Vergoedingenoverzicht Principe Polis (basisverzekering) 2013

Transcriptie

1 Vergoedingenoverzicht Principe Polis (basisverzekering) 2013 Aanspraken en vergoedingen 2013 Basisverzekering Pro Life Principe Polis Huisartsenzorg 100% 100% Ziekenhuis, behandeling en verpleging Medisch-specialistische zorg (met uitzondering van plastische chirurgische behandelingen en kaakchirurgische zorg) in een ziekenhuis Medisch-specialistische zorg (met uitzondering van plastische chirurgische behandelingen en kaakchirurgische zorg) in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) of bij een extramuraal werkend specialist Plastisch-chirurgische behandelingen in een ziekenhuis Plastisch-chirurgische behandelingen in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) of bij een extramuraal werkend specialist Audiologische zorg Astma Centrum in Davos Mechanische beademing Erfelijkheidsonderzoek en advisering Zorg bij trombose Oncologische aandoeningen bij kinderen Dialyse Orgaantransplantatie Verpleging zonder verblijf Laboratorium- en röntgenonderzoek bij gecontracteerd ziekenhuis* bij gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum* (toestemming vereist³) bij gecontracteerd ziekenhuis* (toestemming vereist³) bij gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum* bij gecontracteerd ziekenhuis* (toestemming vereist³) : Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion) (toestemming vereist³) bij gecontracteerd ziekenhuis* bij gecontracteerd ziekenhuis* bij gecontracteerd ziekenhuis* Second Opinion Second opinion Psychologische zorg Eerstelijnspsychologische zorg 5 zittingen per jaar: volledig (excl. wettelijke eigen bijdrage²) bij Dyslexiezorg Niet-klinische geestelijke gezondheidszorg (tweedelijns GGZ) Klinische geestelijke gezondheidszorg (psychiatrische ziekenhuisopname) Ernstige enkelvoudige dyslexie bij kinderen van 7 t/m 12 jaar (excl. wettelijke eigen bijdrage²) bij (excl. wettelijke eigen bijdrage²) bij gecontracteerde instelling* bij gecontracteerd zorgverlener* Ketenzorg Ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 tot 18 jaar alleen via door ons gecontracteerde zorggroepen Ketenzorg COPD alleen via door ons gecontracteerde zorggroepen Zwanger worden / Baby In Vitro Fertilisatie (IVF) Per te realiseren zwangerschap 1e, 2e en 3e poging: volledig tot 43 jaar (toestemming vereist³), alleen in een vergunninghoudend ziekenhuis Prenatale screening bij Verloskundige zorg Bevalling, thuis of klinische bevalling Bevalling (niet-)klinische en kraambed in een ziekenhuis (medisch noodzakelijk) Bevalling (niet-)klinische en kraambed (niet medisch noodzakelijk) Kraamzorg bij bij bij (excl. wettelijke eigen bijdrage²) (excl. wettelijke eigen bijdrage²) bij gecontracteerd kraamcentrum*

2 Vergoedingenoverzicht Principe Polis (basisverzekering) 2013 (vervolg) Aanspraken en vergoedingen 2013 Basisverzekering Pro Life Principe Polis Hulpmiddelen Revalidatie (medisch specialistsiche of geriatrische revalidatie) Hulpmiddelen (vergoeding volgens Achmea Reglement Hulpmiddelen) Onderzoek, advisering en behandeling van specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard Ziekenvervoer Helikopter- en ambulancevervoer (excl. wettelijke eigen bijdrage², toestemming vereist³) bij Zittend ziekenvervoer (wettelijke eigen bijdrage 95,-) Taxivervoer - volledig via gecontracteerd taxibedrijf* Openbaar vervoer (2e klasse) - werkelijke kosten Eigen vervoer - 0,31 per km Mondzorg Mondzorg (voor verzekerden tot 18 jaar) (toestemming vereist bij bepaalde behandelingen³) Implantaten (toestemming