( 19,10) C13: Incidenteel consult ( 19,10) Aanvullend diagnostisch onderzoek C22: schriftelijke medische anamnese ( 19,10) C28: Uitgebreid onderzoek tbv opstellen beh.plan ( 90,20) C29: Studiemodellen tbv opstellen beh.plan ( 25,10) C65: Planmatig beslijpen boven- of onderfront ( 50,20) Consultatie ten behoeve van verzekering C70: Keuringsrapport met bite-wingfoto's ( 37,10) C75: Keuringsrapport zonder bite-wingfoto's ( 24,60) C76: Afgifte gezondheidsverklaring ( 15,00) Diversen (C) Pagina 1 van / 12:14

2 C80: Huisbezoek ( 15,00) C84: Voorbereiding behandeling onder narcose ( 40,10) C85: Weekendbehandeling ( 19,10) C86: Avondbehandeling ( 19,10) C87: Nachtbehandeling ( 19,10) Röntgendiagnostiek (X) X10: Intra-orale foto ( 14,00) X21: Orthopantomogram ( 60,20) X22: Orthopantomogram tbv implantologie ( 60,20) X24: Röntgenschedelprofielfoto ( 27,10) Fluoride applicatie M10: Fluoride applicatie methode 1 ( 25,10) M20: Fluoride applicatie methode 2 ( 20,10) M21: Methode 2, groepsgewijs ( 10,00) M31: Plaque-score ( 17,50) M32: Eenvoudig bacteriologisch onderzoek ( 15,00) Gebitsreiniging M50: Gebitsreiniging beperkt ( 12,50) M55: Gebitsreiniging gemiddeld ( 22,60) M59: Gebitsreiniging uitgebreid ( 45,10) M60: Mondbeschermer ( 17,50) M65: Afdruk onderkaak tbv occlusiefixatie ( 12,50) M70: Uitgebreide voedingsanalyse ( 50,20) Anesthesie (A) A10: Geleidings- en/of infiltratie-anesthesie ( 12,50) A15: Oppervlakte-anesthesie ( 6,50) Lachgassedatie (B) B10: Introductie lachgassedatie ( 25,10) B11: Toediening lachgassedatie ( 25,10) B12: Overheadkosten lachgassedatie ( 32,30) Restauraties plastisch materiaal (V) V10: Pitvulling ( 12,50) Pagina 2 van / 12:14

3 V11: Eenvlaksrestauratie ( 20,10) V12: Tweevlaksrestauratie ( 32,60) V13: Drievlaksrestauratie ( 42,60) V14: Kroon van plastisch materiaal ( 60,20) V15: Directe labiale veneering ( 60,20) V20: Etsen tbv composiet ( 10,00) V21: Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ( 20,10) V30: Sealing eerste element ( 22,60) V35: Sealing volgend element in dezelfde zitting ( 12,50) V40: Bewerken van amalgaamvulling ( 5,00) V50: Droogleggen van elementen dmv Cofferdam ( 10,00) V60: Indirecte pulpa-overkapping ( 15,00) V70: Parapulpaire stift ( 10,00) V80: Wortelkanaalstift ( 17,50) V85: Volgende wortelkanaalstift in zelfde element ( 7,50) 1. Onderzoek, diagnostiek en behandelplanning E01: Endodontisch consult ( 19,10) E02: Uitgebreid endodontisch consult ( 35,10) E03: Consult na dentaal trauma ( 27,60) A. Pulpabehandeling met als doel behoud van vitaliteit E60: Partiële of totale pulpotomie ( 40,10) B. Wortelkanaalbehandeling element met volgroeide apex ongecompliceerd E04: Toeslag kosten roterend nikkel-titanium instrumentarium ( 42,20) E13: Eénkanalig element ( 90,20) E14: Tweekanalig element ( 130,50) E16: Driekanalig element ( 170,50) E17: Vier- of meerkanalig element ( 210,50) E85: Elektronische lengtebepaling ( 12,50) E19: Insluiten calciumhydroxide per element, per zitting ( 15,00) C. Toeslagen bij complicaties E51: Verwijderen van kroon of brug ( 30,10) E52: Moeilijke endodontische opening ( 25,10) E53: Verwijderen van wortelstift ( 35,10) E54: Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal ( 25,10) E55: Behandeling gecalcificeerd wortelkanaal ( 25,10) Pagina 3 van / 12:14

