2 Polissen onderling vergelijken:

Transcriptie

1 Algemeen 1/2 ASR Ziektekostenverzekering MIX + Aanvullend Optimaal + Tandartsverzekering Optimaal 2/2 Goudse Natura + Aanvulling Top + Tandarts Top Natura of restitutie mix natura Afhandeling nota's verzekerde zelf tenzij anders afgesproken (dan rechtstreeks met zorgverlener) Acceptatie zonder medische verklaring nee nee Zorggarantie binnen 10 werkdagen geen Medische noodzaak vereist nee ja verzekerde zelf tenzij gecontracteerde zorgverlener Zorgservice bureau / zorgmakelaar ja, Zorgbemiddeling, wachtlijstbemiddeling, hulp in het buitenland, second opinion, kraamzorg, hulpmiddelen, thuisbehandeling, advies en begeleiding ja, wachtlijstbemiddeling Niet gecontracteerde zorg Keuzevrijheid zorgverlener beperkt beperkt Niet gecontracteerde zorgverlener 100% van gecontracteerde tarief 80% van het gecontracteerde tarief, indien geen gecontracteerd tarief dan 80% van het WMG-tarief Ziekenhuis Ziekenhuisopname volledig volledig Dagverpleging volledig volledig Behandeling in privé-kliniek volledig na volledig na Ooglaserbehandeling max 625,00 per oog per 60 maanden indien 4D of meer na max 500,00 per oog, eenmalig Poliklinische behandeling door specialist volledig volledig Poliklinische behandeling door kaakchirurg volledig volledig Second opinion volledig indien door andere specialist volledig indien door andere specialist Behandeling in buitenland (wachtlijstbemiddeling) Behandeling in buitenland (keuze verzekerde) volledig indien in Europa en verdragslanden na volledig indien in Europa en verdragslanden na Uitkering bij ziekenhuisopname max indien in EU of EER-lidstaat na max indien in EU of EER-lidstaat na Comfortverpleging geen Daggelduitkering lagere klasse max 10,00 per dag, max 21 dagen (vanaf opnamedag 7) voor extra comfort zoals tv, internet, krant, luxe maaltijden, eigen koelkast, consumpties bezoekers Huisarts Consult / visite volledig volledig Laboratoriumonderzoek op verzoek huisarts volledig volledig Röntgenonderzoek op verzoek huisarts volledig volledig Preventief onderzoek hart en bloedvaten volledig Preventieve cholesteroltest volledig max 50,00 Tandarts algemeen Kaakorthopedische behandeling volledig na volledig na Tandheelkundige implantaten volledig na volledig na Tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen volledig na volledig na Extra tandheelkundige hulp aan eigen gebit na ongeval Extra tandheelkundige hulp aan prothese na ongeval Tandarts jongeren Maximale leeftijd 21 jaar 21 jaar Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) max 2500,00 indien jonger dan 18 jaar, gedurende volledig Pagina 1 van / 9:46

2 gehele verzekeringsduur Behandeling door tandarts volledig volledig exclusief kroon- en brugwerk Tandarts volwassenen (max WTG tarief) Wachttijd geen geen Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) max 1500,00 gedurende gehele verzekeringsduur volledig Consultatie en diagnostiek (C) Diagnostisch onderzoek C11: Eerste preventief onderzoek ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C12: Tweede preventief onderzoek ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C13: Incidenteel consult ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * Aanvullend diagnostisch onderzoek C22: schriftelijke medische anamnese ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C28: Uitgebreid onderzoek tbv opstellen beh.plan ( 90,20) max 1500,00 * max 1750,00 * C29: Studiemodellen tbv opstellen beh.plan ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C65: Planmatig beslijpen boven- of onderfront ( 50,20) max 1500,00 * max 1750,00 * Consultatie ten behoeve van verzekering C70: Keuringsrapport met bite-wingfoto's ( 37,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C75: Keuringsrapport zonder bite-wingfoto's ( 24,60) max 1500,00 * max 1750,00 * C76: Afgifte gezondheidsverklaring ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * Diversen (C) C80: Huisbezoek ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * C84: Voorbereiding behandeling onder narcose ( 40,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C85: Weekendbehandeling ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C86: Avondbehandeling ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * C87: Nachtbehandeling ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * Röntgendiagnostiek (X) X10: Intra-orale foto ( 14,00) max 1500,00 * max 1750,00 * X21: Orthopantomogram ( 60,20) max 1500,00 * max 1750,00 * X22: Orthopantomogram tbv implantologie ( 60,20) max 1500,00 * max 1750,00 * X24: Röntgenschedelprofielfoto ( 27,10) max 1500,00 * max 1750,00 * Preventie en mondhygiëne (M) Fluoride applicatie M10: Fluoride applicatie methode 1 ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * M20: Fluoride applicatie methode 2 ( 20,10) max 1500,00 * max 1750,00 * M21: Methode 2, groepsgewijs ( 10,00) max 1500,00 * max 1750,00 * M31: Plaque-score ( 17,50) max 1500,00 * max 1750,00 * M32: Eenvoudig bacteriologisch onderzoek ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * Gebitsreiniging M50: Gebitsreiniging beperkt ( 12,50) max 1500,00 * max 1750,00 * M55: Gebitsreiniging gemiddeld ( 22,60) max 1500,00 * max 1750,00 * M59: Gebitsreiniging uitgebreid ( 45,10) max 1500,00 * max 1750,00 * M60: Mondbeschermer ( 17,50) max 1500,00 * max 1750,00 * M65: Afdruk onderkaak tbv occlusiefixatie ( 12,50) max 1500,00 * max 1750,00 * M70: Uitgebreide voedingsanalyse ( 50,20) max 1500,00 * max 1750,00 * Anesthesie (A) A10: Geleidings- en/of infiltratie-anesthesie ( 12,50) max 1500,00 * max 1750,00 * A15: Oppervlakte-anesthesie ( 6,50) max 1500,00 * max 1750,00 * Pagina 2 van / 9:46