vereist³) Uitneembare volledige prothese op implantaten Orthodontie in bijzondere gevallen (excl. wettelijke eigen bijdrage², toestemming vereist³) (toestemming vereist³) Fysiotherapie en oefentherapie en Paramedische zorg Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen Tandheelkundige zorg voor gehandicapten (excl. wettelijke eigen bijdrage², toestemming vereist³) (excl. wettelijke eigen bijdrage², toestemming vereist³) Uitneembare volledige prothesen (kunstgebit) (excl. wettelijke eigen bijdrage van 25%, toestemming vereist³) Kaakchirurgische zorg Fysiotherapie en oefentherapie (voor verzekerden tot 18 jaar) (toestemming vereist³) bij Chronische aandoening (conform bijlage 1): alle medisch noodzakelijke behandelingen bij Niet-chronische aandoening: maximaal 9 behandelingen bij gecontracteerde zorgverlener, indien nodig te verlengen met 9 behandelingen Fysiotherapie en oefentherapie (voor verzekerden vanaf 18 jaar) Bekkenfysiotherapie (voor verzekerden vanaf 18 jaar) Logopedie Chronische aandoening (conform bijlage 1): alle medisch noodzakelijke behandelingen vanaf de 21e behandeling bij gecontracteerde zorgverlener Maximaal 9 behandelingen bij gecontracteerde zorgverlener* bij Ergotherapie Maximaal 10 uur per jaar: volledig bij Voetzorg voor verzekerden met diabetes (Simm's 1-3) Dieetadvies Dieetadvies via dietist (medische indicatie) 3 uur bij Stoppen met roken Stoppen-met-roken-programma 1x volledig bij Buitenlanddekking Buitenlanddekking Werelddekking tot maximaal Nederlandse tarief of conform de bepalingen in internationale verdragen Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. * Informatie over vergoeding van behandelingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners en informatie over tarieven vindt u op wwww.prolife.nl/polisvoorwaarden. Als wij zorgverleners specifiek voor bepaalde zorg hebben gekozen en u daar niet voor kiest, krijgt u helemaal geen vergoeding. Als hier sprake van is staat dit aangegeven met de volgende tekst alleen via door ons gecontracteerde zorgverleners. 1) betekent vergoeding van de gemaakte kosten tot maximaal Wmg-tarief danwel het marktconforme tarief. Informatie over de vergoeding van kosten bij niet-gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op onder het kopje vergoeding niet-gecontracteerde zorg. 2) Voor deze verstrekkingen in de basisverzekering geldt een wettelijke eigen bijdrage. Deze bijdragen zijn bij alle verzekeraars gelijk. De hoogte van de eigen bijdrage verschilt per verstrekking. U kunt het overzicht vinden op wwww.prolife.nl/polisvoorwaarden onder het kopje wettelijke bijdragen. 3) Voor deze verstrekking geldt dat u vooraf toestemming moet vragen voor de behandeling. De voorwaarden kunt u vinden op onder het kopje toestemming vooraf en in de polisvoorwaarden zelf. 4) De Chronische lijst vormt bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering en is te vinden op onze website:

3 Vergoedingenoverzicht Smallpolis 2013 Aanvullende verzekering Smallpolis Smallpolis Zwanger worden / Baby Vruchtbaarheidsmethoden Eenmalig 150,- voor de gehele duur van de verzekering Fysiotherapie en oefentherapie en Paramedische zorg Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar Stottertherapie 9 behandelingen (indien medisch noodzakelijk en gecontracteerd)* Maximaal 250,- eenmalig Huidverzorging Acnébehandeling Maximaal 150,- per jaar Camouflagetherapie Elektrische-, IPL- of laserepilatie Eenmalig maximaal 150,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 350,- voor de gehele duur Thuiszorg Hospice (palliatieve zorg) Maximaal 115, - per dag, gedurende maximaal 13 weken Extra vergoedingen Mammaprint Sport Medisch Advies en/of Health Check NPV Levenswensverklaring Maximaal 50,- per jaar tezamen Eenmalig Medicijnen (Farmaceutische zorg) Anticonceptiva*, mits niet abortief bij gecontracteerde apotheken of apotheekhoudende huisartsen* Leefstijlinterventies (preventieve) Cursussen Maximaal 50,- per jaar Spoedeisende zorg in het buitenland (werelddekking) Overgewicht Stoppen met roken Overige cursussen (o.a. Van Dixhoorn methode) Geneeskundige kosten (in aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering of verdrag) Ziekenvervoer Repatriëring Vervoer stoffelijk overschot Alarmcentrale Vaccinatie en/of preventieve geneesmiddelen i.v.m. verblijf buitenland Maximaal 50,- per jaar Maximaal 50,- per jaar Maximaal 100,- per jaar tezamen Aanvulling tot 100% kostprijs (gebruikelijke tarief in betreffende land) voor aaneengesloten verblijf tot 12 maanden voor medisch noodzakelijk ambulancevervoer (toestemming vereist3) Maximaal 75,- per jaar alleen via door ons Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. * Informatie over vergoeding van behandelingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners en informatie over tarieven vindt u op wwww.prolife.nl/polisvoorwaarden. Als wij zorgverleners specifiek voor bepaalde zorg hebben gekozen en u daar niet voor kiest, krijgt u helemaal geen vergoeding. Als hier sprake van is staat dit aangegeven met de volgende tekst alleen via door ons gecontracteerde zorgverleners. 3) Voor deze verstrekking geldt dat u vooraf toestemming moet vragen voor de behandeling. De voorwaarden kunt u vinden op onder het kopje toestemming vooraf en in de polisvoorwaarden zelf

4 Vergoedingenoverzicht Mediumpolis 2013 Aanvullende verzekering Mediumpolis Mediumpolis Zwanger worden / Baby Kinderwensconsult en Zorgeloos Zwanger Eenmalig maximaal 40,- voor de gehele duur Vruchtbaarheidsmethoden Zwangerschapscursus Eenmalig 150,- voor de gehele duur van de verzekering Maximaal 25,- per jaar Kraampakket Extra kraamzorg/huishoudelijke hulp Medische screening bij adoptie Maximaal 150,- per bevalling (bij gecontracteerde kraamzorginstelling) Maximaal 300,- per adoptiekind Mondzorg Orthodontie tot 18 jaar Eenmalig 90% tot maximaal 1.500,- voor de gehele duur Fysiotherapie en oefentherapie en Paramedische zorg Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar Beweegprogramma s Begeleid bewegen in extra verwarmd water/ warmwaterbad Ergotherapie (aanvullende op hoofdverzekering) (indien medisch noodzakelijk en gecontracteerd)* 12 behandelingen (indien medisch noodzakelijk en gecontracteerd)* Maximaal 1 beweegprogramma alleen bij door ons per persoon per kalenderjaar. Per beweegprogramma is een eigen bijdrage verschuldigd Maximaal 100,- per jaar Maximaal 1 uur per persoon per kalenderjaar Psychologische zorg Stottertherapie Aanvullende eerstelijnspsychologische zorg (aanvullend op hoofdverzekering) (Kortdurende) psychosociale hulp Herstel en Balans revalidatieprogramma Psychosociale hulpverlening Maximaal 350,- eenmalig 2 zittingen bij Eenmalig maximaal 300,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 800,- voor de gehele duur 75% tot maximaal 250,- per jaar Alternatieve geneeswijzen Alternatieve geneeswijzen 40,- per dag voor consult/behandeling, homeopathische middelen 100% samen tot maximaal 300,- per jaar Hulpmiddelen Hoortoestel (eigen bijdrage) Maximaal 75,- per jaar Pruik (eigen bijdrage) Besparingsbijdrage orthopedisch/allergeenvrij schoeisel of