JJBEA !~

Transcriptie

1 Referentie: JJBEA !~ De Heer Muhammad NAEEM Tervuursevest 123 b HEVERLEE Brussel, 15 juli 2015 Uw NISSAN PRIMERA veilig verzekerd voor 522,73 per jaar Beste meneer NAEEM, Bedankt voor uw interesse in de Kilometerverzekering. Bij deze brief vindt u uw persoonlijke premieberekening. Teken vandaag nog in. Want bij Corona Direct krijgt u een pak voordelige extra s. Minder rijden = minder betalen Uw autoverzekering wordt elk jaar herberekend op basis van de kilometers die u echt rijdt. Hoe minder u rijdt, hoe minder u betaalt. Rijdt u minder dan u dacht? Dan krijgt u geld terug. Joker voor goede chauffeurs Rijdt u al 5 jaar zonder schade in fout? Proficiat. Dan krijgt u van ons een Joker. Die garandeert u dat uw BA-premie niet verhoogt bij het volgende auto-ongeval waarvoor u aansprakelijk bent. Extra voordelen 24u/24 bijstand na schade. Geen dure tussenpersonen. Altijd rechtstreeks contact met uw verzekeraar. Toch niet helemaal tevreden? Zeg uw contract op wanneer u zelf wilt. Teken nu in Blader snel door naar uw prijsberekening. U ziet meteen uw voordeel. Onderteken uw verzekeringsaanvraag en stuur ons dit alles terug in een omslag waarop u vermeldt Corona Direct, Metrologielaan 2, 1130 Brussel. OA1030 M_BGLMV029_N_003 I NLL

2 Referentie: Vragen of opmerkingen Hulp nodig bij uw Kilometerverzekering? Bel ons op 02/ of stuur ons een via het contactformulier op We helpen u graag verder. Met vriendelijke groeten, Philippe Neyt Directeur Klantendienst Checklist Vul de ontbrekende gegevens op uw verzekeringsaanvraag in. Alle details over uw auto vindt u op het inschrijvingsbewijs en op de factuur van de verkoper. Onderteken alle documenten Stuur alle documenten bij deze brief ondertekend terug in een omslag waarop u vermeld Corona Direct, Metrologielaan 2, 1130 Brussel. Zeg uw huidige autoverzekering op Is uw auto vandaag al ergens anders verzekerd? Dan moet u die verzekering opzeggen. Voeg uw opzeggingsbericht bij uw verzekeringsaanvraag. Dan zetten wij uw autoverzekering gratis om naar een voordelige Kilometerverzekering. Stuur ons uw schadeattest U heeft de voorbije 5 jaar al eens een autoverzekering gehad. U krijgt dan van die verzekeraar een schadeattest. Dat is een overzicht van uw vroegere autoschade. Bezorg ons dat attest zo snel mogelijk. Anders loopt u het risico dat uw premie alsnog verhoogd wordt. Corona Direct regelt alles Inschrijving en nummerplaat Heeft uw auto nog geen nummerplaat? Stuur ons daarom de "Aanvraag tot Inschrijving" van uw auto (roze formulier). Dan zorgen wij voor de inschrijving van uw auto bij de Dienst voor Inschrijvingen van Voertuigen (DIV). Enkele dagen later krijgt u uw nummerplaat van uw postbode. Opgelet: die kunt u niet langer zelf afhalen bij de Dienst voor Inschrijvingen van Voertuigen (DIV). Groene kaart Enkele dagen vóór de start van uw autoverzekering krijgt u uw groene kaart. Die bewijst dat u verzekerd bent. Bewaar uw groene kaart altijd bij uw autopapieren. OA1030 M_BGLMV029_N_003 I NLL

