Prestatietabel tandheelkundige zorg Azivo AV-Den Haag

Transcriptie

1 Voor de prestatiecodes beginnend met A (verdoving), M (preventieve mondzorg), C (consultatie en diagnostiek), R (kronen, bruggen en inlays), E (wortelkanaalbehandelingen), T (tandvleesbehandelingen), G (kaakgewrichtbehandelingen), V (vullingen) H (chirurgie), X (röntgen foto s), J (implantaten m.u.v. J50, J51 en J52) en eenvoudige extracties door een kaakchirurg, krijgt u het in de tabel vermelde percentage vergoed, tot een gezamelijk maximumbedrag per kalenderjaar. Dit is: 1 Maximaal 400 (vergoedingen voor spoedeisende behandeling in het buitenland tellen mee voor dit maximum) Orthodontie (gebitsregulatie met een beugel) Voor de prestatiecodes beginnend met F (orthodontie) krijgt u het in de tabel vermelde percentage vergoed, tot een gezamenlijk maximumbedrag voor de gehele verzekeringsduur. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is dit Maximaal Voor verzekerden van 18 jaar en ouder is dit Voor prestatiecodes beginnend met P (prothetische zorg, partiele- en frameprothesen) en de eigen bijdrage voor een volledige prothese op implantaten (code J50, J51 en J52) krijgt u het in de tabel vermelde percentage vergoed, tot een gezamenlijk maximumbedrag per kalenderjaar. Dit is Verdoving (anesthesie) A10 Geleidings- en/of infiltratie verdoving 100% A15 Oppervlakte verdoving 100% A20 Behandeling onder algehele narcose - B10 Introductie roesje (lachgassedatie) 100% B11 Toediening roesje (lachgassedatie) 100% B12 Overheadkosten roesje (lachgassedatie) 100% Consultatie en diagnostiek C11 Periodieke controle 100% C13 Probleemgericht consult 100% C22 Schriftelijke medische anamnese 100% C28 Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen en vast leggen behandelplan 100% C29* Studiemodellen t.b.v. behandelplan 100% C65 Planmatig beslijpen van alle voortanden, per bovenof onderkaak 100% C80 Mondzorg aan huis - C84 Voorbereiding behandeling onder algehele narcose - C85 Weekendbehandeling 100% C86 Avondbehandeling 100% C87 Nachtbehandeling 100% Wortelkanaalbehandeling (endodontologie) E01 Wortelkanaalbehandeling consult 100% E02 Uitgebreid wortelkanaalbehandeling consult 100% E03 Consult na tandheelkundig ongeval 100% E04 Toeslag voor kosten bij gebruik van roterende nikkeltitanium instrumenten 100% E13 Wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal 100% E14 Wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen 100% E16 Wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen 100% E17 Wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen 100% E19 Insluiten calciumhydroxide per element per zitting 100% E31 Snij-/hoektand 100% E32 Premolaar 100% E33 Molaar 100% E34* Aanbrengen retrograde vulling 100% E36* Het trekken van een element met re-implantatie 100% E37 Kijkoperatie 100% E40 Directe pulpa-overkapping 100% E42 Terugzetten van een verplaatst element na ongeval 100% E43* Vastzetten element d.m.v. een spalk na tandheelkundig ongeval 100% niet van toepassing Maximaal 400

2 2 E44 Verwijdering spalk 100% E45 Aanbrengen rubberdam 100% E51 Verwijderen van kroon of brug 100% E52 Moeilijke wortelkanaalopening 100% E53 Verwijderen van wortelstift 100% E54 Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal 100% E55 Behandeling dichtgeslibd of verkalkt wortelkanaal 100% E56 Voortgezette behandeling met iatrogene schade 100% E57 Behandeling van element met uitzonderlijke anatomie 100% E60 Geheel of gedeeltelijk weghalen van pulpaweefsel 100% E61 Behandelen van open wortelpunt met calciumhydroxide, eerste zitting 100% E62 Behandelen van open wortelpunt met calcium hydroxide, volgende zittingen 