Een blik over de grenzen

Transcriptie

1 Een blik over de grenzen De AGPA-richtlijnen groepspsychotherapie Hans Snijders 1 en Tom Berk 2 32 De tijd is rijp om voor de praktijk van de groepspsychotherapie richtlijnen te publiceren. Wat dat betreft is de American Group Psychotherapy Association (AGPA) ons voor. Een werkgroep met vooraanstaande coryfeeën op het gebied van onderzoek naar groepstherapie publiceerden in 2007 hun rapport over Richtlijnen voor groepspsychotherapie. Bekende deelnemers van de task force waren onder anderen Gary Burlingame (Brigham Young University, VS), Anthony Jones (University of Alberta, Canada), Moyn Leszcz (coauteur van de laatste editie van Yaloms boek uit 2005) en William Piper (University of British Columbia, Canada) (zie Guidelines practice groupspychotherapy, te downloaden via Laatstgenoemden zijn ook bekend vanwege de in 2006 door de AGPA erkende en sindsdien voorgeschreven CORE-Battery-R, een standaardbatterij van vragenlijsten die dienen voor vergelijkbaar onderzoek naar de effecten van en processen in groepspsychotherapie (Burlingame, Strauss, Joyce, MacNair- Semanda, MacKenzie, Orgrodnickzuk & Talor, 2005). Voor de Nederlandse populatie staat een soortgelijke testbatterij gepubliceerd op de website van de NVGP ( Nadere informatie over deze vragenlijsten is beschreven door Trijsburg (2006). De AGPA-praktijkrichtlijnen die in 2007 verschenen zijn niet alleen van belang voor groepstherapeuten in de VS maar ook voor groepspsychotherapeuten in Nederland. Het gaat in deze praktijkrichtlijnen over groepspsychotherapie sec, zonder welke specificatie dan ook en ze gelden expliciet voor groepspsychotherapie voor cliënten met een brede scala psychologische en interpersoonlijke moeilijkheden zoals depressies, angsten, trauma s, moeilijkheden in de persoonlijke en in de relationale sfeer. Met andere woorden: over een breed scala aan DSM-IV stoornissen. Kortom, reden genoeg om een sluier van dit werk van tachtig pagina s op te lichten en er een samenvatting van te geven. De praktijkrichtlijnen geven in een tiental hoofdstukken een aantal essentiële facetten van de moderne groepspsychotherapie weer. Achtereenvolgens komen de volgende thema s aan bod: het bevorderen van goede verwijzingen, therapeutische factoren en mechanismen, selectie en voorbe- 1 Drs. J, A. Snijders, klinisch psycholoog-psychotherapeut, is werkzaam in het centrum voor persoonlijkheidsproblematiek (CPP) van PsyQ, psycho-medische programma s te Den Haag, Hij is supervisor, cursusgever basisopleiding en lid van de commissie wetenschap van de NVGP. 2 Tom Berk is psychoanalyticus, psychotherapeut en groepspsychotherapeut. Hij is erelid van de NVGP. Hij woont in Frankrijk en is consultant groepspsychotherapie. Hij was bestuurslid en opleider van de NVGP.

2 reiding van cliënten, de ontwikkeling van groepstherapie, therapeutische interventies, het voorkomen van ongunstige effecten, de toepassing van aanvullende therapieën en het termineren van groepspsychotherapie. Zo doende expliciteren en concretiseren deze praktijkrichtlijnen de psychodynamische, interactionele en relationele groepspsychotherapie waarvoor de AGPA kiest. Succesvolle groepstherapie Een groepstherapie creëren die een effectieve behandeling oplevert voor de cliënten, voldoening schenkt aan de therapeut en die toegankelijk is voor verwijzers vormt een complexe opgave. In elke setting gaat het om het creëren van twee groepen: de groep van cliënten en de groep van verwijzers van wie de groepstherapeut afhankelijk is voor de levensvatbaarheid en het succes van de groepstherapie. Elk van beide groepen, cliënten en verwijzende collegae moeten worden voorgelicht en voorbereid door de groepstherapeut. Hoe beter de cliënten zijn geïnformeerd over de bedoeling en de processen van een groep, hoe gemakkelijker hun verwijzing naar of de entree in de groep zal verlopen. Naarmate de collega-verwijzers goed geïnformeerd zijn over de bedoeling en processen van de groep, is het waarschijnlijker dat de verwezen cliënten geschikt zijn voor een groepsbehandeling en zal de groep soepeler verlopen met zo min mogelijk innerlijke of externe verstoringen of afbrokkeling. In institutionele settings zijn bovendien gerespecteerde voorvechters nodig om binnen een instelling de groepstherapie te ondersteunen. Goede verwijzingen zijn van levensbelang voor een groep, gelet op het feit dat bij nieuwe cliënten de kans groot is dat zij de plek van een al uitgevallen voorganger innemen. In de literatuur worden percentages van 30-40% dropouts vermeld (Yalom & Leszcz, 2005). Ondanks goede communicatie met verwijzers zullen groepstherapeuten rekening moeten houden met weerstanden van de kant van hun collega s. Zowel professionals als het bredere publiek kunnen hun eigen vrees en scepsis hebben over het nut van groepstherapie. Veel collega s hebben zelf nooit kennis gemaakt met groepstherapie. Ze zijn er niet mee vertrouwd, huldigen negatieve stereotypieën of geloven niet in de effectiviteit van groepsbenaderingen. Groepstherapeuten doen er goed aan om een langetermijnvisie aan te nemen. Op termijn zullen ze een deel van hun collegae kunnen overtuigen over het effect van wat ze te bieden hebben. Zij kunnen dat realiseren door het klinische werk dat ze doen, goed uit te voeren: hun cliënten zullen na afloop reclame maken. Ook is het belangrijk om presentaties te verzorgen op congressen en dergelijke. Verder is het verzamelen van data over de uitkomsten van therapieën en het uitdragen daarvan van belang. Daarnaast zullen therapeuten moeten accepteren dat ze de weerstand van sommige collega s of buitenstaanders nooit zullen overwinnen. 33