3 VERZEKERINGSAANVRAAG AUTOVERZEKERING Lees de gegevens hieronder aandachtig na, vul aan wat ontbreekt en verbeter waar nodig. Referentie: Offertedatum: 15/07/2015 Deze offerte is 8 weken geldig Pagina:1/6 Kilometerverzekering voor uw NISSAN PRIMERA Deze verzekeringsaanvraag stemt overeen met de keuze die u eerder maakte na contact met Corona Direct (via telefoon, internet of een aanvraagformulier). U rijdt km per jaar. BA Uw premie : 522,73 per jaar * Omvat : Burgerlijke Aansprakelijkheid (BA) 328,36 vaste premie + 2,1888 per 100km 437,80 Vervangwagen na ongeval 24,47 vaste premie + 0,0408 per 100km 26,51 Verzekering Rechtsbijstand 35,09 vaste premie + 0,0780 per 100km 38,99 Bestuurdersverzekering 14,58 vaste premie + 0,0972 per 100km 19,43 * De premie van uw Kilometerverzekering bestaat uit een vast en een variabel deel. Dat variabel deel wordt berekend op basis van het aantal kilometers dat u per jaar rijdt. Meer of minder km dan de hierboven vermelde km worden aan het einde van het verzekeringsjaar verrekend volgens de vermelde prijs per 100 km. Alle kosten en taksen zijn in uw premie inbegrepen. Verzekeringnemer - regelmatige bestuurder Mijnheer Muhammad NAEEM, Tervuursevest ,3001 HEVERLEE, geboren op 05/02/1978. GSM: 0485/ naeemmuhammad@gmail.com. Definitief rijbewijs sinds Werkt niet in de horeca, noch als taxichauffeur of koerier. Ik verklaar dat er geen andere regelmatige bestuurders zijn dan de persoon die hierboven wordt vermeld. Auto Merk, model, brandstof, vermogen in kw Aantal zitplaatsen (bestuurder niet inbegrepen) 4 Bouwjaar Uw huidige kilometerstand Chassisnummer Nummerplaat Datum 1 ste inschrijving (volgens inschrijvingsbewijs) 01/01/2001 Verzekerde waarde inclusief opties (excl BTW) ,66 Eigenaar van de auto Gebruik van de auto Parkeerplaats 's nachts van de auto NISSAN PRIMERA, Benzine, 78 kw (vul aan) (vul aan) (vul aan) (vul aan) Uzelf Vermoedelijke ingangsdatum contract 26/06/2015 Aanhangwagen van minder dan 750 kg Aanhangwagen van meer dan 750 kg Voor privé-doeleinden en verplaatsingen van en naar het werk. Het voertuig staat 's nachts in een afgesloten garage. Gratis verzekerd (vul aan) Merk Nummerplaat OA1030 M_OFFMV011_N_001 I NLL

4 Verzekeringsverleden Aantal jaar aantoonbaar verzekerd (voorbije 5 jaar) Aantal schadegevallen in BA (voorbije 5 jaar) 2 jaar 0, waarvan 0 in fout Referentie: Offertedatum: 15/07/2015 Deze offerte is 8 weken geldig Pagina 2/6 Deze auto is vandaag elders verzekerd, maar ik wil hem bij Corona Direct verzekeren of deze auto vervangt mijn huidige auto en ik wil hem bij Corona Direct verzekeren in plaats van bij mijn huidige verzekeraar. Is uw huidige autoverzekering nog niet opgezegd? Vul het opzeggingsbericht in bijlage in en voeg dat bij deze verzekeringsaanvraag. Dan regelt Corona Direct gratis uw overstap naar uw nieuwe Autoverzekering. Stuur ons een schadeattest dat uw verzekeringsverleden over de voorbije 5 jaar bevestigt. Dat schadeattest krijgt u van uw vorige verzekeraar(s). Zonder schadeattest kan uw Kilometerverzekering aangepast of geweigerd worden. Startdatum van uw Kilometerverzekering BA-waarborg (vul aan) Verzekering Rechtsbijstand (vul aan) Bestuurdersverzekering (vul aan) Uw verzekeringspremie Ik betaal mijn Kilometerverzekering per jaar via overschrijving. Ik betaal mijn Kilometerverzekering per maand via domiciliëring (premie +2%). Ik vul de domiciliëringsopdracht in bijlage volledig in en voeg ze bij deze verzekeringsaanvraag. Uw huidige autoverzekering Naam van uw huidige verzekeringsmaatschappij: (vul aan) Is die autoverzekering al opgezegd? Ja, door mijzelf Ja, door de verzekeraar Neen OA1030 M_OFFMV011_N_001 I NLL

