Budgettair kader Wlz 2015

Transcriptie

1 Bijlage 1 bij circulaire Care/Wlz/15/13c Budgettair kader Wlz 2015 Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. CA Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als omschreven in de Wlz. Deze beleidsregel is tevens van toepassing op een natuurlijk persoon, indien en voor zover deze persoon één of meer van de navolgende vormen van zorg levert: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wlz. 2. Doel van de beleidsregel Het doel van deze beleidsregel is om de regionale verdeling van de budgettaire kader vast te stellen waarbinnen de Wlz-uitvoerders voor het jaar 2015 zorg kunnen contracteren, zowel voor zorg in natura (zin) als voor de persoonsgebonden budgeten (pgb). Het totale budgettaire kader 2015 is bepaald door de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze beleidsregel geeft aan op welke wijze de verwerking van de gemaakte productieafspraken in de budgetronde en herschikkingsronde in de budgetten van zorgaanbieders plaatsvindt. Tot slot geeft de beleidsregel aan op welke manieren middelen overgeheveld kunnen worden tussen de verschillende kaders door wlz-uitvoerders. 3. Begripsbepalingen 3.1 Budgettair kader Wlz Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders. 3.2 Contracteerruimte Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders om de zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners. Dit kader bestaat uit niet-geoormerkte middelen (artikel 5) en geoormerkte middelen (artikel 6) Maximaal beschikbare bedrag persoonsgebonden budgetten Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor zorgkantoren voor de verlening van persoonsgebonden budgetten.

2 3.4 Persoonsgebonden budget Een subsidie van een zorgkantoor waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen. 2 van Wlz-uitvoerder De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen Wlz-uitvoerder. 3.4 Zorgkantoor Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het persoonsgebonden budget. Daarnaast voert het zorgkantoor conform de mandaat- en volmachtverlening ook namens de Wlz-uitvoerder werkzaamheden voor zorg in natura uit. Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz. 4. Vaststelling van het budgettair kader De Staatssecretaris van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zorg in natura (zin) en voor het persoonsgebonden budget (pgb) voor de zorginkoop 2015 vastgesteld per brief van 3 november 2014 (kenmerk LZ) en geactualiseerd per brief van 1 oktober 2015 (kenmerk LZ). De NZa verdeelt het beschikbare macrobedrag 2015 voor zorg in natura over de Wlz-uitvoerders en het beschikbare bedrag voor persoonsgebonden budgetten over de zorgkantoren. Het bedrag voor de contracteerruimte wordt verdeeld op basis van de procedure die is beschreven in artikel 5 en 6 van deze beleidsregel. Het bedrag voor het pgb wordt verdeeld op basis van de procedure zoals beschreven in artikel 7 van deze beleidsregel. Deze procedures zijn ontleend aan de door de Staatssecretaris vastgestelde brief Budgettaire kader Wlz 2015', ingevolge artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg, van 3 november 2014 (kenmerk LZ). 5. Verdeling contracteerruimte 2015 Het budgettaire kader Wlz voor het jaar 2015 omvat miljoen. Dit bedrag is als volgt verdeeld: a. De contracteerruimte voor zorg in natura betreft miljoen; b. Het beschikbare bedrag voor pgb s betreft miljoen 1. 1 Dit is een verhoging van 59 miljoen ten opzichte van het eerder vastgestelde PGB-kader ad miljoen. Deze verhoging bestaat uit een overheveling van 44 miljoen vanuit de contracteerruimte zorg in natura en een toevoeging van 15 miljoen voor dagbesteding en onderwijsaftrek kinderen.