3 Lachgassedatie (B) B10: Introductie lachgassedatie ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * B11: Toediening lachgassedatie ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * B12: Overheadkosten lachgassedatie ( 32,30) max 1500,00 * max 1750,00 * Restauraties plastisch materiaal (V) V10: Pitvulling ( 12,50) max 1500,00 * max 1750,00 * V11: Eenvlaksrestauratie ( 20,10) max 1500,00 * max 1750,00 * V12: Tweevlaksrestauratie ( 32,60) max 1500,00 * max 1750,00 * V13: Drievlaksrestauratie ( 42,60) max 1500,00 * max 1750,00 * V14: Kroon van plastisch materiaal ( 60,20) max 1500,00 * max 1750,00 * V15: Directe labiale veneering ( 60,20) max 1500,00 * max 1750,00 * V20: Etsen tbv composiet ( 10,00) max 1500,00 * max 1750,00 * V21: Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ( 20,10) max 1500,00 * max 1750,00 * V30: Sealing eerste element ( 22,60) max 1500,00 * max 1750,00 * V35: Sealing volgend element in dezelfde zitting ( 12,50) max 1500,00 * max 1750,00 * V40: Bewerken van amalgaamvulling ( 5,00) max 1500,00 * max 1750,00 * V50: Droogleggen van elementen dmv Cofferdam ( 10,00) max 1500,00 * max 1750,00 * V60: Indirecte pulpa-overkapping ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * V70: Parapulpaire stift ( 10,00) max 1500,00 * max 1750,00 * V80: Wortelkanaalstift ( 17,50) max 1500,00 * max 1750,00 * V85: Volgende wortelkanaalstift in zelfde element ( 7,50) max 1500,00 * max 1750,00 * Endodontologie (E) 1. Onderzoek, diagnostiek en behandelplanning E01: Endodontisch consult ( 19,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E02: Uitgebreid endodontisch consult ( 35,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E03: Consult na dentaal trauma ( 27,60) max 1500,00 * max 1750,00 * 2. Endodontische behandeling A. Pulpabehandeling met als doel behoud van vitaliteit E60: Partiële of totale pulpotomie ( 40,10) max 1500,00 * max 1750,00 * B. Wortelkanaalbehandeling element met volgroeide apex ongecompliceerd E04: Toeslag kosten roterend nikkel-titanium instrumentarium ( 42,20) max 1500,00 * max 1750,00 * E13: Eénkanalig element ( 90,20) max 1500,00 * max 1750,00 * E14: Tweekanalig element ( 130,50) max 1500,00 * max 1750,00 * E16: Driekanalig element ( 170,50) max 1500,00 * max 1750,00 * E17: Vier- of meerkanalig element ( 210,50) max 1500,00 * max 1750,00 * E85: Elektronische lengtebepaling ( 12,50) max 1500,00 * max 1750,00 * E19: Insluiten calciumhydroxide per element, per zitting ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * C. Toeslagen bij complicaties E51: Verwijderen van kroon of brug ( 30,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E52: Moeilijke endodontische opening ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E53: Verwijderen van wortelstift ( 35,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E54: Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E55: Behandeling gecalcificeerd wortelkanaal ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E56: Voortgezette behandeling met iatrogene schade ( 35,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E57: Uitzonderlijke anatomie ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * D. Apexificatieprocedure van element met onvolgroeide apex E61: Apexificatie met calciumhydroxide, eerste zitting ( 70,20) max 1500,00 * max 1750,00 * E62: Apexificatie met calciumhydroxide, volgende zitting ( 45,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E63: Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ( 37,60) max 1500,00 * max 1750,00 * E64: Obturatie van element met apexificatie ( 40,10) max 1500,00 * max 1750,00 * Pagina 3 van / 9:46

4 E66: Wortelkanaalbehandeling ( 40,10) max 1500,00 * max 1750,00 * F. Initiële wortelkanaalbehandeling E77: Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal ( 50,20) max 1500,00 * max 1750,00 * E78: Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * G. Bleken E90: Inwendig bleken, eerste zitting ( 40,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E95: Inwendig bleken, elke volgende zitting ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * E97: Uitwendig bleken elementen ( 62,60) max 1500,00 * max 1750,00 * H. Behandeling trauma-element E40: Directe pulpa-overkapping ( 25,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E42: Repositie geluxeerd element ( 10,00) max 1500,00 * max 1750,00 * E43: Aanbrengen fixatie dmv een spalk ( 