100% E63* Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) 100% E64 Afsluiting van open wortelpunt 100% E66 Wortelkanaalbehandeling van melkelement 100% E77 Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal 100% E78 Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal 100% E85 Elektronische lengtebepaling 100% E86 Gebruik operatiemicroscoop bij wortelkanaal behandeling 100% E87 Gebruiksklaar maken van praktijkruimte voor wortelkanaalbehandeling 100% E90 Inwendig bleken, eerste zitting 100% E95 Inwendig bleken, elke volgende zitting 100% E97* Uitwendig bleken per kaak - E98 Materialen voor thuisbleken - Orthodontie F121A Eerste consult 100% (t/m 17 jaar) F122A Vervolgconsult 100% (t/m 17 jaar) F123A Controlebezoek 100% (t/m 17 jaar) F124A Second opinion 100% (t/m 17 jaar) F125A Maken gebitsmodellen 100% (t/m 17 jaar) F126A Beoordelen gebitsmodellen 100% (t/m 17 jaar) F127A Multidisciplinair consult 100% (t/m 17 jaar) F151A Intra-orale röntgenfoto (3x4 cm.) 100% (t/m 17 jaar) F152A Occlusale opbeet röntgenfoto 100% (t/m 17 jaar) F153A Extra-orale röntgenfoto (13x18 cm.) 100% (t/m 17 jaar) F154A Röntgenonderzoek d.m.v. hand/pols-foto s 100% (t/m 17 jaar) F155A Vervaardiging orthopantomogram 100% (t/m 17 jaar) F156A Beoordeling orthopantomogram 100% (t/m 17 jaar) F157A Vervaardiging laterale schedelröntgenfoto 100% (t/m 17 jaar) F158A Beoordeling laterale schedelröntgenfoto 100% (t/m 17 jaar) F159A Vervaardiging voor-achterwaartse schedel röntgenfoto 100% (t/m 17 jaar) F160A Beoordeling voor-achterwaartse schedel röntgenfoto 100% (t/m 17 jaar) F161A Meerdimensionale kaakfoto 100% (t/m 17 jaar) F162A Beoordelen meerdimensionale kaakfoto 100% (t/m 17 jaar) F411A* Plaatsen beugel categorie 1 100% (t/m 17 jaar) F421A* Plaatsen beugel categorie 2 100% (t/m 17 jaar) F431A* Plaatsen beugel categorie 3 100% (t/m 17 jaar) F441A* Plaatsen beugel categorie 4 100% (t/m 17 jaar) F451A* Plaatsen beugel categorie 5 100% (t/m 17 jaar) F461A* Plaatsen beugel categorie 6 100% (t/m 17 jaar) F471A* Plaatsen beugel categorie 7 100% (t/m 17 jaar)

3 3 F481A* Plaatsen beugel categorie 8 100% (t/m 17 jaar) F491A* Plaatsen beugel categorie 9 100% (t/m 17 jaar) F492A Verwijderen beugel categorie 5,6,8,9 per kaak 100% (t/m 17 jaar) F511A Beugelconsult per maand categorie 1 100% (t/m 17 jaar) F512A Beugelconsult per maand categorie 2 100% (t/m 17 jaar) F513A Beugelconsult per maand categorie 3 100% (t/m 17 jaar) F514A Beugelconsult per maand categorie 4 100% (t/m 17 jaar) F515A Beugelconsult per maand categorie 5 100% (t/m 17 jaar) F516A Beugelconsult per maand categorie 6 100% (t/m 17 jaar) F517A Beugelconsult per maand categorie 7 100% (t/m 17 jaar) F518A Beugelconsult per maand categorie 8 100% (t/m 17 jaar) F519A Beugelconsult per maand categorie 9 100% (t/m 17 jaar) F521A Beugelconsult vanaf 25 e behandelingsmaand (beugel categorie 1 t/m 9) 100% (t/m 17 jaar) F531A Nacontrole beugel categorie 1 t/m 4 100% (t/m 17 jaar) F532A Nacontrole beugel categorie 5, 7, 8 100% (t/m 17 jaar) F533A Nacontrole beugel categorie 6, 9 100% (t/m 17 jaar) F611A* Documenteren en bespreken gegevens elektronische chip in uitneembare apparatuur 100% (t/m 17 jaar) F612A Plaatsen intermaxillaire correctieveren 100% (t/m 17 jaar) F716A* Mondbeschermer tijdens behandeling met apparatuur 100% (t/m 17 jaar) F721A Trekken tand of kies 100% (t/m 17 jaar) F722A Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en zelfde kwadrant 100% (t/m 17 jaar) F723A* Plaatsen micro-implantaat (voor beugel) 100% (t/m 17 jaar) F724A Preventieve voorlichting en/of instructie 100% (t/m 17 jaar) F811A* Reparatie of vervanging van beugel 100% (t/m 17 