3 Het beschikbare kader Wlz 2015 is gebaseerd op de contracteerruimte 2014 en de maximaal beschikbare middelen voor het persoonsgebonden budget De onderverdeling naar zin en pgb geldt als basis, maar kan wijzigen door overhevelingen tussen de contracteerruimte voor zin en de pgb-middelen. Naast het budgettaire kader is 5 miljoen beschikbaar specifiek geoormerkt voor innovatie. 3 van 15 De contracteerruimte Wlz is als volgt opgebouwd: 5.1 Opbouw Contracteerruimte Startpunt voor het bepalen van de contracteerruimte voor het jaar 2015 is de contracteerruimte voor het jaar De contracteerruimte 2015 per regio van de Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor wordt berekend door de productieafspraken 2013 (prijspeil 2014) als uitgangspunt te nemen. Alleen de prestaties waarvoor onder de Wlz een aanspraak bestaat worden in deze berekening meegenomen. Een exacte beschrijving hiervan is te vinden in het overzicht dat per 1 juni 2014 bij VWS beschikbaar is op de website: Hierin is per prestatie het aandeel opgenomen dat tot de aanspraak Wlz behoort. Bij de berekening voor de verdeling van de contracteerruimte over de regio s worden deze percentages aangehouden, tenzij blijkt dat deze percentages scheef over de regio s zijn verdeeld en er een betere verdeelsystematiek beschikbaar is Intramurale zorg De som van de vastgestelde productieafspraken met betrekking tot de intramurale zorg ultimo 2013 die onder de aanspraak van de Wlz vallen: - De ZZP s en VPT s verpleging en verzorging; - De ZZP s en VPT s gehandicaptenzorg voor mensen van 18 jaar en ouder behoudens kinderen jonger dan 18 jaar met zeer zware zorg; - De ZZP s langdurige geestelijke gezondheidszorg met behandeling voor mensen van 18 jaar en ouder, nadat er sprake is geweest van 3 jaar verblijf onder de Zvw; - Dagbesteding en vervoer voor intramurale cliënten gehandicaptenzorg, die voor hun begeleiding of behandeling naar een andere instelling gaan; - De bij voornoemde ZZP s behorende normatieve huisvestingscomponent; - De meerzorgregeling voor de gehandicaptenzorg; - De overige basisprestaties en toeslagen op de ZZP s; - De intramurale zorg geleverd onder het regime van het experiment regelarm. 5.2 Specifieke posten in 2015 Het overeenkomstig artikel 5.1 berekende bedrag wordt vervolgens met de volgende middelen verlaagd (artikel tot en met 5.2.8) en verhoogd (artikelen tot en met ): /- 510 miljoen vanwege het extramuraliseren van de zorg voor nieuwe cliënten in de lage ZZP s (VV1 tot en met VV3; VG1 en VG2) /- 40 miljoen korting op alle maximum tarieven van de zorgzwaartepakketten (ZZP s en bijhorende basisprestaties) als gevolg van een oploop in de taakstelling.

4 /- 30 miljoen verlaging omdat een efficiëntere inkoop van zorg mogelijk is /- 9 miljoen vanwege de mogelijkheid om middelen te verschuiven tussen cure en care in het kader van ambulantiseren van de geestelijke gezondheidszorg. 4 van /- 31 miljoen vanwege het op prijspeil 2015 brengen van het Wlz-kader /- 43,9 miljoen vanwege het overhevelen van middelen voor zorg in natura naar het kader persoonsgebonden budget /- 7,8 miljoen vanwege het overhevelen van het zorgaanbod orthocommunicatieve behandeling autisme naar de subsidieregeling orthocommunicatieve behandeling /- 2,1 miljoen vanwege het overhevelen van GGZ budget van de Wlz naar de Zvw /+ 165 miljoen door het onder het overgangsrecht brengen van ongeveer cliënten met een extramurale indicatie die voldoen aan het Wlz-profiel /+ 670 miljoen in verband met het overgangsrecht voor intramuraal geïndiceerde cliënten die in 2014 extramurale zorg in natura ontvangen /+ 206 miljoen bestemd voor groei in de contracteerruimte ( 140 miljoen groeiruimte + 66 miljoen herverdelingsmiddelen) /+ 81 miljoen als extra manoeuvreerruimte in verband met het beleid om mensen langer thuis te laten wonen. Hiervan is 31 miljoen incidenteel beschikbaar en 50 miljoen structureel /+ 600 miljoen voor de overgangsregeling normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC). De verlaging onder artikel wordt gerealiseerd doordat nieuwe cliënten geen indicatie voor VV1 tot en met VV3 en VG 1 en VG2 krijgen. Deze maatregel heeft geen effect voor bestaande cliënten met een indicatie voor een genoemd zorgzwaartepakket. De definitieve verlaging per regio wordt bepaald naar rato van de som van de bijhorende productieafspraken ultimo 2012 waarbij rekening wordt gehouden met de verwachte afbouw. De verlaging onder artikel wordt gerealiseerd door de regionale contracteerruimten te verlagen op basis van de productieafspraken ultimo 2013 horende bij de ZZP s en bijhorende basisprestaties voor zover hier in 2015 nog aanspraak op bestaat. De verlaging onder artikel wordt gerealiseerd op basis van het aandeel van de Wlz-uitvoerders in de totale contracteerruimte. De verlaging onder artikel wordt gerealiseerd door de overhevelingen, zoals in 2014 door de betreffende zorgkantoren zijn aangevraagd, te verwerken in de contracteerruimte 2015.