20,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E44: Verwijdering spalk ( 5,00) max 1500,00 * max 1750,00 * I. Aanbrengen rubberdam E45: Aanbrengen rubberdam ( 10,00) max 1500,00 * max 1750,00 * J. Endodontische microchirurgie E31: Frontelement ( 100,50) max 1500,00 * max 1750,00 * E32: Premolaar ( 140,50) max 1500,00 * max 1750,00 * E33: Molaar ( 180,50) max 1500,00 * max 1750,00 * E34: Aanbrengen retrograde restauratie ( 20,10) max 1500,00 * max 1750,00 * E36: Extractie met replantatie ( 70,20) max 1500,00 * max 1750,00 * E37: Diagnostische flap ( 60,20) max 1500,00 * max 1750,00 * K. Gebruik operatiemicroscoop E86: Gebruik operatiemicroscoop ( 67,60) max 1500,00 * max 1750,00 * L. Gebruiksklaar maken praktijkruimte E87: Gebruiksklaar maken van praktijkruimte ( 50,20) max 1500,00 * max 1750,00 * Restauraties niet-plastisch materiaal (R) Direct composiet inlay R08: Eenvlaks composiet inlay ( 60,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R09: Tweevlaks composiet inlay ( 115,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R10: Drievlaks composiet inlay ( 150,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Inlay R11: Eenvlaksinlay ( 90,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R12: Tweevlaksinlay ( 140,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R13: Drievlaksinlay ( 200,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R14: Extra voor gegoten pin ( 25,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R20: Gegoten metalen kroon ( 200,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R25: Gegoten metalen kroon (opgebakken porselein) ( 220,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R26: Jacketkroon met schouderpreparatie ( 200,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R27: Jacketkroon zonder schouderpreparatie ( 140,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R28: Endokroon, indirect vervaardigd ( 60,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R29: Roestvrijstalen kroon, kunstharsconfectiekroon ( 50,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Opbouw R31: Opbouw plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R32: Gegoten opbouw indirecte methode ( 50,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R33: Gegoten opbouw directe methode ( 100,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Brugtussendeel R40: Brugtussendeel, eerste dummy ( 150,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R45: Brugtussendeel, volg. dummy in hetzelfde deel ( 75,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R46: Brugtussendeel, intracoronaire brugverankering ( 50,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R49: Brugwerk, toeslag brug op 5 of meer elementen ( 125,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R50: Brugwerk, metalen fixatiekap ( 25,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Pagina 4 van / 9:46

5 R55: Brugwerk, gipsslot ( 25,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Etsbrug R60: Etsbrug zonder preparatie ( 100,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R61: Etsbrug met preparatie ( 150,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R65: Etsbrug, toeslag volg. dummy in hetzelfde deel ( 35,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R66: Etsbrug, toeslag derde en volgende elementen ( 20,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Diversen (R) R70: Kroon onder bestaand frame-anker ( 55,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R71: Reparatie porselein facet ( 55,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R72: Vernieuwen facet van plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R73: Aanbrengen pinnen in facet ( 20,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R74: Opnieuw vastzetten gegoten restauraties ( 20,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R75: Opnieuw vastzetten etsbrug ( 50,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R76: Extra gegoten opbouw onder bestaande kroon ( 25,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R77: Verwijderen oud kroon- en brugwerk ( 25,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Indirectie labiale veneering R78: Indirecte labiale veneering zonder preparatie ( 60,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R79: Indirecte labiale veneering met preparatie ( 100,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Temporaire individuele voorziening R80: Eerste individuele temporaire voorziening ( 25,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * R85: Volgende individuele temporaire voorziening ( 10,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Chirurgische ingrepen (H) Onderdeel A H10: Extractie ( 20,10) max 1500,00 * max 1750,00 * H15: Volgende extractie, zelfde zitting / kwadrant ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * H20: Hechten ( 7,50) max 1500,00 * max 1750,00 * H21: Kosten hechtmateriaal ( 5,30) max 1500,00 * max 1750,00 * H25: Uitgebreid wondtoilet ( 5,00) max 1500,00 * max 1750,00 * H26: Hechten