2 Polissen onderling vergelijken (Alleen verschillen): 1/2 ASR Ziektekostenverzekering MIX + Tandartsverzekering Basis

Transcriptie

1 1/2 ASR Ziektekostenverzekering MIX + Tandartsverzekering Basis Algemeen 2/2 Goudse Natura + Aanvulling Basis + Tandarts Basis + Aanvullend Instap Natura of restitutie mix natura Afhandeling nota's verzekerde zelf tenzij anders afgesproken (dan rechtstreeks met zorgverlener) Zorggarantie binnen 10 werkdagen geen verzekerde zelf tenzij gecontracteerde zorgverlener Zorgservice bureau / zorgmakelaar ja, Zorgbemiddeling, wachtlijstbemiddeling, hulp in het buitenland, second opinion, kraamzorg, hulpmiddelen, thuisbehandeling, advies en begeleiding ja, wachtlijstbemiddeling Niet gecontracteerde zorg Niet gecontracteerde zorgverlener 100% van gecontracteerde tarief 80% van het gecontracteerde tarief, indien geen gecontracteerd tarief dan 80% van het WMG-tarief Ziekenhuis Ooglaserbehandeling 15% korting indien gecontracteerde zorgverlener niet vergoed Huisarts Preventief onderzoek hart en bloedvaten volledig niet vergoed Preventieve cholesteroltest volledig niet vergoed Tandarts jongeren Behandeling door tandarts volledig volledig exclusief kroon- en brugwerk Tandarts volwassenen (max WTG tarief) Diagnostisch onderzoek C11: Eerste preventief onderzoek ( 19,10) max 250,00 * max 250,00, max 1 keer per jaar * C12: Tweede preventief onderzoek ( 19,10) max 250,00 * max 250,00, max 1 keer per jaar * C13: Incidenteel consult ( 19,10) max 250,00 * max 250,00, max 1 keer per jaar * Aanvullend diagnostisch onderzoek C22: schriftelijke medische anamnese ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed C28: Uitgebreid onderzoek tbv opstellen beh.plan ( 90,20) max 250,00 * niet vergoed C29: Studiemodellen tbv opstellen beh.plan ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed C65: Planmatig beslijpen boven- of onderfront ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed Consultatie ten behoeve van verzekering C70: Keuringsrapport met bite-wingfoto's ( 37,10) max 250,00 * niet vergoed C75: Keuringsrapport zonder bite-wingfoto's ( 24,60) max 250,00 * niet vergoed C76: Afgifte gezondheidsverklaring ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed Diversen (C) C80: Huisbezoek ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed C84: Voorbereiding behandeling onder narcose ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed C85: Weekendbehandeling ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed C86: Avondbehandeling ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed C87: Nachtbehandeling ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed Röntgendiagnostiek (X) X10: Intra-orale foto ( 14,00) max 250,00 * max 250,00, max 4 foto's per jaar * of X21 X21: Orthopantomogram ( 60,20) max 250,00 * max 250,00, max 1 foto per jaar * of X10 X22: Orthopantomogram tbv implantologie ( 60,20) max 250,00 * niet vergoed X24: Röntgenschedelprofielfoto ( 27,10) max 250,00 * niet vergoed Fluoride applicatie M10: Fluoride applicatie methode 1 ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed M20: Fluoride applicatie methode 2 ( 20,10) max 250,00 * niet vergoed M21: Methode 2, groepsgewijs ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed Pagina 1 van / 12:26

2 M31: Plaque-score ( 17,50) max 250,00 * niet vergoed M32: Eenvoudig bacteriologisch onderzoek ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed Gebitsreiniging M50: Gebitsreiniging beperkt ( 12,50) max 250,00 * max 23,40 *, max 250,00 * M55: Gebitsreiniging gemiddeld ( 22,60) max 250,00 * max 23,40 *, max 250,00 * M59: Gebitsreiniging uitgebreid ( 45,10) max 250,00 * max 23,40 *, max 250,00 * M60: Mondbeschermer ( 17,50) max 250,00 * niet vergoed M65: Afdruk onderkaak tbv occlusiefixatie ( 12,50) max 250,00 * niet vergoed M70: Uitgebreide voedingsanalyse ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed Lachgassedatie (B) B10: Introductie lachgassedatie ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed B11: Toediening lachgassedatie ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed B12: Overheadkosten lachgassedatie ( 32,30) max 250,00 * niet vergoed Restauraties plastisch materiaal (V) V30: Sealing eerste element ( 22,60) max 250,00 * niet vergoed V35: Sealing volgend element in dezelfde zitting ( 12,50) max 250,00 * niet vergoed V40: Bewerken van amalgaamvulling ( 5,00) max 250,00 * niet vergoed V50: Droogleggen van elementen dmv Cofferdam ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed V60: Indirecte pulpa-overkapping ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed V70: Parapulpaire stift ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed V80: Wortelkanaalstift ( 17,50) max 250,00 * niet vergoed V85: Volgende wortelkanaalstift in zelfde element ( 7,50) max 250,00 * niet vergoed 1. Onderzoek, diagnostiek en behandelplanning E01: Endodontisch consult ( 19,10) max 250,00 * niet vergoed E02: Uitgebreid endodontisch consult ( 35,10) max 250,00 * niet vergoed E03: Consult na dentaal trauma ( 27,60) max 250,00 * niet vergoed A. Pulpabehandeling met als doel behoud van vitaliteit E60: Partiële of totale pulpotomie ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed B. Wortelkanaalbehandeling element met volgroeide apex ongecompliceerd E04: Toeslag kosten roterend nikkel-titanium instrumentarium ( 42,20) max 250,00 * niet vergoed E13: Eénkanalig element ( 90,20) max 250,00 * niet vergoed E14: Tweekanalig element ( 130,50) max 250,00 * niet vergoed E16: Driekanalig element ( 170,50) max 250,00 * niet vergoed E17: Vier- of meerkanalig element ( 210,50) max 250,00 * niet vergoed E85: Elektronische lengtebepaling ( 12,50) max 250,00 * niet vergoed E19: Insluiten calciumhydroxide per element, per zitting ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed C. Toeslagen bij complicaties E51: Verwijderen van kroon of brug ( 30,10) max 250,00 * niet vergoed E52: Moeilijke endodontische opening ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E53: Verwijderen van wortelstift ( 35,10) max 250,00 * niet vergoed E54: Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E55: Behandeling gecalcificeerd wortelkanaal ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E56: Voortgezette behandeling met iatrogene schade ( 35,10) max 250,00 * niet vergoed E57: Uitzonderlijke anatomie ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed D. Apexificatieprocedure van element met onvolgroeide apex E61: Apexificatie met calciumhydroxide, eerste zitting ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed E62: Apexificatie met calciumhydroxide, volgende zitting ( 45,10) max 250,00 * niet vergoed E63: Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ( 37,60) max 250,00 * niet vergoed E64: Obturatie van element met apexificatie ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed E66: Wortelkanaalbehandeling ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed Pagina 2 van / 12:26

3 F. Initiële wortelkanaalbehandeling E77: Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed E78: Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed G. Bleken E90: Inwendig bleken, eerste zitting ( 40,10) max 250,00 * niet vergoed E95: Inwendig bleken, elke volgende zitting ( 15,00) max 250,00 * niet vergoed E97: Uitwendig bleken elementen ( 62,60) max 250,00 * niet vergoed H. Behandeling trauma-element E40: Directe pulpa-overkapping ( 25,10) max 250,00 * niet vergoed E42: Repositie geluxeerd element ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed E43: Aanbrengen fixatie dmv een spalk ( 20,10) max 250,00 * niet vergoed E44: Verwijdering spalk ( 5,00) max 250,00 * niet vergoed I. Aanbrengen rubberdam E45: Aanbrengen rubberdam ( 10,00) max 250,00 * niet vergoed J. Endodontische microchirurgie E31: Frontelement ( 100,50) max 250,00 * niet vergoed E32: Premolaar ( 140,50) max 250,00 * niet vergoed E33: Molaar ( 180,50) max 250,00 * niet vergoed E34: Aanbrengen retrograde restauratie ( 20,10) max 250,00 * niet vergoed E36: Extractie met replantatie ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed E37: Diagnostische flap ( 60,20) max 250,00 * niet vergoed K. Gebruik operatiemicroscoop E86: Gebruik operatiemicroscoop ( 67,60) max 250,00 * niet vergoed L. Gebruiksklaar maken praktijkruimte E87: Gebruiksklaar maken van praktijkruimte ( 50,20) max 250,00 * niet vergoed Direct composiet inlay R08: Eenvlaks composiet inlay ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R09: Tweevlaks composiet inlay ( 115,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R10: Drievlaks composiet inlay ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Inlay R11: Eenvlaksinlay ( 90,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R12: Tweevlaksinlay ( 140,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R13: Drievlaksinlay ( 200,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R14: Extra voor gegoten pin ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R20: Gegoten metalen kroon ( 200,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R25: Gegoten metalen kroon (opgebakken porselein) ( 220,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R26: Jacketkroon met schouderpreparatie ( 200,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R27: Jacketkroon zonder schouderpreparatie ( 140,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R28: Endokroon, indirect vervaardigd ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R29: Roestvrijstalen kroon, kunstharsconfectiekroon ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Opbouw R31: Opbouw plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R32: Gegoten opbouw indirecte methode ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R33: Gegoten opbouw directe methode ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Brugtussendeel R40: Brugtussendeel, eerste dummy ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R45: Brugtussendeel, volg. dummy in hetzelfde deel ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R46: Brugtussendeel, intracoronaire brugverankering ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R49: Brugwerk, toeslag brug op 5 of meer elementen ( 125,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R50: Brugwerk, metalen fixatiekap ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R55: Brugwerk, gipsslot ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Etsbrug R60: Etsbrug zonder preparatie ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Pagina 3 van / 12:26