jaar) F812A* Herstel of vervanging van retentie-apparatuur 100% (t/m 17 jaar) F813A* Plaatsen extra retentiebeugel, per kaak 100% (t/m 17 jaar) F911A Inkopen op uitkomst orthodontie Kaakgewrichtsbehandelingen (gnathologie) G01 t/m Gnathologieverrichtingen 100% G99* Chirurgie H11 Trekken tand of kies 100% H16 Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en zelfde kwadrant 100% H21 Kosten hechtmateriaal 100% H26 Hechten weke delen 100% H35 Moeizaam trekken tand of kies, met mucoperiostale opklap 100% H40 Corrigeren van de vorm van de kaak, per kaak 100% H41 Verwijderen van het lipbandje of tongriempje 100% H42 Wortelpuntoperatie, per tandwortel, zonder afsluiting 100% H43 Wortelpuntoperatie, per tandwortel, met ante of retrograde afsluiting 100% H44 Primaire antrumsluiting 100% H50 Terugzetten/terugplaatsen tand of kies, eerste element, exclusief wortelkanaalbehandeling 100% H55 Terugzetten/terugplaatsen tand of kies, buurelement, exclusief wortel kanaalbehandeling 100% H59 Behandeling kaakbreuk, per kaak 100% H60 Marsupialisatie 100% H65 Primaire sluiting 100% H70 Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., enkelzijdig per kaak 100% H75 Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., dubbelzijdig per kaak 100% H80 Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, enkelzijdig per kaak 100% H85 Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, dubbelzijdig per kaak 100% H90 Voorbereiding praktijkruimte ten behoeve van chirurgische verrichtingen vallend onder onderdeel chirurgie 100%

4 J01 t/m J49* Implantaten (implantologie) Implantologieverrichtingen 100% 4 J50* Boven- en onder klikgebit 100% J51* Onder-klikgebit 100% J52* Boven-klikgebit 100% J53 t/m Implantologieverrichtingen 100% J99* Preventie mondzorg M01 Preventieve voorlichting en/of instructie 100% M02 Consult voor evaluatie van preventie 100% M03 Gebitsreiniging 100% M05 Beslijpen en/of fluorideren melkelement 100% M10 Fluoridebehandeling, methode I 100% M20 Fluoridebehandeling, methode II 100% M32** Eenvoudig bacteriologisch onderzoek 100% M61* Mondbeschermer 100% Kunstgebitten (prothetische voorzieningen) P01* Opvullen volledig kunstgebit, indirect zonder randopbouw 100% P02* Opvullen volledig kunstgebit, indirect met randopbouw 100% P03* Opvullen volledig kunstgebit, direct zonder randopbouw 100% P04* Opvullen volledig kunstgebit, direct met randopbouw 100% P06 Tissue conditioning volledig kunstgebit 100% P07* Reparatie volledig kunstgebit, zonder afdruk 100% P08* Reparatie volledig kunstgebit, met afdruk 100% P10* Gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars, 1-4 elementen 100% P14 Individuele afdruk met randopbouw 100% P15* Gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars, 5-13 elementen 100% P16 Toeslag voor individuele afdruk met randopbouw bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars 100% P17 Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur 100% P18 Toeslag voor gegoten anker bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars 100% P21* Volledig kunstgebit bovenkaak zie Eigen Bijdragen P25* Volledig kunstgebit onderkaak zie Eigen Bijdragen P27 Reoccluderen 100% P28 Naregistratie en remounten 100% P29 Toeslag te berekenen voor elk element bij een overkappingsprothese 100% P30* Volledig kunstgebit boven- en onderkaak zie Eigen Bijdragen P31* Wortelkap met stift 100% P32 Toeslag voor maken precisiekoppeling, per koppeling c.q. staafhuls 100% P33 Toeslag voor aanbrengen telescoopkroon met precisiekoppeling 100% P34* Frame kunstgebit, 1-4 elementen 100% P35* Frame kunstgebit, 5-13 elementen 100% P36 Individuele afdruk zonder randopbouw 100% P37 Frontopstelling in aparte zitting 100% P38 Toeslag voor bepaling verticale beethoogte met behulp van specifieke apparatuur 100% P39 Toeslag voor bepaling neutrale zone 100% P40 Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element 100% P41 Toeslag voor relinen van alginaatafdruk 100% P42 Toeslag voor specifieke A-zone-bepaling 100% P43 Toeslag voor extra beetbepaling met waswallen 100% P45* Noodkunstgebit 100%

