Info over bariatrische heelkunde en mogelijke ongewenste effecten

Transcriptie

1 bloed, ademhaling & spijsvertering info voor de huisarts Obesitasheelkunde Info over bariatrische heelkunde en mogelijke ongewenste effecten UZ Gent, Dienst Gastro-intestinale Heelkunde

2 Het zorgpad obesitas van het UZ Gent Aangezien obesitas een multifactoriële aandoening is, omhelst de behandeling ervan ook een benadering in verschillende onderdelen. Indien we overwegen om een heelkundige behandeling in te stellen, is er zelfs een wettelijke verplichting om een multidisciplinair overleg te plegen. Om te vermijden dat de patiënt het noorden kwijtraakt in de grote verscheidenheid aan medische consultaties en bijkomende onderzoekingen, is er nood aan een zorgpad om tijdverlies en onnodige medische kosten te beperken en zelfs te voorkomen. Hierna volgt de chronologie van het zorgpad obesitas van het UZ Gent. I Intake Elke 2de donderdag van de maand kunnen de patiënten die overwegen om in het zorgpad in te stromen, een informatiesessie bijwonen. Een diëtiste, endocrinologe en een chirurg geven de nodige uitleg over gezonde voeding, de gevaren van obesitas en de eventuele heelkundige behandeling. Na afloop kunnen de mensen die wensen verder te gaan op de poli Endocrinologie afspraken krijgen voor een bloedafname met orale glucosetolerantietest (OGTT) en voor een raadpleging op Endocrinologie. Via deze weg wordt de normale wachttijd van enkele maanden gereduceerd naar enkele weken. Afspraken voor deze intake kunnen worden gemaakt op: Afsprakenbalie Endocrinologie Afsprakenbalie poli Heelkunde Voortraject Na de intake start het eigenlijke voortraject waarbij nagegaan wordt welke comorbiditeiten van obesitas reeds bestaan en wat de beste behandeling is. Nadat de verschillende stappen van dit voortraject zijn doorlopen, wordt elk geval besproken op een multidisciplinaire staf. Tijdens deze vergadering zijn internist, psychologe, diëtiste, chirurg en anesthesist aanwezig om tot een eensluidend besluit te komen. De patiënt wordt op een volgende contact op de poli van dit besluit op de hoogte gebracht of telefonisch gecontacteerd. Bijkomende onderzoeken Tijdens het eerste poliklinisch contact wordt de patiënt als laag- of hoogrisico geklasseerd. Laagrisicopatiënten zullen enkel de endocrinologische bloedafname met OGTT, een echo van de lever, een psychologische screening en een dieetanamnese nodig hebben. Wanneer het risico hoger geschat wordt zullen indien nodig een polysomnografie, en/of een cardiologisch nazicht met echocardiografie en inspanningstest worden gevraagd. Bij patiënten ouder dan 45 jaar zal een gastroscopie gevraagd worden om de HP-status na te gaan, maar ook om eventuele maagpathologie eerst te behandelen alvorens de maag af te sluiten. Andere bestaande comorbiditeiten vereisen soms andere consulten of onderzoeken. Voorbereiding op bariatrische heelkunde Wanneer beslist wordt tot een ingreep over te gaan, dient de patiënt in de beste omstandigheden te worden geopereerd. De bestaande comorbiditeiten dienen correct behandeld te worden. Wanneer thuis een CPAP-apparaat gebruikt wordt, moet de patiënt dit meebrengen naar het ziekenhuis. Bestaande medicatie moet worden verdergezet tot de ochtend van de ingreep behalve: vitamine-k-antagonisten; deze worden best 1 week op voorhand gestopt en vervangen door LMWH. metformine dient 48u preoperatief te worden gestopt, geen substitutie nodig. clopidigrel wordt best 10 dagen voordien gestopt, acetylsalicylzuur mag verder gegeven worden. Verder wordt aan de patiënt voorgesteld om preoperatieve kinesitherapie te starten en om een licht dieet te volgen met het doel enkele kilo s te vermageren. Crashdiëten worden enkel op indicatie voorgesteld. Bariatrische heelkunde Patiënten met morbide obesitas, of ziekelijke zwaarlijvigheid, hebben een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, diabetes, ademhalingsproblemen en gewrichtsproblemen. Hierdoor lopen ze ook het risico op voortijdig overlijden. Internationaal bestaat een consensus dat je kan spreken over morbide obesitas vanaf een Body Mass Index boven de 40 kg/m 2. 2 Obesitasheelkunde Obesitasheelkunde 3