4 R61: Etsbrug met preparatie ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed R65: Etsbrug, toeslag volg. dummy in hetzelfde deel ( 35,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R66: Etsbrug, toeslag derde en volgende elementen ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Diversen (R) R70: Kroon onder bestaand frame-anker ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R71: Reparatie porselein facet ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R72: Vernieuwen facet van plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R73: Aanbrengen pinnen in facet ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R74: Opnieuw vastzetten gegoten restauraties ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R75: Opnieuw vastzetten etsbrug ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R76: Extra gegoten opbouw onder bestaande kroon ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R77: Verwijderen oud kroon- en brugwerk ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Indirectie labiale veneering R78: Indirecte labiale veneering zonder preparatie ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed R79: Indirecte labiale veneering met preparatie ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Temporaire individuele voorziening R80: Eerste individuele temporaire voorziening ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed R85: Volgende individuele temporaire voorziening ( 10,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Onderdeel A H21: Kosten hechtmateriaal ( 5,30) max 250,00 * niet vergoed Apexresectie H42: Apexresectie zonder afsluiting ( 60,20) max 250,00 * niet vergoed H43: Apexresectie met ante / retrograde-afsluiting ( 80,20) max 250,00 * niet vergoed H44: Primaire antrumsluiting ( 55,20) max 250,00 * niet vergoed H59: Behandeling fractuur processus alveolaris ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed Kyste-operatie H60: Kyste-operatie, marsupialisatie ( 70,20) max 250,00 * niet vergoed H65: Kyste-operatie, primaire sluiting ( 135,50) max 250,00 * niet vergoed Uitneembare prothetische voorziening (P) P60: Onderzoek functioneren van bestaande prothese ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P65: Planmatig inslijpen van bestaande prothese ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P17: Extra voor beetregistratie (spec. apparatuur) ( 50,20) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% Partiële kunstharsprothese P10: Partiële kunstharsprothese, 1-4 elementen ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P15: Partiële kunstharsprothese, 5-13 elementen ( 150,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed P16: Part kunstharsprothese, individuele randopbouw ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P18: Part kunstharsproth, extra voor gegoten anker ( 15,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Frameprothese P34: Frameprothese, 1-4 elementen ( 205,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed P35: Frameprothese, 5-13 elementen ( 281,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Precisie-verankering P31: Precisie-verankering, wortelkap met stift ( 125,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed P32: Precisie-verankering, extra voor staafhuls ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P33: Precisieverankering, extra voor telescoopkroon ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Immediaatprothese P40: Immediaatprothese ( 12,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Noodprothese P45: Noodprothese, 6 tot 8 elementen ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Volledige prothese P21: Bovenprothese ( 150,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na toestemming 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na toestemming, aangevuld met 70,00 P25: Onderprothese ( 200,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na toestemming 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien Pagina 4 van / 12:26