5 P51* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit framekunst gebit, indirect zonder randopbouw 100% P52* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit/framekunst gebit, indirect met randopbouw 100% P53* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit/framekunst gebit, zonder randopbouw 100% P54* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit/framekunst gebit, met randopbouw 100% P56 Tissue conditioning gedeeltelijke kunstgebit of framekunstgebit 100% P57* Reparatie gedeeltelijk kunstgebit/framekunst gebit, zonder afdruk 100% P58* Reparatie gedeeltelijk kunstgebit/framekunst gebit, met afdruk 100% P60 Uitgebreid onderzoek naar functioneren van het bestaande kunstgebit 100% P65 Planmatig inslijpen van het bestaande kunstgebit 100% P70* Opvullen overkappingskunstgebit op natuurlijke peilers zonder staafdemontage 100% P78* Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element(en) tot volledig kunstgebit inclusief afdruk 100% P79* Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element of anker inclusief afdruk 100% Kronen, bruggen en inlays R08* Eenvlaks composiet inlay 100% R09* Tweevlaks composiet inlay 100% R10* Drievlaks composiet inlay 100% R11* Eenvlaksinlay 100% R12* Tweevlaksinlay 100% R13* Drievlaksinlay 100% R14 Toeslag voor aangegoten pin, per pin 100% R24* Kroon 100% R28* Endokroon, indirect vervaardigd 100% R29 Roestvrijstalen kroon, kunstharsvoorziening 100% R31 Opbouw plastisch materiaal wortelkanaal 100% R32* Gegoten opbouw, indirecte methode 100% R33* Gegoten opbouw, directe methode 100% R40* Eerste brugtussendeel 100% R45* Tweede en volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel 100% R46* Brugverankering, per anker 100% R49 Toeslag voor brug op vijf- of meer pijlerelementen 100% R50* Metalen fixatiekap met afdruk 100% R55* Gipsslot met extra afdruk 100% R60* Plakbrug zonder preparatie 100% R61* Plakbrug met preparatie 100% R65 Toeslag voor elke volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel 100% R66 Toeslag voor elke volgende bevestiging boven het aantal van twee 100% R70 Toeslag voor Kroon onder bestaand frame-anker 100% R71* Vernieuwen porseleinen schildje, reparatie metaal/porselein kroon in de mond 100% R72 Vernieuwen schildje van plastisch materiaal 100% R73 Aanbrengen extra retentie c.q. pinnen in schildje 100% R74* Opnieuw vastzetten niet plastische gegoten restauraties 100% R75* Opnieuw vastzetten plakbrug 100% R76 Toeslag voor gegoten opbouw onder bestaande kroon 100% R77 Moeizaam verwijderen van oud kroon- en brugwerk per (pijler)element 100% R78* Schildje van keramiek of kunststof, zonder preparatie 100% R79* Schildje van keramiek of kunststof, met preparatie 100% R80* Temporaire, eerste voorziening 100% R85* Temporaire, volgende voorziening 100% R90* Gedeeltelijk voltooid werk 100% 5