3 34 Het is hoe dan ook belangrijk dat groepstherapeuten aan alle partijen die betrokken zijn bij de verstrekking groepstherapie duidelijk maken wat hun doelstellingen zijn, wat de vereiste groepsprocessen inhouden om die doelen te realiseren en welke rol hierbij van de cliënten wordt verwacht. Voor cliënten is het beginnen met groepstherapie een ervaring die veel angst oproept. Ondanks voorbereidende procedures blijft er veel onzekerheid bestaan. Verbale informatie dringt maar gedeeltelijk tot hen door. Schriftelijke informatie is dan ook nodig; hierin dient de structuur van de groepspsychotherapie aan de orde te komen: tijd, locatie, duur, omvang van de groep, referentiekader en omgangsregels over afwezigheid, privacy en afscheid nemen van de groep. Ook het bewerken van irrealistische verwachtingen van het aspirant-groepslid dient vooraf te geschieden. Het moet voor een cliënt kristalhelder worden wat de groepspsychotherapie behelst, omdat hij/zij van tevoren geen goede voorstelling van de behandeling heeft en kan hebben. Voor therapeuten is het van belang dat ze hun vizier richten op al of niet veronachtzaamde problemen van cliëntenpopulaties om daarvoor een speciaal aangepaste groepstherapie te ontwikkelen. Zo ontdekte William Piper bijvoorbeeld dat veel cliënten in de ambulante zorg kampen met onverwerkte rouw. Hij ontwierp voor deze problematiek een nieuw behandelprogramma in groepsverband om het thema verlies in kortdurende groepen te behandelen. Subsidiegevers trokken voor dit nieuwe product ruimhartig de beurs open, zodat Piper met door onderzoek ondersteunde resultaten kon aantonen dat zowel psychodynamische als ondersteunende therapiegroepen in een korte termijn effectief waren bij het oplossen van gestagneerde rouwprocessen. Volgens Piper en zijn collega s kunnen groepstherapeuten zonder vette subsidies het effect van groepstherapie ook systematisch onderbouwen met naturalistische vervolgstudies. Iedere groepstherapeut wordt aangeraden om zijn dossiers goed bij te houden. Zowel vanaf de eerste goede of slechte verwijzing, tot aan het begin van de groep, zijn belangrijke aspecten te ontdekken, die kunnen bijdragen tot het al of niet creëren van een succesvolle groepstherapie. Het gedrag van een groepstherapeut dient tijdens het groepsproces consistent te zijn met de verwachtingen van de cliënt, en therapeutische richtlijnen kunnen hierbij helpen. Zo zijn er al voor veel kortetermijngroepstherapieën handleidingen voor dit doel voorhanden die de rol van de therapeut meer voorspelbaar en de verwachtingen van de cliënt meer realistisch kunnen maken. Tot slot dient een groepstherapeut ervoor te zorgen dat hij in de instelling waarin hij werkt een goede verstandhouding opbouwt met het management. Hij dient waar te maken dat hij een betrouwbare medewerker is met heldere behandelcriteria en goede, aantoonbare resultaten. In de privépraktijk geldt hetzelfde ten aanzien van de verzekeraars.