5 Referentie: Offertedatum: 15/07/2015 Deze offerte is 8 weken geldig Pagina 3/6 Zo werkt de Kilometerverzekering Vul op deze verzekeringsaanvraag uw huidige kilometerstand in. Rond de vervaldag van uw contract vragen we elk jaar uw kilometerstand van dat moment op. Ook bij elke wijziging aan uw contract wordt uw kilometerstand genoteerd. Na elk verzekeringsjaar wordt uw premie herberekend op basis van uw kilometerstand. Reed u minder kilometers dan u dacht? Dan krijgt u geld terug. Reed u er meer, dan betaalt u een toeslag, maar nooit meer dan u voor een premie op basis van km per jaar zou betalen. Joker en 58+ Levenslang Verzekerd-garantie Reed u de voorbije 5 jaar zonder schade? Dan krijgt u een Joker. Dat betekent concreet dat uw BA-premie niet verhoogd wordt bij uw eerstvolgende ongeval in fout waarbij wij derden moeten vergoeden. Bent u ook 58 jaar of ouder, dan krijgt u de zekerheid dat wij u altijd in BA blijven verzekeren. Dat is onze 58+ Levenslang Verzekerd-garantie. Die garantie vervalt alleen bij verzwarende omstandigheden (dronkenschap, vluchtmisdrijf, enz.) of als u ongeschikt verklaard wordt om te rijden. Bob-garantie Een BOB-bestuurder is een bestuurder met een geldig rijbewijs die niet bij u inwoont en die uw auto bestuurt terwijl u (of iemand die bij u inwoont) als passagier in de auto zit. Een BOB-bestuurder is bij schade automatisch verzekerd door de optionele waarborg Bestuurder, zelfs als u die waarborg niet onderschreven heeft. Extra informatie over uw Kilometerverzekering BA Uitgebreide Burgerlijke Aansprakelijkheidsverzekering (BA) De Burgerlijke Aansprakelijkheidsverzekering (BA) is wettelijk verplicht en dekt de lichamelijke en materiële schade aan derden en passagiers van uw voertuig (behalve de bestuurder). Lichamelijke schade is onbeperkt verzekerd. Voor materiële schade wordt max uitbetaald. + GRATIS extra service expertise indien mogelijk binnen de 2 werkdagen na ontvangst van uw schadeaangifte; 24u/24 bijstand na schade. Vervangwagen na ongeval Wordt uw auto gestolen? Of is hij onbestuurbaar na een ongeval, brand of vandalisme in België of Luxemburg? Dan wordt uw auto naar een garage getakeld die u zelf kiest. U krijgt binnen de 2 uur een vervangwagen en niet-gewonde passagiers worden naar huis gebracht. Verzekering Rechtsbijstand Corona Direct helpt u uw rechten te verdedigen en verhaal uit te oefenen op personen die voor de schade aan uw auto verantwoordelijk zijn. Onze maximale tussenkomst bedraagt Een tussenkomstdrempel van 148,74 is voorzien; In geval van onvermogen van derden, kunnen wij ook tussenkomst verlenen voor een maximaal bedrag van Bestuurdersverzekering Opgelet: de bestuurder van uw auto is bij een ongeval in fout niet verzekerd. Met een Bestuurdersverzekering verzekert u elke toegelaten bestuurder (inclusief uzelf) van uw auto: tot bij overlijden en bij gedeeltelijke en blijvende invaliditeit; tot bij blijvende totale invaliditeit; tot voor medische kosten; 25 per dag bij opname in het ziekenhuis; tot 625 voor kledingkosten; tot 125 voor dierenartskosten. OA1030 M_OFFMV011_N_001 I NLL

6 Referentie: Offertedatum: 15/07/2015 Deze offerte is 8 weken geldig Pagina 4/6 Onderteken hier uw verzekeringsaanvraag Door deze verzekeringsaanvraag te ondertekenen verklaar ik op eer dat: noch ikzelf, noch de andere regelmatige bestuurders van mijn auto ooit veroordeeld zijn wegens dronkenschap, alcoholintoxicatie, rijden onder invloed van andere toxische stoffen, vluchtmisdrijf of weigering tot bloedafname. We kregen nog nooit een rijverbod en we zijn nooit eerder voor een gelijkaardige verzekering geweigerd; geen enkele gelijkaardige verzekering die ik en/of de andere regelmatige bestuurders aangingen, geweigerd, vernietigd, opgezegd of aan speciale maatregelen onderworpen werd; geen enkele bestuurder van mijn auto een handicap of ziekte heeft die de rijvaardigheid negatief beïnvloedt; ik Corona Direct een schadeattest van de voorbije 5 jaar bij eventuele vorige verzekeraars bezorg; ik alle gegevens op deze verzekeringsaanvraag volledig, oprecht en correct ingevuld heb; ik akkoord ga met alle bepalingen op de 6 bladzijden van deze verzekeringsaanvraag en met de Algemene Voorwaarden (ref. 435_BOARCOKV_ , surf naar van de Kilometerverzekering, incl. de bijbehorende kosten en lasten. Liever een gedrukte versie van de Algemene Voorwaarden? Bel ons op 02/ of stuur een via het contactformulier op Ik bevestig dat ik informatie gekregen heb over het belangenconflictenbeleid van Corona Direct via Ik heb de 6 pagina s van deze verzekeringsaanvraag gelezen en goedgekeurd Datum Handtekening OA1030 M_OFFMV011_N_001 I NLL