verbandschoenen Brillen en/of contactlenzen Steunpessarium Probe (bekkenbodemklachten) Maximaal 50,- per pruik 3 maximaal 25,- per paar Maximaal 50,- per 3 jaar tezamen Maximaal 75,- per jaar Maximaal 30,- per jaar Huidverzorging Acnébehandeling Maximaal 200,- per jaar Camouflagetherapie Elektrische-, IPL- of laserepilatie Eenmalig maximaal 200,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 600,- voor de gehele duur Voetzorg Voetzorg (m.u.v. diabetes Simm s 1 en hoger) maximaal 100,- per jaar Voetzorg (diabetes voet Simm s 0) maximaal 20,- per behandeling, 2 x per jaar

5 Vergoedingenoverzicht Mediumpolis 2013 (vervolg) Aanvullende verzekering Mediumpolis Mediumpolis Extra vergoedingen Zorghotel en/of herstellingsoord 35,- per dag, maximaal 42 dagen per jaar Therapeutisch vakantiekampen voor kinderen tot 18 jaar en gehandicapten Vakantiereizen voor gehandicapten en chronisch zieken (NBAV) Mammaprint Sport Medisch Advies en/of Health Check Lidmaatschap patiëntenvereniging (waaronder NPV) en ouderenbond NPV Levenswensverklaring Maximaal 100,- per jaar tezamen Maximaal 60,- per jaar Maximaal 50,- per jaar tezamen Maximaal 25,- per jaar Eenmalig Reiskosten ziekenbezoek 0,20 per km of kosten OV tot maximaal 125,- per opname Kuren Psoriasisbehandeling Maximaal 450,- per jaar alleen via Reumakuurbehandeling Maximaal 700,- per jaar alleen via Medicijnen (Farmaceutische zorg) Anticonceptiva*, mits niet abortief bij gecontracteerde apotheken of apotheekhoudende huisartsen* Ziekenhuis, behandeling en verpleging Correctie flaporen (tot en met 16 jaar) bij gecontracteerde zorgverleners* Ouderverblijf bij opname kind tot 18 jaar Maximaal 10,- per nacht Sterilisatie Thuiszorg Terminale zorg door vrijwilligers thuis Maximaal 115,- Hospice (palliatieve zorg) bij gecontracteerde zorgverleners*, indien medisch noodzakelijk Maximaal 115, - per dag, gedurende maximaal 13 weken Leefstijlinterventies (preventieve) Cursussen Maximaal 75,- per jaar Spoedeisende zorg in het buitenland (werelddekking) Overgewicht Stoppen met roken Overige cursussen (o.a. Van Dixhoorn methode) Geneeskundige kosten (in aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering of verdrag) Ziekenvervoer Repatriëring Vervoer stoffelijk overschot Alarmcentrale Vaccinatie en/of preventieve geneesmiddelen i.v.m. verblijf buitenland Maximaal 75,- per jaar Maximaal 75,- per jaar Maximaal 150,- per jaar tezamen Aanvulling tot 100% kostprijs (gebruikelijke tarief in betreffende land) voor aaneengesloten verblijf tot 12 maanden voor medisch noodzakelijk ambulancevervoer (toestemming vereist³) Maximaal 75,- per jaar alleen via door ons Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. * Informatie over vergoeding van behandelingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners en informatie over tarieven vindt u op wwww.prolife.nl/polisvoorwaarden. Als wij zorgverleners specifiek voor bepaalde zorg hebben gekozen en u daar niet voor kiest, krijgt u helemaal geen vergoeding. Als hier sprake van is staat dit aangegeven met de volgende tekst alleen via door ons gecontracteerde zorgverleners. 1) betekent vergoeding van de gemaakte kosten tot maximaal Wmg-tarief danwel het marktconforme tarief. Informatie over de vergoeding van kosten bij niet-gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op onder het kopje vergoeding niet-gecontracteerde zorg. 3) Voor deze verstrekking geldt dat u vooraf toestemming moet vragen voor de behandeling. De voorwaarden kunt u vinden op onder het kopje toestemming vooraf en in de polisvoorwaarden zelf.