5 De verlaging onder artikel wordt gerealiseerd door de regionale contracteerruimten naar rato te verlagen. De verlaging onder artikel wordt gerealiseerd op basis van de ingediende overhevelingen door de zorgkantoren tussen de contracteerruimte voor zorg in natura en het kader voor het persoonsgebonden budget. 5 van 15 De verlaging onder artikel heeft betrekking op de contracteerruimte van zorgkantoor Zuidoost-Brabant. De verlaging onder artikel wordt gerealiseerd op basis van de ingediende overhevelingen conform de beleidsregel Overheveling GGZ Budget Wlz-Zvw. De verhoging onder artikel wordt gerealiseerd op basis van de aantallen die onder dit overgangsrecht vallen. We baseren ons hierop de aantallen van Vektis. De verhoging onder artikel wordt gerealiseerd op basis van het aandeel van de Wlz-uitvoerders in de extramurale zorg in De verhoging onder artikel is bestemd voor demografische ontwikkelingen van de contracteerruimte in Hiervan wordt 140 miljoen verdeeld op basis van de gegevens over de aanspraken op zorg over 2013 en 2014 die de NZa heeft ontvangen van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De groeiruimte is bestemd voor de bekostiging van de totale groei van de zorgvraag binnen de contracteerruimte. De herverdelingsmiddelen 2015 bedragen 66 miljoen. In tegenstelling tot eerdere jaren is er voor gekozen om deze middelen direct beschikbaar te stellen. Deze middelen zijn naast de groei ook gebruikt om ongewenste herverdeeleffecten, die bij de initiële verdeling hebben plaatsgevonden, te corrigeren. De verhoging onder artikel wordt gerealiseerd door de verlaging zoals vermeld onder artikel aan te passen naar -/- 429 miljoen. Hierdoor kan de afbouw van capaciteit gedurende het jaar geleidelijk verlopen. De verhoging onder artikel wordt gerealiseerd door de regionale contracteerruimten te verhogen op basis van de productieafspraken 2013 (prijspeil 2014), voor zover hier in 2015 nog aanspraak op bestaat. Hierbij wordt rekening gehouden met de effecten van het beleid om mensen langer thuis te laten wonen. Voor de NHC s wordt de toename van 30% naar 50% meegenomen op basis van de desbetreffende productieafspraken, voor de NIC s is dit 50%. 6. Geoormerkte middelen Naast de contracteerruimte als bedoeld in artikel 5 van deze beleidsregel, zijn er geoormerkte middelen voor innovatie beschikbaar. Voor de bekostiging van innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties is landelijk 5 miljoen beschikbaar (zie Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties).