7 Referentie: Offertedatum: 15/07/2015 Deze offerte is 8 weken geldig Pagina 5/6 U Uw contract: voorwaarden en privacy Corona Direct respecteert uw privacy Door deze verzekeringsaanvraag te ondertekenen geeft u Corona Direct en zijn verzekeringsagenten toestemming om uw persoonlijke gegevens te verwerken voor zover dat wettelijk verplicht of toegelaten is: om onze contracten te beheren, onze klantenservice te evalueren, eventuele risico s in te schatten en misbruiken en fraude tegen te gaan. Uw gegevens kunnen door Corona Direct buiten de EU gebruikt worden, maar enkel en alleen voor commerciële acties over openstaande offertes. We gebruiken uw gegevens ook om u op de hoogte te houden van onze aanbiedingen en activiteiten. Soms geven we uw gegevens aan andere bedrijven of organisaties door. Kruis dit vakje aan als u dat liever niet heeft. Wilt u weten welke gegevens in onze adressenlijst opgenomen zijn? Stuur een naar klantendienst@coronadirect.be of contacteer de verzekeringsagent die uw contract beheert. Voeg een kopie van uw identiteitskaart bij uw aanvraag. Of raadpleeg het openbaar register bij de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 08/12/1992 over de Bescherming van de persoonlijke levenssfeer). Corona Direct deelt uw gegevens met ESV Datassur voor de beoordeling van risico s en het beheer van contracten en schadegevallen. U kunt die gegevens inkijken en eventueel laten corrigeren. Stuur daarvoor een gedateerde en ondertekende aanvraag, samen met een kopie van uw identiteitskaart, naar ESV Datassur, Dienst Bestanden, De Meeûssquare 29, 1000 Brussel. Algemene Voorwaarden Na ontvangst van uw ondertekende verzekeringsaanvraag sturen we u uw verzekeringscontract (de Bijzondere Voorwaarden ). Samen met de Algemene Voorwaarden (ref 0435_BOARCOKV_ , surf naar vormen die documenten uw verzekeringsovereenkomst. Uw verzekeringsovereenkomst start ten vroegste 1 dag nadat u uw eerste verzekeringspremie betaald heeft. Door uw premie te betalen gaat u akkoord met de volledige inhoud van uw verzekeringscontract. Elke oplichting of poging tot oplichting ten aanzien van een verzekeringsmaatschappij heeft de opzegging van de verzekeringsovereenkomst tot gevolg en wordt strafrechtelijk vervolgd. De Kilometerverzekering: controle kilometerstand Elk jaar wordt de kilometerstand van een aantal willekeurig gekozen klanten gecontroleerd. Als blijkt dat uw kilometerstand niet overeenkomt met de stand die u ons doorgegeven heeft, kunnen we weigeren om financieel tussen te komen bij een schadegeval in Kleine en Full Omnium. Als we schadevergoedingen aan derden hebben moeten betalen, kunnen we u die bedragen ook laten terugbetalen (zie Algemene en Bijzondere Voorwaarden). Van aanvraag tot contract Nadat de verzekeraar uw ondertekende verzekeringsaanvraag ontvangen heeft, kan zowel de verzekeringnemer als de verzekeraar het contract binnen de 14 dagen gratis opzeggen. Dat kan alleen per aangetekende brief. Een reden voor de opzegging geven hoeft niet. Die opzegtermijn start op de dag waarop u het verzekeringscontract voor akkoord ondertekende of op de dag waarop u alle informatie over uw contract en de contractvoorwaarden in digitale vorm ontving. Zegt u, als verzekeringnemer, het contract op? Dan wordt het onmiddellijk stopgezet. Bij opzegging door de verzekeraar gebeurt dat 8 dagen nadat de opzegging verstuurd is. Was de verzekering al gestart op het moment van de opzegging? Dan betaalt u alleen voor de dagen waarop u door Corona Direct verzekerd was. Had u op dat moment al een hoger bedrag betaald? Dan betaalt de verzekeraar het resterende bedrag binnen de 30 dagen terug. Die periode van 30 dagen start: als u, als verzekeringnemer, opzegt: op de dag waarop de verzekeraar uw opzegging ontvangt. als de verzekeraar opzegt: op de dag waarop hij de opzegging verstuurd heeft. Problemen oplossen Heeft u opmerkingen over uw verzekeringscontract? Of bent u het niet eens met de afhandeling van een schadegeval? Stuur uw opmerkingen naar Corona Direct, Dienst Contracten, Metrologielaan 2, 1130 Brussel. Vinden u en uw dossierbeheerder bij Corona Direct geen oplossing? Dan kunt u de Ombudsman voor Verzekeringen schriftelijk contacteren: vzw Ombudsman Verzekeringen, de Meeûssquare 35, 1000 Brussel Fax: info@ombudsman.as. Geschillen over uw contract kunnen ook aan de bevoegde Belgische rechtbanken voorgelegd worden OA1030 M_OFFMV011_N_001 I NLL