weke delen ( 55,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H30: Gecomp extractie zonder mucoperiostale opklap ( 50,20) max 1500,00 * max 1750,00 * Repositie/replantatie exclusief pulpabehandeling H50: Repositie / replantatie eerste element ( 50,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H55: Repositie / replantatie buurelement ( 15,00) max 1500,00 * max 1750,00 * Onderdeel B H90: Voorbereiding praktijk ( 50,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H35: Gecomp extractie met mucoperiostale opklap ( 60,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H40: Correctie processus alveolaris per kaak ( 45,10) max 1500,00 * max 1750,00 * H41: Frenulum extirpatie ( 30,10) max 1500,00 * max 1750,00 * Apexresectie H42: Apexresectie zonder afsluiting ( 60,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H43: Apexresectie met ante / retrograde-afsluiting ( 80,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H44: Primaire antrumsluiting ( 55,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H59: Behandeling fractuur processus alveolaris ( 70,20) max 1500,00 * max 1750,00 * Kyste-operatie H60: Kyste-operatie, marsupialisatie ( 70,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H65: Kyste-operatie, primaire sluiting ( 135,50) max 1500,00 * max 1750,00 * Tubercorrectie prothese-dragende deel H70: Enkelzijdige tubercorrectie ed ( 70,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H75: Dubbelzijdige tubercorrectie ed ( 135,50) max 1500,00 * max 1750,00 * Botcorrectie prothese-dragende deel H80: Enkelzijdige botcorrecties ( 95,20) max 1500,00 * max 1750,00 * H85: Dubbelzijdige botcorrecties ( 160,50) max 1500,00 * max 1750,00 * Pagina 5 van / 9:46

6 Uitneembare prothetische voorziening (P) P60: Onderzoek functioneren van bestaande prothese ( 30,10) 75%, max 1500,00 * P65: Planmatig inslijpen van bestaande prothese ( 25,10) 75%, max 1500,00 * P17: Extra voor beetregistratie (spec. apparatuur) ( 50,20) 75% aangevuld met 75%, max 1500,00 * 75% Partiële kunstharsprothese P10: Partiële kunstharsprothese, 1-4 elementen ( 75,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * P15: Partiële kunstharsprothese, 5-13 elementen ( 150,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * P16: Part kunstharsprothese, individuele randopbouw ( 55,20) 75%, max 1500,00 * P18: Part kunstharsproth, extra voor gegoten anker ( 15,00) 75%, max 1500,00 * Frameprothese P34: Frameprothese, 1-4 elementen ( 205,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * P35: Frameprothese, 5-13 elementen ( 281,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Precisie-verankering P31: Precisie-verankering, wortelkap met stift ( 125,50) 75%, max 1500,00 * P32: Precisie-verankering, extra voor staafhuls ( 75,20) 75%, max 1500,00 * P33: Precisieverankering, extra voor telescoopkroon ( 50,20) 75%, max 1500,00 * Immediaatprothese P40: Immediaatprothese ( 12,50) 75%, max 1500,00 * Noodprothese P45: Noodprothese, 6 tot 8 elementen ( 100,50) 75%, max 1500,00 * Volledige prothese P21: Bovenprothese ( 150,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na P25: Onderprothese ( 200,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na P30: Boven- en onderprothese ( 326,00) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na Extra te berekenen volledige conform CTG, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na volledige conform CTG, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na volledige conform CTG, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na P36: Extra individuele afdruk zonder randopbouw ( 25,10) 75% aangevuld met 75%, max 1500,00 * 75% P14: Extra voor individuele afdruk met randopbouw ( 55,20) 75% aangevuld met 75%, max 1500,00 * 75% P37: Extra voor frontopstelling ( 30,10) 75% aangevuld met 75%, max 1500,00 * 75% P27: Extra voor reoccluderen ( 50,20) 75%, max 1500,00 * P28: Extra voor naregistratie en remounten ( 50,20) 75%, max 1500,00 * Bijzondere methoden P38: Extra voor bepaling verticale beethoogte ( 55,20) 75%, max 1500,00 * P39: Extra voor bepaling neutrale zone ( 75,20) 75%, max 1500,00 * P41: Extra voor relinen alginaat-afdruk ( 25,10) 75%, max 1500,00 * P42: Extra voor specifieke A-zone-bepaling ( 25,10) 75%, max 1500,00 * P43: Extra voor extra beetbepaling met waswallen ( 30,10) 75%, max 1500,00 * Overkappingsprothese P29: Overkappingsproth, extra voor overkapt element ( 40,10) 75%, max 1500,00 * Volledige protheses P06: Tissue conditioning volledige prothese ( 35,10) volledig conform CTG volledig conform CTG Rebasen/relinen volledige prothese P01: Indirect rebasen / relinen zonder randopbouw ( 35,10) volledig conform CTG volledig conform CTG P02: Indirect rebasen / relinen met randopbouw ( 75,20) volledig conform CTG volledig conform CTG P03: Direct rebasen / relinen zonder randopbouw ( 50,20) volledig conform CTG volledig conform CTG P04: Direct rebasen / relinen met randopbouw ( 75,20) volledig conform CTG volledig conform CTG Reparatie volledige prothese P07: Reparatie volledige prothese zonder afdruk ( 15,00) volledig conform CTG volledig conform CTG P08: Reparatie volledige prothese met afdruk ( 40,10) volledig conform CTG volledig conform CTG Partiële prothese/frameprothese P56: Tissue conditioning partiële / frameprothese ( 35,10) 75%, max 1500,00 * Pagina 6 van / 9:46