6 7. Verdeling bedrag voor persoonsgebonden budgetten 2015 Het beschikbare bedrag voor persoonsgebonden budgetten wordt conform artikel 8.2 van de regeling Langdurige zorg verdeeld over de zorgkantoren. 6 van Overhevelingen tussen regio s 8.1 Mogelijkheden voor overheveling Tussen de Wlz-uitvoerders/zorgkantoren kunnen middelen worden overgeheveld binnen de contracteerruimte voor zorg in natura en binnen het PGB-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is. De geoormerkte middelen zoals vermeld in artikel 6 kunnen niet worden overgeheveld tussen zorgkantoren. 8.2 Mogelijkheid tot overhevelen binnen de contracteerruimte zorg in natura Per budgetronde, als bedoeld in artikel 11 van deze beleidsregel, kan een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte overhevelen naar een Wlz-uitvoerder van een andere regio. Zorgkantoren kunnen uiterlijk vóór 1 november 2015 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 november 2015 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen. 8.3 Mogelijkheid tot overhevelen binnen het PGB-kader Een zorgkantoor van een regio kan een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde PGB-gelden overhevelen naar een zorgkantoor van een andere regio. Zorgkantoren kunnen vóór 31 december 2015 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Na 31 december 2015 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen. 8.4 Mogelijkheid tot overhevelen van de contracteerruimte zorg in natura naar het PGB-kader Indien zich een tekort op een regionaal PGB-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 31 december 2015 een overheveling van de contracteerruimte naar het PGB-kader van een ander zorgkantoor kenbaar maken bij de NZa middels het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt. 8.5 Mogelijkheid tot overhevelen van het PGB-kader naar de contracteerruimte voor zorg in natura Indien zich een tekort op een regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2015 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde PGB-kader overgeheveld moet worden naar de contracteerruimte zorg in natura van een andere regio.

7 Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 november 2015 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het PGBkader naar de contracteerruimte zorg in natura. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt. 7 van Incidenteel versus structureel De overheveling is incidenteel voor 2015 tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en tijdig is gecommuniceerd aan de NZa. 9. Overheveling in een regio 9.1 Mogelijkheid tot overhevelen Het is mogelijk binnen een zorgkantoorregio middelen over te hevelen van de contracteerruimte naar het pgb-kader en omgekeerd. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is Overheveling van PGB-kader naar contracteerruimte Indien zich een tekort op de regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2015 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde PGB-kader overgeheveld moet worden naar de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zorg in natura. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 november 2015 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het PGB-kader naar de contracteerruimte zorg in natura. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt Overheveling van contracteerruimte naar PGB-kader Indien zich een tekort op het regionale PGB-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 31 december 2015 een overheveling van de contracteerruimte naar het PGB-kader kenbaar maken bij de NZa middels het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt. 9.2 Incidenteel versus structureel De overheveling is incidenteel voor 2015 tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en tijdig is gecommuniceerd aan de NZa. 10. Overheveling tussen Wlz en Zvw (in de GGZ-sector) Het is mogelijk om middelen over te hevelen van de Wlz naar de Zvw en andersom. De voorwaarden hiervoor zijn opgenomen in de Beleidsregel overheveling GGZ budget Wlz-Zvw Anders dan voorgaande jaren stelt de Staatssecretaris van VWS het budgettaire kader vast. Dit betekent dat de overhevelingen pas doorwerken in de regionale contracteerruimte als het vastgestelde kader daadwerkelijk is aangepast door VWS.

8 11. Algemene verwerking budgetaanvragen 2015 ZIN 11.1 Uiterste indieningstermijn 8 van Niet geoormerkte middelen Het formulier waarin de productieafspraken 2015 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (budgetformulier), moet vóór 15 november 2014 (budgetronde) bij de NZa worden ingediend. Het formulier waarin de aangepaste productieafspraken 2015 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (herschikkingsformulier) moet vóór 1 november 2015 (herschikkingsronde) bij de NZa worden ingediend Geoormerkte middelen Aanvragen met betrekking tot de geoormerkte contracteerruimte Innovatie (artikel 6) kunnen tot en met 31 december 2015 bij de NZa worden ingediend Gevolgen overschrijding uiterste indieningstermijn Algemeen Als een zorgaanbieder en/of de Wlz-uitvoerder een aanvraag (de productieafspraken) indien(t)(en) voor een budgetronde terwijl voor dezelfde budgetronde al een aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wenst te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa. Dit geldt uitsluitend voor tweezijdig ondertekende aanvragen Niet geoormerkte middelen Productieafspraken 2015 die bij de NZa zijn ingediend middels het budgetformulier, en ontvangen zijn na de uiterste indieningsdatum van 14 november 2014 worden beschouwd als aanvullende productieafspraken en worden als zodanig afgehandeld. Aanvullende productieafspraken 2015 kunnen alleen worden ingediend via het daarvoor beschikbaar gestelde herschikkingsformulier Aanvullende productieafspraken 2015 die bij de NZa zijn ingediend na de uiterste indieningsdatum van 31 oktober 2015 kunnen niet meer leiden tot een mutatie van de aanvaardbare kosten Deze aanvullende productieafspraken worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen, omdat zij in strijd zijn met het hiervoor gestelde Geoormerkte middelen Voor de geoormerkte middelen genoemd in artikel 6 geldt ook dat bij overschrijding van de specifieke indieningstermijnen die zijn genoemd in artikel de ingediende aanvraag zonder inhoudelijk oordeel wordt afgewezen.