4 Therapeutische factoren en therapeutische mechanismen Het succes van een individueel groepslid is nauw gelieerd aan het welzijn van de groep in zijn geheel. De causale mechanismen die worden toegeschreven aan het goed functioneren van een groep zijn velerlei, en varieren van de centrale groepsprocessen die eigen zijn aan groepstherapie tot aan experiëntiële of (cognitieve) gedragstherapeutische elementen. In de literatuur bestaat tweespalt over het belang van goed bedreven zijn in het hanteren van psychodynamische processen in groepstherapie. Enerzijds zijn er ervaren clinici die stellen dat iedereen die met een groep gaat werken, weet moet hebben van de intrinsieke mechanismen die in een groep voorkomen en die verantwoordelijk zijn voor therapeutische veranderingen. Anderzijds zijn er auteurs die vinden dat de theoretici uit de wereld van de groepstherapie het belang van de specifieke groepsmechanismen hebben overdreven. Desondanks bestaat er over het belang van groepstherapeutische factoren, zoals universaliteit, altruïsme, installatie van hoop, cohesie, interpersoonlijk leren van informatie, corrigerende emotionele ervaringen en inzicht e.d. (Yalom & Leszcz, 2005) voldoende consensus. Deze factoren blijken in vergelijkende studies naar mechanismen die werkzaam zijn in individuele en groepstherapeutische behandelingen, uniek voor de groepstherapie te zijn. Studies suggereren dat in de individuele therapie de therapeutische relatie in allerlei therapeutische behandelingen met uiteenlopende referentiekaders het belangrijkste veranderingsmechanisme is. Gemeenschappelijke factoren blijken in de individuele therapie negen keer meer impact te hebben op verandering bij patienten dan de specifieke mechanismen die toegeschreven kunnen worden aan een formeel behandelprotocol of referentiekader (Norcross, 2002). Het equivalent van de therapeutische relatie in groepstherapie is cohesie. Cohesie in de groepstherapie de betrokkenheid van groepslid naar medegroepslid, van groepslid naar de groep in zijn geheel en van groepslid naar de groepstherapeut kan vanuit drie perspectieven worden beschouwd: intrapersoonlijk, intragroep en interpersoonlijk. De intrapersoonlijke vorm van cohesie (het gevoel er bij te horen, geaccepteerd te zijn) houdt direct verband met verbetering van cliënten in psychotherapie: hun symptomen nemen dan af. Intragroepscohesie vermindert de uitvalkans op dropouts. Interpersoonlijk gedefinieerde cohesie (positieve gedragingen tussen de groepsleden) is vooral in het begin van een behandeling gerelateerd aan afname van symptomen. De relatie tussen cohesie en de overige groepstherapeutische fatoren is bovendien positief. Er zijn drie door onderzoek ondersteunde categorieën waarbinnen cohesie bewerkstelligd kan worden door de therapeut: in de voorbereidingsfase van de groep (door een glasheldere uitleg e.d.); het voorbeeld geven van gewenst gedrag 35

5 36 (m.b.t het omgaan met feedback, het toepassen van een gematigde managementstijl e.d.); het goed timen en aanbieden van feedback (na de fase waarin cohesie zich ontwikkeld heeft, als een groepslid eraan toe is en er een redelijke kans op acceptatie is). Met de eerder vermelde CORE-Battery-R kunnen de belangrijkste groepstherapeutische mechanismen worden vastgesteld. Hiermee kan de clinicus het verloop volgen van de werkrelatie, de mate van empathie, het groepsklimaat, de therapeutische factoren en de groepscohesie. Aan de hand van het systematisch afnemen van deze vragenlijsten kan het effect van de behandeling worden gevolgd. Groepstherapeuten blijken een bepalende rol te spelen in het creëren van een therapeutische sociale microkosmos. Met de vragenlijsten valt vast te stellen of de interpersoonlijke processen in de groep bevorderd of gestagneerd worden. Selectie van cliënten Het moment om cliënten te selecteren is de voorfase, de fase die voorafgaat aan de start van de groepspsychotherapie. In die fase is het van doorslaggevend belang vast te stellen of zich een therapeutische relatie tussen groepspsychotherapeut en cliënt kan ontwikkelen. Een essentieel element daarbij is of men het met elkaar eens kan worden over de doelen van de therapie en de taken die vervuld moeten worden. De selectie voor ambulante heterogeen samengestelde langeretermijngroepen vergt een zorgvuldige intakeprocedure waar klinisch oordeel kan worden aangevuld met assessment. Aandacht moet worden besteed aan het niveau van interpersoonlijk functioneren, psychologisch inzicht, de kwaliteit van de objectrelaties, motivatie en commitment, en aan de vraag of voorafgaande interpersoonlijke ervaringen goed zijn verlopen. Idealiter worden groepen zo samengesteld dat er een homogeniteit ontstaat met betrekking tot ik-functies en een heterogeniteit ten aanzien van de interpersoonlijke problemen. Voor cliënten die niet voldoen aan de vereisten voor een inzichtgevende groep kan een gestructureerde, homogene groep een alternatief bieden. Cliënten die de groepstaak (het in groepsverband samenwerken bij het werken aan het vinden van een oplossing van hun problemen) niet aan kunnen door intellectuele, motivationele of symptomatische factoren, zijn geen geschikte kandidaten voor een groepspsychotherapie. Effecten van pretherapie Voorbereidende sessies zijn, zoals vermeld, belangrijk en blijken vooral effect te sorteren op meer therapietrouw van de toekomstige groepsleden en na de overeenstemming over het behandeldoel op minder vermijding van de groepstaak en doelstelling. Het angstniveau is lager en het vertrouwen in de groepsbehandeling is groter. De therapeutische alliantie wordt door de voorbereiding versterkt. De