6 Vergoedingenoverzicht Largepolis 2013 Aanvullende verzekering Largepolis Largepolis Zwanger worden / Baby Kinderwensconsult en Zorgeloos Zwanger Eenmalig maximaal 40,- voor de gehele duur van de verzekering Vruchtbaarheidsmethoden Zwangerschapscursus Eenmalig 150,- voor de gehele duur van de verzekering Maximaal 75,- per jaar Heupondersteuningsband bij zwangerschap Kraampakket TENS bij bevalling Poliklinische bevalling (niet medisch noodzakelijk) Uitgestelde kraamzorg (na ziekenhuisopname) Extra kraamzorg/huishoudelijke hulp Kraamzorg na adoptie Medische screening bij adoptie Lactatiekunidge zorg (hulp bij borstvoedingsproblemen) Elektrische borstkolf Eenmalig maximaal 50,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 95,- alleen bij door ons gecontracteerde leverancier* voor de gehele duur e vergoeding wettelijke eigen bijdrage Maximaal 5 dagen, 5 uur zorg (bij gecontracteerde kraamzorginstelling), eigen betaling 4,- per uur Maximaal 300,- per bevalling (bij gecontracteerde kraamzorginstelling) Maximaal 5 dagen, 5 uur zorg (toestemming vereist³) Maximaal 300,- per adoptiekind Maximaal 100,- per jaar Maximaal 75,- per bevalling Mondzorg Orthodontie tot 18 jaar Eenmalig 90% tot maximaal 2.000,- voor de gehele duur Fysiotherapie en oefentherapie en Paramedische zorg Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar Beweegprogramma s Begeleid bewegen in extra verwarmd water/ warmwaterbad Ergotherapie (aanvullend op hoofdverzekering) 75% tot maximaal 200,- per element, tot maximaal 2.500,- per ongeval (toestemming vereist³) (indien medisch noodzakelijk en gecontracteerd)* 27 behandelingen (indien medisch noodzakelijk en gecontracteerd)* Maximaal 1 beweegprogramma alleen bij door ons per persoon per kalenderjaar. Per beweegprogramma is een eigen bijdrage verschuldigd Maximaal 150,- per jaar Maximaal 3 uur bij Psychologische zorg Stottertherapie Aanvullende eerstelijnspsychologische zorg (aanvullend op hoofdverzekering) (Kortdurende) psychosociale hulp Eerstelijnspsychologische zorg (eigen bijdrage) Herstel en Balans revalidatieprogramma Psychosociale hulpverlening Maximaal 500,- eenmalig 4 zittingen bij Eenmalig maximaal 500,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 1.000,- voor de gehele duur 75% tot maximaal 500,- per jaar Alternatieve geneeswijzen Alternatieve geneeswijzen 40,- per dag voor consult/behandeling, homeopathische middelen 100% samen tot maximaal 450,- per jaar

7 Vergoedingenoverzicht Largepolis 2013 (vervolg) Aanvullende verzekering Largepolis Largepolis Hulpmiddelen Hoortoestel (eigen bijdrage) maximaal 100,- per jaar Pruik (eigen bijdrage) Besparingsbijdrage orthopedisch/allergeenvrij schoeisel of verbandschoen Plaswekker (vanaf 5 jaar) Brillen en contactlenzen Steunpessarium Probe (bekkenbodemklachten) maximaal 100,- per pruik 3 maximaal 50,- per paar Eenmalig maximaal 80,- voor de gehele duur Maximaal 116,50 per 3 jaar tezamen Maximaal 30,- per jaar Diabetes testmateriaal (type2) Huidverzorging Acnébehandeling Maximaal 250,- per jaar Camouflagetherapie Elektrische-, IPL- of laserepilatie Eenmalig diabetes startpakket bij geselecteerde aanbieder, voor de gehele duur Eenmalig maximaal 250,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 950,- voor de gehele duur Voetzorg Voetzorg (m.u.v. diabetes Simm s 1 en hoger) Maximaal 200,- per jaar Voetzorg (diabetes voet Simm s 0) Maximaal 25,- per behandeling, 2 x per jaar