9 11.3 Eenzijdige verzoeken Niet geoormerkte middelen Als partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen over de hoogte van de productie en/of de hoogte van de prijzen dan kunnen Wlz-uitvoerder en/of zorgaanbieder een eenzijdig verzoek indienen. 9 van 15 Per budgetronde kan een zorgaanbieder of een Wlz-uitvoerder geen eenzijdig verzoek indienen als er in diezelfde budgetronde ook een tweezijdig verzoek met betrekking tot dezelfde prestaties of prijzen is ingediend. Als desondanks in één budgetronde naast een tweezijdig verzoek ook een eenzijdig verzoek door een zorgaanbieder of Wlzuitvoerder wordt ingediend, wordt het eenzijdige verzoek niet door de NZa in behandeling genomen Geoormerkte middelen Een eenzijdig verzoek voor innovatie als genoemd in artikel 6 wordt niet in behandeling genomen. 12. Beslismodel 12.1 Vaststelling aantallen en prijzen In de artikelen en wordt aangegeven van welke productieafspraak (aantal en prijs) de NZa uitgaat voor de toetsing van de productieafspraken aan de beschikbare contracteerruimte exclusief geoormerkte middelen. In artikel wordt aangegeven van welke omzet (o) de NZa uitgaat bij de toetsing van ZZP-meerzorg. Tevens wordt aangegeven (zie artikel 12.2) van welk tarief, aantal en/of omzet de NZa uitgaat voor de vaststelling van de tarieven Vaststelling aantal (q) Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder per prestatie aangevraagde q aan elkaar gelijk zijn, gaat de NZa per prestatie uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde q. Als de door de zorgaanbieder per prestatie aangevraagde q hoger is dan de door de Wlz-uitvoerder aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door de Wlz-uitvoerder aangevraagde q. Als de door de Wlz-uitvoerder per prestatie aangevraagde q hoger is dan de door de zorgaanbieder aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door de zorgaanbieder aangevraagde q. Als één of beide partijen geen q aanvraagt, gaat de NZa uit van het feit dat de q nul is Vaststelling tarief (p) - Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p aan elkaar gelijk zijn en niet hoger is dan het voor de prestatie in de beleidsregel gestelde maximumbedrag, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p. - Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p niet aan elkaar gelijk zijn of één van de partijen geen p aanvraagt, gaat de NZa uit van de voor de prestatie hoogste aangevraagde prijs.