6 methoden voor voorbereiding zijn variabel (educatief, en/of meer experiëntieel of meer passief, bijvoorbeeld doordat de nadruk ligt op informatieverschaffing), maar goed voor groepstherapie voorbereide cliënten zullen minder snel afhaken en zich meer inzetten voor de behandeling. Groepsontwikkeling Er bestaat in de literatuur overeenstemming over een 5-fasen model. 1. De formeringfase. Afhankelijkheid en inclusie staan hier op de voorgrond. De groepsleden zijn angstig, zoeken leiding van de therapeut, beginnen voorzichtig met het uitwisselen van wat ze herkennen en beginnen met zelfonthulling. De rol van de groepstherapeut is voornamelijk educatief. Hij maakt de rol en functie van de groep en zijn eigen opstelling hierin duidelijk. Hij helpt groepsleden om hun persoonlijke doel vast te stellen en staat toe dat de groepsinteractie meer voorspelbaar en meer gestructureerd wordt. 2. Counter-afhankelijkheid en vluchtgedrag of stormfase. Er ontstaan competitie en conflicten tussen de groepsleden. Angst over onveiligheid en voor de autoriteit van de groepsleider spelen hun rol. De confrontatie met en onvrede over de groepsleider schept solidariteit en openheid onder de groepsleden. Veel theorieën benadrukken dat de autoriteitsstrijd essentieel is voor het ontstaan van werkelijke cohesie en samenwerking tussen de groepsleden. De therapeut zorgt er voor dat de groep veilig door deze fase heen komt en onderstreept het doel van de groep en de gemeenschappelijke doelen. De grondregel (proberen in te brengen wat ieder bezighoudt) wordt beklemtoond en positieve verwachtingen worden versterkt. De therapeut moedigt cohesiebevorderend gedrag aan en stimuleert interpersoonlijke uitwisseling en interpersoonlijk leren. Zonodig confronteert hij bij gedrag dat niet past bij het doel van de groep. 3. In de normeringsfase ontstaat er, als men de conflicten uit de vorige fase heeft overwonnen, een werkelijke groepstaak. De groep vertoont vertrouwen en structuur, de groepsleden beginnen elkaar te begrijpen en gaan samenwerken. Leiderschapsfuncties worden gezamenlijk uitgeoefend. De groepstherapeut speelt een faciliterende rol bij het uitwisselen van feedback, bevordert inzicht en moedigt probleemoplossing aan. Als de groep ontspoort, dan zijn blijkbaar de problemen uit de vorige fase nog niet opgelost. 4. De werk- of differentiatiefase. Er is sprake van rijpe en productieve groepsprocessen met tolerantie voor de expressie van individuele verschillen. De groepsleden wisselen open feedback uit. In geval van een in tijd gelimiteerde groep bereidt men zich voor op de naderende graduation, waarbij desillusie en teleurstelling aandacht verdienen. De groepstherapeut laat de groep zelf aan het werk. Hij faciliteert empathie tussen de groepsleden en helpt geroepsleden om individuele verschillen te erkennen. 5. De eindfase: de terminatie. De separatie of het uiteengaan, roept pijnlijke gevoe- 37

7 38 lens op en een oscilleren tussen defensief en volwassen werk. Ook komt aan bod wat de groepsleden voor elkaar hebben betekend en hoe men zich gaat voorbereiden op de toekomst. De taak van de therapeut is om de expressie van gevoelens mogelijk te maken en om aandacht te schenken aan wat niet is vervuld. Verder realiseert hij een systematische terugblik en evaluatie van het groepsproces, en zorgt hij voor een zorgvuldige manier van afscheid nemen. Groepsprocessen Groepsprocessen verwijzen naar wat zich in een groep afspeelt, vooral in de ontwikkeling en evolutie van relatiepatronen tussen en onder de groepsleden. De therapiegroep is een sociaal systeem met de groepstherapeut als manager. Zijn voornaamste taak is om de werkgeoriënteerde grenzen van de groep te signaleren en te bewaken. De groepsleden moeten een veilige containment ervaren: de groep als veilige ruimte beleven. Een groepstherapeut onderscheidt de werkgeoriënteerde taken van weerstanden, vermijding en defensief gedrag. Hij draagt uit dat containing en aan problemen werken de mogelijkheid biedt om te groeien en leidt tot therapeutische verandering. Het realiseren van een optimale cohesie houdt in dat de therapeut zodanig intervenieert dat hij een emotionele band tussen de groepsleden en een gezamenlijk begaan zijn met de groep en zijn primaire taak ( werken aan je problemen ) bewerkstelligt. Hoe de therapeut als drager van de projecties van de groepsleden omgaat met zijn tegenoverdracht, bepaalt mede de uitkomst van de therapie. Zelfreflectie en goede zorg voor zichzelf zijn belangrijk om tegenoverdracht te kunnen voorkomen of te doorzien. Regelmatige consultatie met co-therapeut of supervisor is dan ook gebruikelijk. Therapeutische interventies Er bestaat een reeks van interventies die apart zijn te onderscheiden, maar die het meest effectief zijn wanneer ze met elkaar op een gebalanceerde manier worden toegepast. De interventies bepalen ook de normen die horen bij groepstherapie. 1. Uitvoerende taken: de regels en grenzen van de groep bepalen. De therapeut let bijvoorbeeld op welk groepslid buiten de groep valt (zonodig hem steunen?), waar de groep over praat (is het van belang en zo nee wat dan te doen?), de affectieve expressie (is die bevorderend voor therapeutisch werk?), en het angstniveau (is dat te hoog of te laag?). De uitoefening van deze functie is essentieel voor een goed groepsproces. 2. Met caring zet de groepstherapeut de toon van hoe de groepsleden met elkaar omgaan en elkaar respecteren. Zonder een overkoepelend besef dat de groepsleden er zijn om elkaar te helpen, loopt een groep de kans om destructief te worden. Feedback of conflict moet altijd in het kader van het vertrouwen dat men elkaar wil helpen plaatsvinden.