4 E56: Voortgezette behandeling met iatrogene schade ( 35,10) E57: Uitzonderlijke anatomie ( 25,10) D. Apexificatieprocedure van element met onvolgroeide apex E61: Apexificatie met calciumhydroxide, eerste zitting ( 70,20) E62: Apexificatie met calciumhydroxide, volgende zitting ( 45,10) E63: Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ( 37,60) E64: Obturatie van element met apexificatie ( 40,10) E66: Wortelkanaalbehandeling ( 40,10) F. Initiële wortelkanaalbehandeling E77: Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal ( 50,20) E78: Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal ( 25,10) H. Behandeling trauma-element E40: Directe pulpa-overkapping ( 25,10) E42: Repositie geluxeerd element ( 10,00) E43: Aanbrengen fixatie dmv een spalk ( 20,10) E44: Verwijdering spalk ( 5,00) I. Aanbrengen rubberdam E45: Aanbrengen rubberdam ( 10,00) J. Endodontische microchirurgie E31: Frontelement ( 100,50) E32: Premolaar ( 140,50) E33: Molaar ( 180,50) E34: Aanbrengen retrograde restauratie ( 20,10) E36: Extractie met replantatie ( 70,20) E37: Diagnostische flap ( 60,20) K. Gebruik operatiemicroscoop E86: Gebruik operatiemicroscoop ( 67,60) L. Gebruiksklaar maken praktijkruimte E87: Gebruiksklaar maken van praktijkruimte ( 50,20) Direct composiet inlay R08: Eenvlaks composiet inlay ( 60,20), max 6 elementen* R09: Tweevlaks composiet inlay ( 115,50), max 6 elementen* R10: Drievlaks composiet inlay ( 150,50), max 6 elementen* Inlay R11: Eenvlaksinlay ( 90,20), max 6 elementen* R12: Tweevlaksinlay ( 140,50), max 6 elementen* Pagina 4 van / 12:14

5 R13: Drievlaksinlay ( 200,50), max 6 elementen* R14: Extra voor gegoten pin ( 25,10), max 6 elementen* R20: Gegoten metalen kroon ( 200,50), max 6 elementen* R25: Gegoten metalen kroon (opgebakken porselein) ( 220,50), max 6 elementen* R26: Jacketkroon met schouderpreparatie ( 200,50), max 6 elementen* R27: Jacketkroon zonder schouderpreparatie ( 140,50), max 6 elementen* R28: Endokroon, indirect vervaardigd ( 60,20), max 6 elementen* R29: Roestvrijstalen kroon, kunstharsconfectiekroon ( 50,20), max 6 elementen* Opbouw R31: Opbouw plastisch materiaal ( 30,10), max 6 elementen* R32: Gegoten opbouw indirecte methode ( 50,20), max 6 elementen* R33: Gegoten opbouw directe methode ( 100,50) Brugtussendeel, max 6 elementen* R40: Brugtussendeel, eerste dummy ( 150,50), max 6 elementen* R45: Brugtussendeel, volg. dummy in hetzelfde deel ( 75,20), max 6 elementen* R46: Brugtussendeel, intracoronaire brugverankering ( 50,20), max 6 elementen* R49: Brugwerk, toeslag brug op 5 of meer elementen ( 125,50), max 6 elementen* R50: Brugwerk, metalen fixatiekap ( 25,10), max 6 elementen* R55: Brugwerk, gipsslot ( 25,10), max 6 elementen* Etsbrug R60: Etsbrug zonder preparatie ( 100,50), max 6 elementen* R61: Etsbrug met preparatie ( 150,50), max 6 elementen* R65: Etsbrug, toeslag volg. dummy in hetzelfde deel ( 35,10), max 6 elementen* R66: Etsbrug, toeslag derde en volgende elementen ( 20,10), max 6 elementen* Diversen (R) R70: Kroon onder bestaand frame-anker ( 55,20), max 6 elementen* R71: Reparatie porselein facet ( 55,20), max 6 elementen* R72: Vernieuwen facet van plastisch materiaal ( 30,10), max 6 elementen* R73: Aanbrengen pinnen in facet ( 20,10), max 6 elementen* R74: Opnieuw vastzetten gegoten restauraties ( 20,10), max 6 elementen* R75: Opnieuw vastzetten etsbrug ( 50,20), max 6 elementen* R76: Extra gegoten opbouw onder bestaande kroon ( 25,10), max 6 elementen* R77: Verwijderen oud kroon- en brugwerk ( 25,10), max 6 elementen* Indirectie labiale veneering R78: Indirecte labiale veneering zonder preparatie ( 60,20), max 6 elementen* Pagina 5 van / 12:14