8 Referentie: Offertedatum: 15/07/2015 Deze offerte is 8 weken geldig Pagina 6/6 Kan ik mijn auto bij Corona Direct verzekeren? Net als alle andere verzekeringsmaatschappijen in België toetst Corona Direct uw verzekeringsaanvraag vooraf aan een aantal criteria. Zo kan een verzekeraar het risico op schade beter inschatten en gebeurt het af en toe dat we iemand helaas niet kunnen verzekeren. Zo wordt uw autoverzekering berekend Elke autoverzekering in België is gebaseerd op de staat en het gebruik van uw auto. Maar even goed op de rijervaring en het verzekeringsverleden van alle gebruikelijke bestuurders van uw auto. Op basis van die gegevens wordt uw persoonlijke verzekeringspremie berekend en krijgt u de BA- of omnium autoverzekering of de Rechtsbijstandsverzekering die het best op uw auto en de bestuurder(s) afgestemd is. Auto Voor uw auto baseren we ons vooral op de technische specificaties (merk, model, type, personenauto of lichte vrachtwagen, vermogen, catalogusprijs, ouderdom) en op het gebruik ervan (garage, aanhangwagen, privé- of beroepsgebruik, aantal km per jaar). Verandert u tijdens de looptijd van uw contract van auto? Dan zou het kunnen dat uw premie aangepast of uw autoverzekering stopgezet wordt. Uiteraard moet uw auto aan alle wettelijke regels voldoen om op de openbare weg te mogen rijden. Corona Direct verzekert personenwagens per kilometer. Bestuurder Als bestuurder heeft u een eigen profiel, gebaseerd op uw rijervaring en gedrag. Ook uw woonplaats en uw beroep spelen een rol: uit onze schadecijfers en onderzoeken blijkt dat het risico op schade zo beter ingeschat kan worden. U krijgt een verzekering op basis van uw leeftijd, uw rijervaring en eventuele eerdere schade(s) en autoverzekering(en). Die gegevens over uw vorige verzekering(en) staan op een schadeattest dat u van uw vorige verzekeraar(s) krijgt. Heeft u geen schadeattest over de voorbije 5 jaar of had u meerdere ongevallen op korte tijd? Dan zou het kunnen dat u geen autoverzekering krijgt of dat uw premie verhoogd wordt, zelfs tijdens de looptijd van uw contract. Corona Direct verzekert alleen chauffeurs met een definitief rijbewijs B die aan alle wettelijke voorwaarden voldoen om in België met een auto te mogen rijden. Als u de voorbije 5 jaar veroordeeld bent voor een zware inbreuk op het verkeersreglement (dronkenschap, vluchtmisdrijf, roekeloos rijgedrag, ), krijgt u bij Corona Direct geen autoverzekering. Corona Direct verkoopt geen verzekeringen aan personen die langer dan 3 maanden onafgebroken in het buitenland verblijven. Elk verzekeringscontract heeft een minimumduur van 1 jaar. Voor een gespreide betaling van uw verzekeringspremie(bv. per maand) kunnen extra kosten aangerekend worden. OA1030 M_OFFMV011_N_001 I NLL