Extra vergoedingen Zorghotel en/of herstellingsoord 70,- per dag, maximaal 42 dagen per jaar Therapeutisch vakantiekampen voor kinderen tot 18 jaar en gehandicapten Vakantiereizen voor gehandicapten en chronisch zieken (NBAV) Mammaprint Sport Medisch Advies en/of Health Check Lidmaatschap patiëntenvereniging (waaronder NPV) en ouderenbond NPV Levenswensverklaring Maximaal 200,- per jaar tezamen Maximaal 60,- per jaar Maximaal 75,- per jaar tezamen Maximaal 25,- per jaar Eenmalig Reiskosten ziekenbezoek 0,20 per km of kosten OV tot maximaal 250,- per opname Kuren Psoriasisbehandeling Maximaal 600,- per jaar alleen via Medicijnen (Farmaceutische zorg) Reumakuurbehandeling a) Niet in het basispakket opgenomen geneesmiddelen en apotheekbereidingen (zie polisvoorwaarden AV) Maximaal 950,- per jaar alleen via Maximaal 200,- per jaar (toestemming vereist³) b) Anticonceptiva*, mits niet abortief bij gecontracteerde apotheken en apotheekhoudende huisartsen* Ziekenhuis, behandeling en verpleging Correctie flaporen (tot en met 16 jaar) bij gecontracteerde zorgverleners* Ouderverblijf bij opname kind tot 18 jaar Verblijfkosten (partner) na transplantatie Nachtelijk verblijf in oncologisch ziekenhuis Maximaal 20,- per nacht Maximaal 35,- per nacht Ooglaseren Sterilisatie Eenmalig 500,- alleen bij door ons geselecteerde zorgverlener bij gecontracteerde zorgverleners*, indien medisch noodzakelijk Thuiszorg Vervangende mantelzorg Maximaal 21 dagen per jaar Terminale zorg door vrijwilligers thuis Maximaal 115,- Hospice (palliatieve zorg) Maximaal 115, - per dag, gedurende maximaal 13 weken

8 Vergoedingenoverzicht Largepolis 2013 (vervolg) Aanvullende verzekering Largepolis Largepolis Leefstijlinterventies (preventieve) Cursussen Maximaal 100,- per jaar Spoedeisende zorg in het buitenland (werelddekking) Overgewicht Stoppen met roken Overige cursussen (o.a. Van Dixhoorn methode) Consult bij overgangsklachten Geneeskundige kosten (in aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering of verdrag) Ziekenvervoer Repatriëring Vervoer stoffelijk overschot Alarmcentrale Vaccinatie en/of preventieve geneesmiddelen i.v.m. verblijf buitenland Maximaal 100,- per jaar Maximaal 100,- per jaar Maximaal 200,- per jaar tezamen Maximaal 150,- per jaar Aanvulling tot 100% kostprijs (gebruikelijke tarief in betreffende land) voor aaneengesloten verblijf tot 12 maanden voor medisch noodzakelijk ambulancevervoer (toestemming vereist³) Maximaal 100,- per jaar alleen via door ons Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. * Informatie over vergoeding van behandelingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners en informatie over tarieven vindt u op wwww.prolife.nl/polisvoorwaarden. Als wij zorgverleners specifiek voor bepaalde zorg hebben gekozen en u daar niet voor kiest, krijgt u helemaal geen vergoeding. Als hier sprake van is staat dit aangegeven met de volgende tekst alleen via door ons gecontracteerde zorgverleners. 1) betekent vergoeding van de gemaakte kosten tot maximaal Wmg-tarief danwel het marktconforme tarief. Informatie over de vergoeding van kosten bij niet-gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op onder het kopje vergoeding niet-gecontracteerde zorg. 3) Voor deze verstrekking geldt dat u vooraf toestemming moet vragen voor de behandeling. De voorwaarden kunt u vinden op onder het kopje toestemming vooraf en in de polisvoorwaarden zelf.