6 R79: Indirecte labiale veneering met preparatie ( 100,50), max 6 elementen* Temporaire individuele voorziening R80: Eerste individuele temporaire voorziening ( 25,10), max 6 elementen* R85: Volgende individuele temporaire voorziening ( 10,00), max 6 elementen* Onderdeel A H10: Extractie ( 20,10) H15: Volgende extractie, zelfde zitting / kwadrant ( 15,00) H20: Hechten ( 7,50) H21: Kosten hechtmateriaal ( 5,30) H25: Uitgebreid wondtoilet ( 5,00) H26: Hechten weke delen ( 55,20) H30: Gecomp extractie zonder mucoperiostale opklap ( 50,20) Repositie/replantatie exclusief pulpabehandeling H50: Repositie / replantatie eerste element ( 50,20) H55: Repositie / replantatie buurelement ( 15,00) Onderdeel B H90: Voorbereiding praktijk ( 50,20) H35: Gecomp extractie met mucoperiostale opklap ( 60,20) H40: Correctie processus alveolaris per kaak ( 45,10) H41: Frenulum extirpatie ( 30,10) Apexresectie H42: Apexresectie zonder afsluiting ( 60,20) H43: Apexresectie met ante / retrograde-afsluiting ( 80,20) H44: Primaire antrumsluiting ( 55,20) H59: Behandeling fractuur processus alveolaris ( 70,20) Kyste-operatie H60: Kyste-operatie, marsupialisatie ( 70,20) H65: Kyste-operatie, primaire sluiting ( 135,50) Tubercorrectie prothese-dragende deel H70: Enkelzijdige tubercorrectie ed ( 70,20) H75: Dubbelzijdige tubercorrectie ed ( 135,50) Botcorrectie prothese-dragende deel H80: Enkelzijdige botcorrecties ( 95,20) H85: Dubbelzijdige botcorrecties ( 160,50) Uitneembare prothetische voorziening (P) Pagina 6 van / 12:14

7 P60: Onderzoek functioneren van bestaande prothese ( 30,10) P65: Planmatig inslijpen van bestaande prothese ( 25,10) P17: Extra voor beetregistratie (spec. apparatuur) ( 50,20) 75% 75% 75% aangevuld met 75%, max 1820,00 * Partiële kunstharsprothese P10: Partiële kunstharsprothese, 1-4 elementen ( 75,20) P15: Partiële kunstharsprothese, 5-13 elementen ( 150,50) P16: Part kunstharsprothese, individuele randopbouw ( 55,20) P18: Part kunstharsproth, extra voor gegoten anker ( 15,00) Frameprothese P34: Frameprothese, 1-4 elementen ( 205,50) P35: Frameprothese, 5-13 elementen ( 281,00) Precisie-verankering P31: Precisie-verankering, wortelkap met stift ( 125,50) P32: Precisie-verankering, extra voor staafhuls ( 75,20) P33: Precisieverankering, extra voor telescoopkroon ( 50,20) Immediaatprothese P40: Immediaatprothese ( 12,50) Noodprothese P45: Noodprothese, 6 tot 8 elementen ( 100,50) Volledige prothese P21: Bovenprothese ( 150,50) 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming, aangevuld met 1820,00 * P25: Onderprothese ( 200,50) 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming, aangevuld met 1820,00 * P30: Boven- en onderprothese ( 326,00) Extra te berekenen P36: Extra individuele afdruk zonder randopbouw ( 25,10) 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming 500,00 (tandprotheticus) dan na toestemming, aangevuld met 1820,00 * 75% 75% 75% aangevuld met 75%, max 1820,00 * P14: Extra voor individuele afdruk met randopbouw ( 55,20) 75% 75% 75% aangevuld met 75%, max 1820,00 * P37: Extra voor frontopstelling ( 30,10) 75% 75% 75% aangevuld met 75%, max 1820,00 * P27: Extra voor reoccluderen ( 50,20) P28: Extra voor naregistratie en remounten ( 50,20) Bijzondere methoden P38: Extra voor bepaling verticale beethoogte ( 55,20) Pagina 7 van / 12:14