7 Rebasen partiële prothese/frameprothese P51: Indirect rebasen zonder randopbouw ( 35,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * P52: Indirect rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * P53: Direct rebasen zonder randopbouw ( 50,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * P54: Direct rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Reparatie partiële prothese/frameprothese P57: Reparatie partiële / frameprothese zonder afdruk ( 15,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * P58: Reparatie partiële / frameprothese met afdruk ( 40,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Uitbreiding partiële prothese P78: Uitbreiding partiële tot volledige prothese ( 40,10) 75%, max 1500,00 * P79: Uitbreiding partiële prothese, element / anker ( 40,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Parodontologie (T) Onderzoek, diagnostiek en behandelingsplanning T11: Parodontaal onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T12: Parodontaal onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Initiële parodontale behandeling T21: Initiële parodontale behandeling tandarts ( 27,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T22: Initiële parodontale behandeling mondhygiënist ( 20,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Herbeoordeling na initiële behandeling T31: Herbeoordeling met pocketstatus ( 77,80) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T32: Herbeoordeling met parodontiumstatus ( 90,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T33: Uitgebreid bespreken vervolgtraject ( 40,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Parodontale nazorg T51: Kort consult parodontale nazorg tandarts ( 70,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T52: Kort consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 52,60) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T53: Standaard consult parodontale nazorg tandarts ( 101,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T54: Stand consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 76,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T55: Uitgebreid consult nazorg tandarts ( 135,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T56: Uitgebreid consult nazorg mondhygiënist ( 101,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T57: Toepassing lokaal antibioticum ( 75,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Evaluatie-onderzoek T60: Evaluatie-onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T61: Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Parodontale chirurgie (flapoperatie) T70: Flapoperatie in een interdentale ruimte ( 163,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T71: Flapoperatie per sextant ( 250,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T72: Flapoperatie uitgebreid per sextant ( 301,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T73: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T74: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T75: Post-operatief evaluatie-onderzoek ( 130,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T76: Tuber- / retromolaarplastiek in combinatie T72 ( 62,60) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Overige parodontale chirurgie T80: Gingivatransplantaat ( 108,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T81: Tuber- / retromolaarplastiek zelfstand.verricht. ( 87,80) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T82: Gingivectomie per element ( 47,60) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T83: Gingivectomie per sextant ( 125,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Toepassen van regeneratietechniek T84: Aanbrengen regeneratiemateriaal per sextant ( 301,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T85: Aanbrengen regeneratiemateriaal per element ( 100,50) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T86: Operatieve verwijdering regeneratiemateriaal ( 163,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Parodontale kroonverlengingsprocedure T87: Kroonverlenging per element ( 163,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T88: Kroonverlenging per sextant ( 301,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Pagina 7 van / 9:46