8 3. Het stimuleren van emoties werkt het beste als de therapeut een balans creëert tussen emotionele expressie en de ontwikkeling van een reflectie over het hier-en-nu proces, over wat er in de therapiegroep gebeurt of plaatsvindt. 4. Betekenisgeving verwijst naar het cognitief begrijpen of inzicht. Inzicht komt voort uit interpretaties van de therapeut, maar vooral door de commentaren van groepsleden op elkaar, waartoe de therapeut hun stimuleert. Inzicht heeft het meeste effect wanneer er een emotionele lading een rol speelt, die wordt gekoppeld aan een cognitieve betekenis. Bovenstaande interventies variëren per groep. Belangrijk is dat groepen een gezonde balans ervaren in de activiteiten van de therapeut die enerzijds verzekert dat de therapeutische grenzen binnen de groep worden gehandhaafd, zodat de groepsleden zich vertrouwd voelen, en daarnaast een omgeving weet te creëren, waarin therapeut en de groepsleden echt geven om elkaar. Meer dynamisch is het proces van het stimuleren van zelfbewustzijn. Groepstherapie geeft vooral inzicht in hoe men op anderen overkomt en wat het effect is van het reageren op anderen. Deze vorm van inzicht wordt voornamelijk bereikt via interpersoonlijk leren, dat tot stand komt door het geven en ontvangen van interpersoonlijke feedback. Groepsnormen ontwikkelen zich deels spontaan en vragen soms om directieve interventies op het moment dat ze antitherapeutisch de open dialoog verhinderen. Nadelige effecten verminderen en ethiek van groepstherapie In de AGPA-richtlijnen volgt een opsomming van algemene regels. Benadrukt wordt dat kennis van algemene richtlijnen bij diverse psychiatrische stoornissen en beroepscodes een vereiste is voor een ethisch gebruik van groepstherapie. Bij clienten die een groot risico lopen op schadelijke effecten is bij de selectie het gebruik van door onderzoek ondersteunde vragenlijsten van belang om vroege uitval te voortkomen. Een behandeling dient te beginnen met het stellen van een duidelijke diagnose, om vervolgens de aanbevolen behandeling en de beweegredenen daarvan te kunnen onderbouwen. Therapeuten dienen per cliënt aantekeningen bij te houden van de specifieke behandeling en het beloop. Cliënten hebben hierin inzage zonder dat de namen van andere cliënten vermeld staan. Een informed consent (instemming na inzage) houdt in dat groepsleden de afspraken en regels over vertrouwelijkheid en het bewaken van elkaars privacy ondertekenen. Groepsleiders moeten zich bewust zijn van en zich hoeden voor machtsmisbruik die hun positie kan opleveren. Het monitoren (regelmatig meten) van de progressie van de behandeling met gestandaardiseerde vragenlijsten kan helpen om die groepsleden te identificeren die het risico van een slecht behandelresultaat lopen en leveren de therapeut informatie voor benodigde aanpassingen. 39

9 40 Combinatie van groepstherapie met andere therapieën Hoewel groepstherapie op zichzelf effectief is voor cliënten die moeite hebben met interactionele of interpersoonlijke situaties, is er een combinatie mogelijk met individuele therapie, psychofarmaca en andere behandelvormen. Bij individuele therapie behandelt dezelfde therapeut of een vaste set van therapeuten dezelfde (sub)groep van cliënten. Het is belangrijk dat deze therapeuten hetzelfde format en de regels over vertrouwelijkheid e.d. vasthouden en de cliënt helpen om het individueel ingebrachte op zijn/haar tempo in de groep verder te bespreken. Het is van belang dat de therapeut(en) werken binnen hun eigen referentiekader: als groepstherapeut interpersoonlijk, als individueel therapeut individueel gericht, ten opzichte van intrapsychische of gedragsmatige onderwerpen. Wanneer de behandelaren verschillende personen zijn dan is goede samenwerking en wederzijds respect van belang om beider behandelingen te benutten voor het optimaliseren van de behandeleffecten. Bij multipele behandelingen zijn therapeut en cliënt het meest gebaat met wederzijdse samenwerking volgens richtlijnen. Beëindiging van therapie Over de eindfase van groepstherapie is de laatste tijd veel gepubliceerd. Een goed overzicht geeft de publicatie van Joyce, Piper, Ogrodnickzuk en Klein (2007). In deze samenvatting van de AGPA-richtlijn som ik de volgende aandachtspunten over beëindiging van groepen op. In tijdgelimiteerde groepen zijn er meerdere niveaus waarop de groepstherapeut bij de beëindiging de aandacht kan richten. Als de groep ondersteunend heeft gewerkt, kan dat ervaringen met eerdere gevolgde groepen stimuleren wanneer die ondersteunend waren of compenseren wanneer die minder steunend waren. De groepstherapeut kan de aandacht richten op die interacties die helpend of conflictueus waren tussen de groepsleden en een leerproces uit deze ervaringen initiëren. Ook kan hij de ervaringen van groepsleden met de therapeut evalueren en op die wijze met hen doorwerken hoe hun ervaringen met autoriteiten is geweest in hun levensgeschiedenis. Tenslotte kan de groepstherapeut met de groepsleden nagaan hoe hun trauma s, symptomen of levensgebeurtenissen die geleid hebben tot deelname aan de groep, nu eruit zien en welke copingvaardigheden ze in de toekomst kunnen toepassen, waarbij aandacht voor ieders individuele copingstijl en verandering belangrijk is. Gelimiteerde groepen zijn vooral gefocust op een gezamenlijk thema, waarbij er vaak weinig ruimte en oog is voor disfunctioneel gedrag. Een belangrijke taak van de groepsleider is om tijdens het groepsproces steeds bijzondere aandacht te besteden aan het verloop van de tijd en het opheffen van de groep. Pas op langere termijn worden groepsleden en therapeut in qua tijd gelimiteerde groepen zich ervan bewust dat een evaluatie van individueel gedrag noodzake-