10 Vaststelling omzet (o) ZZP-meerzorg 2 - Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde omzet (o) aan elkaar gelijk zijn, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde o. - Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde o niet aan elkaar gelijk zijn gaat de NZa uit van de laagste o. - Als één of beide partijen geen o aanvraagt, gaat de NZa uit van het feit dat de o nul is. 10 van Aanpassing eerder vastgesteld tarief (p), aantal (q) of omzet (o) Wanneer, in de eerste budgetronde met betrekking tot 2015, onder toepassing van de artikelen tot en met van deze beleidsregel, een afspraak met betrekking tot een bepaalde q, p of een bepaalde o is vastgesteld door de NZa, zal de NZa de vastgestelde q, p of o in de volgende budgetronde alleen aanpassen als daartoe een tweezijdig verzoek wordt ingediend. Eenzijdige verzoeken ter aanpassing van een in de eerste budgetronde 2015 vastgestelde q, p of o worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen. 13. Overschrijding contracteerruimte 13.1 Overschrijding van de contracteerruimte Het totale bedrag van de budgetaanvragen mag de contracteerruimte of het maximum van de geoormerkte middelen niet overschrijden. Als het totale bedrag van de aanvragen binnen de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor de beschikbare contracteerruimte of het maximum van de geoormerkte middelen overschrijdt, gelden de bepalingen zoals opgenomen in de artikelen 13.2 en Aanvragen ingediend vóór 15 november 2014 (budgetronde) De overschrijding van de contracteerruimte van de regio van een Wlzuitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor wordt bij de zorgaanbieders in de desbetreffende regio gecorrigeerd. De correctie wordt berekend naar rato van het aandeel van de aanvraag per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende aanvragen. Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 6). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na de beoordeling van de aanvraag (zie Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties). Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen Aanvragen ingediend op of na 15 november 2014 en vóór 1 november 2015 (herschikkingsronde) 2 Zie de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg.

11 Algemeen Als het totale bedrag van de vóór 1 november 2015 ingediende aanvragen leidt tot een overschrijding van de beschikbare contracteerruimte, zal deze overschrijding bij de zorgaanbieders die verzoeken om verhoging van de eerder vastgestelde aanvraag worden gecorrigeerd. 11 van 15 Deze correctie zal plaatsvinden naar rato van het aandeel van de aanvragen van deze zorgaanbieders op de totale toename. Als de overschrijding wordt veroorzaakt door één of meer zorgaanbieders, dan wordt de gehele correctie verwerkt op de aanvragen van deze zorgaanbieder(s). Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 6). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na beoordeling van de aanvraag (zie Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties). Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuween aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen ZZP-meerzorg Bij de ZZP-meerzorg is aanvullend van toepassing dat de toename van de omzet ZZP-meerzorg als gevolg van een verhuizing van een cliënt waarvoor reeds meerzorg is gedeclareerd door de zorgaanbieder waar de cliënt verbleef voor de verhuizing, buiten beschouwing wordt gelaten bij de correctie indien een overheveling van omzet heeft plaatsgevonden van de oude zorgaanbieder naar de nieuwe zorgaanbieder. 14. Overschrijding PGB-kader Indien een zorgkantoor verwacht het regionale PGB-kader te overschrijden, moet dit tijdig kenbaar worden gemaakt bij de NZa. Hierbij moet niet worden gewacht tot de maandelijkse informatieverstrekking. Een zorgkantoorregio mag het beschikbaar gestelde PGB subsidieplafond niet overschrijden. Om een overschrijding van een regionaal plafond te voorkomen kan een zorgkantoor: - middelen overhevelen vanuit de contracteerruimte voor zorg in natura uit de eigen regio; - andere zorgkantoren verzoeken om middelen over te hevelen vanuit het PGB-kader of contracteerruimte voor zorg in natura; - een pgb-stop afkondigen en zorg in natura aanbieden; - indien bovenstaande niet mogelijk is, een knelpuntenprocedure starten. 15. Individueel aangepaste hulpmiddelen Naast het budgettaire kader Wlz als bedoeld in artikel 5 van deze beleidsregel, is een ruimte voor de individueel aangepaste hulpmiddelen beschikbaar. De bekostiging van deze middelen verloopt via het boven budgettair kader.

12 15.1 Individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen Voor het bekostigen van individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen is in 2015 landelijk een bedrag van 121 miljoen beschikbaar. Het gestelde in de artikelen 8 tot en met 13 van deze beleidsregel is niet van toepassing op de contracteerruimte individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen. Dit kader is inclusief de hulpmiddelen voor de groep cliënten waarvan de geriatrische revalidatiezorg reeds in 2014 is begonnen en het gebruik van de individueel aangepaste hulpmiddelen doorloopt in van Beëindiging oude beleidsregel De Beleidsregel Budgettaire kader Wlz 2015, met kenmerk CA-BR-1502b, wordt vervangen door onderhavige beleidsregel. 17. Overgangsbepaling De Beleidsregel contracteerruimte 2014, met kenmerk CA , blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold. 18. Inwerkingtreding en citeerregel Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg, wordt geplaatst, werkt terug tot en met 1 augustus 2014 en vervalt met ingang van 1 januari Deze beleidsregel wordt aangehaald als Beleidsregel budgettair kader Wlz 2015.