9 OPZEGGINGSBERICHT Referentie: Wilt u dat Corona Direct uw huidige autoverzekering opzegt? Geen probleem. Dat kan gemakkelijk en snel: Vul hieronder alle gegevens van uw huidige autoverzekering in. Vergeet uw handtekening niet. Stuur deze pagina samen met uw ingevulde en ondertekende verzekeringsaanvraag naar: Corona Direct, Dienst Contracten, Metrologielaan 2, 1130 Brussel. Of stuur alle documenten via naar klantendienst@coronadirect.be. Corona Direct stuurt uw opzeggingsbericht naar uw huidige verzekeraar(s). U krijgt van uw huidige verzekeraar(s) een schadeattest. Bezorg ons dat attest zo snel mogelijk. Stuur ons dit opzeggingsbericht minstens 4 maanden vóór de jaarlijkse vervaldag van uw huidige contract terug. Heeft u vragen over de opzegging van uw huidige autoverzekering? Bel ons op 02/ of mail ons via het contactformulier op We helpen u graag verder. Bericht van opzegging Autoverzekering Ik ondergetekende, Muhammad NAEEM Tervuursevest 123 b HEVERLEE zeg het/de volgende verzekeringscontract(en) op: tegen de eerstvolgende vervaldag wegens premie- of tariefverhoging volgens artikel 12 alinea 3 KB 22/2/1991, opzegrecht. Waarborg Verzekeraar Contractnummer Vervaldag(*) Burgerlijke Aansprakelijkheid (BA) Rechtsbijstand Bestuurdersverzekering Datum Handtekening (*) De vervaldag van uw contract staat in uw verzekeringscontract en is niet de datum op uw groene kaart OA1030 M_OPZMV006_N_000 I NLL

10

11 AANVRAAG DOMICILIËRING Referentie: Uw verzekering betalen: gemakkelijk en snel Opgelet: Bij betaling per maand bent u verplicht een domiciliëring te nemen. U betaalt uw verzekeringen het best via domiciliëring. Dan wordt uw verzekeringspremie automatisch via uw bank geïnd. Zo vermijdt u dat u uw verzekering vergeet te betalen en daardoor niet langer verzekerd bent. Vul dit aanvraagformulier volledig in en stuur het terug naar: Corona Direct, Metrologielaan 2, 1130 Brussel. Identificatie van de rekeninghouder Naam: Adres: Postcode: Gemeente: Land: Rekeningnummer: IBAN BE BIC-code van uw bank: BIC (vindt u op uw bankafschriften): Ik betaal de premie van: Muhammad NAEEM Type betaling: terugkerende invordering (mag meerdere malen gebruikt worden) eenmalig (mag slechts voor één betaling dienen) Kruis hierboven terugkerende invordering aan. Door de aard en de frequentie van de geïnde bedragen komen beide partijen overeen dat er geen voorafgaande verwittiging meer verstuurd wordt. De vermelding van het bedrag en de datum van de inning van de verzekeringspremie in de Bijzondere Voorwaarden volstaat. Ook eventuele achterstallige premies worden via dit mandaat geïnd. Identificatie van het mandaat (in te vullen door Corona Direct) Beschrijving contract: AUTO KV 1507/2/ Identificatie van de schuldeiser: BE Mandaat SEPA Europese domiciliëring Door dit formulier te ondertekenen geeft u Corona Direct de toestemming om een betalingsopdracht naar uw bank te sturen en het bedrag van die opdracht van uw rekening te debiteren. U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Zo n vraag om terugbetaling moet gebeuren binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag van uw rekening gedebiteerd werd. Bij uw bank krijgt u meer informatie over uw rechten over dit mandaat. Handtekening(en) Opgemaakt te (plaats): Handtekening Rekeninghouder Datum: / / Corona nv - Metrologielaan 2 - B 1130 Brussel Tel.: 02/ Fax: 02/ offerte@coronadirect.be OA1030 M_BGLSEP004_N_000 I NLL

12