10 lijk is. De groepstherapeut van kortdurende groepen heeft de taak om cliënten door te verwijzen wanneer de behandeling niet voldoende is. In groepen met een open eind speelt tijdens de groepsbehandeling de ontwikkeling van relaties en groepsprocessen een hoofdrol. De ontwikkeling van cohesie, het op de voorgrond komen te staan en oplossen van conflicten, gedeelde hoop en vrees, en allerlei vormen van verlies en vertrek komen voor. Vertrek kan prematuur, conflictueus, verdrietig makend, vreugdevol of voldoeninggevend zijn. Langerdurende groepen met een open eind geeft de groepsleden een unieke kans op rouw over het verlies van vroegere objecten en van het huidige verlies van therapie, terwijl men nog in aanwezigheid is van degenen die men gaat verlaten. De groepstherapeut helpt de groep om het afscheid nemen en het vertrek van groepsleden als een leerproces te beschouwen, wat kan helpen in toekomstige groepen waarin men terecht kan komen. In het algemeen dient de beëindigingfase een evaluatie en bekrachtiging van verandering van de individuele groepsleden in te houden. De therapeut maakt de groepsleden ook bewust van de angst voor komende stress na het verlaten van de groep en brengt de geleerde verandering en coping in herinnering. Prematuur stoppen is schadelijk voor de cohesie en het vertrouwen in de groep. De therapeut moet het vertrekkende groepslid indien gewenst een vervangende behandeling bieden of goed doorverwijzen, zodat het groepslid op waardige wijze kan vertrekken. Tegelijkertijd moet hij de groep bijstaan om deze ervaring te verwerken en om na te gaan welke rol voor de groepsleden het vertrek voor het groepsproces betekent. Een vroegtijdig vertrek hernieuwt eerdere ervaringen van groepsleden over separatie en individualisatie, die doorgewerkt moeten worden. De groepstherapeut heeft bij een vroegtijdig vertrek een tweeledige taak: hij moet de cliënt die gaat vertrekken helpen met het exploreren van de voor- en nadelen van zijn beslissing en anderzijds ervoor zorgen dat de groep zijn integriteit behoudt. Een beëindiging van een gehele groep gaat vaak gepaard met rituelen die dienen om het verlatingsproces te vergemakkelijken. Bijzondere maatregelen zijn nodig als een co-therapeut vertrekt en een zorgvuldig beleid van nazorg is nodig als de therapeut zelf door ziekte, pensioen of andere werkkring vertrekt. Slotbeschouwing De AGPA maakt in deze praktijkrichtlijnen drie duidelijke keuzes. In de eerste plaats kiest zij voor een groepspsychotherapie die gebaseerd is op dynamische, interactionele en relationele componenten. Expliciet wordt in de nota gesteld dat de AGPA groepspsychotherapie opvat als een therapie waarin de therapiegroep wordt benut als veranderingsmiddel, waarbij aandacht wordt besteed aan drie componenten: 1. individuele psychodynamische, 41