9 Vergoedingenoverzicht Extra Largepolis 2013 Aanvullende verzekering Extra Largepolis Extra Largepolis Zwanger worden / Baby Kinderwensconsult en Zorgeloos Zwanger Eenmalig maximaal 40,- voor de gehele duur van de verzekering Vruchtbaarheidsmethoden Zwangerschapscursus Eenmalig 150,- voor de gehele duur van de verzekering Maximaal 125,- per jaar Heupondersteuningsband bij zwangerschap Kraampakket TENS bij bevalling Poliklinische bevalling (niet medisch noodzakelijk) Uitgestelde kraamzorg (na ziekenhuisopname) Extra kraamzorg/huishoudelijke hulp Kraamzorg na adoptie Medische screening bij adoptie Lactatiekunidge zorg (hulp bij borstvoedingsproblemen) Elektrische borstkolf Eenmalig maximaal 75,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 95,- alleen bij door ons gecontracteerde leverancier* voor de gehele duur e vergoeding wettelijke eigen bijdrage Maximaal 5 dagen, 5 uur zorg (bij gecontracteerde kraamzorginstelling), eigen betaling 4,- per uur Maximaal 300,- per bevalling (bij gecontracteerde kraamzorginstelling) Maximaal 5 dagen, 5 uur zorg (toestemming vereist³) Maximaal 300,- per adoptiekind Maximaal 125,- per jaar Maximaal 75,- per bevalling Mondzorg Orthodontie tot 18 jaar Eenmalig 90% tot maximaal 2.500,- voor de gehele duur Fysiotherapie en oefentherapie en Paramedische zorg Orthodontie vanaf 18 jaar Uitneembare volledige gebitsprothese (kunstgebit) Tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar Beweegprogramma s Begeleid bewegen in extra verwarmd water/ warmwaterbad Ergotherapie (aanvullend op hoofdverzekering) Eenmalig 90% tot maximaal 750- voor de gehele duur Maximaal 300,- voor vergoeding eigen bijdrage 75% tot maximaal 200,- per element, tot maximaal 2.500,- per ongeval (toestemming vereist³) (indien medisch noodzakelijk en gecontracteerd)* (indien medisch noodzakelijk en gecontracteerd)* maximaal 1 beweegprogramma alleen bij door ons per persoon per kalenderjaar. Per beweegprogramma is een eigen bijdrage verschuldigd Maximaal 200,- per jaar Maximaal 4 uur bij Psychologische zorg Stottertherapie Aanvullende eerstelijnspsychologische zorg (aanvullend op hoofdverzekering) (Kortdurende) psychosociale hulp Eerstelijnspsychologische zorg (eigen bijdrage) Herstel en Balans revalidatieprogramma Psychosociale hulpverlening Maximaal 650,- eenmalig 6 zittingen bij Eenmalig maximaal 700,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 1.200,- voor de gehele duur tot maximaal 500,- per jaar

10 Vergoedingenoverzicht Extra Largepolis 2013 (vervolg) Aanvullende verzekering Extra Largepolis Extra Largepolis Alternatieve geneeswijzen Alternatieve geneeswijzen 40,- per dag voor consult/behandeling, homeopathische middelen 100% samen tot maximaal 600,- per jaar Hulpmiddelen Hoortoestel (eigen bijdrage) Maximaal 150,- per jaar Pruik (eigen bijdrage) Besparingsbijdrage orthopedisch/allergeenvrij schoeisel of verbandschoenen (eigen bijdrage) Plaswekker (vanaf 5 jaar) Brillen en/of contactlenzen Steunpessarium Probe (bekkenbodemklachten) Maximaal 150,- per pruik 3 maximaal 75,- per paar Eenmalig volledig voor de gehele duur van de verzekering Maximaal 235,- per 3 jaar tezamen Maximaal 30,- per jaar Diabetes testmateriaal (type2) Huidverzorging Acnébehandeling Maximaal 300,- per jaar Camouflagetherapie Elektrische-, IPL- of laserepilatie Eenmalig diabetes startpakket bij geselecteerde aanbieder, voor de gehele duur Eenmalig maximaal 300,- voor de gehele duur Eenmalig maximaal 1.300,- voor de gehele duur Voetzorg Voetzorg (m.u.v. diabetes Simm s 1 en hoger) Maximaal 300,- per jaar Voetzorg (diabetes voet Simm s 0) Maximaal 25,- per behandeling, 2 x per jaar Extra vergoedingen Zorghotel en/of herstellingsoord 105,- per dag, maximaal 42 