5 P30: Boven- en onderprothese ( 326,00) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na toestemming Extra te berekenen kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na toestemming, aangevuld met 70,00 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na toestemming, aangevuld met 140,00 P36: Extra individuele afdruk zonder randopbouw ( 25,10) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% P14: Extra voor individuele afdruk met randopbouw ( 55,20) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% P37: Extra voor frontopstelling ( 30,10) 75% aangevuld met 75%, max 250,00 * 75% P27: Extra voor reoccluderen ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P28: Extra voor naregistratie en remounten ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Bijzondere methoden P38: Extra voor bepaling verticale beethoogte ( 55,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P39: Extra voor bepaling neutrale zone ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed P41: Extra voor relinen alginaat-afdruk ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P42: Extra voor specifieke A-zone-bepaling ( 25,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P43: Extra voor extra beetbepaling met waswallen ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Overkappingsprothese P29: Overkappingsproth, extra voor overkapt element ( 40,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Partiële prothese/frameprothese P56: Tissue conditioning partiële / frameprothese ( 35,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Rebasen partiële prothese/frameprothese P51: Indirect rebasen zonder randopbouw ( 35,10) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P52: Indirect rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P53: Direct rebasen zonder randopbouw ( 50,20) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P54: Direct rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 250,00 * max 250,00 * Reparatie partiële prothese/frameprothese P57: Reparatie partiële / frameprothese zonder afdruk ( 15,00) 75%, max 250,00 * max 250,00 * P58: Reparatie partiële / frameprothese met afdruk ( 40,10) 75%, max 250,00 * max 250,00 * Uitbreiding partiële prothese P78: Uitbreiding partiële tot volledige prothese ( 40,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed P79: Uitbreiding partiële prothese, element / anker ( 40,10) 75%, max 250,00 * max 250,00 * Onderzoek, diagnostiek en behandelingsplanning T11: Parodontaal onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T12: Parodontaal onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Initiële parodontale behandeling T21: Initiële parodontale behandeling tandarts ( 27,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed T22: Initiële parodontale behandeling mondhygiënist ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Herbeoordeling na initiële behandeling T31: Herbeoordeling met pocketstatus ( 77,80) 75%, max 250,00 * niet vergoed T32: Herbeoordeling met parodontiumstatus ( 90,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T33: Uitgebreid bespreken vervolgtraject ( 40,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Parodontale nazorg T51: Kort consult parodontale nazorg tandarts ( 70,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T52: Kort consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 52,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed T53: Standaard consult parodontale nazorg tandarts ( 101,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T54: Stand consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 76,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T55: Uitgebreid consult nazorg tandarts ( 135,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T56: Uitgebreid consult nazorg mondhygiënist ( 101,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T57: Toepassing lokaal antibioticum ( 75,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed Evaluatie-onderzoek T60: Evaluatie-onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T61: Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Parodontale chirurgie (flapoperatie) Pagina 5 van / 12:26

6 T70: Flapoperatie in een interdentale ruimte ( 163,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T71: Flapoperatie per sextant ( 250,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T72: Flapoperatie uitgebreid per sextant ( 301,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T73: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T74: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T76: Tuber- / retromolaarplastiek in combinatie T72 ( 62,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed T75: Post-operatief evaluatie-onderzoek ( 130,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Overige parodontale chirurgie T80: Gingivatransplantaat ( 108,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T81: Tuber- / retromolaarplastiek zelfstand.verricht. ( 87,80) 75%, max 250,00 * niet vergoed T82: Gingivectomie per element ( 47,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed T83: Gingivectomie per sextant ( 