8 Directe post-operatieve zorg T89: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T90: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Diversen (T) T91: Pocketregistratie ( 30,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T92: Parodontiumregistratie ( 60,20) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T93: Bacteriologisch parodontaal onderzoek ( 35,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T94: Behandeling parodontaal abces ( 67,60) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * T95: (draad)spalk ( 20,10) 75%, max 1500,00 * max 1750,00 * Bevalling en kraamzorg In zkh met med. noodz.: kosten bevalling volledig volledig In zkh niet med noodz / poliklinisch / thuis: kst verloskundige In zkh niet med noodz / poliklinisch / thuis: kst verloskamer volledig volledig volledig (tot max 110,50,00 per dag indien in kraamcentrum) volledig (tot max 110,50,00 per dag indien in kraamcentrum) Kraamzorg / geboorte-uitkering max 80 uur kraamzorg over 10 dagen max 80 uur kraamzorg over 10 dagen verleend door kraamcentrum of zelfstandig werkend kraamverzorgende bij thuisbevalling, max 110,50 per dag bij zorg in kraamcentrum, aangevuld met 100,00 per kind Kraampakket ja ja Therapieën Fysiotherapie ivm chronische aandoening, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie tot 18 jaar (chronisch) volledig volledig Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (chronisch) volledig volledig Fysiotherapie, niet chronisch, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie tot 18 jaar (niet chronisch) volledig volledig, max 21 beh, daarna na Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (niet chronisch) volledig volledig, max 21 beh, daarna na Niet gecontracteerde fysiotherapeut (aantal behandelingen zie hierboven) Maximale vergoeding niet gecontracteerde fysiotherapeut 100% van gecontracteerde tarief max 20,00 per beh Overige therapieën Logopedie volledig na verwijzing volledig na verwijzing Behandeling dyslexie volledig vergoed indien ernstige dyslexie en voor verzekerden van 7 jaar of ouder die basisonderwijs volgen (zorg moet op 7, 8 of 9 jarige leeftijd aanvangen), verwijzing en. Aangevuld met 1000,00 volledig vergoed indien ernstige dyslexie en voor verzekerden van 7 jaar of ouder die basisonderwijs volgen (zorg moet op 7, 8 of 9 jarige leeftijd aanvangen), verwijzing en Ergotherapie volledig volledig, max 10 uur na verwijzing Stottertherapie Del Ferro instituut max 1000,00 * max 600,00 eenmalig na verwijzing * Stottertherapie pensionkosten Del Ferro instituut max 1000,00 * max 600,00 eenmalig na verwijzing * Podotherapie/podoloog volledig max 300,00 na verwijzing Pedicure volledig indien diabetes of reuma Psoriasis dagbehandeling max 1800,00 na verwijzing Psoriasis lichtbaktherapie thuis Geestelijke gezondheidszorg Individuele, groeps- of gezinspsychtherapie (specialistische GGZ) volledig volledig Partnerrelatiepsychotherapie (specialistische GGZ) volledig volledig Eerstelijns psychologische hulp Alternatieve geneeswijzen max 8 beh per jaar, eigen bijdrage 10,00 per beh, aangevuld met 280,00 max 8 zittingen per jaar, eigen bijdrage 10,00 per zitting, aangevuld met max 100,00 per beh, max 2500,00 Arts homeopathie 75%, max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Pagina 8 van / 9:46

9 Natuurarts 75%, max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Arts acupuncturist max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Arts antroposofie 75%, max 1000,00 * Arts enzymtherapie Arts Moermantherapie 75%, max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Arts orthomanuele geneeswijze 75%, max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Chiropractor (niet-arts) max 1000,00 * max 50,00 per beh, max 750,00 * Acupuncturist (niet-arts) max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Natuurgeneeskundig therapeut (niet-arts) 75%, max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Klassiek homeopaat (niet-arts) 75%, max 1000,00 * max 1 beh per dag, max 1500,00 * Osteopathie (niet-arts) 75%, max 1000,00 * max 50,00 per beh, max 750,00 * Haptotherapeut (niet-arts) 75%, max 1000,00 * max 50,00 per beh, max 750,00 * Homeopathische preparaten max 500,00 * max 1500,00 Door alternatieve arts voorgeschreven geneesmiddelen max 500,00 * Door antroposofische arts voorgeschreven geneesmiddelen max 500,00 * Antroposofische therapieën Heileurithmie Muziektherapie Kunstzinnige therapie Spraaktherapie Dieettherapie Uitwendige therapie Ziekenvervoer Vervoer naar zorgverlener of instelling waarvan de kosten ten laste komen van verzekering. Ambulancevervoer volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij Zittend ziekenvervoer volledig, indien niet gecontracteerd taxibedrijf dan max 0,70 per kilometer Zittend ziekenvervoer met particuliere auto 0,25 per kilometer volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening 0,25 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Zodra eigen bijdrage volledig opgesoupeerd dan dagvergoeding van max 2,50 per dag Transplantaties Huid volledig na volledig na Hoornvlies volledig na volledig na Beenmerg volledig na volledig na Bot volledig na volledig na Nier volledig na volledig na Hart volledig na volledig na Lever volledig na volledig na Long volledig na volledig na Hart- / long volledig na volledig na Verpleegkosten donor volledig na volledig na Verpleegklasse donor klasse verzekerde klasse verzekerde Behandel- / onderzoekskosten donor volledig na volledig na Behandeling donor na selectie / verwijdering volledig, max 13 weken na volledig, max 13 weken na Weefseltypering door Nederlandse Transplantatie Stichting volledig na volledig na Tijdelijk verblijf buitenland Maximale verblijfsduur in het buitenland onbeperkt 12 maanden Pagina 9 van / 9:46