8 P39: Extra voor bepaling neutrale zone ( 75,20) P41: Extra voor relinen alginaat-afdruk ( 25,10) P42: Extra voor specifieke A-zone-bepaling ( 25,10) P43: Extra voor extra beetbepaling met waswallen ( 30,10) Overkappingsprothese P29: Overkappingsproth, extra voor overkapt element ( 40,10) Partiële prothese/frameprothese P56: Tissue conditioning partiële / frameprothese ( 35,10) Rebasen partiële prothese/frameprothese P51: Indirect rebasen zonder randopbouw ( 35,10) P52: Indirect rebasen met randopbouw ( 75,20) P53: Direct rebasen zonder randopbouw ( 50,20) P54: Direct rebasen met randopbouw ( 75,20) Reparatie partiële prothese/frameprothese P57: Reparatie partiële / frameprothese zonder afdruk ( 15,00) P58: Reparatie partiële / frameprothese met afdruk ( 40,10) Uitbreiding partiële prothese P78: Uitbreiding partiële tot e prothese ( 40,10) P79: Uitbreiding partiële prothese, element / anker ( 40,10) Onderzoek, diagnostiek en behandelingsplanning T11: Parodontaal onderzoek met pocketstatus ( 133,00) T12: Parodontaal onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) Initiële parodontale behandeling T21: Initiële parodontale behandeling tandarts ( 27,10) T22: Initiële parodontale behandeling mondhygiënist ( 20,10) Herbeoordeling na initiële behandeling T31: Herbeoordeling met pocketstatus ( 77,80) T32: Herbeoordeling met parodontiumstatus ( 90,20) T33: Uitgebreid bespreken vervolgtraject ( 40,10) Parodontale nazorg T51: Kort consult parodontale nazorg tandarts ( 70,20) T52: Kort consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 52,60) T53: Standaard consult parodontale nazorg tandarts ( 101,50) T54: Stand consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 76,20) T55: Uitgebreid consult nazorg tandarts ( 135,00) T56: Uitgebreid consult nazorg mondhygiënist ( 101,50) Pagina 8 van / 12:14

9 T57: Toepassing lokaal antibioticum ( 75,20) Evaluatie-onderzoek T60: Evaluatie-onderzoek met pocketstatus ( 133,00) T61: Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) Parodontale chirurgie (flapoperatie) T70: Flapoperatie in een interdentale ruimte ( 163,00) T71: Flapoperatie per sextant ( 250,50) T72: Flapoperatie uitgebreid per sextant ( 301,00) T73: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) T74: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) T75: Post-operatief evaluatie-onderzoek ( 130,50) T76: Tuber- / retromolaarplastiek in combinatie T72 ( 62,60) Overige parodontale chirurgie T80: Gingivatransplantaat ( 108,00) T81: Tuber- / retromolaarplastiek zelfstand.verricht. ( 87,80) T82: Gingivectomie per element ( 47,60) T83: Gingivectomie per sextant ( 125,50) Toepassen van regeneratietechniek T84: Aanbrengen regeneratiemateriaal per sextant ( 301,00) T85: Aanbrengen regeneratiemateriaal per element ( 100,50) T86: Operatieve verwijdering regeneratiemateriaal ( 163,00) Parodontale kroonverlengingsprocedure T87: Kroonverlenging per element ( 163,00) T88: Kroonverlenging per sextant ( 301,00) Directe post-operatieve zorg T89: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) T90: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) Diversen (T) T91: Pocketregistratie ( 30,10) T92: Parodontiumregistratie ( 60,20) T93: Bacteriologisch parodontaal onderzoek ( 35,10) T94: Behandeling parodontaal abces ( 67,60) T95: (draad)spalk ( 20,10) (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. Bevalling en kraamzorg Pagina 9 van / 12:14