3 Het is aangetoond dat bariatrische of vermageringsingrepen voor mensen in deze gewichtsklasse tot voldoende gewichtsverlies leiden en dit gewichtsverlies lange tijd in stand kunnen houden. Recent is zelfs aangetoond dat de kans op sterfte significant vermindert, ondanks de nadelen van deze ingrepen. Voor mensen met een BMI tussen 35 en 40 kg/m 2 zijn dezelfde voordelen aangetoond als zij al twee aandoeningen hebben die het gevolg zijn van hun zwaarlijvigheid. De criteria waaraan iemand moet voldoen om een bariatrische ingreep terugbetaald te krijgen werden vastgelegd in 2 KB s (3/8/2007 en 29/4/2008): ouder zijn dan 18 jaar. BMI >40 kg/m 2, of BMI >35 kg/m 2 in combinatie met diabetes. het afgelopen jaar een gedocumenteerd dieet gevolgd hebben zonder blijvend succes. een multidisciplinair gunstig advies van een chirurg, een endocrinoloog of internist en een klinisch psycholoog. Ingrepen Op dit moment stellen we drie verschillende bariatrische ingrepen voor: de Rouxen-Y gastric bypass, de aanpasbare maagring en meer recent de sleeve gastrectomie. Hoewel geen wetenschappelijke evidentie bestaat ten voordele van een van de ingrepen, zijn er toch voldoende argumenten om in eerste instantie voor de bypass te kiezen. de maag. De dunne darm wordt verbonden met de nieuwe maag. Via een smalle doorgang gaat het voedsel van de nieuwe maag rechtstreeks naar de dunne darm. De oude maag en de twaalfvingerige darm worden dus gebypassed. Het einde van de twaalfvingerige darm wordt opnieuw verbonden met de dunne darm, tussen 100 en 150 cm verder dan de verbinding van de nieuwe maag met de dunne darm. Deze nieuwe verbinding van de twaalfvingerige darm met de dunne darm zorgt ervoor dat het maagsap, het galsap en het pancreassap met het voedsel kunnen worden vermengd. Doorgaans kan de patiënt op de vierde dag na de ingreep het ziekenhuis verlaten. Vooral de eerste drie weken wordt een aangepast, gepureerd dieet voorgeschreven. Na een gastric bypassoperatie kan de patiënt rekenen op een gemiddeld gewichtsverlies van 25-33% van het initieel lichaamsgewicht. Vooral voor patiënten die hopen dat zij na dit type ingreep slank zullen worden, geldt de boodschap dat ze moeten streven naar een realistisch gewicht. Deze ingrijpende operaties worden niet om esthetische redenen uitgevoerd: niet slank zijn, maar gezonder worden, is het doel van de ingreep. De patiënt zal een resterend maar beperkt overgewicht moeten aanvaarden. Voor deze ingreep moet u rekening houden met een hospitalisatie van 3 à 4 dagen. Gastric bypass De gastric bypassingreep (uitsluiten van de maag, twaalfvingerige darm en deel dunne darm van de spijsvertering) werkt hoofdzakelijk doordat de hoeveelheid voedsel die de patiënt tijdens een maaltijd kan eten sterk wordt beperkt. Dat gebeurt zonder hongergevoel en met een langdurig gevoel van verzadiging. De gastric bypass beperkt ook licht de opname van vetten maar dat is eerder minimaal. De ingreep wordt laparoscopisch uitgevoerd. Met behulp van nietjes wordt in het bovenste gedeelte van de maag een nieuw klein maagreservoir gecreëerd. Dit nieuwe reservoir heeft geen doorgang meer naar de rest van Sleeve gastrectomie Een recente techniek is de sleeve gastrectomy. Bij deze techniek wordt met een kijkoperatie een groot stuk van de maag weggesneden waardoor enkel nog een maagbuis overblijft. De patiënt heeft hierdoor sneller een verzadigingsgevoel. In het weggesneden maagstuk zitten de cellen die ghreline produceren, wat een orexigene (eetlustopwekkende) stof is. Na een sleeve gastrectomie zou de drang om te 4 Obesitasheelkunde Obesitasheelkunde 5