6 Tandvleesbehandelingen (parodontologie) T11 Onderzoek van het tandvlees met pocketstatus 100% T12 Onderzoek van het tandvlees parodontiumstatus 100% T21 Grondig reinigen wortel door een tandarts, per element 100% T22 Grondig reinigen wortel door een mondhygiënist, per element 100% T31 Herbeoordeling met pocketstatus, na initiële tandvleesbehandeling 100% T32 Herbeoordeling met parodontiumstatus, na initiële tandvleesbehandeling 100% T33 Uitgebreid bespreken vervolgtraject na herbeoordeling 100% T51 Kort consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts 100% T52 Kort consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist 100% T53 Standaard consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts 100% T54 Standaard consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist 100% T55 Uitgebreid consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts 100% T56 Uitgebreid consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist 100% T57* Toepassing lokaal medicament 100% T60 Evaluatie-onderzoek met pocketstatus 100% T61 Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus 100% T70 Flapoperatie tussen 2 elementen 100% T71 Flapoperatie per sextant (één zesde deel) 100% T72 Flapoperatie uitgebreid per sextant (één zesde deel) 100% T73 Directe post-operatieve zorg, kort 100% T74 Directe post-operatieve zorg, uitgebreid 100% T75 Post-operatief evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus 100% T76 Tuber- of retromolaarplastiek 100% T80 Tandvleestransplantaat 100% T81 Tuber- of retromolaarplastiek 100% T82 Tandvleescorrectie per element 100% T83 Tandvleescorrectie per sextant (één zesde deel) 100% T84* Aanbrengen regeneratiemateriaal als zelfstandige verrichting, per sextant (één zesde deel) 100% T85* Aanbrengen regeneratiemateriaal als niet zelfstandige verrichting, gelijktijdig met flapoperatie in hetzelfde 100% sextant (één zesde deel), per element T86 Operatieve verwijdering van regeneratie materiaal 100% T87 Kroonverlenging, per element 100% T88 Kroonverlenging, per sextant 100% T89 Directe post-operatieve zorg, kort 100% T90 Directe postoperatieve zorg, uitgebreid 100% T91 Pocketregistratie 100% T92 Parodontiumregistratie 100% T93** Bacteriologisch onderzoek ten behoeve van tandvleesbehandeling 100% T94 Behandeling tandvleesabces 100% T95* (Draad)Spalk 100% Vullingen V15 Aanbrengen schildje van tandkleurig plastisch materiaal 100% V30 Sealen eerste element 100% V35 Sealen ieder volgend element in dezelfde zitting 100% V40 Het polijsten van amalgaamvullingen, bijwerken van oude composiet vullingen, behandeling van gevoelige 100% tandhalzen en applicatie medicament V50 Droogleggen van elementen door middel van een rubberen lapje 100% V70* Parapulpaire stift 100% V71 Eénvlaksvulling amalgaam 100% V72 Tweevlaksvulling amalgaam 100% V73 Drievlaksvulling amalgaam 100% 6

7 V74 Meervlaksvulling amalgaam 100% V80* Wortelkanaalstift 100% V81 Eénvlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer 100% V82 Tweevlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer 100% V83 Drievlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer 100% V84 Meervlaksvulling glasionomeer/glascarbomeer/compomeer 100% V85* Elke volgende wortelkanaalstift in hetzelfde element 100% V91 Eénvlaksvulling composiet 100% V92 Tweevlaksvulling composiet 100% V93 Drievlaksvulling composiet 100% V94 Meervlaksvulling composiet 100% Röntgenfoto s (maken en beoordelen) X10 Kleine röntgenfoto 100% X21 Kaakoverzichtsfoto 100% X22 Kaakoverzichtsfoto t.b.v. implantologie in de tandeloze kaak 100% X24 Schedelfoto 100% X25 Maken meerdimensionale kaakfoto 100% X26 Beoordelen meerdimensionale kaakfoto 100% * Bij enkele behandelingen zoals kronen en protheses kunnen techniek- en materiaalkosten berekend worden. Berekende techniek- en materiaalkosten worden voor hetzelfde percentage vergoed als het percentage dat genoemd is bij de behandeling. ** Berekende laboratoriumkosten worden voor hetzelfde percentage vergoed als het percentage dat genoemd is bij de behandeling. 7