11 42 2. interpersoonlijke dynamische en 3. aan dynamische componenten van de therapiegroep-als-geheel. Gesteld wordt dat deze drie componenten in therapiegroepen als een geheel functioneren. Daaraan wordt direct toegevoegd dat het de taak van de groepstherapeut is deze drie componenten te integreren tot een coherent, fluïde en complementair proces. Dit omschrijft in een notendop de groepspsychotherapie waarvoor de AGPA zich sterk maakt. Vermeld wordt dat de praktijkrichtlijnen de komende tien jaar de leidraad voor de Amerikaanse vereniging worden. In de tweede plaats maakt de nota een duidelijke keuze voor evidence based practice onderzoek, onderzoek dat uitgaat van de psychotherapie zoals die in de praktijk gangbaar is, dat rekening houdt met de deskundigheid en ervaring van groepstherapeuten en tevens rekening houdt met cliëntkarakteristieken, de cultuur van de cliënten en hun voorkeuren. Daarbij wordt verwezen naar de opvattingen van de Amerikaanse Psychologische Associatie (2005), die tegenwoordig voor hetzelfde type onderzoek kiest. Dit soort onderzoek maakt gebruik van een bredere evidentie dan het Evidence Supported Treatment (EST)-onderzoek. Dit bredere evidentiebegrip is ook het type evidentie waar Fonagy en zijn collega s (2002) voor kiezen. Met andere woorden: geen paardenrace over wat de meest effectieve therapievorm is. De keuze voor dit type onderzoek is belangrijk omdat de laatste twintig jaar hoog opgegeven werd van het EST-onderzoek en het tij nu duidelijk aan het keren is. EST-onderzoek is echt experimenteel effectonderzoek dat gebruik maakt van random clinical trials (RCT), behandelingsprotocollen, een controlegroep en preen posttestmeting. RCT is onderzoek naar analogie van medisch-farmacologisch onderzoek. Het probleem is dat de interne validiteit hoog is maar de externe validiteit gering. Generalisatie naar de praktijk is daardoor moeilijk. De AGPA-nota formuleert dat ze niet kiezen voor onderzoek dat uitsluitend gebaseerd is op psychische stoornissen zoals die geclassificeerd staan in de DSM-IV, maar op karakteristieken van cliënten. Men kan daarbij bijvoorbeeld denken aan onderzoek over persoonlijkheidstrekken zoals het Aptitude Treatment Interaction onderzoek (ATI-onderzoek), dat tegenwoordig sterk in de belangstelling staat en aan de rol die sociaalculturele factoren in psychotherapieën spelen. In de derde plaats maakt de nota een onderscheid tussen deze AGPA-praktijkrichtlijnen en stoornisgerichte behandelingsrichtlijnen. Behandelingsrichtlijnen zijn nauwer dan praktijkrichtlijnen, bevatten voorschriften en zijn bindend. De praktijkrichtlijnen van de AGPA uit 2007 zijn breed, bevatten geen nauwe voorschriften of eisen, en richten zich op de praktijk van de groepstherapie in het algemeen. De nota stelt dat de praktijkrichtlijnen de brede empirische evidentie, die duidelijk gemaakt heeft dat algemene factoren en processen een grote rol spelen in

12 de psychotherapie, respecteren. De praktijkrichtlijnen gaan uit van de psychotherapie zoals die in de praktijk gangbaar is, houden rekening met de deskundigheid van therapeuten en met de voorkeuren van clienten. Deze stellingname sluit aan op de aanbevelingen in het rapport van de voorzitter van de American Psychological Association uit 2005 (Levant, 2005). De AGPA-praktijkrichtlijnen hebben tot doel tot doel om, gebaseerd op het beste empirisch onderzoek dat verricht is en dat aangevuld is met de klinische ervaring en deskundigheid die in de loop van de jaren ontstaan is, de basis te schetsen waarop de praktijk van de AGPA-groepstherapieën de komende jaren zal rusten. De nota formuleert de standpunten over groepspsychotherapie waarvoor de AGPA zich sterk maakt en doet dat onder andere aan de hand van een aantal concreet weergegeven opvattingen en onderwerpen die zijn terug te vinden in de nota en die beknopt zijn beschreven in dit artikel. De praktijkrichtlijnen hebben naar buiten toe een politiek karakter omdat ze, onder andere, verantwoording afleggen over de kwaliteit en accountability van de groepstherapieën die haar leden verrichten. Naar binnen toe heeft de nota een bundelend karakter voor de AGPA-groepspsychotherapeuten. In feite kampt de AGPA met dezelfde problemen als wij in Nederland. Centraal staat daarbij het probleem dat de diversiteit van groepstherapiepraktijken ten koste gaat van de kwaliteit van de groepstherapie als groepstherapeuten geen rekening houden met in de betekenis van zich bewust zijn van of vertrouwd zijn met de resultaten van op evidentie gebaseerd praktijkonderzoek en met de klinische ervaring en deskundigheid, die in de loop van de decennia is opgedaan. In de nota worden tien hoofdstukken besteed aan een aantal essentiële facetten van de moderne groepspsychotherapie op grond van onderzoekresultaten en klinische ervaring en deskundigheid die berust op vijftig jaar ervaring in de praktijk van de groepspsychotherapie. De praktijkrichtlijnen van de AGPA expliciteren en concretiseren de psychodynamische, interactionele en relationele componenten waarop een verantwoorde uitoefening van groepstherapie berust. Ook de NVGP heeft praktijkrichtlijnen nodig die naar buiten o.a. van belang zijn in het kader van accountability, en die naar binnen o.a. een bundelend karakter voor hun leden hebben. Kreten als groepsdynamisch of psychoanalytisch hebben dan weinig betekenis. Groepstherapeuten vullen er hun eigen model bij in en managers of financiers kunnen er weinig mee. De auteurs van dit artikel zijn ervan overtuigd dat de NVGP zinvol gebruik van de praktijkrichtlijnen van de AGPA zou kunnen maken en dat het de praktijk en de ontwikkeling van groepstherapie in Nederland ernstig zal schaden als wij geen algemene praktijkrichtlijnen ontwikkelen, die in grote lijnen overeenkomen met die van de AGPA. In Nederland gebruikte de NVGP tot in de 43