4 eten sterk verminderen. Voorlopig beschikken we in de wetenschappelijke literatuur enkel over resultaten tot 1 à 2 jaar na de ingreep. Die geven aan dat het gewichtsverlies dat van de gastric bypass benadert. De kans op complicaties zou iets lager moeten zijn omdat deze ingreep technisch makkelijker is. Belangrijk om te onthouden is dat de ingreep nog geen standaardbehandeling is en dat meer wetenschappelijk onderzoek de resultaten op lange termijn moet aantonen. Maagring Extreme obesitas kan aangepakt worden door een maagverkleiningsoperatie of gastroplastiek. Daardoor verkleint de hoeveelheid voedsel die de patiënt per maaltijd kan eten. Bij deze operatie wordt een siliconenband gebruikt. Die band wordt bovenaan rond de maag geplaatst en gesloten via een gespsluiting. Er wordt bij deze ingreep niet in de maag gesneden en er wordt ook geen deel van de maag verwijderd. De binnenkant van de maagring kan opgeblazen worden door een vloeistof in het subcutane reservoir te spuiten. Zo wordt de doorgang naar de maag vernauwd in functie van de anatomie van de patiënt. De band creëert een klein functioneel maagzakje, maar zorgt ook voor een vertraagde doorgang van voedsel naar de rest van de maag. Omdat de maag op zich niet werd veranderd (alleen de toegang werd bemoeilijkt), is het altijd mogelijk om de maagband te verwijderen. Dit is af te raden omdat het tot een forse gewichtstoename leidt. Dit type ingreep gebeurt in ons ziekenhuis doorgaans in daghospitalisatie of tijdens een opname met één overnachting. Er kunnen complicaties optreden in de postoperatieve fase maar die zijn zeer zeldzaam. Het grote nadeel van dit systeem is dat het risico dat de maagring herplaatst of zelfs verwijderd moet worden, toeneemt met de jaren. In het UZ Gent is de revisieratio 25% na 7 jaar. Natraject Dieetadvies Tijdens de preoperatieve contacten kreeg de patiënt reeds de nodige informatie over hoe de voeding best geregeld wordt na een ingreep. Om zeker te zijn dat alles goed verloopt, zal de diëtiste op de dag van ontslag nog langsgaan op de kamer om eventuele vragen te beantwoorden en nog tips mee te geven. Er worden geen exhaustieve lijsten meegegeven; we hechten vooral belang aan de manier van eten en de frequentie. We raden aan om goed te kauwen en kleine hapjes te nemen en vezelige en deegachtige voedingswaren te vermijden. Om toch aan voldoende inname te raken, raden we 6 eetmomenten per dag aan. Supplementatie van vitamines en mineralen De incidentie van Fe-tekort schommelt na een bypass tussen de 25 en 50%. De oorzaak is multifactorieel maar heeft onder andere te maken met het verminderd contact tussen maagzuur en Fe dat nodig is om Fe te reduceren en te resorberen. De algemeen verminderde voedselinname verergert dit effect. Het tekort aan Fe is op zich geen probleem. Het is vooral de eventuele ferriprieve en microcytaire anemie die voorkomen en indien nodig behandeld moeten worden. In casu bij premenopauzale vrouwen kan een overvloedige menstruatie de balans van dit ijzertekort naar anemie laten doorslaan. Bypass- en sleeve gastrectomiepatiënten krijgen postoperatief dagelijks een multvitaminepreparaat typewls Forte (te bestellen via of Supradyn Energie (bevat 14mg Fe). Bij ijzertekorten zal extra ijzer aan minstens 100mg/dag worden toegevoegd. Dit kan onder de vorm van Fer-grad 500 die 105 mg Fe++ aanbrengt. Bij ernstige tekorten die niet op perorale therapie reageren, kan de intraveneuze Venofer worden overwogen. Per ampul wordt 100 mg Fe+++ aangebracht onder de vorm van Fe sucrose. Praktisch wordt 1 ampul in 5 minuten traag IV gegeven. Een testdosis van 1ml wordt eerst in 1-2 min. gegeven, waarna de rest aan 1ml/minuut gegeven wordt. Vitamine B12-deficiëntie treedt op bij 26-70% van de patiënten, eveneens als gevolg van achlorhydrie waardoor het klieven van B12 van de voeding (vlees en melk) vermindert. De kans op megaloblastische anemie is relatief klein, maar er wordt aanbevolen om dagelijks vit B12 oraal te supplementeren. Supradyn Energy levert 3µg aan, maar in geval van onvoldoende respons kan een maandelijkse toediening van cyanocobolamin van 1000µg IM worden overwogen. 6 Obesitasheelkunde Obesitasheelkunde 7