dagen per jaar Therapeutisch vakantiekampen voor kinderen tot 18 jaar en gehandicapten Vakantiereizen voor gehandicapten en chronisch zieken (NBAV) Mammaprint Sport Medisch Advies en/of Health Check Lidmaatschap patiëntenvereniging (waaronder NPV) en ouderenbond NPV Levenswensverklaring Maximaal 300,- per jaar tezamen Maximaal 120,- per jaar Maximaal 150,- per jaar tezamen Maximaal 25,- per jaar Eenmalig Reiskosten ziekenbezoek 0,20 per km of kosten OV tot maximaal 375,- per opname Kuren Psoriasisbehandeling Maximaal 750,- per jaar alleen via Reumakuurbehandeling Maximaal 1.200,- per jaar alleen via Medicijnen (Farmaceutische zorg) Geneesmiddelen (eigen bijdrage) Maximaal 500,- per jaar a) Niet in het basispakket opgenomen geneesmiddelen en apotheekbereidingen (zie polisvoorwaarden AV) Maximaal 250,- per jaar (toestemming vereist³) b) Anticonceptiva*, mits niet abortief bij gecontracteerde apotheken of apotheekhoudende huisartsen* c) Midodrine (Gutron ) (toestemming vereist³) bij gecontracteerde apotheken en apotheekhoudende huisartsen* Ziekenhuis, behandeling en verpleging Correctie flaporen (tot en met 16 jaar) bij gecontracteerde zorgverleners* Bovenooglidcorrectie Ouderverblijf bij opname kind tot 18 jaar Verblijfkosten (partner) na transplantatie Nachtelijk verblijf in oncologisch ziekenhuis Ooglaseren Sterilisatie bij gecontracteerde zorgverleners*, indien medisch noodzakelijk (toestemming vereist³) Maximaal 35,- per nacht Eenmalig 750,- alleen bij door ons geselecteerde zorgverlener bij gecontracteerde zorgverleners*, indien medisch noodzakelijk

11 Vergoedingenoverzicht Extra Largepolis 2013 (vervolg) Aanvullende verzekering Extra Largepolis Extra Largepolis Thuiszorg Vervangende mantelzorg Maximaal 21 dagen per jaar Terminale zorg door vrijwilligers thuis Maximaal 115,- Hospice (palliatieve zorg) Maximaal 115, - per dag, gedurende maximaal 13 weken Leefstijlinterventies Dieetadvisering 120,- voor gecontracteerde zorgverleners en 60 % tot maximaal 60,- bij niet contracteerden (preventieve) Cursussen Maximaal 125,- per jaar Overgewicht Stoppen met roken Overige cursussen (o.a. Van Dixhoorn methode) Consult bij overgangsklachten Maximaal 125,- per jaar Maximaal 125,- per jaar Maximaal 250,- per jaar tezamen Maximaal 200,- per jaar Spoedeisende zorg in het buitenland (werelddekking) Geneeskundige kosten (in aanvulling op de vergoeding vanuit de hoofdverzekering of verdrag) Ziekenvervoer Repatriëring Aanvulling tot 100% kostprijs (gebruikelijke tarief in betreffende land) voor aaneengesloten verblijf tot 12 maanden voor medisch noodzakelijk ambulancevervoer (toestemming vereist³) Vervoer stoffelijk overschot Alarmcentrale Vaccinatie en/of preventieve geneesmiddelen i.v.m. verblijf buitenland Maximaal 125,- per jaar alleen via door ons Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. * Informatie over vergoeding van behandelingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners en informatie over tarieven vindt u op wwww.prolife.nl/polisvoorwaarden. Als wij zorgverleners specifiek voor bepaalde zorg hebben gekozen en u daar niet voor kiest, krijgt u helemaal geen vergoeding. Als hier sprake van is staat dit aangegeven met de volgende tekst alleen via door ons gecontracteerde zorgverleners. 1) betekent vergoeding van de gemaakte kosten tot maximaal Wmg-tarief danwel het marktconforme tarief. Informatie over de vergoeding van kosten bij niet-gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op onder het kopje vergoeding niet-gecontracteerde zorg. 3) Voor deze verstrekking geldt dat u vooraf toestemming moet vragen voor de behandeling. De voorwaarden kunt u vinden op onder het kopje toestemming vooraf en in de polisvoorwaarden zelf.