13 44 jaren zeventig het label psychoanalytisch groepsdynamisch. Therapeuten dienden rekening te houden met groepsdynamiek, maar groepstherapieën hadden ook een psychoanalytische inslag. Rekening houden met groepsdynamiek was voor het merendeel van de Nederlandse groepstherapeuten vanzelfsprekend, al waren er nog enkele psychoanalytici die groepsdynamiek als storend beschouwden en die overwegend individueel werkten. Wat het woord psychoanalytisch inhield was minder duidelijk en veel groepstherapeuten vulden daar de een of andere persoonlijke opvatting bij in: het is bijvoorbeeld moeilijk duidelijk voor ogen te hebben wat interpreteren inhoudt als je geen psychoanalyticus bent. En welke rol speelt het verleden van groepsleden nu eigenlijk en hoe hanteer je dat in je therapieën? Het label psychoanalytisch leidde tot allerlei stereotypen, werkte vervreemdend en riep terecht ook weerstand op bij veel leden. De situatie is niet veel beter nu de NVGP het begrip groepsdynamisch gebruikt. Ook dit begrip kan van alles inhouden en doet de ontwikkeling van de groepstherapie geen goed. Een groepstherapeut als Christer Sandahl zei op het lustrumcongres: Jullie praten alsmaar over groepsdynamisch. Wat bedoelen jullie daarmee; wat zijn dat voor groepstherapieën die jullie doen? Zijn vraag is begrijpelijk als men weet dat bekende Amerikaanse groepspsychotherapeuten als Scheidlinger, Glatzer, Tuttman, Ormont, Stein, Horwitz, Kernberg, Day, Kadis, Grotjahn het al sinds de jaren vijftig vanzelfsprekend vonden dat groepsdynamiek een grote rol speelt in de groepspsychotherapie. 3 En dat was ook het geval bij de Tavistock-groepstherapeuten en bij de Engelse groepsanalytici. Internationaal is de omschrijving die de AGPA-praktijkrichtlijnen van groepspsychotherapie geven al jarenlang geaccepteerd: groepspsychotherapie is psychotherapie die gebaseerd is op psychodynamische, interactionele en relationele componenten, waarbij de therapeut deze componenten integreert tot een coherent, fluïde en complementair proces dat therapeutische invloed heeft. Waarom zou Nederland iets heel anders doen? Als de NVGP praktijkrichtlijnen zou ontwikkelen zoals de richtlijnen van de AGPA, dan zouden deze naar binnen toe veel houvast geven aan groepspsychotherapeuten en naar buiten toe een bruikbaar politiek middel zijn. De nota formuleert immers duidelijk en concreet de karakteristieken van kwalitatief goede, efficiënte, effectieve en ethisch verantwoorde groepspsychotherapieën. Het zou volgens de schrijvers van dit artikel uitermate zinvol en belangrijk zijn als een werkgroep van de NVGP de AGPA-nota verder zou bestuderen, in zijn geheel gaat vertalen, toelichten en uitwerken. 3 Drie boeken die de grote betekenis van de groepsdynamische processen in de geschiedenis van de groepstherapie duidelijk maken zijn: Scheidlinger (1980) Psychoanalytic Group Dynamics. NY: International Universities Press, Halperin (1989) Group Psychodynamics. Chicago: Yearbook Medical Publishers en Kissen (1976) From group dynamics to Group psychoanalytics. NY: Hemishere Publishing.

14 Literatuur Burlingame, G.M., Strauss, B. Joyce, A., MacNair-Semanda, R., MacKenzie, R., Ogrodniczuk, J. & Taylor, S. (2005). American Group Psychotherapy Association s CORE Battery-Revised. New York: American Group Psychotherapy Association. Yalom, I.D. & Leszcz (2005). The theory and practice of Group Psychotherapy (5th ed.). New York: Basic Books. Fonagy, P, & Jones, E. E (2002). An open door review of outcome studies in psychoanalysis. Eseries.ipa.org.uk. Joyce, A.S., Piper, W.E., Ogrodnickzuk, J.S. & Klein, R.H. (2007) Termination in psychotherapy. A psychodynamic model of process and outcomes. Washington DC: American Psychological Association. Levant, R.F. (2005). Report of the 2005 presidential task force on evidence-based practice. Washington DC: American Psychological Association. ( Norcross, J.C., (2002, Psychotherapy relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. New York: Basic Books. Science to service task force (2007). Practice Guidelines for Group Psychotherapy. New York: The American Group Psychotherapy Association, (zie Trijsburg, R.W. (2006). Een testbatterij ter bepaling van groepscohesie? Groepen: Tijdschrift voor groepsdynamica en groepspsychotherapie, 1,