5 Laattijdige complicaties na bariatrische heelkunde Bij ongeveer 35% van de gastric bypasspatiënten kan een foliumzuurtekort optreden. Supradyn Energy levert 600µg foliumzuur per tablet. Folavit comprimees leveren 4mg foliumzuur per tablet, wat te hoog is voor dagelijks supplementatie, maar wat wel kan gebruikt worden in geval van correctie van megaloblastische anemie. Van de vetoplosbare vitamines kan occasioneel Vit D en Ca voorkomen. Dagelijkse toediening van 400 IU vit D en 1000mg elementair Ca wordt dan aanbevolen. Cacit vit D3 500/440 of 1000/880 zijn specialiteiten die indien nodig kunnen worden voorgeschreven. Soms treedt zinktekort op. Dat kan leiden tot haaruitval. De supradyntablet bevat 8mg zink, maar bij tekorten kan een aanvulling van 2 tabletten van 50mg Zinksulfaat worden toegediend. Om deze deficiënties op tijd te kunnen voorkomen raden we aan om minstens om de zes maanden een bloedafname uit te voeren met bepaling van hematologische waarden en ook plasmaconcentraties van ijzer, ferritine, TIBC, vit B12, foliumzuur, calcium en zink. Bewegingstraject Na de eerste 3-4 weken kan een gewichtsverlies tussen 5 tot 15kg verwacht worden. Spijtig genoeg is dit niet enkel vet, maar wordt ook spiermassa verbrand, wat niet wenselijk is. We hechten dan ook veel belang aan lichaamsbeweging, vooral in de postoperatieve fase. Vanaf 1 maand na de ingreep kan de patiënt deelnemen aan het bewegingstraject op de afdeling kinesitherapie. Het programma bestaat uit wekelijks 1 uur oefeningen in groep met andere bariatrische patiënten. Het is uiteindelijk de bedoeling om de patiënten voldoende zin en zelfvertrouwen te geven zodat ze na een aantal maanden zelf kiezen om een regelmatige fysieke inspanning te doen van lange duur maar lage intensiteit (lopen, fietsen, zwemmen ). Psychologie Soms blijft de patiënt zitten met een drang naar voedsel of snoep. Dit fenomeen is niet altijd met een ingreep of de hulp van een diëtiste op te lossen. In geselecteerde gevallen kan een psychologische nabehandeling aangewezen zijn. In het UZ Gent bestaat een programma cognitieve gedragstherapie en kunnen patiënten een aantal sessies mindful eating volgen. 8 Obesitasheelkunde Onderstaande tabel geeft een samenvatting van andere complicaties : Hepatobiliair Galstenen Lumineel Stoma ulcus Stoma stenose Band erosie Fistel Interne hernia Galbraken Hematemesis Dumping syndroom Zure reflux Functioneel Braken Diarree Preventie Ursochol 300mg/d NSAID vermijden, rookstop Techniekafhankelijk Vermijd teveel vulling maagring Techniekafhankelijk Techniekafhankelijk Obstructie mogelijk Ulcus mogelijk, NSAID vermijden Kleine maaltijden (6x/d), geen snelle suikers en vetten Eerder na sleeve en maagring Weinig frequent na sleeve of bypass Ongewoon na sleeve, ring of bypass. Frequent na DS en BPD (Bron: Behandeling Cholecystectomie zo symptomatisch PPI, soms heringreep Endoscopische dilatatie +/- stent Endoscopische of heelkundige verwijdering Endoscopische stent, eventueel heelkunde Heelkundig noodgeval Heelkundige revisie Endoscopische hemostase, PPI Dieetadvies PPI s, eventueel andere ingreep overwegen Kort na ingreep: dieetadvies Later: obstructie uitsluiten Bacteriele overgroei met AB behandelen. Kan gastroenteritis zijn Voor de meeste van deze complicaties geldt dat de diagnose via beeldvorming of endoscopie wordt gesteld. Bij twijfel is een doorverwijzing naar het ziekenhuis dus aangeraden. Van alle laattijdige complicaties is de acute interne herniatie met strangulatie van de darm de ernstigste. Daarom moet bij aanhoudende buikpijn de drempel om een CT van het abdomen en zelfs een diagnostische laparoscopie te doen zeer laag zijn. Obesitasheelkunde 9

6 Nuttige nummers Notities Afsprakenbalie poli Heelkunde Chirurgie Prof. dr. Y. Van Nieuwenhove Opname- en operatieplanning Heelkunde L. Van Cauwenberghe Voedingsdeskundigen Mia Geirnaert Isabelle Heyens Psychologie K. Van Kerrebroeck Privé: Antwerpsesteenweg Sint Amandsberg Afsprakenbalie Endocrinologie Receptie Dr. A-H. Batens Prof. dr. A. Geerts Poli somno (PSG) Dr F. Bauters of dr. K. Hertegonne (7K12E) Poli kinesitherapie (bewegingstraject) M. Vervisch Anesthesie Prof. dr. L. De Baerdemaeker Obesitasheelkunde Obesitasheelkunde 11

7 bloed, ademhaling & spijsvertering v.u.: Eric Mortier, afgevaardigd bestuurder UZ Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent Deze brochure werd enkel ontwikkeld voor gebruik binnen het UZ Gent. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het UZ Gent. Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan Gent Tel. +32 (0) Fax +32 (0) info@uzgent.be - MODULO.be augustus 2012