13 TOELICHTING Algemeen Voor de AWBZ stelde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport jaarlijks de contracteerruimte vast in een Aanwijzing contracteerruimte. De grondslag voor die aanwijzingen aan de NZa is gelegen in artikel 7 van de Wmg. De rolverdeling tussen de NZa en VWS met betrekking tot de vaststelling en verdeling van de contracteerruimte is heroverwogen en heeft tot de conclusie geleid dat het wenselijk is de minister van VWS zelf de budgettaire ruimte voor de Wlz vast te laten stellen. Artikel 49e, eerste lid, van de Wmg bepaalt dat de minister van VWS jaarlijks een budgettaire ruimte vaststelt voor de op grond van de Wlz verzekerde zorg in natura alsmede voor de verlening van persoonsgebonden budgetten. 13 van 15 De NZa verdeelt de contracteerruimte ZIN over de Wlz-uitvoerders in de hoedanigheid van zorgkantoor en het bedrag pgb over de zorgkantoorregio s. Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten is het mogelijk voor Wlz uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders. Voorheen was dit niet mogelijk. Artikelsgewijs 5. Verdeling contracteerruimte 2015 De basis voor de verdeling van de contracteerruimte voor het jaar t, in voorgaande jaren, zijn de productieafspraken van het jaar t-1. Na de herschikkingsronde werd dit aangepast. Doordat de NZa de hoogte van de contracteerruimte bepaalde kon hier een aanpassing in plaats vinden. Voor het jaar 2015 zijn de budgetafspraken 2013 daarom de basis voor de verdeling. De herschikkingsafspraken voor 2014 kunnen niet meer worden meegenomen in de verdeling, omdat deze gegevens te laat bekend zijn Extramuraliseren De contracteerruimte wordt verminderd met 510 miljoen vanwege het extramuraliseren van de zorg voor nieuwe cliënten in de lage ZZP s (VV1 tot en met VV3; VG1 en VG2). De definitieve verlaging per regio wordt bepaald naar rato van de som van de productieafspraken intramurale zorg ultimo 2012 van de betreffende Wlz-regio s waarbij rekening wordt gehouden met de verwachte afbouw Indexering Het kader is voor 31 miljoen verlaagd in verband met de gewijzigde indexeringssystematiek. De indexering voor het komende jaar wordt volledig gebaseerd op de verwachte loon- en prijsontwikkeling van dat komende jaar (voorcalculatie). Hiermee vervalt ook de inhaalcomponent met een rentevergoeding. De verlaging vindt naar rato van het aandeel in de contracteerruimte plaats Overheveling middelen naar PGB-kader De contracteerruimte is met 43,9 miljoen verlaagd vanwege het overhevelen van middelen naar het PGB-kader Subsidieregeling Het kader is met een bedrag van 7,8 miljoen verlaagd door het overhevelen van orthocommunicatieve behandeling autisme naar de subsidieregeling orthocommunicatieve behandeling.