10 Kraamzorg / geboorte-uitkering max 80 uur kraamzorg over max 10 dagen. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 110,50 per dag. Aangevuld met max 4 dagen kraamzorg in natura. max 80 uur kraamzorg over 10 dagen. Bij thuisbevalling, bevalling in kraamzorghotel eigen bijdrage 3,90 per uur. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 110,50 per dag, eigen bijdrage 15,50 per dag/per persoon. Aangevuld met max 130,00 per dag, max 14 dagen en max 4 dagen indien medisch noodzakelijk en na toestemming max 80 uur kraamzorg over 10 dagen. Bij thuisbevalling, bevalling in kraamzorghotel eigen bijdrage 3,90 per uur. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 110,50 per dag, eigen bijdrage 15,50 per dag/per persoon. Aangevuld met max 130,00 per dag, max 14 dagen en max 4 dagen indien medisch noodzakelijk en na toestemming Therapieën Fysiotherapie ivm chronische aandoening, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (chronisch) max 1000,00 *, vanaf 10e beh max 2000,00 na verwijzing *, vanaf 10e beh max 2000,00 na verwijzing *, vanaf 10e beh Fysiotherapie, niet chronisch, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie tot 18 jaar (niet chronisch), max 9 beh na verwijzing, daarna max 9 beh na verwijzing en toestemming, aangevuld met max 1000,00 *, max 9 beh na verwijzing, daarna max 9 beh na verwijzing en toestemming, aangevuld met max 2000,00 *, max 9 beh na verwijzing, daarna max 9 beh na verwijzing en toestemming, aangevuld met max 2000,00 * Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (niet chronisch) max 1000,00 * max 2000,00 * max 2000,00 * Overige therapieën Stottertherapie Del Ferro instituut max 15,00 per dag, max 685,00 eenmalig na toestemming * Stottertherapie pensionkosten Del Ferro instituut max 15,00 per dag, max 685,00 eenmalig na toestemming * Podotherapie/podoloog max 115,00 na verwijzing indien zonder medische noodzaak, max 230,00 * na verwijzing en toestemming indien met medische noodzaak na verwijzing na verwijzing Pedicure max 230,00 indien diabetes * indien diabetes indien diabetes Psoriasis dagbehandeling max 1365,00 na toestemming * of lichtbaktherapie of lichtbaktherapie Psoriasis lichtbaktherapie thuis max 1365,00 na toestemming * of dagbehandeling of dagbehandeling Geestelijke gezondheidszorg Eerstelijns psychologische hulp max 8 zittingen per jaar, eigen bijdrage 10,00, aangevuld met 920,00 Alternatieve geneeswijzen Arts homeopathie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Natuurarts max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Arts acupuncturist max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Arts antroposofie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Arts enzymtherapie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Arts Moermantherapie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Arts orthomanuele geneeswijze max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Chiropractor (niet-arts) max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Acupuncturist (niet-arts) max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Natuurgeneeskundig therapeut (niet-arts) max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Pagina 10 van / 12:14

11 Klassiek homeopaat (niet-arts) max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Osteopathie (niet-arts) max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Haptotherapeut (niet-arts) max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Homeopathische preparaten max 600,00 * Door alternatieve arts voorgeschreven geneesmiddelen max 600,00 * Door antroposofische arts voorgeschreven geneesmiddelen Antroposofische therapieën max 600,00 * Heileurithmie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Muziektherapie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Kunstzinnige therapie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Spraaktherapie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Dieettherapie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Uitwendige therapie max 40,00 per dag, max 600,00 * max 50,00 per dag * max 50,00 per dag * Ziekenvervoer Vervoer naar zorgverlener of instelling waarvan de kosten ten laste komen van verzekering. Zittend ziekenvervoer, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 91,00 *, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening Zittend ziekenvervoer met particuliere auto 0,25 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 91,00 * (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. 0,37 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening 0,37 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening Tijdelijk verblijf buitenland Spoedeisende hulp tandarts max 275,00, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland Repatriëring stoffelijk overschot niet vergoed Cosmetische behandeling Camouflagetherapie max 195,00 eenmalig indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming, tevens voor camouflagemiddelen Acné-behandeling max 230,00 indien door huidtherapeut of schoonheidspecialist na verwijzing en toestemming Elektrische epilatie (overbeharing gelaat vrouwen) max 570,00 eenmalig indien door huidtherapeut en schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming, tevens voor camouflagemiddelen indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming, tevens voor camouflagemiddelen indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en toestemming Pagina 11 van / 12:14