10 Dekkingsgebied wereld wereld Hulpverlening door alarmcentrale SOS International SOS International Telefoonnummer Spoedeisende opname in ziekenhuis Spoedeisende klinische en niet-klinische hulp Spoedeisende hulp huisarts Spoedeisende hulp tandarts max 345,00 Repatriëring stoffelijk overschot max 10000,00 of kosten begrafenis volledig Repatriëring zieke volledig volledig Uitkering begrafenis max 10000,00 of repatriering geen Cosmetische behandeling Camouflagetherapie Acné-behandeling Elektrische epilatie (overbeharing gelaat vrouwen) volledig indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing, tevens voor camouflagemiddelen volledig indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing. Niet voor benodigde middelen. volledig indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing en volledig indien door huidtherapeut, na verwijzing en, tevens voor camouflagemiddelen volledig indien door huidtherapeut na verwijzing en Vormverbeterende operatie na ongeluk / ziekte / geboorteafwijk volledig na volledig na max 1000,00 eenmalig, indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na (of lichtflitsapparatuur) Vormverbeterende operatie uit persoonlijke behoefte volledig indien ter correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met lichamelijke functiestoornissen na max 1000,00 eenmalig voor correctie oorstand tot en met 12 jaar en max 1000,00 eenmalig voor bovenooglidcorrectie, na Fertiliteitsbehandeling Operatieve ingreep volledig volledig Hormoonbehandeling volledig volledig Kunstmatige inseminatie volledig volledig Vergoeding In-vitrofertilisatie volledig, max 3 beh per bewezen zwangerschap na volledig, max 3 beh per bewezen zwangerschap na Sterilisatie volledig max 1200,00 indien gecontracteerde zorgverlener Ongedaan maken sterilisatie volledig Abortus in ziekenhuis volledig na volledig na Speciale instellingen Revalidatiecentra volledig na verwijzing volledig na verwijzing Audiologische centra volledig na verwijzing volledig na verwijzing Centra voor erfelijkheidsonderzoek volledig na verwijzing volledig na verwijzing Herstellingsoord 75%, max 1500,00 op voorschrift max 150,00 per dag, max 3000,00 na toestemmig Therapeutisch kamp gehandicapt kind Therapeutisch kamp astmatisch kind volledig indien < 21 jaar max 300,00 Verblijf in kuuroord max 1000,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 1000,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 750,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na Kuurreizen max 500,00 indien bechterew, reuma, arthrosis na en georganiseerd door Stichting Interkuur Verblijfskosten ouder bij opname kind volledig max 250,00 * Ronald McDonaldhuis volledig max 250,00 * Kosten SKION volledig volledig max 750,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 750,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 500,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na Consult SMA (blessureconsult) volledig max 250,00 Geneesmiddelen / Vaccinaties Pagina 10 van / 9:46

11 GVS geneesmiddelen conform GVS en max 500,00 voor eigen bijdrage conform GVS en max 750,00 voor eigen bijdrage Overige geneesmiddelen conform regeling Farmaceutische Hulp conform regeling Farmaceutische Hulp Vaccinatie ivm verblijf in buitenland volledig volledig Anti griepinjectie volledig Hulpmiddelen Regeling Hulpmiddelen conform reglement Hulpmiddelen conform reglement Hulpmiddelen Vergoeding boven max hoortoestel ( 657,50/476,00/566,50) volledig indien jonger dan 18 jaar, max 500,00 indien 18 jaar of ouder * Verg boven max extra voor hoortoestel in brilmontuur ( 61,50) volledig indien jonger dan 18 jaar, max 500,00 indien 18 jaar of ouder * Vergoeding boven max pruiken ( 264,50) volledig indien jonger dan 18 jaar, max 500,00 indien 18 jaar of ouder * Vergoeding boven max verbandschoenen ( 136,50) volledig indien jonger dan 18 jaar, max 500,00 indien 18 jaar of ouder * max 560,00 Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel tot 16 jaar ( 57,50) volledig Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel vanaf 16 jr ( 115,00) volledig Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen tot 16 jaar ( 57,50) volledig Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen vanaf 16 jr ( 115,00) volledig Enuresis- (plas-)wekker Brillenglazen Contactlenzen volledig op voorschrift max 500,00, max 1 keer per 24 maanden indien min 1.5D of lenzen max 500,00, max 1 keer per 24 maanden indien min 1.5D (jaarlenzen) of max 200,00 voor dag-, maandlenzen of glazen max 85,00 voor koop/huur, eenmalig, indien 5 jaar en ouder en na max 1 paar glazen per jaar max 300,00 per jaar Montuur max 500,00, max 1 keer per 24 maanden indien min 1.5D of lenzen Steunzolen volledig, max 1 keer per