14 5.2.8 Overheveling middelen naar Zvw Vanwege een afspraak tussen zorgverzekeraars, zorgkantoren en zorgaanbieders is een bedrag van 2,1 miljoen overgeheveld van de Wlz naar de Zvw. De contracteerruimte zorg in natura is hierdoor met dit bedrag verlaagd. 14 van Herverdelingsmiddelen In voorgaande jaren werd nog een deel van de middelen achtergehouden om gedurende het jaar nog middelen te kunnen verdelen, op basis van de meest recente indicatiegegevens. Om zoveel mogelijk middelen voorafgaand aan het jaar in te kunnen zetten, worden de herverdelingsmiddelen aan het begin van het jaar 2015 volledig ingezet. 7. Verdeling bedrag voor persoonsgebonden budgetten 2015 Voor 2015 wordt ook de maximale beschikbare ruimte voor het PGB door de NZa verdeeld over de zorgkantoren. Voorafgaand aan het jaar 2015 wordt een bedrag van miljoen over de zorgkantoren verdeeld op basis van recente gegevens die het Zorginstituut Nederland heeft over verblijfsgeïndiceerde pgb-houders in 2014, waarbij wordt gecorrigeerd voor verblijfsgeïndiceerde ggz-c cliënten, die per 2015 overgaan naar de Wmo. Ook is rekening gehouden met de groep cliënten met een extramurale indicatie die voldoen aan de toegangscriteria voor de Wlz. Conform de regeling Langdurige zorg worden de middelen hiermee verdeeld over de zorgkantoorregio s. Met ingang van 2015 zal de NZa de benutting van deze regionale bedragen monitoren. Om deze monitor vorm te geven heeft de NZa de nadere regel Informatieverstrekking monitoring uitgaven Persoonsgebonden budget en individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen (CA-NR-1553) opgesteld. Conform deze nadere regel leveren zorgkantoren maandelijks informatie aan de NZa aan over de benutting van het PGB-kader. 8. Overheveling tussen zorgkantoren binnen de contracteerruimte en binnen het PGB-kader Om de contracteerruimte zorg in natura en de pgb-middelen zo goed mogelijk te kunnen benutten en tekorten te kunnen opvangen, is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren middelen tussen regio s over te hevelen binnen de contracteerruimte en binnen het PGB-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is. Met daadwerkelijk beschikbaar bedoelen we dat middelen voor zorg in natura nog niet zijn geformaliseerd in ingediende productieafspraken bij de NZa en voor PGB betekent dit dat de afgegeven pgb-beschikkingen inclusief reserveringen lager zijn dan het afgegeven regionale subsidieplafond. Verzoeken tot overhevelingen binnen de contracteerruimte kunnen tot 1 november 2015 bij de NZa worden ingediend. Verzoeken ingediend vóór 1 november worden verwerkt in de regionale contracteerruimte. De totaal stand van 1 november wordt vervolgens meegenomen bij de toetsing van de contracteerruimte. Overheveling binnen het PGB-kader kan op elk moment in het jaar. Voor de overhevelingen dient gebruikt gemaakt te worden van het formulier dat de NZa hiervoor beschikbaar heeft gesteld. Overhevelingen die resulteren in een wijziging van een regionaal PGBkader kan de NZa niet zelf effectueren. De NZa informeert VWS over de ontvangen overheveling. VWS zal de overheveling vervolgens opnemen in de Regeling Langdurige zorg.

15 9. Overheveling middelen van een zorgkantoor tussen het budgettair kader Zorg in natura en PGB Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten en tekorten te kunnen opvangen, is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is. Met daadwerkelijk beschikbaar bedoelen we dat middelen nog niet zijn geformaliseerd in ingediende productieafspraken bij de NZa of ingezet in de vorm van afgegeven PGB-beschikkingen door de zorgkantoren. 15 van 15 Overheveling van PGB-kader naar contracteerruimte zorg in natura kan tot 1 november Overheveling van contracteerruimte zorg in natura naar PGB-kader kan op elk moment in het jaar. Voor de overhevelingen dient gebruikt gemaakt te worden van het formulier dat de NZa hiervoor beschikbaar heeft gesteld. Overhevelingen die resulteren in een wijziging van een regionaal PGBkader kan de NZa niet zelf effectueren. De NZa informeert VWS over de ontvangen overheveling. VWS zal de overheveling vervolgens opnemen in de Regeling Langdurige zorg. 11. Algemene verwerking budgetaanvragen 2015 ZIN Ten opzichte van voorgaande jaren is de uiterste indieningsdatum voor de productieafspraken 2015 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder éénmalig verschoven van 31 oktober 2014 naar 15 november Beslismodel Het beslismodel is gewijzigd ten opzichte van voorgaande jaren. Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p niet aan elkaar gelijk zijn of één van de partijen geen p aanvraagt, gaat de NZa uit van de voor de prestatie hoogste aangevraagde prijs door of de zorgaanbieder of de Wlz-uitvoerder. In het verleden werd hierbij uitgegaan van de maximum beleidsregelwaarde.