12 Fertiliteitsbehandeling Ongedaan maken sterilisatie niet vergoed Speciale instellingen Therapeutisch kamp astmatisch kind max 5,70 per dag, max 42 dagen indien < 18 jaar indien < 18 jaar Verblijf in kuuroord 80%, max 2000,00 indien reuma, psoriasis of Bechterew na toestemming indien reuma, bechterew, psoriasis en na toestemming, tevens voor reiskosten indien reuma, bechterew, psoriasis en na toestemming, tevens voor reiskosten Kuurreizen niet vergoed Consult SMA (blessureconsult) indien reuma, bechterew, psoriasis en na toestemming, tevens voor reiskosten max 115,00 indien reuma, bechterew, psoriasis en na toestemming, tevens voor reiskosten Geneesmiddelen / Vaccinaties GVS geneesmiddelen conform GVS en 75%, max 250,00 voor eigen bijdrage * Overige geneesmiddelen conform regeling Farmaceutische Hulp conform regeling Farmaceutische Hulp, overige geneesmiddelen max 4500,00 conform regeling Farmaceutische Hulp, overige geneesmiddelen max 4500,00 Vaccinatie ivm verblijf in buitenland 75% Anti griepinjectie max 250,00, max 1 keer per jaar *, max 1 keer per jaar, max 1 keer per jaar (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. Hulpmiddelen Vergoeding boven max hoortoestel ( 657,50/476,00/566,50) niet vergoed Verg boven max extra voor hoortoestel in brilmontuur ( 61,50) niet vergoed Vergoeding boven max pruiken ( 264,50) max 75,00 eenmalig Vergoeding boven max verbandschoenen ( 136,50) niet vergoed Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel tot 16 jaar ( 57,50) max 25,00 per paar Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel vanaf 16 jr ( 115,00) max 50,00 per paar Brillenglazen max 200,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * Contactlenzen max 200,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * Montuur max 200,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * max 460,00 per 24 maanden * Aanvullende voorzieningen Cursussen regionale kruisverening max 200,00, verhoging met 40,00 eenmalig voor diabetespatienten Lidmaatschap patiëntenvereniging niet vergoed, max 2 verenigingen, max 2 verenigingen Reiskosten bezoek eigen auto 0,10 per kilometer, max 1 keer per 2 dagen, indien min 40 km en opnameduur min 15 dagen Reiskosten bezoek openbaar vervoer niet vergoed max 0.10 per kilometer, max 1 keer per dag, max 15 dagen, bij opname van min 15 dagen indien min 20 km enkele reis max 0.10 per kilometer, max 1 keer per dag, max 15 dagen, bij opname van min 15 dagen indien min 20 km enkele reis max 0.10 per kilometer, max 1 keer per dag, max 15 dagen, bij opname van min 15 dagen indien min 20 km enkele reis max 0.10 per kilometer, max 1 keer per dag, max 15 dagen, bij opname van min 15 dagen indien min 20 km enkele reis Diëtist max 6 uur na verwijzing Pagina 12 van / 12:14

13 Bijzonderheden Extra vergoedingen: - Lactatiehulp: max 200,00 - Prenatale screening: - Herstel & balans: max 900,00 gedurende gehele verzekeringsduur - Couveuse nazorg:, 12 uur na toestemming - ADL-hulpmiddelen: max 70,00 na toestemming - Wondverzorgingsartikelen: 50% - Teststrips diabetespatiënten: max 40,00 - Besnijdenis: max 275,00 eenmalig - Besnijdenis: indien medische noodzaak - instructie begeleiders ergotherapie: max 2 uur - Medische screening bij apodtie: - Gewichtsconsulenten: max 100,00 - Steunpessaria: - Andere hoofdbedekking ipv een pruik: max 75,00 eenmalig per jaar - Lactatiehulp: max 200,00 - Prenatale screening: - Logeerkosten: 75% kosten voor 1 kamer - Besnijdenis: - Teststrips diabetespatiënten: max 40,00 - Reiskosten gezonde moeder: max 0,37 per kilometer, max 50,00 per dag - Herstel & balans: max 900,00 gedurende gehele verzekeringsduur - Couveuse nazorg:, 12 uur na toestemming - ADL-hulpmiddelen: na toestemming - instructie begeleiders ergotherapie: max 2 uur - Push brace: op voorschrift - Gewichtsconsulenten: max 250,00 - Medische screening bij apodtie: - Steunpessaria: - Andere hoofdbedekking ipv een pruik: max 75,00 eenmalig per jaar - Lactatiehulp: max 200,00 - Couveuse nazorg:, 12 uur na toestemming - ADL-hulpmiddelen: na toestemming - Herstel & balans: max 900,00 gedurende gehele verzekeringsduur - Reiskosten gezonde moeder: max 0,37 per kilometer, max 50,00 per dag - Teststrips diabetespatiënten: max 40,00 - Wondverzorgingsartikelen: - Besnijdenis: - Medische screening bij apodtie: - instructie begeleiders ergotherapie: max 2 uur - Push brace: op voorschrift - Steunpessaria: - Gewichtsconsulenten: max 250,00 - Andere hoofdbedekking ipv een pruik: max 75,00 eenmalig per jaar Pagina 13 van / 12:14