jaar op voorschrift max 100,00 per paar, max 1 paar per jaar op voorschrift Bewakingsapparatuur wiegendood Alarmeringssysteem Aanvullende voorzieningen volledig indien huur of bruikleen op voorschrift na volledig voor abonnementskosten indien gecontracteerde leverancier Eigen bijdrage algemene thuiszorg Thuisverpleging indien AWBZ niet toereikend Gezinshulp indien AWBZ niet toereikend Vervangende mantelzorg max 21 dagen indien geleverd door Handen in Huis Thuiszorg bij vakantie gehandicapten max 125,00 per dag, max 15 dagen indien vakantiezorg gehandicapten na Kinderopvang bij opname ouder max 25,00 per dag, max 60 dagen tot einde jaar kind 12 jaar Verlenging uitleentermijn hulpmiddelen Cursussen regionale kruisverening volledig indien door thuiszorgorganisatie of max 75,00 patientenvereniging Lidmaatschap patiëntenvereniging volledig Reiskosten bezoek eigen auto 0,25 per kilometer vanaf opnamedag 15 Reiskosten bezoek openbaar vervoer 0,25 per kilometer vanaf opnamedag 15 Diëtist volledig 0,25 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * 0,25 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * max 4 uur na verwijzing, aangevuld met max 10 uur na verwijzing indien 18 jaar of ouder en na Speciale voeding (geen dieetproducten) max 30,00 indien Coeliakie Overgangsconsulent Nierdialyse max 500,00 gedurende gehele verzekeringsduur na max 250,00 eenmalig Pagina 11 van / 9:46

12 Klinische dialyse volledig volledig Poliklinische dialyse volledig volledig Thuis dialyse volledig volledig Niet med. kosten conform regeling ZN volledig volledig Eigen risico geldt voor Huisarts nee nee Tandheelkundige hulp ja ja Kraamzorg nee nee Hulpmiddelen nee indien in bruikleen nee indien in bruikleen Opzegging Contractsduur 1 jaar 1 jaar Opzegtermijn tot 1 januari tot 1 januari Einde van de verzekering Maximale leeftijd geen geen Maximale leeftijd kinderen (basisverzekering) 18 jaar 18 jaar Beëindiging bij overschrijden max leeftijd nvt nvt Beëindiging bij overschrijden max leeftijd kinderen nvt nvt Premierestitutie Bij overlijden van een verzekerde ja ja Bij vestiging in buitenland ja ja Bijzonderheden Extra vergoedingen: - Beweegprogramma's: max 350,00 - Cursus stoppen met roken: 75%, max 200,00, eenmaal per 36 maanden na - Mindfulness: max 100,00 Preventie cursussen - Algemene cursus thuiszorg- of patientenorganisatie: volledig - Babymassage: volledig - Diabetes type 2: volledig - Eerste hulp bij kinderongevallen: volledig - EHBO: volledig - Hartproblemen: volledig - Reanimatie:volledig - Omgaan met reuma, artrose of Bechterew: volledig - Vrij van alcohol: 75% - Zelfmanagement lymfoedeem: volledig - Flebologie: 75%, max 1000,00 * - Fytotherapie: 75%, max 1000,00 * - Iriscopie: 75%, max 1000,00 * - Neuraaltherapie: 75%, max 1000,00 * - Orthomoleculaire geneeskunde: 75%, max 1000,00 * - Podo-orthesiologie: 75%, max 1000,00 * - Proktologie: 75%, max 1000,00 * - Reflexzonetherapie: 75%, max 1000,00 * - Shiatsutherapie: 75%, max 1000,00 * - Obesitasbehandeling: max 1000,00 indien beh in NOK - Eczeembehandeling: max 1000,00 - Begeleiding en nazorg bij kanker: max 1000,00 - Allergeenvrije hoezen: volledig - Wondverzorging: max 100,00 - Rechtsbijstand bij medische onregelmatigheden: max 12500,00 - Sportkeuring: volledig - Besnijdenis: volledig indien medische noodzaak - Sexuoloog: max 75,00 per beh, max 300,00 - Iontoforese-apparaat (overmatig zweten): max 360,00 op voorschrift - Lichtlamp: max 175,00 eenmalig indien lichtdermatose na - Orthopedagogie voor kind t/m 16 jr: max 1000,00 eenmalig na verwijzing en - Therapeutisch zwemmen reuma/bechterew: max 190,00 na - Bekkenbandages: volledig indien verstrekt door maatschappij, anders max 50,00 eenmalig, na - Inhalator voorzetstukken: max 28,50 op voorschrift - Steunpessarium: volledig op voorschrift - Verpleegartikelen: max 100,00 - Prostop (stoppen met roken): max 150,00 voor laserbehandeling - Besnijdenis medische indicatie: tot en met 17 jaar max 225,00, 18 jaar of ouder max 600,00 na - Besnijdenis zonder medische indicatie: tot en met 17 jaar max 225,00 - Cursus Nederlandse Kankerbestrijding: max 80,00 voor verzekerde en max 80,00 voor partner - Verblijf in Hospice: volledig indien erkend door maatschappij - Meerdaagse bootreis of verblijf in een vakantiehuis: max 105,00 indien door het Rode Kuis, de Zonnebloem of de Stichting Varende Recreatie - Kraamzorg na couveuse: max 12 uur, max 12 uur indien na ziekenhuisopname Pagina 12 van / 9:46

13 - GeboorteTENS: volledig indien huur op voorschrift Eigen opmerking - Halskraag: volledig - Orthoptie: volledig - Borstplakstrips: volledig - Uitgestelde kraamzorg: max 8 uur - Kraamzorg bij adoptie: max 8 uur indien kind jonger dan 6 maanden - Lactatiehulp: max 80,00 per bevalling - Preventief medisch onderzoek basis: volledig, max 1 keer per 24 maanden - Dag- of maandaglenzen: max 200,00 per 24 maanden indien min 1,5D en aangeschaft bij opticien (niet via internet) n.v.t. n.v.t. Aan deze gegevens kunnen geen rechten worden ontleend. Pagina 13 van / 9:46