125,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed Toepassen van regeneratietechniek T84: Aanbrengen regeneratiemateriaal per sextant ( 301,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T85: Aanbrengen regeneratiemateriaal per element ( 100,50) 75%, max 250,00 * niet vergoed T86: Operatieve verwijdering regeneratiemateriaal ( 163,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Parodontale kroonverlengingsprocedure T87: Kroonverlenging per element ( 163,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed T88: Kroonverlenging per sextant ( 301,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Directe post-operatieve zorg T89: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T90: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 250,00 * niet vergoed Diversen (T) T91: Pocketregistratie ( 30,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed T92: Parodontiumregistratie ( 60,20) 75%, max 250,00 * niet vergoed T93: Bacteriologisch parodontaal onderzoek ( 35,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed T94: Behandeling parodontaal abces ( 67,60) 75%, max 250,00 * niet vergoed T95: (draad)spalk ( 20,10) 75%, max 250,00 * niet vergoed Bevalling en kraamzorg Kraamzorg / geboorte-uitkering max 80 uur kraamzorg over max 10 dagen. Bij thuisbevalling, bevalling in kraamzorghotel eigen bijdrage 3,80 per uur. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 108,00 per dag, eigen bijdrage 15,00 per dag/per persoon max 80 uur kraamzorg over max 10 dagen. Bij thuisbevalling, bevalling in kraamzorghotel eigen bijdrage 3,80 per uur. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 108,00 per dag, eigen bijdrage 15,00 per dag/per persoon. Aangevuld met 35,00 per kind. Kraampakket nee ja Therapieën Fysiotherapie ivm chronische aandoening, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (chronisch) volledig na verwijzing max 300,00 na verwijzing *, vanaf 10e beh volledig Fysiotherapie, niet chronisch, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie tot 18 jaar (niet chronisch) volledig, max 9 beh, daarna 9 beh na verwijzing, aangevuld met max 18 beh daarna na toestemming volledig, max 9 beh na verwijzing, daarna max 9 beh na verwijzing en toestemming, aangevuld met 300,00 * Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (niet chronisch) volledig, max 9 beh * max 300,00 * Overige therapieën Stottertherapie Del Ferro instituut niet vergoed max 455,00 eenmalig na verwijzing * Stottertherapie pensionkosten Del Ferro instituut niet vergoed max 455,00 eenmalig na verwijzing * Podotherapie/podoloog volledig max 150,00 na verwijzing Pedicure volledig indien diabetes of reuma niet vergoed Psoriasis dagbehandeling niet vergoed max 1350,00 na verwijzing Geestelijke gezondheidszorg Eerstelijns psychologische hulp Alternatieve geneeswijzen max 8 beh per jaar, eigen bijdrage 10,00 per beh max 8 zittingen per jaar, eigen bijdrage 10,00 per zitting, aangevuld met max 75,00 per beh, max 300,00 Arts homeopathie max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Pagina 6 van / 12:26

7 Natuurarts max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Arts acupuncturist max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Arts antroposofie max 150,00 * niet vergoed Arts enzymtherapie max 150,00 * niet vergoed Arts fleboloog max 150,00 * niet vergoed Arts proktoloog max 150,00 * niet vergoed Arts Moermantherapie max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Arts orthomanuele geneeswijze max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Chiropractor (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 150,00 * Acupuncturist (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Natuurgeneeskundig therapeut (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Klassiek homeopaat (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 300,00 * Osteopathie (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 150,00 * Haptotherapeut (niet-arts) max 150,00 * max 50,00 per beh, max 150,00 * Homeopathische preparaten 50%, max 100,00 * max 150,00 Door alternatieve arts voorgeschreven geneesmiddelen 50%, max 100,00 * niet vergoed Door antroposofische arts voorgeschreven geneesmiddelen 50%, max 100,00 * niet vergoed Antroposofische therapieën Heileurithmie max 150,00 * niet vergoed Muziektherapie max 150,00 * niet vergoed Kunstzinnige therapie max 150,00 * niet vergoed Spraaktherapie max 150,00 * niet vergoed Dieettherapie max 150,00 * niet vergoed Uitwendige therapie max 150,00 * niet vergoed Ziekenvervoer Vervoer naar zorgverlener of instelling waarvan de kosten ten laste komen van verzekering. Zittend ziekenvervoer Zittend ziekenvervoer met particuliere auto volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 89,00 * 0,28 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 89,00 * (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening 0,28 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij toestemming. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening, aangevuld met een dagvergoeding van 2,50 per dag Tijdelijk verblijf buitenland Maximale verblijfsduur in het buitenland onbeperkt 12 maanden Spoedeisende opname in ziekenhuis Spoedeisende klinische en niet-klinische hulp Spoedeisende hulp huisarts volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer tarief Nederland volledig indien in Europa volledig indien in Europa volledig indien in Europa Spoedeisende hulp tandarts volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer max 345,00 tarief Nederland Repatriëring stoffelijk overschot max 10000,00 of kosten begrafenis volledig Uitkering begrafenis max 10000,00 of repatriering geen Cosmetische behandeling Camouflagetherapie Acné-behandeling max 250,00 indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na verwijzing, tevens voor camouflagemiddelen volledig indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing. Niet voor benodigde middelen. max 115,00 indien door huidtherapeut na verwijzing en toestemming tevens voor camouflagemiddelen max 115,00 indien door huidtherapeut na verwijzing en toestemming Pagina 7 van / 12:26

8 Elektrische epilatie (overbeharing gelaat vrouwen) max 250,00 indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na verwijzing max 410,00 eenmalig, indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na toestemming (of lichtflitsapparatuur) Fertiliteitsbehandeling Sterilisatie niet vergoed max 1200,00 indien gecontracteerde zorgverlener Speciale instellingen Herstellingsoord niet vergoed max 75,00 per dag, max 2100,00 na toestemming Therapeutisch kamp astmatisch kind max 250,00. mwx 1 keer per jaar max 100,00 Verblijf in kuuroord Kuurreizen niet vergoed niet vergoed max 750,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 750,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 500,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na toestemming max 750,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 750,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 500,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na toestemming Verblijfskosten ouder bij opname kind max 250,00 * max 180,00 * Ronald McDonaldhuis max 250,00 * max 180,00 * Consult SMA (blessureconsult) niet vergoed max 50,00 Geneesmiddelen / Vaccinaties GVS geneesmiddelen conform GVS en 50%, max 100,00 voor eigen bijdrage conform GVS Overige geneesmiddelen conform regeling Farmaceutische Hulp, overige geneesmiddelen max 100,00 conform regeling Farmaceutische Hulp Anti griepinjectie volledig niet vergoed Hulpmiddelen Vergoeding boven max pruiken ( 264,50) niet vergoed max 140,00 Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel tot 16 jaar ( 57,50) 50% niet vergoed Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel vanaf 16 jr ( 115,00) 50% niet vergoed Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen tot 16 jaar ( 57,50) 50% niet vergoed Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen vanaf 16 jr ( 115,00) 50% niet vergoed Enuresis- (plas-)wekker volledig op voorschrift max 85,00 voor koop/huur, eenmalig, indien 5 jaar en ouder en na toestemming Brillenglazen niet vergoed max 25,00 per 3 jaar of lenzen Contactlenzen niet vergoed max 25,00 per 3 jaar of glazen Steunzolen volledig, max 1 keer per jaar op voorschrift max 35,00 per paar, max 1 paar per jaar op voorschrift Alarmeringssysteem niet vergoed volledig voor abonnementskosten indien gecontracteerde leverancier Aanvullende voorzieningen Cursussen regionale kruisvereniging max 250,00 indien door thuiszorgorganisatie of patientenvereniging max 46,00 Reiskosten bezoek eigen auto 0,28 per kilometer vanaf opnamedag 15 Reiskosten bezoek openbaar vervoer 0,28 per kilometer vanaf opnamedag 15 0,28 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * 0,28 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. Bijzonderheden Extra vergoedingen: - Besnijdenis: volledig indien medische noodzaak - GeboorteTENS: volledig indien huur op voorschrift - Orthoptie: volledig - Borstplakstrips: 50% - Rechtsbijstand bij medische onregelmatigheden: max 12500,00 - Herstel & balans: max 700,00 gedurende gehele verzekeringsduur - Lymfoedeemtherapie: max 275,00 na verwijzing - Meerdaagse bootreis of verblijf in een vakantiehuis: max 105,00 indien door het Rode Kuis, de Zonnebloem of de Stichting Varende Recreatie - Verblijf in Hospice: volledig indien erkend door maatschappij Pagina 8 van / 12:26

9 - Kraamzorg na couveuse: max 6 uur, max 8 uur indien na ziekenhuisopname - Prostop (stoppen met roken): max 150,00 voor laserbehandeling - Steunpessarium: volledig op voorschrift - Lichtlamp: max 175,00 eenmalig indien lichtdermatose na toestemming - Snurkbeugel: max 300,00, max 1 keer per 5 jaar - Sexuoloog: max 75,00 per beh, max 300,00 Aan deze gegevens kunnen geen rechten worden ontleend. Pagina 9 van / 12:26